Cinesiterapia Pasiva_2324 PDF

CINESITERAPIA PASIVA LABORATORIO 1. CONCEPTOS BÁSICOS La cinesiterapia pasiva es una forma de movilización en la que el movimiento que realiza el enfermo le es comunicado por una fuerza externa, no interviniendo el sujeto con una contracción voluntaria de sus músculos, el sujeto no ayuda ni resiste el movimiento Los tipos de movimientos son los siguientes: Movimientos analíticos especíﬁcos (MAE) o Deslizamiento o Rodamiento o Giro Movimientos analíticos simples (MAS) o Flexión/extensión o ABD/ADD o Rotaciones Movimientos globales Tracciones Movilizaciones analíticas especíﬁcas: Las movilizaciones analíticas especiﬁcas (MAE) también llamados movimientos accesorios son deslizamientos articulares enfocados a la ganancia de rango articular dentro del movimiento ﬁsiologico. Son maniobras cortas de amplitud que se producen bajo la condición del no dolor, lo que permite que el paciente recupere el rango de movimiento ﬁsiologico sin la irritación del tejido que conlleva la ganancia de rango articular a través del movimiento analítico simple. Los estudios en ﬁsiología articular actuales a través de resonancia magnética dinámica proponen una escala de grados de movimiento de deslizamiento analítico especiﬁco para el tratamiento de las disfunciones articulares. Autores como Maitland, observaron que el movimiento analítico especiﬁco no se produce en toda su amplitud bajo la tensión de los estabilizadores pasivos sino que tenemos una amplitud al inicio del deslizamiento en el que el tejido capsulo- ligamentoso no está ejerciendo fuerza opuesta sobre la dirección del movimiento de deslizamiento. En base a esta valoración concluyó que podíamos dividir la cantidad de movimiento analítico especiﬁco en cuatro grados de movimiento: Grados 1 y 2, son movimientos de deslizamiento sin estar sometidos a tensión del tejido cápsulo- ligamentoso. Grados 3 y 4, son movimientos de deslizamiento sometidos a tensión del tejido cápsulo- ligamentoso. 2 Aplicaciones de los grados: Como concepto básico de tratamiento a través de este concepto, las aplicaciones clínicas de los diferentes grados de movilización analítica especiﬁca varían en función de los objetivos que queremos cumplir en el abordaje. Grados 1 y 2: dado que el movimiento que se produce a través de estos grados de deslizamiento no inﬂuye sobre la resistencia de los estabilizadores pasivos ( no llega a poner tensión sobre ellos) son poco efectivos en la ganancia de movilidad articular ﬁsiológica pero suponen una excelente herramienta en el manejo del dolor articular en el paciente ya que producen un importante efecto neuroﬁsiológico de hipoalgesia. Grados 3 y 4: son movimientos de deslizamiento que trabajan dentro de la resistencia cápsulo- ligamentosa y, por tanto, son muy efectivos en la ganancia de movilidad articular ﬁsiológica. Grados de movimiento: Los grados de movimiento analítico especiﬁco son diferentes en cuanto a su forma de aplicación. Grado 1: es un movimiento de corta amplitud al inicio de la capacidad de deslizamiento de la articulación, fuera de la resistencia cápsulo- ligamentosa. Grado 2: es un movimiento de mayor amplitud desde el inicio de la capacidad de deslizamiento de la articulación hasta el limite donde el tejido cápsulo- ligamentoso empieza a generar resistencia. Grado 3: es un movimiento similar a la amplitud del grado 2 pero que oscila entre la zona de no resistencia y la zona de resistencia cápsulo- ligamentosa. Grado 4: es un movimiento similar a la amplitud del grado 1 pero dentro siempre de la resistencia del tejido cápsulo- ligamentoso. Resistencia articular. TENSIÓN Grado III Grado I Grado II Grado IV AMPLITUD ARTICULAR 3 Dosis de tratamiento: Según la evidencia cientíﬁca disponible las dosis de tratamiento mediante los grados de movimiento analítico especiﬁco son generales para cualquier segmento articular. Los estudios evidencian que los efectos neuroﬁsiológicos más importantes demostrados tanto para generar hipoalgesia como para la ganancia de movimiento ﬁsiológico siguen un protocoloco de tratamiento que propone una velocidad de tratamiento de 2hz (dos movilizaciones en el grado que trabajemos por segundo) y un tiempo optimo estipulado de 2 minutos de duración antes de volver a reevaluar los cambios que se producen en el paciente. En el caso de la columna cervical diversos estudios sugieren que el tiempo de tratamiento para esta región debería de ser en ciclos de 1 minuto. Fin de la técnica: El tratamiento mediante los grados de movilización analítica especiﬁca se da por ﬁnalizado cuando yo someto a un grado 4 el segmento articular que estoy tratando y el paciente no reﬁere ni dolor ni limitación del movimiento accesorio. El protocolo de actuación: 1. Tracción manual para decoaptar caras articulares 2. Movimientos analíticos, dirigidos a una sola articulación a) Especíﬁcos para ganar rango articular b) Simples para mantener rango articular 3. Globales, dirigidas a varias articulaciones: diferentes movimientos. El objetivo es la integración dentro del esquema corporal de un movimiento global. Las reglas que debemos seguir: Evitar fenómenos de compensación: o Fijar el segmento proximal (contratoma) y mover el segmento distal (toma) o No se debe intercalar otra articulación si es analítica La toma y la contratoma serán confortables y no dolorosas La dosiﬁcación de la movilización seguirá los siguientes criterios: T1 = Inicio o ida T2 = Mantenimiento T3 = Regreso o retorno T4 = Reposo 1 = T2 = T3 T Y T1 + T2 + T3 = T4 4 LEY DE CONCAVIDAD-CONVEXIDAD Los MAE se ciñen a la Ley de Concavidad-Convexidad (en articulaciones de carillas esféricas, no trocleares). Cuando la superﬁcie articular que se mueve es cóncava la parte distal del segmento óseo, acompaña al mismo movimiento. Cuando la superﬁcie articular que se mueve es convexa, la parte distal del segmento óseo va en sentido contrario a la parte proximal. 5 2. CINESITERAPIA PASIVA DEL MIEMBRO SUPERIOR 2.1. HOMBRO En los movimientos del hombro vamos a integrar todas las articulaciones que intervienen, exceptuando a los movimientos de la columna. Primero indicar que en los movimientos de hombro, entendemos que actúan las articulaciones siguientes: Glenohumeral, Acromio-clavicular, Esterno-Costo- Clavicular, y Omo-Serrato-Torácica. También inﬂuyen los movimientos de la columna, pero no vamos a estudiar su inﬂuencia en el hombro. Cualquier déﬁcit en los movimientos especíﬁcos de alguna de estas articulaciones generará una limitación en cualquiera de los movimientos angulares del hombro. Primero, explicaremos cuáles son los movimientos existentes en las diferentes articulaciones del complejo articular del hombro: ARTICULACIÓN ESTERNOCOSTOCLAVICULAR Tipo de articulación: silla de montar o encaje recíproco Movimientos analíticos especíﬁcos: a) Deslizamiento cráneo-caudal PACIENTE decúbito supino TOMA en la parte más proximal de la clavícula con pulgar e índice. CONTRATOMA en esternón, pulgar e índice próx. a interlínea articular. b) Deslizamiento dorso-ventral PACIENTE decúbito supino TOMA tercio proximal de clavícula presionando con talón de mano (hacia dorsal), y metiendo los dedos por borde superior de clavícula (presionando hacia ventral) ó vuelta del deslizamiento dorsal (ventral) CONTRATOMA igual que la anterior. ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR Tipo de articulación: artrodia Movimientos analíticos especíﬁcos: a) Deslizamiento dorso-ventral PACIENTE decúbito supino TOMA clavícula CONTRATOMA acromion en bordes anterior y posterior b) Apertura anterior ó cierre ángulo “alfa” PACIENTE sedestación TOMA bimanual, una mano en la espina y otra en la clavícula presionando hacia la disminución del ángulo entre ambas. CONTRATOMA con nuestro esternón ﬁjamos hombro contralateral del paciente c) Apertura posterior ó apertura ángulo “alfa” PACIENTE sedestación TOMA bimanual, mano posteriormente a paciente en borde interno escápula homolateral, y mano anteriormente a paciente en costillas contralaterales CONTRATOMA con nuestro esternón ﬁjamos hombro del paciente ARTICULACIÓN OMOSERRATOTORÁCICA Tipo de articulación: sinsarcosis ó falsa articulación Movimientos analíticos especíﬁcos a) Campanilla externa e interna b) Deslizamiento cráneo-caudal c) Deslizamiento en ABD-ADD PACIENTE decúbito lateral, MI (contacto camilla) cadera y rodilla en ﬂexión. MS paciente descansa sobre nuestro antebrazo, ó nuestro hombro. TOMA bimanual una mano en el ángulo inferior escápula y la otra en zona superior de la misma. 6 ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL Tipo de articulación: enartrosis Tracciones a) Tracción externa (siguiendo el eje del cuello anatómico) PACIENTE decúbito supino TOMA bimanual, una mano en el hueco axilar (ejerciendo una fuerza lateral), y otra sobre el codo (ejerciendo una fuerza medial) b) Tracción caudal PACIENTE decúbito supino TOMA en el segmento braquial a la altura del codo CONTRATOMA en el hueco axilar Movimientos analíticos especíﬁcos a) Deslizamiento cráneo-caudal (hombro del paciente en ABD próx. a 45º) b) Deslizamiento dorso-ventral (hombro del paciente en ABD de 45º a 90º) c) Deslizamiento combinado ó en maza (combinación de los anteriores) PACIENTE decúbito supino. MS descansa sobre nuestro antebrazo, ó sujeto por nuestra axila TOMA próximo a cabeza de húmero bimanual) CONTRATOMA Movimientos analíticos simples a) Flexo-extensión PACIENTE decúbito lateral ó decúbito supino, permitimos ﬂexión codo. TOMA tercio distal del húmero (“cuna”) CONTRATOMA superior hombro (glenoides) b) ABD-ADD PACIENTE decúbito supino ó sedestación. TOMA tercio distal del húmero (“cuna”) CONTRATOMA superior hombro (glenoides) c) ABD-ADD a 90º PACIENTE decúbito supino. TOMA tercio distal del húmero (“cuna”) CONTRATOMA superior hombro (glenoides) y pasa al antebrazo durante el movimiento. d) Rotación interna-externa PACIENTE en decúbito supino, codo ﬂexión 90º y hombro ABD (0º - 90º) TOMA tercio distal antebrazo CONTRATOMA húmero Movimientos combinados a) Flexión+rotación ext+ADD y extensión+rotación int+ABD PACIENTE sedestación TOMA bimanual, una mano en antebrazo y la otra en húmero 7 Comenzaremos primero descomponiendo los M.A.S globales, en sus correspondientes M.A.E, en cada una de las articulaciones antes citadas. En segundo lugar, hablaremos de la utilidad de las tracciones y de los movimientos en maza. M.A.E. que se desarrollan en los M.A.S. de la articulación del Hombro. M.A.S Flexión Extensió Abd Add Abd 90º Add 90º Rot Ext Rot Int n Articulaciones. Movilizaciones Analíticas Especíﬁcas. Deslz Post Deslz Ant Deslz Ant Deslz Deslz Deslz Glenohumeral Deslz Inf. Deslz Sup Deslz Deslz Post Ant Post Inf Sup Deslz Ant Deslz Deslz Deslz Acromio-Clav. Aper Alfa CierreAlfa de clav. post Ant de post Aper Cierre Cierre clav. Alfa Alfa Alfa de clav. Cierre de clav. Aper Alfa Alfa Aper Alfa Esterno-Costo- Deslz Inf Deslz Sup Deslz Desl Sup Deslz Ant Delz Deslz Delz post Clav Inf post Ant Ascenso Descens o Ascens Descens Omo-serrato- Camp ext Camp int o Camp o Camp Camp Int Camp Camp Int Camp torácica. ext Int Add Add Ext Abd ext Abd Todos los movimientos que impliquen un descenso o ABD (campanilla externa) de la escápula, suponen una apertura del Ángulo Alfa, al separar la escápula de la clavícula. Todos los movimientos que impliquen una elevación o ADD (campanilla interna) de la escápula, suponen un cierre del Ángulo Alfa, al acercar la escápula a la clavícula. En los movimientos de rotación todos los deslizamientos son pequeños pero importantes, es importante el deslizamiento global de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea, y por tanto el movimiento en maza. La rotación en el hombro es el último movimiento que se trata, y sólo se tratará si después de haber ganado la amplitud completa, y en este orden (ﬂexión-extensión y abd-add), quedara alguna limitación en la rotación. Tracciones: Se utilizarán para mejorar todos los movimientos analíticos especíﬁcos, de una forma general, ninguno en particular. Aún así podemos destacar: Tracción Caudal: Estarán indicadas en aquellos procesos donde se evidencie una coaptación o compresión de la cabeza humeral contra el acromion. Favorecerá especialmente los movimientos que necesiten que la cabeza humeral descienda. Como son la ﬂexión y la abducción. 8 Tracción Externa: Estarán indicadas en aquellos procesos donde se evidencie una coaptación o compresión de la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea escapular. Favorecerá especialmente los movimientos que necesiten que la cabeza humeral se separe de su cavidad glenoidea, como son la aproximación y la y la separación, tanto en posición anatómica como a 90º. Movimiento en Maza: Utilizaremos estos movimientos con dos intenciones, una como exploración rápida de las posibles limitaciones en los deslizamientos tanto ant-post como cráneo-caudal, y como integración posterior tras haber mejorado estos deslizamientos. Se usarán para integrar todos los movimientos especíﬁcos, ya que en todos los movimientos angulares se suman varios deslizamientos articulares, y a que en el hombro se desarrollan movimientos combinados, que requieren una integración y coordinación de todos los deslizamientos que se producen a nivel de la cabeza humeral. Columna: Sin entrar en muchos detalles, sólo diremos que los movimientos de columna también inﬂuyen en los últimos grados de los movimientos del hombro, así que cualquier alteración, que provoque rigidez a nivel de la columna, y por tanto a su vez en las costillas, nos estará afectando a nivel de la articulación del hombro, aunque seguramente de una manera no muy importante o limitante. Ejemplo: “Paciente que presenta una falta de movilidad en el movimiento de ﬂexión del hombro”. Aparte de poder Cuantiﬁcar la cantidad de movimiento angular perdido o que mantiene, utilizando la Goniometría, que ya sabe: Tendrá que veriﬁcar que su paciente tenga: 1. Deslizamiento caudal de la cabeza humeral con respecto a la cavidad glenoidea. 2. Deslizamiento posterior de la cabeza humeral con respecto a la cavidad glenoidea. 3. Deslizamiento caudal de la clavícula en la articulación con el esternón. 4. Descenso de la escápula con respecto a la parrilla costal. 5. Campanilla externa de la escápula con respecto a la parrilla costal. El alumno tiene que entender que hasta no haber testado y mejorado todos y cada uno de estos deslizamientos articulares no ganará la amplitud en ﬂexión perdida 9 2.2. CODO Está constituido por tres articulaciones, húmero cubital, húmero radial y radio cubital superior. En el movimiento de ﬂexión- extensión intervienen únicamente las dos primeras, es decir la radio-cubital no participará, la posición del antebrazo no tiene inﬂuencia en la ﬂexión-extensión. (Sólo en los últimos grados de ﬂexión, la posición de pronación del antebrazo limitaría unos grados, por el choque de masas musculares). ARTICULACIÓN HÚMERO-CUBITAL Tipo de articulación: tróclea Traccion a) Tracción codo en ﬂexión (no en extensión porque el olécranon quedaría encajado en su fosa) PACIENTE en decúbito supino con ﬂexión de codo de 90º TOMA bimanual una mano distal al segmento antebraquial hacia la ﬂexión Otra mano proximal al antebrazo hacia la extensión. Movimientos analíticos especíﬁcos a) Deslizamiento anterior del cúbito sobre el húmero PACIENTE decúbito prono, hombro ABD horizontal de 90º, codo ﬂexión de 90º, con el antebrazo colgando por fuera de la camilla y todo el húmero en contacto con la camilla. TOMA en cara posterior del olécranon (fuerza hacia el suelo) CONTRATOMA húmero distal (en la cara posterior) b) Deslizamiento posterior del cúbito sobre el húmero PACIENTE decúbito supino, codo extendido a lo largo del cuerpo sobre la camilla. TOMA en cara anterior del tercio superior del cúbito (fuerza hacia la camilla) CONTRATOMA tercio distal del húmero (en la cara posterior), elevando levemente el húmero para generar espacio de desplazamiento del cúbito. Movimientos accesorios Aunque el varo y el valgo no se pueden considerar movimientos analíticos especíﬁcos que mejores un movimiento simple concreto, es adecuado saber realizarlos para poder valorar y trabajar el bostezo medial y lateral del codo. a) Apertura en valgo PACIENTE decúbito supino, codo ligera ﬂexión y antebrazo supinación TOMA en cara lateral del antebrazo próximo a interlinea art. (fuerza hacia medial) CONTRATOMA antebrazo distal (en cara medial) b) Apertura en varo PACIENTE decúbito supino, codo ligera ﬂexión y antebrazo supinación TOMA en cara medial del antebrazo próximo a interlinea art. (fuerza hacia lateral) CONTRATOMA antebrazo distal (en cara lateral) o (para ambos movimientos) TOMA bimanual en las proximidades de la interlínea articular en ambos lados CONTRATOMA su mano en nuestra axila Movimientos analíticos simples a) Flexo-extensión (tener en cuenta que el plano de movimiento es oblicuo, y en la ﬂexión la mano va a la boca y no al hombro) PACIENTE decúbito supino TOMA extremo distal del antebrazo CONTRATOMA húmero. 10 ARTICULACIÓN HÚMERO-RADIAL Tipo de articulación: condílea Tracción a) Tracción longitudinal radial (tracción de la cabeza del radio) PACIENTE decúbito supino codo ligera ﬂexión y antebrazo pronación TOMA apóﬁsis estiloides radial. Para conseguir la tracción de la cabeza del radio respecto del húmero, es necesario que la toma se coloque en la apóﬁsis estiloides radial, y que ésta se desplace hacia caudal y anterior respecto del cúbito, para generar la mayor tracción posible. CONTRATOMA húmero Movimientos analíticos especíﬁcos a) Deslizamiento anterior-posterior PACIENTE sedestación o decúbito supino, ligera ﬂexión de codo hasta 90º. TOMA cabeza de radio con dedos o talón de la mano CONTRATOMA húmero y cúbito b) Apertura en varo PACIENTE decúbito supino TOMA extremo distal del antebrazo (próximo a muñeca) realizando pronación CONTRATOMA cabeza del radio Movimientos analíticos simples a) Flexo-extensión juntamente con la articulación húmero-cubital ARTICULACIÓN RADIOCUBITAL SUPERIOR Tipo de articulación: trochus o trocoide Movimientos analíticos especíﬁcos a) Deslizamiento anterior-posterior PACIENTE sedestación o decúbito supino, ligera ﬂexión de codo hasta 90º. TOMA cabeza de radio con dedos ó talón de la mano CONTRATOMA cúbito (epitróclea) Movimientos analíticos simples a) Prono-supinación. PACIENTE decúbito supino, en cualquier punto de la ﬂexión del codo TOMA extremo distal del antebrazo CONTRATOMA húmero ARTICULACIÓN RADIOCUBITAL INFERIOR Tipo de articulación: trochus o trocoide Movimientos analíticos especíﬁcos a) Deslizamiento anterior-posterior PACIENTE sedestación o decúbito supino con ligera ﬂexión de codo hasta 90º TOMA apóﬁsis estiloides radial CONTRATOMA apóﬁsis estiloides cubital o TOMA bimanual una mano en apóﬁsis estiloides radial y la otra en la cubital b) Maniobra de la membrana interósea PACIENTE sedestación o decúbito supino con ligera ﬂexión de codo hasta 90º y antebrazo supinación TOMA bimanual ambas columnas de pulgares recorren espacio radio-cubital o TOMA apóﬁsis estiloides radial forzando la supinación CONTRATOMA próxima al codo Movimientos analíticos simples a) pronosupinación conjuntamente con la articulación radio-cubital superior Movimientos combinados a) Flexión+supinación y extensión+pronación PACIENTE decúbito supino TOMA extremo distal del antebrazo CONTRATOMA húmero 11 En el movimiento de prono-supinación, intervendrían la radio-cubital superior y la radio-cubital inferior. M.A.E. que se desarrollan en los M.A.S. de la articulación del codo. Flexión Extensión Húmero Radial Deslz Ant Deslz Post Húmero Cubital Deslz Ant por la tróclea humeral. Deslz Post por la tróclea humeral Tracciones. Para que se desarrollen los dos movimientos eﬁcientemente y en toda su amplitud, pero sobre todo el de ﬂexión, debe haber siempre una buena decoaptación articular, por lo tanto ante cualquier limitación en la articulación del codo, lo primero que haremos será decoaptar las superﬁcies articulares, mediante las tracciones, tanto la tracción de la humera cubital, como la tracción longitudinal del radio. Movimientos en varo-valgo: La posición relativa del codo en varo-valgo, nos puede limitar el movimiento en ﬂexión, y sobre todo el de prono-supinación, pero lo analizaremos en la prono-supinación. Por lo tanto, después de las tracciones deberemos veriﬁcar si hay alguna restricción del varo-valgo, e intentar vencerla. Protocolo de actuación el codo. Ante una limitación en el codo los pasos a seguir son los siguientes: 1. Tracciones: Veriﬁcar una buena decoaptación articular. 2. Varo-Valgo: Veriﬁcar que no haya restricciones en estos desplazamientos. 3. Deslizamientos ant. y post. del Radio. 4. La traslación del cubito se va recuperando con las M.A.S. Articulaciones Radio Cubitales. En primer lugar comentar que en los movimientos de prono-supinación es únicamente el radio el que se mueve y el cúbito se mantiene ﬁjo. M.A.E. que se desarrollan en los M.A.S. de la articulaciones Radio Cubital.. Pronación Supinación Rodamiento Posterior de cabeza Deslizamiento Anterior de cabeza Art. Radio Cubital Sup. radial sobre su eje longitudinal radial sobre su eje longitudinal Art. Radio Cubital Inf. Deslizamiento anterior radio Deslizamiento posterior radio. En los movimientos de pronación y supinación, en la articulación radio-cubital proximal, por la anatomía de la cabeza radial y sus ligamentos de unión con el cúbito, no se produce un desplazamiento del radio sobre el cúbito como ocurre en la radio- cubital distal, sino que el radio gira sobre si mismo en un eje longitudinal, cambiando la zona de contacto de la cabeza del radio con el cúbito, pero no la del cúbito con el radio, que siempre es la cavidad sigmoidea del cúbito. Movimiento de membrana: Es indispensable para que se desarrollen los movimientos de prono-supinación que no haya ninguna ﬁjación en el espacio entre el cúbito y el radio. Habrá que veriﬁcar esa libertad de movimiento, y si notamos cualquier ﬁjación, intentar recuperarla. Protocolo de actuación en los movimientos de Prono-Supinación. 1. Veriﬁcar que no haya restricción de la movilidad de la membrana interósea. 12 2. Veriﬁcar que no haya una coaptación articular de la radio humeral. 3. Veriﬁcar que haya una buena traslación del radio en varo. 13 2.3. MUÑECA Para simpliﬁcar la biomecánica vamos a considerar la muñeca como una articulación formada por la articulación radio-cubital inferior, por la primera hilera del carpo (Escafoides, semilunar, piramidal, pisiforme), por la segunda hilera del carpo (Trapecio, trapezoide, hueso grande, ganchoso), y por la formada por la 2ª hilera con los metacarpianos, exceptuando a la metacarpo- falángica del primer dedo o trapecio metacarpiana, a la que dedicaremos un pequeño apartado al ﬁnal. La formada por la radio-cubital y la 1ª hilera del carpo se la conoce como radio carpiana, y la formada por la 1ª hilera del carpo y la 2ª hilera del carpo, se la conoce como ínter carpiana, y la formada por la 2ª hilera con los metacarpianos se conoce como carpo-metacarpiana. En estos movimientos el radio y el cubito no se mueven, sólo se deslizan los metacarpianos con la 2ª hilera, las dos hileras entre sí, y la 1ª con el radio y cubito. ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA Tipo de articulación: condílea Tracción PACIENTE sedestación antebrazo en pronación TOMA 1ª hilera del carpo CONTRATOMA apóﬁsis estiloides radial Movimientos analíticos especíﬁcos a) Deslizamiento anterior-posterior PACIENTE sedestación antebrazo en posición indiferente TOMA 1ª hilera del carpo CONTRATOMA apóﬁsis estiloides radial b) Deslizamiento latero-medial PACIENTE sedestación antebrazo en posición indiferente TOMA 1ª hilera del carpo CONTRATOMA apóﬁsis estiloides radial y cubital ARTICULACIÓN MEDIOCARPIANA O INTERCARPIANA. Tipo de articulación: doble cóndilo (considerada globalmente, pero individualmente entre cada hueso del carpo existirían artrodias) Tracción PACIENTE sedestación antebrazo en posición indiferente TOMA 2ª hilera del carpo CONTRATOMA 1ª hilera del carpo Movimientos analíticos especíﬁcos a) Deslizamiento anterior-posterior PACIENTE sedestación antebrazo en posición indiferente TOMA 2ª hilera del carpo CONTRATOMA 1ª hilera del carpo ARTICULACIÓN CARPOMETACARPIANA Tipo de articulación: doble encaje recíproco (considerada globalmente, pero individualmente entre cada hueso del carpo existirían artrodias) Tracción PACIENTE sedestación antebrazo en pronación TOMA cabeza de los metacarpianos CONTRATOMA 2ª hilera del carpo Movimientos analíticos especíﬁcos a) Deslizamiento anterior-posterior PACIENTE sedestación antebrazo en pronación TOMA cabeza de los metacarpianos CONTRATOMA 2ª hilera del carpo b) Deslizamiento intermetacarpiano PACIENTE sedestación antebrazo en pronación TOMA bimanual en metacarpianos 14 Movimientos globales a) Tracción global PACIENTE sedestación antebrazo en supinación TOMA carpo CONTRATOMA apoﬁsis estiloides radial b) Deslizamiento columna pulgar PACIENTE sedestación antebrazo en pronación TOMA columna pulgar (escafoides-trapecio-1er metacarpiano) CONTRATOMA muñeca y mano c) Deslizamiento columna meñique PACIENTE sedestación antebrazo en pronación TOMA columna meñique (pisiforme-piramidal-ganchoso-5º metacarpiano) CONTRATOMA muñeca y mano d) Flexo-extensión PACIENTE sedestación antebrazo en supinación ó indiferente TOMA mano CONTRATOMA muñeca e) Desviación cubital-radial PACIENTE sedestación antebrazo en supinación ó indiferente TOMA mano CONTRATOMA muñeca M.A.E. que se desarrollan en los M.A.S. de la articulación de la muñeca.. Flexión palmar Flexión dorsal Desv. radial Desv. cubital 1ª hilera Desliz Post Desliz Ant Desliz cubital Desliz radial 2ª hilera Desliz Ant Desliz Post Metacarpianos Desliz Post Desliz Ant Tracciones: Para que se desarrollen tanto el movimiento de ﬂexión-extensión como las desviaciones, primero es necesario que haya una buena decoaptación de todas las superﬁcies articulares, sino el movimiento estaría limitado. Protocolo de Actuación en los movimientos de la muñeca: 1. Veriﬁcar una que no haya coaptación articular. Si hubiera haríamos tracciones. 2. Veriﬁcar los deslizamientos de las hileras. 3. Veriﬁcar los deslizamientos entre los metacarpianos y la 2ª hilera. 4. Trabajar alguna articulación entre los huesos de las hileras entre sí, y los metacarpianos con sus respectivos huesos de la 2ª hilera del carpo, si fuera evidente su limitación. Utilizaríamos los deslizamientos interóseos, en sentido antero-posterior también. 15 2.4. ARTICULACIÓN TRAPECIOMETACARPIANA En esta articulación se desarrollan movimientos de ﬂexión y extensión, de abducción y adducción, y de oposición. Este último no lo analizaremos por ser un movimiento combinado de los dos anteriores. ARTICULACIÓN TRAPECIOMETACARPIANA Tipo de articulación: silla de montar ó encaje recíproco Tracción PACIENTE sedestación antebrazo en supinación ó indiferente TOMA en la base del 1er meta, próximo a la articulación con el trapecio CONTRATOMA cogiendo el trapecio con los dedos pulgar e índice. Movimientos analíticos especíﬁcos a) Deslizamiento anterior-posterior PACIENTE sedestación antebrazo en supinación ó indiferente TOMA en la base del 1er meta, próximo a la articulación con el trapecio CONTRATOMA cogiendo el trapecio con los dedos pulgar e índice. b) Deslizamiento lateral PACIENTE sedestación antebrazo en supinación ó indiferente TOMA en la base del 1er meta, próximo a la articulación con el trapecio CONTRATOMA cogiendo el trapecio con los dedos pulgar e índice. Movimientos analíticos simples a) Flexo-extensión b) ABD-ADD c) Oposición PACIENTE sedestación antebrazo en posición indiferente T en el 1er metacarpiano (y en todo el pulgar) CT ﬁjando la muñeca y en particular el trapecio M.A.E. desarrollados en los M.A.S de la articulación trapeciometacarpiana. Flexión Extensión Abducción Aducción Base Desliz Posterior Desliz Anterior Desliz lateral externo. Desliz lateral interno. Metacarpiano Tracciones: Para que se desarrollen tanto el movimiento de ﬂexión-extensión como los movimientos de abducción y de adducción, primero es necesario que haya una buena decoaptación de las superﬁcies articulares, sino el movimiento estaría limitado. Protocolo de Actuación en los movimientos de la trapecio-metacarpiana: 1. Veriﬁcar una que no haya coaptación articular. Si hubiera haríamos tracción. 2. Veriﬁcar los deslizamientos de la superﬁcie articular. 16 2.5. ARTICULACIONES DE LOS DEDOS En este apartado vamos a estudiar los desplazamientos que tienen lugar en las articulaciones metacarpo-falángica, interfalángica proximal e interfalángica distal. Todas ellas se comportarán de la misma manera. ARTICULACIÓN METACARPOFALÁNGICA Tipo de articulación: condílea (cóncavo falange/ convexo MTT) Tracción (añadir pequeño giro) PACIENTE sedestación antebrazo en pronación ó indiferente TOMA en la base de la falange proximal correspondiente (y en todo el dedo) CONTRATOMA en la cabeza de cada metacarpiano. Movimientos analíticos especíﬁcos a) Deslizamiento anterior-posterior b) Deslizamientos laterales PACIENTE sedestación antebrazo en pronación ó indiferente. TOMA en la base de la falange proximal correspondiente. CONTRATOMA en la cabeza de cada metacarpiano. Movimientos analíticos simples a) Flexo-extensión b) ABD-ADD PACIENTE sedestación antebrazo en posición indiferente. TOMA en la falange proximal correspondiente. CONTRATOMA en la cabeza de cada metacarpiano. ARTICULACIÓN INTERFALÁNGICA Tipo de articulación: tróclea Tracción (añadir pequeño giro) PACIENTE sedestación antebrazo en supinación ó indiferente TOMA en la base de la falange distal correspondiente CONTRATOMA en la cabeza de la falange proximal correspondiente Movimientos analíticos especíﬁcos a) Deslizamiento anterior-posterior b) Deslizamientos laterales PACIENTE sedestación antebrazo en supinación ó indiferente TOMA en la base de la falange distal correspondiente CONTRATOMA en la cabeza de la falange proximal correspondiente. Movimientos analíticos simples a) Flexo-extensión PACIENTE sedestación antebrazo en supinación ó indiferente TOMA en la falange distal correspondiente CONTRATOMA en la falange proximal correspondiente 17 M.A.E. que se desarrollan en los M.A.S. de las articulaciones de los dedos. Flexión Extensión Desviación Radial Desviación Cubital Metacarpo-falángica Deslz Anterior Deslz Deslizamiento Externo Deslizamiento Interno Posterior Interfaláng. Próx. Deslz Anterior Deslz Posterior Interfaláng. Dist. Deslz Anterior Deslz Posterior Tracciones: Para que se desarrollen tanto el movimiento de ﬂexión-extensión como las desviaciones, primero es necesario que haya una buena decoaptación de todas las superﬁcies articulares, sino el movimiento estaría limitado. Protocolo de Actuación en los movimientos de los dedos: 1. Veriﬁcar una que no haya coaptación articular. Si hubiera haríamos tracciones. 2. Veriﬁcar los deslizamientos de las superﬁcies articulares. 18 3. CINESITERAPIA PASIVA DEL MIEMBRO INFERIOR Articulación Sacro-iliaca. Aunque es una articulación que aunque normalmente, por su poca movilidad, tratándose de una artrodia, no se enseña a movilizar, hablaremos un poco de su inﬂuencia en los movimientos del miembro inferior. Recordar que las superﬁcies articulares se asemejan a una “L” invertida y con el ángulo mirando hacia delante, y que no son congruentes, son las dos superﬁcies, tanto la del sacro como la de la pelvis convexas. Que son articulaciones muy fuertes y por tanto con poca movilidad, ya que se encargan de repartir el peso del cuerpo hacia las piernas, y tienen que soportar todo el peso en una articulación en la marcha. Pero a pesar de esto, disponen de cierta elasticidad para permitir los movimientos de torsión que permiten orientar el miembro inferior en sus diferentes movimientos, y que al igual que pasa en el hombro con la escápula, una limitación de los movimientos de las sacro-iliacas, va a repercutir sobre el conjunto del miembro inferior, y sobre los movimientos de la columna vertebral. Movimientos de Retroversión y Anteversión de la Pelvis. Aunque todos sabemos que hay otros movimientos además de los dos citados, vamos a estudiar sólo la anteversión y la retroversión pélvica, por considerarlos como los más importantes en la pelvis, y los que más inﬂuencia tienen en los movimientos del miembro inferior. Retroversión Pélvica: En este movimiento, del lado del iliaco que se mueve, con respecto al que se queda ﬁjo, nos encontramos. La espina iliaca postero-superior se encuentra posterior y superior. La espina del pubis se encuentra superior y anterior. La espina iliaca antero-superior se encuentra posterior y superior. El isquion se encuentra superior y anterior. Todo el iliaco en su conjunto asciende. En cuanto a las superﬁcies articulares, nos encontramos: El brazo corto articular o auricular, que es superior, por su orientación va a deslizarse hacia arriba y hacia atrás. Eso va a provocar que la hemipelvis superior se encuentre superior y posterior. El brazo largo articular o auricular, que es inferior, por su orientación va a deslizarse hacia arriba y hacia delante. Eso va a provocar que la hemipelvis inferior se encuentre superior y anterior. 19 Anteversión Pélvica: En este movimiento, del lado del iliaco que se mueve, con respecto al que se queda ﬁjo, nos encontramos. La espina iliaca postero-superior se encuentra anterior e inferior. La espina del pubis se encuentra inferior y posterior. La espina iliaca antero-superior se encuentra anterior e inferior. El isquion se encuentra inferior y posterior. Todo el iliaco en su conjunto desciende. En cuanto a las superﬁcies articulares, nos encontramos: El brazo corto articular, que es superior, por su orientación va a deslizarse hacia abajo y delante. Eso va a provocar que la hemipelvis superior se encuentre anterior e inferior. El brazo largo articular, que es inferior, por su orientación va a deslizarse hacia arriba y hacia delante. Eso va a provocar que la hemipelvis inferior se encuentre inferior y posterior. Inﬂuencia de los movimientos de la pelvis en el tronco y miembro inferior. Pelvis Columna Vertebral Retroversión Flexión Anteversión. Extensión. De esta forma nos encontraremos que ante cualquier limitación del movimiento de retroversión pélvica, ya sea por causas articulares (sacroileítis), o por causas musculares (espasmo del recto anterior), vamos a encontrar una inﬂuencia en los movimientos de la cadera y columna. Por seguir con el ejemplo a nivel de la columna puede aparecer una movilidad limitada y dolorosa como consecuencia de la irritación de las sus diferentes estructuras por la hiper- solicitación que sufren al intentar compensar esa falta de retroversión con un movimiento mayor de ﬂexión de columna. 20 3.1. CADERA De esta articulación sólo destacar que para que se desarrollen con la amplitud adecuada sus movimientos angulares, o lo que es lo mismo sus analíticos simples, simplemente nos interesa saber que debe haber una buena decoaptación articular que permita los deslizamientos en rodamiento que se producen a nivel de las superﬁcies articulares. Es una articulación que debido a su doble función de estabilidad y de movilidad, tiene unas superﬁcies articulares muy congruentes y eso no permite apenas deslizamientos íntimos en su interior. Hay que añadir además que las líneas de fuerza óseas de la pelvis, muy resistentes, tienen su continuación con las de la cadera, y que es una articulación sostenida por ligamentos muy poderosos y cruzada por músculos muy potentes, lo que ayuda a su fuerte estabilidad pero limitada movilidad entre superﬁcies articulares. Para mantener y mejorar los movimientos angulares simplemente tendremos que vigilar que haya una adecuada decoaptación articular, en caso contrario, realizaremos las tracciones correspondientes a esta articulación, que recordamos son la caudal y la externa, siempre en los limites de los movimientos articulares ya obtenidos y trabajaremos sobre los movimientos simples. ARTICULACIÓN COXOFEMORAL Tipo de articulación: enartrosis Tracciones: a) Tracción externa: PACIENTE en decúbito supino, cadera y rodilla ﬂexionadas CT apoyando su rodilla en nuestro hombro T bimanual en cupla a nivel proximal del muslo, tirando hacia afuera. Podemos repetir el mismo procedimiento utilizando una cincha que el ﬁsioterapeuta ﬁja desde su cintura hasta el nivel proximal del muslo del paciente; de manera que, en lugar de usar sus manos, tirará con todo su cuerpo en el sentido de la tracción al mismo tiempo que empuja con una mano a nivel de la rodilla del paciente en dirección medial b) Tracción caudal: PACIENTE en decúbito supino con rodilla extendida y cadera ﬂexionada CT apoyando la zona del hueco polplíteo del paciente en nuestro hombro T bimanual en cupla a nivel anterior y proximal del muslo, haciendo una tracción en dirección caudal. Movilizaciones analíticas simples: a) Movimiento de ﬂexión (rodilla en ﬂexión para distender los isquiotibiales) PACIENTE en decúbito supino. Toma bimanual en copa: las dos manos proximalmente a la rodilla de manera que los pulgares quedan hacia el hueco poplíteo y el resto de los dedos se cruzan en la cara anterior. Su pierna queda descansando en nuestro antebrazo. PACIENTE en decúbito lateral contralateral CT ﬁjando la hemipelvis homolateral T acunando la pierna del paciente de manera que nuestra mano queda a nivel del hueco poplíteo. b) Movimiento de extensión (rodilla en extensión para evitar tensión del recto anterior) PACIENTE en decúbito prono CT ﬁjando la pelvis homolateral (a nivel de la EIPS) T acunando la pierna, de manera que la mano queda en la zona anteromedial de la parte distal del muslo. PACIENTE en decúbito prono CT apoyando el muslo (en su zona anterodistal) en nuestro hombro. 21 T haciendo una fuerza hacia abajo con las dos manos entrelazadas a nivel de la hemipelvis homolateral c) Movimiento en abducción PACIENTE en decúbito supino CT ﬁjando la hemipelvis homolateral T acunando la pierna sobre nuestro antebrazo de manera que nuestra mano queda a nivel del hueco poplíteo (en este caso el movimiento lo solicitamos con la rodilla en extensión) PACIENTE en decúbito lateral contralateral CT a nivel de la hemipelvis homolateral (para que el paciente permanezca alineado y no tienda a inclinarse hacia el supino o el prono)T en bandeja a nivel de la pierna, quedando esta mano en la cara medial, porción distal del muslo. d) Movimiento de adducción(Asociado con ﬂexión de cadera) PACIENTE en decúbito supino FTA se coloca en el lado contrario al miembro inferior que vamos a movilizar. CT en la hemipelvis correspondiente al lado del movimiento T acunando toda la pierna en nuestro antebrazo; nuestra mano queda a nivel del hueco poplíteo. PACIENTE en decúbito lateral, la pierna que queda arriba la colocamos en ﬂexión de cadera y rodilla de 90º (colocamos una cuña o un cojín debajo). La pierna de abajo es la que realiza el movimiento de aproximación. CT ﬁjando la pelvis para que el paciente se mantenga alineado T en bandeja de forma que la cara lateral de la pierna queda sobre nuestro antebrazo y nuestra mano a nivel de la cara lateral de la rodilla. e) Movimientos de rotación PACIENTE en decúbito supino con ﬂexión de cadera y rodilla de 90º CT presionando sobre la hemipelvis homolateral. Apoyo a nivel del tercio distal, cara medial del fémur del paciente, a nivel esternal sobre el ﬁsioterapeuta. T sosteniendo la pierna a 90º con una toma en bandeja Movimientos analíticos especíﬁcos Todas las articulaciones en la realización de los movimientos analíticos simples (MAS), realizan movimientos analíticos especíﬁcos (MAE), que posibilitan el MAS. En el caso de la articulación de la cadera también se desarrollan según sus características de ser una ENARTROSIS. Debido a la anatomía de la musculatura y ligamentos de la articulación coxofemoral, es casi imposible realizar los MAE sólo con nuestras manos y peso corporal (en pacientes adultos), es por ello que no se incluyen en el contenido de la práctica, pero no porque no se produzcan. Para su realización requieren de la ayuda de cintas especíﬁcas de movilización. M.A.E. que se desarrollan en los M.A.S. de la articulación de la cadera. Flexión Extensión ABD ADD Rot Ext Rot Int Coxofemoral Deslz Post e Inf Deslz Ant y Sup Desliz Inferior Desliz Sup Desl Ant Desl Post 22 3.2. RODILLA Debido a la complicada anatomía articular, explicar la biomecánica articular tiene mayor diﬁcultad, por eso vamos a intentar sintetizarla y simpliﬁcarla en la medida de lo posible, pero es fundamental entenderla adecuadamente, ya que es necesario para una buena recuperación de la amplitud articular, y por la importancia que tienen estos movimientos en el conjunto del miembro inferior, ya que la rodilla es la encargada de compensar las tensiones que llegan del cuerpo a través de la cadera y sus movimientos, con las tensiones que llegan del suelo, del tobillo y sus movimientos. Rotula: Para una buena movilidad de la rodilla necesitamos una buena movilidad rotuliana, por lo tanto, siempre testaremos la libertad de movimiento de la rótula. Recordar que en la ﬂexión de rodilla la rótula desciende en su canal troclear del fémur, y que la extensión asciende. Meniscos: Con respecto a los meniscos tenemos que decir que siempre acompañan a los cóndilos femorales, pues son los que conﬁeren estabilidad a estos. Es decir, si la tibia se desplaza hacia anterior por la superﬁcie de los cóndilos, los meniscos se desplazan hacia dicha zona de apoyo en los cóndilos. Recordar, por ejemplo, que en la ﬂexión de la rodilla, la tibia va desarrollando un deslizamiento posterior por la superﬁcie de los cóndilos femorales, haciendo que el apoyo sobre estos sea cada vez más posterior, podemos considerar pues, que la zona de contacto de los cóndilos femorales es más posterior con respecto a la tibia que en la posición de partida. Por tanto, consideramos que en el movimiento de ﬂexión los meniscos acompañan a los cóndilos femorales hacia la zona posterior de los mismos para dar estabilidad, obligados por los músculos semitendinoso y poplíteo. Cuando el movimiento es de extensión los meniscos se desplazan hacia la zona anterior de los cóndilos obligados por los ligamentos meniscopatelares y la contracción del cuádriceps. ARTICULACIÓN FEMOROPATELAR Tipo de articulación: tróclea (por la forma de la articulación aunque en realidad los movimientos entre rótula y fémur son de deslizamiento) (Rodilla en conjunto: trocleoartrosis) a) Deslizamiento cráneo-caudal PACIENTE en decúbito supino con la rodilla extendida T bimanual cogiendo la rótula entre los dedos pulgar e índice de cada mano, una cranealmente y la otra caudalmente. b) Deslizamientos int- ext. PACIENTE idem T idem pero buscando movimientos de lateralidad. ARTICULACIÓN FÉMOROTIBIAL Tipo de articulación: cóndilea ( Rodilla en conjunto: trocleoartrosis ) Tracciones: a) Tracción: PACIENTE en decúbito prono, rodilla ﬂexionada 90º 23 CT apoyando nuestra rodilla en la parte posterior de su muslo T bimanual en cupla a nivel de los maleolos, ejerciendo fuerza hacia la tracción (techo) Movilizaciones analíticas especíﬁcas: a) Deslizamiento anteroposterior PACIENTE en decúbito supino con cadera y rodilla ﬂexionada y el pie sobre la camilla. FTA se sienta sobre el pie del paciente T bimanual en la zona proximal de la tibia, los dedos pulgares quedan a nivel de la interlínea articular (anteriormente), el resto de los dedos quedan en la cara posterior (los índices controlan que los isquiotibiales estén relajados). PACIENTE en decúbito supino con la cadera y rodilla en ligera ﬂexión CT a nivel del tercio distal del fémur del paciente T a nivel del tercio proximal de la tibia. PACIENTE en sedestación, piernas colgando CT con nuestros muslos le ﬁjamos la pierna a nivel distal T con las dos manos a nivel proximal de la tibia colocando los dedos del mismo modo descrito y solicitando el deslizamiento de la tibia. Movimientos accesorios Aunque el varo y el valgo no se pueden considerar movimientos analíticos especíﬁcos que mejoren un movimiento simple concreto, es adecuado saber realizarlos para poder valorar y trabajar el bostezo medial y lateral de la rodilla. a) Apertura en valgo PACIENTE en decúbito supino con cadera y rodilla ligeramente ﬂexionadas CT colocando su pie en nuestro hueco axilar T bimanual en las proximidades de la rodilla: la mano proximal a la rodilla se coloca en la parte externa haciendo una fuerza en sentido medial, y la mano distal a la rodilla en la parte interna haciendo una fuerza hacia lateral b) Apertura en varo. PACIENTE idem CT colocando su pie en nuestro hueco axilar T bimanual: una mano inmediatamente proximal a la interlínea articular en su cara interna haciendo una fuerza lateral y la otra mano distal haciendo una fuerza en dirección medial. Movilizaciones analíticas simples: a) Flexoextensión PACIENTE en sedestación CT a nivel del tercio distal del fémur T Larga a nivel del tercio distal de tibia y peroné. b) Flexión PACIENTE en decúbito lateral, con ﬂexión de cadera y rodilla a 90º, del MI que no movilizamos. CT a nivel de la interlínea articular T a nivel del tercio distal de la tibia, por toma larga realizada por medio de la cadera del ﬁsioterapeuta. 24 PACIENTE en decúbito supino. CT a nivel de la interlínea articular, o bien sobre crestas ilíacas con apoyo esternal sobre rodilla. T sobre el tercio distal de la tibia. c) Extensión (últimos grados) PACIENTE en decúbito supino. CT Apoyo de la tibia del paciente sobre el hombro del ﬁsioterapeuta. T en cupla sobre el tercio distal del fémur. d) Rotaciones PACIENTE en decúbito prono con rodilla ﬂexionada 90º FTA sentado en la camilla con su propio muslo por encima del del paciente para así ﬁjarlo (CT) T bimanual a nivel de los maleolos PACIENTE en sedestación T bimanual a nivel proximal de la pierna. Vamos a estudiar las prioridades para poder desarrollar un tratamiento adecuado de la rodilla. 1. Como en el resto de las articulaciones tendremos que veriﬁcar que no existe compresión de las superﬁcies articulares, que impedirá su correcto deslizamiento. Para conseguirlo tenemos a mano las tracciones, en sus diferentes posturas. 2. Tendremos que veriﬁcar la adecuada alineación de la rodilla. Es decir que independientemente del posible varo-valgo ﬁsiológico de cada paciente, la rodilla no tenga ninguna restricción en estos deslizamientos, que generarían exceso de roce y, por tanto limitación en alguno de los lados. Es decir si notamos una diﬁcultad en el movimiento de varo, antes de nada tenemos que recuperar ese deslizamiento, para descomprimir en este caso la superﬁcie articular externa. 3. El movimiento que primero se recupera en la rodilla es el de ﬂexión y una vez recuperado este, si fuera necesario recuperaríamos el de extensión. a. Movimiento de ﬂexión: Para que se desarrolle el movimiento angular de ﬂexión tiene que producirse un deslizamiento posterior de la tibia con respecto al fémur. Asociado al movimiento de ﬂexión, encontramos un movimiento de rotación interna de la tibia con respecto al fémur. Por tres causas. (consideramos que la tibia se queda ﬁja y se desplaza el fémur) La forma del cóndilo externo femoral le obliga a retroceder más que el interno. La superﬁcie interna de la tibia es cóncava y la externa convexa lo que permite más movimiento en ésta última. La tensión del ligamento lateral interno es mayor y limita más el desplazamiento a este nivel. Los músculos ﬂexores son predominantemente rotadores internos. Así pues, para recuperar la ﬂexión tendremos que mejorar el deslizamiento posterior de la tibia y la rotación interna de la tibia. b. Movimiento de Extensión: Para que se desarrolle el movimiento angular de ﬂexión tiene que producirse un deslizamiento anterior de la tibia con respecto al fémur. Asociado al movimiento de ﬂexión, encontramos un movimiento de rotación externa de la tibia con respecto al fémur, por las mismas causas citadas anteriormente, añadiendo que en los últimos grados de extensión el cruzado anterior induce una rotación externa. 4. Por último, recordar que, por ejemplo, si para ganar ﬂexión tenemos que realizar un deslizamiento posterior de la tibia, este se desarrollará en el límite del movimiento angular de ﬂexión. Es decir, llevamos la rodilla a la máxima ﬂexión permitida y en ese punto empezamos a realizar los deslizamientos posteriores. 25 M.A.E. desarrollados en los M.A.S de la articulación de la rodilla. Movimiento Flexión Extensión Rotación Interna Rotación Externa Tibia Tibia Tibia Desliz Posterior Desliz Anterior Desliz Interno Desliz Externo Rótula Desliz Descenso Desliz Ascenso Las articulaciones Tibioperonea Superior e Inferior inﬂuyen en los movimientos tanto de la rodilla como del tobillo, ya que, si sufren alguna lesión, perjudican la correcta movilidad de las mismas. ARTICULACIÓN TIBIOPERONEA SUPERIOR. Tipo de articulación: artrodia Movilizaciones analíticas especíﬁcas a) Deslizamientos anteroposterior PACIENTE en decúbito supino con cadera y rodilla ﬂexionadas de manera que el pie del paciente apoya sobre la camilla. CT a nivel proximal de la tibia, para ﬁjarla T en la cabeza del peroné, haciendo una pinza entre el pulgar y los dedos restantes. b) Deslizamientos cráneocaudal Para producir el movimiento necesitamos hacer ﬂexo-extensión de tobillo: en la ﬂexión dorsal hay un deslizamiento caudal del peroné con respecto a la tibia y viceversa. Ver tomas en ﬂexión dorsal y plantar de tibiotarsiana. ARTICULACIÓN TIBIOPERONEA INFERIOR. Tipo de articulación: artrodia Movilizaciones analíticas especíﬁcas a) Deslizamiento anteroposterior PACIENTE en decúbito supino con el pie apoyado en la camilla CT en la tibia a nivel distal T cogiendo el maleolo peroneo entre el pulgar y el resto de los dedos. b) Deslizamiento cráneo-caudal Igual que en el caso anterior, la manera de conseguir ascenso- descenso del peroné es con las ﬂexiones plantar-dorsal de tobillo. 26 3.3. TOBILLO Primero recordar que cuando hablamos de los movimientos del tobillo estamos reﬁriéndonos a los movimientos de todas las articulaciones del pie. ARTICULACIÓN TIBIOTARSIANA Tipo de articulación: tróclea Descompresión a) Maniobra de descompresión PACIENTE en decúbito supino con abducción, rotación externa y ﬂexión de cadera y rodilla también ﬂexionada. FTA sentado en la camilla por dentro del miembro inferior del paciente y sosteniendo la pierna bajo su brazo Toma bimanual: una mano con el pulgar e índice en apertura total, se coloca en la zona del cuello del astrágalo (anteriormente) la otra mano en la misma posición apoya justo por encima de la tuberosidad mayor del calcáneo que nos va a servir como apoyo. (En esta posición lo que hacemos es una tracción; la articulación femorotibial también resulta traccionada al mismo tiempo) Movilizaciones analíticas especíﬁcas a) Deslizamiento anterior PACIENTE en decúbito supino con el pie por fuera de la camilla CT sujetando el tobillo por la parte posterointerna T abarcando con la mano abierta el tarso (astrágalo) y empujando hacia abajo. (Hacemos un deslizamiento anterior de tibia con respecto al pie) PACIENTE en supino con el pie apoyado en la camilla FTA en frente del paciente Consideraremos 2 tomas, una mano en la parte distal, cara anterior de la pierna ejerciendo una fuerza en dirección anterior, la otra mano con el pulgar y el índice en apertura total abarcando la zona del astrágalo y haciendo una fuerza en dirección posterior. b) Deslizamiento posterior PACIENTE en decúbito supino con el pie por fuera de la mesa Toma bimanual: una mano en la zona del calcáneo con una fuerza hacia anterior, la otra mano en la cara anterior del tobillo con el pulgar y el índice en apertura total. PACIENTE en decúbito prono con ﬂexión de rodilla de 90º 2 tomas: una mano sobre la cara anterior del segmento distal de la tibia y la otra mano en la parte posterior del astrágalo, haciendo fuerzas en sentidos opuestos. 27 Movilizaciones analíticas simples a) Movimiento de ﬂexión dorsal PACIENTE en decúbito supino con el pie por fuera de la camilla. FTA se coloca en el mismo lado a movilizar CT con una mano ﬁjamos a nivel distal de la pierna T agarrando el calcáneo desde su cara plantar, de modo que nuestros dedos índice y medio quedan en contacto con el Tendón de Aquiles. Imprimimos una fuerza en dirección craneal (Flexión dorsal acompañada de descompresión) PACIENTE en decúbito prono con la pierna en ligera ABD de cadera y con F rodilla de 90º FTA se sienta en la camilla pasando una de sus piernas por encima del muslo del paciente Una mano hará la ﬂexión dorsal y la otra la descompresión: para inducir la ﬂexión dorsal, colocamos una mano en la cara posterior del astrágalo, justo por encima del calcáneo; para la descompresión, la otra mano se coloca a nivel del cuello del astrágalo en su cara anterior y ejerce la tracción necesaria. b) Movimiento de ﬂexión plantar PACIENTE en decúbito supino con la rodilla en extensión T bimanual: Una mano en la cara plantar del calcáneo lleva el talón hacia posterior; la otra mano se coloca en la cara anterior del tarso haciendo una fuerza hacia abajo ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA Tipo: trocoide (tanto a nivel de la articulación anterior del calcáneo y el astragalo, como a nivel de la articulación posterior) Movilizaciones analíticas especíﬁcas a) Deslizamiento posterior (del astrágalo con respecto al calcáneo) PACIENTE en decúbito prono con ﬂexión de rodilla de 90º y pie en ligera ﬂexión dorsal Toma bimanual: una mano se coloca en la cara anterior del astrágalo (cuello) haciendo fuerza en dirección posterior; la otra mano presiona hacia delante en la porción posterior del calcáneo (con el talón de la mano) PACIENTE en decúbito supino con cadera y rodilla ﬂexionadas. Pie apoyado en la camilla Toma bimanual: una mano (con pulgar e índice en apertura total) se coloca en la cara anterior del cuello del astrágalo y hace una fuerza en direción posterior; la otra mano abarca el calcáneo en sus caras plantar y posterior y ejerce una fuerza en dirección anterior. b) Deslizamiento anterior PACIENTE en decúbito supino con rodilla y cadera ﬂexionadas CT con una mano sujetando todo el calcáneo T empujando hacia delante tibia y peroné (que arrastran con ellos el astrágalo) o bien intentando localizarlo expresamente y empujando sobre el cuello a nivel posterior (El tobillo en este caso está en ﬂexión plantar) c) Deslizamiento lateral o ABD PACIENTE en decúbito supino con la rodilla en extensión CT sobre el tobillo, en la zona del cuello del astrágalo en su cara anterior T cogiendo el calcáneo por su cara plantar y haciendo fuerza hacia afuera d) Deslizamiento medial o ADD PACIENTE en decúbito lateral contralateral con el pie por fuera de la camilla y una almohada bajo el maleolo interno. CT sobre el maleolo externo T en la cara externa del calcáneo haciendo fuerza hacia el suelo. 28 e) Movimiento del calcáneo en varo-valgo PACIENTE en decúbito supino con cadera y rodilla ﬂexionadas porque el ﬁsoterapeuta va a meter debajo su propia rodilla CT sobre el maleolo interno T cogiendo todo el calcáneo desde su porción interna, de forma que los dedos quedan en la cara lateral del hueso Para VARO tiraremos hacia dentro con los dedos Para VALGO empujaremos con el talón de la mano. ARTICULACIÓN DE CHOPART O MEDIOTARSIANA Tipo: articulación astrágalo-escafoides=cóndilo articulación calcáneo-cuboides=encaje recíproco Movilizaciones analíticas especíﬁcas a) Deslizamiento caudal PACIENTE con cadera y rodilla ﬂexionadas de modo que el pie queda apoyado en la camilla 2 tomas: una mano con el pulpejo de los 4 dedos en la cara plantar del calcáneo y el pulgar en la cara anterior del cuello del astrágalo; la otra mano se coloca sobre el escafoides y el cuboides y empuja en dirección caudal (Hacemos las tomas desde la parte interna) b) Deslizamiento craneal PACIENTE en decúbito prono con ﬂexión de rodilla de 90º. CT amplia, abarcando astrágalo y calcáneo T en la cara plantar de escafoides y cuboides haciendo una fuerza en dirección vertical hacia abajo, desplazando ambos huesos en sentido craneal con relación al resto del tarso posterior que está ﬁjo. c) Movilización en desplazamiento externo PACIENTE en decúbito supino Haremos una toma bimanual: los dedos de una mano en la cara interna del calcáneo y el pulgar queda en la cara externa. La otra mano en la cara externa del cuboides y rodeando la cara plantar de modo que los dedos también quedarán en la cara interna del pie, en este caso en la cara interna del escafoides. (Hacemos fuerzas de sentidos opuestos, como si quisieramos abrir la parte externa del pie, por lo que también se llama APERTURA EXTERNA) d) Movilización en desplazamiento interno PACIENTE idem Las tomas son las mismas que en el desplazamiento externo, y la dirección de la movilización, opuesta.. Intentamos provocar la apertura a nivel de la articulación astrágalo-escafoidea e) Movilización en supinación PACIENTE en decúbito supino con cadera y rodilla ﬂexionada y el talón apoyado en la camilla. Una mano hace una toma en el calcáneo llevando la parte posterior del pie a valgo mientras que la otra mano induce una torsión en sentido opuesto desplazando el tarso anterior en supinación f) Movilización en pronación PACIENTE en decúbito prono con el miembro inferior extendido y el pie por fuera de la camilla Una mano moviliza el calcáneo en sentido de varo calcaneano mientras que la otra mano mediante una contrarrotación lleva la articulación mediotarsiana en sentido de la pronación. ARTICULACIÓN DE LISFRANC O TARSO-METATARSIANA Tipo: 1º y 5º dedos, actúan como cóndilos (F-E, ABD-ADD y ligeras ROT) 2º, 3º y 4º actúan como encajes recíprocos (F-E, ABD-ADD).Serie de artrodias Movilizaciones analíticas especíﬁcas a) Deslizamiento ventral-dorsal PACIENTE en decúbito supino, cadera y rodilla ﬂexionadas y talón apoyado sobre camilla CT abarcando la zona de cuboides y escafoides. T corta, sobre la base de los metatarsianos. 29 b) Movimiento intermetatarsiano. PACIENTE en la misma posición 2 tomas: una a cada uno de los metatarsianos que vamos a movilizar, haciendo fuerzas opuestas en sentido dorsal ventral, del mismo modo que hacíamos en la mano. c) Movimiento de F-E metatarsiano PACIENTE en la misma posición CT en el hueso del tarso correspondiente T larga a nivel distal del metatarsiano induciendo la ﬂexión o extensión d) Movimientos de pronación-supinación PACIENTE en sedestación con las piernas colgando por fuera de la camilla CT a nivel del tarso T produciendo la supinación (planta hacia dentro) o la pronación (planta hacia afuera) pero en este caso sólo en el antepie. Lo primero, como en el resto de articulaciones es veriﬁcar que no haya coaptación articular, y en este caso tendremos que veriﬁcar que no haya impactación de la mortaja tibio-peronea-astragalina, si la hubiera, realizaremos las Tracciones en cualquiera de las diferentes posturas que conocemos. Realizaremos el estudio biomecánico de: 1. Los movimientos de ﬂexión y de extensión. 2. Los movimientos de varo y valgo. 3. EL análisis de la ﬁsiopatología del esguince de tobillo. Analizamos los movimientos de ﬂexión y de extensión, y los de varo y valgo, por que el resto los vamos a considerar como la combinación de estos. El esguince de tobillo lo analizamos como un capítulo aparte debido a que es la lesión más frecuente en esta articulación. Movimientos Flexión Plantar Flexión Dorsal Varo Valgo Articulaciones Deslz Ant del astrágalo Deslz Post del astrágalo Tibio Tarsiana El calcáneo acompaña El calcáneo acompaña Deslz Int o ADD de Deslz Ext o ABD de Subastragalina en bloque al astrágalo. en bloque al astrágalo. calcáneo con respecto a calcáneo con respecto a astrágalo astrágalo Varo de calcáneo Valgo de calcáneo Deslz Inf de escafoides Deslz Sup escafoides Apertura externa Apertura Interna Chopart y cuboides con respecto cuboides con respecto a Supinación escafoides Pronación escafoides y a astrágalo y calcáneo. astrágalo y calcáneo. y cuboides. cuboides. Deslz Inf de metas con Deslz Sup de metas con Supinación de los Pronación de los metas Lisfranc respecto a cuñas y respecto a cuñas y metas con respecto a con respecto al tarso cuboides. cuboides. tarso. 30 Fisiopatología articular del esguince de tobillo. Por el mecanismo de acción del esguince de tobillo, y debido a las fuerzas que se desarrollan dentro de las articulaciones nos vamos a encontrar unos movimientos íntimos restringidos, los cuales serán necesarios testar el grado de restricción, y después recuperarlos para conseguir que se normalice la biomecánica normal del tobillo, necesaria para una adecuada actividad muscular, y una adecuada curación del ligamento dañado. Es decir, que si no recuperamos todos los movimientos especíﬁcos de todas las articulaciones que intervienen en los movimientos del tobillo, ese tobillo permanecerá dolorido, y lo que es peor débil, con la consiguiente facilidad para una recidiva. El grado del esguince no va a inﬂuir en la postura de lesión, evidentemente a más gravedad, más restricción en los deslizamientos encontraremos. Pero la gravedad no nos va a impedir movilizar todas y cada una de las articulaciones. “Exclusivamente vamos a vigilar no producir un varo forzado, que no es necesario para recuperar la movilidad. Estado del tobillo tras un esguince: (Iremos nombrándolo por orden de los movimientos que hay que ir recuperando) 1. Compresión de la tibio-peronea-astragalina. 2. Deslizamiento anterior de la tibia con el astrágalo. 3. Deslizamiento anterior del astrágalo. La cabeza se encuentra más anterior y externa. 4. Desplazamiento interno del calcáneo. 5. Varo de calcáneo. 6. Hundimiento de complejo escafoides-cuboides, que mantiene el puente del pie. Hay que movilizar los dos huesos en el sentido del ascenso, rotando y empujándolos desde la planta del pie. Se hunden por que el astrágalo se desplaza hacia delante empujando al escafoides, que la única salida que tiene es la de hundirse, y esto arrastra al cuboides. 7. Limitación del movimiento de pronación en Chopart y Lisfranc. 8. Podemos encontrar hundimiento de la tercera cuña, que también es empujada y arrastrada por el escafoides. Siempre que hablemos de en esguince de tobillo tendremos que prestar especial importancia a la fascia plantar y a la musculatura plantar, que debido a la perdida o disminución de los arcos plantares, tanto horizontales como transversales, es decir una perdida del puente, un pie plano, se encuentra sobre- estirada, y eso supone un estímulo constante de estiramiento. Los músculos del pie, reaccionarán ﬁsiológicamente, con un aumento del tono muscular debido a ese estímulo, lo que se traduce en un espasmo de la musculatura del pie, generadora de dolor a nivel tanto del pie como del tobillo. 31 3.4. ARTICULACIONES DE LOS DEDOS ARTICULACIÓN METATARSOFALÁNGICA Tipo: cóndilo Descompresión combinada con rotación a) Rotación y descompresión Movilizaciones analíticas especíﬁcas a) Deslizamientos dorsoplantares b) Deslizamientos laterales Movilizaciones analíticas simples a) Movimientos de ﬂexo-extensión b) Movimientos de abd-addución PACIENTE en decúbito supino con el pie apoyado en la camilla, o bien por fuera de la misma CT ﬁjando el metatarsiano correspondiente T a nivel de la falange proximal solicitando el deslizamiento (toma corta) o el movimiento correspondiente (toma larga) ARTICULACIONES INTERFALÁNGICAS Tipo: tróclea Los mismos movimientos anteriores a excepción de abd-addución. PACIENTE en la misma posición anterior CT a nivel de la falange que vaya a permanecer ﬁja T sobre la falange que vaya a actuar como segmento móvil M.A.E. que se desarrollan en los M.A.S. de las articulaciones de los dedos. Flexión Extensión Desviación Tibial Desviación Peroneal Deslz Metacarpo-falángica Deslz Anterior Deslizamiento Interno Deslizamiento Externo Posterior Deslz Posterior Interfaláng. Próx. Deslz Anterior Deslz Interfaláng. Dist. Deslz Anterior Posterior 32 4. CINESITERAPIA PASIVA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Con el ﬁn de simpliﬁcar la biomecánica de la columna vertebral, no vamos a hacer un estudio detallado de cada articulación de la columna, simplemente daremos unas nociones muy globales de los movimientos de columna. Estas nociones nos servirán a la hora de enfrentarnos a una limitación, para hacernos una idea muy exacta de donde vamos a encontrar el problema mecánico. Columna Cervical: 1. Columna Cervical Superior: a. Columna Occípito-Atloidea. b. Columna Atlo-Axoidea. 2. Columna Cervical Inferior. C3-C7. Columna Dorsal: 1. Columna Dorsal Superior. D1-D7. 2. Columna Dorsal Media. D8-D10. 3. Columna Dorsal Inferior D11-D12. Columna Lumbar. Columna Cervical. Columna Occipito-Atloidea.................................................................................... Flexión-Extensión. Formada por el occipital y el Atlas. El occipital por los cóndilos occipitales, y el atlas por las superﬁcies articulares cóncavas. El eje de los movimientos pasaría por el centro del cráneo, pues las curvas de los cóndilos están incluidas en la esfera del cráneo. La orientación de las carillas articulares y los fuertes ligamentos entre estos dos huesos nos van a limitar los movimientos de rotación y de inclinación lateral, lo que nos va a permitir sobre todo movimientos de ﬂexión y extensión. Esta limitación de las rotaciones también va a proteger el importante sistema vascular que encontramos a este nivel. En la ﬂexión: Los cóndilos se desplazan posteriormente. En la extensión: Los cóndilos se desplazan anteriormente. Columna Occipito-Atloidea.................................................................................... Rotación. Por la forma de las carillas articulares, dos superﬁcies convexas, que son incongruentes, permite gran movilidad en rotación, ya que no llegan a encajarse como en el caso de la occípito-atloidea. Es una articulación muy limitada en los movimientos de ﬂexión extensión y lateralización debido al sistema ligamentoso, que tiene que proteger la integridad del diente del axis. Los ligamentos que unen al axis con el occipucio determinan que estos dos huesos roten en el mismo sentido, y en sentido contrario al atlas. El eje de rotación puede pasar o por el diente o por una de las carillas articulares. En la rotación: Las carillas del atlas, por su anatomía, se desplazan hacia atrás y abajo. Columna cervical inferior:........................... ﬂexión extensión y rotación. La orientación de las carillas es hacia atrás y arriba las superiores y al contrario las inferiores. Las apóﬁsis transversas son cortas y anchas, y están muy próximas entre sí. Este motivo sobre todo y la anatomía de las articulaciones unco-vertebrales y al tamaño más reducido del disco nos va a limitar los movimientos de lateralización. Esto va a proteger además la posible elongación de la arteria vertebral. En la Flexión: La vértebra superior se desplaza hacia anterior. En la Extensión: La vértebra superior se desplaza hacia atrás. En un movimiento de rotación hacia un lado, por la orientación de las carillas que hemos descrito, se produce una latero- ﬂexión ﬁsiológica hacia el mismo lado. La carilla del lado de la rotación se desplaza hacia atrás y hacia abajo, y la carilla del lado contrario se desplaza hacia delante y hacia arriba. Columna Dorsal:................................................................................................................... Rotación. La orientación de las carillas es casi completamente vertical. La caja torácica, es decir la relación de las vértebras dorsales con las costillas limita todos los movimientos, por tanto, a nivel superior encontraremos: En el nivel de D1 a D7 más rigidez por su relación con las costillas dorsales relacionadas directamente con el esternón. En el nivel de D8 a D10, relacionadas con falsas costillas, que se unen al esternón a través de un cartílago más ﬂexible por medio de la séptima costilla, tienen más capacidad de movimiento. En el nivel D11 a D12, al estar relacionadas con las costillas ﬂotantes, tienen mucha libertad de movimiento, siendo las vértebras dorsales que más se mueven. Entre D10-D11 y D11 D12 es donde mayor rotación se produce de columna. Entre D12-L1 al ser anatomía lumbar se permiten movimientos de ﬂexión y extensión, y de lateralización. El eje de rotación pasa a través del centro del cuerpo de la vértebra y las carillas están situadas en la superﬁcie del cilindro que describe la rotación. En la ﬂexión, las carillas de la vértebra superior se desplazan hacia arriba y se separa de las carillas de la vértebra inferior. La vértebra que se ﬂexione en su conjunto se desplaza posteriormente con respecto a la inferior, de esa forma en la ﬂexión vemos aparecer con más claridad las apóﬁsis espinosas. Es decir la columna dorsal en su conjunto y con respecto al cuerpo se desplaza anteriormente, pero las vértebras entre sí se deslizan posteriormente. En la extensión se desplazan hacia inferior y se produce una coaptación de las carillas. Y por la dicho en la ﬂexión una vértebra en extensión se desplaza hacia anterior con respecto a la inferior. La apóﬁsis espinosas desaparecen. En la rotación pura se produce un movimiento de latero-ﬂexión ﬁsiológico del lado contrario. Es decir a la vez que se desplazan las dos carillas hacia el lado contrario de la rotación, la del lado homo-lateral de la rotación sube y la del lado contra-lateral baja. La columna Lumbar:............................Flexión, extensión, latero-ﬂexión. La orientación de las carillas es muy lateralizada, mirando a lateral y medial. Página 1 Por su anatomía, forma de cilindro hueco las carillas articulares superiores de la vértebra de abajo, y forma de cilindro convexo las carillas articulares inferiores de la vértebra de arriba, y debido a que el eje de rotación pasa por el centro del cuerpo vertebral, la rotación está muy limitada por el choque inmediato estas carillas En la ﬂexión, se produce decoaptación articular, las carillas inferiores de las vértebras superiores se desplazan hacia arriba. En al extensión las carillas articulares inferiores de la vértebra de arriba se desplazan hacia abajo, se producen una coaptación de las carillas articulares. En la latero-ﬂexión pura, por la orientación de las carillas se produce una rotación ﬁsiológica del lado contrario. La carilla del lado de la latero-ﬂexión se desplaza hacia delante. Este mecanismo protege el disco intervertebral, que donde más se tensa, y por lo tanto, donde más posibilidad tiene de lesión, es en los movimientos combinados de rotación de un lado y latero-ﬂexión del mismo. En los movimientos combinados de rotación o de latero-ﬂexión más ﬂexión o extensión, los movimientos ﬁsiológicos cambian, al cambiar la orientación de las carillas. Es decir:  Si junto al movimiento de ﬂexión o extensión se realiza un movimiento de rotación de un lado, se producirá una latero-ﬂexión ﬁsiológica del mismo lado.  Si junto al movimiento de ﬂexión o extensión se realiza un movimiento de latero-ﬂexión de un lado, se producirá una rotación ﬁsiológica del mismo lado. Por todo lo expuesto en este tema ya tenemos a mano unas claves que nos pueden guiar para mejorar la biomecánica articular. A través de los deslizamientos articulares, es decir de las movilizaciones analíticas especíﬁcas, podremos mejorar y ganar amplitud de movimiento angular articular. Más tarde y gracias a los movimientos analíticos simples conferiremos calidad a estos movimientos angulares, y permitiremos la integración de estos movimientos en el esquema corporal de cada paciente. COLUMNA VERTEBRAL Movimientos analíticos especíﬁcos: Deslizamiento lateral para ganar grados en la inclinación contralateral (practicar en columna cervical) Deslizamiento anteroposterior para ganar rango articular en la ﬂexión-extensión de toda la columna. COLUMNA CERVICAL ALTA: Articulación occipitoatloidea: cóndilo Articulación atloaxoidea: Artrodia Página 2 PACIENTE en decúbito supino con la cabeza por fuera de la camilla, es decir, los hombros al borde de la camilla. El ﬁsioterapeuta se coloca detrás de la cabeza del paciente. Para hacer todos los movimientos realizaremos una pequeña TRACCIÓN: para traccionar colocamos una mano sujetando el mentón y otra en la región occipital. En esta posición realizaremos los siguientes movimientos: a) Movimientos de ﬂexo-extensión. Cuidado con la toma mentoniana: que no se abra la boca del paciente. La toma mentoniana limitará el movimiento sólo a la columna cervical alta. Simplemente debe llevar la barbilla hacia caudal (para la ﬂexión) o hacia craneal (para la extensión), no queremos un movimiento amplio y global de toda la columna cervical. Cuando hagamos la extensión, tendremos la precaución de colocar nuestro muslo cerca de la cabeza del paciente para apoyarla si es necesario. b) Movimientos de inclinación lateral/ ﬂexión lateral/ lateralidad. Podemos cambiar las tomas poniendo las dos manos en la zona occipitotemporal, una mano más craneal que la otra , siendo la craneal la que realmente produce la inclinación lateral Durante el movimiento de lateralización el ﬁsioterapeuta permanecerá en el eje del cuerpo del paciente. c) Movimientos de rotación Podemos cambiar las tomas a las zonas temporales y así producir la rotación. Tendremos el muslo cerca de la cabeza como medida de seguridad frente a cualquier pérdida de contacto. Si el paciente tiene un bloqueo en ﬂexión cervical completa, se realizarían en ese límite las rotaciones. COLUMNA CERVICAL BAJA. Tipo de articulación: anﬁartrosis (con presencia de discos intervertebrales) a nivel del cuerpo. Para toda la columna. Aparte existen otros tipos de articulaciones entre las carillas articulares de cada zona(Artrodias), las apóﬁsis unciformes (artrodias). a) Movimiento de ﬂexoextensión Para la ﬂexión presionaremos apoyando nuestro cuerpo. Para la extensión llevaremos ambas manos a la zona occipital y dejaremos caer hacia atrás la cabeza, controlando siempre el movimiento. b) Movimiento de inclinación lateral. En este caso las dos manos se encuentran a la misma altura y hacen el movimiento de forma solidaria; ahora el ﬁsioterapeuta se mueve del eje del cuerpo del paciente. c) Rotaciones: idem COLUMNA DORSAL a) Movimiento de ﬂexión PACIENTE en decúbito supino con los brazos cruzados sobre el pecho CT colocando un brazo sobre sus brazos y haciendo de tope Página 3 T pasando el otro brazo por debajo de los hombros del paciente, agarrándole el hombro contralateral con la mano. Tiramos del paciente para que realice la ﬂexión de la columna dorsal ( el otro brazo impide que participe la columna lumbar en el movimiento) b) Movimiento de extensión. PACIENTE en decúbito prono con los brazos cruzados bajo su barbilla T bimanual en cupla atrapando toda la zona dorsal del paciente entre nuestros brazos y empujando hacia abajo (no intentamos levantarlo de la camilla) c) Inclinación lateral PACIENTE en sedestación FTA a un lado del paciente, apoyando el hombro del paciente en su pecho (acentuará el movimiento de ﬂexión lateral que imprime con sus manos) CT con una mano en la columna dorsal, en su zona más caudal, para intentar aislar el movimiento de las vértebras dorsales del de las vértebras lumbares. T pasando la mano que queda por delante del paciente hacia su hueco axilar y ejerciendo una fuerza en dirección craneal y lateral. d) Rotaciones PACIENTE en sedestación, preﬁblemente a horcajadas sobre el asiento para que la rotación no se transmita más abajo de lo que pretendemos. Coloca los brazos cruzados por detrás del cuello, con los codos hacia delante. CT en la parte más caudal de la columna dorsal (también podemos aprovechar para imprimir una fuerza desde este punto en el sentido de la rotación) T proximal al codo del paciente y utilizándolo como apoyo para tirar hacia nosotros, que nos encontramos situados lateralmente al paciente. COLUMNA LUMBAR a) Movimiento de ﬂexión PACIENTE en decúbito supino con los brazos a los lados del cuerpo. Llevamos sus caderas y rodillas ﬂexionadas hacia su pecho colocando una mano ligeramente craneal al sacro y la otra mano en la parte más proximal de sus piernas empujando las mismas hacia el pecho. b) Movimiento de extensión PACIENTE en decúbito prono T bimanual en cupla abarcando todo el cuerpo del paciente de modo que una mano pasa por debajo del cuerpo del paciente proximalmente a las rodillas y la otra queda por encima de su cuerpo ﬁjando a nivel de las EIPS. En esta posición de acunamiento y con la ayuda de las piernas del ﬁsioterapeuta produciremos el movimiento de extensión lumbar. c) Rotaciones. PACIENTE en decúbito supino con caderas y rodillas ﬂexionadas. FTA a un lado del paciente. CT sobre las piernas del paciente T acunando las dos piernas con nuestro otro brazo y llevándolas alternativamente hacia un lado y después hacia el otro. d) Lateralizaciones. PACIENTE en decúbito supino con caderas y rodillas ﬂexionadas. FTA a un lado del paciente. CT sobre las piernas del paciente Página 4 T mano bajo el sacro, movilizando hacia los lados la pelvis para generar las lateralizaciones de la columna lumbar. ARTICULACIONES COSTOVERTEBRALES Tipo de articulación. cabeza de la costilla-cuerpo vertebral=artrodia tubérculo costal-apóﬁsis transversa=trocoides a) Movimientos de descenso costal (Movilización costal baja) PACIENTE en decúbito supino, con el brazo en máxima ﬂexión sujeto por el ﬁsioterapeuta, que se encuentra colocado en la cabecera de la camilla (CT) T con la mano apoyada sobre las costillas del paciente haciendo una fuerza en sentido oblicuo, hacia abajo-caudal PACIENTE en decúbito prono, con el brazo sujeto en separación (150º) por el ﬁsioterapeuta (CT) T apoyando el talón de la mano y empujando hacia abajo-caudal. PACIENTE en decúbito lateral contralateral. T bimanual: desde la cabecera de la camilla el ﬁsioterapeuta coloca sus manos a nivel costal bajo en sus caras anterior y posterior y produce el descenso de las costillas (podemos acompañar la espiración del paciente tras haber hecho una inspiración profunda) (Movilización costal alta) PACIENTE en decúbito supino con los brazos a los lados del cuerpo. T bimanual a nivel costal alto, apoyando las dos manos abiertas e imprimiendo una fuerza hacia abajo-caudal. (Podemos pedirle que inspire y luego acompañamos su espiración de la presión de nuestras manos) Página 5 5. CINESITERAPIA PASIVA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Tipo de articulación: cóndilo (con presencia de menisco intraarticular) Movimientos: antepulsión, retropulsión, lateralizaciones, apertura y cierre. (para todos los movimientos colocaremos al paciente en decúbito supino con una almohadilla o cojín bajo la cabeza) a) Propulsión temporomandibular. T bimanual: colocaremos los cuatro dedos de cada mano a nivel del ángulo de la mandibula y los pulgares dirigidos hacia la frente del paciente. Imprimimos un movimiento en dirección anterior. b) Retropulsión temporomandibular. CT colocando una mano sobre la frente del paciente en apertura total T con la otra mano en apertura total entre el pulgar y el índice; la colocamos en la zona del mentón presionando hacia posterior. c) Lateralizaciones T bimanual: el talón de una mano apoya cerca del cóndilo mandibular y los dedos de la otra mano apoyan cerca del ángulo de la mandíbula. Hacemos presiones en sentidos opuestos. Otra forma es con una toma bimanual, pero en este caso utilizando sólo los dedos, no los talones de las manos, usando los mismos apoyos. d) Cierre temporomandibular. CT con una mano en la zona occipital T con la otra mano en apertura total entre pulgar e índice sobre la zona del mentón y llevando la mandíbula hacia el maxilar. e) Apertura temporomandibular. CT sobre la frente del paciente. T con los dedos pulgar e índice de la otra mano en apertura total sobre la zona del mentón y ejerciendo una fuerza en dirección caudal. Las movilizaciones analíticas especíﬁcas se realizarían con abordaje intrabucal. Página 6

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