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Antihistamínicos Caso hipotético: Llega un antígeno (fármaco), es la primera vez que se tiene contacto con esta célula. La primera ve , hay una célula que presenta el antígeno al Linficito B, y este, produce un anticuerpo IgE, en contra del antígeno. Entonces si el antígeno es una penicilina, este...

Antihistamínicos Caso hipotético: Llega un antígeno (fármaco), es la primera vez que se tiene contacto con esta célula. La primera ve , hay una célula que presenta el antígeno al Linficito B, y este, produce un anticuerpo IgE, en contra del antígeno. Entonces si el antígeno es una penicilina, este Linfocito B va a producir anticuerpo en contra de la penicilina. Luego estos Linfocitos, se diferencian y empiezan a liberar lo producido y se unen a los mastocitos (células que contiene gránulos; mediadores de inflamación, histamina). Entonces, en palabras simples, en la primera administración de este alérgeno, el mastocito queda listo con los anticuerpo listos en su superficie pero SIN REACCIÓN. Pero en la segunda reacción, este antígeno en vez, de ir al Linfocito B, se va a unir a los IgE, los cuales, van a permitir que el mastocito libere sus gránulos (liberando mediadores como la histamina), y se va a generar una inflamación. Histamina Los mastocitos también liberan otros mediadores (leucotrienos, PGs, etc.), entregando complejidad a la respuesta alérgica Esto explica que no se detenga toda la reacción alérgica solamente actuando sobre los receptores de histamina Histamina es responsable de los síntomas de la alergia y además recluta leucocitos y otras células Los mastocitos se encuentran presentes en todo el tejido conectivo, pero son especialmente numerosos debajo de la piel y en las mucosas. Esto incluye las vías aéreas. 7 Calor 3 Frío Agentes físicos ↓ Radiación Agentes que provocan la A Traumatismos liberación de Histaminas - Agentes químicos Funciones de la Histamina En todo el organismo. Basófilos (en la sangre) y Mastocitos (tejidos) liberan histamina y median reacciones Y alérgicas En el SNC. Estado vigilia, cognición, entre otras funciones & En la Mucosa gástrica. Estimula secreción de ácido gástrico Y En las vías aéreas. Aumentan el tono del músculo liso bronquial Y En el intestino. Promueve peristalsis X En los vasos sanguíneos. Aumenta permeabilidad y vasodilatación (bradicardia). Y En la piel. Estimula terminaciones nerviosas provocando picazón Y No todas las funciones son mediadas por el mismo receptor de Histamina. Es decir, existen varios receptores de histaminas (H1, H2, etc). Estos quiere decir que si se tiene un fármaco que bloquea las funciones del H1, solo actuará ahí, igualmente que en H2. El estado de vigilia, la broncoconstriccion, peristalsis, vasodilatación, picazón, etc. está controlado por el receptor H1. El aumento de la secreción de ácido gástrico está controlado por H2. Pregunta de prueba: Si tenemos el antihistamínico que se ocupa para la alergia, ¿A qué receptor se une? R: Se unirá al H1 La histamina Los efectos de la funciona como Histamina dependen del un receptor y del tipo neurotransmis celular. Es decir, que or, ya que, depende de qué tipo de controla el célula me encuentre, si estado de me causa picazón o los vigilia. diversos factores.  Ejemplo: una persona es alérgica al Ibuprofeno o a la Penicilina, este antígeno llega al Mastocito, detecta a los anticuerpo IgE y empieza a liberar sus gránulos que contiene mediadores, que pueden ser Histamina o Leucotrienos. Entonces, que hay que hacer, si queremos detener la respuesta que genera la Histamina. Una de las formas sería consumir Zafirlukast que bloquea el receptor de los Leucotrienos (Antagonista), o también más importante es ocupar un Antihistamínico (es un agonista inverso), para eliminar esta alergia. Este actúa uniéndose al receptor de la Histamina, ocupa el lugar y señaliza, apagando la actividad constitutiva. Antihistamínico H1 Estos fármacos son muy antiguos. Los primeros no eran tan selectivos, ya que, aparte de unirse al H1, se unía a otros receptores. Como por ejemplo, la Clorfenamina (fármaco antiguo), que además de quitar la alergia, produce Xerostomia. Actúa como agonistas inversos, es decir, hacen lo contrario que la histamina. Producen Sedación (atraviesa la barrera hematoencefálica). Primera generación. 7 Antigua generación Clorfenamina Hidroxicina Pueden atravesar la barrera hematoencefálica Efectos en el SNC (generalmente sedación y disminución del aprendizaje) Fármacos con baja selectividad, unión en diversos receptores Acciones anticolinérgicas (antimuscarínicas), si se une a los muscarinicos, produce sequedad bucal. La ventaja de la Clorfenamina es que, llega mejor a la piel, ya que, pueden haber alergias que producen picazón y la mejor para eso es la Clorfenamina. Una persona con un shok anafiláctico, no podrían darle una clorfenamina de ninguna forma, ya que, es muy lenta su absorción, no es la mejor vía, etc. lo mejor que podría utilizarse es Epinefrina (adrenalina), ya que, dilata las vías aéreas, contrae los vasos sanguíneos pequeño y con esto mantenemos la presión, y puede respirar. El efecto sedante puede ser utilizado a favor, ya que, existen Efectos fármacos que contienen clorfenamina (los de noche): que produce la clorfena mina Efectos adversos Somnolencia (se potencia con el alcohol y otros depresores del SNC) Problemas cognitivos → No recomendados en niños Xerostomía Disuria Taquicardia Nueva generación Segunda generación Segunda (o tercera) generación Loratadina Levocetirizina Cetirizina Fexofenadina No pueden atravesar la barrera Desloratadina hematoencefálica Bilastina Mayor selectividad receptor H1 Estereoisómeros o metabolitos activos Presentan muy poco o ningún Mayor eficacia efecto sedante Algunos son eliminados activamente a través de la BHE Antihistamínicos de uso ocular Olopatadina Antagonista alfa-1 ↓ Feniramina Puede estar asociado a vasoconstrictores para el tratamiento del rojo del ojo (congestión) Paso por la BHE - Relación con la estructura química El paso por la BHE es muy importante, ya que, esto determina si es que da sueño o no. Entonces, como se relaciona esto con la estructura química? Se relaciona, de forma que, la estructura química determina la lipofilidad del fármaco, ya que, esto determina si cruza o no la membrana. Los fármacos de primera generación contiene grupos lipofilicos, en cambio, los de segundo generación, tienen grupo hidrofilicos, y no pueden atravesar la BHE tan fácil como los otros. Farmacoci netica de los Antihistamí nicos Toxicidad por Sobredosificación Antihistamínicos en el embarazo Primera generación. Nueva generación. Coma Margen terapéutico mucho más amplio Depresión respiratoria Medicamentos más seguros que no se Hiperactividad paradójica en niños asocian con efectos Predominio de toxicidad en el SNC adversos serios Aplicaciones terapéuticas de los antihistamínicos H1 Supresión de síntomas alérgicos De preferencia uso preventivo No afectan la relación antígeno-anticuerpo, por lo que su eficacia depende del grado de liberación de histamina Rinitis y conjuntivitis alérgica Urticaria, edema y picor Hipnóticos  Hipersensibilidad a fármacos Reacciones de Hipersensibilidad a fármacos en la práctica dental 10-20% de los pacientes hospitalizados sufren de RAM 7% aproximadamente en ambulatorio Reacciones tipo A y B 1. Reacciones tipo A están causadas por los efectos conocidos o tóxicos de los fármacos 2. Reacciones tipo B son generalmente impredecibles Engloba conceptos como: Intolerancia, alergia, pseudoalergia, hipersensibilidad Reacciones tipo B 15% de todas las RAM Reacciones de hipersensibilidad, no necesariamente alergia Formato de clasificación es controversial La intolerancia a los AINES está considerada en reacciones alérgicas de tipo B. El ácido raquidonico que por la vía de la COX o LOX, se convierte en Prostaglandinas (genera dolor), o Leucotrienos. Se ocupa un AINENen personas con intolerancia, y con este fármaco bloqueo la vía de la COX, entonces, este se irá por la otra vía, disminuyendo las Pg, disminuyendo el dolor. Aquí también aumentan los Leucotrienos (generan broncoconstriccion y efectos en la piel ), imitando los efectos de una alergia; Pseudoalergia. Reacciones alérgicas En general se considera que los fármacos son demasiado pequeños como para generar una reacción alérgica por sí mismos Fármacos pueden ser haptenos (ej. Penicilina). Un hapteno es una sustancia pequeña que es incapaz de producir una respuesta inmune a menos que esté unida a otra molécula más grande, generalmente una proteína. La reacción solo ocurre en individuos genéticamente predispuestos en una respuesta no dependiente de la dosis e impredecible · en Másimportant Existen 4 tipos de reacciones alérgicas Fármacos pueden ser inmunogénicos si su tamaño es lo suficientemente grande para ser reconocido por el sistema inmune Reacciones Pseudoalérgicas También denominada anafilactoide o intolerancia a fármacos. No tienen base inmunológica. No requieren exposición previa. Tan frecuentes como las alergias. Ej: Activación directa de los mastocitos mediante mecanismos independientes a los anticuerpos. Ej: Intolerancia a los AINEs. Los mastocitos se encuentran unidos a IgE, y cuando, detectan un antígeno, empieza a soltar sus gránulos, histaminas y otros mediadores; Alergia. ¿Qué hacen estas reacciones de algunos fármacos con este receptor? Pueden afectar ese receptor acoplado a proteínas G y producen desgranulación. No se suelta con mecanismos inmunes, sino que, se soltó de manera diferente PERO se soltó Histamina. Entonces, se verá igual que una alergia. Estimulación farmacológica de receptores Inmunes: Concepto p-i Existen fármacos que, independiente de su pequeño tamaño, pueden producir respuestas inmunes directas. Unión directa en receptores inmunológicos como HLA o TCR basada en uniones no covalentes (fuerzas de Van der Waals, puentes de hidrógeno e interacciones electrostáticas), no requieren tanta energía. Los receptores inmunes son altamente polimórficos, resultando en una gran variabilidad y probabilidad de que un fármaco pueda interactuar con éste. Al igual que en una alergia, el péptido se encuentra, pero el fármaco no tiene una unión covalente con la proteína, sino que, genera fuerzas no covalentes. Entonces este es capaz de imitar y activar este receptor inmunológico, de una manera no habitual. - (Resumen) Reacciones alérgicas Se parecen mucho a reacciones tipo 1 También en reacciones tipo 2, 3 y 4 Reactividad cruzada: la mejor forma para saber si es pseudoalergia o alergia de tipo 1, ya que, si es alérgico a el ibuprofeno, también será alérgico al Ketoprofeno. Con está prueba se verifica si es pseudoalergia o alergia. Características de las reacciones de hipersensibilidad Un mismo fármaco puede estar asociado a más de un tipo de reacción Hipersensibilidad de los AINES Apseud Reacciones alérgicas en la práctica dental AINES Anestésicos locales En caso de hipersensibilidad analizar el cuadro clínico y Incidencia es baja, pero debemos estar obtener la mayor cantidad de información posible del atentos ante cualquier situación sospechosa paciente para determinar el tipo de reacción. Alergia a preservantes de los anestésicos Ej: Dispepsia es uno de los síntomas más comunes en AINEs, debe ser considerada pero se trata de una reacción tipo A Síntomas como las reacciones cutáneas o Pseudoalergia es más frecuente que alergia en este tipo de el compromiso de la vía aérea debe ser fármacos tratado como potencialmente alérgico. La intolerancia o pseudoalergia si es dependiente de la dosis Lectura recomendada (10.4168/aair.2015.7.4.312) Antibióticos Opioides No betalactamico Penicilinas Gran parte de los opioides pueden Alérgeno corresponde al anillo generar reacciones pseudoalérgicas al betalactámico o a las estructuras activar directamente los mastocitos que lo complementan Náuseas y vómitos suelen atribuirse a Utilizar antibiótico no sintomatología alérgica. betalactámico Látex Alergias cada vez más usuales. Materiales alternativos (nitrilo) Ambientes libres de látex  Manejo de las reacciones de hipersensibilidad Reacciones tipo B (en general independientes de la dosis) Consultar al paciente si es alérgico a algún medicamento Diferenciar síntomas alérgicos con efectos adversos tipo A u otras reacciones de hipersensibilidad no alérgica En general las manifestaciones de una reacción alérgica o pseudoalérgica son similares T - Cambia el origen, pero las manifestaciones son similares Algunos autores sugieren separar las reacciones simplemente como: menores (leves) o mayores (graves) Las reacciones cutáneas o leves son generalmente mediadas por histamina, por lo que un antihistamínico sería lo más adecuado Las reacciones mayores o las que involucran un compromiso de la vía aérea y del sistema cardiovascular requieren de acción inmediata - No existen antagonistas de acción rápida para los autacoides que normalmente producen estos efectos - Fármaco de elección es la epinefrina (dilata vía aérea, incrementa presión arterial) - Si solo está comprometida la vía aérea, el salbutamol es de elección Shock anafiláctico Fármaco de acción directa (EpiPen) que contiene epinefrina Presentación alérgica más grave. Esto mata a las personas. busom Este se da en problemas a nivel de la respiración y pérdida de la conciencia, debido a que, baja la presión arterial. Y esto, es contrarrestado por la acción de la epinefrina. apper  Farmacología de la Diabetes Diabetes Mellitus Hereditaria, el cuerpo no produce Grupo de alteraciones metabólicas caracterizadas por la -Tipo I insulina, por lo tanto, se inyecta. presencia de hiperglicemia crónica, a la que por lo general se le Diabetes Se produce a lo largo del tiempo asocia un conjunto de complicaciones vasculares y sistémicas -1 Tipo II por malos hábitos. Pueden llegar a consumir insulina Control de la glicemia Cuando se tienen altos niveles de glicemia en la sangre, el cuerpo estimula al páncreas, para que produzca insulina. Esta convierte la glucosa en la sangre y la almacena en los músculos y en el hígado. Las personas resistentes a la insulina, su insulina trata de meter la glucosa en la célula pero NO PUEDE. En caso contrario, cuando hay bajos niveles de azúcar en sangre, el cuerpo, a través del páncreas, secreta otra hormona; glucagón, en el que, este pasa de glucógeno a glucosa. Es decir, va a pescar esos “almacenes” y los va a convertir en glucosa, para que vaya al torrente sanguíneo y alimentar a las células de nuestro cuerpo. Hiperglicemia Hiperglicemia es causada por una disminución en la secreción de insulina, una reducción en la acción de ésta o una combinación de ambas. Diabetes Mellitus TIPO II TIPO I Existe insulina, pero la respuesta es insuficiente No existe insulina Asociada al sedentarismo y la obesidad (síndrome Mayoritariamente autoinmune metabólico) Aparición temprana Aparición tardía Menos frecuentes Más frecuente Síntomas Persona hambrienta; las personas sienten hambre porque el cuerpo siente que no ha comido, porque la glucosa que está dando vueltas en la sangre no ha entrado a los órganos. Sienten mucha sed Orinan demasiado Cambios de peso A nivel dental: Enf. Periodontal, Candidiasis y Xerostomía. Monitoreo de la Glicemia A través de un Glucómetro. Sistema de monitoreo continuo Hemoglobina glicosilada > PARCHE Es una prueba de laboratorio. Para la Tratamiento & utilización de Farmacoterapia busca: la insulina. El paciente debe 1. Mejorar la utilización de la glucosa y otros nutrientes ser diabético 2. Normalizar los niveles de glicemia tipo I o es tipo II pero Tratamiento escalonado en caso de Diabetes mellitus tipo II demasiado avanzado Insulina Polipéptido Acciones de la Insulina Sintetizado en células beta del Almacenamiento de energía páncreas Disminución de la glicemia Degradado por vía oral Alto peso molecular impide absorción Utilizado en DM I y II  Mecanismos moleculares de liberación de insulina Imaginemos que una persona come algo con harta azúcar. Entonces, la glucosa entra con sus transportadores, al páncreas, y ve que hay un aumento de ATP, la mitocondria genera ATP. Aquí hay un canal de K que deja pasar a este. El aumento de ATP cierra este canal, y el K se empieza a acumular, cambiando el potencial de membrana (negativo). Esto permite que se abra canales de Ca, entrando este a la célula. En el que le da la señal a la célula para que salgan gránulos de insulina, contenidos en dicha célula, a la sangre. En estos lugares que llega; hígado, empieza a guardar glucosa y en los músculos, guarda en forma de glucógeno. Receptores de insulina son expresados en virtualmente todos los tipos celulares Receptor del tipo Tirosina Quinasa Cuando entra glucosa, se va al páncreas, y esta se libera para viajar por todo el cuerpo y va a llegar a los músculos y al hígado, en el que se va a unir a sus células, mediante estos receptores Tirosina - Kinasa (agonista). ¿Cómo funciona? El brazo izquierdo, empieza a fosforilar al de al frente, y así, sucesivamente. Estas fosforilzaciones generan señales para que se unan otras proteínas (cascadas transduccionales). Los canales GLUT, son canales de glucosa que externalizan cuando llega la insulina. Entonces, ¿qué hace la insulina? Llega a su receptor, este se fosforila, empieza a deglutar proteínas, y eso, con una cascada transduccional, hace que los canales GLUT que están guardado dentro del citoplasma. Hacen que empiecen a salir a la membrana, y estos canales, se traslocan hacia la membrana, en el que se encontrarán muchos canales de glucosa. Entonces la glucosa que se encontraba suelta, entrará a la célula y se guardará en forma de glucógeno en el músculo e hígado. Producción de insulina (técnicas de ADN recombinante) Se produce insulina, a través de bacterias. Las bacterias contienen Plasmidos (ADN circular incompleto) que tiene todas las instrucción para fabricar las proteínas pero NO cuales. Si se tiene la codificación de la insulina, este plasmido, se le pone el código, se completa y se mete en una bacteria. Entonces la bacteria produce la proteína que se le ingresó. Luego se crea un método para deshacerse de las bacterias y encapsular la insulina creada para venderla. Tipos de insulina Si se conoce el código de la insulina normal ¿ qué pasaría.? Unos científicos experimentaron con aminoácidos y se dieron cuenta que al modificarle pequeñas cosas a la insulina, esta actuaba distinto. Entonces, si estas se les ingresaba a los plasmidos, se podía hacer la insulina normal y las modificadas. Las modificadas tenían diferencias fármaco cinéticas en comparación a la normal Entonces, existen otras insulinas como la Lispro, que se llama así porque intercambia la Lisina por la Prolina. Esta insulina, tiene un pick más alto que la insulina normal, pero dura menos. Ej: Serviría de urgencia. Comúnmente clasificada como de acción: - Rápida - Intermedia ↳ - Prolongada - (lispro, aspart) Contienen modificaciones que permiten cambiar el tiempo de inicio de acción o su duración - Insulina Regular (activa desde los 30 min aprox) - Son activas a los 10-15 min Insulina Lispro De forma intravenosa la Cambio en el orden de los aminoácidos reduce la capacidad de insulina Lispro tiene el la insulina para agregarse o aglutinarse en el tejido subcutáneo mismo perfil Absorción más rápida y corta duración de acción farmacocinético que la No es más efectiva que la insulina natural insulina regular humana Intermedia - (NPH) Contiene la proteína Prolongada protamina, lo que le confiere - También denominada basal una absorción más lenta, - Larga duración (dura todo el día) aumentando su duración Dosificación y administración Efectos adversos Dosificación variable según paciente Hipoglicemia (por exceso absoluto o relativo de Administración por separado o en preparaciones mezcladas insulina) Alergia (menos frecuente por ausencia de contaminantes en preparaciones nuevas y por tratarse de insulina de origen humano) Consideraciones en la práctica dental Consultar al paciente por su glicemia más reciente Preguntas como “¿Su diabetes está controlada?” no son muy útiles, ya que no podemos obtener información objetiva Para conocer la situación real del paciente la hemoglobina glicosilada sigue siendo el método más confiable Hipoglicemia puede generar somnolencia, palpitaciones, mareos, visión borrosa Controlar hipoglicemia en la consulta (fuentes de glucosa ej. Jugo de fruta) - Puede ocurrir por sobredosis de insulina - Problemas en la alimentación previa a la consulta Llevar registro y conocer la medicación que utiliza el paciente para anticiparse a los posibles problemas Monitorear por enfermedad periodontal, caries y candidiasis