Cáncer Oral - Documento PDF

Cáncer oral Causas de mortalidad mundial: Enf. Cardiacas Cáncer Enf. Cerebrovasc. Enf. Resp. Crónicas Accidentes Diabetes o Ahora hay más población, es mayor la expectativa de vida y los avances de la medicina m...

Cáncer oral Causas de mortalidad mundial: Enf. Cardiacas Cáncer Enf. Cerebrovasc. Enf. Resp. Crónicas Accidentes Diabetes o Ahora hay más población, es mayor la expectativa de vida y los avances de la medicina moderna han hecho er que la población alcance edades más avanzadas y por lo tanto que se expongan por tiempo más prolongado a carcinógenos generando mutaciones y desarrollando neoplasias malignas. En tercer lugar, el control sobre rr otras enfermedades hace que aumente de manera significativa el cáncer. ¿Qué tan frecuente es el cáncer oral? ue El cáncer oral ocupa un 3% en el área de cabeza y cuello. Siendo las localizaciones más frecuentes la cavidad oral y la orofaringe. El más frecuente es el cáncer de mama. iG 3% en hombres. 2% en mujeres. Es más frecuente en mayores de 40 años. Hay un aumento en la incidencia de aparición de cáncer en mujeres. Por el tabaquismo. m La edad media de presentación del cáncer oral es entre la 5 y la 6 década de la vida para la población Ro asiática y de la 7 y 8 década de la vida para la población americana. En los últimos años ha habido una incidencia más alta de tumores de la cavidad oral en poblaciones más jóvenes y sin factores de riesgo Se han identificado algunos factores de riesgo como bajo consumo de frutas frescas y vegetales así - como también antecedentes de familiares directos con cáncer. e Cáncer oral: gü Alta tasa de curación. Depende del estadío en el que está el paciente Si se lo detecta en estadio temprano a 80 al 50% de sobrevida a 5 años, esto va a depender del sitio ha específico de la lesión primaria, como también de la posibilidad de resecar en su totalidad el tumor Cuando ya hay compromiso linfático cervical, disminuye la sobrevida un 50% 19 a 9% de sobrevida a los 5 años cuando hay metástasis Ec La detección temprana salva vidas. Detección temprana es posible; cambios en los tejidos orales pueden ser signos de cáncer, na que fácilmente se pueden ver y/o palpar. Lesiones potencialmente malignas. Lu El paciente no valora la curación en sí misma sino en la medida que le permita vivir como él quiere, esto significa que vivir más no significa vivir bien, por lo tanto los esfuerzos también están dirigidos a limitar las secuelas, restaurar la forma y la función que tiene la cavidad oral. ¿Quién tiene la oportunidad de realizar screening? Odontólogos: somos la primera línea de defensa y los responsables de observar las lesiones premalignas y las lesiones es los estadios iniciales y saber derivar a tiempo Médico clínico Otros especialistas médicos (ORL, C y C, etc) Enfermeros y asistentes dentales Otros profesionales de la salud Síntomas Úlcera o cambio de coloración (blanca o roja), que no cura en tres semanas Aumento de volumen en cuello, boca o maxilares que no desaparece en 3 semanas Dificultad para masticar o mover la lengua Adormecimiento de la lengua u otra porción de la boca Sensación de que hay algo en la garganta (para otorrino). Pérdida de dientes en forma inexplicable (ej: paciente que exfolia dientes y no tiene enfermedad periodontal). puede ser endofitico, exofitico, infiltrativo o si sangra al raspado sospecho de un carcinoma er Mas síntomas Cambio en la voz Pérdida de peso inexplicable rr Disfagia Ulceración crónica (lesiones que no Dislalia/Anquiloglosia cicatrizan) ue Odinofagia (dolor al tragar) Aumento de volumen Otalgia (dolor de oido) Lesiones blancas, rojas en mucosa oral iG Diplopía (visión doble). Alteración del habla Inflamación Hemorragia (Epistaxi Epistaxis (sangrado de nariz) , Hemoptisis (expectoración por la boca). Alteración nerviosa m Ro Características de malignidad: Eritroplasia: lesión roja o rojo blanquecina Ulceración: lesión que se ulcera. Toda lesión ulcerosa tiene que cicatrizar Duración: lesión que persiste más de 2 semanas - Crecimiento: acelerado, esto es una alerta de malignidad!! Hemorragia: sangrado espontáneo. Si tocamos la lesión y sangra, es sospechoso. e Induración: lesión y tejidos subyacente. Es muy importante palpar los bordes, bordes indurados son un gü llamado de atención. Fijación: lesión adherida a estructuras vecinas. Una lesión adherida a planos profundos también es un signo de malignidad ha Ec Acá vemos un alesion roja Se ve blanquecino, ulcerado, con bordes elevados. Hay que ver si na alguna pieza está generando el factor traumático. Si es por eso, sacamos el factor que lo genera y lo analizamos en 2 semanas. Lu En este caso vemos una lesión blanca. Las lesiones blancas es importante diferenciarlas de una cándida, muchas veces este tipo de lesiones van acompañadas de una infección sobreagregada Lesión florida. En el caso de las lesiones ulcerosas, las úlceras deben cicatrizar. Si hay algún factor que está traumatizando la lesión se debe eliminar, y si luego de 15 días sigue igual se debe realizar la biopsia. al palparla se debe evaluar si existe sangrando espontáneo. Es muy importante la palpación y controlar los bordes y determinar si están indurados, si están fijos a los planos profundos o Lesión vegetante. Dura. No hay mucho cambio de coloración. er SIEMPRE biopsiar. rr ue Características de malignidad Los tumores de cavidad oral pueden ser lesiones infiltrativas, ulcerativas, exofíticas o endofiticas iG Las lesiones suelen tener bordes irregulares, zonas de sangrado, pueden tener apariencia de tipo coliflor cuando son exofiticas, pueden tener grados variables de queratina (carcinoma verrugoso) TOMAR BIOPSIA ANTE LESIONES SOSPECHOSAS O QUE NO DESAPARECEN m Cuando una lesión que podría ser una lesión pre maligna y que al raspado sangra sospechar CARCINOMA Ro 4% de los pacientes pueden tener un cáncer sincrónico en otro sitio de la cavidad oral Los melanomas mucosos se presentan como lesiones pigmentadas aunque algunas somamelanóticas causas de mortalidad> enfermedades cardiacas-cancer-respiratorias-nervioso - Factores de riesgo e Todavia no esta estipulada una etiología específica pero sí se conocen numerosos factores de riesgo gü Tabaco es la principal causa de cáncer El 90% de los pacientes son fumadores Alcohol en exceso aumenta 4 veces la posibilidad de cáncer Tabaco + Alcohol aumenta 30 veces la posibilidad de padecer cáncer ha Dieta pobre es el tercero de los factores de riesgo. Px malnutrido no reacciona de la misma manera a un cáncer. Ec HPV transmitido por sexo oral puede sobrepasar al tabaco como factor de riesgo en la próxima década. Es un factor que ha ido en aumento en la última década La exposición al sol causa cáncer de labio y cara de manera prolongada. na Algunas profesiones (trabajadores del asbesto, de la alfombra, industria ganadera, polvos de los cueros y la madera). Inmunosupresión: fallas en el sistema inmune, en no reconocer las células transformadas y Lu eliminarlas. Pacientes HIV tienen riesgo incrementado de sarcoma de Kaposi y linfomas de cavidad oral. Indagar en el interrogatorio sobre el fumar y el consumo de alcohol en exceso es importante no solo para determinar que tiene el paciente sino también para la estadística. Cáncer oral y HPV: El cáncer de orofaringe relacionado a HPV o HPV positivo debe ser considerado, al igual el cáncer cérvico-uterino y algunos tipos de cáncer ano-genital, una enfermedad de transmisión sexual. El principal factor de riesgo, la infección por virus papiloma humano, se incrementa con el número de parejas sexuales, el tipo de relación sexual y el no uso de preservativos. Más del 90% de todos los cánceres orales es el Carcinoma Espinocelular. Luego siguen los que se asientan sobre glándulas salivales menores ( + probable que sea en paladar) Epidermoide/escamoso/espinocelular; inicia en la capa más superficial. Distribución del cáncer oral en cavidad oral y orofaringe: Es importante porque tienen diseminación por vía linfática. Dependiendo de dónde estén, van a ir más rápido. Lo que está más cerca del anillo linfático de Waldeyer, va a ir más rápido al sistema linfático. o er rr ue iG Saber cual es la localización más frecuente es importante porque es a donde primero vamos a ir a observar. Si sabemos que los sitios más frecuentes son la lengua y el piso de la boca, tenemos que prestar especial atención ahí porque además estás muy cercano a los ganglios cervicales, al tejido óseo y todo eso hace que m varíe desde un estadio precoz a un estadio avanzado en forma muy corta, ya que por la región anatómica es muy rápida la propagación. Ro En el cuadro de la derecha podemos ver que casi el 50% de las lesiones se van a presentar en base de lengua - Examen oral: Examen clínico de Cabeza y Cuello debe ser parte de la rutina odontológica y médica. e Minuciosa HC, detallando los factores de riesgo principales (tabaco, alcohol, HPV) gü Seguimiento cercano en signos y síntomas sospechosos Examen de lengua: cara dorsal, ventral, traccionar para ver las papilas por detrás, bordes. Biopsiar borde porque se ve interfase entre células atípicas y células normales. ha Ec Al examinar una lengua es importante observar todas las caras, buscar la relación con las piezas dentarias que na podrían estar causando un traumatismo. Muchas veces se recomienda el uso de placas mucoprotectoras. Lu El piso de boca es otro de los sitios rápidos de diseminar y de invadir. Son áreas donde los bordes de las prótesis mal adaptadas en el maxilar inferior hacen mucho roce y suelen tener varias lesiones. Es muy importante la palpación. La mucosa yugal debe ser recorrida en sus tres tercios. La foto con la lesión vegetante es bastante característica en los carcinomas oral florida. Es importante revisar la zona posterior, la palpación porque aunque no sea un no de los sitios con rápida invasión son áreas de micrometástasis ocultas por lo que hay que decidir que hacer con el cuello. En paladar duro es más frecuente adenomas y carcinomas. Es importante evaluar qué pasa con el tema protetico. Es importante ver la o extensión, vemos fotos que no er solo se localizan en paladar duro sino que también se extienden hacia el reborde rr alveolar e incluso llegando a fondo de surco. Es importante ue destacar la cercanía con el tejido oseo, ya que el defecto para resecar este tipo de lesiones es importante, donde quedan secuelas para poder alimentarse, el seno maxilar está muy próximo. iG En estas imágenes queremos ver la mucosa gingival del reborde alveolar. Es importante revisarla ya m Ro sea en pacientes dentados o desdentados. En la foto de la paciente que no utiliza prótesis vemos una boca con buena - higiene que presenta una lesión roja en la encía de la pieza 11, se debe realizar un tratamiento periodontal y si no cicatriza hay que hacer la biopsia. e En las fotos de la derecha el paciente se quejaba porque no le adaptaba gü bien la prótesis, y al pedirle que se retire la prótesis no encontramos con una lesión ulcerosa con un tiempo de evolución de más de 30 días. Es indispensable mejorar la higiene del paciente. ha Es importante revisar la mucosa y la Ec semimucosa de los labios. En la imagen de la derecha vemos una lesión en semimucosa del labio que tiene una evolución de 15 o 20 na días que no cicatriza. Hay que prestar especial atención a las personas de tez muy blanca, sobre todo si están expuestas al sol. Antes era Lu muy común porque no existía la prevención con protector solar. En la foto de la derecha ya hay una lesión mas grande, no se sabe si empezó en mucosa labial y se extendió hacia la gingiva o se empezó en la gingiva y se extendió a mucosa labial. Es importante la palpación y la biopsia El área del trígono retromolar no es muy frecuente pero si muy invasivo, cuando más posterior sea el tumor, más rápida la invasión no solo del tejido óseo sino también de las vías linfáticas y cuanto más se acerca a la línea media. Cabe destacar que en esta región de la orofaringe está el anillo linfático de waldeyer y eso enseguida drena a los niveles 1, 2 y 3. Clínicamente vemos una mancha blanca con algunas regiones eritematosas no muy grandes pero al pedir la radiografía panorámica nos encontramos con una RL a nivel del reborde. En la imagen de la derecha ya vemos una lesión más florida. Anillo linfático de Waldeyer Desde el techo de la faringe hasta la base de la lengua, se describe un conglomerado de folículos linfáticos dispuestos en forma circular denominado anillo linfático de Waldeyer. Este conjunto de elementos linfoides comprende: 1) la amígdala faríngea o de Luschka, que ocupa la bóveda faríngea; 2) las amígdalas tubarias o o de Gerlach, que cubren los pabellones tubarios; 3) la amígdala lingual, desarrollada sobre el dorso de la er lengua por detrás de la V lingual; 4) las amígdalas palatinas o tonsilas, alojadas entre los pilares del velo del paladar, y 5) la presencia cons- tante de un tracto o reguero linfoide, cúmulo celular yuxtaepitelial en la rr vertiente dental de la encía en el estado normal, que es precisamente el eslabón gingival que configura el círculo o anillo linfático de Waldeyer (Aprile E. de). ue Las formaciones descritas se encuentran conectadas por cordones o franjas de tejido adenoideo diseminados a lo largo de las paredes que circunscriben los orificios nasal y bucal de la faringe. Por regla general, este tejido linfoadenoideo, muy exuberante en la niñez, tiende a una regresión lenta y progresiva iG en el adulto. Evaluación diagnóstica: Detallada Historia Clínica m Biopsia (brush; cuando barren, punch, incisional)…PAAF Ro Imágenes: Rx Panorámica (es como el documento. Es lo mínimo). TAC (cabeza y cuello, tórax). Si ya sabemos que tiene cáncer, tac de macizo cráneo facial, cuello, y - tórax y abdomen para buscar metástasis. RNM: si la lesión no tiene patología ósea. Para ver TB. e Ultrasonografía (PAAF guiada). Guiado con ecografía introducis la aguja, y donde ves que estás tomas gü la muestra. FDG-PET. Radioisótopo que se inyecta al paciente. Para buscar metástasis a distancia. Es para controles posteriores. (capta positrones, sirve para ver metastasis) ha Fibroendoscopia de VAS (vías aéreas superiores) y Cavum. Se pide de rutina cuando sospechamos de cáncer o cuando ya tenemos la confirmación. Lo hace el otorrino. Ec Dentro de la batería de estudios que se solicita también incluyen observar la nasofaringe, la orofaringe y la laringe. El cavum es justamente la nasofaringe. Se pueden observar a través de Laringoscopía directa o de na nasofaringoendoscopia. Estos son estudios de rutina porque hay que descartar algún tipo de tumor en esa localización Lu Laringoscopía directa (ya casi no se usa). Nasofaringoendoscopia  La presencia de un tumor de cavidad oral exige el estudio de la presencia o ausencia de invasión mandibular La presencia de erosión mandíbula en un estudio radiográfico lo confirma, pero la ausencia no la descarta Solicitar radiografía panorámica (tener mucho cuidado en la zona de la sínfisis) Tomografía tridimensional asistida con software (CAD CAM) herramienta útil para las reconstrucciones mandibulares con colgajos microvascularizados y la colocación posterior de implantes dentales. La RMN tiene un valor mayor a la TAC con respecto a la evaluación de invasión de tejidos blandos, estudio de invasión de la medular de la mandíbula, o del paladar duro y estudio de la invasión del o espacio parafaríngeo. er La invasión temprana no es detectada por estudios, entra en juego la experiencia del cirujano tratante donde tiene que decidir si es necesario realizar una mandibulectomía o no. rr lesiones potencialmente malignas> leucoplasia, eritroplasia, liquen, utc, queilitis actinica. ue Objetivos del tratamiento del cáncer oral Curar al paciente de cáncer iG Preservar la forma y la función, ya que la cavidad bucal es un área crítica Reducir al mínimo las secuelas del tratamiento Estadios del cáncer oral: TNM m Esta clasificación se utiliza en forma mundial y sirve para estadificar al cáncer Ro - e gü ha Se toma como referencia el de mayor longitud. Ec Niveles ganglionares del cuello Siguiendo con la clasificación de TNM, N na representa el compromiso ganglionar. Es indispensable conocer los límites anatómicos de los distintos niveles ganglionares. Lu A donde diseminan los tumores. Hoy en día gracias al avance del estudio de la biología y del comportamiento de los tumores en al cavidad oral es que se sabe hacia dónde van a diseminar y ahí se enfoca el tratamiento, teniendo en cuenta que como segundo objetivo de tratamiento teníamos el de limitar la secuelas y la reconstrucción para mejorar la calidad de vida y que no tengan secuelas funcionales y estéticas tan grandes. Los niveles ganglionares van del 1 al 6, en nuestra area principalmente drenan al nivel 1(mentonianos), que se divide en 1a y 1b, al 2 (yugulares altos, medios y bajos). También están los posteriores y la cadena anterior de ganglios. ⭐ Niveles cervicales del cuello. límites anatómicos. Cáncer de lengua. niveles de o vaciamiento er rr ue iG m Ro - e gü ha Ec na Lu  o er rr ue N1= ganglio menor a 3 cm N2= Es el que mas variaciones tiene, pero básicamente es mayor a 3cm y menor a 6 cm iG N3= Cualquier ganglio mayor a 3cm, determinado con palpación o con tomografía m Esto es muy importante ya que tiene mucho que ver con la sobrevida de los pacientes, ya que como vimos la sobrevida a 5 años de Ro pacientes con diseminación cervical disminuye el 50% - e gü ha Ec na La M representa metástasis a distancia, va a haber M1 o M0 Lu Localización más frecuente diseminación de MTS: Pulmones Hígado Ganglios mediastínicos Cerebro Tejido óseo Estadios del cáncer oral: TNM (Estadificación del cáncer) Existen 4 estadios, el 1 y 2 son estadios tempranos y los 3 y 4 los avanzados y tardíos Si hay metástasis a distancia no importa el tamaño ya es un estadio 4. Si hay compromiso ganglionar: estadio 3. es un intermedio, casi avanzado. o er rr ue iG Estadios y Sobrevida Estadio depende de: ○ Tamaño de la lesión m Sobrevida depende de: Ro ○ Compromiso ganglionar ○ Estadio de la enfermedad ○ Metastasis ○ Localización del primario ○ Diferenciación histológica ○ Profundidad de invasión - ○ Tratamiento inicial adecuado e gü La profundidad de invasión incrementa el riesgo de ha metástasis ganglionar cervical (piso de boca y lengua). Si la invasión es mayor a 8 mm (ya compromete la submucosa) el riesgo de que tenga micrometástasis Ec ocultas es del 40% Esto se puede observar en estudios por imágenes na El factor Lu más importante para el pronóstico del carcinoma escamoso de cabeza y cuello es el estadío de los Ganglios Linfáticos Cervicales. Dentro de los pacientes N0 tienen como factor de riesgo la invasión, por más que sea un T pequeño. También hay que tener en cuenta el grado de diferenciación histológica, cuanto más indiferenciado sea el tumor más agresivo será El grado de indiferenciación, profundidad de infiltración y sitio primario son factores de riesgo que no están dentro de la clasificación TNM. Tener en cuenta esto nos va a servir para en el momento de recibir el resultado de la biopsia y nos dice que es un ca semidiferenciado, ya nos está dando el comportamiento histológico que nos da un dato muy importante. Luego de la resección de la lesión primaria también viene ese tipo de información en el informe de anatomía patológica, que es importante porque después de lo que se determine en toda la pieza quirúrgica, se decide si el paciente va a recibir algún tratamiento coadyuvante o se va a tomar una postura expectante o er El riesgo de metástasis ganglionares aumenta en relación con la localización de los carcinomas epidermoides primarios de la vía respiratoria y digestiva rr superior. ue iG Hacia la orofaringe aumenta la posibilidad de m diseminación linfática. Ro El sector posterior lingual es el lugar de mayor compromiso linfático, después el piso de boca y el paladar blando - e Objetivos del tratamiento: gü Curación de la enfermedad Preservar y/o restaurar forma y función Evitar o minimizar las secuelas del tratamiento ha Prevención de 2dos primarios: puede haber un cáncer en la boca y otros cánceres. Tratando y haciendo diagnóstico lo prevenimos. Ec La prevención va a ser con los controles periódicos que se hace el paciente, que también están na estipulados a nivel mundial. Para el tratamiento de las personas que tienen cáncer Lu existe el comité de tumores. Son ateneos que primero son internos para estadificar al paciente y luego se juntan todos los profesionales involucrados y se evalúa cada caso en particular y se decide cada tratamiento en particular. No solo se discuten los casos nuevos, sino los que ya recibieron tratamiento Alternativas del tratamiento: Cirugía (I y II) Radioterapia Quimioterapia Terapias combinadas Tratamiento del cáncer oral: El Cáncer Oral sigue siendo una patología quirúrgica (GOLD STANDARD) El plan de tratamiento se basa en el estadio de la enfermedad En el plan de tratamiento se debe considerar: ○ Localización del tumor primario ○ Compromiso ganglionar ○ Manejo postoperatorio de la vía aérea ○ Nutrición postoperatoria (muy importante) ○ Reconstrucción inmediata o diferida o er Tratamiento quirúrgico del cáncer oral: Resección con margen de seguridad del tumor primario (1 a rr 2 cm) Siempre con biopsia por congelación Resección mandibular/maxilar: ue ○ Resección segmentaria (un pedazo) ○ Resección marginal (un pedacito) iG Vaciamiento ganglionar: ○ Si hay evidencia de diseminación cervical del tumor ○ Vaciamiento selectivo cuello clínicamente N0 m (considerando riesgo de micrometástasis de 15-20%) Reconstrucción Ro La lengua se pliega y se reeduca. Vaciamiento ganglionar del cuello - El factor pronóstico más importante en los tumores malignos de cabeza y cuello es el compromiso de los ganglios linfáticos cervicales. Hoy en día se utilizan principalmente las selectivas e No debe quedar comunicación entre cuello y boca porque la saliva genera infección. gü ha Ec na Lu Lu na Ec ha gü e - Ro m iG ue rr er o En este esquema se resumen los diferentes tipos de vaciamientos ganglionares, los que más se utilizan son los selectivos y dentro del cáncer oral el que más se utiliza es el supraomohioideo (vaciamiento del I, II y III) y también el antero lateral (vaciamiento del I, II, III y IV). El lateral (vaciamiento del II, III y IV) y el postero lateral también se va a incluir el grupo V. ⭐En este tipo de paciente aparece lo que es la cirugía comando (combined madibulerectomi diseccion of operation). Básicamente que para tratar el cáncer de piso de boca o de lengua hay que hacer 3 cosas, mandibulectomía, extirpación de la lesión y operar el cuello, ese es el concepto de cirugía COMANDO. o er rr ue iG m Ro Tratamiento del cáncer oral: La cavidad oral es un órgano extremadamente importante. ○ Lenguaje y comunicación ○ Masticación - ○ Deglución ○ Gusto e ○ Sensibilidad gü ○ Sentido de la indentidad Nuestro objetivo es evitar dejar pacientes discapacitados o mutilados La reconstrucción tiene un gran impacto en la calidad de vida del paciente ha Muchas veces es por etapas Restituyendo todos los tejidos (blando, duro, dentario) Ec Vaciamiento radical: ya no se hace. De acuerdo a dónde está la lesión, se hace el tipo de vaciamiento. na El vaciamiento profiláctico se puede usar por ejemplo en caso de lengua y sabemos que no hay metástasis. Manejo del cuello Es el factor pronóstico más importante. Lu Aparece reflejado en el estadio lll del AJCC/TNM. Cuando aparecen metástasis ganglionares disminuye al 50% la sobrevida. Según la localización del tumor primario existe una progresión secuencial de metástasis ganglionar Existe enfermedad ganglionar oculta en el 6 al 46%. El nivel ganglionar más afectado es el nivel II (78%). Cuando el DOI es mayor a 4 mm. Cuando para resecar el primario es necesario un abordaje cervical. Cuando hay dificultades en el seguimiento (por las características del paciente es imposible la vigilancia activa). Biopsia del ganglio centinela solo T1 y T2 solo 6% son falsos negativos. Cuando el cuello es clínicamente positivo lo recomendado es realizar un vaciamiento de niveles 1 al 5 con tratamiento adyuvante postoperatorio. Centinela: 1er ganglio donde drena la lesión. Detector de geiger. Tumores de cavidad oral en cuellos clínicamente negativos son los grupos I, II y Ill el vaciamiento supraomohioideo. Tumores de borde lateral de lengua móvil están a riesgo de padecer metástasis en los niveles IV también sobre todo si hay metástasis en los niveles II y ii. Tumores de orofaringe, hipofaringe, laringe, las primeras estaciones ganglionares en pacientes con cuello clínicamente negativo son los niveles II, III y IV Tumores provenientes de la glándula parótida drenan en primera instancia en los ganglios preauriculares, periparotideos e intraparotideos, ganglios del nivel Il y de los ganglios espinales superiores del triángulo posterior. o Los tumores de la glándula submaxilar drenan en el triángulo suprahomoioideo. er Los tumores de piel de cuero cabelludo se dividen por una línea que va de un hélix al otro. Los tumores que están por delante de esta línea metastatizan en la región parotídea y niveles I alV. Los tumores posteriores a esta línea metastatizan en los ganglios retroauriculares, suboccipitales y rr niveles II a IV. ue Solo ⅓ de los pacientes se diagnostican en estadíos tempranos (I o II) de la enfermedad. iG m Ro - e gü ha Ec na Lu