Résumé Médecine Du Travail Et Santé Environnementale PDF

**M1.7 RESUME MEDECINE DU TRAVAIL ET SANTE ENVIRONNEMENTALE** 1. **Facteurs de risque professionnels et santé mentale au travail** A. **Objectifs du cours** - Reconnaitre le **stress professionnel et les risques psycho-sociaux** tels que le burnout - Identifier les facteurs de risques...

**M1.7 RESUME MEDECINE DU TRAVAIL ET SANTE ENVIRONNEMENTALE** 1. **Facteurs de risque professionnels et santé mentale au travail** A. **Objectifs du cours** - Reconnaitre le **stress professionnel et les risques psycho-sociaux** tels que le burnout - Identifier les facteurs de risques psycho-sociaux et leurs conséquences sur l'individu et sur l'entreprise, comme l'absentéisme, les problèmes financiers et le chômage - Catégoriser les facteurs protecteurs des maladies et problèmes de santé associés au stress professionnel et risques psycho sociaux - Concevoir l'orientation de la prise en charge des situations problématiques au travail telles que le harcèlement et l'intimidation B. **Introduction** - Effets positifs du travail : - Aider à construire ou consolider identité - Sublimer les conflits internes (problèmes internes qui font surface au travail) - Source de relations sociale - Structurer les journées - Confiance en soi via l'autonomie - Effet protecteur sur la santé par rapport aux chômeurs - Chez personnes atteintes de troubles psychiques sévères, travail outil important pour rétablissement maintien de l'emploi est un objectif important - Effets négatifs quand il y a plus de contraintes que d'effets positifs - Contexte : - Années 80 : environnement socio-démographique prégnant concurrence, risque de délocalisation, globalisation, instabilité de l'emploi, intensification du travail - Évolutions sociologiques individualisation de l'activité professionnelle, télétravail, sur-responsabilisation, exigence des clients - Changement des organisations du travail et de la gestion des ressources sur ou sous charge de travail, ambiguïté ou conflits de rôles, missions peu claires, absence de perspectives de carrière - Évolution des secteurs d'activité tertiaire prédominant et le contrat public - Qualité des relations de travail manque de soutien des collèges et supérieur hiérarchique, communication défaillante, conflits, isolement, manque de reconnaissance - Environnement matériel bruit, luminosité, température, open-space - Conséquences : - Augmentation des contraintes + diminution des ressources - Stress atteinte à la santé - Obligation légales en matière de protection de la santé et sécurité au travail : - Loi sur la santé au travail (LTr) + protection contre accidents (LAA) C. **Stress au travail** - Stress chronique déséquilibre entre perception des contraintes imposées par travail et perception des ressources (perso, socio etc.) - Réponse à un danger qui court circuite l'environnement - Si on process pas un événement répété sensation de stress reste (chronique) - Stress chronique stress aigu répété avec glucocorticoïdes sécrétés FR et FC élevées - Conséquences du stress au travail : - Individuelles effets délétères sur la santé - Symptômes de tension peuvent mener à une décompensation - Syndrome métabolique cholestérol et surpoids - MCV (HTA), dépression, anxiété, burn-out, immuno-allergique, syndrome musculosquelettique - Entreprise économique + image - Accidents, absentéisme, mauvaise qualité, grèves, baisse de productivité coûts directs performance économique baisse baisse performance organisationnelle - Conflits, démotivation, réduction innovation, dégradation climat social coûts indirects performance sociale - Sociales assucérologiques : - 25% des travailleurs européens déclarent ressentir stress lié au travail pendant grande partie du travail - Stress intervient dans 30-50% des absences - 34% des actifs en CH ressentent stress chronique et 25.4% un épuisement élevé D. **Facteurs de risques psycho-sociaux** a. Définitions - Facteurs de risques psychosociaux éléments qui portent atteinte à l'intégrité physique et la santé mentale des salariés dans leur environnement professionnel - Risques psycho-sociaux atteintes à la santé qui peuvent être rapportées à la situation de travail qui agit par des mécanismes psycho-sociaux (maladies psychiatriques) - Pas oublier que une personne donne sa perception valider mais on ne peut pas agir au-delà b. Facteurs de risque psycho-sociaux - **Facteurs organisationnels** autonomie insuffisante, intensité travail et temps de travail, exigences émotionnelles, insécurité de la situation de travail : - [Intensité du travail et temps de travail] : - Exigent par ce que prends temps, intense, sa nature ou sa quantité - Exigences temporelles longues journées, heures supp, horaires atypiques, travail pendant temps libre - Objectifs irréalistes ou flou, instructions contradictoires - Exigence de polyvalence non-maitrisée, sous-qualification, responsabilité importantes - Incompatibilité avec vie sociale et familiale - [Exigences émotionnelles] : - Nécessité de maitriser et façonner émotions ou cacher constante attitude positive - Tension avec le public - Contact avec souffrance ou détresse - [Insécurité de la situation de travail] : - Insécurité socio-économique peur de perdre emploi, pas maintenir niveau de salaire, contrat précaire - Risque de changement non-maîtrisé de la tâche et/ou conditions de travail restructurations, incertitude sur avenir dans son métier - **Facteurs relationnels** mauvaise qualité des rapports sociaux au travail : - [Rapports sociaux entre-travailleurs] : - Qualité des relations interpersonnelles (faire partie du groupe) - Qualité des relations avec supérieurs soutien technique, feed-back, communication, coopération - Style de direction et degré de justice de l'organisation - Violence éventuelle des relations - [Relations à l'extérieur de l'entreprise] : - Absence de reconnaissance par clients et public - Valorisation sociale du métier - Violence externes : discriminations, violence physique et psychique - [Rapport entre travailleur et organisation qui l'emploie] : - Manque de reconnaissance économique - Absence de procédures d'évaluation relative au travail - Absence d'attention au bien-être des travailleurs - Violences internes : discriminations, violence physique ou psychique - **Facteurs éthiques** = conflits de valeurs : conflit intra-psychique si ce qui est demandé au travail correspond pas aux valeurs - Exemple du **modèle Karasek** (job strain) : Autonomie au travail possibilité d'être acteur dans son travail (latitude décisionnelle) - S'autoorganiser dans son travail, marges de manœuvre - Participation aux [décisions] qui concernent directement son activité - Développement de ses compétences - **Modèle Siegriste** déséquilibre effort récompense (image) : - Plus l'effort est grand plus la récompense doit être grande (financier ou estime dans l'entreprise) - Télétravail (2 jours par semaine idéal) : - Effets dépendent des conditions dans lesquelles elle s'exécute - A concevoir collectivement, approche participation - Démarche d'amélioration continue compte tenu du vécu du travailleur - Circonstances aggravantes subis, nombreux et synergiques c. Risques psycho-sociaux - **Stress chronique** symptômes émotionnels, intellectuels, physiques - Prévalence sur vie entière \> 15% - Tendance à retirer du marcher du travail patients avec troubles psychiques sévères - À l'échelle de l'entreprise se voir par absentéisme, baisse de performance, problèmes relationnels - **Souffrance et travail** : - Vécu psychique quand obstacles durables qui semblent insurmontables après avoir épuisé ses ressources pour améliorer la situation - Souvent situations de conflits ou violences ou relations interindividuelles pathogènes (manipulation, abus de pouvoir, mise à l'écart) - Symptômes cliniques nombreux : - Manifestations émotionnelles irritabilité, peurs mal définies - Manifestations cognitives trbls de l'attention, de la mémoire, indécision - Comportementales et interpersonnelles absences, activité moidre - Motivationnelles démotivation et désengagement - Physiques non-spécifiques ex. fatigue, céphalées, nausées - Dépression et fatigue très souvent diagnostiqués : - Comportements d'addiction et PTSD aussi - Anxiété irritabilité, angoisse d'anticipation, développement ou agoraphobies, attaque de panique etc. - Burnout : - Pas un diagnostic médical mais une situation - Karoshi  - Syndrome de la mort subite des collaborateurs entre 30 et 60 ans - Consécutif à un surmenage professionnel (longues heures de travail) - Comorbidité physiques : - Troubles musculosquelettiques douleurs, tendinites, syndromes tunnellaires - Syndrome métabolique obésité, diabète, HTA - Atteintes CV - Baisse de l'immunité E. **Prise en charge** a. Prise en charge individuelle - Analyse de la situation médico-professionnelle et élaboration commune de recommandations - Consultation en médecine interne générale : - Consultation de première ligne pour diagnostic - Connaissance des ATCD - Travailler en réseau - But = évaluation clinique : - Signes cliniques, aggravations etc. - ATCD psychiatriques personnels et familiaux, addiction, auto ou hétéro agressivité - Évaluation socio-professionnelle : - Histoire professionnelle actuelle chronologie événements, identifier éléments de transition - Environnement social formation, expérience pro, situation financière, entourage et hobbies - Proposer médiateur externe à l'entreprise - Synthèse et collaboration de recommandations : - Dimensions médicale, professionnelle et sociale - Réseau approche intégrative et travail de réseau - But de la consultation = activer les ressources : - Préserver ou restaurer capacité de décision et d'action + maintient ou reprise du travail - Intégrer analyse du travail dans les soins FR psychosociaux, risque psychosociaux + identification des ressources - Élaboration commune des recommandations - Visite de poste - Orientation vers ressources supplémentaire sou étoffer le réseau dans une approche pluridisciplaire transversale b. Prise en charge collective - Instaurer un climat de confiance et mise en place de facteurs protecteurs - Prévenir les risques psycho-sociaux - Identifier les risques psycho-sociaux en repérant les signaux des risques psycho-sociaux verbaux et non-verbaux - Pas toujours facile à repérer et inerpréter - Service RH, représentants du personnel ou personne de confiance - Recours aux spécialistes médecin du travail, psychologue du travail, ergonome 2. **Principes généraux de la santé au travail** A. **Objectifs du cours** - Comprendre le **cadre légal** de la médecine et de la santé au travail - Enumérer les différents **acteurs en santé au travail** - Expliquer et exemplifier les **missions et actions de prévention I, II et III** du médecin du travail - Savoir reconnaître les différents **types d\'exposition professionnelles physique, biomécanique, chimique, biologique et psychosocial** B. **Introduction** - Travail participe à l'équilibre de vie, facteur socio-économique - Travail est aussi un critère identitaire, participe au sentiment d'appartenance - Peut être un travail protecteur mais aussi nuire gravement à la santé C. **Contexte légal** -  Mondialisation à beaucoup changé la loi du travail et droits sociaux - Hiérarchisation de la loi constitution loi ordonnance directives et recommandations - **Loi fédérale de 1981 sur assurance accidents** traite d'assurance accidents mais aussi de la sécurité au travail (prévention des accidents et de la maladie) : - Sécurité de l'environnement au travail - Organisation du travail et sécurité d'utilisation des équipements - Contient plusieurs ordonnances ordonnance sur assurance accidents et ordonne sur prévention et maladies professionnelles - **Loi fédérale de 1964 sur travail dans industrie, artisanat et commerce** (LTr) : - Protection de la santé au poste de travail et contient règles sur durée du travail, repos et protection des jeunes travailleurs, femmes enceintes ou allaitantes - Couvre ergonomie au poste du travail et contraintes psychosociales - Contient plusieurs ordonnances (5) horaires, protection spéciale / dispositions spéciales (dérogations) / mesures d'hygiène / approbation des plans / protection des jeunes travailleurs - Organes d'exécution de la loi : - Pour LAA inspections cantonales du travail, seco et inspection fédérale du travail, SUVA, organisations spécialisées - [Spécificité de la SUVA] prévention des maladies professionnelles et accidents + seule à pouvoir édicter une DIN (décision d'inaptitude) - Pour la LTr cantons (inspections) et confédération (SECO et inspection fédérale) - Organes de contrôle de la loi : - Pour LAA OFSP - Pour LTr SECO - Dualisme de la loi **besoin de coordination** : - Domaines de compétences se chevauchent et plusieurs organes d'exécution - Commission fédérale de la coordination pour la sécurité du travail crée en réponse à ça - Uniformiser, vérifier, appliquer aux différents domaines de travail, mets en place organes de prévention - **Directive MSST** = appel à des médecins du travail et autres spécialistes au travail : - Employeur fait appel à ses spécialistes - Si son entreprise présente dangers particuliers et s'il ne dispose pas de connaissances requises pour garantir sécurité au travail et protection de la santé - Responsabilités de l'employeur : - Tenu de prendre mesures dont expérience à montré nécessité, état de la technique permet d'appliquer et adaptées au conditions de l'entreprise - Doit faire collaborer les travailleurs aux mesures de prévention des accidents et maladies professionnels/aux mesures de protection de la santé - Appel à MSST si besoin D. **Objectifs de la médecine du travail** - Promouvoir et maintenir le plus haut niveau de bien-être physique, mental et social des travailleurs dans leur lieu de travail - Prévenir tout dommage causé à leur santé par les conditions de travail - Protéger contre risques liés au travail - Placer et maintenir travailleur dans emploi convenant à ses aptitudes physiologiques et psychologique E. **Ce qu'est la médecine du travail** - Ce qu'iel doit faire : - Spécialiste de conditions de travail et du lien à la santé - Intermédiaire entre employeur/travailleur et corps médical/entreprise - Conseiller employeur/employé en matière de santé au travail - Coordinateur de réinsertion - Médecin préventeur - Qqn qui travaille en équipe - Ce qu'iel ne doit pas faire : - Faire des soins, contrôles ou bilan de santé généraliste dans entreprise - Médecin-conseil - Membre de la commission du personnel de l'entreprise - Syndicaliste - Modalités d'exercice entreprises ou structures publiques, en indépendant, centre universitaire, organismes d'état F. **Missions de la médicine du travail** - 2 axes de travail consultations et actions en milieu de travail - Consultations médicales avec approche individuelle : - Sur demande de médecins, patients/travailleurs ou employeur - On se demande si problème de santé lié au travail - Regarde pour retour/maintien de l'emploi - Conseils au niveau assucérologique - Peut impliquer des visites du poste - Consultations médicales avec une approche collective : - Entreprise contrainte par loi ou de sa propre initiative - Risques spécifiques et mesures préventives pour travailleurs concernés (travail de nuit, maternité, examens prévenir) - Comment enlever symptômes épidémiques dans secteur d'entreprise - Actions sur le milieu de travail : - Évaluation des risques professionnels (EvRP) au poste de travail et mise en place de mesures préventives - Identification des dangers - Évaluation de l'exposition - Évaluation des risques - Mesures de gestion des risques - Définition et compréhension du danger, de l'exposition et du risque (EvRP) : - **Danger** = chose qui a la propriété ou capacité intrinsèque de causer un dommage - **Exposition** = durée/fréquence pendant laquelle le travail est exposé aux dangers et niveau auquel il est exposé - **Risque** = éventualité d'une rencontre entre homme et danger auquel il est exposé (2 caractéristiques) : - Gravitée portée de l'événement indésirable, ampleur éventuelle du dommage - Probabilité de survenue d'un dommage pendant exposition ou niveau d'exposition indésirable - Valeurs limites d'exposition aux postes de travail (édictées par la SUVA) : - **Valeur limite moyenne d'exposition** concentration moyenne qui mets pas en danger santé de majorité des travailleurs sains exposés pour durée de 42h hebdomadaire (8h par jours) pendant de longue périodes - **Valeur limite d'exposition calculée sur une courte évolution** limite les dépassements de la concentration moyenne pour prévenir effets aigus - **Valeur biologique tolérable (biomonitroing)** concentration d'une substance et métabolite pour laquelle santé n'est (dans majorité des cas) pas mise en danger quand exposé à long terme - Mesures de gestion des risques : - **E-STOP** éliminer, substituer, technique, organisation, personnel // faire appel aux bons professionnels - Conseils à l'employeur et à l'employé - Participation aux chgmts de processus postes de travail - Formations et campagnes préventives en entreprise - Participation aux commissions - Collaboration pour assurer bonne réinsertion socio-professionnelle - Promotion santé et sécurité au travail G. **Acteurs de la santé du travail** - Travail multidisciplinaire - Médecins du travail évaluation de personne au travail pour prévenir maladies et maintenir bien-être - Hygiénistes du travail évaluent environnement en vue de prévenir risques de santé et sécurité - Ergonomes adaptation du travail à l'homme outils, machines et dispositifs pour optimiser confort, sécurité et efficacité - Ingénieurs et chargés de sécurité gestion risques aigus H. **Exemples concrets dans dias** I. **Princeps de la prévention (revoir définitions)** 3. **Travail de nuit : de l'individuel au collectif** A. **Objectifs du cours** - Se familiariser au **cadre légal du travail de nuit** - Connaître les **effets sur la santé** du travail de nuit - Connaître les principes de **prévention** - Gérer les **examens médicaux préventifs et d'aptitude** au travail de nuit B. **Introduction** - [23h-6h et soir 20h-23h] - Types de travail de nuit régulier (fixe \> 6 mois), périodique ou temporaire \< 6 mois - 5.6% des actifs travaillent la nuit entre minuit et 6h du matin C. **Cadre réglementaire** - **Interdit selon la loi du travail** - Dérogations possibles sur autorisation : - Travail de nuit temporaire besoin urgent ou demande auprès d'inspection cantonale - Travail de nuit régulier ou temporaire [indispensabilité technique ou économique et demande au SECO] - Faut des mesures supplémentaires appropriés - Secteurs santé, protection de la population, spectacle, information, industrie - Contraintes légales pour l'employeur : - Consentement obligatoire du travailleur - [Durée du travail de nuit \< 9h] ( ou 10h pauses incluses) - Majoration de salaire de 25% minimum si TN temporaire - Compensation en temps = 10% de la durée si TN fixe ou périodique - Droit du travailleur à un examen de son état de santé - Travail en équipes : - 6 semaines consécutives max dans la même équipe - Rotation vers l'avant, on commence le matin puis aprem etc. (sinon trop perturbant) - Dispositions spécifiques pour femmes enceintes, allaitantes ou jeunes travailleurs.euses.x (art. 35) : - Interdit aux moins de 18 ans - Doit protéger les femmes enceintes et allaitantes (donc pas de travail de nuit) D. **Effets sur la santé** - [Anciens travailleurs de nuit ont plus de problèmes de santé que travailleurs de jour ou de nuit encore en poste] (effet du travailleur sain ceux qui travaillent sont encore sain donc évidemment ceux qui restent sont ceux qui supportent bien) - Physiopathologie : - Être humain est un animal diurne avec rythme biologique circadien organisme actif de jour et repos la nuit - Nombreux rythmes circadiens veille-sommeil, TA, FC, température corporelle, sécrétions hormonales - Conflit entre horloge biologique interne et demande sociale désynchronisation des rythmes répercussions sur la santé - Typologie des dormeurs : - Besoins en sommeil petit cours (3h30-6h, 15%), moyen dormeur (7-8h, 75%) et gros dormeur (9-10h, 10 %) - Heure d'endormissement lève tôt ou couche tard - Troubles du sommeil et performance les plus fréquents : - Somnolence diurne et baisse des performance - Temps de sommeil moindre, qualité du sommeil de jour moindre, désynchronisation permanente des rythmes circadiens - [Pas mettre de tâches difficiles la nuit plutôt (surtout vers 4h du matin) ] - Risque d'accidents au travail et de la circulation : - Plus élevé entre minuit et 8h - Degré de gravité plus élevé - Accidents doublent et quasi-accidents entre 2 et 6 fois plus - Risques plus important trajet d'aller avant post au matin ou retour après poste de nuit - **Troubles digestifs** 30% des raisons médicales d'abandon du travail de nuit : - Incidence sur horaires des repos, fonctions digestives ralenties la nuit et consommation d'excitants - Troubles de l'appétit, troubles fonctionnels et ulcères peptiques 2-3x plus fréquents - **Maladies cardiovasculaire** : - 40% de maladie ischémiques en plus - Augmentation de facteurs de risque (tabagisme, sédentarité et obésité), perturbation des rythmes biologiques et perturbation socio-familiale (stress) - **Troubles du métabolisme** : - Augmentation de maladies métaboliques - Fonction métaboliques perturbées - **Troubles du comportement/habitudes** : - Consommation accrue somnifères, tranquillisants, alcool, café et autres excitants - Comportement alimentaire nourriture plus sucrée et riche en graisse, plus de grignotage, horaires irréguliers des repos - Réduction des activités physiques - Association entre TN et tabagisme - **Effets sur la reproduction** perturbation du cycle menstruel et diminution de fécondité : - Plus de fausses couches, avortement, accouchement prématurés et petits poids de naissance - **Infections et cancers** effets à long terme : - Augmentation du risque de refroidissement, gastroentérites et états grippaux - Cancer 1.5x pour ca du sein, cancérigène probable selon centre de cancer - **Troubles cognitifs et vieillissement** : - Diminution chronique des capacités cognitives - Exposition au travail posté depuis \> 10 ans - Récupération à l'arrêt du travail posté en 5 ans - Hypothèses rupture du rythme circadien, lien avec syndrome métabolique et déficit en vit. D3 - **Effets sur la santé mentale** : - Manque de sommeil, fatigue chronique - Irritabilité, nervosité, dépression et troubles sexuels - **Répercussions socio-familiales** : - Activités de la vie quotidienne repas et répartition tâches éducatives et ménagères - Organisation de la vie familiale - Exclusion de la vie sociale - Accès limite aux commerces, transports publics etc. - Temps libre correspond pas aux besoins du travailleur - Possibilité de formation limitée par rapport à l'irrégularité des horaires - **Adaptation au changement de rythme** : - Facteurs chronobiologiques - Facteurs socio-familio-professionnels - Facteurs sommeil - 10% des TN supportent bien, 70% tolèrent et 20% tolèrent pas E. **Surveillance médicale** - Examen médical est un droit pour tous les travailleurs travaillant [\>/= 25 nuits par an] : - Tous les 2 ans pour les \< 45 ans - Tous les ans pour les \> 45 ans - Obligatoire avant l'arrivée au post \< 18 ans et \> 10 nuits/an, travailleurs exposés à activités pénibles ou dangereuses - Surveillance médicale par médecin avec connaissances sur procédé de travail, conditions de travail et principes de la médecine du travail : - Doit avoir accès à l'entreprise - Doit pouvoir s'entretenir avec responsable santé et sécurité - En mesure d'apprécier la situation des travailleurs à examiner - **Ne doit pas être le médecin traitant du patient** (éviter conflits d'intérêt) - Objectifs de l'examen médical : - Détecter présence de troubles de la santé qui peuvent aggraver TN et influencent aptitude au travail - [Prévenir et dépister apparition de troubles de la santé] - [Informer sur troubles de la santé et conseiller ] - Avis d'aptitude au travail de nuit : - Décision apte, inaptitude provisoire ou aptitude conditionnée, inapte - Périodicité normale ou raccourcie - Transmission à la demande du travailleur au travailleur et à l'employeur : - Si travailleur donne son consentement - Sauf si danger imminent pour vie - **Employeur paie frais lié à l'examen médical et aux conseil et examens de laboratoire** - Examens onéreux pas pris en charge par employeur en cas de suspicion de pathologie en lien avec TN orientation vers médecin traitant pour se faire F. **Recommandations et aménagements** - Collectives : - Organisation du travail - Environnement de travail - Rythme des repas et pauses - Sieste sur le lieu de travail - Implication des travailleurs - Atelier de sensibilisation et surveillance médicale - Individuelles sommeil, alimentation, trajets et temps libre 4. **Accidents du travail et maladies professionnelles** A. **Objectifs du cours** - Savoir suspecter une MP /AT - Connaître les principales MP / AT et leurs facteurs de risques - Gérer la prise en charge en MP /AT B. **Accident au travail** a. Définition et contexte en Suisse - Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales : - Est réputé accident toute [atteinte dommageable, soudaine, involontaire] - Portée au corps humain par un cause extérieure, extraordinaire - Qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort - Professionnel si : - Lors d'exécution de travaux sur ordre d'employeur ou dans son intérêt (ex. formation ou voyage) - Au [cours d'un interruption du travail, au lieu de travail ou dans la zone de danger liée à son activité professionnelle ] - [Sur le trajet] que l'assuré doit emprunter pour se rendre au travail ou pour en revenir - Un accident de travail toutes les 2 minutes en suisse, non-professionnel chaque minute - Basse du nombre d'accidents professionnels puis longtemps et augmentation de non-professionnels (diminution pendant pandémie par ce qu'on faisait rien) - Risque plus grand en secteur primaire \> secondaire \> tertiaire - Causes des accidents professionnels : - Déraper/glisser le plus fréquent - Contre choc, enseveli - Piquer, couper, égrattiner - Se cogner etc. - Le plus souvent mains atteintes, ensuite yeux puis pieds et bras - 4% considérés comme graves b. Activités à haut risque - **Entreprises forestières** sont à grand risque (notamment à cause des machines), **secteur de construction** derrière, travail en hauteur (même su échelle) , travaux sur voies de circulation à grand trafic - Hommes font beaucoup plus d'accidents professionnels et [plus chez jeunes entre 15-24 ans] - Malgré efforts de prévention on constate un accident de travail/an : - 1/5 ouvriers du bâtiment - ¼ monteurs d'échafaudage - 1/3 bûcherons - ½ apprentis bûcherons - Cout des accidents professionnels : - 2 milliards par an, 600 CHF par jour d'absence pour l'entreprise - Assurances et entreprise mais aussi [perte de temps, de productivité, financières et dégâts au matériel] c. Prévention - Campagnes et actions sur la sécurité au travail : - Apprentissage en sécurité - Sécurité sur les lieux de travail à risques - Actions spécifiques (amiante, rayonnements UV) - Charte de sécurité et règles vitales C. **Maladie professionnelle** a. Contexte, classification et définition - [20-25% des consultations d'un médecin généraliste sont liées au travail ] - Pathologies les plus fréquemment rencontrées en lien avec le travail : - Troubles psychiques liés au travail - Lombalgies - Autres troubles musculosquelettiques - Dermatoses - Pathologies respiratoires - [50% n'ont jamais déclaré de maladie du travail et seuls 8% sauraient le faire ] - Ceux qui font recours au médecin du travail jugent ça utile - Raison évoquées pour le non-recours : - Connaissent pas de médecin du travail - Peuvent gérer la situation eux-mêmes - Ont recours à des spécialistes - N'y ont jamais pensé - [Tâches sur santé au travail reposent fortement sur médecins non-formés à la médecine du travail] + connaissances et pratiques concernant les maladies professionnelles et maladies liées au travail insuffisantes - Difficultés/ressources des médecins généralités : - Ressources collègues spécialistes, département santé travail et environnement connu, assurances - Difficultés complexité du système, formation insuffisante, manque de temps pour anamnèse, difficulté de se positionner avec employeurs car ont pas toutes les infos, inquiétude sur dégradation des conditions de travail du patient, difficultés à se positionner vis-à-vis des assurances et employeurs - **Classification des atteintes à la santé résultant de l'activité professionnelle** : - Maladies non-professionnelles ayant un impact sur le travail (ex. diabète) - Maladies non-professionnels pour lesquelles le travail peut avoir un lien étiologique ou pronostic - Maladies aggravées par le travail (cause pas liée au travail mais aide pas) - Maladie professionnelles provoquées directement par le travail - Maladies professionnelles : - **Art.9AI LAA** : - Sont réputés maladies professionnelles ou maladies dues exclusivement ou de manière prépondérante dans l'exercice de l'activité professionnelle - Causalité exclusive ou prépondérante au travail \> 50% (risque relatif = 2) - Liste de 127 substances ou groupes de substances et 38 affections associées à des travail (édictée par la SUVA) donc si fait partie de cette liste faut prouver que \> 50% est dû au travail - **Art.9AI.2 LAA** : - Sont aussi réputées maladies professionnelles les autres maladies dont il est prouvé qu'elles ont été causées exclusivement ou de manière nettes prépondérante pour l'exercice de l'activité professionnelle - Causalité exclusive ou nettement prépondérante \> 75% (risque relatif = 4) [si fait pas partie de la liste faut montrer que responsable pour 75% ] - Maladie professionnelle est une définition légale - Avant covid majorité était des atteintes auditives puis cutanées puis appareil locomoteur puis resp puis cancers (on paie beaucoup pour rembourser cela) - Pendant covid était infection b. Importance de la sous-déclaration des maladies professionnelles et d'agir - Beaucoup de cancers sont professionnel 2\'250 nouveaux cas/an devraient être déclarés et reconnus comme maladie professionnelle 5[% des cancers seraient d'origine professionnelle] - Pluspart sont des cancers pulmonaires - **Causes de sous-déclarations** : - Pathologies multifactorielle pas par ce que fumeur que c'est que à cause de ça par exemple - Difficulté à faire lien entre cancer et profession - Craintes du travailleur de perdre emploi - Complexité et durée de procédure LAA avec difficultés à apporter preuves d'exposition démarches administratives etc. - Manque de formations des soignants en matière de médecine du travail (ex. pas connaissance des cancers d'origine professionnelle) - Manque d'information sur les risques professionnels et leurs impacts sur la santé des travailleurs et des employeurs - Moyens de recherche et de surveillance épidémiologique en santé au travail insuffisants - **Conséquences de déclaration des MP :** - Protection sociale amoindrie pour le patient et ses ayants-droits - [Financement par LaMal au lieu de LAA] (donc pourrait potentiellement baisser coûts de la santé) - Impact sanitaire des expositions professionnelles invisible donc on ne peut rien y faire - Actions de prévention ciblées collectives, notamment en entreprises, limitées ¨ - Plus dans directives de demander le travail du patient alors que c'est la base pour savoir si maladie professionnelle c. Rôle du médecin de famille et collaboration pluridisciplinaire +++ - Repérage des métiers et secteurs d'activité à risque selon maladie : - Suspecter lien entre maladie et exposition professionnelle grâce à anamnèse professionnelle courte - Suspecter et [pas investiguer ça c'est au spécialiste de faire] - Soutien du patient et information de ses droits à une réparation en cas de reconnaissance en MP - Retour et maintien en emploi - Suivi des patients exposés ou ayant été exposés à des cancérogènes professionnels compte tenu de la latence longue de ces pathologies - Examens préventifs d'assujettissement SUVA pour un dépistage précoce - Faut regarder s'ils ont changer de métiers etc. pour savoir toutes les exposition d. Lien entre pathologie et travail pour dépister les maladies professionnelles - Métier à risque - Anamnèse professionnelle (image) - Outils d'aide : - Tableau, questionnaire existe dans RMS - Repérage d'expositions à des cancérigènes/irritants, allergènes cutanés professionnels - Exposition à substance, pathologie concordante, rythmicité professionnelle ou latence respectée (temps entre début d'expo et début de symptômes) annonce à l'assureur accident - Orientation médecin du travail si doute/soutien assécurologique : - Contact médecin du travail de l'entreprise ou son absence centre universitaires de médecin et santé du travail - Suva - Objectifs de l'auto-questionnaire de repérage des expositions professionnelles patient peut faire en attendant dans la salle d'attente, peut faire ensemble, objectif de gagner du temps, de s'aider avec d'autres professionnels et aussi d'orienter les patients e. Principales maladies professionnelles (FAIRE DE L'ORDRE) - Dépistage pathologies professionnelles fréquentes par le MIG et leurs facteurs de risque : - **Dermatoses professionnelles** : - Affection dermato engendrée ou aggravée par travail (pas la même chose d'un accident au travail) - 2^ème^ cause de maladies professionnelles - Souvent chimique mais peut être physique ou biologique - Inflammatoire \> néoplasique \> infectieux - Professions à risque coiffure (produits de coloration), nettoyage, santé, agriculture, mécanique, métallurgie, horloger (en 1^er^ à c ause des huiles minérales) - [Dermatite irritative de contact] la plus fréquente même symptômes chez plusieurs employeurs et rythmicité professionnelle + lésions érythémato-squameuses, fissuraires, brûlures, dos des mains et espaces interdigitaux - Dermatite chimique du à 80% à cause du travail - [Dermatite allergique de contact] (90% des cas à cause du travail) prurit, érythème, vésicules, croûtes, desquamation, mains, poignets (gants), paupières (construction) substances de bas poids moléculaire banalisé et médecins font que traitement symptomatique donc on élimine pas la cause - Conséquences socio-professionnelles considérables symptômes empêchent de faire le travail - Distinction DIC/DAC (image) - Auto-questionnaire de repérage des dermatites de contact MP (critères de Matias) si 4 réponses positives probablement ça (disponible du RMS) - Procédure diagnostique d'une dermatite de contact professionnelle = image (travail collaboratif pluridisciplinaire) - Bilan allergo DAC : - Test épicutanés = patchs tests identifier allergènes responsables vraiment important pour faire la demande à l'assurance - Urticaire de contact apparait de manière immédiate, bilan allergo, dosage sérique IgE et prick test - Autres causes = hyperkératose, callosités, érythème solaire aigu, cancer spinocellulaire - Maladies respiratoires professionnelles (autre cours) - Troubles musculosquelettiques (autre cours) : - Paralysie nerveuse par pression - Tendo-vaginite - Construction, agro-alimentaire etc. - Cancers professionnels : - Mésothéliome amiante +++ (plombiers, éléctriciens, mécaniciens, - Cancer broncho-pulmonaire exposition à l'amiante (électriciens, métallurgie, construction), hydrocarbure aromatique polycyclique (ramonage), composés de chrome (métallurgie), arsenic (alliage) - Cancers de la vessie amines aromatiques (colorants, imprimerie, pesticides), hydrocarbure aromatique polycyclique - Cancer ORL poussières de bois, de cuire et composés du nickel, amiante, formaldéhyde - Hémopathie benzène et rayonnements ionisants - Cancers cutanés non-mélanique hydrocarbure aromatique polycyclique, arsenic, UV, rayonnements ionisants - Construction, bois, métallurgie, chimie et agriculture - Auto-questionnaires de repérage des expositions professionnelles à des cancérigènes - Surdité professionnelle  construction, métallurgie, imprimerie - Maladie infectieuse professionnelle - Prise en charge pluridisciplinaire essentielle D. **Déclaration en maladie professionnelle : intérêts et modalités** - Intérêt de déclarer un MP : - Prévention collective - Indemnisation et patient et sa famille - Prestations en nature gratuité des soins, tiers payant, prestations souvent plus avantageuses (traitements nouveaux et chers pris en charge par LAA et pas LaMAL) - Prestations en espèces indemnités journalières (80% du salaire pendant 2 ans max), rente invalidité, indemnité pour atteinte à l'intégrité - Rente de survivant empêche que décès du conjoint mette celui qui reste en vie en difficulté financière - Si déclaration d'inaptitude indemnité de transition (4 mois, pour retrouver un autre poste), indemnité pour changement d'occupation (+bilan de compétence et prise en charge de la formation par AI) - Faut déclarer le plus tôt possible : - [Éviter la chronicité des affections aigues qui deviennent plus difficiles à justifier] - Assurer le traitement étiologique - Éviter l'engagement d'un jeune dans une filière professionnelle à risque - Éviter risque de sensibilisation et de mise en inaptitude - Pour les maladies chroniques pour traitements coûteux, bénéficier de la réparation - On préconise **déclaration par l'employeur et si pas possible aller directement auprès de la SUVA** - Conséquences décision de LAA fait que on va devoir justifier et prouver, possibilité de recours en fonction de décision, si accepte le cas elle rembourse de manière rétroactive la LaMAL qui a couvert frais jusque là - Refus dossier transmis à la caisse d'assurance maladie et 30 jours pour faire recours - Déclarer au travailleur, employeur, médecin, autorités - Annonce à l'assureur et LAA compétent 5. **Maladies respiratoires professionnelles** A. **Objectifs du cours** - Connaître l'impact global des maladies respiratoires professionnelles - Connaître les maladies respiratoires professionnelles les plus fréquentes - Connaître les professions à risque de causer une maladie respiratoire professionnelle - Connaître l'importance de la collaboration et de la prévention B. **Généralités** - Affections respiratoires = 10-15% des maladies professionnelles (hors cancer) tendance à la baisse - BPCO = 17%, asthme =10%, cancer = 15-30% - Classification : - Mécanisme pathogénique - Agent causal - Décision de reconnaissance en maladie professionnelle - Mécanisme d'apparition - Amiante augmente mais reste baisse en Suisse - Pathologies les plus fréquentes = asthme, BPCO et cancers pulmonaires C. **Asthme professionnel** - Affection pulmonaire liée au travail la plus fréquente (10-15% des nouveaux cas d'asthme) - Peut être lié à des sensibilisants ou des irritants - Mécanisme (image) - Profession à risque : - Boulanger, meunier, agriculteur, paysagiste, vétérinaire, déterrgent, peintre, carrossier, industrie plastique et textile - Confirmer le diagnostic d'asthme : - Probabilité pré-test anamnèse, type de profession et examen clinique - Tests des fonction pulmonaires spirométrie, test de provocation bronchique et suivi par peak flow - Probabilité post-test déterminer suite de prise en charge - Attention test négatif permet pas forcément d'exclure le diagnostic si probabilité prétest est élevée - Si probabilité pré-test est forte probabilité post-test reste de 50% si test est négatif - Confirmer lien avec travail : - Spirométrie au cabinet dans la norme - Mesure répétées au peak flow pendant 2 semaines 4 fois par jour - Asthme très probable si variabilité \> 20% voir si différence entre jour de travail et congé ainsi que matin et soir - Identifier la substance résine epoxy - Initier les mesures assécurologiques et professionnelles - S'assurer de la déclaration de suspicion de maladie professionnelle auprès de l'assureur LAA - Évaluer nécessité d'une évicition de la substance et selon cas certificat d'incapacité de travail, certificat contre-indiquant exposition à la substance, recommandation de prévenir exposition par mesures collectives ou individuelles D. **Atteinte aigue par inhalation** - Trachéobronchite et pneumonie toxique - Fièvre d'inhalation métaux, organic dust toxic syndrome, alvéolite allergique extrinsèque - Fièvre des métaux : - Pathologie professionnelle affectant principalement les soudeurs - Réaction 2-8h après inhalation d'oxydes métallignes - État fébrile, myalgie, toux, régressif en 24-48h E. **BPCO** - Exposition professionnelle à des irritants respiratoires augmente risque de BPCO - Part attribuable estimée é 13-30% - Gradient socio-économique dans exposition aux facteurs de risque F. **Atteinte interstitielle** - Alvéolite allergique extrinsèque - Pneumoconiose = pathologie interstitielle pulmonaire liée à l'inhalation de poussières inorganiques - Silicose - Aspbestonse - Metaloconiose - Carboconiose - Consensus sur classification radiologique - Maladie professionnelle connue depuis longtemps mais toujours d'actualité G. **Cancer pulmonaire** - Lien avec le travail significatif : - Proportion de l'ensemble des cancers professionnels - Proportion des cancers pulmonaires - Facteurs professionnels souvent négligés conjonction des expositions, difficulté de retracer expositions, suivi épidémiologique limité - Facteurs de risque aresenic, minerais, métaux, solvant, produits de combustion, brouillard d'acide - Secteurs professionnels à risque agriculture, industrie chimique, métallurgie, construction, industrie des transports, industrie minière - Amiante : - Fibre minérale naturelle à propriété isolante, non-inflammable et résistant - Utilisation nombreux matériaux de construction, industrie du transport, interdit en Suisse dès 1990. Encore largement présent dans le bâtiment - Effets sur la santé : - Pas cancer épanchement pleural bénin, plaques pleurales, atélectasie ronde, asbestose - Cancer mésothéliome, cancer broncho-pulmonaire, cancer larynx - Enjeu de prévention, détection et suivi 6. **Troubles musculosquelettiques (TMS)** A. **Objectifs du cours** - Connaître les troubles musculosquelettiques les plus fréquents - Connaître les principaux métiers et facteurs de risque de TMS les plus fréquents - Gérer la prise en charge globale des TMS pour soutenir le retour/maintien en emploi - Saisir l'importance de la collaboration et de la prévention B. **Généralités** - Ensemble d'affections de l'appareil locomoteur, peuvent être provoquées ou aggravées par activité professionnelle - Se traduisent par douleurs et gêne fonctionnelle +/- importantes - Problème de santé fréquent dans la population active plainte fréquente en Suisse (douleurs msuculaires, maux de tête, mal de dos, douleurs muscu dans membres inférieurs etc.) - Caractéristiques : - Gradient socio-professionnel - Localisation fréquentes épaule, poignet, main, dos - Enjeux : - Santé publique cause fréquente d'incapacité de travail, coûte cher et représente 13% des rentes AI - Prise en charge et prévention pour employeur, médecins et assurances C. **Facteurs de risques et impliqués** - Facteurs individuels - Facteurs organisationnels et psychosociaux : - Faible autonomie - Pression temporelle - Manque de soutien social - Faible satisfaction - Facteurs biomécaniques : - Mouvements répétés - Manutention de charge - Postures contraignantes - Exposition aux vibration - Exposition à d'autres dangers physiques - Processus multifactoriel psychosociaux, organisation au travail, situation de vie, sollicitations biomécaniques - Processus évolutif  au début intermittent puis peut évoluer jusqu'à l'incapacité professionnelle - Reconnaissances des TMS : - Différence de reconnaissance en maladie professionnelle - 10-20% en CH (souvent TMS en Suisse pas reconnus comme maladie professionnelle) vs 80% en FR - On doit prouver le lien de causalité sinon rentre dans accidents - Professions à risque : - Contraintes physiques + intensité du travail + exigences psychiques - Construction, restauration, industrie, santé, social, transport D. **Prévention** - Primaire : - Conception du travail et promotion de la santé (activité physique etc.) - Secondaire adaptation des situations de travail et prise en charge de TMS débutant - Tertiaire aménagement poste et reconversion, traitement des TMS - Identifier enjeux professionnel - Orienter vers spécialistes - Collaborer avec partenaires - Prévention des facteurs professionnels : - Observation du travail et analyse d'activité et identification de contraintes - Évaluation participative de faisabilité des adaptations proposées - Aménagement ergonomique - Médecin jour rôle important de coordinateur et contact 7. **Pollution atmosphérique et terrestre** A. **Objectifs du cours** - Différencier les principaux polluants de l'air et des sols et leurs dangers - Identifier les sources de ces pollutions et les voies d'exposition - Cerner l'impact sanitaire des pollutions de l'air et des sols B. **Introduction** - Voies d'exposition aux polluants : - Ingestion directe - Absorption par contact cutané - Alimentation animale ou végétale, poisson - Eau - Ingestion et contact cutané - Inhalation de gaz, vapeurs et poussières - Maladies liées à la pollution ont entrainée 9 millions de décès prématurés 16% de mortalité mondiale totale = fardeau de la pollution environnementale : - Pollution de l'air qui a le plus d'impacts C. **Pollution des sols** - **Dioxines et furanes** : - Famille de produits chimiques qui résultent de processus de [combustion à haute température] - Très stables, persistantes, s'accumulent au fil de la chaîne alimentaire - Effets sanitaires : - Diminution de la fertilité masculine - Cancérogène pour homme sur base d'études animales excès de risque pour lymphomes non-hodgkinien a été montré - Hépatite cytolytique - Neuropathies périphériques - Etat des lieux en Suisse : - 38\'000 sites pollués seulement 5% nécessitent un assainissement - [Pollution ponctuelle] présence locale de fortes concentrations de polluant + fort gradient zone source zone périphériques - [Pollution diffuse] contamination uniforme due à la dispersion puis accumulation du polluant - Ordonnance sur le sites contaminés - Vient des aires industrielles ensuite anciennes décharges puis stands de tir (pollue avec le Pb) - Catégories des sites pollués et sources : - 10 polluants ou familles de polluants les plus fréquents hydrocarbures solvants halogénés, Pb, Zn, Cr, Cu, As, Ni, Cd - Pollutions diffuses sources et polluants : - Épandage des produits liquides et solides - Dépôts atmosphériques activités agricoles et élevage, boues et compost urbains : - Activités agricoles et d'élevage produits fertilisants et phytosanitaires + épandage d'effluents et déchets - Boues et compost urbains stations d'épurations eaux domestiques et contamination des eaux de ruissellement urbaines par retombées atmosphériques - Activités industrielles combustion, stockage de produits volatiles, métallurige - Activités urbaines automobile, chauffage, artisanat, incinération - Activités agricoles et d'élevage - Polluants organiques hydrocarbures, dioxines, HAP, pesticides - Polluants minéraux - Polluants minéraux d'origine géochimique ou volcanique - Polluants minéraux Zn, Cu, Pb - Polluants organiques : - Détergeant, HAP, polychlorobiphényles, pesticides, herbicides - Produits pharmaceutiques, antibiotiques, produits vétérinaires - PCDD/F - Dynamique des contaminants dans les sols : - Dépend des propriétés du polluants, propriétés du sol - Dégradation du polluant : - Certains produits de dégradation plus toxiques et/ou plus persistants que leurs molécules mères - HAP, PCB, PCDDF demi-vie \> 10 ans - Métaux non-dégradables en soi, influence de la matrice - Accumulation, mobilité et transfert du polluant : - Eaux souterraines - Végétaux - Impact de la pollution des sols : - Modification du sol risques pour les MO impact sur la fertilité du sol, cycle d'azote, dégradation de la masse organique, aération, risques pour la biodiversité - Risque de transferts dans les chaînes alimentaires - Pollution des eaux souterraines et de surface - Risques pour la santé humaine 0.14% - **Relations entre sol et santé humaine** : - Relations directes : - Via ingestion ingestion volontaire du sol est non-négligeable [chez jeunes enfants et agriculteurs] passage main-bouche (sols adhèrent à la peau) - Via inhalation poussière domestique, poussières près des décharges et déchets industriels, effets toxiques graves si exposition forte - Via contact dermique - Relations indirectes : - Liées à la consommation et utilisation de l'eau - Liée à l'alimentation D. **Pollution de l'air** - Composition des particules fines : - Fraction minérale métaux lourds, sulfates, nitrates - Fraction organique carbone élémentaire et organique - Source des particules industrie, transport routier, autres véhicules - Composition des particules selon la taille et le lieu = pm on entend surtout parler des PM10 - Ozone : - Stratosphérique couche supérieure de l'atmosphère et protecteur - Troposphérique couche basse, formé par réaction photochimique et est un polluant - Apparait lorsqu'on a du smog - Smog estival : - Fort ensoleillement et absence de vents en périodes estivale entraînent un augmentation de la concentration d'ozone - Formé par réaction photochimie - Smog hivernal formation d'inversion de température - Variation de la pollution : - Facteurs saisonniers - Facteurs journaliers - Effets respiratoires sur la santé : - Asthme - BPCO - Augmentation de fréquence des infections respiratoires - Cancer pulmonaire - Chaque composant a son site de préférence dans l'arbre respiratoire - Effet CV maladies CV (AVC, infarctus, HTA) : - Physiopathologie : - Inflammation des poumons cytokines passent en systémique - Translocation des particules dans les vsx plus de plaques d'athérome, vasoconstriction - Système nerveux autonome arythmie, changements de régulation de la PA - Stress oxydant espèces réactives en oxygène contribue à la genèse d'effets néfastes - Autres céphalées, diabète et réduction de fertilité - Enjeu de santé publique beaucoup de décès liés à cette pollution surtout CV et pulmonaire - Surveillance en Suisse : - Valeurs seuil d'immission valeur guide de la qualité de l'air = 20 microg/m3 - Réseau nations d'observation des polluants atmosphériques - SAPALDIA étude sur la pollution de l'air sur poumons et cœur chez adultes - 2\'200 décès prématurés par un en Suisse à cause des PM10 - Valeur guides de la qualité de l'air : - Révision récente - Abaissement des valeurs seuil pour PM on a considéré que c'était trop fort, plus les particules sont petites plus la valeur seuil sera petite (car peuvent faire plus facilement de dégâts) E. **Pollution radiologique** - Types de rayonnements non-ionisant à fréquence plus basse (électricité, radiofréquence, micro-ondes, téléphones), ionisant avec longueurs d'ondes courtes (infrarouges, UV) et le plus fort étant les rayons X et la radioactivité - Modes d'exposition : - Externe (source de rayonnement externe) vs interne (irradiation ex. médical) ou contamination par ingestion d'aliments (interne) - Directe vs indirecte (via ingestion p.ex.) - Exposition aux rayonnements ionisants - **Radon** : - Contribuant principal à notre exposition radiologique source principale vient des habitations - Gaz radioactif [naturel] formé par décomposition de l'uranium - Émission +++ roches granitiques, cristallines et karstiques 16% des résidents suisses exposés - Dangers du radon : - Émetteurs de particules alpha et béta - Organes-cible **poumons et peau** - Risque de cancer pulmonaire 20% par 100 Bq/m3 - Risque de décès par cancer cutané à 60 ans 10% per 100 Bq/m3 - Rayonnements ultraviolets : - 80% des cancers de la peau sont attribuables aux UV : - 10% mélanome malin expositions aigues et intermittentes - [90% carcinome basocellulaire et carcinome épidermoïde expositions chroniques (au travail) ] - Facteurs d'exposition irradiation ambiante, altitude, latitude, période, pollution atmosphérique - Facteurs individuels durée d'exposition, type de peau, habillement et posture - 1^ère^ cancérogène professionnel - Impact des rayonnements UV : - Augmente cancer de peau, lèvres, conjonctive et uvée - Baisse système immunitaire à doses élevée - UV-B important pour la synthèse de vitamine D - Utilisation de solariums fais 160 mélanomes/an en Suisse - Utilisation déconseillée pour adultes et interdite aux mineurs - Rayonnements non-ionisants : - Effets des lignes électriques et transformateurs - Risque de leucémie chez enfants exposés à leur lieu résidence - Mécanisme biologique non-élucidé - Cancérigène possible - Suspicion d'augmentation de risque de sclérose latérale amyotrophie et maladie d'Alzheimer - 8. **Ljk** 9. **ljg**