Prise en charge kinésithérapique des maladies respiratoires chroniques BPCO (PDF)

UE17/21 CM1 PEC respi chronique : BPCO M. Pradines |09/09/24 10h à 11h30 Prise en charge kinésithérapique dans le cadre d’une maladie respiratoire chronique : exemple de la bronchopneumopathie chronique obstructive L’objectif de ce cours est double :...

UE17/21 CM1 PEC respi chronique : BPCO M. Pradines |09/09/24 10h à 11h30 Prise en charge kinésithérapique dans le cadre d’une maladie respiratoire chronique : exemple de la bronchopneumopathie chronique obstructive L’objectif de ce cours est double : Comprendre le lien entre les dysfonctionnements physiopathologiques et les conséquences cliniques dans le cas d’un trouble ventilatoire obstructif (TVO) : exemple de la BPCO(ou autrement dit comprendre le lien entre physiopathologie, sémiologie et les indications thérapeutiques (objectifs et techniques de rééducation)) Appréhender les différents enjeux d’une prise en charge de pathologie respiratoire chronique en fonction du contexte (aigu ou chronique) I. Exemple de la BPCO A) Cas clinique conducteur Il s’illustrera d’un CAS CLINIQUE CONDUCTEUR qui est le suivant : - Monsieur G atteint d’une BPCO de stade 2 - Père de trois enfants, en instance de divorce, habite seul - Cuisinier dans un collège, travaille actuellement en mi-temps thérapeutique - A une consommation régulière et excessive d’alcool, présente un tabagisme chronique non sevré - N’a pas d’allergie connue - Vient pour des séances de réhabilitation - Demandeur de récupérer un niveau d’activité physique compatible avec sa vie socioprofessionnelle - Il a un traitement de fond : Symbicort 400mg 1x/jour et Atrovent 4x2bouffées/jour B) Questionnements Par rapport à ce cas clinique, il y a un certain nombre de questionnements qui nous viennent à l’esprit : 1) Quel est le diagnostic médical ? 2) Quel est le contexte ? (Le cours d’aujourd’hui a pour vocation de vous permettre de savoir différencier le contexte aigu (exacerbations) du contexte chronique (comme ici avec un patient stable)) 3) Quelle est la prescription ? 4) Quel serait le pronostic en l’absence de traitement ? 5) A priori, quelle serait la finalité de la kinésithérapie respiratoire ? (Objectifs de notre traitement) 6) A partir de cette finalité, quels éléments du dossier allez-vous étudier ? Qu’allez-vous rechercher dans ces examens ? Que vont-ils vous apporter ? Ici, nous sommes dans un contexte chronique car ce monsieur est atteint d’une BPCO qui est une maladie chronique qui va le suivre tout au long de sa vie. ATTENTION : quand on parle d’une bronchite chronique, ce n’est pas une BPCO ! 🡪 La bronchite chronique va correspondre à un encombrement potentiel et à une inflammation de la paroi qui va générer une toux chronique et des expectorations 1 UE17/21 CM1 PEC respi chronique : BPCO M. Pradines |09/09/24 10h à 11h30 1) Diagnostic médical Il y a deux entités nécessaires quand on parle de BPCO : - La toux du fumeur (le tabagisme étant le facteur de risque principal de la BPCO) se manifestant par une toux matinale caractéristique. - L’emphysème (= élargissement anormal des espaces aériens au-delà des bronchioles terminales, avec destruction des parois alvéolaires, sans fibrose pulmonaire) →Sur le plan fonctionnel, la BPCO se traduit par un trouble ventilatoire obstructif traduisant donc un problème de débit. Ce problème de débit se caractérise par le rapport de Tiffeneau, correspondant au stade de sévérité de cette pathologie. C’est une maladie chronique, c’est-à-dire qu’il doit y avoir au moins 3 mois par an de manifestation de symptômes sur 2 années consécutives. Classification GOLD : Il existe 4 stades de sévérité de la BPCO, qui sont déterminés par deux pourcentages : VEMS/CV (< 70%) et l’accélération du déclin du VEMS (c’est un volume, mais par rapport au temps il reflète une problématique de débit). La qualité de vie des patients va progressivement se dégrader à cause de la dyspnée (inconfort à la respiration), la perte d’activité et l’impact des symptômes comme la toux ou les expectorations, qui vont avoir un impact au quotidien sur la vie de la personne. On va également avoir un dysfonctionnement respiratoire associé à une hypoxémie avec une acidose respiratoire compensée et des dysfonctionnements des muscles périphériques (myopathie) qui vont aller avec l’altération de la fonction respiratoire. 2 UE17/21 CM1 PEC respi chronique : BPCO M. Pradines |09/09/24 10h à 11h30 Le traitement médical qui va être prescrit habituellement va avoir pour but d’assurer une oxygénation correcte, de diminuer le travail ventilatoire et de préserver la fonction musculaire respiratoire. Et la finalité de ce traitement va être d’améliorer le rapport charge/capacité (sur lequel la suite du cours traitera). Les différents objectifs s’adressent en différents lieux, avant tout à la fonction biologique, la fonction respiratoire, en lien avec l’hématose (une oxygénation correcte va permettre de diminuer le travail ventilatoire et d’assurer la fonction musculaire). Il y a aussi une maladie systémique qui va s’installer avec une amyotrophie et une dénutrition possible, qui sont des aspects à prendre en compte dans la rééducation. Il existe une association en kinésithérapie respiratoire se nommant recup’air qui aide les patients à comprendre leur pathologie (comportant un déconditionnement à l’effort) via une modélisation permettant de leur faire comprendre qu’ils vont être dans une spirale descendante négative avec une réduction de leurs capacités jusqu’à arriver à un point de sévérité plus ou moins important. Par la suite, la rééducation respiratoire a pour but de retrouver cette autonomie et ce cercle vertueux. 2) Contexte On peut repérer des drapeaux ORANGES qui ne sont pas des critères d’alerte maximale, mais qui doivent nous interpeller car ils peuvent avoir des retentissements dans la qualité de vie des patients. Ici, ce sont : - Alcool/tabac = doit nous interpeller +++ → Semble montrer que le patient n’a pas conscience de sa pathologie et de ses enjeux → Ce qui nécessite une éducation thérapeutique multi-professionnelle - Père = entouré, ou alors avec des personnes à charge - Divorce + habite seul + mi-temps thérapeutique = alerte sur l’état psychologique Question d’étudiant : pourquoi l’alcool est-il dangereux pour la BPCO ? → C’est + une conduite à risque cardiovasculaire mais effectivement il n’y a pas de rôle spécifique de l’alcool dans la BPCO 3) Prescription 3 UE17/21 CM1 PEC respi chronique : BPCO M. Pradines |09/09/24 10h à 11h30 Sur l’ordonnance, sont prescrites des séances de réhabilitation respiratoire, qui permet de réduire l’impact du déconditionnement à l’effort. L’objectif est de réentraîné le patient pour qu’il puisse reprendre les activités qu’il faisait avant ou celles qu’il a envie de faire en cassant cette spirale du déconditionnement à l’effort. Pour cela, il est nécessaire de faire un bilan et d’estimer l’atteinte respiratoire. Cela va passer par les gaz du sang, les résultats d’EFR, les différentes radios et les examens cliniques que les patients peuvent apporter. Il existe également tout un tas de questionnaires et d’éléments qui nous permettent de comprendre où le patient en est dans sa capacité à l’effort (test de marche de 6 minutes, test de dyspnée au repos...) et donc de déterminer avec lui des objectifs de rééducation. Derrière ça, il y a la nécessité d’orienter le bilan (important++) avec une hiérarchisation des informations/éléments (résultats d’examens complémentaires, examens cliniques, fonctions, qualité de vie…) → comment et en fonction de quoi ? → Il y a un contexte générant cette prescription, et en fonction de ce contexte on peut percevoir cette hiérarchie et la mise en lien au préalable (entre physiopathologie, sémiologie et la thérapeutique). 4) Quel serait le pronostic en l'absence de traitement ? En l'absence d'une prise en charge multidisciplinaire, cela peut aboutir à : - Un handicap extrêmement sévère, nécessitant l’arrêt du travail - Une survenue de décompensations (épisodes d'exacerbation réguliers) On l’a vu, ce qui caractérise la BPCO c’est la diminution progressive, supérieure à la normale et irréversible du VEMS. Graphique du déclin du VEMS On voit ici que selon si le sujet est sensible au tabac ou selon s’il est sensible aux effets de la cigarette (dans le cas d’un tabagisme passif), il y a une nette différence dans la pente qui nous informe sur le déclin du VEMS. Le tabac est non seulement un déclencheur de la pathologie, mais a aussi une incidence sur l’évolution de la sévérité de celle-ci. Mais est-ce que le sujet peut faire quelque chose à partir du moment où il est diagnostiqué ? 4 UE17/21 CM1 PEC respi chronique : BPCO M. Pradines |09/09/24 10h à 11h30 Oui, on le voit bien sur la 3ème courbe, le sujet a arrêté (même tardivement) de fumer et cela a atténué la courbe du déclin de son VEMS et donc de la sévérité de sa pathologie. Donc plus on prendra en charge tôt cette pathologie et plus on arrêtera tôt le tabac, plus on aura de chance que le déclin soit le plus modérée possible. A l’inverse, on observe une fréquence et une gravité de décompensation avec un pronostic vital qui pourra être engagé où la survie est souvent limitée après intubation et ventilation mécanique. Question d’un étudiant : Est-ce que c’est déjà arrivé qu’un sujet développe une BPCO sans être tabagique ? Ou alors tabagique passif ? Réponse de la prof : Oui, le tabagisme passif peut déclencher une BPCO notamment chez les personnes sensibles au tabac. C’est rare mais ça arrive. 2ème question d’un étudiant : Par rapport au mi-temps thérapeutique de ce patient, l’a-t-il par rapport à sa BPCO ? Doit-on considérer que tous les patients BPCO ont ce mi-temps thérapeutique ? Réponse de la prof : Très bonne question parce qu’effectivement on est dans un contexte psycho-social difficile et on voit qu’il y a différents paramètres qui pourraient expliquer ce mi-temps thérapeutique. Là on ne peut pas juger la raison de ce mi-temps mais il doit certainement être dû à la somme de la pathologie + du contexte. Derrière ça, il y a une notion importante à prendre en compte : dans cette maladie chronique, il y a une évolution des troubles de type fonctionnels vers des troubles de type biologiques. Au départ, on peut avoir une dyspnée d’effort qui par la suite va devenir de + en + présente pour un moindre effort voire au repos et cela peut amener à un engagement vers un trouble de l'hématose chronique. Est-ce qu'une saturation à 90% est un critère à lui tout seul de gravité ? Non, ce qu’on voit derrière cette notion là c’est qu’on ne peut pas prendre cette saturation sans la mettre en lien avec l’insuffisance respiratoire. Oui, cela peut correspondre à une diminution de la saturation en lien avec cette pathologie, mais cela peut être également une saturation normale, stable et biologique chez d’autres patients. 5) A priori, quelle serait la finalité de la kinésithérapie respiratoire ? Seules une réhabilitation respiratoire et une éducation thérapeutique adaptées permettent : D'améliorer le niveau d'activité physique en proposant un réentrainement à l’effort adapté à la personne Une gestion de la maladie par le patient = bilan éducatif requis ! ++ Nous ne sommes évidemment pas les premiers agents qui vont aider la personne à arrêter le tabac par exemple, mais étant donné la fréquence à laquelle on voit le patient, nous sommes de gros acteurs dans ce bilan éducatif. D'améliorer sa qualité de vie 6) A partir de cette finalité, quels éléments du dossier allez-vous étudier ? Qu'allez-vous rechercher dans ces examens ? Que vont-ils vous apporter ? - Les allergies : Les identifier permet de voir les périodes de l’année où le patient est plus sensible, où il y a des terrains sur le plan respiratoire qui ne lui sont pas favorables. - La dyspnée : La dyspnée s’évalue principalement avec les échelles de Borg et de Sadoul. Pour BORG on évalue la sensation d'essoufflement qui est une perception tandis que SADOUL évalue un niveau d’effort donné. La différence entre les deux est que l’un évalue la sensation subjective du patient alors que l’autre évalue les capacités physiologiques réelles. Des facteurs psychologiques (stress, anxiété, problèmes personnels) peuvent expliquer la différence de résultat de ces deux tests. Cela peut d’ailleurs nous servir d’outil pour rassurer le patient et de le faire relativiser si besoin. 5 UE17/21 CM1 PEC respi chronique : BPCO M. Pradines |09/09/24 10h à 11h30 - La pratique d’exercice physique : Via l’entretien afin de mieux cibler le profil du patient. - La quantification de sa consommation d’alcool et de tabac Rappel : 10 paquets année = 1 paquet par jour pendant 10 ans, 2 paquets par jour pendant 5 ans etc… - La médicamentation : Dans le cadre d’une pathologie chronique, cet élément est prioritaire afin d’avoir une vision globale de la physiologie du patient. - L’apnée du sommeil : Très utile dans le cadre d’un emphysème centro-lobulaire (pas de panique la prof fait un rappel sur les deux types d’emphysèmes plus loin dans le cours). - Présence d’une distension ? Tous les troubles obstructifs sont sujets à une distension (asthme, mucoviscidose…). a) EFR Est-ce que si on a une atteinte des débits on a nécessairement une atteinte des volumes ? Non Mais aura-t-on pour autant des volumes dits normaux ? A partir du moment où on aura une atteinte des débits, on aura une atteinte proportionnelle des volumes. Dans le cas d'un syndrome obstructif par exemple, on aura une atteinte du débit et une diminution proportionnelle des volumes. Cependant, on peut avoir dans une phase plus évoluée, un syndrome mixte à prédominance obstructive, où on aura non seulement une atteinte du débit mais aussi des volumes, plus importante que celles qu’on aurait en obstructif seul. II. Bilan orienté A) Évaluation de la qualité de vie et de la dyspnée 1) Échelles d’évaluation Le QRSG (Questionnaire de Saint Georges) = Spécifique BPCO - Inconvénient : long à passer - Avantage : spécifique et validé scientifiquement - Mesure de l'état de santé selon 3 composantes : Symptôme : Détresse due aux symptômes respiratoires Activité : Effet des troubles sur la mobilité et l'activité physique Impact : Impact psychosocial de la maladie - Sensible et reproductible chez les IRCO (insuffisants respiratoires chroniques obstructifs) Chez notre patient, on a un score global à 56% qui est impacté par les symptômes à hauteur de 49% avec un impact psychosocial et sur les activités de 49 et 23%. Cette échelle permet de savoir comment orienter sa PEC. Il existe d’autres échelles d’évaluation : - Le questionnaire de douleur de Saint Antoine (QDSA) : non spécifique mais qui s’applique très bien à la BPCO - Le SF36 : validé mais non spécifique 6 UE17/21 CM1 PEC respi chronique : BPCO M. Pradines |09/09/24 10h à 11h30 - Le VQ11 : une échelle de qualité de vie qui se fait en 11 questions selon 3 domaines La dyspnée : - Gêne respiratoire perçue et exprimée par le patient (témoignage du patient que la ressent) - Perception pénible d’un désaccord entre la demande ventilatoire et les possibilités mécaniques du système thoraco-pulmonaire. - Installation très progressive - Tendance marquée de la part du patient à minimiser sa dyspnée En résumé la dyspnée c’est : Une adaptation du mode de vie à la dyspnée Une modification de certaines habitudes pour demeurer en deçà du seuil d'essoufflement Un degré de distanciation pulmonaire corrélé à la sensation de dyspnée Un impact sur la qualité de vie Découverte tardive et insidieuse Initialement : autolimitation inconsciente des activités - Pas de gêne perçue Secondairement : impossibilité d’effectuer des efforts - Handicap « Je suis obligé de m’arrêter à chaque étage dans l’escalier » « Quand je vais à la pêche avec les autres, je suis à la traine » La dyspnée signe en général l’obstruction et surtout la distension 7 UE17/21 CM1 PEC respi chronique : BPCO M. Pradines |09/09/24 10h à 11h30 MRC = Niveau d’effort avant de ressentir l’essoufflement 8 UE17/21 CM1 PEC respi chronique : BPCO M. Pradines |09/09/24 10h à 11h30 L’EVA ou EVA modifié et BORG (qui évalue la perception de l’effort) ∙ CEE - Stades de la dyspnée 1 Lors d’un exercice important 2 A la marche en montée 3 A la marche à plat pour suivre un sujet du même âge 4 A la marche à plat à son propre pas 5 Pour les activités de la vie courante (parler, manger…) C’est un tableau qui résume tous les tests. 9 UE17/21 CM1 PEC respi chronique : BPCO M. Pradines |09/09/24 10h à 11h30 2 ) Les déterminants de la qualité de vie (QVD) Non spécifiques à la BPCO, on pourrait citer l’isolement social, l’anxiété, le bas niveau de revenu ou les facteurs de comorbidités. D’autres sont plus spécifiques et vont traiter de cette spirale de déconditionnement à l’effort avec la dyspnée, la réduction de l’activité sportive, le déconditionnement musculaire, la distension, l’obstruction etc… Un autre index important à retenir également c’est l’index de BODE parce qu’il est corrélé au taux de mortalité. Body mass index = l'Indice de Masse Corporelle (IMC). Obstruction des voies aériennes = VEMS. Dyspnée = MRC. Effort (capacité à...) = Évaluée par TDM 6 Parce que ça fait beaucoup de tests, je vous mets ce tableau qui met les idées au clair Réalisé par Géraud GIZOLME, Tom GILLOT, Flavie Schumers 10 UE17/21 CM1 PEC respi chronique : BPCO M. Pradines |09/09/24 10h à 11h30 B) Capacités d’endurance à l’effort Que va-t-on évaluer ? Dans un contexte chronique, il est important de considérer le projet du patient. Il faut un maximum s’adapter au patient. Il faut savoir si le niveau actuel d'endurance à l'effort du patient va être compatible avec le niveau nécessaire pour réaliser son projet de vie. Sur quels éléments détermine-t-on les capacités d'endurance à l'effort ? Quels tests ? - Évaluation de l'hématose → Gaz du sang (GDS), normalement le patient arrive déjà avec les résultats - Évaluation de la fonction ventilatoire → Clinique, EFR et Radio - Bilan de l'encombrement → Auscultation (vu en TP) - Évaluation des capacités d'adaptation à l'effort → TDM6 - Évaluation de la force musculaire → FMV (force maximale volontaire) - Diagnostic Éducatif → Entretien L'évaluation de l’hématose Qu’en est-il de la fonction respiratoire ? Le pH : En premier on a un pH à 7,39. Cette variable est la première à être donnée puisque c’est précisément celle que l’on cherche à maintenir. Quelles voies de compensations connaissez-vous pour maintenir ce pH ? On a les ions bicarbonates (Hco3-), donc la voie métabolique et la voie respiratoire avec une régulation de la pression partielle en dioxyde de carbone (PaCO2). Le pH est considéré comme normal entre 7,38 et 7,42. Le pH de ce patient est donc dans la norme à tendance acide. À noter qu’un pH acide est plus dangereux qu’un basique. Un pH acide serait un indicateur de précaution quant à la charge ventilatoire qu’on va s’astreindre à appliquer dans notre PEC. La PACO2 : Elle est ici à 45 mmHg, la norme étant de 40 mmHg. Pour s’en souvenir facilement c’est le juste milieu du pH (38-42). Il est légèrement au-dessus de la norme, on le traduit donc par une légère hypercapnie. La PAO2 : Elle est ici à 75 mmHg contre une norme à 98 mmHg. On est donc dans une situation d’hypoxémie. Les ions bicarbonates HCO3- : Elle est ici à 27 mmol/l contre une norme à 24 mmol/l. On est au-dessus de la norme. Saturation : Elle est ici à 94% contre une norme à 98%. N’ayant pas les normes antérieures du patient on ne peut pas faire de conclusion sur cette variable, elle pourrait être la valeur physiologique stable de saturation du patient. 11 UE17/21 CM1 PEC respi chronique : BPCO M. Pradines |09/09/24 10h à 11h30 Afin de comprendre ces données on doit les analyser méthodiquement et formuler des hypothèses avec ces 3 étapes : 1) D'où proviennent ces troubles ? 2) Comment les interpréter ? 3) Avec quels éléments les mettre en lien ? D'où proviennent ces troubles ? On a observé des troubles du dioxygène et du dioxyde de carbone. Ces troubles sont dus à l’obstruction bronchique. Mais d’où cette obstruction peut venir ? Il existe deux types d’obstruction : les intrinsèques et les extrinsèques. L’un concerne la paroi bronchique des voies aériennes et l’autre va concerner le parenchyme. Dans les deux cas on a un obstacle à la circulation qui fait qu’on a une résistance augmentée, d'où la notion de charge de travail dont on parlait tout à l’heure, derrière une limitation des débits. A savoir que chez un sujet sain, les voies aériennes distales représentent 20% des résistances contre 60% pour les patients atteints d’asthme et de BPCO. La problématique majeure de la BPCO est la difficulté à expirer. En effet, le collapsus précoce empêche la fin de l’expiration. Ce phénomène est expliqué par la migration insuffisante du point d’égale pression. Les origines extrinsèques L’origine extrinsèque peut être due par exemple à un emphysème, qui est spécifique de la BPCO, par un problème de pression de rétraction élastique pulmonaire. Cette perte élastique est due au tabac qui détruit les fibres élastines pulmonaires. Cette destruction va altérer l'effet d’ancrage et avoir une action sur les parois bronchiques. En effet, lorsque le poumon fonctionne normalement c’est qu’il y a une quantité normale d’élastine et que cette pression élastique, cette force d’ancrage, permet d’avoir un équilibre et de maintenir ouvertes les bronches dans l’arbre bronchique. DEUX TYPES D’EMPHYSEME : 1) EMPHYSÈME CENTRO LOBULAIRE = BLUE BLOATTER - Dilatation espace aérien - + Destruction paroi alvéolaire - Au centre du lobule - Surtout dans partie supérieure et postérieure du poumon Patient type : 50 ans, fumeur, large carrure, cyanosé plus ou moins pléthorique Cause : Tabagisme 2) EMPHYSÈME PAN LOBULAIRE = PINK PUFFER - Dilatation et destruction plus distale des parois alvéolaires (alvéoles + lit vasculaire détruit) - Surtout présent à la base du poumon Patient type : Sujet jeune, maigre, dyspnéique, sans antécédent bronchique Cause : déficit de l’enzyme a1-antitrypsine 12 UE17/21 CM1 PEC respi chronique : BPCO M. Pradines |09/09/24 10h à 11h30 Illustration des différents emphysèmes (non présente dans le diapo) C) Hyperinflation statique et conséquences Lorsqu'on a cette perte d’ancrage, on a un déséquilibre entre les forces, ce qui va amener à un plus petit diamètre de la lumière bronchique. C’est l’obstruction. Mais comment passe-t-on de l’obstruction à la distension ? L’hyperinflation statique va faire que de l’air va être trappé dans le poumon. Le poumon, qui a cette tendance naturelle à se rétracter, va à cause de cela moins se rétracter. Afin de pallier cette obstruction, pour retrouver de l’expiration et limiter les troubles de l’hématose, le système va naturellement compenser en déplaçant le volume courant dans le volume de réserve inspiratoire afin de modifier les points de pression et notamment ce point d’égale pression. Cette modification va recréer cet effet d’ancrage en générant un plus gros calibre bronchique. L’hyperinflation statique est un phénomène physiopathologique qui se rapporte à l’obstruction. L’hyperinflation dynamique est un second processus physiopathologique qui découle de la distension. Cette distension est une tentative de compensation. Origines intrinsèques : - Bronchospasme = contraction réflexe du muscle lisse bronchique - Des sécrétions provoquant un encombrement (les vibrations que l’on entend à l'auscultation) - Œdème (présence au niveau des parois bronchiques suite à l'inflammation qui est une caractéristique du tabagisme) Lorsqu’il y a une accumulation de ces origines on peut observer une diminution du diamètre bronchique. 13 UE17/21 CM1 PEC respi chronique : BPCO M. Pradines |09/09/24 10h à 11h30 Pour faire un lien avec notre cas clinique, on peut s’intéresser au traitement du patient. Celui-ci prend de l’Atrovent, qui est un bronchodilatateur. Son action est donc de diminuer les contractions lisses bronchiques, donc les bronchospasmes, mais aussi de diminuer l'inflammation de l'œdème. Lorsque l’on fait un bilan, il faut penser au côté thérapeutique. Ici, il y a une hypoxémie de repos sans compensation majeure (de l’hypercapnie ou métabolique) ce qui veut dire que l’on sera dans une surveillance par oxymétrie de pouls. Il faut donc toujours garder ces éléments en tête. Pour avoir une analyse complète des capacités à l’effort il faut donc réaliser différents tests : - Évaluation de l’hématose grâce aux gaz du sang - Évaluation de la fonction ventilatoire avec la clinique (analyse en premier abord de la fonction ventilatoire au repos : s’il a une dyspnée de repos, une distension majeure, l’état de l’obstruction (avec des signes de lutte...)... avant de lui faire faire de l’effort), une EFR et une radio - Bilan de l’encombrement avec une auscultation - Évaluation des capacités d’adaptation à l’effort sur un TDM6 - Évaluation de la force musculaire (force max volontaire) - Diagnostic éducatif à l'aide d’un entretien D) EFR Ici nous sommes sur un syndrome ventilatoire obstructif. Ainsi on regarde s’il y a une atteinte des débits et des volumes. Lors d’une EFR on demande au patient d’inspirer à fond (maximum de VRI) et on le fait souffler dans la machine le plus longtemps possible (maximum de VRE). Sur la courbe, l’inspiration est en bas et l’expiration en haut. Il y a un DEP (débit expiratoire de pointe), le point culminant de la courbe et 3 DEM (débit expiratoire maximaux), relatifs à un volume. En abscisse, on trouve la capacité vitale divisée en quatre quarts. On a donc un DEM à 25, un DEM à 50 et un DEM à 75, qui correspondent donc à ces quarts de la CV (attention parfois le DEM 25 et 75 sont inversés selon les EFR). Si on compare la courbe théorique et la courbe du patient, il n'y a pas de différence sur la courbe du volume. Ce qui sera notifiable sera ainsi la concavité de la courbe. 14 UE17/21 CM1 PEC respi chronique : BPCO M. Pradines |09/09/24 10h à 11h30 Ici, le DEP n’est pas différent entre la courbe théorique et la courbe du sujet BPCO. Ainsi notre patient a été capable de prendre beaucoup d’air et de souffler avec un DEP, donc un début d’expiration qui atteint celle des sujets sains. Le problème que nous pouvons observer sur notre courbe Débit/Volume est donc situé à la fin. En effet, la concavité va ici atteindre les débits expiratoires de plus de 50% de la CV. La DEM est donc diminuée par rapport à la courbe d’un sujet sain. Dans l’EFR nous avons une comparaison entre une courbe théorique avec les valeurs attendues et une courbe effective avec les valeurs de notre patient pathologique par rapport à une CV théorique. On compare les DEM et le DEP. Ici nous pouvons observer que nous avons un syndrome restrictif associé, qui est une évolution de notre syndrome obstructif. La BPCO est caractérisée par une limitation des débits expiratoires. C’est un problème de point d’égale pression (le lieu de la bronche où lors des expirations forcées, la pression intra-bronchique est égale à la pression extra-bronchique) avec un retardement du collapsus qui n’a plus lieu. 15 UE17/21 CM1 PEC respi chronique : BPCO M. Pradines |09/09/24 10h à 11h30 Pour avoir une toux efficace (non pas productive mais explosive) il faut déjà avoir assez de force musculaire dans les abdominaux mais aussi avoir un volume suffisant à expirer. Si la personne est trop limitée dans ses débits, même au repos, elle n’aura pas le volume suffisant pour déclencher une toux efficace. Lorsque le VEMS est inférieur à 1L on a un risque de toux inefficace. Il ne faut donc pas s’acharner à faire tousser un patient s’il n’en a pas les capacités. “Est ce que ça sert à quelque chose d’aller voir les DEM 25, 50 et 75, sachant que les débits expiratoires sont limités donc que la fin expiratoire est concernée ?” Ce n’est pas la priorité. La priorité ici est de voir où en est la distension thoracique avec le ratio VR/CPT, pour pouvoir avoir un reflet de la distension. Effectivement ça reste important de savoir où on en est par rapport à ce point d’égale pression, à cette modification, à cette marge qu’on aura dans nos manœuvres. Toutes ces informations permettent de comprendre la clinique et ainsi d'agir dans la thérapeutique. “Dans un syndrome obstructif, la complication en expiration est donc uniquement sur la fin ?” Oui, le point d'égale pression ne se déplace pas assez donc on aura un collapsus précoce, ainsi le sujet n’arrive pas à finir son expiration. “Est ce qu’il y a des pathologies où ça arrive au début ? Non. Ce qui est sûr c’est qu’en fonction de l’expiration forcée qu'on va faire, si on fait des AFE fortes, on va générer un collapsus qui va remonter encore plus et on n’aura quasiment pas d’expiration. Dans ce cas-là, plus il y a une atteinte des DEM 50, 75 plus il faudra faire des AFE lentes pour permettre une expiration la plus lointaine et longue possible. Il existe plusieurs troubles à observer chez notre patient lors d’une obstruction bronchique : - Respiration à lèvres pincées (afin de retarder le collapsus, en augmentant la pression intra bronchique) Conséquence : le débit est diminué et le temps expiratoire est allongé + fatiguant pour parler + expiration active avec contraction des abdos (charge de travail ventilatoire ++) Conséquence : demande ++ en énergie et oxygène - Augmentation du temps expiratoire Conséquence : problématique car pour qu’un cycle soit complet et régulier, en respectant l’hématose, il faut diminuer le temps inspiratoire - Diminution inspiratoire Conséquence : augmentation du débit et donc ainsi de la charge de travail Lors d’une distension thoracique on trouvera : - Thorax en tonneau (augmentation antéro-postérieur du thorax) - Recrutement des muscles inspirateurs accessoires Conséquence : augmentation de la charge de travail donc les besoins en oxygène - Creusement inspiratoire / tirage - Signe de Hoover (contraction des intercostaux) : dû à une insuffisance du diaphragme, les côtes inférieures normalement en élévation, vont venir rentrer vers l'intérieur (flèches rouges sur la photo) → signe de gravité car il y a un dysfonctionnement ventilatoire - Lèvres pincées - Diminution du murmure vésiculaire - Sibilants monophoniques 16 UE17/21 CM1 PEC respi chronique : BPCO M. Pradines |09/09/24 10h à 11h30 E) Éléments à rechercher 1) Auscultation ∙ Bruits normaux, respiratoires : murmure vésiculaire = ventilation alvéolaire (bruit des alvéoles qui se déplissent). C’est un bruit normal et audible à l’inspiration. Chez le patient BPCO, il y aura une diminution du murmure vésiculaire (en lien avec l’obstruction) ∙ Bruits anormaux : sibilants chez les patients présentant une obstruction. Il y en a de 2 types : ○ Les monophoniques : présents uniquement à l’expiration et témoins de la compression dynamique des bronches ○ Les polyphoniques : présents à l’inspiration et à l’expiration, ils sont dus aux bronchospasmes Attention, on peut entendre des sibilants sans auscultation chez des patients en crise d'asthme, c'est un signe de gravité ! 2) Radiographies ∙ Hyperclarté des champs pulmonaires ∙ Horizontalisation des côtes avec élargissement des espaces intercostaux ∙ Aplatissement des coupoles diaphragmatiques ∙ Augmentation des diamètres thoraciques (diamètres transversaux et diamètre antéro-postérieur) ∙ Allongement des champs pulmonaires 3) Spirométrie ∙ Augmentation du VR ∙ Augmentation du ratio VR/CPT On met en lien la clinique, la radiographie et la spirométrie pour établir un diagnostic. 4) Le diaphragme 17 UE17/21 CM1 PEC respi chronique : BPCO M. Pradines |09/09/24 10h à 11h30 La prof a expliqué rapidement les principes du diaphragme lors d’une distension thoracique dans les 5 dernières minutes. Cela devrait être repris au prochain cours. Lorsqu'il y a une augmentation des diamètres du thorax, le diaphragme va se retrouver dans des courses musculaires qui ne sont pas à son avantage pour travailler. En effet, lors d’une distension thoracique on a un aplatissement des coupoles, provoquant ainsi un positionnement du diaphragme en course interne. Or, la contraction en course interne est moins efficace qu’en course externe. On peut voir ici qu’un diaphragme normal (celui de gauche) possède deux coupoles bien convexes et qu’avec les conséquences d’une distension (à droite), ces coupoles vont s’aplatir. Il est donc placé en situation d’insuffisance fonctionnelle. Il y a ainsi une réduction de son action inspiratoire, compensée du mieux possible par un relais des muscles inspiratoires accessoires. Questions par rapport aux modalités d’évaluation de respi : Oral le 15 décembre : sur un cas clinique avec 15 min d’oral et 5 min d’exposition du cas clinique (avec 20 min de préparation) en mettant en lien les différents éléments du bilan, en les interprétant pour ainsi formuler un diagnostic. Dans les 10 min suivantes, il faudra réaliser un geste pratique que nous aurons choisi et qui soit pertinent avec notre cas clinique. QCM en décembre (10% de la note finale) : la plupart des questions seront en rapport avec celles que nous avons eu dans le QCM de la remédiation de septembre. Écrit en janvier : questions de cours et une partie de raisonnement. Ronéo réalisée par Géraud GIZOLME Tom GILLOT, Flavie SCHUMERS 18