Cours 08 Hémopathies 2023 PDF

2023-11-03 Hémopathies 1 Les érythrocytes Formée de 97% d’hémoglobine protéine responsable du transport des gaz respiratoires. Donne la couleur du GR. Elle est formée de 04 groupe...

2023-11-03 Hémopathies 1 Les érythrocytes Formée de 97% d’hémoglobine protéine responsable du transport des gaz respiratoires. Donne la couleur du GR. Elle est formée de 04 groupements d’hème, chacun a une forme d’anneau portant en son centre un atome de fer Chaque atome de fer se combine avec une molécule d’O2. 2 1  2023-11-03 I- Les anémies 3 Anémies ↓Nombre total des GR dans la circulation sanguine. Ou bien la ↓ de l’hémoglobine: – Quantité. – Ou la qualité. Trois principales causes de l’anémie: – Diminution de la production des GR ( de l’érythropoïèse). – Augmentation de la perte des GR (hémorragie) – Augmentation de la destruction des GR (ex: Drépanocytose) 4 2  2023-11-03 Classification des anémies Morphologique ANÉMIE CONTENU EN TAILLE DU GR HB normocytaire macrocytaire microcytaire normochrome hyperchrome hypochrome - Volume globulaire moyen : VGM mesure indiquant la taille du GR. - Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine CCMH : la quantité d’Hb dans les GR. 5 Classification des anémies Étiologique ANÉMIE Production Perte excessive inadéquate des des GR GR Insuffisance du MO incapable de durée de vie matériel produire une Destruction courte: Anémie nécessaire à la hémorragie quantité excessive hémolytique synthèse du GR suffisante de GR héréditaire 6 3  2023-11-03 7 1- Anémie ferriprive La plus fréquente des anémies +++ Due à une carence d’apport du fer Causes – Diète pauvre en fer. – Augmentation des besoins en fer: Grossesse/enfant. – Poussée de croissance – Saignement: Hémorragie menstruations Saignement gastro-intestinal (personnes âgées) – Diminution de l’absorption du fer Malabsorption Maladie chronique 8 4  2023-11-03 Blood smear from a patient with severe iron deficiency anemia. Note the microcytosis and hypochromia of the red cells and the presence of “pencil” cells and target cells. Normal red cells are the size of the small lymphocyte in the bottom of the field. Citation: Chapter 5 Iron Homeostasis: Deficiency and Overload, Aster JC, Bunn H. Pathophysiology of Blood Disorders, 2e; 2016. Available at: https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1900&sectionid=137394788 Accessed: November 03, 2023 Copyright © 2023 McGraw-Hill Education. All rights reserved 9 Anémie Physiopathologie ferriprive PROBLÈME DANS LE DÉFICIT DANS LES MÉTABOLISME RÉSERVES FERRIQUE INTRINSÈQUE DU FER On n’arrive pas à Problème d’usage Déficit d’apport Perte sanguine acheminer le fer à du fer à l’intérieur la MO de la MO Anémie Manque de sidéroblastique transferrine Déplétion ferrique Les réserves sont remplies mais il Diminution de la synthèse de l’HB s’agit d’un problème d’utilisation et de délivrance du fer ANÉMIE 10 5  2023-11-03 1- Anémie ferriprive (suite) Clinique: – Les symptômes s’installent graduellement. – Si l’hémoglobine diminue beaucoup: Les signes deviennent plus constants poussant le malade à consulter – Pâleur cutanéo-muqueuse. – Céphalée. – Fatigue excessive. – Dyspnée. – Cheveux fins, cassants. – Ongles fins, cassants, concaves: suite à l’altération de la circulation capillaire. – Langue: lisse, douloureuse: glossite. – Diminution de la croissance et l’apprentissage chez les enfants. 11 2- Anémie pernicieuse Physiopathologie: – le déficit en vit B12 est dû à une carence en facteur intrinsèque nécessaire à l’absorption de la vit B12 au niveau de l’iléon. Les différentes étiologies de la carence en vit B12 : – Diète inadéquate – Malabsorption Infection Inflammation Maladie auto-immune …. – Excrétion élevée de la vit B12 12 6  2023-11-03 2- Anémie pernicieuse (suite) Cliniquement: – Les signes commencent à être ressentis, et attirent l’attention du malade une fois que le taux d’HB a chuté de façon considérable: Faiblesse. Céphalées. Paresthésie. Perte d’appétit. Douleur abdominale. Perte de poids. Pâleur cutanéo-muqueuse Traitement: – Supplément en vitamine B12 (orale ou injectable) 13 3- Hémoglobinopathies L’anémie falciforme: drépanocytose Drépanocytose = anémie à cellules falciforme (sickle cell disease) Hémoglobinopathie héréditaire fréquente chez les africains et leurs descendances. – changement de forme des cellules rouges lorsqu`il y a manque d`oxygène ou une diminution du PH ou lorsqu`il y a déshydratation Physiopathologie: – L’hémoglobine est de structure anormale → déformation du GR Les GR déformés adhèrent à l'endothélium vasculaire et obstruent (bloquent) les petites artérioles et les capillaires entraînant l’occlusion et infarctus. Les GR falciformes étant trop fragiles pour supporter les traumatismes mécaniques dans les vaisseaux, l'hémolyse survient lors de leur libération dans la circulation 14 7  2023-11-03 3- Hémoglobinopathies: L’anémie falciforme: drépanocytose (suite) Clinique: – Les signes sont secondaires à la destruction des GR: Hémolyse ↑Bilirubine (Hyperbilirubinémie): responsable de la coloration jaune-verdâtre. – Mais l’évolution de la maladie est marquée par la survenue de crises vasooclusives: Épisodes de lésions hypoxiques (manque d’oxygène) et d’infarctus (nécrose tissulaire) causant des douleurs sévères au niveau de la région affectée. – AVC – Douleur abdominale – Douleur osseuse – Ulcère de jambe – … Ces crises peuvent être déclenchées par : – Infections. – Déshydratation…. – En plus à ces crises, on assiste à une hypoxie tissulaire chronique pouvant être responsable d’une altération de la croissance et du développement. 15 3- Hémoglobinopathies: L’anémie falciforme: drépanocytose (suite) Les drépanocytaires sont aussi susceptibles aux infections Traitement: – Pas de traitement particulier – Il faut: Éviter les facteurs pouvant provoquer les crises vaso-oclusive Avoir une bonne hydratation Vaccination Prévention des infections Analgésique afin de maitriser la douleur Transfusion …. 16 8  2023-11-03 3- Hémoglobinopathies L’anémie falciforme: drépanocytose (suite) Répercussions au niveau buccal – pâleur des muqueuses – glossite atrophique - perte des papilles au niveau de la langue – sensation de brûlure (glossodynie) – chéilite angulaire – ulcérations fréquentes – dysphagie – ostéoporose – hématome récidivant – carcinome Considérations en hygiène dentaire/modifications au plan de soins et de service – rendez-vous courts, traitements conservateurs – IHB strictes – antibiothérapie prophylactique 17 II- Troubles affectant les globules blancs 18 9  2023-11-03 Définitions Leucocytose: – augmentation des cellules blanches Leucopénie – Diminution des cellules blanches susceptibilité accrue aux infections Leucémie – cancer qui affecte les cellules sanguines, en particulier les cellules souches de la moelle osseuse Maladie d’Hodgkin – cancer du système lymphatique – néoplasme des lymphocytes 19 1- Leucémie Cancer des cellules de la moelle osseuse – Cellules responsables de la production des cellules sanguines augmentation progressive des leucocytes immatures circulant dans le sang Il y a des formes aiguë ou chronique Étiologie – tendance héréditaire – Anomalie au niveau des chromosomes (Syndrome de Down) – Facteurs environnementaux – Radiation – Produits chimiques et drogues – Affection virale 20 10  2023-11-03 Vulnérabilité - ATCD Mutagène Tabac génétique familiaux de environnemental Benzène leucémie Radiation - Trisomie Chimiothérapie Mutation, 21 HIV aneuploïdie, …. translocation… Anémie sidéroblastique … Blocage de la différenciation des cellules précurseurs Cellules souches Cellules souches Cellules souches Cellules souches myéloïdes lymphoïdes myéloïdes lymphoïdes partiellement indifférenciées indifférenciées partiellement différenciées différenciées LMA LLA LMC LLC Svt Lympho Précurseurs B mature de monocytes et Fonction des GB anormale et diminution de la production LMC: granulocytes des autres lignées Précurseurs des neutrophiles LLA: Infection, lymph B chez l’enfant anémie et saignement B et T chez l’adulte 21 Signes et symptômes – pâleur, – lymphadénopathie, – ↑De la taille de la rate: splénomégalie – Saignement Par le nez: épistaxis – Pétéchies: petites tâche rouge violacée au niveau cutané – Ecchymoses: – ulcérations – perte de poids – fièvre, – faiblesse, – dyspnée, palpitations, douleur au niveau des os – susceptibilité accrue aux infections – guérison plus lente 22 11  2023-11-03 2- Lymphomes Augmentation de la taille des ganglions secondaire à une prolifération des lymphocytes néoplasiques avec formation de tumeurs solides On distingue les lymphomes hodgkiniens et les lymphomes non hodgkiniens Quelle est la différence entre un lymphome et une lymphadénopathie? – Lymphadénopathie Aug de la taille des gg de causes variables: – Infection – Leucémie – Lymphome – Inflammation –… 23 Lymphomes hodgkiniens (LH) Deux caractéristiques: 1) Présence de cellules Reed-Steinberg (cellules B) dans les nœuds lymphatiques affectés. 2) Généralement associé à un seul nœud ou groupe de nœuds d’une même chaîne lymphatique → Typiquement situé dans les régions au-dessus du diaphragme, en particulier dans la région cervicale → Propagation prévisible entre nœuds lymphatiques contigus Manifestations cliniques (dépendent du stade de développement): ❑ Lymphadénopathie indolore ❑ Masses fréquentes au médiastin → Gêne respiratoire, toux ❑ Fièvres intermittentes, sudation nocturne, perte de poids ❑ Stades avancés: → Anémie → Métastases: foie, rate, poumon, intestins → Immunodéficience McCance K.L. et Huether, S.E. Pathophysiology. Gracieuseté de Dr Michel Desilets 6th ed. (Fig. 27.8 et 27.9) 24 12  2023-11-03 Lymphomes non-hodgkiniens (LNH) Beaucoup plus diversifiés que LH: → Néoplasies de cellules B, T ou NK → Origine multicentrique: généralement les nœuds lymphatiques, mais aussi les autres tissus lymphoïdes D’une façon générale, propagation plus rapide que LH et non-prévisible → Souvent disséminés au moment du diagnostic Manifestations cliniques: semblables à LH Gracieuseté de Dr Michel Desilets 25 III. Troubles de l’hémostase 26 13  2023-11-03 Plaquettes (thrombocytes) Fragments de grosses cellules nommées mégacaryotes qui se retrouvent dans la moelle osseuse rouge mais qui ne peuvent en sortir dû à leur taille Fonction très importante dans le déclenchement du processus de coagulation du sang en adhérant à la région lésée Elles ont une durée de vie d’environ 10 jours 27 Étapes de l’hémostase: 28 14  2023-11-03 Facteur commun 29 Ces 2 voies ont comme objectifs: – Production de l’activateur de la prothrombine – Production de la thrombine – Production des filaments de fibrine 30 15  2023-11-03 31 Mesures cliniques – PTT PTT (« Partial thromplastin time ») Temps de thromboplastine partielle activée ( = temps de céphaline activée, TCA) Le TCA permet d’évaluer la coagulation par la voie intrinsèque et commune. – Détecter des anomalies des facteurs de la voie intrinsèque et commune. Les hémophilies entraînent une augmentation du TCA. 32 16  2023-11-03 Mesures cliniques(suite) – INR PT (« Prothrombine time ») Temps de prothrombine (temps de Quick): – C’est le temps de coagulation d’un échantillon de plasma sanguin mis en présence de facteur tissulaire (“thromboplastine”) (valeurs normales = 10-15 sec). Ce résultat est ensuite normalisé par rapport à des échantillons standards pour donner l’INR, dont la valeur normale est égale à environ 1 INR (« International normalized ratio ») Plus l’INR augmente et plus les risques d’hémorragie sont élevés. Inversement, plus l’INR est faible et plus les risques de thrombose augmentent. 33 Comme il se forme continuellement des petits caillots dans les vaisseaux sanguins, il s’en suit d’une importance cruciale que ces caillots soient dégradés pour empêcher l’obstruction des vaisseaux 34 17  2023-11-03 Fibrinolyse: – Permet la dégradation des caillots déjà présents dans le sang – Ce processus débute dans les deux jours suivant une lésion Sécrétion de l’activateur tissulaire du plasminogène par les cellules endothéliales intactes Activation de la plasminogène Plasmine activée Dégradation de la fibrine 35 3.1Thrombopénie Mécanismes centraux Mécanismes (insuffisance de périphériques production) (destruction accrue) – Insuffisance médullaire globale – Auto-immunes (ex. anémie mégaloblastique, (infections, médicaments, aplasie, leucémie) idiopathique) – Atteinte sélective des – Allo-immunes (néo- mégacaryocytes natales, suite à une (ex. par intoxication, alcoolisme transfusion) aigu, infections virales) Purpura – Thrombopénies héréditaires. Copstead L.-E. et Banasik, J. Pathophysiology. 5ème Édition, 2013. Figure 14.7 36 18  2023-11-03 3.2 THROMBOPATHIES – Trouble de la qualité des plaquettes. – Héréditaires ou acquises. – Thrombopathies acquises sont les plus fréquentes. – Généralement dues à des médicaments. – Ex:  Aspirine  Autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) 37 3.3 MALADIE DE VON WILLEBRAND  facteur von Willebrand 2 rôles importants du facteur von Willebrand: – Adhésion des plaquettes – Transport du facteur VIII Héréditaire autosomique, trouble hémorragique le plus commun. Signes cliniques: – Symptômes variables. – Hémorragies des muqueuses: saignements de nez, des gencives, – Saignements prolongés lors des coupures. – Les ménorragies très fréquentes chez les femmes atteintes et se manifestent dès les premières règles. 38 19  2023-11-03 3.4 MALADIES DE LA COAGULATION 3.4.1 Les maladies de la voie intrinsèque (hémophilies) 3.4.2 Carence en vitamine K 3.4.3 Les maladies du fibrinogène 39 3.4.1 Hémophilies (maladies de la voie intrinsèque) 3 définitions: – Génétique: Héréditaire récessive liée au chromosome X – Clinique: hémorragies graves avec hémarthrose – Biologique: Hémophilie A (Facteur VIII) Hémophilie B (Facteur IX) (Hémophilie C (Facteur XI): autosomique récessif) Signes cliniques (hémophilies A et B): – Apparaissent dès les premiers mois. – Hémorragies externes: démesurées, sans tendance à l'arrêt spontané; reprennent au moment de la chute du caillot. – Hémorragies des muqueuses, fréquentes. – Hémorragies interstitielles: hématomes et hémarthroses. 40 20  2023-11-03 3.4.2 Carence en vitamine K Facteurs qui dépendent de la vitamine K: II, VII, IX, X  Avitaminose K. Peut être causée par: Une carence alimentaire (rare) Une destruction de la flore intestinale par les antibiotiques Une carence d'absorption (infection intestinale, défaut de bile) Synthétisés par le foie  Les hépatites chroniques et les cirrhoses entraînent généralement une baisse des facteurs dépendants de la vitamine K Qu’est-ce que la maladie hémorragique du nouveau-né? 41 Maladie hémorragique du nouveau-né : apparition d’hémorragies spontanées (typiquement durant la première semaine après la naissance) dues à une insuffisance en vitamine K. 42 21  2023-11-03 3.4.3 Maladies du fibrinogène Défauts de synthèses du fibrinogène Déficit congénital en facteur XIII (rare mais très grave) Défibrinations par coagulation intravasculaire  CIVD: Coagulation intravasculaire disséminée Copstead L.-E. et Banasik, J. Pathophysiology. 5ème Édition, 2013. Figure 14.10 43 Physiopathologie CIVD: Accélération anormale du processus de coagulation; les éléments ne sont pas remplacés assez rapidement et s'épuisent (hémorragie) Augmentation des facteurs de la fibrinolyse qui peut aussi causée l’hémorragie Système plasminogène-plasmine peut devenir épuisé et le corps ne peut pas faire la lyse du caillot (formation de thrombus) qui résulte en l’occlusion vasculaire, l’ischémie et le dommage tissulaire 44 22  2023-11-03 Références Aster J.C., & Fleming M (2016). Introduction to hematologic malignancies. Aster J.C., & Bunn H(Eds.), Pathophysiology of Blood Disorders, 2e. McGraw Hill. https://accessmedicine-mhmedical- com.proxy.bib.uottawa.ca/content.aspx?bookid=1900&sectionid=137395567 Bunn H (2016). Overview of the anemias. Aster J.C., & Bunn H(Eds.), Pathophysiology of Blood Disorders, 2e. McGraw Hill. https://accessmedicine-mhmedical- com.proxy.bib.uottawa.ca/content.aspx?bookid=1900&sectionid=137394689 Davoren J, & Hsu G (2019). Blood disorders. Hammer G.D., & McPhee S.J.(Eds.), Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine, 8e. McGraw Hill. https://accessmedicine-mhmedical- com.proxy.bib.uottawa.ca/content.aspx?bookid=2468&sectionid=198220627 45 23