Psicofarmacología general PDF

Psicofarmacología general - El ejercicio clínico en salud nos convoca a asumir las complejidades y desafíos de una teoría y una praxis en integración. - La psicología y la psiquiatría son disciplinas sociales y biológicas, no hay función mental sin cerebro, ni sin contexto cultural-familiar. - Clave que nos lleva a romper la falsa dicotomía cuerpo-mente. - El cerebro humano es el órgano de la mente; la mente o aparato psíquico, es el cerebro, SNC, en acción. - La socialización aporta atributos esenciales a nuestra especie humana. - El cerebro se co-construye con la periferia, socialmente. - La citoarquitectura cerebral está también condicionada por estímulos provenientes del entorno. Intentar comprender el sufrimiento humano emergente de las problemáticas de nuestra práctica clínica, nos llevó a la necesidad de incorporar conceptos provenientes de múltiples disciplinas. **Multidisciplina**: - Encuentros azarosos de distintas disciplinas que tienen un objetivo o la simple yuxtaposición de áreas del conocimiento. - Cada disciplina se dedica a su especialidad, aportando una visión escotomizada de la realidad. - Delimitan su propio objeto de estudio y su metodología específica. - El saber se parcela, se concentra en "Islas del conocimiento" con un alto nivel de erudición, pero rígidas, aisladas, descontextuadas. - Por ejemplo, profe psiquiatra del hospital alvarez de la parte de internación. El paciente se cae y se fractura. Interconsulta con traumatología y aparece un traumatólogo multidisciplinar que va a trabajar en esa temática específica. **Interdisciplina**: - El encuentro intencional y convocado desde las patologías de los pacientes desde distintos modelos de abordaje, reuniendo distintas especialidades para trabajar en conjunto. - Cada disciplina aporta una parte de la comprensión y/o solución integral de la problemática tratada. - No es un punto de partida, es un objetivo a cumplir. - No es un estado, es un proceso de construcción continua. - Cae el ilusorio precepto acerca de que las respuestas son de una vez y para siempre. **Transdisciplina**: - "Momento del eureka", representa un momento. - Un producto puntual de lo interdisciplinario. - Hilo conductor que abarca transversalmente singulares órdenes disciplinares. - Especie de hilo que de modo invisible conecta todas las disciplinas. - Praxis diferenciadas que suman enfoques y aceptan superponerse sin anularse. Sin fronteras estables, ni bordes fijos o preconfigurados. - Representa una aproximación metodológica que aspira a compatibilizar la unidad y la diversidad de las ciencias. - Momento del acuerdo (acá ocurre la transdisciplina). Conecta a todas las disciplinas y profesionales. Cuando trabajamos en equipo la hegemonía es momentánea dependiendo del estado del paciente. La salud nos propone una **meta transdisciplinaria**: - Salir de los múltiples modelos aislacionistas y reduccionistas aún vigentes. - Volcarnos en grupos de trabajo sin saberes hegemónicos. - Buscar nuevos modelos teóricos y prácticos que nos permitan resolver nuevas áreas problemáticas. - Instalados en un lugar de soberbia podemos desestimar la realidad suponiendo que la única realidad es la psíquica, o la de la EOL, o la del DSM, o la de la Secuenciación Genómica, o la del Algoritmo de Texas. Neurotransmisión El cerebro es el órgano de la mente. **¿Cómo se comunican las neuronas?** - Las neuronas se comunican entre sí químicamente a través de los neurotransmisores (primer mensajero), ellos reciben info y la emiten. - La **neurotransmisión** tiene lugar en la sinapsis: sitios especializados que conectan dos neuronas. - La **sinapsis** es el proceso esencial en la comunicación entre neuronas. - **Neurona presináptica**: adentro están las vesículas sinápticas. - **Neurona postsináptica**: es ahí donde se genera la orden. Cuando llega al receptor. - Entre una y otra está el espacio sináptico. - Se abren las vesículas sinápticas, se vierte el neurotransmisor y se pegan a los receptores y va a dar una orden. Es inicialmente química. - Tradicionalmente el SNC ha sido representado cómo un "cableado". Pero inicialmente es química. - Los receptores son altamente específicos y selectivos. No entra ningún neurotransmisor a un receptor. Esto es fundamental. - Hay receptores ubicados en todo el organismo. No solo en el SNC. Por ejemplo: algunos efectos adversos son digestivos. - La comunicación entre neuronas es química, no eléctrica. - Cerebro químicamente concebido: - "Sofisticada sopa química": donde los mensajeros químicos pueden propagarse por difusión y "viajar" hacia otros lugares alejados de la sinapsis - Permite comprender la acción de los fármacos: actuarán en todos los sitios en que haya receptores relevantes. **Los 6 neurotransmisores más importantes son:** - Señalización lenta (no actúa en la inmediatez, tardan 2/3 semanas): - Acetilcolina. - Dopamina. - Noradrenalina. - Serotonina. - Señalización rápida (no tienen tiempo de latencia): - Glutamato. - GABA. Muchas veces se pueden combinar. **Tolerancia**: se requiere una dosis cada vez más alta para tener la misma respuesta. Eso ocurre con los ansiolíticos. Los "**antidepresivos**" sirven para depresión, ansiedad, TOC, disociativos, etc. Los antidepresivos son los que radican la ansiedad de raíz. Genera que deje de llover. Corrigen la ansiedad patológica de raíz. **SNC**: Cuerpo - Mente. La mente es parte del cuerpo. Todo tiene una base que es somática. El cerebro es el órgano de la mente, el órgano de la acción que sostiene el aparato psíquico. **SNC funciona cómo un sistema**: - **Complejo**: multicausal. No tiene una causalidad lineal. Complejo porque el cerebro no tiene una central única ni una neurona única para cada función. - **Dinámico**: porque es flexible, no es estático. El cerebro adulto tiene la posibilidad de generar cambios en su citoarquitectura y en su fisiología. Esta propiedad adaptativa y plástica actúa por mecanismos muy diversos que están presentes tanto en condiciones normales cómo en patológicas y se le denomina neuroplasticidad. - Se ha comprobado neurogénesis en dos áreas del cerebro límbico: en el giro dentado del hipocampo y en el bulbo olfatorio a partir de mitosis de las células madre indiferenciadas o stem cells. Estas luego migran hacia la localización definitiva donde se diferencian. - **Abierto**: porque es abierto a lo somático, a lo intersubjetivo, a lo por venir, al futuro que eso jamás está fijo. Los Trastornos Mentales no se relacionan solo con una única área cerebral específica o con un sistema neurotransmisor exclusivo. **Los fármacos** participan en la neuroplasticidad. **Farmacología**: estudio integral de los fármacos **Psicofarmacología**: Una rama de la farmacología que se especifica en estudio de los fármacos que se utilizan para el tratamiento de los TM y los principios y fundamentos que determinan su aplicación. **Psicofármacos**: mejoran la plataforma biológica. Mejora la calidad de vida de los pacientes. Permiten y posibilitan el tratamiento psicoterapéutico. - Vinieron a contribuir al cambio de concepción de una enfermedad mental( lo que es una enfermedad mental). - Mejoró la evolución natural y pronóstico de los TM. - Se despoblaron los maníacos. - No hay necesidad de instituciones manicomiales. - Se abandonó el uso masivo de los chalecos de fuerza y del electroshock. Los cuadros de excitación psicomotriz hoy tienen tratamiento. Hoy por ahí se necesita contenerlo pero un tiempo corto pero no es necesario constantemente. La **psicofarmacología** es un recurso de la práctica médica, no es verdad revelada, ni un objeto en sí misma. Es una herramienta terapéutica entre la palabra y el bisturí (nos metemos en el cuerpo pero a la vez la palabra aporta un acto médico). Los psicofármacos no tienen la hegemonía. Se producen también modificaciones neuroplásticas cerebrales a partir del crecimiento. La psicofarmacología es una disciplina joven → 1950. **Clasificación de los psicofármacos**: 1. **Drogas psicolépticas** (o drogas depresoras psíquicas): - Antipsicóticos. - Ansiolíticos. - Hipnosedantes. 2. **Drogas psicoanalépticas**: - Antidepresivos. - Psicoestimulantes. 3. **Drogas psicodislepticos** (perturbadores): - Psicotomiméticas: alucinógenos: ácido lisérgico y otros (producen alucinaciones psicosensoriales). 4. **Estabilizadores del ánimo/humor**: - Litio, ácido valproico, carbamazepina, oxcarbazepina, etc. Producen estabilización del estado del ánimo, sacan de una fase sin inducir al pasaje de la opuesta. **¿Por qué medicamos?** Para generar cambios neuroplásticos que mejoren la calidad de vida y reduzcan el sufrimiento del trastorno mental. **Diagnóstico**: Primer paso de un tratamiento correcto: "**proceso diagnóstico**". - Niveles diagnósticos en el razonamiento clínico psiquiátrico: - Prueba terapéutica: si hay respuesta positiva con el fármaco estamos comprobando el diagnóstico presuntivo. **Fármaco**: - Es toda sustancia activa que es capaz de producir una respuesta, un efecto cuando se le administra a un organismo vivo. - No solo se usa para tratar. Se usa para prevenir, diagnosticar o curar enfermedades de los seres vivos. - También para modificar procesos fisiológicos. - Es todo compuesto químico que afecta a un proceso biológico. - Pueden ser de origen: - **Natural**: vegetal, mineral o animal. - **Sintéticos**: producto de ingeniería química. - **Semisintéticos**. **Medicamento:** fármaco listo para que el paciente lo tome. Está preparada para ser administrada a ese paciente en cierta dosis y en cierta vía (intramuscular, inhalatoria, etc.). - **Nombre registrado**: (N.R) o nombre patentado. - Es un nombre de fantasía, creado por quien lo fabrica, utilizado para la venta del medicamento. - Ejemplo: Clonazepam: Rivotril (N.R). **¿Cómo actúan las drogas?** - Las drogas actúan en determinados lugares del organismo, donde ejercen su acción farmacológica. - Lugar de interacción molecular entre el organismo y la droga se llama **Biofase** o sitio de acción: allí la droga genera cambios celulares moleculares. - La acción molecular de una droga no es aliviar la depresión, por ejemplo. Esa es su respuesta o efecto terapéutico (fenómeno clínico). - Pasarán semanas antes de que aparezca y dependerá de complejos mecanismos de adaptación del organismo, a la acción de la molécula del fármaco en la biofase. - En cambio, la acción molecular del fármaco, en la biofase es inmediata. - Por ejemplo: inhibir la recaptación de determinada sustancia (ej: un neurotransmisor) por las neuronas que acaban de liberarla. → Es el "Mecanismo de acción del fármaco". Lo que hace el fármaco en la biofase es el **mecanismo de acción** (cada uno tiene el suyo): - Respuesta o efecto terapéutico; lo clínico, lo observable, lo medible. - Biofase o sitio de acción: lo no visible. - Acción farmacológica. - Acción molecular. - Mecanismo de acción de doga. Los **fármacos/psicofármacos son drogas de acción específica** porque tienen un particular mecanismo de acción y porque se conectan con un receptor específico y no con cualquiera. Esto quiere decir que actúan en determinados sitios de determinadas neuronas, desencadenando una serie de eventos químicos llamados "**cascadas de acción**" porque un evento sucede en el otro. El psicofármaco inició la acción, estimulando o inhibiendo receptores, lo que se consigue con concentraciones de droga en biofase muy pequeñas. Un psicofármaco consigue un gran efecto a partir de una pequeña dosis (concentración en la biofase). Eso sí, necesita tiempo para que se desarrollen las cascadas y sus efectos. **Farmacodinamia - Farmacocinética** **Farmacocinética:** es el camino que recorre la droga desde que ingresa al organismo, hasta que la elimina. **Es todo lo que el organismo le hace a la droga.** **Farmacodinamia:** es todo lo que la droga hace en la biofase (el mecanismo de acción). **Es todo lo que la droga le hace al organismo.** **Farmacocinética** → Pasos: 1. Absorción 2. Distribución 3. Metabolismo 4. Excreción 1\. **Absorción**: - Psicofármacos vía oral: se absorben en el intestino y pasan a la sangre, que los lleva ya veremos adónde. - La absorción dependerá especialmente de la **liposolubilidad** del fármaco (que sean solubles en grasa para ingresar al SNC). Las membranas celulares son capas dobles de lípidos (y otras sustancias) incluida la barrera hematoencefálica (capa de protección para evitar que ingresen ciertos virus al SNC). - Los psicofármacos son drogas liposolubles, para poder atravesar la barrera hematoencefálica y llegar al SNC. - "**Pico plasmático**": máxima concentración en plasma. Es el pico más alto y precoz de una droga en plasma, luego de ser absorbida. Ej: "tomalo una hora antes de dormir". 2\. **Distribución**: - Una vez que la droga entró en la sangre, deberá distribuirse por el organismo (no va solo al SNC, sino que va a todos lados). - Una parte de la droga viaja (en "colectivo") como: "droga unida a proteínas" de la sangre (esp. albúmina). - Y otra fracción, circula por el plasma libre (camina "sola"): es la "droga libre". La que difunde a través de las membranas ("entra a las células") y ejerce la acción farmacológica. - Pasará por primera vez por el hígado "**primer paso hepático**", (pasará muchas veces, mientras este circulando en sangre) donde se distribuira una parte de la droga que se absorbió. 3\. **Metabolismo**: para ir inactivando la droga el organismo la metaboliza. - El principal órgano metabolizador es el hígado, donde será atacada por diferentes enzimas llamadas "Citocromos". - "**Vida media**": (o tiempo medio de eliminación). Es el tiempo que transcurre para que la concentración de la droga, en el plasma, disminuya a la mitad de su concentración inicial. Permite cálculo del intervalo entre tomas. 4\. **Excreción**: el principal órgano excretor es el riñón. - Cuando el riñón está enfermo y la función renal está baja, las dosis deben ajustarse para evitar toxicidad. **Farmacodinamia:** - Es lo que la droga le hace al organismo. Lo que hace el fármaco en la biofase. - Los psicofármacos comienzan su acción adhiriéndose a sitios especiales llamados receptores (sitios muy específicos porque no se va unir a cualquier receptor). - **¿Qué es un receptor?** - Un receptor es una macromolécula. - En general, proteínas que la célula fabrica, acumula, ubica, redistribuye o retira, según las necesidades de cada momento. - La mayoría ubicados en el espesor de la membrana celular. - Los receptores interactúan específicamente con una droga, por tener alta **afinidad** (Complejo droga - receptor) y produce una respuesta celular molecular: **Acción farmacológica**. La cualidad de un fármaco es tener afinidad a los receptores. - La **respuesta farmacológica o efecto terapéutico**: es la objetivación de esa acción a nivel clínico (efecto antipsicótico). Hay que esperar un tiempo, eso va a ser el cambio clínico (ej: estabilizar el ánimo). - La capacidad de una droga para unirse a un determinado receptor, se llama: **potencia** o **afinidad** (al receptor). - **Potencia:** concentración necesaria de la droga para producir un determinado efecto. → Ligada a la cantidad (cuanto más potente es un fármaco menos dosis necesitamos). - **Afinidad**: capacidad de una droga de unirse a un determinado receptor. - La capacidad de una droga de producir respuesta farmacológica se llama: **eficacia** o **actividad intrínseca.** La eficacia está en relación con la capacidad de producir un cambio clínico. - Distintos **tipos de receptores**. Hay muchos, nosotros vamos a ver dos: - **Receptores ionotrópicos**: su estimulación desencadena cambios muy rápidamente, son canales iónicos que modifican su permeabilidad. Canales iónicos y son de señalización rápida. Ej: GABA, ansiolíticos. → **Señalización rápida**. - **Receptores metabotrópicos**: necesitan más tiempo para que su estimulación o su bloqueo sean notorios. Desencadenan reacciones metabólicas, necesitando tiempo para que éstas se produzcan → **Señalización lenta**. **Nomenclatura de los fármacos con acción específica**: - Cada vez que un fármaco interacciona con un receptor/organismo puede generar una respuesta o no (depende el fármaco que sea). - En base a dicha capacidad encontramos: - **Agonista completo o agonista**: droga que al unirse al receptor tiene la máxima actividad intrínseca obtenible en ese sistema. - Tiene afinidad y eficacia. - Es la más eficaz (tiene la misma eficacia que el neurotransmisor natural). - **Agonista parcial**: droga que al unirse al receptor tiene menor actividad intrínseca que el agonista completo. (Lo que hacen es requilibrar sistemas). - Tiene una eficacia menor. - **Antagonistas** o **bloqueadores**: droga que se une a un receptor sin producir respuesta o bloquea los efectos del agonista. No tienen actividad intrínseca, impiden que el neurotransmisor natural actúe (en todo el SNC). - Tiene afinidad pero carece de eficacia. - Su actividad intrínseca es igual a 0. **Reacciones adversas de los fármacos por su mecanismo** (relación causa - efecto): - **Dosis dependientes**: - Efectos colaterales. Los psicofármacos tienen estos, no hay efectos secundarios. - Efectos secundarios. - Intoxicaciones (sobredosis). - **Dosis independientes**: independientes de las dosis. - Idiosincrasia (defecto genético). - Hipersensibilidad inmunológica: fenómenos alérgicos. - Toxicidad fetal. **Dosis dependientes**: - **Efectos colaterales**: acompañan al efecto terapéutico. Tienen que ver con la alta distribución de receptores en todo el organismo. - Ocurre con dosis terapéuticas. - Consecuencia directa de la amplia ubicación del receptor o, al estímulo de varios receptores (receptor/es no sólo en el órgano "blanco" terapéutico). - **Intoxicaciones:** dosis o niveles plasmáticos superiores a los terapéuticos → Sobredosis: - Intención suicida. - Interacciones farmacológicas. - Alteraciones de la eliminación: insuficiencia renal. - Alteraciones metabolización: insuficiencia hepática. **Dosis independientes**: - **Idiosincrasia**: (no podemos usarla de entrada, se usa cuando se probaron otros y no fueron bien). - Respuesta atípica y temprana. - Poco frecuente. - De mecanismo desconocido, pero de base genética. - En algunas poblaciones, grupos raciales, etarios. - **Hipersensibilidad**: - Reacción inmunológica (reacción alérgica). - Requiere un contacto previo con el fármaco (sensibilización). En el primer contacto se desarrolla la alergia pero se hace visible en la segunda dosificación. - Queda "memoria inmunológica" y reacciona en próximos contactos. - **Toxicidad fetal**: - **Efecto teratogénico potencial**: (Teratos: monstruo) consecuencias malformativas variables, de acuerdo con el momento de gestación en que se haya expuesto a la droga. A mayor precocidad, mayor riesgo. Se debe disminuir la dosis progresivamente. **Dosis**: cantidad de droga por vez. Cuantas menos dosis diarias mejor. Insistir en el uso del pastillero, hay medicamentos (como el litio) que puede ser muy grave tomar doble dosis. - **Dosis efectiva mínima**: menor/mínima dosis que produce el efecto terapéutico. Por debajo es subterapéutica. Es ineficaz y puede ser perjudicial tomar menos de lo indicado. - **Dosis máxima tolerada**: mayor dosis que puede ser tolerada sin producir efectos tóxicos ni adversos. - **Dosis letal**: dosis que produce la muerte en el 50% de los casos. **Ventana terapéutica**: - Vincula toxicidad y eficacia: los niveles tóxicos y los terapéuticos de una droga. - Cuanto más separados estén esos niveles mínimos más seguro será el fármaco. - Relación entre la dosis tóxica mínima y la dosis efectiva mínima. - La ventana más pequeña es la del Litio. **Efecto placebo:** - Placebo: sustancia o intervención, en teoría inerte y sin efectos sobre el curso de la condición en estudio o evaluación. - Biológicamente inactivo, sin embargo, pese a su carácter de sustancia ineficaz, puede producir efectos tanto fisiológicos como psicológicos (benéficos o nocivos). - Condicionamiento psicológico. Puede ser beneficiosa o perjudicial. Trastornos de ansiedad Neurobiología del estrés **SNC** → 3 características: - **Complejo**: - El cerebro no tiene un único centro coordinador ni una neurona ni un circuito para cada función. - Ejecuta gran cantidad de funciones en forma paralela. Procesa en serie y en paralelo. - 100.000 millones de neuronas, cada una establece 1000 conexiones sinápticas y recibe hasta 10.000. - **Dinámico**: no es un sistema estático sino adaptativo, "neuroplástico" , que va modelando su citoarquitectura y funciones toda la vida. Se establecen nuevas conexiones y se podan otras. - **Sistema abierto**: requiere de una fuente externa, el entorno, ambiente familiar y sociocultural. E.Morin: la complejidad de lo humano como un tejido de constituyentes heterogéneos inseparablemente asociados. **Homeostasis** (Steyle): conjunto de mecanismos/fuerzas que regulan funciones ante las amenazas al equilibrio del organismo vivo (sistema). Concepto dinámico permanente que posee rangos estrechos. Diversos parámetros biológicos mantienen un estrecho rango de equilibrio. (PH, osmolaridad, temperatura, etc.). **Alostasis** (Bruce Mc Ewen): nivel de actividad requerido por el organismo para mantener la estabilidad en ambientes constantemente cambiantes. Proceso activo de respuesta a un estímulo mediante la activación de mediadores químicos de adaptación (NT, inmunológicos, metabólicos, etc.) que funcionan en una red no lineal (PNIE). Esencial para mantener la homeostasis frente a los desafíos o las demandas impuestas por los cambios del medio ambiente y el estado conductual-emocional de un individuo. Presupone una adaptación. **Carga alostática**: desgaste corporal y cerebral causado por la desregulación (hiperactividad o inactividad o cronicidad) de los mediadores alostáticos. "Precio a pagar" (ataques de pánico, depresión, TEPT o corporales como una gastritis, alopecia, etc.). **Síndrome general de adaptación**: El **síndrome general de adaptación** se descompone en **tres fases**: 1. **Fase de alerta**: en reacción a un estresor, el hipotálamo estimula las suprarrenales (en su parte medular) para secretar la adrenalina. Aumento de la frecuencia cardíaca, vasodilatación, aumento de la vigilancia. 2. **Fase defensa** (o resistencia): se activa solamente si el estrés se mantiene. Las suprarrenales (en la zona fasciculada) secretan cortisol. Mantiene constante el nivel de glucosa sanguínea para nutrir los músculos, el corazón, el cerebro (asegura la energía). El organismo debe "aguantar". 3. **Fase de agotamiento** (o de relajamiento - recuperación): se instala si la situación persiste y se acompaña de una alteración PNIE (consecuencias orgánicas y psiquiátricas). Las variables genéticas varían de acuerdo a lo vivido. Uno hereda ciertos factores por los, por ej, los traumas de los padres.![](media/image2.png) **Sistema limbico:** - Sistema filogenéticamente antiguo (cerebro **emocional**) formado por la circunvolución cingular, la cisura longitudinal, el área septal, el cuerpo mamilar del hipotálamo, el fórnix, el hipotálamo, la amígdala cerebral y el hipocampo. Estructuras que se ubican alrededor del tálamo y por debajo de la corteza cerebral. - Principal responsable de la vida afectiva. - Relacionado con otras estructuras cerebrales en su dinámica de funcionamiento, así como también con el sistema endocrino y SNP (periférico). - Involucrado en la memoria, control emocional, motivaciones, conductas, supervivencia y aprendizaje. - La memoria emocional no tiene palabras, pero está relacionado con el cerebro reptiliano. Ej: ataque de pánico porque te cruzas a alguien que se parece a uno que te robó hace años. **Amígdala**: coordina áreas encargadas del procesamiento emocional (miedo, ansiedad, tristeza, depresión, etc.). ![](media/image4.png) Aferencias sensoriales del mundo exterior señales viscerales y nociceptivas. **Estresor agudo:** **3 procesamientos de la información estresógena**: 1. **Recepción del estresor y discriminación-análisis de las informaciones sensoriales** por el tálamo. 2. **Programación de la reacción** por el cortex prefrontal (implicado en la toma de decisión, la atención, la memoria a corto plazo) y el sistema límbico por un análisis comparativo entre la nueva situación y los "recuerdos" (responde en función de la experiencia). 3. **Respuesta del organismo** (vía la amígdala \[memoria emocional\] y el hipocampo \[memoria explícita\]). Esta respuesta pone en juego el complejo hipotálamo-hipofisiario, la formación reticular y el locus coeruleus. **Procesamiento emocional y respuesta al estrés → Amígdala:** **Pasos**: 1. - Activa áreas subcorticales que intervienen en la "expresión somática icc-involuntaria de las emociones". - Áreas hipotalámicas. - Núcleo del tronco encefálico. - Esto hace a la memoria implícita o icc. - Estado corporal emocional (emocional propiamente dicho). → Nuestro cuerpo siempre tiene una emoción. La memoria emocional está gravandose, por eso es importante hablar luego de un trauma; ej: cromañón. 2. - Activa las cs rel con la experiencia emocional consciente (áreas neocorticales): - Hipocampo. - CX cingulada anterior. - CX prefrontal. - Insula. - Memoria explícita y consciente, sentimiento o experiencia emocional consciente. - A veces el trauma es tan fuerte que desborda el sistema psíquico, la info llega en partes. Ej: bebé recién nacido se duerme cuando mucha gente lo visita. La amígdala y el hipotálamo son los grandes coordinadores. ![](media/image6.png) La actividad física y la meditación desinflaman. ![](media/image8.png) **Apagado - Shut off** (modelo simplificado): - Hipocampo (apaga el eje HHA). - Área septal. - Sustancia gris periacueductal. - Cx prefrontal ventromedial. - Receptor CRH 1, los receptores AT1 (angiotensina 1) y el sistema nervioso simpático, median la respuesta inicial al estrés facilitando la selección de la información apropiada y la respuesta conductual. - Los receptores CRH2 y los receptores AT2 (angiotensina 2) y el sistema nervioso parasimpático, median la adaptación al estrés, facilitan la supresión de la información irrelevante y ayudan en el proceso de recuperación del estrés. - Los cambios lentos son mediados por los mineralocorticoides y glucocorticoides que mantiene la estructura del MR (mineralocorticoides) y produce la supresión/normalización del GR (glucocorticoides). --------------------------------------- ------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------- ------------------------------------------ Receptores a mineralocorticoides (MR) Alta afinidad por la aldosterona y por la corticosterona Siempre ocupados Ubicación restringida al sistema límbico Receptores a glucocorticoides (GR) Afinidad mucho menor por la corticosterona (10 veces menor) Se ocupan únicamente ante situaciones de estrés Ubicados en todo el organismo --------------------------------------- ------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------- ------------------------------------------ **Equilibrio MR/GR**: MR controla el inicio de la respuesta al estrés mientras que GR regula la terminación. - **MR**: - Evaluación de la decisión. - Reactividad. - Inicio/umbral. - **GR**: - Almacenamiento de la memoria. - Recuperación, afrontamiento. - Finalización. **Estrés crónico →** Cuando no se logra apagar el sistema el cuerpo empieza a pagar: - Afección hipocampal, amigdalina y corteza prefrontal. (alteraciones cognitivas, aprendizaje, aumento de ansiedad y del miedo (hiperalerta), alteración en toma de decisiones (funciones ejecutivas), cuadros depresivos, etc.). - GC producen atrofia de las dendríticas, fundamentalmente a nivel hipocampal CA3 y giro dentado (disminución del volúmen). - Disminución del BDNF (factor neurotrófico, que hace que las neuronas en algunos lugares se puedan regenerar, que las dendritas vuelvan a crecer, estimula la mielina, estimula al cerebro a mantenerse activo constantemente, etc.). - Estos procesos son mucho más complejos e involucran otros circuitos interrelacionados (vías glutamatergicas, circuitos 5HT, Gabaérgicos, Adrenergicos, etc.). **BDNF** (factor neurotrófico derivado del cerebro): - **Acciones tróficas neuronales**: - Potencia el crecimiento, arborización y supervivencia neuronal. - Incrementan la conectividad sináptica. - Favorecen el trofismo glial. - Propiedades antidepresivas. - Ejercicio físico, un entorno enriquecido, la psicoterapia y la restricción en la ingesta calórica entre otros muchos factores: mejoran la cognición y la función mental, aumentan los marcadores biológicos (BDNF y neurogénesis) y reducen el daño oxidativo. - Los AD (antidepresivos) incrementan la síntesis de BDNF. Los trastornos de ansiedad y depresivos son entidades clínicas diferentes pero comparten factores etiopatogénicos, cierta predisposición genética y alteraciones fisiológicas y/o anatómicas que explican la alta comorbilidad clínica entre ambos cuadros. ![](media/image10.png) Las áreas que forman la red neuronal involucrada en la fisiopatología de los trastornos de ansiedad son las mismas o están muy relacionadas con las intervinientes en la fisiopatología de la depresión, en procesos fisiológicos como el procesamiento emocional y la respuesta al estrés. **4 grupos de psicofármacos**: - Antidepresivos. - Ansiolíticos. - Antipsicóticos. - Estabilizadores del ánimo. **Protocolos de T de ansiedad**: - Antidepresivos. - Ansiolíticos (benzodiacepinas). Ansiedad - Estado de agitación, inquietud o zozobra del ánimo. - Angustia que suele acompañar a muchas enfermedades, en particular a ciertas neurosis, y que no permite sosiego a los enfermos. El tratamiento para la ansiedad casi siempre es el mismo: con antidepresivos. Si tiene TOC suele variar. **Angustia**: - Aflicción, congoja, ansiedad. - Temor opresivo sin causa precisa. - Aprieto, situación apurada. - Sofoco, sensación de opresión en la región torácica o abdominal. - Dolor o sufrimiento. - Náuseas (ǁ gana de vomitar). U. solo en sing. - Estrechez del lugar o del tiempo. **Diferenciar ansiedad, angustia y miedo**: - **Ansiedad:** - Relación con síntomas psíquicos, ansia, anhelo, futuro incierto, incertidumbre, amenaza indefinida a la integridad psíquica o física. - **Conflicto**. - **Angustia:** - Más relacionado con lo físico/somático. - **Alerta**. - **Miedo:** - Estado emocional frente a una situación concreta de peligro. - **Amenaza**. - Aprehensión - Aversivo. - Real o fantaseado. Los trastornos de ansiedad y depresivos tienen una importancia epidemiológica. **Relevancia clínica:** - Grupo "relativamente" heterogéneo de perturbaciones → es un síndrome. - Numerosas entidades se corresponden con la ansiedad. - Afectan al 17% de la población en forma anual (OMS). - Es uno de los motivos de consulta más frecuentes. - Por cada paciente que consulta habría 2 o 3 que no lo hacen. - Generan un gran deterioro progresivo de la calidad de vida. - Se debe priorizar el abordaje clínico/terapéutico desde diversos ángulos que se complementen y potencien entre sí. - Alta frecuencia de comorbilidad ("la norma"?) con otros cuadros como ser la depresión y los trastornos por abuso de sustancias, trastornos de personalidad. Es fundamental distinguir el estado del rasgo. Recordar las causas médicas (endocrinas, metabólicas, intoxicación, CA, etc.). **Estado**: - Evento desencadenante. Algo rompió la homeostasis del paciente y algo rompió el rasgo ansioso de la persona → superó la ansiedad. - Ej. puede haber una causa médica que hay que descartarla a priori. - Ruptura temporal. - Cesa luego de que finaliza el evento mencionado. **Rasgo**: - Estilo de personalidad (temerosos, hipersensibles, hipervigilantes). - Hay cuestión biológica de que la persona sea así. - No tiene que ver concretamente con un disparador. - Persistencia en el tiempo. - "Independiente" de eventos secundarios. - No lo podemos modificar o cambiar. **Ansiedad normal**: - Reacción ante un peligro concreto (interno o externo), que debería cesar con el fin del desencadenante → Adaptativa. - Esperable como mecanismo de adaptación u homeostático. **Ansiedad patológica**: - Reacción exagerada, desmesurada, desproporcionada al estímulo. Anacrónica, estereotipada, gran componente corporal, supera los umbrales de adaptación, afecta todos los órdenes de la vida del paciente → Desadaptativa. - Trastorno. **Trastornos de ansiedad** (DSM V): 1. T. de pánico. 2. Especificador de ataque de pánico. 3. Agorafobia. 4. T. de ansiedad por separación. 5. Mutismo selectivo. 6. Fobia específica. 7. TAS - Fobia social. 8. T. Ansiedad generalizada. También distinguir: 9. T. de ansiedad inducido por sustancias o mediación. 10. T. de ansiedad debido a otra enfermedad médica. 11. Otro trastorno de ansiedad especificado. 12. T. de ansiedad no especificado. Estos tres no están más dentro de T. de ansiedad: 13. T. obsesivo-compulsivo. 14. T. por estrés postraumático. 15. T. por estrés agudo. ↳ Estos cuadros o comportamientos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, cuadro clínico - enfermedad médica o intoxicación por alguna sustancia. **Cambios del DSM V:** - **Trastornos de ansiedad:** - **Trastorno de pánico y agorafobia**: ambos diagnósticos no están relacionados en el DSM V, son dos diagnósticos con criterios separados. Este cambio reconoce que un número importante de individuos con agorafobia no tienen síntomas de pánico. - **Trastornos obsesivos compulsivos y trastornos relacionados**: Trastorno de acumulación, Trastorno de excoriación, tricotilomanía. - **Trastornos relacionados con el trauma y estresores**: - **Trastorno por Estrés Postraumático**: antes unificados en el mismo epígrafe, se describen en apartados independientes, para legitimar su carácter distintivo. - **TEPT**, incluye ahora los síntomas \"re-experimentación, hiperactivación, evitación y alteraciones negativas persistentes en las cogniciones y el estado de ánimo". - T. por Estrés Agudo. **1. T. de pánico - "angustia"**: - Presencia de crisis de angustia inesperadas y recurrentes. - Al menos una de ellas va seguida durante un mínimo de un mes de inquietud o - Síntomas fundamentales: - Ataques de pánico. - Ansiedad anticipatoria. - Conductas evitativas. - 50 % comorbilidad con depresión. **2. Ataque de pánico**: - Aparición súbita de síntomas de aprensión, miedo pavoroso o terror, acompañados habitualmente de sensación de muerte inminente o absoluta pérdida de control (interno como externo) o miedo a volverse loco. - Durante estas crisis aparecen síntomas como falta de aliento, palpitaciones, opresión o malestar torácico, sensación de atragantamiento o asfixia, etc. - Presencia en varios cuadros psiquiátricos. - Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 min: 1. Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca. 2. Sudoración. 3. Temblores o sacudidas. 4. Sensación de ahogo o falta de aliento. 5. Sensación de atragantarse. 6. Opresión o malestar torácico. 7. Náuseas o molestias abdominales. 8. Inestabilidad, mareo o desmayo. 9. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo). 10. Miedo a perder el control o volverse loco. 11. Miedo a morir. 12. Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo). 13. Escalofríos o sofocaciones. **3. Agorafobia**: - Miedo o ansiedad acusados que aparecen prácticamente siempre respecto a dos o más situaciones prototípicamente agorafóbicas (transportes públicos, lugares abiertos, lugares cerrados, hacer colas o estar en medio de una multitud, y/o estar solo fuera de casa). - Estas situaciones se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se soportan a costa de intenso miedo o ansiedad. - La persona teme o evita dichas situaciones por temor a tener dificultades para huir o recibir ayuda en caso de aparición de síntomas similares a la angustia, u otros síntomas incapacitantes o que pudieran ser motivo de vergüenza. - El miedo, la ansiedad o la evitación deben estar presentes un mínimo de 6 meses. **4. T. de ansiedad por separación**: - Miedo o ansiedad intensos y persistentes relativos al hecho de tener que separarse de una persona con la que le une un vínculo estrecho. - Mínimo de tres manifestaciones clínicas centradas en: preocupación, malestar psicológico subjetivo, rechazo a quedar solo en casa o desplazarse a otros lugares (escuelas, trabajo, etc.) y/o presencia de pesadillas o síntomas físicos ante la separación de esas figuras de vinculación o su anticipación. - Miedo, ansiedad o evitación al menos 6 meses en adultos y 5 semanas en niños y adolescentes. **5. Mutismo selectivo**: - Incapacidad persistente de hablar o responder a otros en una situación social específica en que se espera que debe hacerse, a pesar de hacerlo sin problemas en otras situaciones (prototípicamente en casa y en presencia de familiares inmediatos). - Duración mínima de 1 mes (no aplicables al primer mes en que se va a la escuela). **6. Fobia específica**: - Aparición de miedo o ansiedad intenso y persistente, prácticamente inmediata e invariable respecto a un objeto o situación específica, que se evitan o soportan a costa de intenso miedo o ansiedad. - Especificaciones en función del tipo de estímulo fónico (animal, insecto, sangre, heridas, inyecciones, situaciones determinadas, etc.). - El miedo, la ansiedad o la evitación deben estar presentes un mínimo de 6 meses. **7. T. de ansiedad social**: - Miedo o ansiedad intensos que aparecen prácticamente siempre en relación a una o más situaciones sociales en las que la persona se expone al posible juicio por parte de otro. - La persona teme actuar de una determinada manera o mostrar síntomas de ansiedad que puedan ser valorados negativamente por los observadores. - Gran vergüenza. - En caso de que el miedo fóbico este restringido a hablar o algún tipo de exposición en público se especifica "Relacionada con la Ejecución". - El miedo, la ansiedad (anticipatoria o vivencias) o la evitación deben estar presentes un mínimo de 6 meses. - Síntomas: - Somáticos: - Rubor. - Temblor. - Sudoración. - Taquicardia. - Palpitaciones. - Náuseas. - Síntomas TGI (tracto gastrointestinal). - Alt. miccionales. - Cognitivos: - Vergüenza. - Temor excesivo a la valoración negativa. - Creencia de mal desempeño social o profesional. - Sesgos atencionales. - Desvalorización. - Conductuales: - Evitación. - Voz hipofónica - Monosilábica - Pobre. - Mutismo. - Mirada evitativa o baja. - Limitación gestual. **8. T. de ansiedad generalizada (TAG)**: - Ansiedad y preocupación excesivas ("sobrevaloración del riesgo"), persistentes con dificultad para controlar, sobre diversos acontecimientos y actividades; que se asocian a tres o más síntomas de sobreactivación fisiológica. - Inquietud o impaciencia. - Dificultad para concentrarse y sostener tareas complejas o de larga duración. - Irritabilidad. - Tensión muscular (síntomas somáticos variopintos). - Alteraciones del sueño y de la alimentación. - Pensamiento habitualmente catastrófico. - La ansiedad o preocupación deben estar presentes la mayoría de los días durante un mínimo de 6 meses. - Busca permanente/ focos de preocupación. - Hipervigilancia e hiperactividad neurovegetativa que en las fobias. - Gran repercusión en el entorno cercano. - Fatiga (fundamental). - 50-60 % comorbilidad con depresión. **TOC**: **Obsesiones**: - Pensamientos automáticos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos. - Estos pensamientos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida cotidiana. - La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (incluso como una sobreestimación del pensamiento o idea) y le produce un gran sufrimiento tanto mental como somático (Activación del Stress) (**egodistonía**). - El paciente egocéntrico le hace la vida imposible a los que tiene al rededor. - El individuo intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos. **Compulsiones**: - Comportamientos (ej: lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones). - Actos mentales (ej: rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve "obligado" a realizar en respuesta a una obsesión con el objetivo de que estos comportamientos u operaciones mentales prevean, reduzcan o supriman el malestar o algún acontecimiento o situación negativos. - Estos comportamientos u operaciones mentales no siempre están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir, muchas veces resultan claramente mágicos, incoherentes o excesivos. - Las compulsiones no hacen más que retroalimentar la dinámica del trastorno haciendo que la misma persista o bien se agrave. - La persona reconoce que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. - Ojo con el juicio debe evaluarse (en parte) a partir de la "dimensión esquizo-toc". - Malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales, académicas o su vida social. - Evaluar rendimiento académico, laboral, social, etc. - Estrés crónico - T. de ansiedad - T. de ánimo ↓ (producen alteraciones en) **Sistema psico-neuro-inmuno-endocrinológico**: - Disfunción SNA - Resistencia a la Insulina - Obesidad Central - HTA - Inflamación - Alt Actividad plaquetaria - Disfunción endotelial - Disfunción ovárica - Alteración ósea **Preguntarse**: - ¿Ansiedad? - Adaptativa. - Desadaptativa. - Contexto. - Antecedentes (personales - familiares). - Intervención en salud. **Diagnóstico**: Tratamiento integral que incluye el abordaje psicofarmacológico: AD - BZD (antidepresivos y benzodiacepinas). **Normativas de tratamiento de los Trastornos de Ansiedad** (importante): **Medidas generales - Pautas "ansiolíticas"**: - Psicoeducación: es fundamental poder entender para el paciente que le está pasando. - Ej. Decirle al paciente que tiene un ataque de pánico, que no se va a morir - Rutinas ordenadas - Sueño - Alimentación. - Desaconsejar la ingesta de alcohol (calma la ansiedad sólo momentáneamente pero después es peor), bebidas cola, cafeína-teína-mateína (xantinas), chocolate (psicoestimulantes). - Medidas higiénico dietéticas del sueño. - Actividad Física. También meditación. - Interacción social. - ↓ Estresores. - Enfoque conductual; ¿Qué cultivo? ¿Estrés, ansiedad?. - Ej. ¿Haces actividad física? "no". **Posibles comorbilidades o diagnósticos diferenciales**: - TAG: T. depresivo (50-60%). - Fobia social: T. Ánimo / Alcoholismo. - Cualquier T. Adaptativo con formas desadaptativas de afrontamiento. **Durante el tratamiento**: - Establecer una relación de confianza con el paciente. - Trabajar la adherencia al TTO -- Vínculo. - Brindar seguridad, contención, disminuir la incertidumbre. - Pautar objetivos claros y sensatos, progresivos y dinámicos (adaptados). - Explicar efectos deseados y adversos en intervenciones psicofarmacológicas. - Psicoeducación. - Identificar ansiedades propias del terapeuta/psiquiatra. **Distinguir para saber cómo conviene medicar**. (Ej: T. de ansiedad donde preponderan los síntomas físicos puedo dar una benzodiacepina aparte de los antidepresivos). - **Síntomas físicos**: BZD -- β-bloqueantes → Las benzodiacepinas y bloqueantes hacen mejor efecto en los síntomas físicos inmediatos. - **Síntomas psíquicos**: AD (IRSS) → el antidepresivo se da siempre que hay un trastorno de ansiedad. **Benzodiacepina**: actúa casi inmediatamente (30 a 45 min). **Antidepresivo**: empieza a hacer efecto a las 2/3 semanas (21 días, latencia de acción). Una vez que el antidepresivo hace efecto, ya no cumple ningún efecto, y se empieza a bajar la toma de la benzodiacepina. +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | | **Ventajas** | **Desventajas** | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **BZD** | - Rápido inicio de | - Dependencia a | | | acción y | largo plazo | | | atenuación de | (abuso - adictos | | | síntomas. | ojo!). | | | | | | | - Efecto | - Tolerancia. | | | antipanicoso | | | | inmediato. | - Dependencia. | | | | | | | - Útiles como | - Posible síndrome | | | rescate. | de | | | | discontinuación. | | | | | | | | - Alt cognitivas | | | | (alt. memoria). | | | | | | | | - Ojo: interacción | | | | con alcohol. | | | | | | | | - No actúan como | | | | AD. | | | | | | | | - No modifican la | | | | evolución natural | | | | del Tno. | | | | | | | | - Sedación, mareos, | | | | temblores, | | | | ataxia, | | | | disartria. | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **AD** | - Eficacia a largo | - Latencia de | | | plazo. | acción (8 a 12 | | | | semanas). | | | - Modifican la | | | | evolución natural | - Efectos adversos | | | del trastorno. | al comienzo. | | | | | | | - Disminución de | - Efectos adversos | | | síntomas | potencialmente | | | depresivos | disruptivos: | | | comórbidos (mayor | disfunción | | | comorbilidad con | sexual, ↑ de | | | depresión. Ej: | peso, etc. | | | TAG 60%). | | | | | - Síndrome de | | | - Bajo potencial de | discontinuación. | | | abuso. | | | | | - Interacción con | | | | citocromos. | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ →Importante saberlo. **Tolerancia**: se tiene que subir la dosis para generar el mismo efecto. **Síndrome de discontinuación**: corte abrupto de la medicación, y el paciente se prende fuego → por ejemplo, está en mardel y se queda sin medicación. **Ataxia**: alteración de la marcha (intoxicación o patologías neurológicas). **Disartria**: alteración motora del lenguaje. **Citocromos**: grupos de enzimas ubicadas en el hígado que son encargados de procesar fármacos. AD bloquea algunas vías de los citocromos. El **tratamiento** farmacológico que modifica la evolución de los T. de Ansiedad corresponde a los **antidepresivos**. **T. por pánico (TP)**: - Evaluar los 3 componentes básicos del trastorno: - Ataques de pánico (AP). - Ansiedad anticipatoria (AA). - Conductas evitativas (CE). - Explicitar que el objetivo del TTO consiste en disminuir la frecuencia e intensidad de los AP, para que luego disminuyan la AA y la CE. - Las CE suelen ser el punto más arduo. - Psicoterapia (TCC, Terapia Psicodinámica, T. 3º OLA CC, T.Grupo, etc.). - AD: IRSS → Inhibidores de recaptación de serotonina. Buena respuesta (las dosis pueden ser menores que las AD que se usan en cuadros depresivos). - BZD de alta potencia. - Mantenimiento: a partir de la remisión del cuadro entre 1 y 2 años. **Fobia específica**: - No existe un TTO específico para c/u de las fobias. - AD - BZD. - Psicoterapia. **Fobia social:** - **Generalizada**: la persona se enfrenta a cualquier situación social y aparece esta ansiedad. Dos líneas de tratamiento: - 1º línea (más evidencia tiene de lo que fue estudiado): - IRSS (cualquiera). - Paroxetina (el más estudiado, mayor evidencia de eficacia). - Venlafaxina. - 2º línea: - Mirtazapina. - Pregabalina (estabilizante). - Gabapentin (estabilizante). - BZD (momentánea, no es el tratamiento). - **No generalizada o de desempeño / performance**: ocurre en situaciones puntuales donde la persona se siente evaluado, etc. - BZD (30 -- 60 minutos antes). - β-bloqueantes (idem) Propanolol o atenolol. **TAG**: - Psicoterapia. - **Psicofarmacológico**: - AD (IRSS - Paroxetina, Venlafaxina). - BZD (Al comienzo, a corto plazo, síntomas somáticos importantes, deterioro funcional importante). - Pregabalina (150 -- 600 mg/día en 2 o 3 tomas). - β-bloqueantes (Propanolol en temblores, palpitaciones, etc..) - Seguimiento por 1-2 años. - **Casos refractarios** (cuando no hay una buena respuesta): - Primero cambiamos el antidepresivo, si sigue sin haber respuesta hacemos la potenciación. - Potenciación → IRSS + AP Atípicos (cualquiera). **TOC** (no está dentro de T. de ansiedad): - No responde bien a los antidepresivos, tienen respuestas parciales que a veces no alcanzan. - Mayor % de pacientes resistentes o con respuestas parciales. Como la respuesta es parcial, uno nunca llega a decirle al paciente que deje de tomar el antidepresivo. - Suele haber recaídas con el abandono del TTO. - Suelen ser trastornos crónicos. - Estrategias: - **Psicoterapia** (TCC - Terapias de Tercera Generación). - **Psicofarmacológico**: - AD (generalmente dosis superiores a las utilizadas en depresión, quizás hasta el doble. Eso sube la posibilidad de efectos adversos): - IRSS / cualquiera (sertralina -- paroxetina) (latencia de 10-12 semanas). - Clorimipramina (ADTC: antidepresivo tricíclico). - (Ambos tienen similar eficacia). ![](media/image12.png) La combinación de IRSS es peligrosa. **Resistencia** (tenerlo en cuenta pero no lo van a preguntar): - Sin mejoría. - Durante el tratamiento de 3 meses. - En máximas dosis. - Con 2 TTOs de inhibición de la recaptación de 5HT (serotonina), 1 de los cuales ha sido clorimipramina por lo menos 12 semanas. - Cada paciente tiene respuestas diferentes. **Se puede potencia agregando**: 1. Litio. 2. Buspirona. 3. AP. 4. Etc. **Predictores de mala respuesta**: - Comienzo temprano. - Curso continuo y duración prolongada de la enf. - Pobre insight. - Signos neurológicos leves. - Comorbilidad con tics crónicos. - Depresión. - T. personalidad esquizotípico, border, evitativo y obsesivo-compulsivo. **Estrés agudo**: - Psicoterapia. - β Bloqueantes: para síntomas de ansiedad somáticos (periféricos). Serían eficaces para prevenir el TEPT (acción sobre la amígdala). - BZD (períodos lo más breves posible) (abuso de drogas, no previenen el TEPT). - Se usarían como "parche" por un tiempo acotado. - No se usan antidepresivos de entrada. **TEPT:** - Civiles / Violaciones: Sertralina y Paroxetina (aprobadas por la FDA). - Veteranos de guerra: se suelen usar AP atípicos y Estabilizadores (VAL y CBZ). - Se prefiere no utilizar BZD por las alteraciones mnésicas que pueden de por sí agravarse y por la ↑ frecuencia de comorbilidad con abuso de sustancias. - Beta bloqueantes: cuando hay gran correlato somático. **Comorbilidades**: - **Veteranos de guerra**: - Abuso de sustancias. - Personalidad antisocial. - Depresión Mayor. - **En mujeres**: - Depresión mayor. - Abuso de sustancias. - T. de personalidad. +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Clínica | Opción terapeútica | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | - Síntomas intrusivos | - CBZ (cardiobiazepina) | | | | | - Hiperactividad | - VAL (ácido valdionico) | | | | | - Hostilidad | - Otros estabilizantes | | | | | - Impulsividad | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | - Síntomas evitativos | AD (IRSS, TC, IMAO) | | | (antidepresivo) | | - Ansiedad | | | | | | - Depresión | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | - Psicosis | AP (antipsicótico) | | | | | - Agitación | | | | | | - Agresividad | | | | | | - Impulsividad | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ **Trastornos del sueño**: - AD sedativos. - AP sedativos. - Hipnóticos no BZD. **Fármacos ansiolíticos -- Hipnosedantes:** - BZD: tienen efectos ansiolíticos, hipnóticos y sedantes. - No BZD: - Barbitúricos: tienen efecto ansiolítico pero hoy en día no se usan porque son peligrosas. - Buspirona (5HT1A): no se usa en Argentina. - Etifoxina (+ GABA A subunidad B): no se usa en Argentina. - Pregabalina (inhibe la liberación de NA, D y 5HT). - IRSS: antidepresivos, inhibidores de la recaptación de serotonina. - Hipnóticos no BZD: (hipnosedantes). - Zolpidem (agonista GABA). Se usa mucho para el insomnio exclusivamente. - Zoplicona. - Eszoplicona. **BZD:** - Son todas primas hermanas → son del mismo origen, son todas muy parecidas y tienen el mismo mecanismo de acción. - La diferencia es la farmacocinética (todo lo que le hace el cuerpo al fármaco). - La farmacodinamia es lo que el fármaco le hace al cuerpo. - Son **depresores del SNC →** Deprimen todas las funciones de SNC (importante). - Efectos terapéuticos con dosis menores a las necesarias para producir una sustancial depresión central. - Son seguras. El paciente no va a morir por tomar muchas pastillas pero puede llevar a un accidente (ej. caída) y morir por eso. Si se cruza con otra sustancia depresora del SNC como el alcohol es peligrosa. - **Ejemplos**: - Diazepam. - Clonazepam. - Alprazolam. - Lorazepam. - Midazolam. **Farmacocinética:** **Absorción**: - Son muy liposolubles. - Completa gral/. - Tiempo medio de absorción de 0,5 a 3 hs. - Son muy liposolubles. Ejemplos de liposolubilidad: --------------------- ------------------------ ------------------------ **Liposolubilidad** **Comienzo de acción** **Duración de acción** **↑ Diacepam** Rápido Corta **↓ Lorazepam** Lenta Prolongada --------------------- ------------------------ ------------------------ **Distribución**: - Mayor unión a proteínas. - Mayor volumen de distribución. - Pasan la placenta, a la leche y barrera hematoencefálica (protección del cerebro, membrana que aísla el cerebro). El fármaco pasa la barrera hematoencefálica, cualquier fármaco. Las medicaciones pueden pasar a la placenta si la mujer está embarazada y los bebés pueden nacer con malformaciones o problemas de salud. Todos los psicofármacos son potencialmente nocivos para los bebés, excepto el zolpidem (para dormir). **Vías de administración:** - **VO (vía oral):** - Los alimentos retardan su absorción (no varían el % de absorción, solo la velocidad). - La concentración plasmática máxima se alcanza en 1 hora. - Con algunas hay un 2do pico (6 a 12 hs después) por el circuito entero-hepático. - Es la que más se usa. - **SL (sublingual):** - No varía mucho la absorción. - Acelera un poco el pico plasmático. - Efecto placebo. - Incapacidad de deglución. - Evitar estómagos "llenos" (↓ velocidad de absorción). - Ej: Lorazepam, Alprazolam, Clonazepam. - **IM (intramuscular):** - Lorazepam (para emergencias) tiene buena biodisponibilidad. - Midazolam (se podría dar pero no es lo habitual por su corta V1⁄2). - **IV (intravenosa):** - - - - - +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Vida media** | **Ejemplos** | **Características** | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Prolongada** | Diazepam | - A dosis múltiples | | (+24hs) | (metabolitos) | se acumulan. | | | | Efecto crónico | | | | marcado. | | | | | | | | - Retiradas | | | | progresivas no | | | | dan abstinencia. | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Intermedia** (12 a | Clonazepam | - Se acumulan menos | | 24hs) | | que las | | | | anteriores. | | | | | | | | - Efecto resaca | | | | menos marcado. | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Corta** (6 a 12hs) | Lorazepam | - Para que no | | | | provoquen | | | Bromazepam | abstinencia se | | | | las debe | | | Alprazolam | reemplazar por | | | | BZD de V½ + | | | | prolongada al | | | | finalizar el TTO. | | | | IMP. | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Ultracorta** (-6hs) | Midazolam | - Utilizados como | | | | hipnóticos o | | | | inductores | | | | anestésicos. | | | | | | | | - No se acumulan. | | | | | | | | - Síndrome de | | | | abstinencia | | | | marcado. | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ → Importante saberlo. **Vida media**: tiempo que tarda el fármaco en bajar su concentración a la mitad. A mayor vida media hay una protección más duradera del fármaco. **Efecto resaca**: cómo post borrachera. Porque queda una dosis todavía circulando. **Diazepam**: muy bueno para miorrelajante. **Midazolam**: vida corta, menos de 6hs. Genera abstinencia, se despierta medio desorientado, resacoso. Los que más se usan son el Clonazepam y el Alprazolam. Saberse los extremos también: los de vida corta y larga. **BZD → Todas son**: - Miorrelajantes. - Antipanicosas. - Ansiolíticas. - Hipnóticas. - Anticonvulsionantes. - Sedantes. En **ancianos**: - Se prefiere un fármaco de V1⁄2 corta porque en ellos la V1⁄2 de las BZD se encuentra alta debido a la baja del agua corporal, la disminución de la función renal, la disminución del metabolismo hepático y el aumento de la grasa corporal. - Si se administran fármacos de V1⁄2 prolongada, la dosis que produce un sueño aceptable, sin trastornos, durante la 1ra semana puede producir hacia la 3ra semana, cuadros de alteraciones cognitivas, cuadros confusionales y amnesia, debido a la acumulación. **Potencia**: - Es la dosis requerida para lograr un efecto determinado. - A mayor potencia menos dosis. - Ej. 0,5 de clonazepam no es lo mismo que 0,5 de alprazolam porque el alprazolam tiene menos potencia. Si un paciente toma 0,50 de clona, se tiene que tomar 1 de alprazolam. - BZD muy potentes: - Clonazepam. - Alprazolam. - Lorazepam. - BZD poco potentes: - Diazepam. Todas son eficaces, el tema es la potencia. No confundir eficacia con potencia. El Clonazepam es más potente. El mismo paciente no duerme igual con 1 mg de clona que con 1 mg de Alprazolam. Es 2 mg de alprazolam para generar el mismo efecto que 1 mg de clona. El Clonazepam hace el doble de efecto que el Alprazolam. ![](media/image14.png) Saber sólo la relación entre el Clonazepam y el Alprazolam. **Metabolismo**: - Se lleva a cabo en hígado, fundamentalmente por reacciones de oxidorreducción y de conjugación (sistemas microsomales). - De 3 a 1 un paso metabólico. - Más lento en hepatopatías, ancianos y neonatos prematuros. - El **Lorazepam** tiene un solo paso metabólico. Por eso conviene en ancianos. **Excreción**: - Por riñón: gracias a que se transforman en metabolitos hidrosolubles que se eliminan con la orina. - Ojo en alteraciones hepáticas y renales. **Ancianos y enfermedad hepática**: - Con estas BZD no hace falta disminuir las dosis porque se conjugan con glucurónico directamente (a metabolitos inactivos): - Lorazepam. - Oxazepam - Temazepam. - Lormetazepam. **Mecanismo de acción**: - Actúan sobre un ® GABA, sobre el sitio de unión para BZD. - ® GABA de amplia distribución en el SNC. - Se requiere GABA para actuar. - Una vez unida la BZD al ® y en presencia de GABA, aumenta la frecuencia de apertura del canal de Cloro (Dif con Barbitúricos). - Ingresa más Cl al interior de la neurona, produciendo su hiperpolarización, lo que se traduce en un efecto inhibitorio neuronal. - De esta manera actúa como depresor del SNC. - Solo si se combinan con otros depresores pueden ser letales. **Receptores GABA, A, B y C**: Los receptores de GABA ionotrópicos (GABAA) median la inhibición sináptica rápida en el SNC. Hasta la fecha se han identificado 19 genes diferentes que codifican para otras tantas subunidades. Teniendo en cuenta que estos receptores son complejos proteicos pentaméricos, existirían miles de posibles combinaciones y, por tanto, de receptores de GABA. ![](media/image16.png) **Efectos - usos** (fundamental)**:** - **Ansiolítico**: disminución de la ansiedad patológica. - **Antipánico**: disminución del pánico. - **Sedante**: - Disminución de la actividad neurológica, depresión de los circuitos neuronales. - Inducen un estado de tranquilidad/calma e incluso somnolencia. - Con dosis mayores o tóxicas producen incoordinación motora (ataxia), disminución de la atención y la conciencia, anestesia, coma y depresión fatal de las funciones respiratorias y cardíacas. - **Hipnótico**: facilitación del inicio y mantenimiento de la fase onírica. - **Anticonvulsivante**. - **Miorrelajante**: relajación del músculo esquelético. - **Otros usos menos frecuentes**: - Acatisia. - Distonías agudas y disquinesias tardía (ap). - Abstinencia alcohólica (por su tolerancia cruzada). - Inducción anestésica. ![](media/image18.png) **Sobre el sueño**: "Mejoran subjetivamente la calidad del sueño". Ojo porque: - Acortan la latencia (paciente se duerme más rápido). - ↓ el número de despertares. - ↓ el tiempo de vigilia. - Ir a lo básico, rem no rem off. - Prolongan la Etapa II del sueño no-REM (y el tiempo total de sueño a costa de esta etapa). - ↓ la duración del sueño de ondas lentas (III y IV del No-REM). - ↓ el sueño REM (dosis dependiente) pero ↑ los ciclos REM (actividad onírica). - Aumentan el tiempo total del sueño. - Debido a las acciones sobre el REM cuando se las discontinúa abruptamente después de un uso crónico aparece un aumento de rebote en el sueño REM (pesadillas o sueños bizarros). - Cuando las BZD son interrumpidas, los cambios producidos en la estructura del sueño pueden "rebotar" (↑ especialmente la cantidad y densidad del sueño REM). - Ante el insomnio de conciliación pueden ser útiles la BZD de V1⁄2 corta para no provocar efecto resaca. - Si la BZD de V1⁄2 corta provoca durante el día una ansiedad de rebote, molestia para el px, o el mismo presenta insomnio de fragmentación, despertar temprano o necesidad de sedación concurrente durante el día, los fármacos de V1⁄2 prolongada pueden ser los + útiles. - Se debe evitar la tolerancia y la dependencia. A tal efecto, es conveniente utilizar dosis ↓ y durante poco tiempo (intentando que el tiempo total de TTO no supere la 6 semanas), realizando en todos los casos como primera medida una "higiene del sueño". **Ancianos**: tener presente que pueden tener un sueño nocturno acotado, el cual se puede deber a un patrón polifásico (sesiones múltiples de sueño x día), sin afectarse el estado de vigilia diurno. Si en este grupo etario se requiere una BZD la misma debe ser de V1⁄2 corta (ver metabolismo) y se debe administrar en ↓ dosis para evitar (aparte de la tolerancia, dependencia y abstinencia) confusionales, alt. de la memoria y caídas accidentales. **Efectos adversos** (fundamental): - Hipersedación. - Efecto resaca o "Hang Over". - Somnolencia diurna. - Relajación muscular excesiva (caídas en ancianos o mal estado general), alteraciones motoras. - **Efectos paradojales** de la BZD: - Más frecuentes en niños, gerontes y pacientes con daño cerebral orgánico. - ↑ paradojal de la ansiedad, inquietud o el insomnio (lo + frecuente), pudiendo aparecer desinhibición de conductas agresivas e impulsivas y en algunos casos manía o cuadros paranoides. - Revierte con la suspensión del fármaco (a veces es necesario un antipsicótico). - **Dificultades mnésicas, alteraciones cognitivas y funciones mentales superiores**: - Memoria de fijación / consolidación y a largo plazo. - Más frecuente con BZD + potentes y de V1⁄2 ultracorta. - Somnolencia, altrendimiento en pruebas psicomotoras, reducción de la atención, el alerta y la velocidad mental. - **Embriotoxicidad**: - Algunos estudios describen malformaciones (paladar hendido, labio leporino, etc.). - ↑ dosis justo antes del parto o durante él pueden provocar hipotermia, hipotonía y una depresión respiratoria leve en el neonato (sobre todo en prematuros). - Embarazo: durante el 3er trimestre puede provocar un síndrome de abstinencia en el RN. - Los **más frecuentes**: - Sedación. - Dependencia. - Alt. memoria. - Más **raros**: - - - - - - - - **Sobredosis**: - La seguridad de las BZD es evidente en casos de sobredosis. - Si no se combinan con otros depresores del SNC raramente producen cuadros fatales. - Tratamiento de la sobredosificación: sostén de las funciones cardiorrespiratorias. **Tolerancia, dependencia y discontinuación**: - La administración crónica de BZD produce modificaciones en el ®GABA (desensibilización y ↓ de la densidad de ®), fenómenos que estarían implicados en la **tolerancia** (entre otros). - Los GABA se empiezan a ocultar, al darse eso voy a tener que subir eso porque la densidad de los GABA son menos. - Generalmente luego de la 6° semana, el uso de BZD provoca **tolerancia** (para el efecto hipnótico la tolerancia puede comenzar a los pocos días de TTO, mientras que la sedación excesiva ↓ luego del 10° día aproximadamente). Ante tal circunstancia, el pte. debe ↑ la dosis para lograr el mismo efecto anterior, factor que predispone a la **dependencia** del fármaco. - La dependencia es tanto física como psíquica. - Si el px no aumenta la dosis, una vez que comenzó la tolerancia, el efecto logrado por el fármaco será \ - La suspensión brusca se ha asociado con "**Síndrome de discontinuación**". Pudiendo éste presentar: - **Recurrencia**: reinstalación de síntomas iniciales. - **Rebote**: el síntoma inicial se reinstala pero con \ intensidad (ej: insomnio de rebote / rebote interdosis con las de ↑ potencia y V1⁄2 corta (Alprazolam). - **Abstinencia**: rebote + nuevos síntomas agregados. - Luego de 3 a 6 semanas de uso de BZD, la discontinuación debe hacerse muy lentamente (en no menos de un mes a un 25% semanal o menos, siempre depende de cada paciente). **Generalmente el síndrome es**: - Proporcional a la dosis (variable de \> peso). - Proporcional a la duración del TTO. - Inversamente proporcional a la V1⁄2 del fármaco (a \> V1⁄2 + lenta será la eliminación y \< la ↑ regulación y el síndrome de abstinencia). **Signos y síntomas del Síndrome de Abstinencia**: - Ansiedad. - Insomnio. - Irritabilidad. - Cefaleas. - Algias musculares. - N/V (náuseas y vómitos). - Depresión. - Pánico. - Síntomas psicóticos. - Contracturas. - Temblores. - Sudor. - Convulsiones. **Deterioro cognitivo:** - La evidencia hasta ahora publicada, con mayor o menor validez, es suficiente para plantear que el uso de BZD pueda ser un factor de riesgo para demencia en pacientes mayores de 65 años. - **Prevención cuaternaria**: prevención del riesgo producido por intervención sanitaria. **La suspensión de una BZD se debe realizar en 2 etapas**: - **1ra etapa**: cambiar el fármaco x una BZD de V1⁄2 prolongada en dosis equipotentes; si aparte de tener una V1⁄2 prolongada el fármaco es poco potente esto permite, al utilizar dosis \>, un mejor manejo de la 2da etapa. - **2da etapa**: se debe suprimir la BZD de V1⁄2 prolongada en un tiempo que no debe ser inferior a 1 mes, sacando un 25% de la dosis por semana y reevaluando periódicamente al paciente. **Pregabalina** (PGB) **→** se puede usar como ansiolítico: Usos: - TAG. - Epilepsia parcial. - Dolor neuropático. - Fibromialgia. - Terapia en adicción al alcohol, BZD y otras sustancias. En dosis altas, superiores a los 150 mg por día, la pregabalina induce alivio rápido de los síntomas somáticos y psicológicos. **Efectos adversos:** - Generalmente son leves a moderados. - Los más frecuentes: mareos y somnolencia (gral/dosis dependiente); la incidencia es cercana al 50%. **Otros efectos secundarios, con una frecuencia \> 10%, son**: - Cefaleas. - Sequedad de boca. - Náuseas. Trastornos del estado de ánimo - Son síndromes. - **Síndromes**: presencia de síntomas y signos clínicamente significativos sostenidos, de curso episódico, que persisten durante semanas o meses. - Causan gran sufrimiento personal, elevado costo social y sanitario. - Presentan frecuentemente recurrencias, aumentando la vulnerabilidad con cada episodio. - Manifiestan tendencia a la cronicidad porque la recurrencia son frecuentes, con ausencia de restitución integral tras el primer episodio y frecuente persistencia de formas menores, atenuadas o mono-sintomáticas. - Endorreactivos (no hay un efecto desencadenante). - Efecto kindling o autoencendido: en los pacientes epilépticos hay acontecimientos de tipo emocional que promueven la aparición de crisis epilépticas. A medida que pasa el tiempo y el paciente no tiene un tratamiento correcto y solitos empiezan a activarse, sin tener un evento que lo desencadene, por eso autoencendido. - Tratamiento integral → la psicoterapia sola no alcanza. - **"Trastornos caracterizados por la alteración sostenida del estado de ánimo y de la actividad psicomotora con perturbaciones del biorritmo (todo lo neurobiológico)." (Akiskal)** (fundamental). - Van a aparecer síntomas y signos en estas tres dimensiones. **Trastornos depresivos** **Epidemiología** - Prevalencia: 3-6% de la población general. - Mayor incidencia en el género femenino: 2 a 1. - Principal motivo de consulta en salud mental. - Riesgo suicida elevado: 15% se suicidan. - Eleva el riesgo de enfermedades cardiovasculares (EC- IAM), porque es una enfermedad sistémica, del endotelio y por eso es una enfermedad generalizada que no afecta solo a la mente. - Iam: infarto miocardio - Ec: episodio cerebro vascular. - En la depresión las plaquetas son mayores entonces se producen trombos plaquetarios que impactan en el cerebro produciendo ec y en el corazón iam. **Sindrome depresivo:** - **Alteraciones anímicas**: - **Hipertimia displacentera**: incremento de la afectividad hacia el polo displacentero. (anhedonia, irritabilidad, angustia). - **Resonancia afectiva disminuida**: cuando ocurre algún evento que tiene que tener alguna implicancia afectiva, este va a estar disminuido. - **Anhedonia. Apatía**. - **Equivalentes depresivos somatomorfos**: depresiones enmascaradas. Está cargada la vía somática en donde aparece un equivalente que puede ser cansancio, síntomas físicos de dolor, lesiones en piel que no se le encuentran la causa. - **Alteraciones psicomotoras**: - **Agitación psicomotriz**: disforia. - **Inhibición psicomotriz**: estupor (hoy no se ve tanto gracias a los psicofármacos). - **Pseudodemencia**: cambios cognitivos, dificultades mnésicas, no porque estén dementes sino porque están metidos en su depresión y desatienden. (las alteraciones en la fijación de la memoria son porque el paciente está enfocado en su depresión y no presta atención al contexto). - Mejora con antidepresivos. - **Alteraciones cognitivas**: - Ideas de pérdida, privación, ruina, hipocondríacas. - Ideas de muerte y suicidio. - Autorreproches. - Baja autoestima. - Desesperanza, desamparo, pesimismo, desaliento → hay que estar atentos porque refuerzan las ideas de suicidio. - Síntomas psicóticos. - **Alteraciones vegetativas** - - - - - **Episodio depresivo mayor:** Los dos o uno de esos dos tiene que estar presente: - Estado de ánimo depresivo. - Anhedonia. **5 síntomas durante 15 días**: - Pérdida o aumento de peso. - Trastornos del sueño. - Agitación o enlentecimiento psicomotor. - Fatiga, astenia. - Autorreproches o culpa. - Disminución de la concentración. - Pensamientos recurrentes de muerte. **Diagnóstico diferencial**: - No son debidos a duelo, ni a episodio mixto. - No son debidos a sustancias, ni enfermedad médica. - malestar o deterioro social o laboral. **Trastorno depresivo mayor:** - Presencia de un episodio único depresivo mayor: Trastorno depresivo mayor, episodio único. - 2 o más episodios depresivos mayores: Trastorno depresivo mayor recidivante (Con intervalo de al menos 2 meses en los que no se cumplan los criterios para Episodio depresivo mayor). - No es trastorno esquizoafectivo, no está superpuesto a una psicosis (trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizofrénico, trastorno delirante). - Nunca se ha producido un episodio hipomaníaco, maníaco o mixto. ![](media/image20.png)Importante Lo primero que se piensa es que el paciente llega con una depresión unipolar y es un error. Cuando recibimos un paciente con una depresión mayor tenemos que indagar si esto es una enfermedad médica, o sustancias (depresión secundaria). Si se descarta lo orgánico tenemos un cuadro depresivo primario (de índole exclusivamente psíquica) → no nos alcanza para pensar que es unipolar y tenemos que pensar a los pacientes si tiene antecedente de hipomanía. La presencia de manía en una persona va a generar que lo cuenten, tanto el paciente como la familia. Pero si tuvo hipomanía, puede ser que no se enteren porque queda encubierto o es muy leve, hay que estar atentos a datos sutiles de hipomanía que muchas veces se comprenden como mejoría de la depresión (el paciente o la familia lo ven como la salida de la depresión). Cuando descartamos la bipolaridad (busca la hipomanía que puede pasar desapercibida) recién ahí se puede hablar de depresión unipolar. **Gravedad**: - Leve. - Moderado. - Grave sin síntomas psicóticos. - Grave con síntomas psicóticos (en general son congruentes con el estado del ánimo, ejemplo los autoreproches psicóticos: "yo represento la destrucción de la familia porque con mi enfermedad voy a hacer que se fundan"). **Remisión**: - En remisión. - Crónico. - Con síntomas catatónicos (síntomas predominantes). **Subtipos de depresión mayor**: - **Con síntomas melancólicos**: - **Con síntomas atípicos**: - **Con síntomas catatónicos**: - **Crónica**: - **De inicio en el posparto**: **Comorbilidad**: - Trastornos de ansiedad. - TAG: 20%. - Fobia Social: 15%. - Trastorno de pánico: 12%. - Abuso de sustancias. - Alcohol. - Marihuana. - TCA. - Trastornos de personalidad. - Hipotiroidismo subclínico. - Enfermedades cardiovasculares. **Depresión caracterológica**: - Estados afectivos, quejas depresivas, que cursan sin presentar síntomas definidos de trastornos en el Eje I, como depresión mayor o distimia. - Sentimientos depresivos que ocurren en el contexto de ciertos trastornos de personalidad, pero que no constituyen una constelación de rasgos de un tipo particular de personalidad. - Suelen ser manifestaciones crónicas. **Trastorno distímico**: Patología crónica con sintomatología depresiva leve. - Perfil sub afectivo, no episódico, de cronicidad leve. - Duración mínima 2 años, niños y adolescentes 1 año. - De comienzo insidioso. Inicio frecuente en la infancia o adolescencia. - De evolución sostenida o intermitente. - De magnitud clínica variable, compatible con buen funcionamiento social. - No cumple criterios para Trastorno depresivo mayor. - Asociado a disforias leves. - Rasgos de carácter depresivos, representan un "modo de ser". - Depresión Doble: Trastorno Distímico (que a veces tiene regulaciones y tiene episodios depresivos) asociado a episodios de depresión mayor. - ¿Es una caracteropatía?, ¿un cuadro residual?, ¿un pródromo?, ¿o una forma menor de depresión mayor? **Diagnóstico diferencial**: - Enfermedad médica. - Abuso de sustancias. - Duelo normal. - Trastornos adaptativos: Malestar emocional exagerado, como respuesta a un estresor identificable. - Trastornos ansiedad. - Síndrome fatiga crónica de probable etiología viral. - Demencias: deterioro orgánico, no pseudodemencia depresiva. No mejoran con AD. - Abulia procesual: en esquizofrenia, pertenecen al cortejo de síntomas negativos, no son depresión. - Trastorno Borderline: depresión caracterológica, se rearma con el contacto vincular, predomina lo inestable. **Trastornos bipolares**: - Se presenta con: **fases de excitación** (manía o hipomanía) y **fases de depresión**, las que pueden alternarse o superponerse y pueden configurar las variantes mixtas (multifacéticas y polimorfas porque depende de qué superposición se de para tener multi configuraciones clínicas. Configuración muy versátil). - **Edad de inicio**: adolescencia. - Picos de comienzo: 15-19 años, 20-24 años. - Diagnóstico demorado: 5-10 años (porque por la sintomatología se suele confundir los síntomas negativos con la esquizofrenia, entonces se comenzaba a medicar a esa patología). - Diagnóstico Erróneo. - Subdiagnóstico. - Suelen transcurrir 4 años, o más, entre el 1er. episodio y los siguientes. - Los intervalos de los episodios subsiguientes suelen acortarse. **Síndrome maniaco:** - **Alteraciones vegetativas**: - Hiposomnia: disminución de la necesidad de dormir. Duermen un rato y ya tienen un montón de energía. No tienen insomnio, se despiertan porque la energía que tienen es inagotable, entonces con esas pocas horas que duermen ya es suficiente. - Bajo peso por descuido nutricional y actividad incrementada. - Excesos sexuales y promiscuidad (Sin cuidado, entonces se pescan muchas enfermedades de transmisión sexual). - **Alteraciones psicomotoras**: - - - - - - - - **Alteraciones cognitivas**: - - - - - - - **Alteraciones anímicas**: - - **Episodio hipomaniaco**: - Si a un paciente hipomaníaco hay que internarlo es porque es maníaco. Si es hipomaníaco no hay necesidad de internación. - Los pacientes hipomaníacos tienen la posibilidad de insight osea se dan cuenta que lo que les está pasando no es normal. - Versión atenuada de síntomas maníacos. - Clara diferencia del estado de ánimo habitual asintomático. - No siempre es fácil la diferenciación clínica entre manía e hipomanía, ni a veces entre hipomanía y "normalidad hipertímica temperamental". - Con insight (a veces relativo) de la situación. - Es egosintónico. - Los recuerdan como los momentos mejores de su vida. Es una experiencia placentera para ellos "La vida es maravillosa" y tienen todo. - Nunca presenta síntomas psicóticos. - No requiere internación psiquiátrica. - Poco o nulo deterioro social laboral, a veces la expansión anímica y de la actividad pueden potenciar un mejor funcionamiento (éxito en negocios, facilitar liderazgos o, estimular la creatividad). → 4 días de síntomas por lo menos. **Episodio mixto**: - Criterios diagnósticos simultáneos de episodio maníaco y depresivo mayor = Episodio mixto sindrómico completo (Este criterio DSM IV TR es extremadamente restrictivo = rareza clínica). - Produce deterioro social laboral. - A veces necesidad de hospitalización. - Los síntomas no son debidos a enfermedad médica, ni a efecto de sustancias. - Se excluyen los episodios mixtos causados por antidepresivos, TEC, Luminoterapia. No deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I → Al menos una semana de síntomas. **Cambios DSM 5** → El DSM 4 complicó todo y el DSM 5 excluye el episodio mixto e introduce el especificador mixto 3 o más síntomas simultáneos de la fase opuesta. - **Especificador con características mixtas**: el criterio A consigna la posibilidad de que aparezcan tres de siete síntomas maníacos o hipomaníacos, **durante un episodio depresivo mayor**, durante buena parte del día y casi todos los días que dure el episodio depresivo mayor: Se aclara en nota: este especificador representa un factor de riesgo significativo de trastorno bipolar (En Tr. Depresivos). Se anula el criterio de exclusión por switch o viraje por tratamiento somático antidepresivo: farmacológico con antidepresivos y/o TEC, si estos cambios se mantienen más allá del efecto fisiológico del tratamiento implementado. **Estados mixtos**: - Elevada frecuencia en la práctica clínica. - Criterio clínico menos restrictivo, incluye formas subclínicas o sub sindrómicas. - Hallazgo de síntomas (2 o 3) depresivos durante la manía (o hipomanía). - Hallazgo de síntomas (2 o 3) maníacos o hipomaníacos (taquipsiquia, irritabilidad, impulsividad, disforia, excitación psicomotora) durante la depresión. - Alta recurrencialidad. - Alta prevalencia en mujeres y adolescentes. - Más frecuente en pacientes que debutan con episodios depresivos que quienes lo hacen con episodios maníacos. - Frecuentes síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo. - Frecuente comorbilidad con abuso de sustancias y ansiedad. - Alto riesgo suicida. - Alrededor del 43% de los episodios, en el curso de una bipolaridad, presentan síntomas mixtos. Lo más recurrente en la bipolaridad. - Los episodios suelen ser más largos. - De complejo reconocimiento clínico,difícil abordaje, resistentes al tratamiento y pronóstico reservado. - Suelen representar las formas más graves y virulentas de bipolaridad. - Los antidepresivos pueden agravarlos o desencadenarlos. - Mejor respuesta terapéutica al divalproato de Na (y otros AR) que al litio. **Cicladores rápidos** (- 20%): - Más de 4 ciclos por año. - Entre 30 y 40 años. - Más mujeres. - Alto riesgo suicida. - Desencadenantes farmacológicos (ATD, Corticoides Estrógenos, Hormonas Tiroideas). - Desencadenantes no farmacológicos (Hipotiroidismo, ciclo menstrual, parto, etc.). ------------------------------------- --------------------------------------- **Manía (TBP 1)** **Hipomanía (TBP 2)** Requiere internación No internación Síntomas psicóticos No síntomas psicóticos Deterioro social, laboral, familiar No deterioro social, laboral,familiar ------------------------------------- --------------------------------------- **Trastornos bipolares II**: - Presenta alternancia de depresiones cíclicas, más prolongadas, frecuentemente atípicas e hipomanías espontáneas, breves, leves, que muy rara vez evolucionan a la manía. - Debemos buscar activa y hábilmente la hipomanía: ya que por ser egosintónica y vivenciada como un alivio, no se la comunica espontáneamente. - Los episodios depresivos más persistentes, frecuentemente presentan características mixtas. - Dato ignorado por el DSM: taquipsiquia, pensamiento ideofugal, impulsividad, deseos incrementados,labilidad del humor, disforia irritable. **Comorbilidad**: - Abuso de sustancias. - Alcohol. - Marihuana, cocaína, etc. - ADDH. - Trastornos de ansiedad. - TCA: Bulimia purgativa, Tr. por atracón. - Ludopatía. - Trastornos de personalidad. - Hipotiroidismo. **Trastorno ciclotímico**: - Trastorno Bipolar atenuado. - Akiskal: "Espectro Bipolar II soft". - Cambios súbitos del estado de ánimo, ciclos cortos, abruptos, alternados de distimia e hipomanía. - Puede ser contínuo o intermitente, presentando breves períodos de eutimia. - Duración: por lo menos 2 años, niños y adolescentes 1 año. Inicio insidioso antes de los 21 años. - Vidas caóticas, muy prometedores pero poco eficaces. - Rendimiento laboral o escolar muy irregular. - 50% poliadictos. **Neurobiología de los Trastornos del Estado de Ánimo**: Fisiopatología de la depresión: - Hay una **multicausalidad etiológica**. - La carga genética de depresión, etc, nos genera más vulnerabilidad de depresión. - Lo ambiental y lo psicológico ingresa en el cuerpo. - La depresión conduce a la atrofia y muerte de las neuronas. ![](media/image22.png) - Se enlaza lo ansioso con lo depresivo. Ansiedad sostenida y estrés sostenido se complican con depresión. - Si el estrés y la ansiedad no tienen un tratamiento seguro, van a evolucionar con depresión. **¿Qué sucede neurobiológicamente en los trastornos del estado de ánimo?** **Correlatos neuroquímicos**: - Los Trastornos Depresivos Mayores y Trastornos del Estado del Ánimo, en particular, están asociados a fallos en la neuroplasticidad cerebral y en la resiliencia celular. - Ambos fenómenos deterioran la supervivencia neuronal. - Los procesos neuroplásticos cerebrales actúan permanentemente. - Remodelan, hacen y deshacen neurocircuitos, sitios receptores, prolongaciones neuríticas, etc. - Como respuesta a múltiples eventos tanto fisiológicos como patológicos. - El riesgo de desarrollar depresión es la resultante de una compleja red donde interactúan: - Susceptibilidad genética. - Exposición ambiental a estresores que tengan efecto traumático. - Tiempo de exposición. - Cambios a largo plazo en el eje hipotálamo - hipófisis -- adrenal (Disfunción límbico diencefálica). - El estrés crónico y los episodios afectivos recurrentes, producen un incremento de los glucocorticoides (**cortisol**), reduciendo la capacidad de las **neuronas** para resistir a diferentes noxas. Las hace más vulnerables, menos resilientes y desciende el umbral para la atrofia, se atrofian y se **mueren** con rapidez y facilidad. - Consecuentemente disminuye la resiliencia celular, resultando éstas más vulnerables. - Desciende el umbral para la atrofia y la muerte celular (en particular atrofia de las neuronas piramidales hipocampales). - El estrés crónico activa la vía del glutamato (neurotransmisor que es fundamental pero en exceso es tóxico), aumentando el calcio intracelular. - El calcio intracelular activa la ruta de las caspasas, o "cascada de la muerte" (vía final de la apoptosis → es un tipo de muerte celular que no deja huella, ocurre también en condiciones normales). - La **apoptosis** "muerte por suicidio celular" es un fenómeno de aniquilamiento celular controlado. La neurona se autodigiere, desaparece sin dejar rastros. - **Las células pueden morir por dos mecanismos**: - **Necrosis** que es la común, los linfocitos van a defender al cuerpo de alguna bacteria/virus. - **Apoptosis** es un mecanismo de muerte programada genéticamente que a nivel fisiológico funciona bien. Venimos programados genéticamente para que haya una apoptosis y se eliminan neuronas. - El **estrés crónico disminuye el BDNF** (Factor Neurotrófico Derivado del Cerebro) quien provee el soporte trófico y la vitalidad neuronal. - El BDNF frena las cascadas de la muerte, por su acción inhibitoria sobre las caspasas, previniendo la atrofia neuronal y estimulando así la supervivencia celular. **Tratamiento psicofarmacológico**: - Antidepresivos. - Litio. - Valproico. - Lamotrigina. - A.R. (antirrecurrenciales). **Aumentan la expresión del BDNF**, efecto neurotrófico y de supervivencia neuronal Incrementarían la neurogénesis a partir de mitosis de las stem cells, o células madre indiferenciadas, quienes posteriormente se diferencian y migran hacia la localización cerebral definitiva. **¿Qué factores favorecen la neurogénesis?** - BDNF. - Antidepresivos. - Litio, Ácido Valproico y otros. - Antirrecurrenciales. - Psicoterapias. - Aprendizajes. - Rehabilitación. - Experiencias vitales positivas. ¿Todo Episodio Depresivo Mayor se trata con fármacos Antidepresivos? No. Hacer diagnóstico diferencial. Los unipolares si pero los **bipolares** no, se les dan **estabilizadores del ánimo**. ¿Los fármacos Antidepresivos se usan sólo para tratar la Depresión Mayor? ¿Sólo en Trastornos Depresivos demostraron eficacia? No. **Usos clínicos de los fármacos antidepresivos**: - Depresión mayor Unipolar (Tr. Depresivo \>). - Distimia (Trast. Distímico). - Trast. Pánico. - Fobias: específica y social. - TAG. - TOC. - TEPT, TEA. - Trast. Esquizoafectivo. - Depresión post esquizofrénica. - Depresión bipolar. NO se usa en la bipolaridad, solo en ciertos casos. (Asociado a estabilizadores o A.A (antipsicóticos atípicos) y por poco tiempo). - Tr

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