Control Prenatal PDF

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC Actualización 2017 C ONTROL P RENATAL con atención centrada en la paciente Evidencias y Recomendaciones Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS--028-08 Control prenatal con atención centrada en la paciente Avenida Paseo de la Reforma No. 450, piso 13,...

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC Actualización 2017 C ONTROL P RENATAL con atención centrada en la paciente Evidencias y Recomendaciones Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS--028-08 Control prenatal con atención centrada en la paciente Avenida Paseo de la Reforma No. 450, piso 13, Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, C. P. 06600, México, Ciudad de México. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC © Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social, “Derechos Reservados”. Ley Federal de Derecho de Autor Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Esta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores se aseguraron que la información sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, declaran que no tienen conflicto de interés y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participación y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica. En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán, para el primer nivel de atención médica, el cuadro básico y, en el segundo y tercer niveles, el catálogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de fármacos y biotecnológicos deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada Institución. Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imágenes, formas, índices y demás expresiones formales que sean parte del mismo, incluyendo la modificación o inserción de textos o logotipos. En la integración de esta Guía de Práctica Clínica se ha considerado integrar la perspectiva de género utilizando un lenguaje incluyente que permita mostrar las diferencias por sexo (femenino y masculino), edad (niños y niñas, los/las jóvenes, población adulta y adulto mayor) y condición social, con el objetivo de promover la igualdad y equidad así como el respeto a los derechos humanos en atención a la salud. Debe ser citado como: Control prenatal con atención centrada en la paciente. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC, 2017 Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html# Actualización: Parcial. ISBN en trámite 2 Control prenatal con atención centrada en la paciente COORDINACIÓN, AUTORÍA Y VALIDACIÓN 2017 COORDINACIÓN Brendha Ríos Castillo Ginecología y obstetricia IMSS Coordinadora de programas médicos. CTEC, CUMAE, CDMX AUTORÍA Dr. Angel Bañuelos Camacho Dr. Alejandro Raúl Guzman López Dr. Rogelio Rios Peña Dr. Faustino Raúl Resendiz Rios Medicina familiar IMSS Medicina familiar IMSS Odontología Subespecialista en periodoncia Ginecología y obstetricia, Cirugía endoscopica ginecológica Dr. Bejamín Adrian Bautista Herrera Ginecología y obstetricia Dr. David González Morales Ginecología y obstetricia Brendha Castillo Ginecología y obstetricia Ríos UMF No. 31, CDMX, IMSS UMF No. 64, CDMX, IMSS SEDENA HGZ No. 2A, CDMX IMSS IMSS HGO No. 221. EdoMex. IMSS IMSS IMSS IMSS UMAE HGO No. 48, Guanajuato, IMSS Coordinadora de programas médicos. CTEC, CUMAE, CDMX VALIDACIÓN Protocolo de Búsqueda Brendha Ríos Castillo Ginecología y obstetricia Coordinadora de programas médicos. CTEC, CUMAE, CDMX IMSS Guía de Práctica Clínica Dra. MaryFlor Díaz Velzaquez Dr. Miguel Ambriz Morales Dr. Francisco Javier Ponce Nava Dr. José Angel Ambriz Martínez Ginecología y obstetricia Ginecología y obstetricia Ginecología y obstetricia Medicina familiar IMSS UMAE HGO N. 3, CMN La Raza. CDMX, IMSS Hospital Juárez de México IMSS IMSS HGZ No. 1ª, CDMX, IMSS UMF No. 62, CDMX, IMSS AUTORÍA VERSIÓN 2009 Cruz Cruz PR, Ramírez Mota C, Sanchez Ambríz S, Sánchez Santana JR, Zavaleta Vargas NO, Peralta Pedrero ML, Basavilvazo Rodríguez MA, Lagunes Espinosa AL, Briones Garduño JC, B Vill J G 3 Control prenatal con atención centrada en la paciente Índice 1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. Aspectos Generales ..................................................................................................... 5 Metodología ............................................................................................................................................5 Clasificación ............................................................................................................................................5 Actualización del año 2010 al 2017 ................................................................................................6 Introducción ............................................................................................................................................7 Justificación .............................................................................................................................................8 Objetivos ..................................................................................................................................................9 Preguntas clínicas ............................................................................................................................... 10 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................ 11 Promoción a la salud .......................................................................................................................... 12 Prevención de enfermedades .......................................................................................................... 20 Tamizaje de patologías ..................................................................................................................... 27 Evaluación clínica ................................................................................................................................ 34 Prevención ............................................................................................................................................ 54 Criterios de referencia y contrarreferencia ................................................................................ 57 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.5. 3.6. Anexos......................................................................................................................... 59 Algoritmos ............................................................................................................................................ 59 Cuadros o figuras................................................................................................................................ 65 Listado de Recursos ........................................................................................................................... 80 Tabla de Medicamentos ................................................................................................................... 80 Protocolo de Búsqueda ..................................................................................................................... 85 Búsqueda de Guías de Práctica Clínica ......................................................................................... 85 Búsqueda de Revisiones Sistemáticas........................................................................................... 86 Búsqueda de Ensayos Clínicos Aleatorizados y Estudios Observacionales*** ................... 87 Escalas de Gradación ......................................................................................................................... 87 Cédula de verificación de apego a recomendaciones clave .................................................... 93 4. Glosario y abreviaturas ............................................................................................ 94 5. Bibliografía ................................................................................................................. 96 6. Agradecimientos...................................................................................................... 102 7. Comité Académico ................................................................................................... 103 8. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ................................................. 104 9. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica ...................................................... 105 3.4. 4 Control prenatal con atención centrada en la paciente 1. Aspectos Generales 1.1. Metodología Clasificación IMSS-028-08 Profesionales de la salud Clasificación de la enfermedad Categoría de GPC Usuarios potenciales Tipo de organización desarrolladora Población blanco Fuente de financiamiento / Patrocinador Intervenciones y actividades consideradas Impacto esperado en salud Metodología1 Búsqueda sistemática de la información Método de validación Conflicto de interés Actualización Medicina familiar, Obstetricia y Ginecología CIE-10: Z34 Supervisión de embarazo normal, Z35 Supervisión de embarazo de alto riesgo, Z36 Pesquisas prenatales Primario, Secundario, Terciario, Diagnóstico y Tamizaje, Tratamiento, Tratamiento farmacológico, Tratamiento no farmacológico, Prevención Primaria, Secundaria Enfermeras generales, Enfermeras especializadas Estudiantes, Médicos especialistas Médicos generales, Médicos especialistas, Organizaciones orientadas a enfermos Dependencia del IMSS Adulto 19 a 44 años, Mujer Gobierno Federal. CIE-9MC: 89 Entrevista, consulta y evaluación diagnóstica • Incrementar la oportunidad de inicio temprano de la atención prenatal • Aumentar la detección oportuna de infección de vías urinarias, diabetes gestacional, trastornos hipertensivos durante la gestación así como enfermedades de transmisión sexual. • Favorecer la detección y tratamiento oportuno de complicaciones asociadas al embarazo • Incrementar la referencia oportuna de la paciente con diabetes gestacional, trastornos hipertensivos durante la gestación o patologías maternas que así lo ameriten . Delimitación del enfoque y alcances de la guía Elaboración de preguntas clínicas Búsqueda sistemática de la información (Guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de pruebas diagnósticas, estudios observacionales) Evaluación de la calidad de la evidencia Análisis y extracción de la información Elaboración de recomendaciones y selección de recomendaciones clave Procesos de validación, verificación y revisión Publicación en el Catálogo Maestro Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de búsqueda: Algoritmo de búsqueda reproducible en bases de datos electrónicas, en centros elaboradores o compiladores de guías, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de pruebas diagnósticas, estudios observacionales en sitios Web especializados y búsqueda manual de la literatura. Fecha de cierre de protocolo de búsqueda: <mes/año> Número de fuentes documentales utilizadas: 84, especificadas por tipo en el anexo de Bibliografía. Guías seleccionadas: 27 Revisiones sistemáticas: 14 Ensayos clínicos: 8 Pruebas diagnósticas: 12 Estudios observacionales: 23 Otras fuentes seleccionadas: 0 Validación por pares clínicos Validación del protocolo de búsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social Validación de la guía: 5.4. Revisión de pares. Instituto Mexicano del Seguro Social. Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés. Fecha de publicación: 2017 Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 años posteriores a la publicación. 1 Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la integración de esta guía se puede consultar la siguiente liga: http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/herramientas_desarrollo_GPC.html. 5 Control prenatal con atención centrada en la paciente 1.2. Actualización del año 2010 al 2017 La presente actualización refleja los cambios ocurridos alrededor del mundo y a través del tiempo respecto al abordaje del padecimiento o de los problemas relacionados con la salud tratados en esta guía. De esta manera, las guías pueden ser revisadas sin sufrir cambios, actualizarse parcial o totalmente, o ser descontinuadas. A continuación se describen las actualizaciones más relevantes: 1. El Título de la guía:  Título desactualizado: Control prenatal con enfoque de riesgo  Título actualizado: Control prenatal con atención centrada en la paciente 2. La actualización en Evidencias y Recomendaciones se realizó en:  Promoción de la salud  Prevención  Diagnóstico  Tratamiento  Pronóstico  Desenlace 6 Control prenatal con atención centrada en la paciente 1.3. Introducción En 1995 en el Instituto Mexicano del Seguro Social se registró una mortalidad perinatal de 14.9 por cada 1000 nacimientos que no ha disminuido en los últimos años, por lo que la atención prenatal representa una de las 10 principales causas de demanda de atención médica en primer nivel. El control prenatal es un conjunto de acciones que involucra una serie de visitas de parte de la embarazada a la institución de salud y la respectiva consulta médica, con el objeto de vigilar la evolución del embarazo, detectar tempranamente riesgos, prevenir complicaciones y preparar a la paciente para el parto, la maternidad y la crianza. La organización Mundial de la Salud considera que el cuidado materno es una prioridad que forma parte de las políticas públicas como estrategia para optimizar los resultados del embarazo y prevenir la mortalidad materna y perinatal. La atención centrada en la paciente y la familia es un enfoque para la planificación del parto y evaluación de la atención de la salud que se basa en el entendimiento que la familia juega un papel vital en asegurar la salud y el bienestar de pacientes de todas las edades. El objetivo final de la atención centrada en la paciente y la familia es crear alianzas entre los profesionales de la salud, las pacientes y sus familias que conduzcan a resultados y mejoren la calidad y la seguridad de la atención de la salud. La atención prenatal implica no sólo el número de visitas sino cuándo fueron realizadas durante el transcurso del embarazo y la calidad de las mismas. El programa de atención prenatal, con inicio desde el primer mes de embarazo y consultas médicas una vez por mes hasta el parto, permite identificar complicaciones del embarazo como infecciones cervicovaginales, diabetes gestacional, preeclampsia, infecciones sistémicas (VIH y otras), y establecer medidas preventivas oportunas de acuerdo con la situación de la embarazada. El enfoque de riesgo es un instrumento para identificar los problemas prioritarios que contribuyen a la mortalidad perinatal en los diferentes niveles de atención, a partir de ello crear y distribuir en forma racional los recursos que se requieran, proponiendo estrategias que muestren beneficios en la población obstétrica, así como en la disminución de la mortalidad perinatal (semana 28 del embarazo hasta los primeros siete días de vida). 7 Control prenatal con atención centrada en la paciente 1.4. Justificación La atención prenatal que recibe una mujer durante el embarazo contribuye a asegurar mejores resultados para la madre y el recién nacido, siendo un punto de entrada para recibir una amplia gama de servicios de salud en la promoción y prevención, incluyendo apoyo nutricional, prevención de la anemia, detección y prevención de enfermedades de transmisión sexual, vacunación contra tétanos e influenza, entre otras. La atención prenatal tradicional utiliza un enfoque de riesgo para clasificar a las mujeres que son susceptibles de complicaciones. Podríamos asumir desde una cuestión lógica, que una mujer con mayor número de consultas prenatales obtendría mejores resultados; sin embargo, muchas mujeres con factores de riesgo no desarrollarán complicaciones, mientras que otras sin factores de riesgo sí lo harán. Por ello, las necesidades de cada mujer embarazada deberían ser evaluadas desde la primera cita y revalorarse en cada una de las consultas que reciban durante el control prenatal , debido a que nuevas patologías pueden surgir en cualquier momento de la gestación. Los objetivos del control prenatal son:     Tamizaje, tratamiento y vigilancia de la evolución de patologías como: hipertensión arterial, diabetes gestacional, sifilis, infección de vías urinarias, infección por VIH, malnutrición, carencia de vitaminas y micronutrientes. Evaluación de factores de riesgo , detección y manejo de complicaciones obstétricas: cicatrices uterinas, presentación anormal, ruptura prematura de membranas, preeclampsia, sangrado en el embarazo, etc. Prevención sistemática de enfermedades como: tetanos neonatal y materno, anemia, transmisión de HIV. Elaboración de un plan de acción previo al parto. 8 Control prenatal con atención centrada en la paciente 1.5. Objetivos La Guía de Práctica Clínica Control prenatal con atención centrada en la paciente forma parte de las guías que integran el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumenta a través del Programa de Acción Específico: Evaluación y Gestión de Tecnologías para la Salud, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Nacional de Salud 2013-2018. La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta guía pone a disposición del personal del primer, segundo y tercer niveles de atención las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales acerca de:     Incrementar la oportunidad de inicio temprano de la atención prenatal Aumentar la detección oportuna de infección de vías urinarias, diabetes gestacional, trastornos hipertensivos durante la gestación así como enfermedades de transmisión sexual. Favorecer la detección y tratamiento oportuno de complicaciones asociadas al embarazo Incrementar la referencia oportuna de la paciente con diabetes gestacional, trastornos hipertensivos durante la gestación o patologías maternas que así lo ameriten . Lo anterior favorecerá la mejora en la calidad y efectividad de la atención médica contribuyendo, de esta manera, al bienestar de las personas y de las comunidades, el cual constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud. 9 Control prenatal con atención centrada en la paciente 1.6. Preguntas clínicas En la mujer con embarazo: 1. ¿Cuáles son las intervenciones de promocion a la salud que se proporcionan en el control prenatal con atención centrada en la paciente? 2. ¿En prevención de enfermedades, que intervenciones son las más importantes en cada trimestre en el control prenatal con atención centrada en la persona embarazada? 3. ¿ Qué intevenciones de tamizaje de patologías son las mas recomendadas en cada trimestre durante el control prenatal? 4. ¿Cuáles intevenciones médicas son las recomendadas a relizarse en cada visita prenatal para mejorar el pronóstico materno y fetal? 5. ¿ Las intevenciones médicas para el control de coomorbilidades en la mujer con embarazo durante le control prenatal mejoran el pronóstico materno y fetal ? 6. ¿Cuáles son las intevenciones de educación para la salud mas relevantes que deben realizarse en la mujer con embarazo cercano al término? 10 Control prenatal con atención centrada en la paciente 2. Evidencias y Recomendaciones Las recomendaciones señaladas en esta guía son producto del análisis de las fuentes de información obtenidas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación de las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la información disponible y organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guías utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y/o Recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la(s) escala(s): NICE, GRADE, Símbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta guía: Evidencia E Recomendación R Punto de buena práctica  En la columna correspondiente al nivel de Evidencia y Recomendación, el número o letra representan la calidad de la Evidencia o fuerza de la Recomendación, especificando debajo la escala de gradación empleada; el primer apellido e inicial del primer nombre del primer autor y el año de publicación identifica a la referencia bibliográfica de donde se obtuvo la información, como se observa en el ejemplo siguiente: EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN E En un estudio de serie de casos realizado por Delahaye en 2003, se evaluó la utilidad del ultrasonido prenatal para el diagnóstico temprano de craneosinostosis en fetos con factores de riesgo, determinado por la disminución del espacio de las suturas craneales; se documentó una sensibilidad de 100% y especificidad de 97% para el ultrasonido. 11 NIVEL / GRADO 4 NICE Gregory K, 2006 Control prenatal con atención centrada en la paciente 2.1. Promoción a la salud ¿Cuáles son las intervenciones de promoción a la salud que se proporcionan durante el control prenatal con atención centrada en la persona embarazada? EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN E E El control prenatal es benéfico para la persona embarazada, especialmente en quien tiene factores de riesgo modificables para enfermedad. Un enfoque actualizado a la atención prenatal propone el énfasis en la calidad de la consulta y no en su número. Este enfoque de atención prenatal centrado en la persona, reconoce que las consultas prenatales ofrecen una oportunidad única para un diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de patologías asi como la disminución del riesgo de complicaciones del binomio. E La base de la atención prenatal centrada en la persona es realizar intervenciones de calidad, seguras y sencillas, que ayuden a mantener un embarazo normal para disminuir la posibilidad de complicaciones y facilitar la detección temprana de patologías y el tratamiento de las mismas. E Los grupos de control prenatal están asociados a una reducción de parto pretérmino, la mortalidad materna y neonatal, con un incremento en la satisfacción del cuidado e inicio temprano de la lactancia materna. E De acuerdo a la evidencia actual la atencion prenatal tradicional tiene resultados similares al control prenatal en grupos. 12 NIVEL / GRADO 4 NICE Gregory K, 2006 2+ NICE Carter E, 2015 4 NICE Kinzie B, 2010 2+ NICE Trotman G, 2015 2+ NICE Trotman G, 2015 Control prenatal con atención centrada en la paciente R Es recomendable que toda persona embarazada reciba atención y seguimiento esencial para complicaciones centradas en las necesidades individuales, así como, realizar la formación de grupos de cuidado prenatal que incluya a personal de salud como: enfermería, trabajo social, ginecoobstetras, medico general, medico familiar, pediatría y la pareja, en donde la persona embarazada reciba apoyo sobre temas como: desarrollo del embarazo, nutrición, ejercicio, preparación al parto, lactancia materna, planificación familiar, abuso de sustancias y estimulación temprana. B NICE Lathrop B, 2013 Es recomendable que el control prenatal considere:  R    R Promoción de la salud y prevención de enfermedades Seguimiento y tratamiento de enfermedades existentes Detección y tratamiento oportuno de patologías Preparación al parto y los preparativos en caso de posibles complicaciones. Es recomendable fomentar una rutina de cuidados individualizado así como una revisión clínica específica considerando las necesidades de cada mujer, con el fin de vigilar la evolución normal del embarazo y facilitar la detección precoz de complicaciones. B NICE Carter E, 2015 B NICE Carter E, 2015 R Toda mujer que se encuentra en edad reproductiva y/o persona embarazada y su pareja debe ser informados sobre los cuidados que debe seguir, incluyéndo información sobre: prácticas sexuales seguras, la eliminación de alcohol y tabaco, el uso de métodos anticonceptivos y la prevención de infecciones de transmisión sexual (ITS). A CDC Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el Binomio MadreHijo con Infección por el VIH, .2016  Es recomendable la atención centrada en la paciente y la familias, creando alianzas entre los profesionales de la salud, la pareja de la paciente, las pacientes y las familias que conduzcan mejorar la calidad y la seguridad de la atención de la salud. Punto de buena práctica 13 Control prenatal con atención centrada en la paciente Es recomendable que el personal de salud involucre a la pareja y/o la familia en los cuidados y factores del ambiente que puede influir en la salud de la madre y el feto. D NICE Berguella V,2012 E Un estudio multicentrico, randomizado, aleatorizado que incluyo 1195 personas embarazadas de alto riesgo demostró que la recurrencia de defectos del tubo neural disminuye de 3.5% sin suplemento de ácido fólico a 1.0% en el grupo con suplemento de ácido fólico. 4 NICE SOGC Clinical Practice Guideline. Pre-conception Folic Acid and multivitamin spplementation for the primary and secondary prevention of neural tube defects and other folic acid-sensitive congenital anomalies.2015 E El uso materno de multivitaminicos prenatales con ácido fólico está asociado con una disminución de riesgo de tumores cerebrales pediátricos (OR 0.73, IC 95% 0.60 a 0.88), neuroblastoma (OR 0.53, IC95% 0.42 a 0.68), leucemia (OR 0.61, IC95% 0.50 a 0.74), tumor de Wilms’, tumor primario neuroectodémico y ependimomas. 2+ NICE Greenop K,2014 Milne E,2012 R E E R La persona embarazada que toma anticonvulsivantes u otros fármacos que interfieren con el metabolismo del ácido fólico requieren dosis más altas. La suplementación con ácido fólico la dosis recomendada mínima es de 400 μg/día en toda persona embarazada ya que disminuye un 93% el riesgo de defecto de tubo neural La dosis de 5 mg de acido folico disminuye el riesgo de defecto de tubo neural un 69% en la persona embarazada y antecedente de hijas(os) con defecto de tubo neural. Es recomendable la suplementación con multivitamínicos en casos de mujeres con peso bajo, fumadoras, uso de sustancias ilícitas, vegetarianas y gestación múltiple. La ingesta de más de un suplemento vitaminico prenatal deben evitarse. 14 4 NICE Gregory K, 2006 2+ NICE Greenop K,2014 B NICE Greenop K,2014 Control prenatal con atención centrada en la paciente R Dosis altas de ácido fólico (5 mg/día) se sugiere administrar en casos de:  Embarazo previo con feto y defecto de tubo neural  Miembros de la familia con defecto de tubo neural  Uso de fármacos con efecto anti-folato (anticonvulsivos)  Mutaciones genéticas en la vía metabólica del ácido fólico o sus receptores  Diabetes mellitus 1 o 2 mal controlada  Pobre ingesta de ácido fólico en la dieta  Tabaquismo activo o pasivo  Antecedente de anticonceptivos orales  Enfermedad celiaca o enfermedad de Crohn R La suplementación con ácido fólico a toda persona embarazada con dosis de 400 µg/día es recomendable para prevenir los defectos del tubo neural, idealmente 3 meses previos al embarazo. E La dieta balanceada en energía/proteína han sido asociada con un modesto incremento en el peso materno y una sustancial reducción de riesgo en el bajo peso fetal. R Es recomendable orientar a la persona embarazada para llevar una dieta equilibrada proteico-energética, debido a que puede ayudar a reducir la prevalencia de bajo peso al nacer. E La dieta con ingesta de omega 3 durante el embarazo tiene una reducción de riesgo para parto pretérmino recurrente de 33% a 21% (OR 0.54 IC95% 0.300.98), sin embargo también se asocia con 2.2 veces el riesgo de embarazo postérmino. R Se recomiendan el consumo de dos porciones de pescado y mariscos por semana para la persona embarazada como fuente de omega 3. E En la persona embarazada el metabolismo de la cafeína es más lento, con una semivida de eliminación de 1.5 a 3.5 mayor. Se ha detectado en el líquido amniótico, el cordón umbilical, la orina y el plasma de los fetos, lo que sugiere que cruza fácilmente a través de la placenta. La inmadurez del hígado del feto produce un bajo nivel de enzimas necesarias para el metabolismo de la cafeína, y deja a las personas recién nacidas en riesgo de resultados adversos, incluyendo bajo peso al nacer. 15 B NICE Greenop K,2014 B NICE Greenop K,2014 1+ NICE Imdad A,2012 B NICE Imdad A,2012 1+ NICE Imdad A,2012 D NICE Coletta J, 2010 2+ NICE Carter E, 2015 Control prenatal con atención centrada en la paciente R Es recomendable la reducción de la ingesta de cafeína a menos de 2 tazas diarias (<182mg/día). C NICE Carter E, 2015 E El consumo excesivo de alcohol (definido como más de 5 unidades estándar, o 7.5 unidades en una sola ocasión), representa un riesgo conocido para el feto. (síndrome de alcohol fetal) 4 NICE Ministry of Health. Alcohol and Pregnancy: A practical guide for health professionals. 2010 R La persona embarazada debe ser informada que beber alcohol es perjudicial y no existe una dosis que se pueda considerar segura. D NICE Ministry of Health. Alcohol and Pregnancy: A practical guide for health professionals. 2010 E Un metanálisis Cochrane en 2015, no encontró un beneficio para los suplementos de vitamina A prenatal para reducir la mortalidad materna o perinatal. Sin embargo, demostró que los suplementos prenatales reducen la ceguera nocturna y la anemia materna en mujeres con deficiencia, mujeres VIH-positivas. R Se sugiere a la persona embarazada debe tener una ingesta de vitamina A como b-carotenos, como prevencion de ceguera nocturna y anemia materna, limitando la ingesta de retinol. E No hay evidencia científica suficiente que demuestre que la suplementación con vitamina C sola o en combinación cause beneficio en la prevención de muerte fetal y neonatal, parto pretérmino, bajo peso al nacimiento y/o preeclampsia. E Nuevos estudios han proporcionado información sobre los efectos de la suplementación en personas embarazadas con vitamina D sola o con calcio y la reducción de riesgo de preeclampsia, bajo peso al nacer y parto prematuro. Sin embargo, cuando la vitamina D y el calcio se combinan, estudios han demostrado un aumento en el riesgo de parto pretérmino. E Un metanálisis en 2015, demostró la vitamina E en combinación con otros suplementos comparado con placebo, no disminuye el riesgo de muerte fetal, neonatal y perinatal, parto pretérmino, restricción del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacimiento. 16 1++ NICE McCauley M, 2015 A NICE McCauley M, 2015 1++ NICE Rumbold A,2015 1++ NICE De-Regil L,2016 1++ NICE Rumbold A,2015 Control prenatal con atención centrada en la paciente E Existe insuficiente evidencia de alta calidad que demuestre que la suplementación con magnesio, zinc durante el embarazo sea benéfica. R No se recomienda la suplementación con vitamina C, D, E de forma rutinaria en todas las pacientes con la finalidad de disminuir el riesgo de complicaciones durante la gestación. A NICE De-Regil L,2016 Rumbold A,2015 Ota E, 2015 E Una revision sistemática Cochrane realizada en 2015 concluyó que la suplementación de hierro reduce la anemia materna en la gestación a término en el 70% (RR 0.30 IC95% 0.19 a 0.46). 1++ NICE Peña-Rosas J, 2015 R La suplementación con hierro (30-60 mg) para la persona embarazada puede ser recomendada como una estrategia preventiva para evitar la anemia materna, iniciando idealmente a las 20 semanas de gestación. A NICE Peña-Rosas J, 2015 E La suplementación con calcio de 1.5 a 2 gr ha demostrado una reducción de riesgo en la presentación de:  Hipertensión gestacional de 35 % (RR 0.65, IC95 % 0.53 a 0.81)  Preeclampsia de 55 % (RR 0.45, IC95 % 0.31 to 0.65) 1++ NICE Ota E, 2015 2++ NICE Browne J,2016 y en mujeres con ingesta baja de calcio la reducción de riesgo para preeclampsia es de 64% (RR 0.36, IC95 % 0.20 a 0.65). R Se recomienda la suplementación de calcio en pacientes con baja ingesta dietética, definida como ≤600 mg/día, con dosis de 1 gr/ día. E El incremento de la ingesta de agua puede ayudar a combatir el estreñimiento que se presenta en la persona embarazada. A NICE Rungsiprakarn P,2015 E En un estudio de cohortes en 2014 que incluyo 153 personas embarazadas y 155 mujeres en periodo de lactancia en México, demostró que el 41% de las personas embarazadas toman menos de 2 litros de agua/día y 54% en mujeres en periodo de lactancia. 2+ NICE Martinez H, 2014 17 B NICE Browne J,2016 Control prenatal con atención centrada en la paciente E El tratamiento con suplementos de fibra dieteticos incrementan la frecuencia de las deposiciones en comparacion a la no suplementacion. Calidad Moderada Clinical Practice Guideline for Care in Pregnancy and Puerperium, 2014 E El tratamiento con laxantes que estimulan la motilidad intestinal incrementan significativamente la frecuencia de las evacuaciones en comparacion con los laxantes formadores de bolo fecal. Calidad Moderada Clinical Practice Guideline for Care in Pregnancy and Puerperium, 2014 R Es recomendable que todas persona embarazada tenga un consumo total agua en promedio de 3.1 litros por día (alimentos y líquidos de la dieta), donde aproximadamente 2.3 litros (9 tazas por día) corresponda a agua. B NICE Martinez H, 2014 R El agua con sabor, las bebidas carbonatadas, las bebidas energéticas y las bebidas de frutas son una fuente dietética de azúcar, y suministran muy pocos nutrientes, por lo que su consumo debe ser limitado. R Se sugiere que la persona embarazada que sufre de estreñimiento incremente la ingesta de fibra dietetica en cada comida. Weak Clinical Practice Guideline for Care in Pregnancy and Puerperium, 2014 R Se sugiere que la persona embarazada que sufra de estreñimiento se considere el uso de laxantes que incrementan la movilidad intestinal. Weak Clinical Practice Guideline for Care in Pregnancy and Puerperium, 2014 E Se ha demostrado que la falta de identificación y de reconocimiento temprano de signos y síntomas de alarma obstétrica ante los cuales habrá que intervenir en forma oportuna y eficaz, complica el curso del embarazo y pone en peligro la salud materna y perinatal. 2+ NICE García-Regalado J, 2012 E Un conocimiento adecuado de los signos de alarma obstétrica ayuda a actuar rápida y apropiadamente ante la identificación de síntomas anormales y contribuye a la adopción de conductas positivas que beneficien la salud. 2+ NICE García-Regalado J, 2012 R Es recomendable que el personal de salud capacite a la mujer embarazada y sus familiares para la identificación de signos y síntomas de alarma durante el embarazo, parto y puerperio. C NICE García-Regalado J, 2012 18 B NICE Martinez H, 2014 Control prenatal con atención centrada en la paciente Los signos y síntomas de alarma por los que una gestante, en caso de presentarlos, debe acudir inmediatamente a un hospital o centro de salud más cercano son los siguientes:      R           Fuerte dolor de cabeza Zumbido en el oído Visión borrosa con puntos de lucecitas Náuseas y vómitos frecuentes Disminución o ausencia de movimientos fetales por más de 2 horas, después de la semanas 28 Palidez marcada Hinchazón de pies, manos o cara Pérdida de líquido o sangre por la vagina o genitales Aumento de peso mayor a dos kilos por semana (Ver Anexo 5.3 Cuadro 1). Fiebre Contracciones uterinas de 3 a 5 minutos de duración antes de las 37 semanas. Dolor abdominal persistente (en el bajo vientre) de cualquier intensidad Dificultad para respirar Aumento en el número de micciones y molestia al orinar Convulsiones C NICE García-Regalado J, 2012 E La persona embarazada con gestación menor a 19 semanas que realiza gimnasia en agua por 1 hora semanalmente, reduce el dolor en la zona lumbar durante el embarazo sin tener efectos adversos. 4 NICE Berguella V,2012 R El ejercicio regular en la persona con embarazo de bajo riesgo es benéfico ya que aumenta el sentido de bienestar materno. Se recomienda veinte minutos de ejercicio ligero (caminar, nadar o deportes de bajo impacto) por 5 días a la semana y no ha sido asociado con riesgos ni efectos adversos durante el embarazo. D NICE Berguella V,2012 E El uso incorrecto del cinturon de seguridad causa mayores daños en el feto y no protegen a la mujer en el caso de un accidente. Un estudio retrospectivo de 43 mujeres embarazadas que han sufrido accidentes de tráfico, mostró un incremento en el resultado fetal adverso, incluida la pérdida fetal, con el uso indebido del cinturon de seguridad en comparación con las mujeres que lo utilizan correctamente. 2+ NICE NICE. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Antenatal care routine care for the healthy pregnant woman Clinical Guideline. 2008 19 Control prenatal con atención centrada en la paciente R 2.2. Es recomendable utilizar la posición correcta del cinturón de seguridad durante el embarazo: la cinta torácica debe pasar sobre la clavícula, entre el hombro y el cuello y debe descender a la mitad del pecho cruzando entre ambas mamas, la cinta abdominal debe colocarse sobre los huesos de la cadera, siempre por debajo del abdomen. (Ver Anexo 5.3 Imagen Figura 1). D NICE Berguella V,2012 Prevención de enfermedades ¿En prevención de enfermedades, que intervenciones son las más importantes en el control prenatal con atención centrada en la persona embarazada? EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO E El embarazo no es una contraindicación para la vacunación III Shekelle Vacunación en la embarazada. México. Secretaría de Salud.2010 R Es recomendable desde la primera consulta prenatal investigar sobre la aplicación de vacunas para rubeola, varicela, hepatitis B, influenza, tetanos y tosferina. D NICE Gregory K, 2006 E En países donde el tétanos materno persiste como problema de salud vacunación en la persona embarazada atención especial. La vacuna contra el basa en el toxoide tetánico. IV Shekelle Vacunación en la embarazada. México. Secretaría de Salud.2010 R La vacuna recomendada para el uso en la persona embarazada, para prevenir tosferina, difteria y tetános, es la que está formulada con toxoide tetánico, toxoide diftérico y fracción acelular de Pertussis (Tdpa) . D Shekelle Vacunación en la embarazada. México. Secretaría de Salud.2010 R La persona embarazada que tiene antecedente de haber recibido vacuna con toxoide tetánico y toxoide diftérico (vacuna Td) puede recibir la vacuna Tdpa, sin tomar en consideración el tiempo transcurrido desde que recibió Td. Preferentemente despues de la semana 20 de gestación. D Shekelle Vacunación en la embarazada. México. Secretaría de Salud.2010 20 y neonatal pública, la requiere de tétanos se Control prenatal con atención centrada en la paciente E La evidencia científica actual sugiere que el virus de la influenza en la persona embarazada incrementa el riesgo de complicaciones como: aumento de la frecuencia cardiaca y consumo de oxígeno, hipovolemia, además de una capacidad pulmonar disminuida y cambios en la función inmunológica. III Shekelle Vacunación en la embarazada. México. Secretaría de Salud.2010 R La persona embarazada debe recibir la vacuna de influenza trivalente inactivada intramuscular o intradérmica antes de la temporada de influenza siempre y cuando este disponible. C Shekelle Vacunación en la embarazada. México. Secretaría de Salud.2010 E La transmisión vertical ocurre en el 90% de los embarazos de las madres con HBcAG positivo y cerca del 10% de los que tiene positivo el antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg). III Shekelle Vacunación en la embarazada. México. Secretaría de Salud.2010 R La persona embarazada que han sido identificada con riesgo de infección por el virus de la hepatitis B durante el embarazo, (por ejemplo, tener más de una pareja sexual en los últimos 6 meses, antecedente de enfermedad de transmisión sexual, relaciones sexuales de riesgo, uso de drogas inyectables reciente, y HBsAg positivos en la pareja sexual) debe ser vacunada. C Shekelle Vacunación en la embarazada. México. Secretaría de Salud.2010  En situaciones clínicas paticulares, se recomienda consultar la GPC: Vacunación en la embarazada. México. Secretaría de Salud.2010 Punto de buena práctica Las medidas preventivas más efectivas para reducir la sensibilización materna son:  E     Detectar la incompatibilidad sanguínea determinando en período preconcepcional o en su defecto durante el primer trimestre del embarazo el grupo sanguíneo ABO y el RhD materno. Identificar la existencia de isoinmunización mediante la detección de anticuerpos antieritrocitarios irregulares en el suero materno, con la prueba de la antiglobulina indirecta “Coombs indirecto” en pacientes de riesgo . Antecedente de inmunización previa Aplicar g-globulina anti-D Reducir el número de embarazos 21 III Shekelle Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Hemolítica por Isoinmunización a Rh en el Recién Nacido. 2012. Control prenatal con atención centrada en la paciente R Se recomienda que en la primera cita de control prenatal se realice a toda persona embarazada determinación de:  Grupo sanguíneo  Rh  Coombs indirecto (búsqueda de anticuerpos) en pacientes con riesgo de sensibilización . C Shekelle Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Hemolítica por Isoinmunización a Rh en el Recién Nacido. 2012. R En la persona embarazada Rh negativo no sensibilizada, debe ofrecerse profilaxis con inmunoglobulina anti D. D NICE Gregory K, 2006 El riesgo de la aloinmunización al factor Rh D durante o inmediatamente después del primer embarazo es aproximadamente del 1.5%. I E. Shekelle Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Hemolítica por Isoinmunización a Rh en el Recién Nacido. 2012. E La administración de anti-D, dentro de las 72 horas posteriores al nacimiento, reduce el riesgo de aloinmunización a RhD en las mujeres Rh negativas. I E. Shekelle Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Hemolítica por Isoinmunización a Rh en el Recién Nacido. 2012. R La persona embarazada con grupo Rh negativo y cuya pareja sea del mismo grupo sanguíneo (Rh negativo) no requiere administración de anti-D para evitar aloinmunización. Si hay duda razonable ya sea del hemotipo de la pareja o de la paternidad, se debe aplicar la inmunoglobulina anti D. C E. Shekelle Prevención, diagnóstico y manejo de la aloinmunización maternofetal. 2011. R La persona embarazada Rh negativa que no está isoinmunizada debe recibir inmunoglobulina anti D antenatal a la semana 28 de gestación, a menos que la pareja sea Rh negativo y esté completamentoe seguro de ello. C E. Shekelle Prevención, diagnóstico y manejo de la aloinmunización maternofetal. 2011. R Se recomienda difundir entre todo el personal de salud la importancia de la tipificación del grupo sanguíneo ABO y Rh tanto de la persona embarazada como de su pareja desde la primera consulta prenatal, incluyendo el primer nivel de atención. Esta acción permitirá definir el riesgo de sensibilización. (Ver Anexo 5.3 Cuadro 2). C E. Shekelle Prevención, diagnóstico y manejo de la aloinmunización maternofetal. 2011. E 22 Control prenatal con atención centrada en la paciente  En la persona embarazada RhD negativa, no sensibilizada, a la cual se haya administrado inmunoglobulina anti-D durante el primer trimestre del embarazo, se debe administrar una nueva dosis a las 28 semanas y si la inmunoglobulina anti-D se aplicó entre las 13 y 20 semanas, se deberá repetir a las 34 semanas. Punto de buena práctica En caso de que la primera aplicación ocurra después de las 21 a 27 semanas, se deberá aplicar una segunda dosis 13 semanas después. En caso de que la primera dosis se haya aplicado después de las semanas 28, se recomienda la aplicacion dentro las primeras 72 horas postparto. E En un meta-análisis que evaluó el desarrollo de la depresión en el embarazo, encontró los siguiente factores factores de riesgo para su presentación:  Ansiedad materna: alta asociación  Acontecimientos vitales estresantes: alta asociación  Antecedentes personales de depresión: alta asociación  Falta de apoyo social, especialmente la de la pareja: asociación media  Violencia doméstica: mediana asociación  Embarazo no deseado: baja asociación.  Relación de pareja: asociación media entre el no vivir con la pareja. 1+ NICE Lancaster C, 2010 E La depresión prenatal es factor de riesgo para la depresión posparto y muchos de los casos detectados en el puerperio, en realidad comienzan en la gestación. 1+ NICE Lancaster C, 2010 R Es recomendable identificar a madres en riesgo de depresión postparto. B NICE Lancaster C, 2010 E Los factores de riesgo para el desarrollo de depresión durante el posparto (DPP) son:  Depresión durante el embarazo  Ansiedad durante el embarazo  Acontecimientos vitales estresantes durante el embarazo o el inicio de puerperio.  Bajos niveles de apoyo social  Antecedentes personales de depresión B NICE Lancaster C, 2010 23 Control prenatal con atención centrada en la paciente E Un estudio de cohortes que incluyo 6167 mujeres en periodo de puerperio y 5834 hombres, en donde se uso la escala de Edimburgo, encontró una prevalencia de 2 a 4% para depresión postnatal en los varones. Asimismo, se encontro asociación entre depresión en los esposos, si la mujer presenta depresión durante el embarazo. 2+ NICE Underwood L, 2017 D NICE Ministerio De Salud (MINSAL). Protocolo de Detección de la Depresión durante el Embarazo y Posparto, y Apoyo al Tratamiento. 2014 R Es recomendable utilizar la escala de Edimburgo como tamizaje de la depresión en la persona embarazada y en el periodo postparto. (Ver Anexo 5.3 Cuadro 3 y 4) R En el caso de la persona embarazada que presenten entre 10 a 12 puntos, repetir la aplicación de la escala de Edimburgo entre 2 a 4 semanas después, si el resultado es mayor a 12 puntos, se sugiere enviar a la persona embarazada y su pareja al servicio de higiene mental y/o psicología para confirmación diagnóstica. R Es recomendable fomentar en la pareja de la persona embarazada su participación y que otorge apoyo emocional durante la gestación, ya que contribuye a la mujer se adapte satisfactoriamente al embarazo y se asocia con una experiencia más positiva. E Varios estudios han encontrado pruebas que vinculan la mala salud oral materna y los resultados del embarazo y la salud dental de los hijos. Estos pueden variar desde parto prematuro y bajo peso al nacer hasta mayor riesgo de caries tempranas entre lactantes. 2+ NICE Norambuena-Suazo P, 2016 E Cerca del 30% de las personas embarazadas presentan enfermedad periodontal. Marcadores inflamatorios han sido encontrados en el líquido amniótico en personas embarazadas con enfermedd periodontal, condición que ha sido asociada con parto pretérmino y bajo peso para edad gestacional 2+ NICE Norambuena-Suazo P, 2016 E La persona embarazada es más propensas a la caries dental y aumento de la desmineralización de los órganos dentarios debido a ambiente ácido de la cavidad bucal, aumento del consumo de la dieta azucarada y el descuido de la salud oral. Lesiones de caries no tratadas aumentan la incidencia de abscesos y la celulitis. 2+ NICE Norambuena-Suazo P, 2016 24 C NICE Underwood L, 207 D NICE Neiri L,2012 Control prenatal con atención centrada en la paciente E Una revisión sistemática Cochrane en 2015, demostró que no existe un efecto claro de la suplementación con vitamina B6, aunque algunos estudios han reportado protección dental. R Es recomendable la promoción de la salud oral y atención odontológica integral en la persona embarazada como una intervención de alto impacto. C NICE Norambuena-Suazo P, 2016 R Es recomendable para la persona embarazada limitar la dieta azucarada, realizar un cepillado dental regular con pasta fluorada, utilizar regularmente de enjuagues bucales con flúor para contrarrestar el efecto de desmineralización debido al vómito. El papel de las aplicaciones tópicas de fluoruro es recomendado para la prevención de caries. C NICE Norambuena-Suazo P, 2016 1++ NICE Salam R,2015 Durante el primer trimestre de gestación ( <14 semanas) es recomendable que los profesionales de la salud:   R  Otorgen educación a la persona embarazada acerca del los cambios en la cavidad oral Enfatizen la importancia de la higiene en cavidad oral durante el embarazo e instrucciones de control de placa dentobacteriana. (Cepillado de dientes regularmente 3 veces al día, por tres minutos cada sesión, uso de un cepillo de cerdas suaves o extrasuaves, para evitar la irritación y retracción de las encías y uso de hilo dental para eliminar la placa dentobacteriana entre los dientes) Ofrecer odontoxesis en casos necesarios y tratar los emergencias únicamente. E Un meta-análisis en 2015, mostró que la enfermedad periodontal está asociada con 1.6 veces la probabilidad de riesgo de presentar parto pretérmino (IC95% 1.1-2.3) y el riesgo aumenta si la enfermedad progresa durante el embarazo. R Es recomendable una búsqueda intencionada de enfermedad periodontal en la mujer embarazada, brindando tratamiento para la misma al establecer su diagnóstico. 25 D NICE Naseem M,2015 1+ NICE Wang J,2015 A NICE Wang J,2015 Control prenatal con atención centrada en la paciente E La gingivitis del embarazo y el granuloma del embarazo (epulís gravidarum) e instalacion de la periodontitis del adulto son problemas bucales comunes durante la gestación. 2+ NICE Norambuena-Suazo P, 2016 R El tratamiento periodontal en la persona embarazada (generalmente en el segundo trimestre del embarazo) es seguro para la madre y el feto mejora la salud bucal de la madre. C NICE Norambuena-Suazo P, 2016 R Es recomendable que la persona embarazada adopte una posición adecuada y cómoda en el sillón dental, es decir, sentada y elevando su cadera derecha 10 a 12 cm, o colocarse en una posición inclinada entre 5 a 15 grados sobre su lado izquierdo. (Ver Anexo 5.3 Figura 2) D NICE Naseem M,2015 R Es recomendable la prescripción diaria de enjuage bucal a base de clorhexidina 0,12% para limitar el progreso de enfermedades bucales en la persona embarazada, en caso de contar con el recurso. D NICE Naseem M,2015 En el segundo y tercer trimestre pueden programarse citas dentales. La profilaxis dental puede realizarse durante el tercer trimestre, y se recomienda utilizar el posicionamiento adecuado en el sillon dental prevenir la hipotensión supina. R Recomendaciones:     Educación en higiene bucal y control de placa. Escalado, alisado radicular y curetaje, si es necesario. Evitar el tratamiento dental electivo en embarazos mayores de 35 semanas. Evitar las radiografías de rutina. Utilizar de forma selectiva y cuándo sea necesario. 26 C NICE Norambuena-Suazo P, 2016 Control prenatal con atención centrada en la paciente 2.3. Tamizaje de patologías ¿ Qué intevenciones de tamizaje de patologías son recomendadas durante el control prenatal? EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO  En la primer consulta de atención prenatal los laboratorios que se deben solicitar son: BH completa, grupo sanguíneo y Rh, glucosa, creatinina, ácido úrico y exámen general de orina; indicar urocultivo para detección de bacteriuria asintomática. V.D.R.L., prueba rapida voluntaria (VIH) y serología para virus de Hepatitis A, B y C (de contar con el recurso). E Se han identificado también como factores de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional: edad materna mayor a 30 años, historia previa de diabetes gestacional (DMG), historia familiar de diabetes, IMC mayor a 30, historia de abortos o muerte fetal in útero de causa inexplicable. 1++ NICE GPC Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo, 2016. R Es recomendable evaluar el riesgo de diabetes gestacional en toda persona embarazada desde la primera consulta prenatal. (Ver Anexo 5.3 Cuadro 5) A NICE GPC Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo, 2016. R Es recomendable realizar glucosa plasmática de ayuno en la primera visita prenatal ó antes de las 13 semanas a toda persona embarazada, para una detección temprana de mujeres con DM tipo 2 no diagnosticadas antes del embarazo. A NICE GPC Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo, 2016. E Se ha demostrado la necesidad de realizar el tamiz o curva de tolerancia a la glucosa oral (CTGO) entre la semana 24 y 28 de gestación en mujeres de moderado riesgo asi como en las las pacientes de alto riesgo que tuvieron resultado de glucosa normal en la primera visita prenatal. 1++ NICE GPC Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo, 2016. R En embarazadas con riesgo bajo para desarrollo de DMG, se recomienda realizar glucosa de ayuno a las 24 a 28 semanas de gestación, en caso de resultado ≥92mg/dl realizar búsqueda de DMG en uno o dos pasos de acuerdo a criterio médico y la infraestructura de la unidad. D NICE GPC Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo, 2016. 27 Punto de buena práctica Control prenatal con atención centrada en la paciente R En la persona embarazada en primer trimestre con alteraciones de glucosa de ayuno y en ausencia de síntomas, se recomienda realizar curva de tolerancia a la glucosa oral con carga de 75gr o nueva determinación de glucosa de ayuno o si se cuenta con el recurso, determinación de HbA1C. D NICE GPC Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo, 2016. R Se debe realizar el tamiz o CTGO entre la semana 24 y 28 de gestación en la persona embarazada de moderado y alto riesgo que tuvieron resultado de glucosa de ayuno normal en la primera visita prenatal. D NICE GPC Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo, 2016. R Se recomienda realizar el diagnóstico de DMG en uno o dos pasos de acuerdo a criterio médico y tomando en cuenta la infraestructura y recursos de cada unidad médica. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 6 y7) E El diagnóstico de diabetes mellitus (DM) pregestacional se establece en la persona embarazada antes de la semanas 13 utilizando los criterios estándar para DM tipo 2 en la población general. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 8) R Se recomienda realizar pruebas para diagnóstico de diabetes gestacional en la persona embarazada que presente glucosuria en el exámen general de orina rutinario. E R La detección de los factores de riesgo maternos contribuye a definir la vigilancia estricta del control prenatal en aquellas pacientes con factores de riesgo para enfermedades hipertensivas durante el embarazo. El control prenatal de toda persona embarazada debe incluir la identificación de factores de riesgo para desarrollo de hipertensión gestacional y/o preeclampsia, los cuales se deben reconocer de forma oportuna. 28 A NICE GPC Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo, 2016.. 1++ NICE GPC Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo, 2016. D NICE GPC Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo, 2016. 1++ NICE Poon L,2009 B NICE Block-Abraham D,2014 Control prenatal con atención centrada en la paciente R Se recomienda la búsqueda intencionada de los siguientes factores de riesgo asociados a trastornos hipertensivos asociados al embarazo:  Paridad  Historia familiar de pre-eclampsia  Diabetes mellitus  Hipertensión arterial crónica  Enfermedad autoinmune  Presión arterial materna  Edad materna  Índice de masa corporal  Raza  Estado socioeconómico R Es recomendable la verificación de los signos vitales, incluyendo la presión arterial en todas las consultas prenatales. R Es recomendable mantener cifras de presión arterial durante el primer trimestre:  Sistólica: 115 a 120mmHg  Diastólicas: 65 a 80 mmHg. E El medición de la presión arterial media en el primer trimestre ha demostrado una tasa de detección de 47% para preeclampsia (PE) tardía con una tasa de falsos positivos del 5%, lo que aumenta a 76% cuando se combina con factores maternos. E El uso de Doppler de las arterias uterinas en el primer trimestre del embarazo tiene una tasa de detección para PE precoz de 47% (falsos positivos 10%) cuando se utiliza individualmente, comparado con una tasa de detección del 81% cuando se combina con factores maternos. Las tasas de detección respectivamente para PE tardía aumenta de 41 a 45%. R Se recomienda la medición del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas y cálculo del índice de pulsatilidad medio entre la semana 11-13.6, en caso de contar con el recurso (ultrasonido Doppler y operador capacitado). C NICE Caraadeux J, 2013 R En caso de contar con el recurso, en pacientes con factores de riesgo podrán solicitarse los marcadores bioquímicos para predicción de preeclampsia. B NICE Wright A, 2015 29 D NICE Baschat A, 2015 C NICE Steer P,2004 C NICE Steer P,2004 2+ NICE Díaz C,2015 2+ NICE Díaz C,2015 Control prenatal con atención centrada en la paciente  R R El análisis estadístico de las variables mencionadas para establecer el riesgo de preeclampsia, parto pretérmino y restricción del crecimiento intraute