CH03ok (1) PDF - 新生兒期

回目錄 CHAPTER 新生兒期 3-1 新生兒的界定 3-2 新生兒對子宮外生活的適應 3-3 新生兒的發展特徵 3-4 影響新生兒期發展的因素 3-5 新生兒期常見的問題與健康照護 03 3-1 新生兒的界定 P. 2  從胎兒出生那一刻起往後的28天內稱為新生兒期(neonatal period)。新生兒具有相當大的生理彈性，如血糖低於正常 值不一定會出現低血...

回目錄 CHAPTER 新生兒期 3-1 新生兒的界定 3-2 新生兒對子宮外生活的適應 3-3 新生兒的發展特徵 3-4 影響新生兒期發展的因素 3-5 新生兒期常見的問題與健康照護 03 3-1 新生兒的界定 P. 2  從胎兒出生那一刻起往後的28天內稱為新生兒期(neonatal period)。新生兒具有相當大的生理彈性，如血糖低於正常 值不一定會出現低血糖的反應、對缺氧的忍受程度較成人 久等，這些特性有助於新生兒在不利的環境下生存，但也 造成其生理症狀會在短時間內從正常變為不正常，所以照 顧者須謹慎觀察其生理與行為變化。 3-2 新生兒對子宮外生活的適應 P. 3 一、生理的適應  (一)呼吸系統  新生兒約在出生後10秒鐘內可開始第一次呼吸，緊接著的 哭泣則可促使肺擴張。通常約需2~4天，新生兒的肺部才 能完全擴張。  新生兒的呼吸中樞尚未發育成熟、肋間肌較虛弱無力，且 肺泡適應性較差，所以呼吸主要靠橫膈膜運動，因此呼吸 較淺快且不規律，每分鐘約40~80次，尤其在睡眠時，呼 吸時快時慢，甚至有呼吸暫停的情形，約2週後會逐漸穩 定。 P. 4  (二)循環系統  開始第一次呼吸的同時，引發血液循環開始，稱為肺循環 (pulmonary circulation)。導致卵圓孔、動脈導管及靜脈導 管立即產生功能性閉鎖。  新生兒時期，血液大多集中在軀幹和內臟器官，加上血管 收縮不穩定、末梢循環遲緩，所以四肢溫度通常較低且容 易出現發紺現象。  由於新生兒延腦的心臟調節中樞尚未發展完全，且代謝較 旺盛之故，所以脈搏速度較快、較不規則，每分鐘約 120~150次，通常2~3天後可降為每分鐘80~120次。 P. 5  (三)體溫調節  新生兒體熱喪失的機轉包括蒸發、對流、傳導及輻射，其 中又以對流及輻射為主。  體溫過低時可藉由棕色脂肪組織產熱。  出生後的2~4天左右，會出現生 理性脫水，體溫有時會因此而 突然升高至攝氏38度以上，只 要多補充水分，體溫過高的現 象就會逐漸緩解。 P. 6  (四)腸胃系統  出生後24小時內，新生兒即會解出第一次大便，稱為胎便 (meconium)。3~4天後轉變為棕綠色的疏鬆便，稱為過渡 便。第4天以後即出現黃綠色的奶便。  排便的次數因人而異，平均每天約3~4次。 P. 7  (五)泌尿系統  在出生後24小時內解出第一次尿液，最初數天的尿液可能 會因為含有尿酸晶體而呈現深琥珀色。  出生後1~2天每日尿量約30~60 mL，接著每日每公斤體重 約30~50 mL。  當膀胱內有15 mL的尿液時即會刺激膀胱收縮排空，所以 排尿次數會從剛出生時每天2~6次，增加到每天約5~25次 。 P. 8  (六)生殖系統  女嬰出生時外陰部可能會稍微腫脹，小陰唇顯得較突出。 出生後第1週，有稱為假性月經(pseudomenstruation)，約 2~4週會消失。  男嬰睪丸在胎兒8個月大時降 至陰囊。大部分的男嬰都會有 陰囊水腫的情形，液體積聚在 陰囊內睪丸周圍，會在幾個月 內自然吸收消失。 P. 9  (七)免疫系統  母親懷孕最後一個孕期，可透過胎盤傳遞IgG給胎兒，在 6個月大左右消失。  新生兒於出生4週後腸黏膜可開始製造IgA，亦可從餵食 母親的初乳中獲得豐富的IgA抗體與蛋白質。  新生兒出生約2個月後，可開始產生自己的免疫球蛋白。 出生時，如果在新生兒的血液中驗得IgM，則懷疑有子宮 內感染的情況，需進一步觀察處理。 P. 10  (八)身體特徵  身高與體重 足月新生兒的身高一般介於46~56公分之間，平均約為50 公分。 新生兒的體重介於2,800~3,500公克之間。出生後1星期因 生理性脫水之故，體重會減少5~10%；7~10天後會恢復出 生時體重；1個月內體重每天可增加20~30公克，1個月後 約可增加1公斤。 P. 11  頭圍、胸圍與囟門 頭部約占身體比例的1/4，頭圍平均約35公分；胸部幾乎 呈圓桶狀，胸圍比頭圍平均約小2公分。 前囟門長約3~4公分、寬約2~3公分，呈菱形，有時可摸 到心跳的搏動或看到上下起伏，一般約在12~18個月大時 閉合；後囟門較小，呈三角形，約在2~3個月大時閉合。 正常情況下，囟門摸起來是扁平的、且有明顯界線，若有 膨出通常為顱內壓上升(increased intracranial pressure, IICP)的徵象，表示可能有感染或水腦情形；若凹陷則表 示有脫水現象。 P. 12  皮膚 新生兒的皮膚呈紫紅色、柔軟、有些皺摺，且上面覆蓋一 層白色的油脂，稱為胎脂(vernix caseosa)。胎脂具有隔絕 的作用，可幫助新生兒維持體溫。 一般8個月之胎兒其皮膚上的胎毛(lanugo)會開始脫落，出 生時只有部分殘留在肩後、背部、前額及耳垂等處。 P. 13  在出生後的2週內，手、腳與軀幹的下半部，會有比較明 顯的脫皮狀況，會在1個月內消失。  約有40%的新生兒在額頭、兩頰及鼻子處，會出現粟粒疹 (milia)，通常在出生後2~4週內會自然消失。 P. 14  有些新生兒在出生後的頭幾天內，於臉、胸、背部及四肢 出現粉紅色的斑狀丘疹，稱為毒性紅斑(erythema toxicum) ，通常會在出生2週內自然消失。  在臀部、腰背部、大腿處的皮膚上會出現界線不明顯、形 狀不規則、沒有突起的藍色色素沉濁區域，稱為蒙古斑 (Mongolian spots)，通常在1~5歲時會消失。 P. 15 P. 16 P. 17 二、行為的適應  (一)第一反應期  出生後的15~30分鐘，呈清醒狀態、哭聲有力、四肢活動 力強、對環境非常好奇。  此期新生兒的雙眼是睜開的，且有明顯的吸吮反應，所以 是開始哺餵母乳的最佳時機。 P. 18  (二)不反應期  出生30分鐘後，變得安靜、不活動，對內外在刺激的反應 較遲鈍，逐漸進入睡眠狀態，此時若要吵醒新生兒或哺餵 母乳都較為困難。  心跳及呼吸速率降低，體溫持續下降，口中黏液分泌減少 ，腸道開始蠕動，但胎便通常未解。此階段約可持續2~4 小時。 P. 19  (三)第二反應期  從熟睡期醒來（約為出生後2小時），約可持續2~6小時。  處於警覺狀態中，對刺激很有反應，且再度呈現出強烈的 吸吮反射。  心跳及呼吸速率增快，體溫開始上升，呼吸道及胃分泌物 增加，出現作嘔反射，腸蠕動增加，解出胎便及小便。  逐漸適應子宮外環境，生命徵象趨於穩定狀態。 3-3 新生兒的發展特徵 P. 20 一、生理成熟度  (一)身體成熟度評估  出生後24小時內完成（表3-2）。  足月兒的皮膚較厚、血管較不明顯，且有脫屑情形；乳暈 充盈、突起，直徑可達5~10mm；耳翼弧度良好、軟骨厚 ，輕壓後可彈回；陰囊表皮皺摺會隨妊娠週數而增多且加 深，足月女嬰的大陰唇可覆蓋陰蒂及小陰唇。  雖然妊娠初期會出現胎毛，但隨孕期進展胎毛逐漸減少， 而腳底掌紋則隨孕期進展而增加，足月兒的掌紋幾乎可分 布整個腳底。 P. 21 P. 22 P. 23  (二)神經肌肉成熟度評估  每項評分為1~5分（表3-2）：  1. 姿勢(Posture)：手臂及腿屈曲程度越大、肌肉張力越強 ，表示越成熟。  2. 方形窗(Square Window)：手腕彎曲度越能彎曲、越能 與前臂成一直線，表示越成熟。  3. 手臂反彈(Arm Recoil)：肘關節彎曲度隨妊娠週數的增 加角度逐漸減少。 P. 24  4. 膝膕間角度(Popliteal Angle)：膝關節彎曲度足月兒所伸 展的角度通常小於90度。  5. 圍巾徵象(Scarf Sign)：足月兒的手肘通常無法越過身體 中線。  6. 腳跟到耳朵(Heel to Ear)：早產兒的腿伸得較直，腳不 僅可碰到耳朵，甚至可超過。 P. 25 二、反射行為  (一)擁抱反射(Moro Reflex)  突然的震動或平衡改變而引 發的反射。  若新生兒未立即反應或兩側 不對稱，則表示可能有臂神 經叢、肱股或頸椎損傷。  此反射通常3~4個月大時消 失。 P. 26  (二)驚嚇反射(Startle Reflex)  由突如其來的聲響所引起， 特徵與擁抱反射類似，不同 的是手呈彎曲握拳的姿勢。  通常在出生後4個月大前消失 ，若無此反射表示新生兒聽 力受損。 P. 27  (三)抓握反射(Grasping Reflex)  正常情況下將手指置於新生兒掌中時，新生兒會緊緊握住 並可被拉起，甚至可支撐本身的體重。  約3個月大時逐漸消失，足抓握則可持續到7~8個月大。 P. 28  (四)尋乳反射(Rooting Reflex)  以手指、乳頭或奶嘴輕觸新生兒的面頰或嘴角，新生兒會 把頭轉向刺激的方向，同時張開嘴巴搜索。  具有協助新生兒尋找食物來源 的功能，是生存所需的重要神 經反射，從胎兒時期（24~28 週）即已出現，約出生後3~4 個月大時消失。 P. 29  (五)吸吮反射(Sucking Reflex)  當新生兒口中有手指、乳頭或奶嘴等刺激物時，會主動吸 吮的反應。  如果缺乏此反射則餵食將出 現問題。  懷孕14週的胎兒即有此反射 ，約出生後3~4個月大時消 失。 P. 30  (六)巴賓斯基反射(Babinski Reflex)  以一物體沿足底向上畫過外側邊緣至拇趾底部，其腳趾會 向外張開，拇趾呈背屈狀，其餘四指呈扇狀分開。  通常會在1歲左右漸漸消失，倘若1歲之後尚未消失，則可 能是神經系統有問題。 P. 31  (七)踏步反射(Stepping Reflex)  將新生兒直立抱起、支撐腋下， 使其足觸平面，則新生兒會將腳 抬起，自然地往前踏步，稱為踏 步反射或舞蹈反射(dance reflex)。  出生後2~3個月大時逐漸消失。 P. 32  (八)強直性頸反射(Tonic Neck Reflex)  使新生兒仰臥，頭轉向一側，則該側的手腳會呈伸張狀態 ，對側的手腳則會彎曲，如拉弓射箭之動作。  與平衡有關，通常在出 生後1個月大時較為明 顯，4~5個月大後逐漸 消失；6~7個月大時若 仍存在，則可能阻礙翻 身動作的發展及未來手 眼的協調。 P. 33  (九)其他反射  1. 瞳孔反射(Pupillary Reflex) 。  2. 眨眼反射(Blinking Reflex) 。  3. 打噴嚏反射(Sneeze Reflex)：。  4. 咳嗽反射(Cough Reflex) 。 P. 34 三、感覺功能  (一)觸 覺  新生兒能藉著雙手到處摸索、操弄玩具，以了解物質的溫 度、濕度、硬度與質感。適當的觸覺刺激可促進新生兒的 生長與發育。 P. 35  (二)嗅 覺  胎兒能透過嗅覺來辨認母親。  新生兒的嗅覺具有鑑別味道的 能力，且能分辨氣味的來源， 所以會對不同的氣味出現不同 的反應。 P. 36  (三)味 覺  胎兒8個月大時即有味覺能力，出生時已有完整的味覺功 能。  (四)聽 覺  胎兒3個月大時能聽到母親體內的聲音；5個月大時已發展 出如成人大小的內耳及中耳；出生時已具備聽覺功能。  新生兒具有與成人相似的聽覺敏銳度，且能區別某些聲音 ；2~3週後可分辨出母親的聲音，所以當聽到母親的聲音 時會停止哭泣。  新生兒具有分辨低頻率及高頻率聲音的能力。。 P. 37  (五)視 覺  會追尋光源或移動的目標。  出現暫時性斜視。  喜歡黑白對比的幾何圖形以及會動的物體。 P. 38 四、睡眠與活動狀態  (一)睡眠狀態  1. 規律睡眠期：呼吸平穩均勻，動作少，無眼球快速活 動，對外界刺激反應遲鈍。  2. 不規律睡眠期： 呼吸不均勻，斷斷 續續出現吸吮動作 ，對外界刺激會出 現驚嚇反射動作， 又稱快速動眼期。 P. 39  (二)清醒狀態  1. 嗜睡期：呼吸不規則，眼睛為半閉合，少有身體活動 及面部表情，若有強烈的外在刺激則可能喚醒新生兒。  2. 警覺不活動：對外在刺激有反應，清醒時間隨成長而 延長，可以集中 注意力於視覺的 剌激。 P. 40  3. 清醒活動(Waking Activity)：雙眼張開，四肢活動度大 ，對內在或外在刺激會有強烈反應或出現驚嚇反射，此時 的需求若沒有被滿足則可能進入哭泣狀態。  4. 啼哭(Crying State)：強烈而生氣的哭泣，四肢擺動不協 調。 P. 41  影響睡眠的原因  1. 體溫過熱。  2. 體溫過冷。  3. 大小便。  4. 飢餓。  5. 維生素D缺乏。  6. 氣質。 影片 19天-睡眠與活動 P. 42 P. 43 五、發展程度的評估  目前國內臨床上較常使用的發展評估量表有：丹佛嬰幼兒 發展篩檢測驗(DDST)、臺大學齡前兒童發展測驗、貝氏 嬰幼兒發展量表等。  DDST將測驗項目分為粗動作、語言能力、精細動作與適 應力、個人與社會性等四個單元，其受試對象為出生至6 歲的嬰幼兒。測試者乃藉由比較受試孩童與其同年齡孩童 的發展是否有所落後，以作為診斷或輔導之參考。 P. 44 P. 45  (一)評估方法  是由主試者依兒童發展年齡測試： 1. 在記錄表的上下端所表示的年齡中，找出符合該兒童 年齡的兩點連接起來。 2. 執行與這條年齡線交叉的項目與比這些項目更簡單的 項目進行測驗。 3. 判斷兒童發展情形。 P. 46  (二)評估結果  1. 正 常 (1)嬰幼兒可通過圖表上該年齡層的任一項目。 (2)沒有「發展遲緩」的現象。  2. 有問題 (1)一個單元有兩項（含）以上的「發展遲緩」。 (2)一個（含）單元有一項「發展遲緩」且和年齡線交叉 的任一項目皆無法通過。 P. 47  3. 不正常（異常） (1)兩個（含）單元以上有兩項（含）以上的「發展遲緩 」。 (2)一個單元有兩項（含）以上的「發展遲緩」，而另一 個單元有一項「發展遲緩」，且比年齡線交叉的任一項目 都不通過。  發現發展較遲時，應該在短時間內再測驗一次（2~3個月 之內），比較兩次測驗的結果，方可確認。 3-4 影響新生兒期發展的因素 P. 48 一、外在環境  (一)文化背景  不同的文化背景其生活習慣通常也不同，因此可能造成不 同的健康問題。  (二)環境中的有害物質  新生兒可透過飲食及呼吸而暴露於有害的環境中。傷害幼 兒的呼吸系統、腦部、神經系統、紅血球和腎臟。 P. 49  (三)新生兒的營養  營養缺失將使骨骼發育不良、免疫能力降低，甚至影響腦 部的發育。  (四)家人的互動關係  新生兒與母親（或第一位照顧者）的關係是人際互動的開 始，如果母親能適時滿足新生兒對食物、舒適及愛的基本 需要，將有助於新生兒與其他家人發展出信任關係，促進 正向的社會化。 P. 50 二、內在環境  (一)遺 傳  人類染色體的遺傳物質決定了個體的生理特徵。  (二)母親的身體狀況  懷孕時期母親的營養與健康狀況將影響新生兒的發展。  (三)新生兒出生的狀況  早產兒各個器官皆不成熟。  生產過程中缺氧、急產、產程延長或產鉗不當使用，造成 新生兒腦部、脊髓、骨骼神經或臟器的損傷；臍帶若有不 當出血或感染時，也可能降低新生兒的存活率。 3-5 新生兒期常見的問題與健康照護 P. 51 一、優生保健與遺傳諮詢  (一)婚前健康檢查－遺傳諮詢  檢查時間最好是在結婚前半年左右。檢查項目包括：(1) 個人及家庭病史；(2)身體檢查；(3)檢驗部分：尿液、血 型、血球數量、梅毒、愛滋病、B型肝炎抗原抗體及胸部 X光檢查。  當親屬中有遺傳性疾病時，應在婚前或懷孕前就做好遺傳 諮詢。遺傳諮詢主要是透過男女雙方的個人病史、家族史 及產前各項檢查資料，早期診斷遺傳性疾病，以達到預防 的目的。 P. 52  (二)新生兒先天代謝異常疾病篩檢  篩檢項目：先天性甲狀腺低能症、苯酮尿症、高胱胺酸尿 症、半乳糖血症、葡萄糖－六－磷酸鹽去氫酶缺乏症、先 天性腎上腺增生症、楓漿尿病、中鏈醯基輔酶Α去氫酶缺 乏症、戊二酸血症第一型、異戊酸血症、甲基丙二酸血症 共計11項。 P. 53 P. 54 P. 55 二、新生兒的照護  (一)立即性照護  維持呼吸道的通暢 只有明顯自行呼吸障礙需要正壓通氣的嬰兒，才需出生後 立即進行抽吸。  維持體溫穩定 以溫毛巾迅速為新生兒擦乾皮膚及頭髮，並將之置於新生 兒處理檯保暖。 新生兒第一次測量體溫時，應採肛溫方式。 P. 56  臍帶護理 用棉棒沾少許75%酒精從臍根部由內往外環狀擦拭消毒， 之後再以95%酒精擦拭，以幫助臍帶乾燥脫落。 臍帶一般在出生後7~10天左右會自然脫落。  新生兒出血問題 在新生兒出生後立即給予肌肉注射1 mg的維生素K，以預 防新生兒出血問題。  眼睛感染 常見的致病菌有披衣菌、淋病雙球菌，目前大多以0.5% 紅黴素或1%四環黴素眼藥膏作為預防性的治療。 P. 57  (二)一般性的照護  新生兒黃疸 生理性黃疸(physiologic jaundice) 病理性黃疸(pathologic jaundice) 核黃疸(kernicterus)  預防接種 新生兒期需完成的疫苗種類有B型肝炎疫苗，尤其是母親 為HbsAg陽性反應的新生兒，可以考慮在出生後24小時內 注射B型肝炎免疫球蛋白(HBIG) P. 58  避免感染及受傷 新生兒的細菌感染以敗血症最為常見，其次是腦膜炎、肺 炎、泌尿道感染等。 確實做好產前與產後新生兒感染的預防，可有效降低感染 機會及疾病嚴重程度。  聽力篩檢 早期診斷，即使患有雙側先天性聽力損失的嬰兒，於6個 月大前就開始配戴聽覺輔具與接受聽能復健，仍然可擁有 正常的語言發展歷程。 P. 59  營養的補給 1. 各類營養素攝取 P. 60 2. 營養來源： P. 61 P. 62 P. 63 3. 哺餵次數及奶量： (1)母乳：新生兒餵食母乳時，不能單就吸奶的頻率去判 斷母乳的量是否足夠， (2)配方奶：出生後可餵30 c.c.配方奶，若連續兩餐均將配 方奶喝完，則下一餐可增加10 c.c.，依此原則加量。 P. 64 4. 哺餵技巧 (1)母乳哺餵： A. 坐式。 B. 臥式。 C. 搖籃式。 D. 橄欖球式。 (2)奶瓶哺餵：水溫度維持在36~38℃，將奶瓶斜拿使奶水 充滿奶嘴，以免吸入空氣造成吐奶或脹氣。哺餵完後記得 排氣。 P. 65 5. 注意事項：當母親感染人類免疫缺乏病毒(HIV)／愛滋 病(AIDS)媽媽、正在接受癌症化學治療或放射治療、藥物 濫用、尚未治療且具傳染力的結核病、人類T細胞白血球 第一型病毒(HTLV-1)感染等則不宜哺餵母乳。 P. 66  新生兒沐浴與皮膚照護 最後將新生兒放在乾淨的大毛巾上，輕柔的擦乾身上的水 分，尤其是皮膚皺摺處。 P. 67  安全的維護 1. 飲食。 2. 遊戲。 3. 沐浴。 4. 睡眠環境。 5. 行車安全。 P. 68 三、親子關係的促進  (一)依附關係  係指父母與嬰兒間親密的情感連結。  親子間的依附行為從計畫懷孕 即開始，包括擁抱、撫摸、哭 泣、微笑、親吻、對新生兒說 話、眼神的接觸及提供照顧等。 P. 69  (二)父母角色的適應  父母通常可藉著照顧新生兒的機會，體會到為人父母的喜 悅與樂趣，且如果能增強父母的育嬰技巧，則可增加父母 對自我效能及自尊的感受， 並能從育嬰的過程中獲得正 向的經驗。  準父母教室、自然生產、親 子同室、母乳哺餵及健兒門 診。