Control preconcepcional,prenatal y puerperal 2012_d15b8cffb16e1046c0e0b6bf47656376.pdf

Dirección Nacional de Maternidad e Infancia Recomendaciones para la Práctica del Control preconcepcional, prenatal y puerperal Edición 2012  Dirección Nacional de Maternidad e Infancia Re...

Dirección Nacional de Maternidad e Infancia Recomendaciones para la Práctica del Control preconcepcional, prenatal y puerperal Edición 2012  Dirección Nacional de Maternidad e Infancia Recomendaciones para la Práctica del Control preconcepcional, prenatal y puerperal Edición 2012  4 5 Control preconcepcional, prenatal y puerperal AUTORIDADES NACIONALES Autores Presidenta de la Nación Dirección Nacional de Maternidad e Infancia Dra. Cristina Fernández De Kirchner La elaboración de este documento fue coordinada por: Ministro de Salud Dr. Ignacio Asprea Dr. Juan Luis Manzur Dr. Oscar García Lic. Obstétrica Carolina Nigri Secretario de Promoción y Programas Sanitarios Dr. Máximo Diosque Área de Ginecología y Obstetricia Subsecretario de Salud Comunitaria Coordinador Médico Dr. Guillermo González Prieto Daniel Lipchak, Médico Directora Nacional de Maternidad e Infancia Coordinadora Obstétrica Dra. Ana María Speranza Carolina Nigri, Lic. Obstétrica Equipo Ignacio Asprea, Médico Silvana Bermúdez, Lic. Obstétrica Horacio Crespo, Médico María Julia Cuetos, Médica Ingrid Di Marco, Médica Oscar García, Médico Graciela López, Lic. Obstétrica Valeria Peralta, Lic. Obstétrica Fue discutido, corregido y consensuado con: Área de Nutrición, Dirección Nacional de Maternidad e Infancia, Ministerio de Salud de la Nación. Centro Nacional de Genética Médica (ANLIS), Ministerio de Salud de la Na- ción: Dra. Rosa Liascovich, Dr. Pablo Barbero, Dr. Boris Groisman, Dra. María Elena Moroni. Control preconcepcional, prenatal y puerperal Universidad de Buenos Aires, Carrera de Licenciatura en Obstetricia. Directora: Licenciada Obstétrica Claudia Negri. Federación de Obstétricas de la República Argentina. Presidenta: Licenciada Obstétrica María Rodríguez. Asociación de Obstétricas Municipales. Presidenta: Licenciada Obstétrica Mirta Rodríguez Consejo Superior del Colegio de Obstétricas de la Provincia de Buenos Aires. Presidenta: Licenciada Obstétrica Alicia Cillo.  6 7 Control preconcepcional, prenatal y puerperal Federacion Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FASGO) ÍNDICE DE CONTENIDOS Presidente: Dr. Néstor Garello Programa Materno Infantil de la Provincia de Buenos Aires, Dirección de Ma- 8. 10. Prólogo ternidad, Infancia y Adolescencia: Dra Flavia Raineri, Obst. María J. Farinato, Lic. 9. 11. Introducción Obst. Ana María Bonotti. 9. 11. Los usuarios de estas Recomendaciones Programa Materno Infantil de la Provincia de Río Negro: Dra. Alejandra Romero 13. El control preconcepcional 10. Coordinadora del Comité de Diabetes y Embarazo de la Sociedad Argentina de 9. 14. Objetivos Diabetes: Dra. Silvia Gorban de Lapertosa. 10. 14. Introducción Hospital Materno Infantil Ramón Sardá: Dra. Mónica Waisman 10. 15. El asesoramiento preconcepcional 11. 16. Hábitos y estilos de vida Sociedad Argentina de Pediatría: Dra. Vera May 11. 16. 1. Actividad física 11. 16. 2. Nutrición Agradecemos al Programa Nacional de Control de Tabaco del Ministerio de Salud de la Nación, por los aportes relacionados con el consumo de tabaco y exposición al humo de 12. 17. 3. Tabaco tabaco ambiental. Lic. Mario Virgolini, Dra Paola Morillo. 13. 18. 4. Consumo del alcohol 13. 18. 5. Consumo de drogas 13. 6. Fármacos 18. 13. 19. 7. Hábitos laborales y ambientales. 13. 19. Antecedentes relevantes 14. 19. Prevención de infecciones 14. 19. VIH/SIDA 14. 20. Hepatitis B 14. 20. Rubéola 21. 21. Toxoplasmosis 22. 22. Sífilis 22. 22. Enfermedad de Chagas-Mazza 16. 22. Hepatitis C 16. 23. Infecciones bucodentales 17. 23. Análisis Bioquímicos 23. Vacunación 17. 23. Reducción de defectos congénitos 17. 24. Enfermedades crónicas Control preconcepcional, prenatal y puerperal Direcciòn Nacional de Maternidad e Infancia 18. 25. Examen físico Subsecretaría de Salud Comunitaria 19. 27. El control prenatal Ministerio de Salud de la Nación 19. 28. Definición. Características República Argentina 20. 29. Objetivos [email protected] 21. 31. Diez principios de OMS para el cuidado prenatal Primera Edición - Diciembre de 2012 10.000 ejemplares 22. 32. Acciones a implementar 22. 32. Enfoque de riesgo perinatal 23. 33. Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales 23. 33. Identificación de factores de riesgo  8 9 Control preconcepcional, prenatal y puerperal 35. Cronología y desarrollo de actividades en el control prenatal de bajo riesgo 25. 93. 66. 10. Vacunación en el embarazo. 37. Actividades específicas. 27. 97. 11. Estudios complementarios para evaluar la salud fetal 37. 27. 1. Diagnóstico de embarazo 97. 97. 11.1 Ecografía obstétrica. 38. 28. 2. Cálculo de edad gestacional 98. 70. 11.2 Monitoreo fetal. 39. 28. 3. Aplicación de tecnologías apropiadas. 99. 71. 12. Actividades de educación para la salud. 39. 28. 3.1 Gestograma. 99. 71. 12.1 Preparación Integral para la Maternidad. 40. 28. 3.2 Cinta obstétrica. 101. 72. 12.2 Recomendaciones nutricionales en el embarazo. 41. 29. 3.3 Historia Clínica Perinatal. 106. 75. 12.3 Promoción de la Lactancia Materna. 45. 33. 3.4 Carné perinatal. 107. 76. 12.4 Salud reproductiva y procreación responsable. 46. 34. 3.5 Fichero cronológico. 108. 77. 12.5 Adicciones y embarazo. 46. 34. 4. Evaluación clínica obstétrica. 113. 80. El control puerperal 46. 34. 4.1 Anamnesis. 114. 80. Definición. Objetivos. 47. 35. 4.2 Importancia del control de la Tensión Arterial. 114. 80. Etapas del puerperio 49. 36. 4.3 Examen obstétrico: situación, presentación, vitalidad fetal. 115. 80. Puerperio inmediato. 50. 36. Maniobras de Leopold para diagnosticar la colocación del feto en el útero. 120. 84. Puerperio precoz. 54. 40. 4.4 Examen ginecológico. 120. 84. Puerperio alejado. 54. 40. 4.4.1 Papanicolaou. 121. 84. Puerperio tardío. 55. 40. 4.4.2 Examen mamario. 121. 84. Patologías puerperales prevalentes. 55. 40. 4.5 Evaluación nutricional. 121. 85. Fiebre en el puerperio. 59. 40. 4.6 Evaluación odontológica. 121. 85. Endometritis. 60. 44. 5. Detección de Infecciones. 124. 87. Infección mamaria puerperal. 60. 44. 5.1 Detección de infecciones del tracto genital, vaginosis e ITS. 126. 88. Mastitis. 62. 46. 5.2 Detección de infecciones de transmisión vertical. 128. 89. Abseso 62. 46. 5.2.1 VIH/SIDA. 131. Anexos 64. 47. 5.2.2. Sífilis. 133. 91. I Maternidad Segura y Centrada en la Familia (MSCF). 68. 49. 5.2.3 Toxoplasmosis. 133. 91. Ejes conceptuales y principios del modelo MSCF. 71. 51. 5.2.4 Enfermedad de Chagas-Mazza. 134. 91. Los 10 pasos hacia una MSCF. 74. 53. 5.2.5 Hepatitis en el período perinatal. 137. 93. Actividades para el logro de los objetivos propuestos. 76. 54. 5.2.6 Citomegalovirus. 144. 98. II Embarazo y Nutrición 79. 56. 5.3 Enfermedades eruptivas durante el embarazo. 146. 99. III Gráfica de Alimentación Saludable 79. 56. 5.3.1 Rubéola. 148. 100. IV Beneficios de la Lactancia Materna Control preconcepcional, prenatal y puerperal 80. 57. 5.3.2 Varicela. 153. 103. V Apartado Legal relacionado con la Atención Perinatal 80. 57. 5.3.3 Sarampión. 153. 103. Ley Nº 25.929 “Derecho de Padres e Hijos durante el nacimiento” 81. 57. 5.3.4 Escarlatina. 155. 105. Ley Nº 25.871 “Derecho a la Salud de la Ley de Migraciones Argentina” 81. 57. 5.3.5 Parvovirus B19 (Megaloeritema o Quinta Enfermedad). 156. 105. Ley Nº 26.485 “Ley de protección integral para prevenir, sancionar y erradicar la 82. 58. 5.3.6 Virus de Epstein-Barr (Mononucleosis infecciosa. violencia contra las mujeres en los ámbitos en que se desarrollen sus relaciones 82. 58. 6. Prevención de la Enfermedad Hemolítica Perinatal (Isoinmunización por RH). interpersonales” 87. 62. 7. Detección de infección urinaria. 158. 107. Bibliografía. 89. 63. 8. Detección de diabetes gestacional 91. 64. 9. Detección del Estreptococo. Hemolítico del Grupo B.  10 11 Control preconcepcional, prenatal y puerperal Prólogo INTRODUCCIÓN Este documento para el equipo de salud, orienta sobre los mejores cuidados de la mujer que desea lograr un embarazo y de aquélla que, ya embarazada, necesita recibir atención profesional, asesoramiento y acceso a los recursos asistenciales a fin de alcanzar el mejor En la Argentina, más de 99% de las embarazadas asiste su parto en una institución de salud y resultado reproductivo posible, para ella y para su descendencia. son atendidas por personal capacitado. Sin embargo, algo más del 10% de ellas llegan al parto sin haber tenido contacto alguno con el sistema de salud, esto es, sin control prenatal alguno. Las presentes recomendaciones comenzaron a redactarse en marzo de 2011 y fue elaborada De las que se controlan, apenas una cuarta parte (24,3%; Fuente: SIP - 2008), inicia los contro- utilizando la mejor bibliografía disponible. les precozmente durante el primer trimestre y menor aún es el número de mujeres en edad fértil que se interesaron en la preparación para emprender el embarazo. Se inscribe en el marco del derecho de la población a la salud y a beneficiarse de los adelan- Esta somera descripción refleja la compleja problemática en que se desenvuelven las actividades tos científico-técnicos más actualizados. Todas las recomendaciones relativas a los cuidados propias del control prenatal en el contexto amplio del cuidado integral de la salud de la mujer. que se les brindarán durante los contactos con el sistema de salud comprendidos en esta Una estrategia organizacional para crear ese contexto es la Regionalización de la Atención edición privilegian la seguridad de los/as pacientes. Perinatal. Ésta asegura un sistema asistencial coordinado, en un área geográfica determina- da, con acuerdos de gestión intra e inter-institucionales, conformando un marco ideal para Incorpora la asistencia del proceso reproductivo al paradigma de las “Maternidades Seguras alcanzar objetivos tales como: y Centradas en la Familia”.  Atención de calidad para todas las gestantes y recién nacidos; Se enmarca en el Plan para la Reducción de la Mortalidad Materna e Infantil, de la Mujer y  Utilización apropiada de la tecnología requerida; Adolescentes que ordena la tarea de alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio a cuyo  Personal altamente entrenado; y cumplimiento se comprometió la República Argentina.  Costo/efectividad razonable. Finalmente, para alcanzar los objetivos del Plan para la Reducción de la Mortalidad Materna e Infantil, de la Mujer y Adolescentes, el cual ordena la tarea de alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio, será necesario disponer la capacidad indispensable para asegurar el cuidado de la madre y el recién nacido. En este sentido, contar con una guía basada en las mejores evidencias ayudará al personal a desarrollar las actividades que mejor contribuyan a alcanzar los resultados esperados. LOS USUARIOS DE ESTAS RECOMENDACIONES Las presentes recomendaciones están destinadas a los profesionales involucrados en la aten- Control preconcepcional, prenatal y puerperal ción de la embarazada, la puérpera y también de toda mujer que, durante una consulta gine- cológica, manifieste encontrarse planificando un futuro embarazo, otorgando a esa consulta la jerarquía de “control preconcepcional”. En tales términos, son destinatarios de este documento las Licenciadas/os en Obstetricia, Obstétricas/os y los Médicos/as de las siguientes especialidades: Obstetras, Ginecólogos, Generalistas, Médicos de Familia, Enfermeras, Licenciados en Nutrición, Psicólogos, Trabaja- dores Sociales y todos aquellos con responsabilidad en el planeamiento y conducción de los servicios de maternidad. El control preconcepcional  14 15 Control preconcepcional, prenatal y puerperal El control preconcepcional Es sabida la importancia de las primeras semanas del embarazo. Se trata del período de embriogénesis, del desarrollo de los órganos que sustentarán futuras funciones, del cierre del tubo neural, entre muchas otras adquisiciones. Resulta, pues, fundamental anticipar acciones Objetivos para transitar esta etapa en las mejores condiciones posibles. Se han elaborado estas recomendaciones para la práctica del cuidado de la salud de la mujer Pese a lo expuesto, la primera consulta no suele ser tan temprana. Lo más frecuente es que en su etapa preconcepcional, durante el embarazo y el puerperio, unificando criterios y accio- los controles se inicien a mediados del 1º trimestre, cuando ya transcurrió la casi totalidad nes para la promoción, prevención, diagnostico y referencia oportuna de la paciente al nivel del desarrollo embrionario, perdiéndose así la oportunidad de realizar intervenciones cuya de atención correspondiente. eficacia está sustentada en la mejor evidencia científica disponible. Este documento debe ser usada en cada provincia, municipio o Institución, tanto pública Los adolescentes constituyen también un grupo etáreo especial que obtendría significativos como privada, para adaptarla a cada realidad local y desarrollar las propias normas de aten- beneficios con esta modalidad asistencial, ya que el 20% de los embarazos en Argentina ción. Estará abierta a modificaciones, en la medida que surjan nuevas evidencias científicas. ocurre dentro de este grupo. Introducción Estos son solo algunos ejemplos que destacan la importancia del Control Preconcepcional. El objetivo del control en la etapa preconcepcional es lograr el mejor estado de salud posible El asesoramiento preconcepcional de los futuros padres, a fin de alcanzar el embarazo en las mejores condiciones. Se deberán prevenir, diagnosticar y tratar las afecciones que puedan afectar a la futura gestación, evitán- El equipo de salud con responsabilidad en la atención de la mujer durante esta etapa, debe dolas o disminuyendo su impacto, en la medida de lo posible. tener en cuenta los siguientes objetivos y enfocarse en ellos: Las acciones propuestas se basan en la perspectiva de prevención y en la estrategia integral Brindar a cada pareja información sobre Salud Reproductiva de manera clara, para de Atención Primaria de la Salud. que puedan tomar decisiones adecuadas: planificar el momento, la cantidad de em- barazos y el tiempo transcurrido entre éstos, evitando así los intervalos intergenésicos La transmisión de información entre el profesional a los pacientes es clave. menores a 24 meses. El bienestar de la mujer antes, durante y después de los embarazos, está condicionado en Informar acerca de los cuidados que requieren tanto el embarazo como su etapa gran medida por su entorno y tiene impacto directo sobre sus hijos. El bienestar con la pareja, previa. con el entorno familiar y social resultan fundamentales para alcanzar los mejores resultados perinatales. Identificar los factores de riesgo de cada embarazo, incluyendo los antecedentes personales y familiares, así como las conductas poco saludables y los factores am- En este contexto, se jerarquiza la etapa reproductiva de la vida de la mujer, tanto para ella Control preconcepcional, prenatal y puerperal bientales. misma como para su familia y la sociedad en su conjunto. Ayudar a la paciente a reconocer su propio estado de salud previo al embarazo, a rea- Los programas regionales de salud perinatal regionales deben proponerse, entre sus objeti- lizar cambios en las conductas de riesgo y a llevar a cabo los tratamientos necesarios vos, mejorar la información y difusión acerca del tema, aumentando la cobertura de controles para lograr un embarazo saludable. de mujeres con deseos de embarazo. Identificar a las parejas con riesgo genético aumentado y brindarles información ade- La elección del mejor momento para iniciar un embarazo, teniendo en cuenta la importancia cuada para que realicen las consultas especificas y tomen decisiones reproductivas del intervalo intergenésico, requieren del intercambio de información que es propio de la adecuadas. (Levitt, 1993). consulta preconcepcional.  16 17 Control preconcepcional, prenatal y puerperal lo menos un mes y medio antes del embarazo y hasta cumplidos los primeros 28 días del Esta consejería tiene por objetivo lograr la comunicación y la reflexión necesarias para asumir embarazo. la responsabilidad de llevar adelante un embarazo y el proyecto de familia esperado. La de- cisión final será de la pareja adecuadamente informada. A nivel individual, se recomienda el uso preconcepcional de: A) 0,4 mg/día de Acido Fólico, para prevenir la ocurrencia de defectos de tubo neural. Los cuidados preconcepcionales también incluyen componentes basados en los principios de las Maternidades Seguras y Centradas en la Familia, a saber: B) 4 mg/día de Acido Fólico, para prevenir la recurrencia en mujeres con antecedentes de niños con malformaciones del tubo neural. Respetar la diversidad y las experiencias de las personas. Respetar y transmitir los derechos sexuales y reproductivos. Tomar Ácido fólico cuando ya se conoce el embarazo, Tener en cuenta los aspectos: físicos, psicológicos, familiares y socio-económicos. no ayuda a prevenir el defecto del tubo neural. Hábitos y estilos de vida Debido a la importancia que esta vitamina tiene para el correcto crecimiento del feto, se recomienda la suplementación rutinaria de Ácido fólico oral durante todo el embarazo. 1. Actividad física En términos poblacionales, la fortificación de alimentos de consumo masivo con Hierro y folatos, como las harinas, ha demostrado ser una intervención nutricional altamente costo- La realización de ejercicio físico es adecuada y no está contraindicada. Por regla general, efectiva. el ejercicio y los deportes son saludables, ya que producen bienestar físico y psicológico. El ejercicio aeróbico es conveniente durante la gestación para fortalecer los músculos y activar 3. Tabaco la circulación venosa. Las actividades físicas recomendadas son: caminatas no extenuantes y ejercicios para fortalecer la musculatura pélvica y dorso lumbar. Todas ellas deberán estar El consumo de tabaco materno así como también la exposición al humo de tabaco ambien- acompañadas por una adecuada hidratación. tal, afectan tanto al feto como a la madre. Las mujeres fumadoras tienen mayor riesgo de complicaciones obstétricas (placenta previa, aborto, espontáneo, parto prematuro) y compli- 2. Nutrición caciones del feto y recién nacido (bajo peso al nacer, aumento de la mortalidad perinatal). La buena noticia es que las mujeres que dejan de fumar antes o durante el embarazo, no solo La futura madre debería conocer su peso habitual y llegar al embarazo con un peso ade- mejoran su salud en general sino que reducen su riesgo de ruptura prematura de membra- cuado a su contextura. La sub-nutrición previa al embarazo no corregida, asociada con poca nas, embarazo pretérmino y bajo peso del recién nacido. Por esto, dejar de fumar durante el ganancia de peso durante el embarazo, aumenta la morbilidad y la mortalidad neonatal. La embarazo es una enorme oportunidad para mejorar la salud de la mujer fumadora. desnutrición durante el embarazo se asocia a prematurez, retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), mortalidad perinatal y defectos del tubo neural. Estudios en distintos países muestran que, en general, el consumo de tabaco en el embarazo se asocia con algunos factores socio demográficos como: menor nivel socioeconómico, menor Por otro lado, la obesidad se asocia con diabetes, hipertensión y macrosomía fetal, la cual educación, ser madre soltera y tener una pareja fumadora. También se observa que existe Control preconcepcional, prenatal y puerperal también aumenta el riesgo perinatal. un sub-registro ya que los médicos no preguntan correctamente (generalmente usan opción sí/no en lugar de opción de respuestas múltiples), las madres “esconden” el consumo y Durante la adolescencia, el problema del déficit de nutrientes adquiere especial importancia pues, normalmente no se corrobora con laboratorio. en caso de producirse un embarazo, los requerimientos son mayores a los de una mujer adulta. Los profesionales de la salud deben aprovechar cada consulta para averiguar si la mujer fuma Es oportuno realizar campañas informativas que prioricen el valor nutricional de la alimenta- o está expuesta al humo de tabaco y para brindar el consejo consistente de que “dejar de ción, previo y durante la gestación, reforzando el uso de alimentos ricos en nutrientes. fumar es lo mejor que puede hacer por su salud y la de su recién nacido”. Evite dar la opción de “menos de 5 cigarrillos por día está bien” la meta es NINGUN cigarrillo. Si la mujer quiere La evidencia actual demuestra que más de la mitad de los casos de defectos del tubo neu- dejar de fumar, en la web del Programa Nacional de Control del Tabaco hay un listado de ral podrían haber sido evitados si la madre hubiera consumido suficiente Ácido fólico por  18 19 Control preconcepcional, prenatal y puerperal instituciones que brindan tratamiento para dejar de fumar. Además, existe una línea gratuita agentes teratogénicos del Centro Nacional de Genética Médica www.anlis.gov.ar/inst/Ce- para dejar de fumar 0800 999 3040 con acceso desde todo el país. NaGeM/saludfetal/todo.htm. Es importante incorporar el consejo también luego del embarazo ya que se observa que un 7. Hábitos laborales y ambientales alto porcentaje de fumadoras que dejó durante el embarazo suele volver a fumar enseguida después del parto. Además, dada la importancia fundamental de la lactancia materna y los La realización de trabajos pesados, la utilización de plaguicidas y solventes orgánicos, y el beneficios que le aporta al recién nacido, el consumo de tabaco no es una contraindicación contacto con material radioactivo deben ser prohibidos durante la gestación. para ésta. Existen algunas medidas higiénicas que se pueden tomar para que las mujeres fumadoras puedan amamantar a pesar de no haber dejado de fumar. Estas incluyen dejar Antecedentes relevantes pasar media hora desde el último cigarrillo, lavarse bien las manos y colocar un lienzo limpio entre el bebé y la ropa materna. Familiares: Enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión o hipotiroidismo, enfermedades hereditarias, cáncer, enfermedades congénitas, retardo mental, recién En la página web del Programa Nacional de Control del Tabaco (http://msal.gov.ar/htm/ nacidos muertos (con malformaciones o no), ceguera, sordera, entre otras. site_tabaco/pdf/guia-rapida-tabaco-embarazo.pdf) está publicada la Guía de Embarazo, Ma- ternidad y Tabaco: Recomendaciones para el equipo de salud que brinda información adicio- Obstétricos: número de embarazos, duración de los embarazos, vía del parto, abor- nal para detectar a las embarazadas fumadoras y motivarlas para dejar de fumar. tos, muerte fetal o neonatal, enfermedades congénitas, peso de los recién nacidos. 4. Consumo de alcohol Enfermedades crónicas propias: hipertensión, diabetes, tiroideopatías, enferme- dades del tejido conectivo, renales, respiratorias o infecciones crónicas. El consumo excesivo de alcohol antes del embarazo es desaconsejable. Durante la gestación, el alcohol debe evitarse en forma absoluta. Se asocia con muerte intrauterina, restricción en Violencia: se deben pesquisar situaciones de violencia familiar, como factor de ries- el crecimiento pre y postnatal, bajo peso al nacer, alteraciones del sistema nervioso central go en esta etapa. y de la conducta. El consumo excesivo de alcohol, en particular en el primer cuatrimestre de la gestación, se asocia con malformaciones fetales. Puede ser responsable de un cuadro Prevención de infecciones de retardo mental, aun en ausencia de malformaciones fetales reconocibles al nacimiento. Las campañas de educación son de extrema importancia, ya que no existe la noción de este VIH/SIDA riesgo en la población. Es importante conocer el estado serológico de ambos miembros de la pareja, detectar con- ductas de riesgo e informar sobre el riesgo de la transmisión vertical. Las mujeres infectadas 5. Consumo de drogas con el VIH tienen necesidades específicas que deben ser tenidas en cuenta. Cocaína, heroína, metadona, anfetaminas, marihuana, etc. son drogas que se asocian con Muchas conocen su situación serológica antes de quedar embarazadas. Esto ofrece una opor- Control preconcepcional, prenatal y puerperal retardo de crecimiento intrauterino y muerte perinatal. Las mujeres que consumen drogas tunidad para abordar situaciones que tienen impacto sobre la futura gestación. Se recomien- ilegales deben ser educadas sobre los daños que éstas producen en su descendencia y su dan los siguientes temas de asesoramiento preconcepcional en las mujeres VIH positivas: propio organismo. Elegir métodos anticonceptivos apropiados y efectivos que prevengan la trans- 6. Fármacos misión del VIH a sus parejas sexuales (en caso de parejas sero-discordantes, o sea un miembro seropositivo y otro negativo), protejan a las mujeres de adquirir enferme- El uso habitual de fármacos debe ser evaluado, ya que existen sustancias que deben des- dades de transmisión sexual e incluso de la posibilidad de adquirir cepas de VIH más aconsejarse por completo en este periodo. Ante la duda sobre el uso o riesgo potencial de virulentas o resistentes (cuando ambos miembros de la pareja sean seropositivos). un medicamento, puede consultar con la Línea Salud Fetal del servicio de información sobre  20 21 Control preconcepcional, prenatal y puerperal Transmitir información sobre factores de riesgo para la transmisión perinatal del Es una infección de alta prevalencia en la edad adulta (entre el 60% y el 80%). Por ello, en la VIH, estrategias para disminuir riesgos, potenciales efectos del VIH y su tratamiento mayoría de las embarazadas en las que se realicen controles serológicos de rutina, las prue- sobre el curso y el resultado del embarazo (hiperglucemia, anemia, toxicidad hepáti- bas darán resultado positivo (IgG positivo), reflejo de una afección preexistente al embarazo. ca, necesidad de inhibición de la lactancia, entre otras). No obstante, durante un embarazo, es difícil interpretar los resultados serológicos para dife- renciar primoinfección de infección preexistente. Brindar información sobre interacción medicamentosa entre drogas antirretro- virales y anticonceptivos hormonales, que podrían disminuir la eficacia del anticon- Por ello resulta relevante conocer la situación serológica de la mujer antes del embarazo, ceptivo o del tratamiento antirretroviral. destacando así el valor del control preconcepcional. Aconsejar sobre opciones reproductivas posibles tales como la inseminación in- Se ha comprobado mayor probabilidad de infección en mujeres que están en contacto con trauterina o la intravaginal, para prevenir la exposición de una pareja no infectada. niños que usan pañales. La vía de contagio son las manos, al manipular los pañales con orina. Una prevención eficaz es el lavado de manos cada vez que se cambian pañales. En pacientes seropositivas se informará sobre la importancia de reducir la carga viral para disminuir el riesgo de transmisión vertical y de no discontinuar (o iniciar lo Esta recomendación tiene especial pertinencia para aquellas mujeres que deseen embarazar- antes posible) el tratamiento antiretroviral manteniendo contactos con el equipo de se y trabajen en guarderías, salas de neonatología o tengan niños pequeños. infectología. Toxoplasmosis Hepatitis B (HB) La importancia de conocer el estado serológico de la mujer frente a la Toxoplasmosis antes Los factores de riesgo para Hepatitis B son similares a los de VIH/SIDA. El riesgo de transmi- del embarazo es fundamental, y constituye una de las principales acciones en esta patología. sión perinatal es alto, principalmente en el momento del parto. Aproximadamente entre el Se debe solicitar dosaje de IgG por técnica de Inmunofluorescencia o ELISA. Una prueba posi- 70% al 80% de los neonatos infectados son portadores crónicos de antígenos HB. Además, tiva indica inmunidad. Dicho resultado deberá registrarse en la Historia Clínica, informando a la infección fetal se asocia con prematuridad y niños pequeños para su edad gestacional. la paciente que no será necesario repetir esta prueba en sus futuros embarazos. Estas razones avalan la importancia de que toda la población, y prioritariamente las mujeres En caso de una prueba negativa, se considera susceptible. Entonces deberán explicarse las en edad fértil, sean vacunadas contra la Hepatitis B, con 3 dosis de vacuna. Se debe identificar recomendaciones para evitar el contagio durante el período de búsqueda de embarazo y a las mujeres no vacunadas, en especial aquéllas con factores de riesgo, e inmunizarlas aún durante el mismo. Estas son: en el embarazo ya que el tipo de vacuna no lo contraindica. Comer carne bien cocida. Rubéola Evitar comer huevos crudos y leche no pasteurizada Alrededor del 15% de todas las mujeres en edad fértil no tienen inmunidad para la rubéola. Lavar bien los vegetales y comer las frutas sin cáscara. Control preconcepcional, prenatal y puerperal El ideal es determinar los anticuerpos (IgG específica; niveles ELISA iguales o mayores a 15 Evitar el contacto de la piel en forma directa con carne cruda, tierra y hortalizas. UI/ml. se consideran positivos y protectores) en todas las mujeres y vacunar antes de em- barazarse a aquéllas susceptibles. En caso de no poder realizar la determinación y no contar Utilizar guantes para manipular dichos elementos. con certificado de vacuna, se aconseja vacunar y esperar 30 días para iniciar el embarazo. Evitar el contacto con excreciones de gatos y lavar su lugar de defecación con agua hirviendo. A pesar de tratarse de una virosis benigna para la madre, su pasaje transplacentario produce en el feto diferentes formas de embriopatías (presentes en una proporción de los casos que va del 20% al 35%).  22 23 Control preconcepcional, prenatal y puerperal Sífilis Infecciones bucodentales Como toda enfermedad de transmisión sexual, debe solicitársele la prueba de tamizaje Debe recomendarse realizar un control bucodental previo al embarazo. Si existieran caries u (VDRL) a ella y al compañero sexual. otros procesos infecciosos, debe aconsejarse resolverlos preferentemente antes del embara- zo, aunque su resolución durante el mismo no está contraindicada. Otras ETS: Se debe investigar al compañero sexual, igual que en caso de la Sífilis. Análisis bioquímicos Enfermedad de Chagas-Mazza Conocer algunos parámetros de laboratorio resulta de suma importancia para diagnosticar o Conocer su estado serológico, para realizar eventuales controles y tratamiento adecuado. prevenir patologías: la evaluación del metabolismo del Hierro, de los Hidratos de Carbono, el funcionamiento renal y hepático, el grupo y factor sanguíneos. Hepatitis C Rutina de laboratorio La mujer infectada con el virus de la Hepatitis C frecuentemente estará asintomática, a me- nos que el progreso de la enfermedad haya afectado la función hepática. Puede sospecharse Hemograma, Glucemia, Uremia, Creatininemia, Uricemia, Hepatograma, Orina completa. este problema al detectar elevación de transaminasas. Sin embargo, el examen de elección para el diagnóstico es la determinación de anticuerpos Anti-Hepatitis C. Esta es una prueba Vacunación altamente sensible y su negatividad descarta la enfermedad. Refuerzo de Tétanos y Difteria (Doble Adultos): cada 10 años. El consejo reproductivo para la mujer infectada que desee embarazarse deberá incluir: Rubéola y Paperas (Doble Viral): única dosis, previo estudio serológico negativo. Es- De qué manera el embarazo puede afectar el curso de la enfermedad. Los perar tres meses antes de buscar un embarazo. estudios preliminares indican que el embarazo no afecta la evolución de la hepatitis Hepatitis B: Deberá administrarse a los 11 años de edad, o si presenta factores de C, excepto en mujeres con enfermedad hepática avanzada (mayor riesgo de coagu- riesgo. lopatía, trombocitopenia o hipertensión portal). Antigripal si presenta factores de riesgo. De qué manera esta infección afectará el curso del embarazo. Se incrementa el riesgo de padecer colestasis del embarazo (complicación frecuentemente benigna, que desaparece de manera rápida y espontánea después del parto). Reducción de defectos congénitos Cómo pueden infectar a su compañero sexual. La transmisión sexual de la He- Los defectos congénitos diagnosticados al nacer muestran una incidencia que oscila entre el patitis C es poco frecuente en las parejas monógamas. Aunque se ha detectado la 1% al 2%. Si se incluyen malformaciones leves y otras diagnosticadas a lo largo de la vida, presencia de virus en los fluidos genitales femeninos, es rara la transmisión de la esta incidencia aumenta de un 5% a 10%. Este amplio rango depende de la profundidad de mujer a su pareja sexual. No se recomienda el uso de preservativos en estas parejas Control preconcepcional, prenatal y puerperal los diagnósticos. o en aquéllas interesadas en tener descendencia. Cómo puede reducirse el riesgo de transmisión vertical. El riesgo de transmi- Se ha demostrado que las siguientes intervenciones son eficaces para reducir la incidencia sión de la madre al recién nacido se estima en el 6%. Está directamente relacionado de malformaciones: con la carga viral materna. El efecto de las variables obstétricas sobre el riesgo de Administración de Ácido fólico desde antes de la concepción, hasta la semana 12 de transmisión vertical sigue en estudio, ya que la cesárea no se relaciona con el aumen- amenorrea. to o la disminución en la transmisión madre-hijo. La Hepatitis C no afecta la decisión para el tipo de parto o vía nacimiento. La lactancia materna tampoco se asocia con la Vacunación de todas las mujeres en edad fértil y puérperas que no tengan anticuerpos transmisión del VHC; por lo tanto, no debe evitarse. contra la rubéola, disminuyendo el Síndrome de Rubéola Congénita.  24 25 Control preconcepcional, prenatal y puerperal Asesoramiento e incorporación de programas activos para evitar beber alcohol y con- Epilepsia: la medicación anticonvulsivante presenta riesgo teratogénico. Por este sumir drogas, lícitas o ilícitas. motivo, lo conveniente es la evaluación por un médico neurólogo a fin de evaluar la necesidad y tipo de medicamento que la paciente requiera. Debe tenerse en cuenta Información de la edad materna avanzada como principal factor de riesgo demográ- que este tipo de medicación es empleada frecuentemente también en enfermeda- fico para defectos congénitos. En Argentina, los nacimientos de madres mayores de des psiquiátricas, por lo cual corresponde igual recomendación. 40 años representan el 2% del total de nacimientos y dan origen a un tercio de los casos de Síndrome de Down. Enfermedades tiroideas: tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo deben Llevar a toda paciente diabética a niveles de normo glucemia tres meses antes de la ser adecuadamente controlados antes del embarazo, dado que pueden afectar su concepción. evolución (descompensación de la enfermedad materna, afectación fetal). Información adecuada a pacientes que reciban drogas con riesgo teratogénico (ácido Otras enfermedades crónicas: patologías tales como el Lupus eritematoso sistémi- retinoico, talidomida, anticonvulsivantes, citostáticos –tanto en enfermedades reumá- co, la Dermatomiositis o la Miastenia gravis pueden también modificar su evolución ticas como cáncer–, entre otros). durante el embarazo, así como comprometer gravemente la salud fetal. En estas situaciones es necesario el trabajo interdisciplinario e informar a la futura gestante Enfermedades crónicas sobre los cuidados y posibles riesgos asociados. Aproximadamente entre el 15% y el 20% de las madres tienen problemas médicos antes del Examen físico embarazo que deben ser corregidos o controlados. Debe realizarse una evaluación clínica completa que incluye: Examen clínico, peso, talla y Hipertensión crónica. Es una de las complicaciones más frecuentes. Cuando se pla- examen genito-mamario. nea el embarazo, es el momento de modificar el tratamiento para evitar los efectos teratogénicos de algunas drogas. Diabetes mellitus: La prevalencia estimada es entre 0,5% a 1,5%. Una forma de reducir la incidencia de los defectos congénitos es con un control de los niveles de glucosa antes de la concepción y durante el primer trimestre del embarazo. Para conocer el nivel metabólico es útil determinar el nivel de Hemoglobina glicosilada, ya que si éste es elevado, indica pobre control metabólico y alto riesgo de malformacio- nes congénitas. Anemia: La prevalencia de anemia (Hb < 12 g/dl) en mujeres en edad fértil, para el área del Gran Buenos Aires es de 26% y para Tierra del Fuego es de 10%. (MIN- SA/1998) Tratamiento acorde al diagnóstico etiológico tanto por deficiencia de hierro Control preconcepcional, prenatal y puerperal como por falta de ácido fólico (ver asesoramiento genético). Patología uterina: la pesquisa sistemática del carcinoma cervical se hará por el método de Papanicolau. Las miomatosis importantes, malformaciones uterinas y tu- mores de ovario deben ser evaluados y eventualmente tratados. Carcinoma de mama: Se debe realizar un examen clínico de las mamas y enseñar el auto examen mamario, el cual es más difícil de aprender durante el embarazo por las modificaciones que se producen en la glándula. La mamografía como tamizaje no es recomendada antes de los 50 años. El control prenatal  28 29 Control preconcepcional, prenatal y puerperal El control prenatal Objetivos El Control Prenatal tiene los siguientes objetivos: Definición Brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y la crianza. Se entiende por control prenatal, a la serie de entrevistas o visitas programadas de la em- Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo. barazada con los integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar la evolución del