Control de Calidad en Laboratorio Clínico - PDF

CONTROL DE CALIDAD EN UN LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS Prácticas Hospitalarias Bioquímicas 2020 Bioq. Susana Cattaneo CONTENIDO  Métodos y procedimientos para el control de calidad de la fase analítica del trabajo del laboratorio clínico  Herramientas estadísticas para prevenir errores...

CONTROL DE CALIDAD EN UN LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS Prácticas Hospitalarias Bioquímicas 2020 Bioq. Susana Cattaneo CONTENIDO  Métodos y procedimientos para el control de calidad de la fase analítica del trabajo del laboratorio clínico  Herramientas estadísticas para prevenir errores o eliminar causas de defectos en análisis de rutina  Análisis e Interpretación de resultados obtenidos de cálculos estadísticos, gráficas e informes del control de calidad, de acuerdo a reglas específicas  DEFINICIONES  Calidad (según ISO): Conjunto de características de un elemento que le confieren la aptitud para satisfacer necesidades expresas e implícitas. Es la condición que hace que un producto cumpla con los requisitos para los que fue diseñado.  Calidad en el Laboratorio Clínico: los resultados analíticos deben reflejar el verdadero estado del enfermo y los objetivos analíticos de calidad tienen que cubrir las necesidades médicas.  CONTROL DE CALIDAD (CC) EN EL LABORATORIO CLÍNICO  Sistema diseñado para incrementar la probabilidad de que cada resultado obtenido sea válido tanto en lo analítico como en lo clínico, y pueda ser utilizado con confianza por el médico para tomar una decisión diagnóstica o terapéutica.  Incluye técnicas y actividades operativas en todas las fases de la medición de un analito, usadas para cumplir los requisitos de calidad.  Utiliza procedimientos para efectuar un seguimiento de los procesos de trabajo, detectar problemas, y realizar correcciones previas a liberar los resultados de Laboratorio.  El control estadístico de la calidad es un procedimiento de fundamental importancia para el seguimiento del desempeño analítico de los procesos de ensayo del laboratorio.  ¿PARA QUE EL CONTROL DE CALIDAD?  Detectar errores que afecten la excelencia de los resultados.  Cumplir Normas Legales  Cumplir con estándares de precisión y exactitud aceptables.  MEJORAR el desempeño del laboratorio  Ayudar a identificar, minimizar y evitar problemas a medida que surjan.  Evaluar cambios o errores.  Dar resultados CONFIABLES  Asegurar la entrega de resultados de CALIDAD.  ¿QUÉ ES EL PROCESO TOTAL DE ANÁLISIS? Se compone de tres sub-procesos o fases principales: Etapa pre-analítica o pre-procesamiento, como obtención, transporte y acondicionamiento de muestras. Etapa analítica o procesamiento, como la manipulación y procesamiento de muestras, preparación de reactivos, calibración, medición, lectura del instrumento. Etapa post-analítica o post-procesamiento, como registro de resultados, interpretación de resultados, y transmisión de informes. Un problema o error en cualquiera de estas etapas puede invalidar los resultados del Proceso Total de Análisis.  PLAN DE CONTROL DE LA CALIDAD DEL LABORATORIO El laboratorio debe monitorear todas las posibles causas de error desde el momento de obtención de la muestra hasta emisión del informe de resultados. Idealmente, el Control de la Calidad debería proporcionar una forma de verificar que el proceso completo se encuentra funcionando correctamente. Una aproximación es utilizar pruebas de Control de la Calidad individuales o separadas para cada etapa del proceso. No hay un único procedimiento de Control de la Calidad que pueda efectuar un seguimiento de todos estos factores o fuentes de error. Dadas todas las fuentes de error existentes que pueden afectar los resultados de las pruebas de laboratorio, es necesario aplicar una variedad de mecanismos de control para cubrir las etapas pre-analítica, analítica, y post-analítica del proceso. El Control Estadístico de la Calidad es particularmente efectivo para la etapa analítica del proceso, pero debe suplementarse con otros mecanismos de control para las etapas pre- analítica y post-analítica del Proceso Total de Análisis. Esta combinación de mecanismos debería definirse en el Plan de Control de la Calidad del laboratorio para cada ensayo y sistema analítico.  CC EN CADA ETAPA DEL PROCESO TOTAL DE ANÁLISIS Pre-analítica: el CC implica obtener muestra apta y confiable, mediante la mejora continua de las fuentes de variabilidad pre-analítica y variabilidad biológica intraindividuo.  Muestra correcta  Paciente correcto  Análisis correcto Analítica: comprende el proceso de medición del analito a través de la aplicación de un método.  Tiempo adecuado  Costo adecuado  Resultado correcto  Rango de Referencia Correctos Post-analítica: consiste en la validación del resultado obtenido y su correlación con los datos disponibles del paciente.  Interpretación correcta y asesoramiento adecuado  Comunicación correcta  CONTROL DE CALIDAD EN LA FASE ANALÍTICA DE UN LABORATORIO CLÍNICO Es un proceso estadístico sistemático para monitorear y evaluar el proceso analítico que produce resultados de pacientes. Permite demostrar que la calidad analítica se mantiene en el tiempo en valores de imprecisión e inexactitud aceptables, que el método se ejecuta rutinariamente de forma estable. Objetivos Analíticos:  Establecer y mantener métodos exactos.  Definir y mantener valores de precisión del laboratorio.  Garantizar que los sistemas analíticos sean estables y funcionen según las especificaciones de manejo.  OBJETIVOS DE CC  Corto Plazo: Decidir si un resultado y/o ensayo se puede aceptar o rechazar.  Mediano Plazo: identificar factores causantes del error e implementar los ajustes necesarios que permitan eliminar las interferencias.  Largo Plazo: Optimizar el ensayo por medio de cambios introducidos en la calidad de sus reactivos, calibración del instrumental, metodología, capacitación del personal, etc. Garantizar la confiabilidad de los resultados emitidos, para no cometer errores médicamente importantes que cambien la INTERPRETACIÓN CLÍNICA y por lo tanto el DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE. Dar seguimiento a la calidad analítica de un procedimiento, detectar cambios y eliminar resultados de pacientes con errores médicamente significativos. Para el laboratorio significa utilizar controles que detecten los errores analíticos que pudieran poner en riesgo al paciente.  CONTROL DE CALIDAD ANALÍTICO DE LABORATORIO CLÍNICO Tiene 2 variantes: Control de calidad Control de calidad Interno Externo Procedimiento que utiliza Procedimiento que utiliza los resultados de un solo los resultados de varios laboratorio. laboratorios que analizan la misma muestra. Objetivo: Objetivo: Controlar la Calidad Controlar la Calidad  MATERIAL DE CONTROL (MC) MC: Cualquier material utilizado con el fin de controlar la calidad de un procedimiento de medida. Requisitos generales del MC:  Homogeneidad: variabilidad lote a lote, entre viales debe ser nula.  Reactividad: los componentes del MC a medir deben reaccionar similar a los analitos humanos. Conmutabilidad.  Asemejarse a la muestra de paciente y provenir de un mismo origen biológico al analito a medir (suero, orina, sangre total, plasma).  Estabilidad: Capacidad de conservación adecuada en tiempos prolongados.  Valor: conocer la concentración del analito a medir en caso de CCI.  Niveles de Concentración: Disponer de MC con distintas concentraciones del analito (baja, alta, media, en el rango fisiológico). El uso de múltiples niveles de control permite tomar mejores decisiones, independientemente del error.  Contar con un número adecuado de muestras iguales para repetir, en ensayos sucesivos.  CLASES DE CONTROL DE CALIDAD Según los Niveles de concentración del analito:  CONTROL NORMAL: Contiene niveles comprometidos entre los valores de referencia del analito que se va a determinar.  CONTROL PATOLÓGICO: Contiene un analito a una concentración mayor o menor del rango considerado como de referencia para ese analito. Según el Origen:  SUERO COMERCIAL con elevada confiabilidad, de valores conocidos para cada analito (obtenidos por métodos de referencia) y método de medición.  POOL DE MUESTRAS (sueros, orinas) de pacientes, normales o patológicas. Según su Presentación:  LÍQUIDA: ventaja de no generar errores en su reconstitución.  LIOFILIZADA Según el Tipo de Matriz:  MATRIZ DEFINIDA O SINTÉTICA: soluciones del analito en medio de composición conocida  MATRIZ BIOLÓGICA: fluidos biológicos estabilizados. Similitud con muestras de pacientes.  CARACTERÍSTICAS DE LOS MATERIALES DE CONTROL Recomendaciones de OMS-OPS del MC: origen humano matriz sérica baja turbidez libres de riesgos biológicos (negativos a VHC, VHB, HIV) caducidad mínima de 1 año liofilizado en refrigeración 2 - 8°C almacenamiento líquido a -20°C. El valor de la media y desviación estándar de los MC debe ser establecida por el laboratorio.  ANTES DE USAR MC Verificar:  Fecha de vencimiento: no usar si está vencido.  Número de lote: usar en lo posible siempre el mismo lote.  Productos congelados: descongelar apropiadamente, homogeneizando con suavidad por inversión del recipiente. No descongelar y re-congelar.  REQUERIMIENTOS DE CALIDAD  Son especificaciones acerca de la tasa de error permitida de un analito sin invalidar la utilidad clínica del resultado. Se expresa como Error total máximo permitido (ETm).  Determinan la magnitud aceptable que debe tener la medición de un analito referido con la imprecisión o error aleatorio (desviación estándar, S) y el Sesgo o error sistemático.  El ETm permite diseñar un programa de CC analítico dirigido a garantizar que las mediciones realizadas se conserven dentro de los límites de error previamente fijados. ETm (%) = 1,65 CV(%) + ES (%) (1-α=0,95)  Para nivel de probabilidad de 99%, EA=2,33 CV REPRESENTACIÓN DEL ERROR TOTAL BASADO EN LA COMBINACIÓN DE LA IMPRECISIÓN Y LA DESVIACIÓN DE UN MÉTODO.  ERRORES DE LOS MÉTODOS ANALÍTICOS Errores Aleatorios (EA): Consecuencia de la imprecisión o dispersión del procedimiento de medida. Son impredecibles e inherentes a toda medición. Los valores obtenidos tienen la misma probabilidad de ser superiores que de ser inferiores al valor real, es decir, pueden ser positivos o negativos. Siempre está presente y puede ser minimizado realizando mediciones múltiples del mismo analito. Errores Sistemáticos (ES): Diferencia entre la media de múltiples mediciones repetidas y el valor verdadero. Incrementa o disminuye todos los resultados, ocasionando que todos los resultados se muevan hacia una misma dirección. Pueden afectar de forma constante en todo el intervalo de medición de dicho analito (ESC) o de forma proporcional a la concentración del analito (ESP). Afectan la veracidad. Se produce un cambio en el valor de la media de un grupo de valores con respecto a la media original, no afectando a la distribución de valores alrededor de la nueva media, ya que la SD tendrá un valor similar  DEFINICIÓN DE EXACTITUD  Precisión: grado de concordancia entre resultados de mediciones obtenidas independientes bajo condiciones establecidas (repetibilidad y reproducibilidad) de una misma muestra.  Imprecisión: dispersión entre resultados de mediciones obtenidas independientes bajo condiciones establecidas de una misma muestra.  Veracidad: grado de concordancia entre el valor medio obtenido a partir de una serie de resultados y un valor verdadero o de referencia aceptado.  Exactitud: Grado en que el resultado de una medición se acerca al valor verdadero o un valor de referencia aceptado. Implica la combinación de los componentes aleatorios y de un error sistemático común o de un componente de desviación.  Inexactitud: Grado en que el resultado de una medición se aleja del valor verdadero. Exactitud = Precisión + Veracidad  ES VERACIDAD  PRECISIÓN Y EXACTITUD La precisión depende sólo de los La exactitud se determina EA y no tiene ninguna relación con comparando con el valor medido el valor verdadero o el valor con el valor real. Se evalúa con el especificado. Se mide por la Control de calidad Externo. desviación estándar (SD) y coeficiente de variación (CV). Se evalúa en el Control de calidad Interno.  PRECISIÓN Y EXACTITUD REPETIBILIDAD: Medida de la precisión de un método efectuado en las mismas condiciones, sobre el mismo analito, con el mismo método, con el mismo operador, utilizando el mismo instrumento de medida y durante un corto intervalo de tiempo. REPRODUCIBILIDAD: Medida de la precisión de los resultados de un método analítico efectuado sobre el mismo analito, pero en condiciones diferentes (diferentes equipos utilizados, el operador, el período de tiempo, etc.)  CONTROL DE CALIDAD INTERNO (CCI) Forma de monitorear la estabilidad de los procedimientos de medida de un laboratorio. Permite detectar presencia de errores o anomalías. Consiste en el procesamiento de muestras control de valores conocidos en paralelo con las muestras de los pacientes en un mismo laboratorio. Se aplica un tratamiento estadístico, bajo un conjunto de reglas establecidas, que permiten aceptar o rechazar la serie analítica. Tiene 2 variantes:  Intra-ensayo: se controla en cada ensayo por duplicado.  Entre-ensayos: se controla en ensayos sucesivos. Permite evaluar la precisión y desviación de los resultados en el sistema analítico.  CCI INTRA-ENSAYO Evalúa presencia y magnitud de errores analíticos dentro de un ensayo, debido a fuentes de imprecisión. Se expresa en CV%. Permite:  Evaluar zona de concentración óptima para un CV% fijo, establecer límites de rechazo de resultados.  Aceptar o Rechazar un ensayo (imprecisión o CV% elevado).  Realizar acciones correctivas o de mejora del procedimiento analítico.  Conocer grado de reproducibilidad de cada medición duplicada.  Detectar presencia de errores sistemáticos o desviación intra- ensayo procesando por duplicado el MC al inicio y al final del ensayo. Se calcula la diferencia entre ambos valores. Si Xf-Xi> ±2SDi se invalida el ensayo.  CCI ENTRE-ENSAYOS  Se coloca el MC en cada corrida (intervalo de tiempo o grupo de muestras) y se registra su valor en planilla.  Los resultados de MC se analizan estadísticamente para evaluar precisión y estabilidad de los ensayos a lo largo del tiempo.  Verifica reproducibilidad del ensayo.  Estima la variabilidad analítica de las mediciones debido a fuentes de imprecisión entre ensayos consecutivos (mañana y tarde, día a día).  Se definen los límites estadísticos de variación para cada analito en el MC y los criterios de decisión o reglas de control.  Se evalúa mediante Cartas de Control.  Implica realizar la Carta de Control de Levey-Jennings con los valores de los CC de ensayos sucesivos por al menos 20 series.  INTERPRETACIÓN DE CCI Comparación de resultados de control de calidad: Los resultados obtenidos para un control de calidad deben compararse con los límites estadísticos específicos para ese control. Si el resultados obtenido de ese día para el control está dentro de ese rango definido, indica que el proceso analítico está “bajo control”. Si el resultado obtenido en ese día para el control, se sale del rango definido, esto indica que el proceso analítico esta “fuera de control”, lo que significa que ocurrió algún error. No informar. Cuando no se observan anormalidades en los controles se concluye que: LAS DETERMINACIONES DE LAS MUESTRAS DE LOS PACIENTES, SON FIABLES Y SE PUEDE PROCEDER AL INFORME DE LOS RESULTADOS.  CARTAS DE CONTROL  Son gráficos que permiten la evaluación rápida del comportamiento de cada uno de los componentes.  Simplifican la comparación del valor observado en el día para un material de control estable, con lo que se espera en base a los valores históricos obtenidos con anterioridad.  Cualquier cambio en la disposición alrededor del valor medio se detectará con facilidad.  Se tomarán medidas para encontrar la causa de la variación y corregirla.  La más frecuente usada en el laboratorio es la de LEVEY- JENNINGS.  CARTAS DE CONTROL DE LEVEY-JENNINGS Tipos de representaciones:  Concentración vs N° de ensayo.  % de desviación del resultado de la media calculada Xm en ensayos previos [%( X-Xm)] vs N° ensayo.  Resultados en SD de la media [(X-Xm)/SD] vs N° ensayo. Si el procedimiento analítico tiene buena precisión y el error sistemático es despreciable, se espera que los valores del control se encuentren dentro de una distribución normal [±2SD (95,5%)]. Gráficos ayudan a detectar: 1. Desviación: distribución de resultados consecutivos a un lado de la línea central sin variar la precisión del procedimiento, pero cambia el valor medio. 2. Tendencia datos consecutivos que se desplazan progresivamente a valores crecientes o decrecientes (deriva). 3. Cambios cíclicos o periódicos.  CARTAS DE CONTROL DE LEVEY-JENNINGS PRÁCTICAS BÁSICAS DE CONTROL DE LA CALIDAD. EDICIÓN WALLACE COULTER. Capacitación en Control Estadístico de la Calidad para Laboratorios Clínicos. James O. Westgard,  REGLAS DE CONTROL DE WESTGARD Criterio de decisión que se utiliza para determinar si las observaciones de un control dado deberían ser aceptadas o rechazadas. Se basan en principios estadísticos. Regla de Interpretación Sensibilidad del Acción a seguir Westgard Error 1 2S 1 resultado de control o 1 nivel de control fuera de Alerta Seguimiento por 7 días las 2 (SD) 1 3S 1 resultado de control o 1 nivel de control fuera de Aleatorio Rechace, evaluar causas, corrija, las 3 (SD) Inicio de ES reprocese el CC R 4S Diferencia entre 2 valores de control consecutivos o Aleatorio Rechace, evaluar causas, corrija, en un nivel y otro excede las 4 SD reprocese el CC 2 2S 2 resultados consecutivos de control del mismo Sistemático Rechace, verificar calibración, nivel o 2 resultados de control de diferente nivel reprocese el CC fuera de 2 SD en el mismo sentido 4 1S 4 resultados consecutivos de control del mismo Alerta Avisa la necesidad de nivel o 4 resultados de 2 niveles fuera de 1 SD en el Sistemático mantenimiento o calibración del mismo sentido sistema. 10x 10 resultados consecutivos de control del mismo Sistemático Rechace, verificar calibración, nivel o 10 resultados de control de 2 niveles del reprocese el CC mismo lado de la media. 2 de 3 2S 2 resultados de 3 niveles de control fuera de 2 SD Sistemático Rechace, verificar calibración, en el mismo sentido Para 3 niveles de reprocese el CC control 7T 7 resultados consecutivos de control presentan Sistemático Rechace, verificar calibración, deriva o tendencia en el mismo sentido reprocese el CC REPRESENTACIÓN DE LAS REGLAS DE WESTGARD  ALGORITMO DE WESTGARD El Control de la Calidad de reglas múltiples utiliza una combinación de criterios de decisión, o reglas de control, para decidir si la corrida analítica se encuentra en control o fuera de control. El bien conocido procedimiento de Control de la Calidad de reglas múltiples de Westgard utiliza 5 reglas de control distintas para juzgar la aceptabilidad de una corrida analítica. En comparación, un procedimiento de Control de la Calidad de regla única utiliza un único criterio o conjunto de límites de control, como el gráfico de Levey-Jennings con límites de control establecidos como Xm ±2S o Xm ±3S. Las “Reglas de Westgard” se utilizan generalmente con 2 o 4 mediciones del control por corrida, esto implica que son apropiadas cuando dos materiales de control diferentes se miden 1 o 2 veces cada uno, que es el caso de muchas aplicaciones en química. ESQUEMA DE CONTROL DE LA CALIDAD DE REGLAS MÚLTIPLES MODERNO (2 NIVELES DE CONTROL)  ACTITUD ANTE UN RESULTADO FUERA DE CONTROL 1) Examinar los gráficos de control o reglas violadas para determinar el tipo de error (EA o ES). 2) Relacionar el tipo de error a causas potenciales. 3) Considerar factores comunes en ensayos múltiples 4) Relacionar el origen del problema a cambios recientes en el sistema. (lote de reactivo, MC preparado por otro operador, lámpara del equipo, etc) 5) Verificar la solución y documentar la corrección. 6) Desarrollar guías de resolución de problemas. Es un mal hábito repetir el control varias veces sin verificar la causa potencial del error mediante los pasos anteriores, así como no registrar las acciones tomadas ante valores fuera de rango, trabajar con SD muy amplias o utilizar las mismas reglas de control para todos los analitos.  CAUSAS DE ERRORES EN EL LABORATORIO CLÍNICO Errores sistemáticos: se relacionan con problemas de reactivos o calibración. Desplazamiento repentino usualmente se debe a un evento reciente: cambio en el lote de reactivo, cambio en el lote de calibrador, valores de calibración erróneos, reactivos mal preparados, deterioro de reactivos, deterioro del calibrador, almacenamiento inadecuado de reactivos o calibradores,  cambios en el volumen de muestra o reactivos debido a pipetas sin calibrar o mal calibradas,  cambio en la temperatura de incubadores y bloques de reacción,  deterioro de la fuente de luz fotométrica, cambios en procedimientos entre operadores. Cuando se identifica un desvío, el operador debería inspeccionar el reactivo, calibración, y registros de mantenimiento en busca de claves para resolver el problema. Por ejemplo, si el desvío ocurrió inmediatamente luego de un reemplazo de reactivo, verificar que el lote de reactivo es el correcto, y ha sido verificado o calibrado, ha sido preparado apropiadamente, o que es el reactivo correcto.  CAUSAS DE ERRORES EN EL LABORATORIO CLÍNICO Tendencia sistemática: más difícil de resolver que un simple desplazamiento dado que el problema estuvo ocurriendo durante un periodo de tiempo más largo. Revisar los registros de Control de la Calidad, incluyendo documentación de verificaciones de funcionamiento, previo a tomar una acción para resolver la causa. Causas: deterioro lento del reactivo, desplazamiento de la calibración, cambio en la temperatura del instrumento deterioro de un filtro o lámpara. Utilice un enfoque lógico de resolución de problemas sistemáticos para aislar la causa, realice solo un cambio por vez y documente cada acción tomada.  CAUSAS DE ERRORES EN EL LABORATORIO CLÍNICO Errores aleatorios: son difíciles de identificar y resolver, debido a la naturaleza del error, que no puede predecirse o cuantificarse como con los ES. Se deben a: presencia de burbujas en los reactivos o líneas de reactivos, reactivos mezclados o solubilizados inadecuadamente, temperatura de incubación inestable, suministro eléctrico fluctuante, puntas (tips) de pipetas que no están bien colocadas, obstrucción en la pipeta, pipetas imprecisas variación individual del analista en el pipeteo, tiempos, etc. EA intermitentes: no son causados realmente por una cambio en la precisión del método, sino más bien representan un inconveniente ocasional debido a burbujas de aire en copas de muestra o jeringas o dispositivos mono ensayo defectuosos. Es muy difícil atrapar errores intermitentes con el Control de la Calidad. Los replicados de las determinaciones de pacientes pueden ser una mejor forma de detectar estos tipos de eventos.  Causa de Error Acción correctiva Deterioro de reactivos (pureza, preparación, estabilidad y Cambiar Reactivo; Calibrar almacenamiento) Variación en los volúmenes de muestra y o reactivo Limpiar aguja, cambiar pipetas dispensado por la pipeta/aguja Manejo inconsistente de los materiales Educar al operador Variabilidad en tiempos de reacción Comprobar Timer Variabilidad en la Temperatura de reacción Verificar T° de trabajo Interferencias/Especificidad Cambiar Método/MC Cambio Lote de Reactivo Calibrar Cambio Lote Calibrador/ Valor asignado incorrecto Verificar Valor asignado; Calibrar Deterioro de resolución óptica (Filtro o Lámpara) Cambiar el elemento afectado. Mantenimiento inadecuado de equipamiento Realizar Mantenimiento Correcto  ACCIONES CORRECTIVAS  Entrenamiento de los usuarios.  Seleccionar procedimientos de medida los más precisos posibles.  Buscar las recomendaciones de las sociedades científicas.  Excelente programa de mantenimiento preventivo del equipamiento  Seguimiento a los procesos en auditorias de mejoramiento  LIMITACIONES DE CCI  Errores individuales  Falta de conmutabilidad  Ausencia de control pre y post analítico  Dificultad en realizar el control ciego  Disponibilidad asociada  Escasa capacidad de detección de errores  No controla el error sistemático inherente del procedimiento de medida  No alerta sobre errores a largo plazo  Control parcial del intervalo de mediciones Varias de las limitaciones mencionadas pueden resolverse complementando el control interno de la calidad con la participación en un control externo adecuado. Otras son inevitables y deben tenerse en cuenta cuando sea pertinente.  CONTROL DE CALIDAD EXTERNO  Sistema que vigila de forma objetiva el desempeño de un laboratorio mediante un organismo externo (Sociedades científicas, organismos gubernamentales, fabricantes de MC).  Programa intercomparación para la determinación del desempeño individual y colectivo del laboratorio, y de las características del desempeño de los procesos analíticos mediante la comparación entre laboratorios diferentes.  FUNCIONAMIENTO DE UN CCE 1) Los Programas de EEC envían el mismo MC a los laboratorios participantes. 2) Estos lo analizan. 3)Remiten los resultados en un plazo dado al organizador del programa. 4) Evaluación de los resultados mediante cálculos estadísticos adecuados. 5) Envío de un informe de los datos a cada laboratorio. Los informes incluyen los datos individuales, de grupo y representaciones gráficas, la evaluación y sugerencias para resolver dificultades detectadas. Los materiales de control son CIEGOS. El número de muestras y duración varía según el Programa.  UTILIDAD CCE  Complemento del control interno de calidad.  No preventivo, detecta errores después de emitidos los resultados  Detecta imprecisión interlaboratorio  Identifica errores sistemáticos y el sesgo de los laboratorios.  Detecta inexactitud de los laboratorios.  Permite conocer los cambios en la calidad a través del tiempo.  Permite evaluar el desempeño del método de un laboratorio y comparar con otros laboratorios u otros métodos.  Cumplir con las Normas de Certificación y Auditorías de Acreditación de Laboratorios de Análisis Clínicos. Objetivo:  Evaluación continua y a largo plazo del error sistemático de los procedimientos de medida.  Educar, entrenar y ayudar a los participantes con prestaciones insuficientes.  Asesorar y facilitar la formación continua.  Reducir la variación de resultados entre los laboratorios participantes (armonización).  PROGRAMA DE EVALUACION EXTERNA DE LA CALIDAD (PEEC) FUNDACION BIOQUIMICA ARGENTINA Diseño del programa El programa fue diseñado teniendo en cuenta los puntos más importantes para la eficacia del mismo:  Asegurar la continuidad  Proveer información del desempeño del laboratorio en el corto y mediano plazo.  Ayudar en la detección de errores analíticos y su corrección.  Asegurar un retorno rápido de los resultados a los participantes.  Llevar a cabo actividades docentes para el personal del laboratorio.  Proveer materiales para el control de calidad interno.  Proveer acceso a materiales y sistemas de referencia para ayudar a la estandarización analítica. Los laboratorios participan voluntariamente y se inscriben en los subprogramas en los que desean ser certificados.  SUBPROGRAMAS La frecuencia de estos puede ser mensual, bi-,tri, cuatri- o semestral. ETAPAS DEL CICLO DEL PEEC  CERTIFICACIÓN La participación de los laboratorios se certifica anualmente. Luego de completar el cronograma anual de procesamiento, los laboratorios reciben el certificado de participación en los subprogramas que participaron cuando hayan cumplimentado los siguientes requisitos:  Para el subprograma Química Clínica: se deben contestar como mínimo 10 encuestas anuales.  Para el subprograma de Hematología: se deben contestar 3 encuestas al año.  Para los subprogramas trimestrales. Se deben contestar 2 encuestas al año  Para los subprogramas semestrales: se debe contestar como mínimo 1 encuesta al año. SUBPROGRAMA DE QUÍMICA CLÍNICA N: Número de resultados válidos que componen cada grupo. MEDIA: Media aritmética para cada uno de los analitos, para todos los métodos y para aquellos que utilizan un método en particular. DS: Desviación Estándar. Mide dispersión de los valores alrededor de la media. C.V.: Coeficiente de Variación. Expresión de DS como porcentaje del valor medio. El CV se independiza del nivel de concentración y resulta mas práctico para evaluar la dispersión de resultados. D.R.P.: Desvío Relativo Porcentual respecto al Valor Asignado y es útil para comparar desvíos entre laboratorios o de un mismo laboratorio a diferentes niveles de concentración. Es una medida de la inexactitud global de una medida Gráfico DRP vs Encuesta determinada. Su seguimiento en el largo plazo resulta una herramienta muy importante para evaluar el desempeño analítico a través del PEEC. DRPa: Desvío relativo porcentual aceptado. Varía para cada analito. Desempeño Histórico F  GRAFICOS DRP VS ENCUESTA Valor Asignado 1. Valor de Consenso General: es el promedio de un gran número de resultados obtenidos por todos los laboratorios sin tener en cuenta el método utilizado por los participantes y con los datos que restan luego de haber eliminado los valores marginales. 2. Valor de Consenso por Método: el valor de consenso se obtiene de la misma manera pero la población de resultados proviene de un conjunto de laboratorios que utilizan el mismo método para obtener el resultado. Este es el Valor de Consenso que mayoritariamente se utiliza en el PEEC. 3. Valor de Referencia: es un valor obtenido por métodos primarios o de referencia los cuales se caracterizan por su extremadamente baja tasa de errores sistemáticos. En general los datos que generan un valor de referencia provienen de un grupo selecto de laboratorios que poseen la metodología adecuada para ejecutar tales métodos. Si bien es la mejor opción para evaluar el desempeño analítico del laboratorio, en general los materiales de control con valores asignados por metodología de referencia son muy costosos y difíciles de obtener. Si el número de la laboratorios participantes para un método es elevado se usa el valor de consenso por método, si no se usa el general. El DRP puede ser utilizado para que cada laboratorio inscripto conozca a través del tiempo su desempeño, y pueda, en la medida de lo posible, implementar pautas correctivas para mejorar la calidad de su trabajo profesional.  GRAFICOS DRP VS ENCUESTA Se grafica en ordenadas los resultados de DRP de un analito y en abscisas el número de encuesta. Límites de Aceptabilidad para Ácido Úrico SISTEMA PUNTAJE F (FUNCIÓN) Base: seguimiento en el tiempo de los valores de DRP obtenidos por el laboratorio. El sistema tiene en cuenta los DRP obtenidos en las últimas 6 encuestas para el analito en cuestión y los valores de Aceptabilidad para dicho DRP. Si el laboratorio cumple con el programa contestando con regularidad las encuestas, el puntaje obtenido se aplica al período determinado por los últimos 6 meses de trabajo. La distribución de los 6 resultados de DRP se estudian analizando los siguientes parámetros estadísticos:  Sesgo: Se estudia el promedio de los 6 DRP del laboratorio y se lo compara con el valor 0, que es el valor deseable cuando no existen errores sistemáticos a largo plazo.  Rango Intercuartílico: Es una medida no paramétrica de la dispersión de los 6 resultados de DRP durante los 6 meses.  N: Es el número de veces que el DRP del laboratorio es mayor que el DRP aceptable. SISTEMA PUNTAJE F (FUNCIÓN) Función F obtenida: puntajes entre cero e infinito.  Si el puntaje es F=0, quiere decir que los últimos 6 DRP fueron igual a cero. Si bien existe la posibilidad, prácticamente el valor cero es muy improbable puesto que siempre habrá una variabilidad en los valores de DRP. En cuanto a los valores útiles para evaluar el desempeño histórico (de las últimas seis encuestas), consideramos la siguiente escala:  0 < F ≤ 1 Excelente  1 < F ≤ 2 Bueno  2 < F ≤ 3 Regular  F > 3 califican como un desempeño pobre. En general, los valores de F son aceptables si F ≤ 2 e idealmente F 4 desempeños malos), todo puntaje F ≥ 10 tomara dicho valor. Es decir que el valor máximo es F=10.  EJEMPLOS DE PUNTAJE F Y SU CORRELACIÓN GRÁFICA F=0,43 F=1,54 Funcionamiento Excelente Error Sistemático (2 y 3) F=1,99 F=4,10 Error Sistemático negativo (5) Inestabilidad Analítica CC ETAPA POST ANALÍTICA Conjunto de procedimientos necesarios para asegurar la calidad del informe del dato obtenido. En esta etapa el producto es el informe o protocolo, comunicación oficial y formal de los resultados. Estrategias de control  Correlación con la clínica  Correlación con otros datos del laboratorio  Relación con datos anteriores del paciente  Resultados imposibles o pocos probables ERRORES ETAPA POST ANALÍTICA  Anotaciones erróneas.  Omisión del factor de dilución.  Errores matemáticos.  Unidades mal empleadas.  Transposición de números.  Confusión en el registro y/o nombre.  Error de transcripción.  Error al reportar telefónicamente  Utilización de valores de referencia no adecuados para el método y la población.  Utilización de valores de referencia de un método diferente al utilizado.  No consideración de las unidades en que se reportan los resultados.  No consideración del efecto de medicamentos /ATBs sobre el componente estudiado. BIBLIOGRAFÍA  Gella, F. Javier. Control de la calidad en el laboratorio clínico.  Castaño López - La patología a través del laboratorio de análisis clínicos - Capítulo 3: Control en el laboratorio. Enfoque general. Pág 93-99  Suardías. Laboratorio-Clinico - Control de la calidad de los procedimientos análiticos: aseguramiento interno de la calidad. Pás 28 – 33  Buitrago. Técnicas y Métodos de Laboratorio Clínico - 3a. edición – 2010. Parte I: Principios básicos de Laboratorio. Capítulo 9: Gestión de la Calidad. Pág. 115-119.  Prada, E. et al. Control interno de la calidad vs control externo de la calidad. Revista del Laboratorio Clínica. 2016.  Richard A. McPherson, Matthew R. Pincus. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 23 ed. Elsevier (2016). Part 1. The Clinical Laboratory. Chapter 10 Quality Control. Pág. 112-129.  Westgard, James O. PRÁCTICAS BÁSICAS DE CONTROL DE LA CALIDAD. Capacitación en Control Estadístico de la Calidad para Laboratorios Clínicos. EDICIÓN WALLACE COULTER 2015.  Fundación Bioquímica Argentina. Programa De Evaluación Externa De La Calidad (PEEC). Guía Del Usuario.  Control de la calidad en el laboratorio clínico Los laboratorios clínicos producen resultados analíticos que son útiles para el diagnóstico, pronóstico, control de la evolución, control de tratamiento y prevención de las enfermedades. Además de colaborar en los estudios epidemiológicos y de grupos de riesgo y de constituir una parte esencial de los protocolos de investigación científica y de los ensayos clínicos para la introducción de nuevos medicamentos. Dada la trascendencia que los informes de laboratorio pueden tener para la atención del paciente, resulta evidente que todo laboratorio debe disponer de un sistema que asegure la calidad de sus resultados. Este sistema debe ser capaz de reconocer y minimizar los errores y abarcar las fases preanalítica, analítica y post analítica y debe disponer de políticas para la gestión oportuna, procedimientos documentados, registros, capacitación del personal, controles y verificaciones o validaciones. La calidad es la condición que hace que un producto cumpla los requisitos para los que fue diseñado. (Calidad: conjunto de características de un elemento que le confieren la aptitud para satisfacer necesidades expresas e implícitas). En el caso del laboratorio clínico los resultados tienen que reflejar el verdadero estado del enfermo y los objetivos analíticos de calidad tienen que cubrir las necesidades médicas. El Control de Calidad (CC) en el Laboratorio Clínico es un sistema diseñado para incrementar la probabilidad de que cada resultado obtenido sea válido tanto en lo analítico como en lo clínico, y pueda ser utilizado con confianza por el médico para tomar una decisión diagnóstica o terapéutica. El control de la calidad comprende las técnicas y procedimientos utilizados para monitorear el comportamiento de determinados parámetros que pueden afectar los requisitos de la calidad y permiten medir errores o alertar sobre funcionamientos incorrectos en cualquiera de las fases del proceso analítico. Control de la calidad de la fase analítica Objetivos del CC El control de la calidad en la fase analítica se realiza con el objetivo de mantener una vigilancia constante para detectar a tiempo los errores que pueden afectar la Excelencia de los resultados.  A corto plazo: decidir si un resultado y/o un ensayo se puede aceptar o rechazar.  A mediano plazo: identificar los factores causantes del error para implementar los ajustes necesarios que permitan eliminar las interferencias.  A largo plazo: optimizar el ensayo por medio de cambios introducidos en la calidad de sus reactivos, calibración del instrumental, metodología, capacitación del laboratorista, etc. Los principales objetivos analíticos de un programa de control de calidad para un laboratorio clínico deben ser: 1) Establecer y mantener métodos exactos. 2) Definir y mantener los valores de precisión necesarios para laboratorio. 3) Garantizar que los sistemas analíticos sean estables y que funcionan de acuerdo con las especificaciones de manejo. Es el proceso de medir determinadas magnitudes en las muestras de los pacientes y asegurar que los resultados obtenidos cumplen los requisitos de la calidad. Permite demostrar que la calidad analítica se mantiene en el tiempo en valores de imprecisión e inexactitud también aceptables. Es decir, el método se ejecuta rutinariamente de manera estable. Comprende un control interno de calidad y un control externo de calidad. Ambos poseen una sistemática similar pero sus objetivos son distintos. Los procedimientos de control interno permiten verificar la imprecisión del proceso analítico. La verificación de la inexactitud se valora participando en programas de control de calidad externo. El control interno de calidad es prospectivo y su propósito es validar las series analítica, mediante la detección de errores en el trabajo diario del laboratorio para resolverlos inmediatamente evitando la entrega de resultados no confiables y que carezcan de utilidad para el diagnóstico, mientras que el control externo de la calidad es 1 retrospectivo y pretende ofrecer una estimación del error sistemático de los procedimientos de medida empleados o de comparar entre sí los resultados de distintos laboratorios. Los procedimientos de comprobación característicos del control de calidad de los procesos no pueden detectar errores o equivocaciones que afectan de forma singular a una muestra o a un resultado, pero sirven para comprobar que se mantiene un determinado nivel de exigencia para los resultados que se obtienen en un proceso analítico. Tipos de Control de la Calidad analítica: 1. Interno de gestión interna (CCI): consiste en el procesamiento de muestras de control, a las cuales se les realiza un tratamiento estadístico bajo un conjunto de reglas establecidas, que permiten posteriormente aceptar o rechazar la serie analítica. Se controla en cada ensayo (Control Intra-ensayo) y los ensayos sucesivos (Control Entre- ensayos). En ambos casos se evalúan la precisión y la desviación de los resultados. 2. Interno de gestión externa: tiene la misma utilidad y aplicación que el anterior. La principal diferencia radica en que la asignación del valor diana para calcular el ES de una determinada magnitud, se establece con los resultados emitidos por los laboratorios usuarios del mismo material control y con idéntico método analítico. Este tipo de CC está organizado por proveedores comerciales, que aportan el programa informático que facilita el seguimiento del control de la calidad, el cálculo de los indicadores analíticos e incluso la selección de reglas operativas. Este tipo es cada vez más utilizado en los laboratorios clínicos. Son diarios y calculan la imprecisión y la inexactitud de cada laboratorio, las compara con los laboratorios que emplean los mismos métodos y permiten tomar decisiones inmediatas. 3. Externo (CCE): En este caso los materiales control son ciegos. El número de muestras varía en función del diseño del programa. Una vez procesadas se envían los resultados obtenidos al organizador del programa y éste realiza los cálculos estadísticos oportunos. El CCE puede ser regional, nacional o internacional. Uno de los objetivos del programa es la evaluación continua y a largo plazo del error sistemático de los procedimientos de medida como complemento del CCI. Materiales de control Cualquier material que se utiliza con la finalidad de controlar la calidad de un procedimiento de medida es un material de control. Los materiales de control deben emplearse como si se tratase de una muestra del paciente y es conveniente que sigan todos y cada uno de los pasos o etapas del procedimiento de medida. Pueden prepararse en el laboratorio u obtenerse de fuentes comerciales. Se utilizan en el laboratorio clínico para evaluar: 1) las características de medición de un procedimiento 2) validar los resultados de una serie: en un control interno de la calidad 3) estudiar comparativamente los resultados de los distintos de laboratorios: en un programa de control externo de la calidad. No deben utilizarse como CALIBRADORES. Características generales de los materiales de control para garantizar su utilidad en el control de los procedimientos de medida 1) Homogeneidad: todas las partes que componen un lote de material de control deben ser iguales. En el caso de que el material de control sea dosificado en viales y liofilizado pueden presentarse diferencias entre viales debidas a errores de la dosificación, variabilidad en la liofilización (agua residual) y errores en la reconstitución. 2) Estabilidad: el componente que se analiza debe ser estable en el material de control durante un período de tiempo suficiente que puede ser de horas, semanas o meses, según la utilización del material. 3) Reactividad: el material de control debe contener el componente del cual se desea medir una magnitud. La mayoría contienen diversos componentes en el mismo material. El analito debe tener un valor adecuado para el empleo que se le va a dar al material y debe comportarse en el procedimiento de medida de manera similar al analito humano (ej: proteínas bovinas). 4) Valor: en el caso de que el material de control se utilice como control interno se precisa el conocimiento previo del valor de la magnitud que se mide y de la dispersión característica de ese valor empleando un procedimiento de medida determinado. Tipos de materiales de control 2 Se pueden clasificar según el criterio de tipo de matriz del material. Matriz: la totalidad de componentes de un sistema material excepto el analito (ISO). Sustancia o base con la que se prepara el material de control junto con los aditivos como los materiales de enriquecimiento (cantidades de determinados analitos), conservadores, etc., agregados para hacer al producto aceptable por el usuario. 1) Materiales de matriz definida: también llamado no biológico o sintético. Se trata de soluciones del componente cuya medición se desea controlar en un medio de composición conocida. Puede ser un disolvente, un tampón, un estabilizante, viscosante, etcétera.  Ventajas: estos materiales son totalmente reproducibles, el valor de la magnitud a medir puede quedar definida en la preparación y puede excluirse o confirmarse la existencia de interferentes.  Inconvenientes: tienen escasa similitud de las muestras biológicas. Son especialmente apropiados para evaluar algunas características metrológicas de los procedimientos de medida. 2) Materiales de matriz biológica: son fluidos biológicos (sangre, plasma, suero, orina) debidamente estabilizados. Son los preferidos para el material de control de la calidad tanto interno como externo por su similitud a las muestras de los pacientes.  Inconveniente: indefinición de la matriz ya que tiene composición compleja y varía lote a lote. El valor de la magnitud debe averiguarse utilizando algún procedimiento de medida introduciendo así un grado de incertidumbre. los materiales biológicos pueden ser de origen humano o procedencia animal. El efecto matriz se define como influencia de una propiedad de la muestra, diferente al analito, sobre la medición del analito, de acuerdo a un procedimientos de medición específico y de esta manera sobre su valor de medido; una causa especificada de un efecto matriz es una magnitud de influencia; viscosidad, tensión superficial, turbidez, fuerza iónica, y pH son causas comunes de efecto matriz. Los efectos fisicoquímicos (por ejemplo, interferencia) de la matriz sobre la habilidad del procedimiento de medida para medir un analito con certeza. Otro criterio para clasificar los materiales de control es la forma de estabilizar el material. 1) Los materiales de control líquidos pueden conservarse a -20° C o temperaturas inferiores durante períodos prolongados. La congelación ocasiona importantes gradientes salinos en el líquido que junto a la formación de cristales de hielo afectan a las macromoléculas y especialmente a las asociaciones supramoleculares como las lipoproteínas. La adición de sustancias como el etilenglicol o glicerol prolongan la estabilidad a bajas temperaturas e impiden la congelación aunque aumentan la viscosidad y la osmolalidad. Las sustancias estabilizantes pueden interferir en los procedimientos de medida. Tienen la ventaja que no generan errores en su reconstitución. 2) Materiales de control acuosos: la extracción de agua por liofilización permite obtener un material seco que se mantiene estable bajo refrigeración durante meses e incluso años. Estos materiales son más estables que los líquidos. Inconvenientes: requieren reconstituir el liofilizado con agua antes de utilizarlos introduciendo una posible fuente de error (calidad de agua, exactitud de la dosificación). Además, el proceso de liofilización altera diversas propiedades de los materiales biológicos (viscosidad, pH, turbidez) y afecta proteínas y lipoproteínas. Niveles de concentración La concentración del analito en el material de control debe ser cercana a las concentraciones de decisión médica ya sean valores de referencia o valores discriminantes y pueden utilizarse varios materiales de control con diferentes concentraciones. Es conveniente controlar varios puntos del intervalo de medición. Comúnmente se emplean tres materiales con valores elevados, medio y normal, dos con valores elevados-medio y normal o uno solo con valor normal. El valor elevado debe ser cercano al límite superior del intervalo de mediciones sin sobrepasarlo y el valor normal debe estar cercano al límite superior del intervalo de referencia o al valor discriminante. Materiales de control con valor asignado Los materiales de control comerciales se acompañan de valores asignados para cada componente. Suelen proporcionar varios valores de concentración que corresponden a diferentes métodos de medida. Se acompaña cada valor con un intervalo admisible. La utilidad de estos valores asignados y los intervalos admisibles es cuestionable y se aconseja no utilizarlos para el control interno de la calidad. La asignación de valor a los materiales de control y la estima de las tolerancias para el control interno de la calidad debe realizarse en el propio laboratorio. 3 Conmutabilidad de los materiales de control Un problema de muchos materiales de control es su comportamiento diferente al de las muestras humanas. Para que un material de control sea eficaz debe responder a los cambios o alteraciones metodológicas de forma idéntica a las muestras de los pacientes y se lo considera que el material es conmutable. Si el deterioro de un reactivo ocasiona un descenso del 10% en los valores obtenidos para las muestras de pacientes, el valor del material del control medido en la misma serie debería también disminuir un 10%. La falta de conmutabilidad es frecuente en los materiales de control y es debida a diferencias en el componente que se mide o diferencias en la matriz (incluso en materiales con matriz biológica) respecto de las muestras humanas. Algunos componentes de los materiales de control son adicionados durante su producción y provienen de fuentes no humanas. La matriz del material puede ser diferente de la humana por su origen o por su procesamiento (adición de viscosantes, liofilización). Los MC pueden prepararse en el mismo laboratorio o adquirirse comercialmente, cumplimentando los siguientes requisitos:  Asemejarse lo más posible a las muestras de los pacientes y provenir del mismo origen biológico en que se encuentra el analito en medición: suero, plasma, orina, sangre total, distintos exudados, etc.  Disponer de MC en distintas concentraciones del analito: bajas, medias y elevadas, abarcando los niveles de decisión médica.  Contar con un número adecuado de muestras iguales para colocarlas a repetición, en los sucesivos ensayos de la misma especie.  Capacidad para conservarse en buenas condiciones durante tiempos prolongados, para abarcar numerosos ensayos sucesivos. Lo ideal es utilizar un suero comercial con elevada confiabilidad, de valores conocidos para cada analito (obtenidos por métodos de referencia) y método de medición. Otra opción es preparar en el laboratorio un pool de sueros u orinas a partir de muestras pacientes que se obtienen diariamente (pueden ser normales y patológicos). Características del Control (recomendado por la OPS-OMS):  Origen Humano  Matriz sérica  Baja Turbidez  Liofilizado en refrigeración: 2°C y 8°C  Almacenamiento: liquido -20°C  Caducidad mínima de 1 año  Libre de riesgos biológicos: negativos a VIH, VHC y VHB Antes de usar calibradores, estándares y controles, verificar: - La fecha de vencimiento. Si está vencido, no se puede usar por motivo alguno. Usar siempre los calibradores antes de la fecha de vencimiento que indica el fabricante. - El número de lote. Usar preferiblemente siempre el mismo lote (indispensable para los controles internos). - Si se usan productos congelados, se deben descongelar siguiendo las instrucciones provistas por el fabricante. La homogenización se debe realizar con suavidad unas cuantas veces por inversión del recipiente. Evitar el descongelamiento y congelamiento. REQUERIMIENTOS DE CALIDAD Son especificaciones acerca de la tasa de error que puede ser permitida en un método analítico sin invalidar la utilidad clínica del resultado. Pueden aparecer expresados como: Error Aleatorio máximo permitido, Error Sistemático máximo permitido y Error Total máximo permitido (ETm). Los Requerimientos de Calidad determinan la magnitud aceptable que debe tener la medición de un analito referido con la imprecisión o error aleatorio 4 (desviación estándar, S) y el Sesgo o error sistemático (ES, también sinónimo de Veracidad), así como la combinación de ambos errores analíticos o Error total (ET). El Error Total responde a la siguiente ecuación: ET= 1,65 (CV%) + %ES (en donde 1,65 es el factor para un nivel de probabilidad del 95%). TIPOS DE ERRORES ANALÍTICOS Mediante la garantía de calidad se pretende detectar el error analítico. El valor real de una muestra sólo es un concepto teórico. En la práctica, se puede alcanzar el valor más probable a partir de la realización de sucesivas mediciones y el cálculo del valor promedio. El error representa la diferencia entre el valor considerado como verdadero y el valor hallado y posee dos componentes: Errores Casuales o Aleatorios y Errores Sistemáticos.  Errores aleatorios. Generan imprecisión es decir incapacidad de obtener el mismo resultado cuando se analizan muestras idénticas y se expresan mediante el coeficiente de variación.  Errores sistemáticos. Producen inexactitud o desviación de los resultados con respecto al valor verdadero y se expresan como porcentaje de desviación con respecto al valor teórico. Los cambios que producen los errores sistemáticos constituyen la inexactitud. Errores aleatorios dan lugar a la imprecisión causando la dispersión de los puntos alrededor de la media. 1) Errores Aleatorios Los errores aleatorios son impredecibles e inherentes a toda medición. Varían en tamaño y signo cada vez que medimos y se deben a causas irregulares y son mayores o menores, por exceso o por defecto, obedeciendo a las leyes del azar. La dispersión de los datos obtenidos en torno a su media aritmética se evalúa mediante el cálculo de la desviación estándar (S) y el coeficiente de variación (CV). Definiciones - Precisión: Grado de coincidencia entre resultados de mediciones independientes obtenidos bajo condiciones estipuladas. - Imprecisión: Dispersión de resultados independientes de mediciones obtenidas bajo condiciones especificadas. La imprecisión de un procedimiento da lugar a la existencia de errores aleatorios y las causas son diversas como: fluctuaciones de la temperatura y energía eléctrica, variación entre técnicos, material mal lavado, agitación incorrecta, evaporación de muestras o calibrador, etc. El error aleatorio de un resultado no puede compensarse mediante una corrección, pero logra reducirse aumentando el número de medidas. - Repetibilidad: un método es repetitivo cuando da el mismo valor específico para una muestra al repetir el análisis manteniendo las mismas condiciones de medición (lote de reactivos, técnico e instrumentos). - Reproducibilidad: un método es reproducible cuando es capaz de dar el mismo resultado para una muestra al repetirse ésta en diferentes días, por distintos operadores y empleando diferentes lotes de reactivos. La precisión de un resultado es su reproducibilidad, pero esta además requiere de repetibilidad. 2) Errores Sistemáticos / Desviación (Sesgo): Los errores sistemáticos (ES) se deben a una misma causa que se repite siempre de igual manera, usualmente fácil de identificar, e influyen en el resultado siempre en el mismo sentido, afectando la veracidad del resultado. Las causas asociadas a ES podrían vincularse con: cambios de lotes de reactivos, calibración incorrecta de equipos y pipetas, reactivos mal preparados, interferentes, etc El ES proviene de las diferencias de un método analítico con el "método de referencia", así como de las diferencias producidas en el sistema analítico del laboratorio (instrumento, reactivos, calibradores, etc.) con respecto a otros laboratorios que utilizan el mismo método. El ES se calcula mediante la diferencia entre el valor real de un material control, y el valor obtenido en el laboratorio para dicho control. El valor real sería el obtenido al analizar el material control utilizando materiales y métodos de referencia, y dado que éstos no se encuentran habitualmente en los laboratorios clínicos, se usa en su defecto el llamado valor diana (VD) que es la media aritmética del valor obtenido por un grupo de laboratorios que utilizan el mismo método analítico. 5 - Exactitud: Es el grado de concordancia entre el resultado de una medida y el valor verdadero. Depende del aporte del grado de precisión y de la magnitud de la desviación. Un resultado exacto es preciso y no desviado. La inexactitud es el grado en el que un valor se aleja del valor verdadero. Se distinguen dos tipos de error sistemático (ES): si el error es bajo o alto en la misma cantidad, independientemente de la concentración, se designa como ES constante (ESC) mientras que si el error es bajo o alto en una cantidad proporcional a la concentración del compuesto analizado, se conoce como ES proporcional (ESP). Los factores que contribuyen al ESC son independientes de la concentración del compuesto analizado, y la magnitud del error es constante a través de todo el intervalo de la concentración de dicho compuesto. El ESC es causado por interferentes presentes en las muestras o los reactivos, provocando una señal falsa. Las sustancias interferentes también pueden afectar la reacción entre el compuesto analizado y los reactivos, como sucede en los métodos enzimáticos que usan reacciones acopladas oxidasa-peroxidasa, en las cuales el peróxido de hidrógeno formado es destruido por agentes reductores endógenos, como el ácido ascórbico. Asimismo, los interferentes pueden inhibir o destruir el reactivo de modo que queda en cantidad mayor para reaccionar con el compuesto analizado. La causa más frecuente de ESP es la asignación incorrecta de la cantidad de sustancia en el calibrador. Si el calibrador tiene más compuesto analizado que la indicada en el rótulo, todas las determinaciones desconocidas darán bajas; una menor cantidad del compuesto que el rotulado provocará un error positivo. El error será proporcional al error de calibración original. El ESP también puede ser causado por una reacción secundaria del compuesto analizado. El porcentaje de la sustancia a determinar que participa en la reacción secundaria, será el porcentaje de error en el método. Los procedimientos de medidas generan errores que deben ser conocidos y admitidos como compatibles con los requisitos de la calidad deseada para los resultados de laboratorio. Cuando los componentes de error aleatorio y error sistemático asociados a un determinado procedimiento de medida se mantienen constantes y conocidos consideramos la situación como validada, bajo control o comportamiento estable. Diversas causas pueden ocasionar alguna desviación que conduzcan a obtener un error superior al habitual. Esto puede darse por un deterioro de los reactivos, del calibrador o del instrumento, un cambio de operario, de las condiciones ambientales, etcétera. Es importante en este caso discernir entre un error superior al habitual pero sin que sobrepase el requisito de calidad o bien un error que sobrepasa el error máximo tolerable. En el primer caso, existe una alteración que conviene detectar y corregir pero que no invalida los resultados obtenidos para los pacientes. En el segundo caso estamos ante una situación en el que el procedimiento de medida está no validado o fuera de control. Cuando esto sucede deben rechazarse los resultados de pacientes obtenidos en tales circunstancias, buscar y corregir el factor causante de la distorsión y repetir entonces las medidas. Control interno de la calidad: validación de series analítica. El objetivo del control interno de calidad es detectar la eventual existencia de anomalías en el proceso de medida. Ser eficaz en la detección de errores que superen el máximo posible, asegurando que los resultados obtenidos en una serie analítica no contienen más error que el característico del procedimiento de medida o pequeños errores adicionales que no comprometan la calidad de los resultados obtenidos para los pacientes. Mediante el proceso del control interno puede decidirse si una serie analítica realizada con un procedimiento de medida determinado es válida o no. Serie analítica: intervalo (de tiempo o de resultados) en el que es razonable suponer que las características metrológicas del procedimiento de medida se mantienen estables. El control interno de la calidad o validación de una serie analítica es una prueba de decisión estadística y existe la posibilidad de cometer un error de decisión. Los procedimientos de validación se diferencian en 2 grupos: 1) Validación basada en el uso de materiales de control intercalados entre las muestras de los pacientes. 2) Validación basada en la propia serie de resultados. 6 Fundamentos: un resultado de control por serie. Se intercala en material de control entre las muestras de los pacientes y se miden conjuntamente. El resultado obtenido se compara con un valor esperado. La imprecisión del procedimiento que se controla afecta tanto a los resultados obtenidos para las muestras de los pacientes como al del material de control, por lo que el valor esperado para este no es un valor único sino un intervalo de valores. Los fundamentos del sistema estadístico para establecer ese intervalo e interpretar el resultado obtenido con el material del control fueron establecidos y aplicados al laboratorio clínico por Levey y Jennings. 1) Se debe disponer de un lote del material de control en cantidad suficiente para cubrir las necesidades durante un período prolongado de tiempo, por lo menos 6 meses a un año. 2) Determinar el valor medio y los límites estadísticos de variación para la magnitud en el material de control, empleando el procedimiento de medida que se desea controlar. Se requiere un mínimo de 20 mediciones realizadas cada una en una serie distinta. El valor medio obtenido se considera libre de error aleatorio y debe contener solamente el error sistemático que es inherente al procedimiento de medida. La desviación estándar de los datos es la estima de la imprecisión del procedimiento. 3) Establecer el criterio de decisión o regla de control. La dispersión de datos se debe a errores aleatorios que tienen una distribución gaussiana y muchos laboratorios establecen como criterio de decisión que el valor obtenido para el material de control debe estar comprendido en un intervalo de Xm ± 2SD o Xm ± 3SD. 4) Se incluye siempre el mismo material de control en cada serie analítica y se aceptan los resultados de las muestras en función del valor obtenido para el material de control y del criterio de decisión establecido. Las anomalías en el procedimiento que ocasionen un aumento del error sistemático como una calibración defectuosa o del error aleatorio (sistema de pipeteo irregular) será detectado por la obtención de un valor para el material de control fuera de los límites establecidos. Gráficos de control La representación de los datos de control obtenido en las sucesivas series en registros gráficos permite a simple vista comprobar el comportamiento del procedimiento de medida a lo largo de un período de tiempo, habitualmente un mes por gráfico. Gráfico de Levey-Jennings Consiste en representar el valor obtenido para el material de control (eje y) en cada serie (eje x). Mediante líneas horizontales se indica el valor medio del material de control y los límites de decisión o tolerancias establecidos. El valor obtenido para el material de control puede indicarse en valores absolutos o representar la desviación obtenida sobre el valor medio o expresada en múltiplos de la desviación estándar. La representación con los múltiplos de desviaciones estándar tiene la ventaja de que es independiente del valor de la medida lo que permite comparar los resultados obtenidos con distintos materiales de control. Error = (Valor obtenido – Xm)/SD El registro Gráfico de los sucesivos datos de control permite apreciar anomalías como desviaciones y tendencias que sin ser motivo de rechazo de la serie analítica pueden considerarse alarmas de un comportamiento anómalo del procedimiento de medida. Desviación es la obtención de varios datos de control consecutivos a un mismo lado de la media. Tendencia es la obtención de datos consecutivos que se desplazan progresivamente en un sentido. Los gráficos de control pueden ayudar a detectar los siguientes efectos:  Aparición de una desviación (sesgo): cuando una serie consecutiva de valores se distribuye a un lado de la línea central, sin variar la precisión del procedimiento, pero sí un cambio en el valor promedio.  Tendencia progresiva a obtener valores crecientes o decrecientes (deriva).  Cambios cíclicos o periódicos. Un comportamiento estable muestra todos los valores dentro del intervalo admisible y con una dispersión equilibrada hacia ambos lados de la media. Un error sistemático desplaza la media con lo que aumenta la probabilidad de que un valor individual sobrepase los límites. Un aumento del error aleatorio ensancha la distribución y aumenta también la probabilidad de encontrar valores individuales fuera de los límites de control. Gráfico cusum (suma acumulada) 7 Esta representación gráfica destaca mejor las desviaciones o tendencias y puede emplearse como complemento a Levey-Jennings y se calcula cada día la diferencia entre el valor obtenido para el material del control y el valor medio esperado. Esta diferencia se va acumulando es decir se suma con las obtenidas en las series anteriores. Se representa gráficamente el valor de la suma acumulada frente al número de la serie. En un procedimiento de medida bajo control el resultado obtenido para el material de control debe oscilar aleatoriamente por encima o por debajo del valor medio por lo que la suma acumulada de las diferencias debe mantenerse cercana cero. Estrategias para detectar existencia de errores. 1) Establecer valores umbrales para el cálculo de las diferencias. Cualquier valor que se obtenga para el material del control dentro de este intervalo se considera despreciable y no cuenta en la suma de diferencia y si el valor está fuera de ese intervalo se calcula su diferencia con la media y se suma a las anteriores. 2) Se establecen límites de decisión. Cuando la suma acumulada sobrepasa dicho límite existe un error sistemático persistente. 3) La suma acumulada se termina cuando sobrepasa los límites de decisión y se realiza una acción correctora de la anomalía o cuándo cambia el signo. La Gráfica Cusum permite alertar sobre errores sistemáticos menores que no son suficientes como para rechazar la serie pero que por su persistencia o progresividad pueden ocasionar un aumento de falsas alarmas o Conducir a futuros rechazos. Este gráfico es ineficaz para la detección de aumentos en el error aleatorio. Probabilidad de rechazo: curvas de Potencia El establecimiento de una regla de control adecuada permite aceptar o rechazar una serie analítica en función de si el resultado obtenido para un material de control queda dentro o fuera de un intervalo de valores admisibles. Se supone que cuando el procedimiento de medida es estable los valores para el material del control obtenidos estarán dentro del intervalo mientras que cuando existe alguna alteración, el resultado del material estará fuera de los límites. Existen probabilidades de obtener un resultado fuera de los límites sin que exista alguna alteración en el procedimiento de medida. Las reglas de control se basan en pruebas estadísticas de decisión. Siempre existe una probabilidad determinada de rechazar una serie correcta (error α) o de aceptar una serie defectuosa (error β). La probabilidad de rechazar una serie correcta cuantifica la posibilidad de obtener un valor fuera de los límites para el material de control sin que exista ningún tipo de error sistemático y aleatorio superior el característico del procedimiento y se denomina probabilidad de falso rechazo. Cuanto mayor sea el intervalo definido por regla, mayor es la probabilidad de que un valor individual de control se encuentre dentro de ese intervalo, por lo que menor es la probabilidad de falso rechazo. La probabilidad de detección de errores, es decir, la posibilidad de obtener un valor fuera de los límites para el material de control cuando se produce en la serie algún tipo de error adicional al característico del procedimiento de medida depende de:  El criterio de decisión (regla de control) adoptado. Cuanto mayor es el intervalo de valores de la regla de control menores la probabilidad de detectar pequeños incrementos del error  El tamaño del error: se expresa en múltiplos de SD. La probabilidad de detectar pequeños incrementos del error aumenta a medida que lo hace el tamaño del error, pero de forma distinta cuando el incremento del error es de tipo sistemático que cuando es del tipo aleatorio.  El tipo de error (sistemático y aleatorio). La representación gráfica de la probabilidad de rechazar la serie frente al incremento del error se denomina curva de potencia. La intersección de la curva con el eje de ordenadas es la probabilidad de falso rechazo. La curva muestra la probabilidad de detección de errores en función del incremento en el error expresado en múltiplos de la desviación estándar. La relación es distinta con el error aleatorio que con el sistemático. Para cada regla de control se puede establecer su curva de potencia y se pueden obtener utilizando tablas estadísticas o programas adecuados de computación. Las curvas de potencia permiten seleccionar las reglas de control adecuadas. Para obtener una elevada probabilidad de detectar errores críticos es necesario aplicar las reglas más restrictivas, pero incluso la probabilidad de detectar el error aleatorio es bajo. Cuanto más restrictiva sea la regla de control aplicada mayor será el número de falso rechazos. Frecuentes falsos rechazos ocasionan desconfianza en el sistema de 8 alarma y una tendencia a descuidar las medidas correctoras con el riesgo de pasar por alto las alarmas debidas a los errores reales. Varios resultados de control por serie La capacidad de detectar errores en una serie analítica puede mejorarse realizando en cada serie varias mediciones de control en lugar de una única observación. La probabilidad de detectar errores aumenta pero también aumenta la probabilidad de rechazar una serie correcta. Con varios resultados de control por serie pueden introducirse nuevas reglas de control en las que se consideran simultáneamente dos o más valores. Estas reglas orientan sobre el posible tipo de error. Por ejemplo la regla 2 2S se infringe cuando dos resultados de control se encuentran fuera del intervalo de la Xm ±2S y al mismo lado de la media lo que sugiere un aumento del error sistemático, en cambio la regla R4S se vulnera cuando existe una diferencia entre dos valores de control que supera 4 desviaciones estándar, hecho que orienta hacia un incremento del error aleatorio. En vez de realizar varias mediciones de un mismo material de control es frecuente utilizar varios materiales con distintas concentraciones del analito. Se debe tener en cuenta que el error puede afectar de forma distinta a las diferentes materiales cuando se trabaja con un único material de control. Combinación de reglas de control. Algoritmos. Para mejorar la capacidad de detección de errores sin aumentar los falsos rechazos que utiliza varias observaciones de control independientes y la combinación de distintas reglas en forma de secuencia lógica o algoritmos. el algoritmo más utilizados son las reglas de Westgard que mantiene la probabilidad de falsos rechazos por debajo del 1% consiguiendo una capacidad de detección de errores similar a la regla 1 2S con una observación de control o a la que tiene la regla 13S con 4 observaciones de control. El algoritmo de Westgard disminuye la probabilidad de falsos rechazos al considerar la regla Xm ± 2 S para cada observación como una alerta en lugar de criterio de rechazo de la serie. Aumenta la probabilidad de detectar errores al tomar en consideración varios criterios de decisión y algunos de los cuales afectan las series precedentes. Es necesario haber realizado al menos 5 series consecutivas a fin de que puedan considerarse todas las reglas. Orienta sobre el posible origen sistemático o aleatorio del error. Utiliza dos reglas como señales de alarma sin rechazar la serie y también pueden emplearse más de dos resultados de control. Reglas de Westgard Son reglas basadas en principios estadísticos que se incrementa la probabilidad de detectar errores. La nomenclatura de las reglas combina el número de observaciones que no cumplen el criterio de calidad, con el número de S señalado en el subíndice. 1) Regla 12S: el resultado del control queda fuera del margen de las 2 desviaciones estándar (S), pero dentro de las 3 S. Es una regla de advertencia que conduce a la vigilancia de los siguientes resultados de control de calidad. 2) Regla 13S: el resultado del control queda fuera del margen de las 3 S y detecta fundamentalmente el error aleatorio o el inicio de un notable error sistemático. 3) Regla 22S: Dos resultados consecutivos del control se alejan de la media en el mismo sentido más de 2 S. Detecta tempranamente el error sistemático y se rechaza la serie de resultados analíticos. 4) Regla R4S: La diferencia entre dos valores de control consecutivos excede las 4 S. Detecta el error aleatorio y se rechaza una serie analítica. 5) Regla 41S: Cuatro valores consecutivos del control se alejan de la media más de 1 S por el mismo lado. Detecta el error sistemático aunque no lleva al rechazo de la tanda analítica, sino a entenderlo como aviso de necesidad de mantenimiento o calibración del sistema. 9 6) Regla 10x. Diez valores consecutivos de control están situados del mismo lado de la media. En una regla de aviso que detecta el error sistemático. Las reglas 1 y 5 son de ALERTA. Si no se cumple alguna de estas reglas se debe activar una revisión de los procedimientos del ensayo, calidad los reactivos y calibración de los equipamientos. La 2, 3, 4 y 6 son reglas de RECHAZO de los resultados. Debe corregirse el error, y repetir todo el ensayo. Solo una vez obtenido un valor que no tiene criterios de rechazo, se puede validar todo el ensayo. Gráfico de Youden Proporciona algunas nociones adicionales sobre los tipos de errores analíticos que están ocurriendo, trazando en un gráfico los resultados de dos materiales de control distintos cuyas medias son trazadas, una en el eje x y la otra en el eje y. El valor de la media observado para el primer material de control se grafica en el eje x, por ejemplo, ese sería el material Normal Nivel 1 mostrado en nuestro informe de comparación de grupo par. El valor de la media para el segundo material, quizás Patológico Nivel 2, se traza en el eje y. Las líneas vertical y horizontal definen el desempeño ideal. 10 Selección del procedimiento de control El número de resultados de control y las reglas a aplicar se establecerse en función de:  El nivel de calidad del procedimiento de medida en condiciones de estabilidad.  Los requisitos de calidad establecidos.  La probabilidad de falso rechazo y la de detección de errores deseada.  La estabilidad (frecuencias de errores) del procedimiento de medida. Es conveniente reducir el número de procedimientos de control diferentes al mínimo indispensable. Deben escogerse al menos 2 reglas de control: una que detecta el error analítico aleatorio y otra que detecta el error analítico sistemático. La violación de la regla proporciona alguna indicación sobre el tipo de error que a su vez proporcionará una pista sobre la Fuente del mismo. Limitaciones del control interno. La validación inicial de los procedimientos de medidas y el establecimiento de un control interno de la calidad eficaz no son suficientes para garantizar los resultados quedando varias posibilidades de error incontroladas además de algunos inconvenientes relacionados con la utilización de materiales de control: 1) Errores individuales: se supone que los resultados de control son representativos de todos los demás resultados obtenidos en la serie, pero existe la posibilidad de que uno o varios resultados de pacientes contengan un error muy superior al resto debido a una distracción momentánea del operario, una avería intermitente de un instrumento, una contaminación ocasional, presencia de un interferente, etcétera. (el control con muestreo garantiza la calidad de un lote o serie en global pero no la de sus componentes individuales). 2) Falta de conmutabilidad: los materiales de control no son conmutables con las muestras humanas por lo que los resultados de control pueden alarmar sobre la presencia de errores sistemáticos que en la realidad no afectan a las muestras humanas; por el contrario, puede haber un error sistemático que afecta a los valores obtenidos con las muestras humanas y no al material de control por lo que pasaría inadvertido. La imprecisión del procedimiento de medida puede ser muy superior para el material de control que para las muestras humanas lo que puede complicar artificialmente el procedimiento de control interno a aplicar. 3) Ausencia de control pre y post metrológico: los materiales de control de la parte metrológica del proceso no detectan errores que pueden ocurrir en la fase pre metrológica. Cualquier error que se produzca en el procesamiento de datos y emisión de informes tampoco puede ser detectado por las reglas de control interno. 4) Dificultad en realizar el control ciego: los materiales de control se deben de intercalar aleatoriamente entre las muestras para ser evitado un tratamiento especial. En la práctica el control resulta fácilmente identificable ya que suele ocupar una posición concreta y constante en las series. 5) Disponibilidad asociada: Se debe mantener el mismo material de control durante períodos prolongados. esto trae como dificultad la discontinuidad por parte del proveedor, incertidumbre de un mantenimiento correcto, falta de estabilidad de algunos constituyentes en algunos materiales, etcétera. 6) Escasa capacidad de detección de errores: las reglas de control basadas en medias y desviaciones estándar obtenidas para materiales de control pretenden detectar incrementos de errores sistemáticos o aleatorios con un número de observaciones muy bajos en cada serie por lo que la probabilidad de la detección de errores es relativamente baja especialmente si el incremento del error no es muy alto. 7) No controla el error sistemático inherente del procedimiento de medida: las causas de error sistemático que son propias del procedimiento no pueden ser detectados por el control interno de la calidad Ya que intervienen en la estimación de las medias. 11 8) No alerta sobre errores a largo plazo: es posible que ocurran pequeñas desviaciones que serán incorporadas al sistema de control la próxima vez que se valore en material de control a largo plazo conducirá a la acumulación de un error importante e inadvertido por el control interno. 9) Control parcial del intervalo de mediciones: Limitación relacionada a la utilización de un número limitado de materiales de control que cubren un solo valor o en el mejor de los casos dos o tres valores de la magnitud que se mide por lo que el control proporciona garantía de que el procedimiento de medida se mantiene estable para los valores de las magnitudes controladas. se controla un valor clínicamente crítico y es el que tiene mayor relevancia médica. debe tenerse en cuenta que la ausencia de alarmas en los resultados de control no garantiza que el procedimiento mantenga su linealidad ni su límite de detección habitual. pueden existir errores importantes en muestras de valores muy elevados o muy bajos. Varias de las limitaciones mencionadas pueden solventarse complementando el control interno de la calidad con la participación en un control externo adecuado. Otras son inevitables y deben tenerse en cuenta cuando sea pertinente. Acciones correctoras de las anomalías detectadas en el control interno de la calidad. Actitud ante un resultado fuera de control 1. Examinar los gráficos de control para determinar el tipo de error. 2. Relacionar el tipo de error a causas potenciales. 3. Considerar factores comunes 4. Relacionar el origen del problema a cambios recientes en el sistema. 5. Verificar la solución y documentar el remedio. Es un mal hábito repetir el control varias veces sin verificar la causa potencial del error mediante los pasos anteriores, así como no registrar las acciones tomadas ante valores fuera de rango, trabajar con S muy amplias o utilizar las mismas reglas de control para todos los analitos. El Control alerta de la existencia de errores en los procedimientos de medida incompatibles con los requisitos de la calidad establecidos. Aunque el control interno pueda orientar sobre la naturaleza de dichas anomalías no las identifica por lo que se requieren acciones adicionales encaminadas para identificar el problema y luego corregirlos. No debe repetirse la serie hasta no haber identificado y corregido la causa de la alarma. Las causas de que los resultados de control indiquen un rechazo de la serie pueden ser de distinto tipo y a veces difíciles de identificar. Por lo tanto es conveniente identificar los errores más frecuentes y disponer de mecanismos de prevención para evitar que se repitan. Principales acciones para identificar las causas de error. 1) Revisión de los datos de control: permite informar sobre la naturaleza del error sea aleatorio o sistemático y determinar si el resultado tiene tendencia progresiva o ha aparecido abruptamente nos orientará sobre las posibles causas. si se trata de un error probablemente sistemático que ha aparecido de forma súbita debería buscarse cambios ocurridos en el día o serie y que puedan afectar a la exactitud (reactivos, calibrador, operarios, etcétera). En el caso de que se utilice un mismo material de control para varios analitos se debe revisar los resultados de control obtenidos para los demás analitos para descartar un posible error en la preparación o manipulación del material de control. otra situación es el hecho de que varios procedimientos de medida distintos estén fuera de control en la misma serie y que el error no sea causado por alguna incorrección en el material de control sino por algún otro elemento común de todos los procedimientos por ejemplo un mismo analizador. 2) Revisión de otros datos analíticos.  registro de blancos. La absorbancia u otra señal del reactivo debe permanecer dentro de unos determinados límites que pueden ser fijados previamente. un cambio brusco de estos valores puede indicar contaminación o deterioro del reactivo. El blanco puede derivar ligera y progresivamente con el tiempo sin que ello implique un incorrecto funcionamiento del reactivo.  Registro de sensibilidad metrológica: en los procedimientos que emplean un calibrador la relación entre la señal obtenida para el calibrador y la concentración de analito del calibrador es una indicación de la sensibilidad del procedimiento. valores anómalos de sensibilidad orientan hacia una posible alteración en el procedimiento y No necesariamente son indicativos de error. 12   Revisión de la calibración. la principal causa de errores sistemáticos es la calibración del procedimiento de medida. cuando se identifica un error de calibración la causa más frecuente es un defecto en el material de calibración (valor asignado erróneo, deterioro o preparación incorrecta, error casual en la medición del calibrador, en los cálculos, la función de calibración no lineal o inestable etcétera).  Revisión de los reactivos y de la instrumentación: una inspección visual de los reactivos y de la instrumentación relacionada con el procedimiento de medida fuera de control proporciona información para detectar y corregir la causa de error. Esto requiere un operario con amplia experiencia con el procedimiento y disponer de un listado de aspectos a comprobar. Los registros de valores de blanco y de sensibilidad metrológica son útiles para detectar un posible deterioro de los reactivos también se debe comprobar si ha cambiado el lote o el proveedor de reactivos y se ha iniciado un nuevo frasco. los fallos en la instrumentación afectan en forma similar a todos los procedimientos que se realizan con el instrumento en cuestión o puede ocurrir que afecte selectivamente a algunos por diferencias de sensibilidad o en el modo de operar. por ejemplo el defecto en un filtro sólo afectará a las medidas que ocurran a dicha longitud de onda. Control externo de la calidad. Abarca diferentes procesos que evalúan la calidad de los resultados mediante la intervención de una organización ajena al laboratorio. Los más comunes son los programas de comparación entre laboratorios o programas de evaluación externa de la calidad. Los programas externos suelen ser organizados por asociaciones profesionales, organismos oficiales o por fabricantes de materiales de control. Existen diferencias operativas pero todos tienen un fundamento similar: muchos laboratorios miden uno o varios componentes en partes alícuotas de una misma muestra habitualmente un material de control, sin conocimiento previo de los valores. La organización del programa recopila los resultados de los laboratorios y realiza un estudio de los datos que remite a cada laboratorio participante, informándole de la calidad de sus resultados. No son útiles para el control diario. La duración del programa, el número de observaciones de control que se realizan y el número de materiales distintos que se utilizan dependen de los diferentes programas. Algunos programas son específicos para un analito determinado mientras que otros contemplan numerosos componentes contenidos en un mismo material de control. Cuando un laboratorio se inscribe se le otorga un código para conservar su anonimato y se le solicita información sobre los procedimientos de medida y las unidades que está utilizando. Al iniciar el programa los laboratorios participantes reciben el material de control junto con instrucciones sobre su manipulación condiciones de almacenamiento y datos de estabilidad. El control externo no puede sustituir al control interno de la calidad pero lo complementa por ser capaz de detectar errores en el procedimiento de medida en condiciones de estabilidad del mismo mientras que el control interno sólo detecta desviaciones de comportamiento estable, el control externo se utiliza para identificar el error sistemático aunque también es útil para reforzar el control del error aleatorio y para otros objetivos. Verifican la imprecisión y la inexactitud de cada laboratorio y del conjunto de Laboratorios acreditando la calidad de los participantes. También establece correlaciones entre los diferentes métodos analíticos. La inexactitud se cuantifica como el porcentaje de desviación con respecto al valor convencionalmente verdadero. Para identificar alteraciones paulatinas y a largo plazo o el error sistemático que es inherente al procedimiento de medida, una frecuencia de control externo mensual o bimensual es más que suficiente. Se aconseja que el control externo se realice con materiales de control distintos de los que se emplean en el control interno para evitar posibles desviaciones atribuibles al material. Tipos de Control Externo: Tipo 1: Diseñado para informar a terceros el desempeño de laboratorios: autoridades, organismos de acreditación, seguridad social, etc. Tipo 2: Diseñado para reportar desempeño analítico a los participantes. Tipo 3: Diseñado para respaldar soluciones de problemas en los laboratorios. Tipo 4: Diseñado para evaluar métodos e instrumental de medición Objetivos Los diferentes programas pueden tener distintos objetivos y se clasifican en dos grupos: 13 1) evaluación del estado actual de la calidad metrológica de los métodos 2) evaluación del nivel de calidad del laboratorio participante. Evaluación de los métodos. El control externo de la calidad permite comparar de forma bastante objetiva el nivel de calidad metrológica de los distintos métodos que se emplean para medir una determinada magnitud en condiciones de rutina. El error sistemático obtenido corresponde al método y no necesariamente es aplicable a procedimientos de medida concretos basados en ese método. La imprecisión obtenida indica la dispersión de resultados entre laboratorios que utilizan un mismo método y también es indicativo del nivel de calidad del método pero no debe relacionarse con la imprecisión entre series que se conoce por el control interno. Pueden emplearse los datos de un programa externo para: 1) establecer el error sistemático característico de un método 2) establecer una clasificación de los métodos existentes en función de su nivel de calidad 3) escoger un método entre varios o descartar un método por su nivel de calidad 4) averiguar cuáles son los métodos más utilizados. Evaluación de laboratorio participante El objetivo principal de todo programa externo es la evaluación continuada y a largo plazo del error sistemático de los procedimientos de medida como complemento indispensable del control interno de la calidad. Los programas de comparación destacan a los laboratorios cuyos resultados se alejan de los demás, estimula a averiguar las causas de tal discrepancia y corregirla para aproximarse a los demás laboratorios. Esto es un proceso continuo que a largo plazo tiende a armonizar los resultados entre los laboratorios. (Objetivo: Reducción de la variación de los resultados entre laboratorios de un área geográfica determinada para lograr así que los resultados de los análisis realizados en laboratorio separados por pequeñas o grandes distancias sean comparables entre sí). La participación en un programa externo de calidad estimula la implantación o mejora continuada del sistema de la calidad al detectar errores que no hay identificado el control interno ya sea por sus limitaciones o por un diseño e implantación inadecuados. La finalidad primordial es el estímulo de la calidad y proporcionar asistencia técnica y educacional a los participantes. Algunos países tienen programas de evaluación externa de la calidad obligatorios en los que el laboratorio debe obtener resultados aceptables para que se le permita ejercer, para evitar sanciones y es necesario para la acreditación del laboratorio. Las auditorías externas del sistema de la calidad son realizadas por algunas organizaciones ajenas al laboratorio. Las posibles incorrecciones detectadas por el control externo deben tratarse con acciones correctoras documentadas siguiendo los procedimientos que se describen en el propio sistema de la calidad. Estima del error. El estudio realizado por la organización del programa externo con los datos varía según el programa. El resultado de las mediciones de cada magnitud en cada laboratorio se compara con un valor verdadero convencional y se proporciona una valoración del error cometido. El valor convencionalmente verdadero puede estimarse de varias formas: 1) Calculando la media de los resultados de laboratorio seleccionados que utilizan un método definitivo o de referencia. Esto es posible con aquellos analitos que tienen métodos de referencia y de laboratorios que los tengan implantados. 2) calculando la media de resultados de un grupo de laboratorio seleccionados por el elevado nivel de calidad de sus resultados. El problema radica en la selección de tales laboratorios y la garantía de su continuidad en el nivel de calidad. 3) calculando la media de resultados de un número elevado de laboratorio (valor de consenso). Es el más utilizado por su sencillez y bajo costo y están representados diferentes métodos cuyos errores sistemáticos característicos se compensan en la media. En todos los casos se suelen eliminar los valores aberrantes antes de establecerse la media definitiva. 14 Algunos programas establecen subgrupos para cada analito en función del método, en función de reactivos, instrumentos y calibradores y calculan el error con referencia a la media del correspondiente subgrupo. Esta práctica conduce a que el laboratorio generalmente ignore el error sistemático propio del método. La estimación del error de medida cometido por los laboratorios participantes se calcula restando del resultado obtenido el valor convencionalmente verdadero ya sea la media del grupo o el valor de consenso. El error se expresa como un porcentaje relativo al valor verdadero o en múltiplos de la desviación estándar entre laboratorios. A esta última se la denomina índice de desviación estándar (SDI). La ventaja de estas dos últimas formas de expresar el error es que el valor obtenido es independiente de la magnitud que se mide y de su valor absoluto. El porcentaje indica sólo el tamaño del error mientras que el índice de desviación estándar proporciona además una indicación de la posición de laboratorio respecto de los demás. Informes Se ofrecen dos tipos de informes a los laboratorios participantes: 1) un informe periódico que se emite tras procesar los resultados de cada observación de control. Este informe contiene una estima del error