Etude Clinique et Surveillance de la Grossesse PDF

Etude clinique et surveillance de la grossesse : Mme Belgasmia Introduction : La grossesse n’est pas en soit une pathologie, elle évolue et se termine sur un mode physiologique dans les trois quarts des cas. On estime que la grossesse d...

Etude clinique et surveillance de la grossesse : Mme Belgasmia Introduction : La grossesse n’est pas en soit une pathologie, elle évolue et se termine sur un mode physiologique dans les trois quarts des cas. On estime que la grossesse dure 266 jours après la conception et 280 jours à partir du premier jour des dernières règles pour un cycle régulier de 28 jours. Le premier signe de grossesse et le motif initial de consultation le plus fréquent chez une femme enceinte est le retard de règles. Chez une femme sexuellement active en âge de procréer et ayant des cycles réguliers, un retard ≥ 1 semaine est très évocateur d'une grossesse. Les consultations prénatales doivent être avant tout un lieu de dépistage, d’information, de prévention et d’accompagnement vigilant. Des pathologies générales peuvent cependant préexister ou survenir, ainsi que des pathologies obstétricales. Le suivi de la grossesse normale est mené par une sage-femme, un médecin généraliste ou un gynécologue-obstétricien. Si une anomalie ou des facteurs de risque sont diagnostiqués, il est nécessaire si besoin d’orienter la gestante vers une prise en charge adaptée. Examen d’une femme enceinte au 1er trimestre de la grossesse : 1ere consultation : Légalement ,effectuée avant la fin de la 15 eme semaine de la grossesse ,elle a lieu en général dans le courant du 2eme mois ,entre la 6eme et la 10eme semaine d’aménorrhée. Débutant toujours par un interrogatoire approfondi ,suivi d’un examen clinique ,gynécologique et général. Elle doit : - Confirmer l’état de la grossesse ; - En apprécier le terme ; - Evaluer les facteurs de risque ; - Prévoir un plan de surveillance de grossesse ; - Prodiguer un certain nombre de conseils ; - Etablir la déclaration de la grossesse ; - Réaliser les examens para-cliniques indispensables : Soit à caractère systématique Soit adaptés à une pathologie reconnue ( d’ordre général ou gravidique). I- Diagnostic : A- Diagnostic clinique : 1- L’aménorrhée : C’est la suppression des règles ,c’est ce qui amène le plus souvent la femme à consulter. C’est sur ce signe majeur ,que la plus part du temps on fait le diagnostic ,à condition que les règles aient  été auparavant normales dans leur époque ,leur durée et leur aspect. 2- Modifications cliniques générales : 2-1-Courbe thermique : Conséquence de l’imprégnation progestéronique :la température reste élevée en plateau comme au cours de la seconde phase du cycle menstruel. 2-2- Signes sympathiques : Ils sont extrêmement variables suivant les femmes ;ce sont des troubles variés qui apparaissent à la fin du 1 er mois et cessent en général dans le courant du 4 eme mois. ® Sines digestifs : -vomissements surtout le matin ;ils sont parfois remplacés par de simples nausées. - sialorrhées pouvant obliger la femme à cracher ; -perversion du gout et de l’odorat ; -constipation ; - le pyrosis est souvent plus tardif. ®Les troubles nerveux : -émotivité ; -irritabilité ; -somnolence ; -fatigue ; -dégout. ®Les troubles urinaires : -Pollakiurie. Ces troubles disparaissent vers le 4eme mois ,ils sont inconstants et variables. Ils peuvent exister , au cours de d’autres aménorrhées en dehors de la grossesse ,à la période ménopausique ou à la période prémenstruelle. 3- Modifications locales : 3-1- Inspection : ®Les modifications mammaires sont les plus nettes : -la glande augmente de volume ; -sous la fine peau de cette région se dessine un réseau veineux (réseau de Haller ). -élargissement et pigmentation de l’aréole ; -saillie des tubercules au niveau de l’aréole ,qu’on appellera les tubercules de Mongomery ; -le mamelon hypertrophié et plus sensible. ®la pigmentation générale est plus tardive ;taches sur le front ,le visage (masque de grossesse ou chloasma)et sur la ligne abdominale. ®Le gonflement général atteint les doigts (bagues et alliances glissent difficilement). ®La vulve par fois se pigmente ,gonfle et laisse s’échapper un suintement laiteux (aspect du lait). ®L’examen au speculum : montre l’existence d’un col violacé et d’une glaire coagulée. 3-2- Le touchée combinée au palper : Permet de recueillir les signes les plus sûrs ,la vessie étant vide. ®Le col : ses dimensions et sa forme ne sont pas modifiés.Il est es à peine modifié dans sa situation.Sa consistance change : son ramollissement débute au pourtour de l’orifice ,puis gagne le col tout entier. ®Le corps : C’est la clef du diagnostic , les changements portent sur : - Le volume : - Le volume de l'utérus est comparé à une mandarine à la 7e SA ,à une orange entre la 10e et 12e SA, à un pamplemousse autour de la 14e SA. - La forme : Il devient globuleux arrondi.  Le doigt qui suit le cul de sac latéral ,au lieu de s’enfoncer ,bute contre le pourtour évasé de l’utérus ( signe de NOBLE). - La consistance : il se ramolli dans son ensemble ,il a la consistance d’une figue demi -mûre. Le ramollissement porte aussi sur l’isthme. Les doigts vaginaux placés en avant de lui arrivent facilement au contact des doigts abdominaux (signe d’HEGAR). Il doit être recherché sans brutalité.  3-3- La palpation : Seule ne donne de renseignements sur la hauteur et le volume utérin qu’après un certain âge de la grossesse (si la paroi est mince et souple. - L’utérus déborde le bord supérieur du pubis à la fin de la 10ème SA, (2ème mois). Il est ensuite mesuré à 8 cm environ, soit 3 travers de doigts au- dessus du bord supérieur de la symphyse pubienne, à la fin de la 12ème SA, - à 3mois (15 semaines )le fond utérin est à égale distance de la symphyse pubienne et de l’ombilic. - Il atteint l’ombilic au 2eme trimestre de la grossesse :à 4mois et demi (22 semaines d’aménorrhée) 3-4- L’auscultation : Avec un appareil à effet Doppler permet d’entendre les battements cardiaques  Dés la 12eme semaine(2 mois et demi) surtout si avec la main vaginale on amène l’utérus contre la paroi abdominale antérieure. B- Examens para- cliniques : Le diagnostic clinique peut être difficile : Il est simplifié par les examens complémentaires : 1- Test immunologique de grossesse ; 2- Dosage des β H.C.G plasmatique peut permettre d’affirmer la grossesse (10 jours après l’ovulation ). 3- Echographie : elle permet de visualiser le sac ovulaire dés la 5eme semaine d’aménorrhée. La vie de l’embryon peut être affirmée à partir de la6eme SA(6-10SA :existence d’une activité cardiaque ). C- Diagnostic différentiel : Le diagnostic clinique peut être difficile : - L’aménorrhée peut avoir ,en dehors de la grossesse une cause générale. - Les renseignements fournis par le toucher peuvent faire discuter le diagnostic des tumeurs pelviennes : ®Kyste de l’ovaire ; ®Myomes. Le diagnostic de grossesse étant établi ,il reste d’abord à en préciser l’âge et le terme ,puis ,par l’examen général ,à en établir le Pronostic.  II- Age, durée et terme de la grossesse : L’âge de la grossesse est un critère qui doit être le plus exacte possible. Pour évaluer correctement la croissance du fœtus ,il faut commencer par connaitre son âge. 1- Durée normale de la grossesse : Calculée à partir du 1er jour des dernières règles ,elle est de 283 jours ,soit 40 semaines et demi ou 9 mois. Mais cette valeur n’est qu’une moyenne et les écarts vont de 266 à 294 jours soit 38 à 42 semaines. On considère que le terme est dépassé après 294 jours de grossesse, soit 42 semaines révolues. On indiquera donc à la femme comme terme ,la fin de la 41eme semaine ,pour qu’elle consulte si elle n’a pas accouché à cette date. Les normes internationales imposent d’évaluer l’âge gestationnel en semaines révolues d’aménorrhée (SA). III- Interrogatoire et examen général de la femme : - Rechercher tous les facteurs de risque qui peuvent en compromettre l’évolution ,tout ce qui peut retentir sur la santé maternelle ou fœtale. 1- L’interrogatoire : 1-1- Antécédents familiaux et collatéraux (parents ,fratrie) : La transmission de certaines prédispositions morbides est trop patente (évidente) pour que cette étude soit négligée ,par exemple l’HTA est souvent familiale et la  fille peut être frappée des mêmes accidents obstétricaux que la mère. 1-2- Antécédents personnels : 1-2-1- ATCD Physiologiques : -Date des premiers pas ; -Etude de la dentition ; -Hygiène alimentaire ; -Certains facteurs prennent d’emblée une valeur pronostique : ®L’âge : -Inférieur à 18 ans :risque de mortalité périnatale ,de prématurité ,de pré éclampsie. -Supérieur à 40 ans :risque d’aberration chromosomique ,d’hypertension artérielle ,de diabète. ®Taille : Une femme dont la taille est inférieure à 1m 50 est à priori suspecte d’avoir un bassin petit. ®Poids : - Une femme maigre qui a un poids inférieur à 40 Kg a un débit cardiaque plus faible ,d’où une vascularisation utéro- placentaire médiocre et un risque d’hypotrophie. -Une femme obese présente le terrain du diabète et de l’hypertension artérielle. ®Statut juridique :Les mères mineurs ,célibataires ,divorcées étant souvent défavorisées (grossesse mal suivie ). ®Conditions socio-économiques :Moyens financiers ,assurance, genre de travail ,distance qu’elle doit parcourir pour s’y rendre et les moyens de transport utilisés ,conditions de logements ,fatigues ménagères ect.. ; 1-2-2- ATCD médicaux : Affections pouvant créer des difficultés médicales lors de la grossesse ou de l’accouchement. - Cardiopathie ; - Pneumopathie ; - Diabète ; - Tuberculose ; - Maladie infectieuse chronique ; - Anémie etc… 1-2-3- ATCD chirurgicaux : - Toute intervention chirurgicale ; - Ses suites ,ses séquelles. 1-2-4- ATCD gynécologiques : a-Physiologiques : - Age des 1eres règles (MENARCHES) ; -Rythme (cycle régulier ou non) ; - Durée des règles ; -Abondance ; -Dysménorrhée. b-Pathologiques :  Intervention chirurgicale sur l’arbre génital : - Annexes ; - Utérus ; - Vagin ; - Vulve.  Traitements gynécologiques  Avortements  Infertilité.  Contraception(s)utilisée(s )auparavant 1-2-5- ATCD Obstétricaux : ®Nombre de grossesses antérieures ; ®Décrire grossesse par grossesse ; ®Accouchements :A terme –prématurés ; ®Lieu et mode d’accouchement et de délivrance ; ®Complications éventuelles d’accouchement ; ®L’état du périnée ; ® Les différents enfants : Age ; Poids de naissance ; Sexe ; L’état à la naissance ; Malformations ;  Mode d’allaitement ; Vaccination. ®Suites de couche :complications éventuelles ®Retour de couche 2- L’examen général : porte sur l’aspect général de la femme : ®Coloration cutanénio muqueuse et des phanères ®La taille :On se méfiera de l’accouchement chez toute femme dont la taille est inférieur à 1m50. ®Le poids : dont la courbe devra être suivie régulièrement jusqu’au terme.on se méfiera de l’accouchement chez les obèses. ®Morphologie et squelette :par l’examen de la femme debout puis de la femme marchant à la recherche d’une éventuelle boiterie. ®Cou : Inspection à la recherche d’un goitre. ® Les examens systématiques à faire à chaque consultation : En plus de la pesée , la prise de la tension artérielle ,on réalisera la chimie des urines à la recherche de : La protéinurie ; La glycosurie ; Nitrites ; Leucocytes. ®Examen des seins. ®L’état des membres inférieurs (recherche de varices). Examen médical :Il s’attachera surtout à l’auscultation cardiaque. 3- Examens para –cliniques : Examens obligatoires dans tous les cas : 3-1-Chimie des urines à demander, si on ne dispose pas de bandelettes réactives urinaires. 3-2- Les réactions sérologiques : destinées à la recherche de : ®La Syphilis (TPHA) ; Les sérodiagnostics de la rubéole et celui de la toxoplasmose doivent être prescrits chaque fois qu’on n’a pas la certitude de leur positivité antérieure. -Pour la rubéole jusqu'à 15 semaines ) - Tous les mois pour la toxoplasmose ; 3-3- Etude du groupe sanguin et rhésus : est d’une importance capitale, (La recherche des autres antigènes du système rhésus (C),(c),(E),(e). Kell. Système Duffy ; Système Kidd…etc ne sont pas systématiques en Algérie) 3-4- Le test de Coombs indirect est systématique au 3eme ,6eme ,8eme et 9eme mois (15 SA,28SA,36SAet 39SA)chez toute gestante Rh(-). La recherche d’agglutinines irrégulières est réalisée en début de grossesse chez toute gestante surtout si elle est susceptible d’être immunisée contre les antigènes( C) et (E) ou le système Kell(notion de grossesses précédentes ou de transfusion ).  3-5-Echographie : systématique (précoce) : - Donne l’activité cardiaque - Précise le siège et le caractère évolutif de la grossesse. - Donne le nombre d’embryons. -Permet la datation de la grossesse : La période idéale de datation se situe vers 8-10 SA, mais pour une étude morphologique efficace ,il convient de repousser la date d’examen vers 11-13 SA (avant14 ) ;ce qui autorise à la fois une précision convenable pour le terme et un bon dépistage des épaississements transitoires de la nuque ainsi que des malformations 3-6- Examens qui peuvent être demandés : a- Sérologie du SIDA : -Elle n’est pas obligatoire ,mais doit être proposée. -Elle est prescrite avec l’accord de la femme dans tous les cas de facteurs de risque :toxicomanie ,partenaire VIH, région à forte endémie ,transfusion antérieure. b- Sérologie de l’hépatite B :. c- D’autres examens ou bilans suivant les circonstances cliniques : ®Examen cytobactériologique des urines (UCBU) ; ®Bactériologie des secrétions leucorrhéiques ; ®Bilan d’HTA, de diabète ; ®FNS :elle sera faite chez une femme pale ,fatiguée ,grande multipare ,avec une grossesse multiple ,antécédent d’anémie gravidique.  ®Frottis cervico utérin ,en respectant le protocole de dépistage de cancer col utérin. IV- Plan de surveillance de la grossesse : Dés le premier examen prénatal ,on peut avoir une idée sur les possibilités d’évolution de la grossesse ,qui peut être à priori favorable ou non : - Si l’évolution est favorable ,il est possible de limiter à 6 (1 par mois )le nombre d’examens prénatals. - S’il s’agit d’une première grossesse ,ou si des facteurs personnels ou familiaux d’ordre génétique ,métabolique ou organique reconnus statiquement péjoratifs (défavorables )sur la grossesse ont été notés ,les consultations devraient être amenées au nombre ou plus.Cette surveillance doit être spécialement renforcée au 3eme trimestre ,période ou les pathologies ont tendance à « s’aggraver ou à se décompenser. - NB :La législation nationale rend obligatoire 3visites :à 3mois (15SA),à6mois (28 SA)et à 8 mois (36SA). V- Déclaration de grossesse : La déclaration sera faite par la sage femme ou le médecin et destinée à la sécurité sociale. Il sera précisé : - La date de déclaration ; - La date du début de la grossesse à partir de laquelle sera calculée ,la date des examens prénatals ultérieurs et du congé prénatal. VI- Conseils à fournir à la gestante : Faut-il supplémenter le régime alimentaire de la femme enceinte ? 1- La prescription de calcium : Il n ya pas de supplément de calcium à porter sauf si l’alimentation lactée est insuffisante (inférieure à ½litre de lait ou d’ équivalent ). 2- La prescription de fer : Indispensable en cas d’anémie ferriprive ,de grossesse gémellaire ,chez les très grandes multipares. 3- La prescription de vitamine D : Elle est recommandée dans les régions peu ensoleillées ou en cas de grossesses qui se terminant en hiver. On prescrira à partir de la 28 SA 1000 UI de vitamine D3/j ou100000 UI en une seule fois.Cette supplémentation réduit de façon significative l’incidence de l’hypocalcémie néonatale. 4- La prescription de l’acide folique : pour la prévention des anomalies de fermeture du tube neural (Spina bifida et anencéphalie )touche chaque année plus de 5 grossesses sur 1000 au niveau de la maternité du CHU de Constantine. Les A.F.T.N.se constituent très tôt au cours de la grossesse lors de la 3eme et 4eme semaine de conception et sont responsables de mortalité fœtale mortinatalité ,mortalité néonatale et handicaps sévères. Il existe une relation entre la survenue des A.F.T.N.et un déficit en acide folique (Vit B9) même avant le début de la grossesse.  La prévention n’est pas totale en cas d’administration d’une supplémentation en acide folique même avant le début de la grossesse ,car d’autres facteurs génétiques et environnementaux interviennent dans ce type de malformations. L’objectif est d’augmenter les apports en acide folique chez les femmes avant le début de la grossesse. Chaque sage femme doit : 4-1- Insister auprès des femmes en âge de procréer sur la nécessité de consommer des aliments riches en folates. -Légumes verts à feuilles ; -Légumes secs ; -Agrumes ; -Lait ; -Pain. 4-2- De réaliser pour les femmes à risque élevé ,dés qu’elles envisagent une grossesse ,une supplémentation en acide folique avec une dose de 5mg /j, en cas d’antécédents d’ A.F.T.N. , d’antécédent de fente labio- palatine ou de traitement anti –épileptique. 4-3- Pour les femmes sans ATCD particuliers et qui désirent concevoir ,une supplémentation systématique est préconisée ,mais à une dose moindre de 0,4 mg par jour. 4-4- Pour être efficace la prévention doit être entreprise 4 semaines avant la conception et doit se poursuivre 8 semaines après celle-ci.  Examens d’une femme enceinte au 2eme trimestre de la grossesse (De la 15 eme jusqu’à la 28eme SA) : Ils doivent avoir lieu une fois par mois.Des examens plus rapprochés pourront être faits comme nous l’avons vu. Le but de ces examens est : - De vérifier la bonne évolution de la grossesse et l’absence de pathologie intercurrente (durant la grossesse) ; - D’apprécier le retentissement de la gravité sur une éventuelle affection maternelle préexistante ; - De dépister les premiers signes d’une modification du col ; - De vérifier la sérologie et les urines ; - De discuter de l’arrêt de travail en cas de repos indispensable. I- L’interrogatoire : Il recherche éventuellement des phénomènes pathologiques ,des différents malaises ressentis par femme. ®Fièvre ; ®Saignements ; ®Ecoulements abondants plus au moins purulents ; ®Douleurs pelviennes ,prurit vulvaire ; ®Pyrosis, constipation ,varices, œdèmes des membres inférieurs ; ®Signes urinaires ; ®Problèmes dentaires etc… ; Toutes ces anomalies qui doivent être notées et éventuellement traitées. Il est tout aussi important de vérifier : ®L’apparition puis la perception quotidienne des mouvements actifs fœtaux (MAF)à partir de la 22 eme semaine environ (4mois et demi ),plus tôt chez la multipare. II- Examen médical général : Eventuellement orienté par les signes fonctionnels dont se plaint la femme ,cet examen comprend : 1- La pesée : 2- La prise de la tension artérielle (TA) : Celle-ci a tendance à s’abaisser légèrement par rapport aux chiffres en dehors de la grossesse ,toute élévation même légère est donc anormale ,à condition que la tension ait été vérifiée après un repos allongé de 15 à 20 minutes (la prendre au niveau des deux bras ). Elle se situe entre 10 /6 et 13/8. L’Hypertension artérielle chez la femme enceinte se définie par la maxima de 14 et la minima de 9, soit 14/9. 3- L’examen des urines : Recherche systématique d’une protéinurie ,d’une glycosurie ,de nitrites et des leucocytes. La présence d’albumine ,de sucre ,de nitrites ou de leucocytes doit conduire à des examens complémentaires et à une surveillance médicale renforcée. Ce triple contrôle de poids ,de la TA et des urines constitue le point fondamental de la surveillance d’une femme enceinte , le négliger est une faute grave.  III- L’examen obstétrical : 1- L’inspection abdominale : - Volume ,forme de l’utérus. - Orientation de l’axe utérin (axe vertical). 2- La mensuration : hauteur utérine (axe vertical). La mesure de la hauteur utérine (HU) est systématique.Elle sera faite à chaque visite. La patiente en décubitus dorsal ,cuisses légèrement fléchies pour relâcher l’abdomen.La mesure est faite avec un mètre ruban à partir du bord supérieur du pubis jusqu’au fond utérin en suivant l’axe de l’utérus. Cette mesure éventuellement couplée à celle du périmètre ombilical permet une très bonne évaluation de la normalité du contenu utérin (poids fœtal et la quantité du liquide amniotique ).  En moyenne elle est égale au terme multipliée par 4pour les 7 premiers mois. Exemple :à 7mois ,HU = 7×4=28cm.  Pour les deux derniers mois, il faut retrancher 2cm. Exemple :à 8 mois ,HU=8×4-2=30cm.  Hauteur utérine en fonction du terme : Semaines Mois de grossesse HU en cm d’aménorrhées 19-20 4 mois 16 cm 22 4mois et demi 18 cm 24 5 mois 20 cm 28 6 mois 24 cm 32-33 7 mois 28 cm 36-37 8 mois 30 cm 41 9 mois 32 cm 3- La palpation abdominale : - Elle évalue la quantité du liquide amniotique ,le volume et la position fœtale (sommet, siège ). - Elle permet aussi de repérer le moignon de l’épaule et le lieu de l’auscultation. 4- L’auscultation : Les bruits cardiaques fœtaux (B.C.F) seront écoutés à l’oreille (stéthoscope obstétrical )ou avec un appareil à effet Doppler.ils sont réguliers ,leur fréquence normale se situe entre 129à 160 battements /mn. 5- Le toucher vaginal : S’assure de la fermeture du col utérin.C’est en effet au 2 eme trimestre que surviennent les avortements par incompétence cervico isthmique. Le segment inférieur n’a pas encore acquis son ampleur ,ni sa minceur.  La position du fœtus n’est habituellement pas encore définie ,le fœtus étant trop petit et trop mobile dans le liquide amniotique. VII- Examens complémentaires :  On recherche les agglutinines irrégulières si la femme est rhésus négatif (test de Coombs indirect).  On réalisera la sérologie de la toxoplasmose si la femme a eu une sérologie négative.  Dépistage d’une bactérie asymptomatique (ECBU à 16-17 SA). Le dépistage et le traitement de la bactérie asymptomatique réduit de 10 fois les cas de pyélonéphrite aigue observé pendant la grossesse.  Le dépistage du diabète gestationnel entre la 24 eme et la 28 eme SA chez toute femme enceinte présentant des facteurs de risque de diabète gestationnel.  FNS au 6eme mois (24-28 SA).Elle permet la découverte d’anémie et de poser le diagnostic de thrombopénie.  Dépistage de présence au niveau du vagin des streptocoques du groupe B pendant la grossesse normale. Si il n’est pas systématique ,doit être recherché dans les circonstances suivantes : ® Signes d’infection uro-génitale ; ® Rupture prématurée des membranes ; ® Menace d’accouchement prématuré ; ®Fièvre maternelle avec suspicion de chorio- amniotite ,ATCD d’infection néonatale ou de chorio- amniotite.  L’échographie : ®Elle permet l’étude de la croissance fœtale (biométrie fœtale ) ; ®Elle permet l’étude de la morphologie fœtale (recherche de certaines malformations :hydrocéphalie ,microcéphalie ,malformation du tube neural (type Spina Bifida, anomalie rénale etc…..). ® Elle précisera la localisation placentaire (en sachant cependant qu’elle ne sera confirmée que dans les tous derniers mois).  Examens d’une femme enceinte dans les 3derniers mois de la grossesse (De la 28eme semaine jusqu’à la 41 eme SA)et Pronostic d’accouchement : I-Intérêt de la surveillance au cours du dernier trimestre de la grossesse : Pendant cette période ,la grossesse sera surveillée comme précédemment ,par l’interrogatoire ,les examens cliniques et complémentaires qui permettront d’apprécier l’état fœtal et le retentissement de la grossesse sur l’organisme maternel. De plus au cours des dernières consultations prénatales seront évalués les facteurs d’origine maternelle et fœtale qui permettront de porter le pronostic de l’accouchement (pronostic maternel et fœtal).  De vérifier les possibilités d’accouchement ,présentation ,bassin recherche d’une disproportion foeto- pelvienne ,d’un obstacle prævia.  De discuter l’indication éventuelle d’un accouchement programmé avant terme ,d’une césarienne ,ou d’accepter la voie basse.  De prévoir une consultation anesthésique s’il existe une pathologie notable (cardio-vasculaire ,pulmonaire ),si on prévoit une césarienne ou une anesthésie péridurale.  De contrôler une dernière fois les sérologies.  II- L’interrogatoire : - Il est indispensable à chaque consultation ; - Il étudie les conditions maternelles de l’accouchement ,conditions qui découlent de tout un ensemble de faits ,notamment l’évolution de la grossesse depuis les premiers mois ,les troubles fonctionnels éventuels etc… - (voir interrogatoire lors du 2eme trimestre de la grossesse). - Il permet aussi de rappeler l’âge de la grossesse au moment de la consultation. III- Examen clinique : 1er aspect général d’une femme enceinte au voisinage du terme L’aspect général L’aspect général de la femme enceinte au voisinage du terme est bien particulier. - La saillie en avant de l’abdomen s’accuse de plus en plus avec l’âge de la grossesse. - Des vergetures indélébiles peuvent apparaitre. - L’étude complète du squelette en position debout est souvent fait à ce moment ,la marche ,des anomalies osseuses (boiterie ,luxation de la hanche ) et l’étude de la taille. Ces différents éléments pouvant faire prévoir certaines déformations du bassin. - La pigmentation augmente de plus en plus ,surtout celle du visage plus marquée chez les brunes.Le masque de grossesse atteint le front ,les joues et le pourtour de la bouche ,il disparait 2 à 3 semaines après l’accouchement. - Les seins restent congestifs et les aréoles sont pigmentées ,sous la peau se dessine un réseau veineux superficiel. 2- Les examens systématiques : Trois examens doivent se répéter à chaque consultation prénatale : 2-1- La pesée : - Le poids augmente en moyenne de 10 à 12 Kg au terme de la grossesse par rapport au poids initial de la femme. Recommandations de l'IOM pour la prise de poids pendant la grossesse en fonction de l'IMC préconceptionnel (en kilogrammes) : Classification IMC Prise de poids Gain de poids IMC totale par semaine recommandée aux 2ème et pendant la 3ème grossesse (kg) trimestres (kg/semaine Insuffisance < 18,5 12,7 – 18,1 0,45 – 0,60 pondérale Poids normal 18,5 – 24,9 11,3 – 15,9 0,36 – 0,45 Surpoids 25 – 29,9 6,8 – 11,3 0,22 – 0,32 Obésité > 30 5 – 9,1 0,18 – 0,27 Toute prise de poids importante sera considérée comme un signe d’alerte. - On doit craindre surtout une pré éclampsie.  2-2- La prise de la tension artérielle : Elle doit être minutieuse par méthode auscultatoire ,en position couchée ,après un repos de 15 à 2à minutes ,toute TA ≥à 14/9 est considérée comme hypertension artérielle.il faut orienter la patiente vers une prise en charge spécialisée. 2-3- La chimie des urines :à la recherche :  D’une albuminurie (signe d’alerte de pré éclampsie ) ;  D’une glycosurie (signe de diabète ) ;  De nitrites (signe d’infection urinaire ). IV- L’examen obstétrical : *Il constitue évidemment le principal élément du pronostic. *Nécessité de suivre toujours un même plan d’observation afin de ne rien omettre. 1- Inspection abdominale : - Etat de l’abdomen : *Hernie ; *Œdèmes ; *Cicatrices ; *Circulation collatérale ; *Vergetures etc …… - Epaisseur de la paroi abdominale. - Le volume de l’utérus par rapport à l’âge gestationnel : *plus petit indique : Une hypotrophie fœtale(R.C.I.U.) ; Un oligo-amnios ; Une grossesse arrêtée (M.I.U) ; Une erreur du terme. *Plus important indique : Une macrosomie ;  Une grossesse multiple ; Un excès de liquide amniotique ou hydramnios ; Une erreur du terme. - Forme de l’utérus :se souvenir qu’il est normalement : *ovoïde ; *A grand axe longitudinal ; *Souvent dévié à droite. NB :  Un axe développé longitudinalement témoigne d’une position céphalique ou du siège.  Un axe développé d’une façon oblique témoigne d’une position (ou présentation oblique). 2- La mensuration :Hauteur utérine et périmètre ombilical : Elle permet de se faire une idée sur du poids fœtal ,mais ce n’est qu’une approximation. Il faut tenir compte : *de l’épaisseur du panicule adipeux ; *de l’abondance du liquide amniotique ; *surtout de la présentation par rapport au détroit supérieur.La hauteur utérine est plus importante si la tête est haute et mobile ,que si elle est engagée. Vers le dernier trimestre ,la hauteur utérine est proportionnelle à l’âge de la grossesse : 28cm à 32-33SA(7mois) ; 30 cm à 36-37 SA (8mois).  3- La palpation abdominale : C’est l’étape essentielle de l’examen obstétrical. - La femme étant couchée sur le dos ,tête basse ,membres inférieurs légèrement élevés ,membres supérieurs au long du corps ,les mains de l’opérateur chaudes et souples sont posées à plat sur l’abdomen ,dépriment doucement sa paroi avec les pulpes des doigts. - L’exploration doit être méthodique ,indolore commençant par la région sous-pubienne ,continuant par le fond utérin pour terminer par les parties latérales. Le palper nous renseigne sur : *La consistance ,la souplesse ou la tension ,la sensibilité de l’utérus pendant la grossesse ,des contractions irrégulières et indolores peuvent survenir qui durcissent l’utérus dans son ensemble. * Il donne une idée de la qualité du liquide amniotique ,un utérus a la paroi un peu tendue contenant un fœtus qui parait petit et très mobile évoque un excès de liquide amniotique. *La situation du fœtus dans l’utérus ,son volume ,sa présentation ,le rapport de celle-ci avec le bassin maternel. Recherche des pôles fœtaux : ®Pôle céphalique :-Arrondi ; -Dur ; -Régulier ,donne entre les deux mains la sensation de ballonnement céphalique ; Séparé du reste du corps fœtal par le sillon du cou ,au- delà duquel on palpe une saillie plus nette :le moignon de l’épaule. ® Pôle pelvien :-Plus volumineux ;  -Plus mou ; -Moins régulier que le pôle céphalique. La palpation ayant délimité les pôles fœtaux ,on peut alors définir la présentation. -Céphalique lorsque la tête est en bas en regard du détroit supérieur (la tête étant alors dans le fond utérin ). - Siège ou pelvienne :lorsque le siège en bas en regard du DS(la tête étant alors dans le fond utérin). -Epaule ou transversale :lorsque les deux pôles fœtaux sont trouvés chacun dans un flanc. ®Recherche du coté du dos : Une main appuie de haut en bas sur le fond utérin pour fléchir légèrement le rachis fœtal (manœuvre de BUDIN). L’autre main explore les faces latérales de l’utérus. -Lorsque la présentation est longitudinale ,le côté du dos est perçu comme un plan dur ,assez régulier. - Alors que l’autre côté laisse percevoir des petites saillies irrégulières :les membres. 4- L’auscultation : Elle est faite à l’aide d’un stéthoscope obstétrical ou d’un appareil à effet Doppler. Le foyer maximum des B.C.F.est recherché : - Dans la région sous et para-ombilicale. - Du côté du dos - Au niveau de la saillie du moignon de l’épaule. Les bruits du cœur fœtal (B.C.F.) sont : *Réguliers ; *Distincts ;  *Leur fréquence est de 120 à 160 battements par minute. *Non synchrones au pouls maternel. 5- Le toucher vaginal : Les renseignements qu’il donne sont nombreux et importants. Il explore méthodiquement le périnée ,le col ,le segment inférieur ,la présentation ,le bassin et les parties molles. 5-1- L’inspection de la région ano-vulvaire : *Longueur et état du périnée Le périnée court ou long est exposé aux déchirures. S’assurer de la bonne qualité de la cicatrisation d’une épisiotomie ou déchirure précédente. *Etroitesse ou béance de la vulve. *Œdèmes ,varices etc… 5-2- Col : *Orientation ; *Longueur ; *Consistance ; Ouverture :Normalement fermé chez la primipare et plus ou moins perméable chez la multipare. 5-3- Segment inférieur : Bien formé lorsqu’il est largement évasé et mince permettant facilement de palper la présentation ,surtout chez la primipare en fin de grossesse ou au contraire mal formé et épais chez la multipare. 5-4-Présentation : Le doigt vaginal reconnait après le palper : - La présentation : *Céphalique :dure ,régulière. *Siège :mobile ,irrégulière. *Epaule :Pas de présentation accessible. Sa hauteur par rapport au détroit supérieur : *Chez la multipare :la présentation reste haute et mobile jusqu’à l’accouchement. *Chez la primipare :la présentation est généralement fixée ,voire engagée vers le 8eme mois (36SA). 5-5- Bassin osseux : Son exploration par le T.V constitue un temps essentiel de l’examen obstétrical d’une femme enceinte au voisinage du terme. -Cette exploration n’est pas possible avant les dernières semaines de la grossesse ,car les tissus doivent être parfaitement assouplis par l’imbibition gravidique pour permettre un TV suffisamment profond et appuyé qui est forcement un peu douloureux. - En avertir la femme ; -Et procéder avec douceur.  Le toucher vaginal est conduit commodément ,dans un ordre toujours le même ,examinant successivement le Détroit supérieur ,l’excavation ,le détroit inférieur. a- Le détroit supérieur : -Lors du TV ,les doigts sont dirigés en haut et en arrière et tentent d’atteindre la saillie du promontoire :ce dernier n’est pas atteint lorsque le bassin est normal. S’il est atteint ,on évalue la distance :promoto-sous – pubienne par le toucher mensurateur. *Le doigt maintenu en contact du promontoire. *On appuie la racine de l’index sur le bord inférieur de la symphyse et l’on marque d’un trait ce point de repère ;le TV terminé ,on mesure à l’aide d’un mètre ruban cette distance PROMOTO-SOUS-PUBIENNE à laquelle on déduira 1,5 cm pour obtenir le véritable ANTERO-POSTERIEUR UTILISABLE ou PROMOTO – RETRO- PUBIEN. - Exploration des lignes arquées :dans un bassin normal ,les lignes ne peuvent être atteintes que sur le 2/3 antérieurs. vues en totalité :traduit un rétrécissement du DS. b-Excavation et détroit moyen : -Le doigt apprécie la hauteur et l’inclinaison de la symphyse pubienne. -Puis il explore le sacrum ,normalement sa concavité est profonde et régulière. - Le doigt ayant atteint facilement le coccyx et la face antérieure des 2 ou 3 dernières vertèbres sacrés ,remontant vers le haut perd le contact osseux ,la partie supérieure échappe à l’exploration. -Apprécier la divergence des parois –latérales ,le doigt recherche ensuite la saillie des épines sciatiques et en appréciera le degré de cette saillie modérée ou importante. c- Le détroit inférieur :DI -Apprécier l’ogive pubienne :les 2 branches ischio-pubiennes doivent former à peu prés un angle de 90 °. - Le diamètre transverse bi-ischiatique se mesure de la façon suivante : La femme étant en position gynécologique ,les pouces du clinicien s’appuient ,ongles en dedans, sur la face internes des eschions ,un aide mesure avec le mètre ruban la distance qui les sépare.on ajoute l’épaisseur des pouces et des parties molles ,soit 2 cm, la distance obtenue ainsi est normalement de 11 cm. Mais cette mesure n’est qu’approximative. 5-6- Les parties molles : Lors des manœuvres citées plus haut ,on apprécie : - Leur souplesse ; - Leur résistance. V-Examens complémentaires : Au terme de cet examen général et obstétrical complet ,on est en mesure de faire provisoirement le PRONOSTIC du déroulement de l’accouchement. Toute fois ,il y’a des cas difficiles où on doute du diagnostic ,les examens complémentaires seront indispensables pour décider de l’accouchement. 1-La radiopelvimétrie : -Cet examen doit être entrepris que si on soupçonne l’existence d’une dystocie osseuse ,en cas de présentation du siège chez la primipare ,ou quand il s’agit de disproportion fœto-pelvienne. -Elle apprécie les diamètres et la forme du bassin. 2- Pelvimétrie ultra sonique : Il est possible de mesurer avec les ultra sons le diamètre antéro postérieur du DS(confrontation céphalo-pelvienne ). Cependant la radio pelvimétrie donne plus de précision sur la morphologie du bassin. 3-Cliché du contenu utérin : C’est une simple radio de l’abdomen de face ,elle précise avec plus d’exactitude la position du fœtus et le nombre.Elle apprécie aussi le degré de flexion de la tête ,dépiste les malformations osseuses.Mais ,elle est remplacée avantageusement par l’échographie. 4-L’échographie : Elle représente aujourd’hui le plus important moyen de diagnostic fœtal et de surveillance de la grossesse ,son intérêt est multiple ,biométrie de la croissance fœtale ,recherche de malformations ,surveillance de la vitalité fœtale ,localisation placentaire ,diagnostic de retard de croissance intra utérin (R.C.I.U) ou de macrosomie fœtale. 5- L’enregistrement du rythme cardiaque (E.R.C.F) : Il constitue avec l’échographie le moyen de surveillance de l’état fœtal ,il doit être répété tout au long de la grossesse. 6-L’amniocentèse : C’est l’étude approfondie du liquide amniotique.Elle apprécie la maturité fœtale. 7-L’amnioscopie : Elle consiste à l’observation du liquide amniotique à travers les membranes (Elle était pratiquée en cas de souffrance fœtale ou en cas de dépassement de terme. Actuellement ,avec l’évolution de l’échographie ,elle est abandonnée. 8- Autres examens :  Sérologie de la toxoplasmose :si elle est négative ,elle doit être répétée chaque 4 à 6 semaines jusqu’à l’accouchement.  Si la femme est de rhésus négatif ,il faut rechercher chez elle les agglutinines irrégulières ,plus précisément le test de coombs indirect.  Une nouvelle détermination du groupage rhésus au cours du 8eme ou du 9eme mois. Conclusion : Le pronostic porté sur le déroulement de l’accouchement reste toujours un pronostic provisoire susceptible d’être contredit par l’évolution ;telle femme qui paraissait devoir accoucher normalement peut présenter des complications au cours du travail ;telle autre qui donnait des inquiétudes accouchera parfois le plus normalement du monde ,car rien n’est plus fertile en surprise que l’Obstétrique.