Resumen Segundo Parcial MPNA PDF

SEGUNDO PARCIAL MPNA HIPERTENSIÓN ARTERIAL...................................................................................................................... 2 DIABETES...................................................................................................................................

SEGUNDO PARCIAL MPNA HIPERTENSIÓN ARTERIAL...................................................................................................................... 2 DIABETES................................................................................................................................................ 13 DIABETES - LABORATORIO CLÍNICO.............................................................................................. 25 TABAQUISMO.......................................................................................................................................... 32 ATENCIÓN A PERSONAS CON SÍNTOMAS RESPIRATORIOS............................................................41 INFECCIONES RESPIRATORIAS - LABORATORIO CLÍNICO..........................................................57 USO RACIONAL DE PARACLÍNICA, PREVENCIÓN CLÍNICA, PREVENCIÓN CUATERNARIA......... 65 ATENCIÓN A PERSONAS CON SÍNTOMAS URINARIOS..................................................................... 73 NEFROUROLÓGICO - LABORATORIO CLÍNICO..............................................................................91 IMAGENOLOGÍA DE TÓRAX PATOLÓGICO........................................................................................101 1  HIPERTENSIÓN ARTERIAL Importancia - Principal factor de riesgo en general (que también es modificable) de enfermedades cardiovasculares (CV) - Enfermedades CV son la principal causa de muerte en Uruguay - Gran beneficio a partir de un diagnóstico precoz Epidemiología - 3 de cada 10 son hipertensos en Uruguay - A medida que aumenta la edad también la prevalencia - Gran cantidad de hipertensos no sabe que lo son: 6 de cada 10 personas con HTA no lo saben, lleva a un inadecuado control - Conlleva un problema de salud publica Definición - Se pone una cifra arbitraria - “Aquellos valores de PA por encima de los cuales el tratamiento medico proporciona mas beneficios que los perjuicios de abstenerse” - Valor: - PAS (sistólica) ≥ 140 mmHg (se le dice maxima) - PAD (diastólica) ≥ 90 mmHg (se le dice mínima) - Se tiene que tomar en 2 o mas oportunidades y en CONDICIONES BASALES - Se puede hacer también un MAPA, en algunas situaciones como HTA de bata blanca - Existe un algoritmo diagnostico por el MSP Condiciones óptimas de toma de PA Del aparato - Esfingomanómetro validado y calibrado - Manguito debe rodear al menos ⅔ del brazo (manguitos adaptados a niños, estándar de adultos puede no ser adecuado para algunos pacientes) 2 Del paciente - Sentado con el brazo descubierto, mano a la altura del corazón - Borde inferior del manguito 3 cm por arriba del pliegue del codo - Descansar sentado, cómodo 5-10 min antes de la toma - No debe haber consumido bebidas con cafeína, tabaco ni alimentos ni actividad física 30 min antes de la toma - Si se sospecha presión hidrostática, o sea la caída de la presión cuando la persona se pone de pie (común en adultos mayores y diabéticos) - Se debe medir justo luego que se acueste al minuto y a los 3 minutos Técnica - Insuflar el manguito por encima de la PA sistólica habitual referida por el paciente - Si no se sabe, insuflar por encima de los 200 mmHg o hasta que desaparezca el pulso radial - Abrir la válvula para que vaya descendiendo la presión de a 2-3 mmHg por segundo - PAS:valor en el que aparece el primer ruido de Korotkoff - PAD: valor en el que desaparecen los ruidos Etiología - Clásicamente se clasifica en 2 categorías - Primaria o esencial: más del 95% de los casos, dada por factores genéticos y ambientales (costumbres y hábitos alimenticios) - Factores de riesgo de HTA primaria: edad avanzada, afrodescendiente, consumo de OH, dieta rica en sodio, dislipemia, sobrepeso/obesidad, diabetes, sedentarismo, depresión y rasgos de la personalidad, antecedentes familiares - Secundaria (5%): otra causa atribuible. Son por ejemplo: enfermedad renovascular, enfermedad renal parenquimatosa, aldosteronismo primario, feocromocitoma, y fármacos (ACO, corticoides, vasoconstrictores nasales, AINES), estos últimos facilitan HTA o empeoran a alguien que ya la tiene. - Se sospecha con “hechos inapropiados de Kaplan”, estos son: 3  - Inicio de HTA antes de los 20 o después de los 50 - Niveles de PA >180/110 - Daño tisular - Fondo de ojo Grado 2 o mayor 2 - Creatinina >1,5mg - Cardiomegalia o hipertrofia ventricular - Hipopotasemia no provocada - Soplo abdominal - Presión variable con taquicardia, sudoración o temblor - Historia familiar de enf. renal - Pobre respuesta a terapéutica bien establecida Síntomas - Inespecíficos - No se tiene que esperar a que haya un síntoma para sospecharla - Algunos: dolor en nuca o nucalgia (solo 17% de HTA tienen este síntoma) - “Asesino silencioso”, va haciendo daño en el sistema vascular sin síntomas - Enfocar el diagnóstico en los pacientes asintomáticos - Importante fomentar el control de la PA en todas las consultas, y que sea en condiciones basales Historia clínica de HTA recientemente diagnosticado - Preguntar: - Valores de cifras tensionales previas (puede no tenerlas) - Composición y situación familiar (costumbres y hábitos son muy influyentes, dependen mucho de lo dietético y eso depende de la familia) - Actividad laboral (horas, condiciones laborales, cargo), HTA muy relacionada al estrés, como se puede alimentar y donde, tiempo para descansar, etc. - Descanso (en cantidad y calidad o si es reparador, horario porque cambiar el ciclo circadiano favorece HTA, preguntar SAOS o síndromes de apneas obstructivas del sueño) - Comorbilidades: otros factores de riesgo CV que sumen (dislipemias, diabetes, tabaquismo, sedentarismo, consumo de Na, consumo de OH, obesidad) - OH: cantidad, tipo, desde cuando - Tabaco - Drogas: preguntar específico por cocaína, vasoconstrictora - Actividad física - Estado 4  - Antecedentesanímico familiares: HTA, diabetes, muerte CV prematura, cardiopatia isquemica precoz (menos de 50 en hombres y menos de 65 en mujeres) dislipemia, patología renal Alimentación - No solo pregunta si come sin sal - Hacer correcto día alimentario: preguntar si desayuna o no “¿Que desayunaste hoy?”, si almuerza, merienda o cena, que come en cada uno. - Procedencia de la alimentación: si es casera o comprada y como se hace. Aunque sea casero puede no ser sano (demasiada sal o no), comida comprada por lo general tiene sal pero puede ser que no - Consumo de alimentos ricos en sodio: fiambres, queso, pan, enlatados, snacks Historia clínica de HTA conocido - Siempre se habla lo del HTA recientemente diagnosticado (alimentación, hábitos, etc) - Preguntar además: - Años de evolución (para saber cómo evaluar y posibles complicaciones) - Situación del diagnostico ( en control de salud, si fue en alguna situación muy estresante puede llevar a falso diagnóstico) - Controles o no, cuales son sus cifras habituales si hay, cifras máximas - Tratamientos previos para la HTA u otras patologías - Posibles fármacos que alteren la presión o interacciones con nueva medicación - Complicaciones/ internaciones / daño en órgano blanco - Alguna vez tuvo un ACV? - ¿Alguna vez le hicieron fondo de ojo? ¿Alguna vez lo trataron con láser? (retinopatía HTA) - Alguna vez ha tenido un infarto?Angina? - ¿Orina con espuma de cerveza? Insuficiencia renal? - ¿Sufre de dolor en los MMII cuando camina? - Creencias sobre la enfermedad, desmitifica y explicar preocupaciones - Adherencia al tratamiento (más importante y más difícil de lograr) - Al no tener síntomas, la gente piensa que está bien no tomarla - Persuadir al paciente de que siga el tratamiento, tiene que entender que riesgo le da, conocer cuales son las cifras, en qué condiciones se la tiene 5  que tomar, evitar que se obsesione y se tome la presión todos los días. Síntomas orientativos de daño de órgano blanco o complicaciones - Se ven sobre todo en HTA de larga data - Dolor en tórax o angor - Edemas de MMII - Disnea - Pérdida brusca de visión o amaurosis fugaz (pensando en ACV o AIT, o sea accidente cardiovascular o accidente isquémico transitorio) - Déficit neurológico y alteraciones cognitivas (demencia vascular en adultos mayores) - Claudicación intermitente dolorosa (dolor en pantorrilla luego de caminar determinada cantidad de metros, habla de daño isquémico) Examen físico - Se evalúan factores de riesgo y complicaciones, vital el CV en general - Hacer hincapié en: - Peso/talla: IMC - Cintura: más de 88 cm en mujer y más de 102 cm en hombre es una cintura de riesgo cardiovascular, muestra la cantidad de grasa abdominal. - Control de cifras de PA - Examen de CV central, se puede encontrar: apex por fuera de 5to espacio intercostal de LMCI (cardiomegalia), segundo ruido en foco aórtico más intenso en HTA de larga data. - Ritmo y frecuencia alterados, descartar soplos. - Ver y palpar pulsos arteriales, soplo carotídeo, y visualizar ingurgitación yugular y reflejo hepatoyugular - En CoAo se vería un aumento de presión en MMSS y una baja presión en MMII con una bajada de los pulsos femorales. - PP: estertores crepitantes en bases pulmonares (en casos de IC izquierda, edema de pulmón) - MMII: edemas gravitacionales como indicador de IC derecha - ABD: hepatomegalia o hepatalgia por IC derecha. Tumoración pulsátil en epigastrio (pensando en aneurisma de aorta abdominal) - Fondo de ojo: retinopatía por HTA Paraclínica - Objetivos: a. Repercusiones o lesión en órgano blanco 6  b. Búsqueda de otro factor de riesgo CV c. Efectos adversos de medicación antihipertensiva Repercusiones en órgano blanco - Examen de orina: proteinuria indica lesión renal - Creatininemia: para evaluar filtración glomerular - ECG: arritmias (secundarias a HTA), cardiopatía isquémica, HVI (hipertrofia ventricular izquierda) para esta última hay baja sensibilidad - Se hace para HTA severas de larga data (buscando HVI) - Fondo de ojo - Ecocardiograma (más sensible en HVI) Otros factores de riesgo CV - Glicemia basal: diabetes, prediabetes - Perfil lipídico: dislipemia (hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia) puede ser una o ambas. Efectos secundarios de la medicación - Ionograma ( aumento de K usando IECA o ARA, hiponatremia en diuréticos de asa) - Uricemia (hiper en algunos casos de uso de diuréticos tiazídicos) - Aprovechar oportunidad para hacer screening segun edad y sexo Evaluación del riesgo de enfermedad CV - En función de las cifras de PA, de la presencia de otros factores de riesgo CV, lesion de organo blanco o enfermedad CV ya establecida Tratamiento 7  - Objetivos - Disminuir morbimortalidad CV asociada a aumento de PA - Evitar progresión y conseguir regresión del daño en órgano blanco - Conseguir cifras de PA menores a 140/90 mmHg, idealmente 130/80 mmHg (2018) Tratamiento higiénico dietético - Fundamental pero difícil - Para todos los pacientes, vital relación médico-paciente, paciente-familia, paciente-entorno - Quien elige alimentos, entender realizar ejercicio físico como parte del tratamiento y no una pérdida de tiempo - Intervención comunitaria: usar aparatos para hacer ejercicio, grupos terapéuticos - Vínculo con equipo de salud: fortalece adherencia - Sumar también: abandono tabaquismo, OH y otras drogas Alimentación - Personalizar la situación según contexto socioeconómico y preferencias del paciente, además de otros factores de riesgo CV - No pasar de una a nutricionista - Baja en sodio - Aumento de frutas y verduras - Pescado - Aceites crudos/ frutos secos - Limitar azúcar - Una mitad del plato vegetales verdes, un cuarto carbohidratos, un cuarto proteína Ejercicio físico - 150 minutos por semana de moderada intensidad, 30 min 5-7 días o por semana - Personalizar según posibilidades y preferencias (contexto) - Actitud activa: ayuda en muchas cosas, osteoarticular, peso, que algo es mejor que nada. - Manejo del estrés: técnicas de relajación, personalizada y profundiza con el paciente, estimular. - Objetivo: bajar IMC < 25 Tratamiento medicamentoso - Según cifras y riesgo CV (no es lo mismo un paciente sano con apenas HTA, que un HTA de larga data con múltiples factores de riesgo) 8  - ¿Cuando se trata? - HTA grado 3 - HTA grado 2 que no responde luego de semanas a tt higiénico dietético o HTA 1 que no responde luego de meses - ERC grado III, diabetes y enfermedad CV sintomatica - Objetivos: - Si mayor o igual a 18 anos : PAS < 140 y PAD < 90 - Si mayor o igual a 80 anos: PAS 90. - AF de diabetes en 1º y 2º grado. - Procedencia rural con urbanización reciente. - AO de diabetes gestacional o hijos con peso > 4 kg al nacimiento. - Enfermedad isquémica coronaria o vascular de origen ateroesclerótico. - HTA. - Tg >= 150 mg/dL.. - Colesterol HDL < 40 mg/dL.. - Bajo peso al nacer o macrosomía. - Sedentarismo ( 50 años. - Reflujo urinario intra prostático, - Coito anal no protegido - Epididimitis - Cateterismo o punción biópsica prostática reciente - Diagnóstico: clínico. - Debe considerarse como primera opción en toda infección urinaria febril en el varón - Presencia de leucocituria y nitritos tiene un alto VPP. - Examen de fosas lumbares es normal - TR: la próstata puede estar aumentada de tamaño, dolorosa y más consistente de lo normal 82  - Tratamiento: - Reposo sexual - Alfa bloqueante: tamsulosina 0,4 mg/día en la noche - Antibioticoterapia - Ciprofloxacina 500-750 mg cada 12hs por 7 días a 4 semanas. - Trimetoprim-Sulfametoxazol 160/800 mg c/12hs por 4 semanas. - Prostatitis bacteriana crónica: es la causa más frecuente de bacteriuria recurrente en el hombre. El tratamiento es con TMT-SMX pero con una duración de 6 a 12 meses. LITIASIS RENAL - Litiasis renal, urolitiasis, nefrolitiasis o litiasis renoureteral. Se define como la presencia de uno o más cálculos evidenciados por: - Expulsión a través del aparato urinario. - Técnicas de imagen: radiografía o ecografía - Extracción por endoscopía. - Cuadro clínico: - Si el cálculo renal está fijo: asintomático - Episodio agudo caracterizado por dolor es el cólico nefrítico y se debe a que el cálculo renal se desprende. - Dolor lumbar: aparición brusca, tipo cólico, intensidad alta, localizado inicialmente a nivel de la fosa lumbar, irradiado a flanco y genitales, evoluciona aumentando de intensidad, acompañado de síndrome neurovegetativo - Hematuria macroscópica o microscópica - Manifestaciones atípicas: ITU recurrente, uropatía obstructiva, dolor lumbar continuo. - Diferenciales: - Patologías renales (Tumores, pielonefritis etc.) - Patologías abdominales (Apendicitis aguda, pancreatitis, cólico biliar, diverticulitis) - Ginecológicas (embarazo ectópico, torsión de ovario) - Vasculares - Paraclínica: - Imagenología: - Ecografía de aparato urinario: diagnóstico del cálculo en riñón, pelvis renal y en el uréter distal, pero no en el resto del uréter. Proporciona datos sobre el grado de repercusión (dilatación) y eyaculación del jet ureteral a nivel del meato ureteral. 83  - Radiografía simple de abdomen: imágenes radiopacas en el trayecto renoureteral. - Tomografía computada sin contraste: indicada cuando se sospecha una complicación (IR, pielonefritis) - Laboratorio: - Examen de orina: puede haber presenta cristales de oxalato de calcio. - Función Renal: la litiasis puede causar insuficiencia renal aguda post renal (causa obstructiva) - Tratamiento: - En episodio de dolor en agudo: Analgesia intravenosa. - Opioides débiles + AINES. - Una vez se ha resuelto el cuadro agudo: AINE por v/o, como Diclofenac 50 mg c/8hs o Ibuprofeno 400-600 v/o. - Tratamiento expulsivo: si la litiasis es menor a 7mm, se utiliza: - Alfa-bloqueante: Tamsulosina 0,4 mg - Corticoides: Metilprednisolona 0,5 mg/kg/día IV o Prednisona v/o si paciente ambulatorio. - Hidratación 2-3 lt/dia. - Tratamiento específico: LEOC (litotricia extracorpórea por ondas de choque, hasta 2 cm) o extracción endoscópica (>2cm). Indicados en: - Diámetro del cálculo es 27 mm - Alivio insuficiente del dolor - Obstrucción por la propia litiasis acompañada de infección - Monorreno - Otras medidas: - Antieméticos, de ser necesario - Reposo y aplicación de calor local - Reducción de la ingesta de líquidos en las primeras horas - El uso de espasmoliticos no se recomienda frente a litiasis ureterales potencialmente expulsables, debido a que estos inhiben la propia peristalsis del uréter, limitando la expulsión espontánea, además de que no tratan la fisiopatología del dolor que es la hipertensión pielo-calicial. - TRATAMIENTO DEFINITIVO - Casi todos los cálculos de menos de 4 mm se eliminan de forma espontánea 84  - Los cálculos entre 4-8 mm se eliminan espontáneamente sólo en 50% de los casos - Los cálculos > 8mm es muy difícil que se eliminan solos - Se debe realizar litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) en cálculos menores a 2 cm y mayores de 8mm y en todos los cálculos ureterales - Se debe realizar nefrolitotomía percutánea (NLP) en cálculos mayores de 2 cm ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) - Presencia de anormalidades en la estructura o la función renal, persistentes por más de tres meses, con implicancias para la salud. - Anormalidades estructurales: - Albuminuria > 30 mg/24 hs - Albuminuria/creatininuria > 30 mg/g - Anormalidades en el sedimento urinario - Alteraciones electrolíticas u otras por daño tubular - Anormalidades por histología o en estudios imagenológicos - Antecedente de trasplante renal - Anormalidades de la función: - Disminución de la función renal: expresado por filtrado glomerular descendido 30 mg/24 hs - Albuminuria/creatininuria > 30 mg/g - Alteraciones en el sedimento de orina 85 - Colores: - Riesgo relativo para mortalidad global, diálisis o transplantes y progresión de la enfermedad renal. - Filtrado glomerular (FG): - La mejor medida de la función renal global. - Su descenso aumenta el riesgo de nefrotoxicidad por fármacos y de complicaciones metabólicas y endocrinas cuando FG < 60ml/min. - Fórmulas para calcular FG: CKD-EPI y la MDRD. - Albuminuria: es un fuerte marcador de riesgo de progresión a ERC, independiente del FG. 86 - PROGRESIÓN DE ERC: descenso sostenido del FG > 5 ml/min/1,73 m2 al año o por el cambio de categoría, siempre que este se acompañe de una pérdida de FG 2 5 ml/min - SCREENING DE ERC: - Pesquisar en todos los pacientes con alto riesgo de padecerla, con especial importancia, estando indicado en: - Diabéticos. - Hipertensos. - Enfermedad cardiovascular. - Historia familiar de ERC. - Infección por VIH o hepatitis B o C - Paraclínica de tamizaje para ERC: - Medición de la presión arterial. - Medición de la creatininemia (estimar FG). - Evaluación de la proteinuria: - Tirilla de orina - Índice proteinuria/creatininuria - Proteinuria en 24 hs - Examen general de orina - PARACLÍNICA DE CONTROL - Gasometría venosa: valora el medio interno. Busca acidosis metabólica (pH, bicarbonato, BE). - Hemograma: busca anemia y aumento de GB - Examen de orina con sedimento: en busca de infección (nitritos, esterasa leucocitaria), indicadores de función alterada (cilindros, hematuria, proteinuria). - ionograma con calcio: en sangre (hiperpotasemia, hipercalcemia) y en orina. - Función renal (azoemia y creatininemia): Cálculo de FG. - Ecografía de aparato urinario: valora la masa renal, anomalías estructurales y obstrucciones. 87  - TRATAMIENTO: - Control de los FR de progresión y complicaciones - HTA y proteinuria: - ARA2 o IECA son los de primera línea para el tratamiento de la HTA en paciente con ERC. Son fármacos nefro protectores, atrasan el remodelado y pérdida de masa nefronal. - No se recomienda la utilización de calcio antagonistas. - El objetivo es una proteinuria cero y una PA