Prenatal Care - Clinical Practice Guideline PDF

การดูแลสตรีตงั้ ครรภ์ Prenatal Care แนวทางเวชปฏิ บตั ิ ของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การดูแลสตรีตงั ้ ครรภ์...

การดูแลสตรีตงั้ ครรภ์ Prenatal Care แนวทางเวชปฏิ บตั ิ ของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การดูแลสตรีตงั ้ ครรภ์ RTCOG Clinical Practice Guideline Prenatal Care เอกสารหมายเลข OB 66-029 จัดทาโดย คณะอนุกรรมการมาตรฐานวิ ชาชีพ พ.ศ. 2565-2567 วันที่อนุมตั ิ ต้นฉบับ 20 มกราคม 2566 คานา แนวทางเวชปฏิบตั ฉิ บับนี้ จัดทาขึน้ เพื่อใช้เป็ นข้อพิจารณาสาหรับแพทย์และผูร้ บั บริการทางการ แพทย์ในการตัดสินใจเลือกวิธกี ารดูแลรักษาทีเ่ หมาะต่อสถานการณ์ การจัดทาแนวทางเวชปฏิบตั ฉิ บับนี้ อาศัยหลักฐานทางการแพทย์ทเ่ี ชื่อถือได้ในปัจจุบนั เป็ นส่วนประกอบ แนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ีไม่ได้มี วัตถุประสงค์เพื่อบังคับให้แพทย์ปฏิบตั หิ รือยกเลิกการปฏิบตั ิ วิธกี ารดูแลรักษาผูร้ บั บริการทางการแพทย์ใด ๆ การปฏิบตั ใิ นการดูแลรักษาผูร้ บั บริการทางการแพทย์อาจมีการปรับเปลีย่ นตามบริบท ทรัพยากร ข้อจากัดของสถานทีใ่ ห้บริการ สภาวะของผูร้ บั บริการทางการแพทย์ รวมทังความต้ ้ องการของผูร้ บั บริการ ทางการแพทย์และผูเ้ กีย่ วข้องในการดูแลรักษาหรือผูเ้ กีย่ วข้องกับความเจ็บป่ วย ดังนัน้ การไม่ปฏิบตั ติ าม แนวทางนี้มไิ ด้ถอื เป็ นการทาเวชปฏิบตั ทิ ไ่ี ม่ถูกต้องแต่อย่างไร แนวทางเวชปฏิ บตั ิ ฉบับนี้ มิได้มี วัตถุประสงค์ในการใช้เป็ นหลักฐานในการดาเนิ นการทางกฎหมาย ความเป็ นมาของปัญหา การดูแลสตรีตงั ้ ครรภ์ หรือ การฝากครรภ์ มีจุดประสงค์ เพื่อให้คลอดทารกที่แข็งแรงโดยมารดามี ภาวะแทรกซ้อนน้อย การดูแลในช่วงฝากครรภ์ประกอบด้วย การซักประวัติ ตรวจร่างกาย และการตรวจทาง การดูแลสตรีตงั้ ครรภ์ Prenatal Care ห้องปฏิบตั กิ ารเพื่อประเมินความเสีย่ ง การให้ความรูแ้ ละการส่งเสริมสุขภาพ และการดูแลรักษา ซึ่ง ต้องทา ต่อเนื่องหลายครัง้ เนื่องจากอาจจะเกิดภาวะแทรกซ้อน หรือปั ญหาต่าง ๆ ในช่วงอายุครรภ์ท่มี ากขึ้น ได้ ปัจจุบนั มีความก้าวหน้าทางการแพทย์และการเปลี่ยนแปลงสภาพสังคมไปมาก จึงจัดทาแนวทางเวชปฏิบตั ิ ดูแลสตรีตงั ้ ครรภ์เพื่อให้ทนั สมัยและสามารถนาไปใช้อย่างมีประสิทธิภาพและเหมาะสมกับบริบทของแต่ละ สถานบริการ วัตถุประสงค์ เพื่อให้แพทย์ พยาบาล และผูป้ ฏิบตั งิ านด้านสูตกิ รรมใช้อา้ งอิง ความครอบคลุม แพทย์ทป่ี ฏิบตั งิ านด้านสูตกิ รรม การดูแลสตรีตงั ้ ครรภ์ (Prenatal care) หมายถึง กระบวนการทีเ่ กิดขึน้ ระหว่างการฝากครรภ์ทค่ี รอบคลุม ซึง่ ต้องประกอบด้วย การคัดกรอง และประเมินความเสีย่ ง การให้ความรูแ้ ละการส่งเสริมสุขภาพ การดูแลรักษาสตรีตงั ้ ครรภ์และวางแผนการ คลอด โดยมีจุดประสงค์ เพื่อลดอัตราตายและภาวะแทรกซ้อนของสตรีตงั ้ ครรภ์และทารกในครรภ์(1) การดูแลสตรีตงั ้ ครรภ์เมื่อมาฝากครรภ์ครังแรก ้ การฝากครรภ์ควรเริม่ ในไตรมาสแรก โดยเฉพาะก่อนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ เพื่อทีจ่ ะได้ยนื ยันอายุ ครรภ์ ประเมินสตรีตงั ้ ครรภ์ ตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารและประเมินโรคประจาตัว(2) 1. การซักประวัติ(1,3) - ประวัตทิ างอายุรกรรม ได้แก่ โรคประจาตัว ยาทีใ่ ช้ การแพ้ยาและอาหาร วัคซีนทีเ่ คยได้รบั โรคติดเชือ้ - ประวัตทิ างศัลยกรรม การผ่าตัดในช่องท้อง รวมถึง bariatric surgery - ประวัตคิ รอบครัว ได้แก่ โรคถ่ายทอดทางพันธุกรรม เด็กมีพฒ ั นาการช้า autistic spectrum disorder การสมรสในหมู่เครือญาติ การดูแลสตรีตงั้ ครรภ์ Prenatal Care - ประวัตทิ างสูตกิ รรม ได้แก่ การตัง้ ครรภ์และการคลอดครังก่ ้ อน ตัง้ ครรภ์นอกมดลูก เคยมี ทารกเสียชีวติ ในครรภ์ เคยคลอดก่อนกาหนด เคยคลอดทารกโตช้าในครรภ์ - ประวัตปิ ระจาเดือนและการคุมกาเนิด - ประวัตคิ รรภ์ปัจจุบนั ได้แก่ อาการคลื่นไส้อาเจียน เลือดออกผิดปกติ ปวดท้องน้อย - ประวัตสิ ่วนตัว เช่น อาชีพ การรับประทานอาหาร การออกกาลังกาย - การคัดกรองปัญหาทางจิตเวช (psychological screening) - การดื่มแอลกอฮอล์ การสูบบุหรีแ่ ละใช้สารเสพติด (alcohol, smoking & illicit drugs) - การใช้ความรุนแรงในครอบครัว 2. การตรวจร่างกายและการตรวจภายใน(1,3) - ความดันโลหิต น้าหนัก ส่วนสูง ค่าดัชนีมวลกาย - การตรวจร่างกายทุกระบบโดยละเอียด - การตรวจภายใน ประเมินอวัยวะเพศภายนอก สารคัดหลั ่งในช่องคลอด ปากมดลูก ขนาด มดลูกและปี กมดลูก 3. การตรวจทางห้องปฏิ บตั ิ การ(1) - Complete blood count (CBC) เพื่อประเมิน Hemoglobin/Hematocrit - Thalassemia carrier screening อาจตรวจคัดกรองได้หลายวิธี เช่น Mean corpuscular volume (MCV) ร่วมกับ Dichlorophenolindophenol (DCIP) precipitation test หรือ Mean corpuscular volume (MCV) ร่วมกับ Hb E screening - Blood type: ABO, Rhesus - Cervical cancer screening (Pap smear หรือ HPV DNA test) ถ้าไม่เคยตรวจมาในช่วง 3-5 ปี - Urinalysis และ/หรือ Urine culture - Syphilis serology: แนะนาให้ตรวจแบบ reversed algorithm (ถ้าทาได้) โดยตรวจ treponemal test ด้วยวิธี labeled immunoassay ก่อน ถ้าผลตรวจ reactive ให้ตรวจ ประเมินระยะของโรคต่อด้วย Non-treponemal test (ดูรายละเอียดในภาคผนวก แผนภูมิที่ 1)(4) - Hepatitis B surface antigen (HBsAg) การดูแลสตรีตงั้ ครรภ์ Prenatal Care - Human Immunodeficiency Virus (HIV) serology - Aneuploidy screening สตรีตงั ้ ครรภ์ทุกคนควรได้รบั การปรึกษาและแนะนาการตรวจคัด กรองและการตรวจวินิจฉัยความผิดปกติของโครโมโซมของทารกในครรภ์ เช่น การคัดกรอง ทารกกลุ่มอาการดาวน์ มีวธิ กี ารทีเ่ ลือกตรวจได้ดงั นี้(5,6) (ดูรายละเอียดในภาคผนวก)  Biochemical screening (Serum markers)  Cell-free DNA screening - Ultrasound scanning 4. การประเมินความเสี่ยงในการฝากครรภ์ครังแรก้ ควรประเมินความเสีย่ งต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนดังต่อไปนี้ - ภาวะเบาหวานขณะตัง้ ครรภ์ (ดูวิธีการตรวจ อายุครรภ์ที่แนะนาให้ตรวจ ใน ภาคผนวก)(1,7-8) - ภาวะครรภ์เป็ นพิษ(1,3) เพื่อพิจารณาให้ยาแอสไพรินป้ องกันการเกิดครรภ์เป็ นพิษ (ดู รายละเอียดใน CPG OB 63-021) - การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนด(1) เพื่อตรวจวัดความยาวปากมดลูกในช่วงอายุครรภ์ 16- 24 สัปดาห์ และให้ยา progesterone เพื่อป้ องกันการคลอดก่อนกาหนด (ดูรายละเอียดใน CPG OB 64-027) 5. บันทึกประวัติการฝากครรภ์ที่มาตรฐาน จะช่วยในการสื่อสารและการดูแลทีต่ ่อเนื่อง ระหว่างผูใ้ ห้ดแู ลการฝากครรภ์ การตรวจติ ดตามระหว่างการฝากครรภ์ จานวนครังและความถี ้ ่ของการฝากครรภ์ เดิมเคยมีคาแนะนาให้นดั ฝากครรภ์ ทุก 4 สัปดาห์ ตัง้ แต่เริม่ ตัง้ ครรภ์จนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ แล้ว นัดทุก 2 สัปดาห์ จนอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ หลังจากนัน้ จะนัดทุกสัปดาห์จนคลอด(1) ต่อมามีการศึกษา แนะนาให้ฝากครรภ์แต่เนิ่น ๆ และประเมินความเสีย่ งทีจ่ าเพาะกับสตรีตงั ้ ครรภ์แต่ละคนอย่างต่อเนื่อง โดย ระยะห่างของการนัดฝากครรภ์สามารถยืดหยุน่ ได้(9) การดูแลสตรีตงั้ ครรภ์ Prenatal Care 1. องค์การอนามัยโลก (World Health Organization, WHO) ปี ค.ศ. 2016(10) แนะนาให้ฝากครรภ์รวม 8 ครัง้ ได้แก่ 1 ครัง้ ในไตรมาสแรก 2 ครัง้ ในไตรมาสที่ 2 และ 5 ครังในไตรมาสที ้ ่3 2. กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2565(11) แนะนาให้หญิงตัง้ ครรภ์มาฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์และต่อเนื่องตลอดการตัง้ ครรภ์ เพื่อรับบริการตามกิจกรรมทีก่ าหนดไว้ในแต่ละครังอย่ ้ าง ครบถ้วน (ดูตารางกิ จกรรม ตามคาแนะนาของกรมอนามัยในภาคผนวก) ในรายทีเ่ ป็ นครรภ์เสีย่ งสูงจากโรคทางอายุรกรรม ศัลยกรรม มีภาวะแทรกซ้อนในครรภ์ก่อน หรือครรภ์ปัจจุบนั มีปัจจัยเสีย่ งทางสังคม จะต้องปรับ วิธแี ละความถี่ของการฝากครรภ์ให้เหมาะสมกับ ปัญหาของแต่ละคน การตรวจติ ดตามระหว่างฝากครรภ์ ควรปฏิบตั ดิ งั นี้ 1. การซักประวัติ(1,12) - ซักถามอาการหรือเหตุการณ์สาคัญทีเ่ กิดขึน้ หลังการฝากครรภ์ครัง้ ก่อน เช่น การเจ็บป่ วย การใกล้ชดิ กับผูท้ เ่ี ป็ นโรคติดเชือ้ - อาการและอาการแสดงผิดปกติ เช่น ปวดท้อง คลืน่ ไส้ อาเจียน ตกขาว เลือดออก น้าเดิน ปวดศีรษะ การมองเห็นทีเ่ ปลีย่ นแปลง ปัสสาวะแสบขัด 2. การตรวจร่างกาย(12) - สตรีตงั ้ ครรภ์: วัดความดันโลหิต น้าหนัก - ทารกในครรภ์: วัดระดับยอดมดลูก (เป็ นเซนติเมตร) โดยใช้สายวัดหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ฟั งเสียงและอัตราการเต้นหัวใจทารก ประเมินส่วนนาของทารก โดยเฉพาะหลังอายุ ครรภ์ 36 สัปดาห์ - พิจารณาตรวจภายในในช่วงท้ายของการตัง้ ครรภ์ กรณีทไ่ี ม่มขี อ้ ห้าม เพื่อวางแผนวิธกี าร คลอด 3. การตรวจทางห้องปฏิ บตั ิ การ(5,6,12) - Aneuploidy screening ถ้ายังไม่ได้รบั การให้คาปรึกษาและแนะนา ในการมาฝากครรภ์ครัง้ แรก (ดูรายละเอียดในภาคผนวก)  Biochemical screening (Serum markers) การดูแลสตรีตงั้ ครรภ์ Prenatal Care  Cell-free DNA screening - Ultrasound scanning แนะนาการตรวจในแต่ละช่วงอายุครรภ์ ดังนี้  ไตรมาสแรก ถ้าสามารถตรวจได้ แนะนาให้ตรวจเพื่อกาหนดอายุครรภ์ จานวน ทารก การเต้นของหัวใจทารก ตาแหน่งของการตังครรภ์ ้ ควรตรวจในรายต่อไปนี้ (2,13)  ประจาเดือนไม่สม่าเสมอ หรือจาได้ไม่แน่นอน เพื่อกาหนดอายุครรภ์  มีการตัง้ ครรภ์ขณะทีม่ กี ารรับประทานยาคุมกาเนิด  ขนาดมดลูกไม่สมั พันธ์กบั อายุครรภ์  ครรภ์แฝด  ไตรมาสที่ 2 สตรีตงั ้ ครรภ์ทุกคนควรได้รบั การตรวจเพื่อหาความผิดปกติทาง โครงสร้างของทารกในครรภ์ในช่วงอายุครรภ์ 18-22 สัปดาห์(5)  ไตรมาสที่ 3 ในสตรีตงั ้ ครรภ์ทม่ี คี วามเสีย่ งทีจ่ ะมีทารกโตช้าในครรภ์ ให้ตรวจ ติดตามขนาด น้าหนักของทารกและสุขภาพของทารกในครรภ์ - Diabetes mellitus screening แนะนาให้ตรวจสตรีตงั ้ ครรภ์ทุกคน ในช่วงอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์(7) (ดูวิธีการตรวจ ในภาคผนวก) - Hematocrit หรือ Hemoglobin, Syphilis & HIV serology ตรวจซ้าขณะอายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ - Group B streptococcal (GBS) culture ในกรณีทส่ี ามารถทาได้ ให้เก็บสิง่ ส่งตรวจจากช่อง คลอดและทวารหนัก เมื่ออายุครรภ์ 35-37 สัปดาห์(14) ยกเว้นสตรีตงั ้ ครรภ์ทเ่ี ป็ น GBS bacteriuria ในครรภ์น้หี รือเคยคลอดทารกทีเ่ ป็ น GBS disease 4. การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ (ดู CPG OB 64-026) - แนะนาให้นบั ลูกดิน้ โดยทั ่วไปให้เริม่ ตัง้ แต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ - การตรวจเพิม่ เติมโดย non-stress test (NST), biophysical profile (BPP), modified BPP, Doppler studies of umbilical arteries ให้พจิ ารณาตรวจเมื่อมีขอ้ บ่งชี้ 5. การประเมินความเสี่ยง(1,3) - ภาวะครรภ์เป็ นพิษ - การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนด การดูแลสตรีตงั้ ครรภ์ Prenatal Care - ทารกโตช้าในครรภ์ โดยการวัดระดับยอดมดลูกหรือการตรวจคลื่นเสียงความถีส่ งู ในรายทีม่ ี ความเสีย่ งของทารกโตช้าในครรภ์ 6. โรคหรือภาวะที่แนะนาให้ปรึกษาแพทย์อนุสาขาเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์(1) โรคทางอายุรกรรม - โรคหัวใจรุนแรงปานกลางหรือรุนแรงมาก - โรคเบาหวานทีค ่ วบคุมระดับน้าตาลในเลือดไม่ได้หรือมี end-organ damage - มีความผิดปกติของโรคทางพันธุกรรม ในครอบครัวหรือส่วนตัว - Hemoglobinopathy - โรคความดันโลหิตสูงเรือ ้ รังทีค่ วบคุมไม่ได้ หรือมีโรคไตหรือโรคหัวใจร่วมด้วย - การทางานของไตบกพร่องร่วมกับมี proteinuria > 500 มิลลิกรัม/24 ชั ่วโมง, creatinine > 1.5 มิลลิกรัม/เดซิลติ ร หรือความดันโลหิตสูง - โรคปอดทีข ่ ยายตัวจากัดหรืออุดตันรุนแรง (severe restrictive or obstructive) รวมถึงหอบหืด รุนแรง - เคยเป็ นลิม่ เลือดอุดตันทีป่ อด (pulmonary embolism) หรือลิม่ เลือดอุดตันในหลอดเลือดดา (deep vein thrombosis) - Severe systemic disease รวมถึงโรค autoimmune - Bariatric surgery - โรคลมชักทีค ่ วบคุมได้ไม่ดหี รือต้องใช้ยามากกว่า 1 ชนิด - มะเร็ง โดยเฉพาะถ้าต้องให้การรักษาในขณะตัง้ ครรภ์ ภาวะทางสูติกรรม - Alloimmunization ของหมู่เลือด CDE (Rh) หรือหมู่เลือดอื่น (ยกเว้น ABO, Lewis) - ทารกครรภ์ก่อนหรือครรภ์ปัจจุบนั มีความพิการหรือมีความผิดปกติของโครโมโซม - ต้องการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด (prenatal diagnosis) หรือการรักษาทารกในครรภ์ (fetal therapy) - ได้รบั teratogens ในช่วงปฏิสนธิและขณะตัง้ ครรภ์ช่วงแรก - ติดเชือ้ หรือสัมผัสเชือ้ ทีเ่ สีย่ งต่อการติดเชือ้ ของทารกในครรภ์ (congenital infection) - ครรภ์แฝด - ปริมาณน้าคร่ามากหรือน้อยผิดปกติ การดูแลสตรีตงั้ ครรภ์ Prenatal Care 7. การวางแผนเกี่ยวกับอายุครรภ์ที่จะให้คลอดและวิ ธีการคลอด ในช่วงเดือนสุดท้ายของการตัง้ ครรภ์ ควรประเมินน้าหนักและท่าของทารก ตรวจภายใน ประเมินอุง้ เชิงกรานและปากมดลูก (ถ้าไม่มขี อ้ ห้าม) ให้คาปรึกษาแนะนาและการเตรียมพร้อม เกีย่ วกับการคลอด การดูแลรักษาสตรีตงั ้ ครรภ์ 1. เกลือแร่และวิตะมิน (Mineral & vitamins) 2. การสร้างเสริมภูมคิ มุ้ กัน (Immunization) เกลือแร่และวิ ตะมิน (Mineral & vitamins)(15) 1. เกลือแร่ (Mineral) 1.1 ธาตุเหล็ก (Iron) มีความจาแป็ นสาหรับการพัฒนาของทารกในครรภ์และการเพิม่ ปริมาณเม็ด เลือดแดงในสตรีตงั ้ ครรภ์ - สตรีตงั ้ ครรภ์ควรได้รบั elemental iron ในรูป ferrous gluconate, sulfate หรือ fumarate อย่างน้อย 30 มิลลิกรัม/วัน - สตรีตงั ้ ครรภ์ทอ่ี ว้ น ตัง้ ครรภ์แฝด เริม่ ฝากครรภ์ชา้ รับประทานยาไม่สม่าเสมอ หรือมี hemoglobin ต่า ควรได้รบั 60–100 มิลลิกรัม/วัน - ธาตุเหล็กจะดูดซึมเพิม่ ขึน้ เมื่อรับประทานพร้อมน้าผลไม้ทม่ี วี ติ ะมินซี citrus juice และลด การดูดซึมถ้ารับประทานพร้อม ชา กาแฟ นมและแคลเซียม - ไม่ควรให้ธาตุเหล็กในสตรีตงั ้ ครรภ์ทม่ี ภี าวะเหล็กเกิน (iron overload) เช่น beta thalassemia major, beta thalassemia/Hb E, Hb H disease - Cochrane review 2015(16) ทบทวนงานวิจยั แบบสุ่ม 14 เรื่อง จานวนผูเ้ ข้าร่วมวิจยั 2,199 คน พบว่าการให้ธาตุเหล็กเสริมในขณะตัง้ ครรภ์ ช่วยลดภาวะซีดในสตรีตงั ้ ครรภ์เมื่ออายุ ครรภ์ครบกาหนด (RR 0.30, 95% CI 0.19-0.46) และงานวิจยั แบบสุ่ม 6 เรื่อง จานวน ผูเ้ ข้าร่วมวิจยั 1,088 คน พบว่าการให้ธาตุเหล็กเสริมในขณะตัง้ ครรภ์ ช่วยลดภาวะซีดทีเ่ กิด จากการขาดธาตุเหล็ก (RR 0.33, 95% CI 0.16-0.69) การดูแลสตรีตงั้ ครรภ์ Prenatal Care 1.2 ไอโอดีน (Iodine) แนะนาให้ได้รบั 220 ไมโครกรัม/วัน เพื่อป้ องกันการเกิด cretinism ในทารก 1.3 แคลเซียม (Calcium) ตลอดการตัง้ ครรภ์ ต้องการทัง้ หมด 30 กรัม สตรีตงั ้ ครรภ์ควรได้รบั แคลเซียม 1,000 มิลลิกรัม/วัน ในรายทีอ่ ายุน้อยกว่า 18 ปี ควรได้รบั แคลเซียม 1,300 มิลลิกรัม/วัน 2. วิ ตะมิน (Vitamin) ระหว่างตัง้ ครรภ์ตอ้ งการปริมาณเพิม่ ขึน้ แต่มกั ได้รบั เพียงพอจากอาหารที่ รับประทานอยูแ่ ล้ว 2.1 โฟลิ ก (Folic acid) โดยปกติจะได้รบั จากอาหารเพียงพอแล้ว แต่ควรเสริมในกรณีต่อไปนี้ - แนะนาสตรีทว่ี างแผนตัง้ ครรภ์ให้รบั ประทาน folic acid 0.4 มิลลิกรัม/วัน จากอาหารและยา เพื่อลดการเกิด neural tube defect ในทารก - สตรีตงั ้ ครรภ์ทร่ี บั ประทานอาหารทีใ่ ห้แคลอรีและโปรตีนเพียงพอ จะได้รบั โฟลิกเพียงพอ เว้นแต่บางกรณี เช่น อาเจียนต่อเนื่อง (protracted vomiting) ซีดจากเม็ดเลือดแดงแตก (hemolytic anemia) ครรภ์แฝด - สตรีทเ่ี คยมีบุตรเป็ น neural tube defect ควรได้รบั folic acid 4 มิลลิกรัม/วัน ก่อนตัง้ ครรภ์ 1 เดือน ไปจนตลอดไตรมาสแรก โดยแนะนาให้ต่างหาก ไม่ใช่ในรูปวิตะมินรวม เพื่อ ป้ องกันการได้รบั วิตะมินทีล่ ะลายในไขมันเกินขนาด 2.2 วิ ตะมินเอ (Vitamin A) ไม่จาเป็ นต้องให้เพิม่ เติมจากทีไ่ ด้รบั ในอาหาร ยกเว้นในกลุ่มประชากร ทีม่ กี ารขาดวิตะมินเอ การให้ในปริมาณสูงมากกว่า 10,000 IU/วัน สัมพันธ์กบั การเกิดความ พิการของทารก (congenital malformations) ได้ เช่นเดียวกับการได้รบั ยากลุ่ม vitamin A derivatives (Accutane) 2.3 วิ ตะมินบี 12 (Vitamin B12) มีเฉพาะในอาหารทีม่ าจากสัตว์เท่านัน้ สตรีตงั ้ ครรภ์ทร่ี บั ประทาน อาหารมังสวิรตั อิ ย่างเคร่งครัด จะทาให้ทารกมีวติ ะมินบี 12 สะสมในปริมาณต่า และทารกที่ เลีย้ งด้วยนมมารดาจะเกิดการขาดวิตะมินบี 12 ได้ จึงควรให้เสริมในกลุม่ ทีไ่ ม่รบั ประทาน เนื้อสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ 2.4 วิ ตะมินบี 6 (Vitamin B6) แนะนาให้วติ ะมินบี 6 เสริม 2 มิลลิกรัม/วัน เฉพาะในสตรีทม่ี คี วาม เสีย่ งสูงต่อการได้รบั สารอาหารไม่เพียงพอ 2.5 วิ ตะมินซี (Vitamin C) ไม่จาเป็ นต้องให้เพิม่ เติมจากทีไ่ ด้รบั ในอาหาร การดูแลสตรีตงั้ ครรภ์ Prenatal Care 2.6 วิ ตะมินดี (Vitamin D) เป็ นวิตะมินทีไ่ ด้รบั จากอาหาร และสังเคราะห์ได้เองจากการได้สมั ผัส แสงแดด ไม่แนะนาให้เสริมวิตะมินดีในสตรีตงั ้ ครรภ์ทุกราย แต่ให้ตรวจเลือดดูระดับ 25- hydroxyvitamin D ในสตรีทส่ี งสัยว่ามีภาวะขาดวิตะมินดี เช่น ไม่ได้สมั ผัสแสงแดด มังสวิรตั ิ การให้ในขนาด 1,000–2,000 IU/วัน เพื่อรักษาภาวะขาดวิตะมินดี มีความปลอดภัยสาหรับ ทารก ผูเ้ ชีย่ วชาญบางคนแนะนาให้เสริม vitamin D 2,000-4,000 IU/วัน ในรายทีเ่ ด็กมีความ เสีย่ งต่อการเกิดโรคหอบหืด(17) คาแนะนาของการให้เกลือแร่และวิ ตะมินรวม (micronutrient) ในสตรีตงั ้ ครรภ์ 3. สตรีตงั ้ ครรภ์ทร่ี บั ประทานอาหารทีม่ คี ุณค่าทางโภชนาการ อาจไม่จาเป็ นต้องได้รบั micronutrient เสริม(18) 4. ควรประเมินภาวะทางโภชนาการและพิจารณาให้ micronutrient ในรายทีม่ คี วามเสีย่ งสูงต่อการ ได้รบั สารอาหารไม่เพียงพอ ได้แก่(15) - ครรภ์แฝด - วัยรุ่น - มังสวิรตั ิ - ใช้สารเสพติด - Malabsorption syndrome - ประวัตผิ ่าตัด gastric bypass 5. Multivitamin ควรมีธาตุเหล็ก 15-30 มิลลิกรัม และโฟลิก 0.4-0.8 มิลลิกรัม(17) 6. Cochrane review 2017(18) ทบทวนงานวิจยั แบบสุม่ 17 เรื่อง รวบรวมสตรีตงั ้ ครรภ์ 137,791 คน พบว่าการให้ multiple-micronutrient ทีม่ ธี าตุเหล็กและโฟลิก ลดการเกิดทารกน้าหนักตัวน้อย (low birthweight) (RR 0.88, 95%CI 0.85–0.91) และทารกตัวเล็กกว่าอายุครรภ์ (small for gestational age) (RR 0.92, 95%CI 0.86–0.98) การสร้างเสริมภูมิค้มุ กัน (Immunization) สตรีตงั ้ ครรภ์ทุกราย ควรได้รบั วัคซีนต่อไปนี้ในระหว่างการตัง้ ครรภ์ การดูแลสตรีตงั้ ครรภ์ Prenatal Care 1. Influenza vaccine สามารถฉีดได้ทงั ้ inactivated หรือ recombinant virus vaccine (trivalent หรือ quadrivalent) ในทุกไตรมาสของการตัง้ ครรภ์ ช่วยลดการป่ วยเป็ นไข้หวัดใหญ่ในสตรีตงั ้ ครรภ์ และภูมคิ มุ้ กันทีเ่ กิดขึน้ สามารถผ่านรกไปยังทารกในครรภ์ ลดการเป็ นปอดอักเสบหรือการนอน โรงพยาบาลจากไข้หวัดใหญ่ของทารกหลังคลอดในช่วงเดือนแรก(19,20) 2. Tetanus containing vaccine ทีแ่ นะนาให้ฉีดในระหว่างตัง้ ครรภ์ ได้แก่ - Tetanus toxoid และ reduced diphtheria toxoid (dT) - Tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, acellular pertussis vaccine (Tdap) แนะนาให้ ฉีดทุกครัง้ ทีต่ งครรภ์ ั้ โดยฉีดในช่วงอายุครรภ์ 27-36 สัปดาห์(20) หรือฉีดเฉพาะ acellular pertussis (aP) ในกรณีทม่ี ภี มู คิ มุ้ กัน tetanus และ diphtheria แล้ว ตารางการฉี ดวัคซีนสาหรับสตรีตงั ้ ครรภ์ที่มาฝากครรภ์ก่อน 24 สัปดาห์ ประวัติการฉี ดวัคซีนที่มี คาแนะนาการฉี ดวัคซีน ส่วนประกอบของบาดทะยัก 20- 24 สัปดาห์ 27-36 สัปดาห์ หลังคลอด เคยได้รบั ครบ 3 เข็ม - เข็มสุดท้าย < 10 ปี aP (Tdap) - เข็มสุดท้าย > 10 ปี dT Tdap* aP* ไม่มปี ระวัต/ิ ไม่ทราบ/ไม่แน่ใจ dT Tdap** dT** *ฉีดเข็มที่ 2 ห่างจากเข็มแรก 4-8 สัปดาห์ **ฉีดเข็มที่ 2 และ 3 ห่างจากเข็มแรก 4-8 สัปดาห์ และ 6-12 เดือน การดูแลสตรีตงั้ ครรภ์ Prenatal Care ตารางการฉี ดวัคซีนสาหรับสตรีตงั ้ ครรภ์ที่มาฝากครรภ์หลัง 24 สัปดาห์ ประวัติการฉี ดวัคซีนที่มี คาแนะนาการฉี ดวัคซีน ส่วนประกอบของบาดทะยัก 27-36 สัปดาห์ ไตรมาสที่ 3 ถึง หลังคลอด เคยได้รบั ครบ 3 เข็ม - เข็มสุดท้าย < 10 ปี aP (Tdap) - เข็มสุดท้าย > 10 ปี Tdap dT 1 เข็ม* aP ไม่มปี ระวัต/ิ ไม่ทราบ/ไม่แน่ใจ Tdap dT 2 เข็ม** *ฉีดเข็มที่ 2 ห่างจากเข็มแรก 4-8 สัปดาห์ **ฉีดเข็มที่ 2 และ 3 ห่างจากเข็มแรก 4-8 สัปดาห์ และ 6-12 เดือน 3. COVID-19 vaccine สามารถฉีดได้ในทุกอายุครรภ์และให้พร้อมกับวัคซีนอื่นทีจ่ าเป็ นต้องฉีด ในขณะตังครรภ์ ้ ได้ การฉีดวัคซีนเข็มกระตุน้ ใช้คาแนะนาเช่นเดียวกับคนทั ่วไป (ดู OB 63-022) Live และ Live-attenuated vaccine ที่ห้ามให้ในสตรีตงั ้ ครรภ์(19,20)  Measles-Mumps-Rubella (MMR)  Varicella  Bacillus Calmette-Guerrin (BCG)(20)  Herpes zoster (shingles)  Live-attenuated Influenza  Oral live polio  Oral live typhoid  Vaccinia(19)  Yellow fever(19) (ยกเว้นในสถานการณ์ทม่ี คี วามเสีย่ งสูง เช่น ต้องเดินทางไปในพืน้ ทีท่ ม่ี กี ารระบาด) HPV vaccine แม้จะเป็ น non-live vaccine แต่ไม่แนะนาให้ใช้ในสตรีตงั ้ ครรภ์เนื่องจากข้อมูลจากัด(19) การดูแลสตรีตงั้ ครรภ์ Prenatal Care ภาคผนวก Syphilis serology(5) วิ ธีการตรวจทางห้องปฏิ บตั ิ การ แบ่งเป็ น 2 กลุ่ม คือ 1. Treponemal test (TT)  Conventional treponemal test ได้แก่ Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-ABS), Treponema Pallidum Haemagglutination (TPHA) test, Treponema Palladium Particle Agglutination (TPPA) test  Labeled immunoassay ตรวจด้วยเครื่องอัตโนมัติ ทาได้ง่าย สะดวก และมี sensitivity สูงกว่าแบบ conventional ได้แก่ Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), Chemiluminescent immunoassay (CLIA)  Rapid Diagnostic test (RDT) เป็น immunochromatography tests ได้ผลตรวจ เร็ว 2. Nontreponemal test (NTT) ได้แก่ Rapid Plasma Reagin (RPR), Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) ลาดับขัน้ ตอนการตรวจ มี 2 แนวทาง ดังนี้ 1. แบบดัง้ เดิ ม (Traditional algorithm) เริม่ จากการตรวจ nontreponemal test (NTT) ถ้า ผลตรวจ reactive ให้ตรวจ titer และตรวจยืนยันต่อด้วย conventional treponemal test การตรวจแบบนี้มขี อ้ เสียคือ ผูป้ ่ วย late latent syphilis ประมาณร้อยละ 25-30 จะมีระดับ reagin antibodies ลดลงไปเองแม้จะไม่ได้รบั การรักษา จึงตรวจไม่พบได้ ถ้าเริม่ ตรวจด้วย วิธี NTT (false negative) 2. แบบย้อนทาง (Reverse algorithm) แนะนาให้ตรวจ reversed algorithm (ถ้าทาได้) โดย ตรวจ treponemal test วิธี labeled immunoassay ก่อน ถ้าผลตรวจ reactive ให้ตรวจ ประเมินระยะของโรคต่อด้วย nontreponemal test ดังแสดงในแผนภูมิที่ 1 การดูแลสตรีตงั้ ครรภ์ Prenatal Care การดูแลสตรีตงั้ ครรภ์ Prenatal Care Aneuploidy screening(6) อุบตั กิ ารณ์ของทารกพิการแต่กาเนิดพบได้รอ้ ยละ 2-4 ของทารกแรกเกิด โดยอาจเกิดจากปัจจัยทาง พันธุกรรมหรือสิง่ แวดล้อม แพทย์ควรให้คาปรึกษาเรื่องสาเหตุของทารกพิการแต่กาเนิด และความเสีย่ งที่ ทารกจะเป็ นโรคทีถ่ ่ายทอดทางพันธุกรรม ประเมินความเสีย่ งเฉพาะของสตรีตงั ้ ครรภ์ ให้คาแนะนาเรื่อง ทางเลือกและข้อจากัดของการวินิจฉัยก่อนคลอด รวมถึงตัดสินใจว่าควรส่งตรวจเพิม่ เติมหรือส่งปรึกษานัก พันธุศาสตร์หรือไม่ สตรีตงั ้ ครรภ์ทุกคนควรได้รบั คาแนะนาการตรวจคัดกรองและการตรวจวินิจฉัยความผิดปกติของ โครโมโซมของทารกในครรภ์ โดยไม่ตอ้ งคานึงถึงอายุของสตรีตงั ้ ครรภ์ หรือความเสีย่ งทีจ่ ะมีบุตรทีม่ คี วาม ผิดปกติของโครโมโซม(5) 7. Biochemical screening (Serum markers) - การตรวจช่วงไตรมาสแรก (10-14 สัปดาห์): Pregnancy-Associated Plasma Protein A (PAPP-A), β-human Chorionic Gonadoptropin (hCG) - ไตรมาสที่ 2 (15-20 สัปดาห์): alpha fetoprotein (AFP), unconjugated estriol, β-human Chorionic Gonadoptropin (hCG), inhibin A 8. Cell-free DNA แนะนาให้ตรวจหลังอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ - ไม่แนะนาให้ตรวจคัดกรอง genome-wide for copy number variants (CNVs)(2) การตรวจคัดกรองและวิ นิจฉัยเบาหวานขณะตัง้ ครรภ์(1,7,8) 1. ระยะเวลาที่ตรวจ - Universal screening  ตรวจสตรีตงั ้ ครรภ์ทุกคน ในช่วงอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์ - สตรีทม่ี คี วามเสีย่ งสูงต่อการเป็ นเบาหวานก่อนหรือขณะตัง้ ครรภ์ แนะนาให้ตรวจเร็วทีส่ ุด ในกรณีทผ่ี ลตรวจปกติ ให้ตรวจซ้าอีกครัง้ ทีอ่ ายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์ เช่น  ดัชนีมวลกายก่อนการตัง้ ครรภ์ > 30 กิโลกรัม/ตารางเมตร(21)  ประวัตคิ นในครอบครัวลาดับแรก (first degree relative) เป็ นเบาหวานชนิดที่ 2 การดูแลสตรีตงั้ ครรภ์ Prenatal Care  เคยเป็ นเบาหวานขณะตัง้ ครรภ์  เคยตรวจพบ impaired glucose metabolism  Polycystic ovary syndrome(21)  ใช้ steroid(21)  เคยคลอดทารกตัวโตกว่าอายุครรภ์ (large for gestational age) หรือน้าหนัก > 4,000 กรัม (macrosomia) 2. วิ ธีที่ใช้ตรวจ  2-step: เริม่ จากการตรวจ 50-gm oral glucose challenge test (50-gm GCT) ถ้า ผิดปกติให้ตรวจต่อด้วย 100-gm oral glucose tolerance test (100-gm OGTT)  1-step: สามารถตรวจได้โดยวิธตี ่อไปนี้ i. 100-gm oral glucose tolerance test (100-gm OGTT): ค่าปกติน้อยกว่า 95, 180, 155, 140 มิลลิกรัม/เดซิลติ ร สาหรับ FBS, 1-hr, 2-hr, 3-hr ตามลาดับ และจะวินิจฉัยว่าเป็ นเบาหวาน ถ้ามีค่าผิดปกติตงั ้ แต่ 2 ค่าขึน้ ไป ii. 75-gm oral glucose tolerance test (75-gm OGTT): ค่าปกติน้อยกว่า 92, 180, 153 มิลลิกรัม/เดซิลติ ร สาหรับ FBS, 1-hr, 2-hr ตามลาดับ และ จะวินิจฉัยว่าเป็ นเบาหวาน ถ้ามีค่าผิดปกติตงั ้ แต่ 1 ค่าขึน้ ไป การดูแลสตรีตงั้ ครรภ์ Prenatal Care ตารางกิ จกรรมบริการ การตรวจคัดกรองที่จาเป็ นและการประเมินความเสี่ยงตามอายุครรภ์(11) การดูแลสตรีตงั้ ครรภ์ Prenatal Care เอกสารอ้างอิ ง 1. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams obstetrics. 26th ed. New York: McGraw-Hill; 2022: P 175-92, 1078-81. 2. Lockwood CJ, Magriples U. Prenatal care: initial assessment. UpToDate: May 20, 2022. 3. National Institute for Health and Care Excellence. Antenatal care 2021. Available from: http://www.nice.org.uk/guidance/ng201 (accessed Dec 2, 2022) 4. แนวทางการกาจัดโรคซิฟิลสิ แต่กาเนิด พ.ศ. 2563. กลุ่มโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กองโรคเอดส์ และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. พิมพ์ครังที ้ ่ 1. กรุงเทพมหานคร: อักษรกราฟฟิ กแอนด์ดไี ซน์: 2564: หน้า 20-9. 5. ACOG practice bulletin summary. No 226. Screening for fetal chromosomal abnormalities. Obstet gynecol 2020;136(4):859-67. 6. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams obstetrics. 26th ed. New York: McGraw-Hill; 2022: P 333-8. 7. ACOG practice bulletin No. 190: Gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2018;131 (2):e49-e64. 8. National Institute for Health and Care Excellence. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period 2020. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng3 (accessed Dec 2, 2022) 9. Gregory KD, Johnson CT, Johnson TRB, Entman SS. The content of prenatal care. Womens Health Issues 2006;16(4):198-215. 10. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. 28 November 2016 Guideline. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789241549912 (accessed Dec 22, 2022). 11. คู่มอื การฝากครรภ์ สาหรับบุคลากรสาธารณสุข. กลุ่มอนามัยแม่และเด็ก สานักส่งเสริมสุขภาพ กรม อนามัย กระทรวงสาธารณสุข. พิมพ์ครัง้ ที่ 1. 2565: หน้า 5. 12. Lockwood CJ, Magriples U. Prenatal care: Second and third trimesters. UpToDate: May 09, 2022. การดูแลสตรีตงั้ ครรภ์ Prenatal Care 13. Deshpande S, Kallioinen M, Harding K. Routine antenatal care for women and their babies: summary of NICE guidance. BMJ 2021, Oct 29;375:n2484. 14. Verani JR, McGee L, Schrag SJ; Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease--revised guidelines from CDC, 2010. MMWR Recomm Rep 2010;59(RR-10):1-36. 15. Resnik R, Lockwood CJ, Moore TR, Greene MF, Copel JA, Silver RM. Creasy & Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019: P 181- 9. 16. Pena-Rosas JP, De-Regil LM, Garcia-Casal MN, Dowswell T. Daily oral iron supplementation during pregnancy (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. DOI: 10.1002/14651858. CD004736.pub5. 17. Lockwood CJ, Magriples U. Prenatal care: Patient education, health promotion, and safety of commonly used drugs. UpToDate: May 11, 2022. 18. Haider BA, Bhutta ZA. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Systematic Reviews 2017, Issue 4. DOI: 10.1002/ 14651858. CD004905. 19. Castillo E, Poliquin V. SOGC clinical practice guideline No. 357-Immunization in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2018;40(4):478-89. 20. Munoz FM, Jamieson DJ. Prenatal care: Clinical expert series. Maternal immunization. Obstet Gynecol 2019;133(4):739-53. 21. Berger H, Gagnon R, Sermer M. SOGC clinical practice guideline No.393-Diabetes in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2019;41(12):1814-25.