Lucrări practice Ocluzologie MD III 2023 PDF

1  UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „VICTOR BABEŞ” TIMIŞOARA FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ Noţiuni de ocluzologie Îndreptar de lucrări practice pentru studenţii anului III Medicină Dentară Enikö Tünde Stoica...

1  UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „VICTOR BABEŞ” TIMIŞOARA FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ Noţiuni de ocluzologie Îndreptar de lucrări practice pentru studenţii anului III Medicină Dentară Enikö Tünde Stoica Corina Mărcăuţeanu LITO UMF „Victor Babeş” Timişoara 2023 2  UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „VICTOR BABEŞ” TIMIŞOARA FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ Noţiuni de ocluzologie Îndreptar de lucrări practice pentru studenţii anului III Medicină Dentară Enikö Tünde Stoica Corina Mărcăuţeanu LITO UMF „Victor Babeş” Timişoara 2023 3  CUPRINS Abrevieri........................................................................................ 7 1. Noţiuni de morfologie ocluzală a dinţilor şi a arcadelor dentare. Parametrii ocluziei.......................................... 9 1.1. Relieful coronar pozitiv........................................................ 9 1.1.1. Cuspizii.................................................................... 9 1.1.1.1. Cuspizii de sprijin (primari, activi)............... 10 1.1.1.2. Cuspizii de ghidaj (secundari, pasivi)........... 11 1.1.2. Crestele de smalţ...................................................... 11 1.1.3. Tuberculii................................................................ 15 1.2. Relieful coronar negativ....................................................... 15 1.2.1. Şanţurile................................................................... 15 1.2.2. Fosele...................................................................... 16 1.2.3. Fosetele.................................................................... 17 1.2.4. Fisurile..................................................................... 17 1.2.5. Depresiunile............................................................. 17 1.3. Delimitarea funcţională a suprafeţelor ocluzale.................... 18 1.4. Curbele de ocluzie................................................................ 19 1.4.1 Curba frontală........................................................... 20 1.4.2. Curba sagitală de ocluzie (Spee – Balkwill).............. 21 1.4.3. Curba transversală de ocluzie (curba lui Wilson)...... 24 2. Stopuri centrice. Tipuri de contacte ocluzale................................ 27 2.1. Stopuri centrice: clasificare, descriere, importanţă................ 27 2.2. Tipuri de contacte ocluzale funcţionale şi nefuncţionale....... 30 2.2.1. Contactele ocluzale funcţionale................................ 30 2.2.2. Contacte ocluzale nefuncţionale............................... 31 3. Examinarea clinică şi paraclinică a muşchilor mobilizatori ai mandibulei şi a muşchilor cervicali................................................... 33 3.1. Inspecţie........................................................................ 33 3.2. Palparea muşchilor masticatori şi cervicali........................... 34 3.3. Manipularea funcţională a muşchilor masticatori.................. 39 3.4. Electromiografia muşchilor masticatori................................ 41 4. Examinarea clinică şi paraclinică a articulaţiei temporo-mandibulare şi a mişcărilor mandibulare.......................... 47 4.1. Palparea şi manipularea funcţională a articulaţiei temporo-mandibulare.................................................................. 47 4  4.2. Examinarea mişcărilor mandibulei şi ale coloanei cervicale.............................................................. 54 4.3. Imagistica articulaţiei temporo-mandibulare......................... 59 4.4. Înregistrarea excursiilor condiliene....................................... 61 4.5. Electrognatografia................................................................ 64 5. Articulatoarele și arcul facial. Sistemul ARTEX și sistemul GERBER...............................................................................................67 5.1. Articulatoarele...................................................................67 5.1.1. Articulatorul simplu (ocluzorul)...............................67 5.1.2. Articulatorul cu valori medii....................................68 5.1.3. Articulatoarele parțial programabile (semi-adaptabile)........................................................70 5.1.4. Articulatoarele total programabile (adaptabile)....... 72 5.2.Arcul facial......................................................................... 73 5.3. Sistemul Artex - arcul facial anatomic și articulatorul parțial programabil tip arcon CR.......................................76 5.4. Sistemul Gerber - arcul facial cinematic și articulatorul parțial programabil tip non-arcon Condylator......................80 6. Montarea modelelor de studiu în articulatorul semiadaptabil arcon în vederea analizei ocluzale................................................. 85 6.1. Confecţionarea unor modele de studiu precise...................... 85 6.2. Montarea modelului de studiu maxilar într-un articulator semiadaptabil arcon cu ajutorul arcului facial anatomic............... 89 6.3. Înregistrarea interocluzală cu condilii plasaţi în relaţie centrică şi montarea modelului de studiu mandibular în articulatorul semiadaptabil arcon................................................ 92 6.4. Programarea unghiului de ghidaj condilian (a înclinării pantei posterioare a tuberculului articular sau a înclinării traiectului condilian sagital)....................................................... 94 7. Examenul clinic al ocluziei dentare............................................... 97 7.1. Examenul ocluzal general.................................................... 99 7.1.1. Evaluarea dimensiunii verticale de ocluzie............... 99 7.1.2. Analiza planului de ocluzie...................................... 102 7.1.3. Examinarea arcadelor dentare................................... 104 7.1.4. Semnele odonto-parodontale ale disfuncţiei ocluzale....................................................... 104 7.2. Examenul ocluzal specific.................................................... 105 7.2.1. Analiza contactelor în ocluzia de relaţie centrică...... 106 7.2.2. Analiza raporturilor ocluzale în poziţia 5  de intercuspidare maximă.................................................. 110 7.2.3. Examinarea contactelor ocluzale în protruzie........... 113 7.2.4. Examinarea contactelor ocluzale în laterotruzie........ 115 8. Parametrii ghidajului anterior şi influenţa lor asupra morfologiei ocluzale a dinţilor laterali.............................................. 119 8.1. Relaţiile interincisive........................................................... 120 8.2. Caracteristicile unui ghidaj anterior corect............................ 122 8.3. Tipuri de ghidaj anterior şi influenţa lor asupra morfologiei ocluzale a dinţilor laterali......................................... 123 9. Şlefuirea selectivă........................................................................ 127 9.1. Obiectivele şlefuirii selective............................................... 128 9.2. Indicaţiile şlefuirii selective................................................. 129 9.3. Anticiparea rezultatelor şlefuirii selective............................. 130 9.4. Analiza ocluzală şi şlefuirea selectivă pe modele de studiu montate în articulator........................................................ 131 9.4.1. Analiza ocluzală şi şlefuirea selectivă în ocluzia de. relaţie centrică şi poziţia de intercuspidare maximă..................... 133 9.4.2. Analiza ocluzală şi şlefuirea selectivă în protruzie........................................................................ 137 9.4.3. Analiza ocluzală şi şlefuirea selectivă în laterotruzie...................................................... 138 9.4.4. Analiza ocluzală şi şlefuirea selectivă în mişcările parafuncţionale............................................... 140 10. Principiile şi tehnica şlefuirii selective endobucale..................... 141 10.1. Echilibrarea contactelor ocluzale în ocluzia de relaţie centrică şi obţinerea intercuspidării maxime..................... 142 10.2. Crearea unui ghidaj protruziv şi laterotruziv adecvat.......... 148 10.3. Echilibrarea contactelor ocluzale în ortostatism.................. 152 10.4. Echilibrarea contactelor ocluzale în timpul mişcărilor parafuncţionale........................................................... 153 11. Determinarea şi corectarea planului de ocluzie prin tehnica Pankey – Mann – Schuyler, cu ajutorul unui „drapel” Broderick/Broadrick individualizat………………………………… 155 11.1. Descrierea tehnicii Pankey – Mann – Schuyler….…………155 11.2. Avantajele tehnicii Pankey – Mann – Schuyler................... 167 12. Tehnica de confecţionare a unei şine ocluzale de relaxare musculară din folie termovacuumformabilă şi răşină acrilică autopolimerizabilă................................................. 169 12.1. Indicaţii........................................................................ 169 6  12.2. Tehnică de confecţionare.................................................... 170 12.3. Instrucţiuni pentru pacient privind purtarea şinei de relaxare musculară. Obiectivele controlului periodic...... 179 Bibliografie selectivă........................................................................ 181 7  ABREVIERI ABT – axa balama terminală ATM – articulaţie temporo-mandibulară CVM – contracţie voluntară maximă DTM – disfuncţie temporo-mandibulară DVF – dimensiune verticală fonetică DVO – dimensiune verticală de ocluzie DVP – dimensiune verticală de postură EMG – electromiografie HTA – hipertensiune arterială IM – intercuspidare maximă IRM – imagistică prin rezonanţă magnetică ORC – ocluzie de relaţie centrică PIM – poziţie de intercuspidare maximă PMS – Pankey – Mann - Schuyler PP – poziţie de postură RC – relaţie centrică SCM – sternocleidomastoidian SNC – sistem nervos central SNS – sistem nervos simpatic SSG – sistem stomatognat 8  1. NOŢIUNI DE MORFOLOGIE OCLUZALĂ A DINŢILOR ŞI A ARCADELOR DENTARE. PARAMETRII OCLUZIEI.  Relieful coronar pozitiv  Relieful coronar negativ  Delimitarea funcţională a suprafeţelor ocluzale  Curbele de ocluzie Morfologia dinţilor şi a arcadelor dentare prezintă o importanţă deosebită în determinarea raporturilor ocluzale statice şi dinamice, cu răsunet asupra funcţionalităţii întregului sistem stomatognat (SSG). 1.1. RELIEFUL CORONAR POZITIV Relieful pozitiv al unei coroane dentare este reprezentat de: cuspizi, tuberculi, creste de smalţ. Acestea din urmă determină existenţa unor versante şi pante, care au roluri funcţionale deosebite. Majoritatea detaliilor de relief pozitiv (cuspizi, creste) se află pe suprafeţele ocluzale. 1.1.1. CUSPIZII Cuspizii reprezintă extremitatea liberă a unui lob dentar. Ei sunt proeminenţe piramidale ce se proiectează pe suprafeţele ocluzale ale dinţilor laterali şi pe marginea incizală a caninilor. Numărul şi situarea cuspizilor permite diferenţierea caninilor (dinţi monocuspidaţi) de premolari (în general bicuspidaţi) şi de molari (dinţi pluricuspidaţi). În funcţie de situarea lor pe suprafeţele ocluzale, cuspizii sunt vestibulari şi orali (palatinali sau linguali), meziali sau distali. Cuspizii pot avea o formă mai rotunjită (cuspizii palatinali ai premolarilor şi molarilor maxilari şi cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari) sau mai ascuţită (cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor maxilari şi cei linguali ai omologilor mandibulari). Acestor diferenţe morfologice le corespund roluri funcţionale diferite. Krauss, Jordan şi Abrams (1969) descriu, din acest punct de vedere, două tipuri de 9 cuspizi:  cuspizi primari (activi) sau de sprijin;  cuspizi secundari (pasivi) sau de ghidaj. 1.1.1.1. CUSPIZII DE SPRIJIN (PRIMARI, ACTIVI) Cuspizii de sprijin asigură, prin integritatea şi poziţia lor, stabilitatea ocluziei şi a dimensiunii verticale de ocluzie (DVO). Ei sunt reprezentaţi de cuspizii palatinali ai premolarilor şi molarilor maxilari şi de cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari. Din punct de vedere morfologic, cuspizii de sprijin prezintă o serie de caractere comune (fig. 1.1.):  vârful lor este mai rotunjit şi crestele lor sunt mai line decât cele ale cuspizilor de ghidaj;  versantul lor extern este foarte înclinat;  oclud la nivelul unei zone receptoare antagoniste (fosă centrală, fosă marginală sau ambrazură ocluzală), stabilizând ocluzia. Arhitectura robustă a cuspizilor de sprijin face ca ei să deţină cea mai mare parte din dimensiunea vestibulo-orală a coroanei dentare (circa 4/7) – fig. 1.1. Din punct vedere funcţional, cuspizii de sprijin participă la:  fragmentarea şi triturarea particulelor alimentare (de aceea se numesc „activi”);  îndepărtarea particulelor alimentare triturate din spaţiul interocluzal; Fig. 1.1. Cuspizii de  stabilizarea mandibulei prin stopuri sprijin sunt mai rotunjiţi centrice în poziţia de intercuspidare maximă – decât cei de ghidaj şi PIM (de exemplu în timpul deglutiţiei, ceea ce reprezintă 4/7 din permite contracţia muşchilor suprahioidieni şi diametrul vestibulo-oral faringieni) - de aceea se numesc „de sprijin”; maxim al coroanei dentare.  conservarea DVO;  transmiterea forţelor masticatorii în axul lung al dinţilor laterali, datorită poziţiei pe care o au, mai apropiată de centrul dintelui în comparaţie cu cuspizii de ghidaj;  stabilizarea poziţiei dinţilor laterali pe arcadă. Cuspidul vestibular mandibular are o importanţă mai mare 10 decât cuspidul palatinal maxilar. De aceea, dacă apare un conflict între cei doi cuspizi de sprijin antagonişti, se va prefera ori de câte ori este posibil corectarea cuspidului palatinal maxilar în cursul echilibrărilor ocluzale prin şlefuire selectivă. Afectarea cuspizilor de sprijin prin leziuni carioase, uzură dentară, modelaj ocluzal incorect al restaurărilor, prejudiciază stabilitatea contactelor ocluzale. Absenţa cuspizilor de sprijin este urmată de migrarea dinţilor antagonişti, denivelarea curbelor de ocluzie şi chiar „prăbuşirea” DVO. 1.1.1.2. CUSPIZII DE GHIDAJ (SECUNDARI, PASIVI) Cuspizii de ghidaj sunt reprezentaţi de cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor maxilari şi de cuspizii linguali ai premolarilor şi molarilor mandibulari. Prezintă următoarele caractere comune:  vârfurile lor sunt mai ascuţite şi crestele mai accentuate, comparativ cu cele ale cuspizilor de sprijin;  versantul lor extern nu este niciodată funcţional, fiind puţin înclinat;  oclud cu o ambrazură vestibulară sau orală sau cu un şanţ de descărcare vestibular sau oral;  depăşesc cuspizii de sprijin în sens vestibulo-oral şi cervico- ocluzal (overjet şi overbite lateral) – fig. 1.2. Cuspizii de ghidaj sunt mai puţin voluminoşi decât cei de sprijin, ocupând doar 3/7 din dimensiunea vestibulo-orală a dinţilor (fig. 1.1 şi 1.8). Caracteristicile de mai sus justifică rolul funcţional al Fig. 1.2. Cuspizii de ghidaj cuspizilor de ghidaj: realizează cu cuspizii de sprijin antagonişti un anumit grad de  ghidează mişcările de supra-acoperire verticală (overbite laterotruzie ale mandibulei spre PIM, lateral) şi o treaptă sagitală (overjet fiind numiţi şi cuspizi „de ghidaj”; lateral)  contribuie la poziţionarea alimentelor între suprafeţele ocluzale ale dinţilor;  asigură protecţia părţilor moi (limbă, obraji) în timpul actului masticator. Absenţa unor cuspizi de ghidaj adecvaţi se manifestă în primul rând prin „muşcarea” buzelor şi a obrajilor de către pacient în timpul masticaţiei şi deglutiţiei. 11  1.1.2. CRESTELE DE SMALŢ Pe suprafeţele ocluzale ale dinţilor (inclusiv pe cuspizi) se întâlnesc o serie proeminenţe de smalţ alungite, cunoscute sub numele de creste. Există mai multe tipuri de creste: A. Crestele marginale sunt proeminenţe liniare care se pot observa pe feţele orale ale dinţilor frontali (în special maxilari) şi pe suprafeţele ocluzale ale premolarilor şi molarilor (fig. 1.3). Ele delimitează mezial şi distal aceste suprafeţe. Crestele marginale ale dinţilor laterali prezintă o muchie care separă doi versanţi: unul central (ocluzal), care aparţine tablei ocluzale şi altul periferic (proximal), orientat spre dintele vecin, aparţinând suprafeţei ocluzale externe. Versantul periferic al crestei marginale contribuie la delimitarea ambrazurii ocluzale (fig. 1.5). Fig. 1.3. Suprafaţa ocluzală – relief pozitiv şi negativ: CML – cuspid mezio-lingual; CDL – cuspid disto-lingual; CMV – cuspid mezio-vestibular; CCV – cuspid centro-vestibular; CDV – cuspid disto-vestibular; FMM – fosă marginală mezială; FMD – fosă marginală distală; FCM – fosă centrală mezială; FV – fosetă vestibulară; FCD – fosă centrală distală; SP – şanţ principal; SS – şanţ secundar; SVD – şanţ vestibular de descărcare; CMM – 12  creastă marginală mezială; CMD – creastă marginală distală; SM- segment mezial al crestei sagitale; SD – segment distal al crestei sagitale; CE – creste esenţiale; SV – segment vestibular al crestei ocluzo-vestibulare; SO – segment ocluzal al crestei ocluzo-vestibulare (ocluzo-orale); FCP – fosă centrală propriu-zisă. B. Crestele cuspidiene sunt de mai multe tipuri (fig. 1.4): 1. crestele mezio-distale sau sagitale sunt orientate mezio-distal şi delimitează vestibular şi oral suprafaţa ocluzală externă de cea internă; aceste creste prezintă două pante: una mezială şi alta distală, dispuse angular cu deschidere cervicală, întâlnindu-se la nivelul vârfului cuspidului; 2. crestele ocluzo-vestibulare (pentru cuspizii vestibulari) şi crestele ocluzo-orale (pentru cuspizii orali) pornesc de pe versantul intern al cuspidului, intersectează creasta sagitală în vârful cuspidului şi se termină pierdut pe versantul vestibular, respectiv oral al cuspizilor. Aceste creste sunt alcătuite din două segmente: ocluzal, cunoscut şi sub numele de creastă esenţială (triunghiulară) şi vestibular, respectiv oral. Creasta esenţială împarte versantul intern al cuspidul în două pante: mezială şi distală. Fig. 1.4. Crestele cuspidiene 13  Crestele ocluzale rezultă din prelungirea segmentelor ocluzale ale crestelor ocluzo-vestibulare cu cele ale crestelor ocluzo-orale. Crestele ocluzale pot fi creste transversale sau creste oblice: a) crestele transversale sunt dispuse în sens vestibulo-oral, fiind perpendiculare pe crestele sagitale; ele rezultă deci din continuitatea crestelor esenţiale a doi cuspizi situaţi faţă în faţă; b) creste oblice unesc crestele esențiale a doi cuspizi diametral opuşi (situate de obicei pe suprafeţele ocluzale ale molarilor primi şi secunzi maxilari); de exemplu cuspidul mezio-palatinal și cel disto-vestibular. 3. crestele accesorii au dimensiuni mai reduse decât precedentele, fiind dispuse de o parte şi de alta a crestelor esenţiale. Pentru fiecare cuspid al dinţilor laterali există în general două creste accesorii. Descrierea crestelor de smalţ permite înţelegerea detaliilor reliefului cuspidian, care prezintă importante implicaţii funcţionale. Prin urmare, cuspizii au formă de piramidă quadrangulară, care prezintă doi versanţi: - versantul extern (vestibular sau oral); - versantul intern (ocluzal). Versantul intern al cuspidului este subîmpărţit de creasta esenţială într-o pantă mezială şi una distală. La rândul său, versantul cuspidian extern este divizat de segmentul vestibular sau oral al crestei ocluzo- vestibulare (sau ocluzo-orale) într-o pantă mezială şi una distală. În rezumat, cuspidului i se descriu următoarele detalii de relief pozitiv: Versanţi:  extern (vestibular sau oral): - pantă mezială; - pantă distală;  intern (ocluzal): - pantă mezială; - pantă distală. Creste:  creastă mezio-distală (sagitală): - segment mezial; - segment distal;  creastă ocluzo-vestibulară (pentru cuspizii vestibulari): - segment ocluzal (creasta esenţială); 14  - segment vestibular;  creastă ocluzo-orală (pentru cuspizii orali): - segment ocluzal (creasta esenţială); - segment oral;  creste accesorii. 1.1.3. TUBERCULII Tuberculii dentari sunt formaţiuni mamelonate ce apar pe feţele vestibulare sau palatinale ale molarilor temporari sau permanenţi, având semnificaţia de lobi supranumerari. După o serie de autori, tuberculii dentari sunt formaţi exclusiv din smalţ (spre deosebire de cuspizi). Sunt muguri dentari reduşi, putând fi consideraţi fenomene atavice. Un tubercul dentar nu atinge niciodată planul de ocluzie. 1.2. RELIEFUL CORONAR NEGATIV Relieful coronar negativ este constituit din şanţuri, fose, fosete, depresiuni şi fisuri. 1.2.1. ŞANŢURILE Şanţurile sunt depresiuni liniare longitudinale situate pe diferite feţe ale coroanelor dentare şi iau naştere prin juxtapunerea convexităţilor coronare (fig. 1.3). Şanţurile prezente pe suprafeţele ocluzale sunt principale şi secundare, iar cele situate pe feţele axiale ale coroanelor sunt cunoscute sub numele de şanţuri de descărcare (favorizează pasajul salivei pe feţele vestibulare, orale sau proximale). Şanţurile principale sunt cele intercuspidiene. Dacă direcţia lor principală este mezio-distală şi separă cuspizii vestibulari de cei orali, atunci poartă numele de şanţuri centrale. Dacă direcţia lor este vestibulo-orală şi separă cuspizii meziali de cei distali, li se atribuie numele de şanţuri periferice. Şanţurile secundare (sau accesorii) sunt situate pe versantele cuspidiene interne. Aceste şanţuri sunt situate de o parte şi de alta a crestelor esenţiale, separându-le pe acestea de crestele accesorii. Şanţurile secundare delimitează pe versantul intern al cuspidului trei lobuli de creştere (unul central şi doi laterali). Delimitarea lobulilor de creştere se regăseşte în special pe versantele cuspizilor vestibulari. Şanţurile secundare au un traiect caracteristic: pornesc din şanţul principal, urcă pe versantele cuspidiene interne, pierzându-se treptat şi 15 ramificându-se adeseori la extremitatea lor liberă. Alte şanţuri secundare pornesc din fosele ocluzale marginale spre crestele marginale, intersectându-le uneori şi împărţindu-le în două sau mai multe segmente. Aceste şanţuri se pot continua pe versantele periferice ale crestelor marginale şi pe feţele proximale, sub forma unor şanţuri de descărcare. Şanţurile secundare deţin un rol important în masticaţie, permiţând particulelor alimentare să reflueze din fundul şanţurilor principale spre vârfurile cuspidiene sau crestele marginale. 1.2.2. FOSELE Fosele sunt elemente morfologice reprezentative pentru relieful negativ, fiind prezente doar pe suprafeţele ocluzale. Se descriu două tipuri de fose:  fose centrale, ce iau naştere la intersecţia a două sanţuri principale (central şi periferic) – fig. 1.3.; ele prezintă trei sau patru pereţi laterali, în funcţie de varianta morfologică ocluzală a dinţilor laterali; numărul foselor centrale variază şi el în funcţie de dinte şi de varianta sa morfolgică ocluzală (între una şi trei);  fose marginale (proximale), care se formează în locul în care un şanţ central întâlneşte o creastă marginală; ele au o formă de piramidă cu trei feţe laterale reprezentate de: versantul intern al Fig. 1.5. Secţiune mezio-distală la nivelul a doi crestei marginale şi premolari maxilari: 1. fosa marginală; 2. versant central versanţii interni ai al crestei marginale; 3. versant periferic al crestei marginale; 4. arie de contact; 5. papila interdentară; 6. cuspizilor adiacenţi muchia crestei marginale. (fig. 1.3. şi fig. 1.5.). Adâncimea maximă a reliefului negativ, faţă de planul ocluzal, se găseşte la nivelul foselor. 16  Fosele centrale şi cele marginale reprezintă zone receptoare pentru cuspizii de sprijin în PIM (fig. 1.6.a şi 1.6.b). Versantele acestor fose contribuie la realizarea stopurilor centrice, cu un rol funcţional deosebit. a b Fig. 1.6. Linia zonelor receptoare maxilare (a) şi mandibulare (b) şi cuspizii de sprijin antagonişti corespunzători. 1.2.3. FOSETELE Fosetele se situează exclusiv pe feţele vestibulare şi orale, fiind depresiuni mai mult sau mai puţin exprimate. Incisivii superiori prezintă adeseori o fosetă situată la joncţiunea cingulum-ului cu zona concavă a feţei palatinale, cunoscută sub numele de foramen caecum. Alte exemple în acest sens sunt fosetele situate aproximativ la jumătatea înălţimii feţelor vestibulare ale molarilor primi permanenţi, maxilari şi mandibulari. 1.2.4. FISURILE Fisurile sunt adâncituri liniare, înguste, mai profunde decât şanţurile, situate în grosimea smalţului, care uneori ajung până la joncţiunea amelo- dentinară. Fisurile reprezintă locul de coalescenţă a lobilor dentar, marcând locurile de unire a doi lobi insuficient calcificaţi la nivelul suprafeţelor lor de coalescenţă. 1.2.5. DEPRESIUNILE 17  Depresiunile sunt elemente de relief negativ abia schiţate. Ele apar mai ales pe suprafeţele vestibulare ale incisivilor, caninilor şi chiar ale premolarilor, marcând delimitarea lobulilor de creştere. Relieful coronar negativ poate fi rezumat astfel: 1.Şanţuri  pe suprafeţe ocluzale:  principale (intercuspidiene): - centrale, mezio-distale; - periferice, vestibulo-orale;  secundare (accesorii) – pe versantele interne ale cuspizilor  pe suprafeţe axiale – şanţuri de descărcare 2. Fose – plasate exclusiv pe suprafeţele ocluzale  centrale (propriu-zise, centrale meziale şi/sau centrale distale);  marginale (meziale şi distale); 3. Fosete – localizate pe feţele vestibulare şi orale 4. Fisuri 5. Depresiuni. 1.3. DELIMITAREA FUNCŢIONALĂ A SUPRAFEŢELOR OCLUZALE Suprafaţa ocluzală totală este delimitată de ecuatorul anatomic al coroanelor premolarilor şi molarilor. Această suprafaţă ocluzală totală se compune din: 1. suprafaţa ocluzală externă; 2. suprafaţa ocluzală internă, propriu-zisă, activă sau tabla ocluzală. Cele două suprafeţe sunt separate de o linie continuă formată din crestele cuspidiene mezio-distale şi din muchiile crestelor marginale. Crestele mezio-distale împart cuspizii într-un versant intern şi unul extern. Suprafaţa ocluzală activă sau tabla ocluzală este formată de versantele interne ale cuspizilor vestibulari şi orali. O linie continuă frântă care trece prin vârfurile cuspizilor dinţilor laterali, crestele de smalţ sagitale şi muchiile crestelor marginale delimitează tabla ocluzală şi sugerează forma de „gură de peşte” (P.K.Thomas) – fig. 1.7.b. În sens vestibulo-oral, diametrul maxim al tablei ocluzale reprezintă 18 50 – 60% din diametrul maxim coronar, iar în sens mezio-distal 85% (fig. 1.7.). Cu alte cuvinte, tabla ocluzală formează 4/7 din suprafaţa ocluzală totală în sens vestibulo-oral (fig. 1.8.). Se observă că tabla ocluzală este deplasată spre cuspidul de ghidaj. De remarcat că marginile libere ale incisivilor maxilari ocupă doar 1/6 din diametrul vestibulo-oral coronar şi aproximativ 9/10 din diametrul coronar în sens mezio-distal. Fig. 1.7. Delimitarea funcţională a suprafeţelor ocluzale în sens: a. vestibulo-oral şi b. mezio-distal. Fig. 1.8. „Regula celor 7 şeptimi” vizează împărţirea suprafeţei ocluzale totale de-a lungul diametrului vestibulo-oral al coroanei dentare în şapte părţi egale: - 1/7 corespunde versantului extern al cuspidului de ghidaj; protejează mucoasa jugală şi linguală împotriva pătrunderii acestora între suprafeţele ocluzale în timpul actului masticator; - 2/7 corespund versantului intern al cuspidului de ghidaj; 1/7 adiacentă crestei sagitale asigură prehensiunea bolului alimentar şi menţinerea sa în perimetrul tablei ocluzale; 1/7 adiacentă şanţului central ghidează cuspizii activi spre PIM în faza finală a ciclului masticator; - 2/7 corespund versantului intern al cuspidului de sprijin; - 2/7 corespund versantului periferic al cuspidului de sprijin. 1.4. CURBELE DE OCLUZIE Axele longitudinale ale dinţilor implantaţi în osul alveolar nu sunt 19 paralele între ele, ci prezintă o convergenţă apicală în cazul dinţilor maxilari şi o convergenţă incizală, respectiv ocluzală, pentru dinţii mandibulari. Prelungite superior, axele dinţilor maxilari şi mandibulari converg spre o zonă situată la nivelul apofizei crista galli a etmoidului. Excepţie de la această regulă anatomică clasică face grupul frontal mandibular. Datorită acestei orientări funcţionale, arcada dentară maxilară circumscrie arcada mandibulară. În PIM marginile incizale ale dinţilor frontali, cuspizii caninilor şi cuspizii vestibulari ai dinţilor laterali maxilari depăşesc în sens vertical şi orizontal marginile incizale ale frontalilor, cuspizii caninilor şi cuspizii vestibulari ai dinţilor laterali mandibulari (overbite şi overjet frontal şi lateral). Nivelul la care se intercuspidează dinţii mandibulari cu cei maxilari se numeşte plan de ocluzie. Această denumire este aproximativă, deoarece contactele ocluzale nu se realizează niciodată în acelaşi plan drept. Există motive pentru acest aspect: - morfologia complexă a suprafeţelor ocluzale, care determină realizarea de contacte ocluzale „punctiforme” situate la înălţimi diferite chiar şi în cadrul unei singure perechi de antagonişti; - axele de implantare ale dinţilor, care determină „curbarea planului”, atât în normă frontală, cât şi în normă sagitală. În aceste condiţii, denumirea de plan de ocluzie rămâne o aproximare didactică şi practică. Curbele de ocluzie (frontală, sagitală şi transversală) sunt consecinţa orientării corespunzătoare a unităţilor dentare în vederea satisfacerii cerinţelor funcţionale. 1.4.1 CURBA FRONTALĂ Curba frontală se apreciază în plan orizontal şi în plan vertical. În plan orizontal, ea este determinată de succesiunea feţelor vestibulare ale dinţilor frontali maxilari, respectiv mandibulari. Diametrul acestei curburi este mai mare la maxilar decât la mandibulă. Ea este determinată de poziţia de implantare a dinţilor interesaţi, condiţionată la rândul ei de: – antagonismul presiunilor exercitate de limbă, pe de o parte şi chinga musculară labio-jugală pe de altă parte; – anomalii morfologice la acest nivel. Gradul curburii frontale în plan orizontal influenţează estetica, fonaţia şi ghidajul anterior. 20  Curbura frontală în plan vertical prezintă, la nivelul dinţilor maxilari, aspecte diferite în funcţie de poziţia şi lungimea frontalilor (fig. 1.9): – convexitate inferioară – întâlnită mai ales la femei şi la tineri, imprimând fizionomiei un caracter vesel şi deschis; – linie dreaptă – mai frecventă la bărbaţi şi la persoanele adulte; conferă un aspect hotărât, dârz; – convexitatea superioară – corespunde unei situaţii patologice (de exemplu uzură dentară exagerată) şi este inestetică. Fig. 1.9. Diferite aspecte ale curbei frontale de ocluzie: a şi b. convexă inferior; c. concavă inferior. Primele două variante se preferă, fiind optime sub aspect estetic, fonetic şi ocluzal (ghidaj anterior). 1.4.2. CURBA SAGITALĂ DE OCLUZIE ( von SPEE) Curbura sagitală a aliniamentului feţelor ocluzale mai este cunoscută sub numele de curba lui von Spee sau curba de compensaţie antero- posterioară. Abia schiţată în dentiţia temporară, această curbă se definitivează după erupţia dinţilor permanenţi. Prezintă o convexitate inferioară la maxilar şi o concavitate superioară la mandibulă (fig. 1.10.). Curba lui von Spee poate fi evidenţiată endobucal sau pe modele prin aşezarea unei rigle pe cuspidul vestibular al primului premolar mandibular şi pe faţa ocluzală a ultimului molar de pe Fig. 1.10. Curba sagitală de ocluzie aceeaşi hemiarcadă. Adâncimea ei 21 maximă se află la nivelul molarului prim permanent mandibular (1 – 3 mm) – fig. 1.11. Adâncimea curbei sagitale se corelează cu alţi parametri ocluzali în vederea asigurării eficienţei funcţionale (în special dezocluzia dinților posteriori în protruzie). Este vorba despre: – înălţimea și înclinarea cuspizilor dinţilor laterali (gradul de cuspidare) - fig. 1.12; cu cât curba lui von Spee este mai accentuată, cu atât dinţii laterali trebuie să posede un relief ocluzal mai şters; cu cât Fig. 1.11. O riglă aşezată pe cuspidul curba este mai aplatizată, cu atât vestibular al primului premolar dinţii laterali pot fi mai cuspidaţi; mandibular şi pe faţa ocluzală a – înclinarea pantei posterioare molarului trei evidenţiază prezenţa a tuberculului articular; o pantă curbei von Spee, cu adâncimea maximă la nivelul molarului prim mandibular. articulară mai abruptă permite o curbă a lui von Spee mai accentuată (fig. 1.13); A a B b a Fig. 1.12. Corelaţia curbei lui von Spee cu gradul de cuspidare al dinţilor laterali (înălțimea 22  și înclinarea cuspizilor), în prezenţa unui unghi de ghidaj anterior constant: A. o curbă sagitală mai accentuată – cu o rază mai mică - impune un relief ocluzal mai şters al dinţilor laterali; B. o curba sagitală aplatizată permite modelarea unor dinţi laterali mai cuspidaţi. - unghiul ghidajului anterior1 (fig. 7.6); cu cât overbite-ul frontal este mai mare şi overjet-ul mai mic, cu atât unghiul ghidajului anterior este mai mare și cu atât curba lui von Spee poate fi mai accentuată (adică poate avea o rază mai mică); a se vedea pagina 105 pentru corelația dintre unghiul ghidajului anterior și overbite-ul și overjet-ul incisivilor. Curba sagitală asigură dezocluzia dinţilor laterali în mişcarea de protruzie, contribuind la satisfacerea principiului protecţiei mutuale a dinţilor frontali şi laterali (fig. 1.14); dinții laterali protejează dinții frontali în IM și dinții frontali protejează dinții laterali în protruzie și în laterotruzie. Prezenţa curbei sagitale de ocluzie face ca feţele ocluzale ale premolarilor și molarilor să prezinte o poziţie optimă pentru preluarea şi transmiterea forţelor masticatorii. Suprafeţele lor ocluzale sunt plasate perpendicular pe direcţia rezultantei forţelor generate de contracţia muşchilor ridicători ai mandibulei (fig. 1.15). Fig. 1.13. Corelaţia curbei lui von Spee cu înclinerea pantei posterioare a tuberculului articular. Înclinarea acestei pante se încadrează în prelungirea curbei de ocluzie, pe un cerc având centrul situat în zona de convergenţă a prelungirilor axelor dinţilor, la nivelul apofizei crista galli (principiul lui von Spee). 1 Unghiul ghidajului anterior este unghiul format de un plan orizontal de referință cu traiectul protruziv parcurs de marginile incizale mandibulare pe suprafețele palatinale ale frontalilor maxilari, din PIM până în poziția ˶cap la cap". 23  Fig. 1.14. Importanţa curbei sagitale de ocluzie în dezocluzia dinţilor laterali în mişcarea de protruzie: a. contacte multiple, stabile, simultane şi echilibrate în PIM; b. în protruzie, când frontalii ajung în poziţia „cap la cap” se constată dezocluzia dinţilor laterali (fenomenul lui Cristhensen). Fig. 1.15. Reprezentarea schematică a curbei sagitale de ocluzie în raport cu direcţia forţelor exercitate de maseter şi temporal. Săgeţile groase indică direcţia şi sensul rezultantei forţelor, iar săgeţile subţiri relevă descompunerea acestora în componente verticale, respectiv Curba lui von Spee este orizontale. considerată corectă dacă dinţii se desfăşoară cu suprafaţa ocluzală în contact cu arcul curbei şi incorectă dacă există dinţi în supra- sau infraocluzie (în raport cu restul unităţilor funcţionale de pe arcadă). În condiţii normale, curba sagitală de ocluzie trebuie să prezinte simetrie stânga – dreapta şi un aspect armonios, fără întreruperi (edentaţii) şi/sau denivelări (migrări dentare verticale, de tipul egresiei, extruziei sau intruziei). O curbă a lui von Spee exagerată (accentuată) favorizează apariţia unor interferenţe ocluzale de parte nelucrătoare în protruzie (nu se produce dezocluzia tuturor dinților posteriori în protruzie). 1.4.3. CURBA TRANSVERSALĂ DE OCLUZIE (CURBA LUI WILSON) Feţele ocluzale ale dinţilor laterali au o orientare bine definită (fig. 1.16). Examinarea din normă frontală pune în evidenţă înclinarea linguală a feţelor ocluzale ale molarilor mandibulari, care determină o poziţia mai înaltă a cuspizilor vestibulari în raport cu cuspizii linguali. Acest aliniament se poate aprecia uşor cu ajutorul unei rigle aşezate pe cuspizii vestibulari ai molarilor omologi mandibulari. De asemenea, cuspizii palatinali maxilari 24 sunt situaţi mai inferior în comparaţie cu cei vestibulari. Dacă unim printr-o linie imaginară proiecţia în plan frontal a vârfurilor cuspizilor vestibulari cu cea a vârfurilor cuspizilor linguali ai fiecărui molar prim mandibular permanent şi prelungim cele două linii spre medial, obţinem un unghi obtuz, cu deschiderea superioară. Unind cu o altă linie proiecţia în plan frontal a vârfurilor cuspizilor vestibulari ai celor doi molari primi mandibulari rezultă o linie orizontală, care împreună cu cele două linii oblice precedente formează un triunghi cu baza superioară – triunghiul curbei transversale (fig. 1.17.A). Fig. 1.16. Curba de ocluzie transversală În morfologia primară, triunghiul are o înălţime de circa 5 mm şi obiectivează existenţa curbei de ocluzie. A B Fig. 1.17. Curbă transversală de ocluzie: A. normală; B. inversă. Curba transversală se mai numeşte şi curba de compensaţie a mişcărilor de lateralitate a condililor mandibulari, deoarece uneori pantele articulare au o înclinare asemănătoare cu cea a feţelor ocluzale ale dinţilor laterali, luate în ansamblu de la primul premolar la ultimul molar. Pe de altă parte, curba de ocluzie transversală asigură poziţionarea 25 dinţilor laterali cu axul apropiat de direcţia de acţiune a muşchilor ridicători şi prezintă unele implicaţii legate de actul masticator: – asigură dezocluzia dinţilor laterali de parte nelucrătoare (partea dinspre care se execută deplasarea) și de parte lucrătoare (partea spre care se execută deplasarea) în mişcarea de laterotruzie; – permite accesul mai uşor al alimentelor dinspre cavitatea bucală, limba repunându-le uşor pe tabla ocluzală. În condiţii normale, curba transversală are concavitatea orientată superior. Curba transversală poate fi aplatizată sau chiar inversată, cu concavitatea spre inferior, în situaţii anormale în morfologie primară sau în morfologie secundară (în urma fenomenelor de uzură dentară intensă) – fig. 1.17.B. Accentuarea şi/sau denivelarea curbei transversale apare adeseori prin migrarea dinţilor care au ca antagonist breşe edentate neprotezate. În asemenea cazuri există riscul unor interferenţe ocluzale de parte lucrătoare şi nelucrătoare în laterotruzie. 26  2. STOPURI CENTRICE. TIPURI DE CONTACTE OCLUZALE  Stopurile centrice  Tipuri de contacte ocluzale funcţionale şi nefuncţionale 2.1. STOPURI CENTRICE: CLASIFICARE, DESCRIERE, IMPORTANŢĂ Stopurile centrice reprezintă un ansamblu de contacte dento-dentare antagoniste realizare în PIM cu scopul principal de a menţine DVO. Morfologia şi dispunerea lor spaţială asigură stabilitatea mandibulei faţă de maxilar şi pe cea a raporturilor ocluzale. Orice stop centric prezintă două componente:  cuspidul de sprijin;  zona receptoare antagonistă (o fosă sau o ambrazură ocluzală). Noţiunea de stop centric (agreată de Glosarul de Termeni Protetici 2017) prezintă un nivel crescut de specificitate în comparaţie cu denumirea mai clasică de stop ocluzal. Între cuspizii de sprijin şi zonele receptoare antagoniste se pot stabili două grupe de stopuri centrice, ierarhizate după importanţa lor în stabilizarea mandibulei. În condiţiile unor relaţii inter- Fig. 2.1. Localizarea cuspizilor de sprijin şi a zonele receptoare antagoniste. Fiecare punct negru din schemă implică un contact tripodic27 sau unul de tip vârf cuspid – planşeu fosă. arcadice ortognate, normale (fig. 2.1 şi fig. 2.2): - primul grup de stopuri centrice este compus din cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari care oclud cu zonele receptoare ale dinților laterali maxilari:  fose centrale;  versante periferice ale crestelor marginale maxilare (ambrazuri ocluzale maxilare);  fose meziale; excepţie de la această regulă face cuspidul disto-vestibular al primului molar mandibular, care vine în contact cu fosa distală a molarului antagonist; - al doilea grup de stopuri centrice include cuspizii palatinali ai premolarilor şi molarilor maxilari, care oclud cu ambrazurile ocluzale sau cu fosele distale ale premolarilor şi molarilor mandibulari. Excepţie de la această regulă fac cuspizii mezio-palatinali maxilari, care vin în contact cu fosele centrale ale molarilor antagonişti. Fig. 2.2. Pentru a putea urmări eficient succesiunea stopurilor centrice nu trebuie uitat că fiecărui dinte îi corespund doi antagonişti (cu excepţia incisivului central mandibular şi a molarului trei maxilar). Prin urmare, majoritatea dinţilor mandibulari sunt mezializaţi cu „jumătate de dinte” faţă de omologii lor maxilari. Fig. 2.3. Marginile incizale inferioare nu sunt considerate astăzi cuspizi de sprijin. 28  Tabel 2.1. Descrierea detaliată a stopurilor centrice Zona receptoare antagonistă Cuspizi de Fosă Varianta cea mai Fosă marginală sprijin centrală frecventă - Ambrazură ocluzală între: Grupul I Cusp. V 34, 44 23 – 24 Fosa mezială 24, 14 13 -14 Cusp. V 35, 45 24 – 25 Fosa mezială 25, 15 14 – 15 Cusp. MV 36, 46 25 – 26 Fosa mezială 26, 16 15 – 16 Cusp. CV 36, 46 26, 16 Cusp. DV 36, 46 Fosa distală 26, 16 Cusp. MV 37, 47 Fosa mezială 27, 17 Cusp. DV 37, 47 27, 17 Grupul II Cusp. P 14, 24 44 – 45 Fosa distală 44, 34 34 – 35 Cusp. P 15, 25 45 – 46 Fosa distală 45, 35 35 – 36 Cusp. MP 16, 46, 36 26 Cusp. DP 16, 26 46 – 47 Fosa distală 46, 36 36 – 37 Cusp. MP 17, 47, 37 27 Cusp. DP 17, 27 47 – 48 Fosa distală 47, 37 37 – 38 Unde: V – vestibular, P – palatinal, MV – mezio-vestibular, MP – mezio-palatinal, CV- centro-vestibular, DV – disto-vestibular, DP – disto-palatinal. Literatura de limbă franceză descria în trecut trei grupe de stopuri centrice: 1. cuspizii vestibulari mandibulari – zona receptoare maxilară; 29  2. marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari, care oclud cu faţa palatinală a dinţilor frontali maxilari, într-o zonă situată incizal de cingulum şi la nivelul crestelor marginale (fig. 2.3); 3. cuspizii palatinali maxilari – zona receptoare mandibulară. De cele mai multe ori, contactele ocluzale ale frontalilor nu sunt foarte strânse în PIM, permiţând trecerea unei folii subţiri de celofan. Solicitările ocluzale mari din PIM sunt preluate de dinţii laterali, protejând în acest fel dinţii frontali (principiul protecției mutuale). Din acest motiv, la ora actuală, marginile incizale ale frontalilor mandibulari nu sunt considerate cuspizi de sprijin. În concluzie, se descriu doar două grupe de stopuri centrice. Primul grup realizează stabilizarea propriu-zisă a mandibulei în PIM, fiind mai important decât cel de-al doilea. Importanţa stopurilor centrice trebuie înţeleasă din mai multe puncte de vedere:  Stopurile centrice contribuie la fragmentarea și triturarea alimentelor.  Prin stabilirea stopurilor centrice se realizează una din poziţiile cele mai importante ale mandibulei: PIM, în care contactele ocluzale sunt în numărul cel mai mare. Intercuspidarea maximă este cea mai stabilă poziţie funcţională a SSG şi încheie fiecare ciclu masticator (deglutiție).  Stopurilor centrice au un rol decisiv în menţinerea DVO.  Stopurile centrice asigură o poziție stabilă a dinților pe arcade și transmit solicitările ocluzale în axul lung al dinților laterali. 2.2. TIPURI DE CONTACTE OCLUZALE FUNCŢIONALE ŞI NEFUNCŢIONALE Într-o ocluzie funcţională, contactele ocluzale din PIM trebuie să fie punctiforme, de tip cuspid – fosă (tripodic sau vârf cuspid – planşeu fosă), cuspid – ambrazură (în două puncte). Ele trebuie să fie multiple, stabile, simultane şi echilibrate (simetrice şi egale). 2.2.1. CONTACTELE OCLUZALE FUNCŢIONALE Stopurile centrice se realizează în general printr-un contact ocluzal funcţional tripodic (în trei puncte) – fig. 2.4. Contactul tripodic apare la arcadele naturale cu cuspizi mai rotunjiţi, volumul cuspidului fiind mai mare decât spaţiul oferit de fosă; astfel vârful cuspidului nu mai ajunge la nivelul 30 planşeului fosei, ci realizează contact cu pereţii acesteia; este un contact ocluzal foarte eficient. Contactul vârf cuspid – planşeu fosă (principiul „pistil - mojar”) – fig. 2.5, o altă variantă de contact ocluzal funcţional, apare la arcadele ce prezintă cuspizi mai ascuţiţi, iar fosele antagoniste sunt deschise larg. Acest tip de contact ocluzal constituie adeseori rezultatul echilibrărilor ocluzale prin şlefuire selectivă. De asemenea, contactul vârf cuspid – planşeu fosă poate fi reprodus mai uşor pe restaurările protetice decât contactul tripodic. Fig. 2.4. Contactul cuspizilor de sprijin cu zonele receptoare antagoniste poate fi: a. în trei puncte, când este vorba de o fosă centrală sau marginală sau b. în două puncte, când zona receptoare este o ambrazură ocluzală. Contactele dento-dentare funcţionale pot fi perturbate în timp prin lezarea cuspizilor de sprijin sau a zonelor receptoare antagoniste. Procesele de uzură dentară, leziunile carioase, breşele edentate, restaurările protetice cu un relief ocluzal inadecvat etc. conduc la apariţia unor contacte ocluzale nefuncţionale (vârf cuspid – versant fosă, vârf cuspid – vârf cuspid, versant fosă – versant fosă, contact în suprafaţă). Contactele ocluzale nefuncţionale se caracterizează prin instabilitate Fig. 2.5. Contact vârf mandibulară, cu posibile consecinţe nocive asupra cuspid – planşeu fosă tuturor componentelor SSG. 2.2.2. CONTACTE OCLUZALE NEFUNCŢIONALE S-a afirmat că, pentru a fi funcţionale, stopurile centrice trebuie să fie stabile şi eficiente. Astfel, după ce dinţii antagonişti stabilesc contacte 31 ocluzale la nivelul stopurilor centrice, mandibula nu va suferi nici un fel de deplasare, iar triturarea alimentelor se va face cu un efort minim. Când contactele ocluzale se realizează pe pante sau versante cuspidiene înclinate, ele nu pot fi stabile. Următoarele tipuri de contacte ocluzale sunt considerate nefuncţionale, ducând la o instabilitate marcată a mandibulei şi la ineficienţa actului masticator (fig. 2.6): - contactul vârf cuspid - versant fosă; - contactul versant cuspid - versant fosă; - contactul vârf cuspid - vârf cuspid; dacă acest contact se face între cuspizii vestibulari maxilari şi omologii lor mandibulari, pacientul acuză muşcarea mucoasei jugale. - contactul în suprafaţă; în urma uzurii accentuate a dinţilor, relieful feţei ocluzale se transformă într-o suprafaţă aproape plană; contactele în suprafaţă sunt instabile şi ineficente, ceea ce impune un efort suplimentar pentru a reuşi o masticaţie satisfăcătoare. Fig. 2.6. Tipuri de contacte ocluzale nefuncţionale: a. vârf cuspid - versant fosă, b. vârf cuspid - vârf cuspid, c. contact în suprafaţă. 32  3. EXAMINAREA CLINICĂ ŞI PARACLINICĂ A MUŞCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEI ŞI A MUŞCHILOR CERVICALI  Inspecţie  Palpare  Manipulare funcţională  Electromiografie 3.1. INSPECŢIE Inspecţia muşchilor masticatori poate evidenţia hipertrofia muşchilor maseteri (uni- sau bilaterală), provocată de practicarea unei activităţi parafuncţionale (de exemplu bruxism) sau atrofia de inactivitate a muşchilor temporali (de exemplu în cazul pacienților cu edentații întinse și o DVO diminuată).. Analiza posturală a pacientului urmăreşte identificarea poziţiei anterioare a capului. Acest tip de postură este deficitară și se observă adeseori la cei care lucrează mult pe calculator şi la medicii dentişti. În mod normal, la pacientul privit din normă laterală, conductul auditiv extern se va găsi pe aceeaşi verticală cu mijlocul umărului, cu şoldul şi genunchiul (fig. 3.1.A). Poziţia anterioară a capului se caracterizează prin plasarea conductului auditiv extern anterior de linia respectivă (fig. 3.1.B şi C). Deplasându-se anterior, craniul îşi modifică centrul de greutate, ceea ce conduce la extensia compensatorie a coloanei cervicale superioare şi la flexia celei inferioare. Consecutiv se instalează suprasolicitarea şi disfuncţia muşchilor cervicali (în special sternocleidomastoidian, trapez, cervicali posteriori), care prezintă corelaţii morfo-funcţionale strânse cu muşchii masticatori şi articulaţia temporo-mandibulară (ATM). La aceşti pacienţi se mai observă adeseori disfuncţia coloanei cervicale. Cea mai frecventă formă de disfuncţie a muşchilor cervicali care apare în caz de poziţie anterioară a capului este durerea miofascială. Aceasta se caracterizează prin prezenţa în pântecele muscular a unor benzi ferme şi sensibile la palpare denumite zone trigger miofasciale. Ele reprezintă regiuni circumscrise în care se contractă un număr limitat de unităţi motorii. Palparea zonei trigger miofasciale declanşează o durere referită, la care sediul durerii nu coincide cu sursa sa. De exemplu o zonă trigger miofascială din muşchiului trapez poate referi durerea la nivelul ATM. De asemenea, suprasolicitarea muşchilor cervicali posteriori şi cea a 33 sternocleidomastoidienilor poate induce cefalee de tensiune. Durerea referită de la nivelul muşchilor cervicali pune probleme diagnostice deosebite medicului dentist. Din acest motiv, identificarea poziţiei anterioare a capului este obligatorie. A B C Fig. 3.1. Analiza posturală din normă laterală. Pacientul stă cu spatele drept, braţele pe lângă corp şi privirea îndreptată înainte: A. postura normală; B. şi C. postură anterioară a capului. 3.2. PALPAREA MUŞCHILOR MASTICATORI ŞI CERVICALI Un muşchi sănătos nu este dureros în timpul funcţionalităţii sale sau la palpare. Deformarea prin palpare a unui muşchi compromis (prin hiperactivitate musculară1 sau consecutiv unui macrotraumatism) declanşează sensibilitate sau chiar durere. Mialgia este un simptom important al disfuncţiei temporo-mandibulare (DTM)2 miogene. Palparea muşchiului relaxat identifică sensibilitatea/durerea generalizată în întregul pântece muscular, dar şi zonele trigger active3 1 Hiperactivitatea musculară se referă la o creştere a contracţiei musculare neasociată unei sarcini funcţionale. Ea caracterizează atât parafuncţiile (bruxism, obiceiuri orale vicioase), cât şi creşterea tonusului muscular declanşată de stres, dizarmonii ocluzale acute, supra- sau subevaluarea DVO, postură incorectă, frig etc. 2 Disfuncţia temporo-mandibulară este un termen colectiv pentru numeroasele probleme clinice care afectează muşchii masticatori şi/sau ATM şi structurile asociate. 3 Zonele trigger miofasciale de la nivelul muşchilor masticatori pot determina şi ele durere referită manifestată de obicei ca odontalgie (temporalul la dinţii maxilari, maseterul la dinţii laterali). 34 caracteristice durerii miofasciale 4. Palparea se execută cu suprafaţa palmară a degetului mijlociu, în timp ce arătătorul şi inelarul testează zonele adiacente. Se aplică o presiune uşoară, dar fermă de 1 - 2 secunde la nivelul pântecelui muscular, urmată de o mişcare circulară de amplitudine mică. Interesează dacă pacientul simte durere sau disconfort în timpul palpării. Pentru a aprecia cantitativ percepţia dureroasă subiectivă a pacientului, la palparea musculară se descriu patru grade: 0- nu apare durere sau sensibilitate la palparea musculară; 1- pacientul raportează sensibilitate şi un uşor disconfort; 2- pacientul raportează durere şi disconfort evident; 3- pacientul face o mişcare de evitare, lăcrimează abundent sau solicită abandonarea palpării. Durerea de la nivelul muşchilor masticatori apare prin suprasolicitarea ţesutului muscular din bruxism sau în cazul unor dizarmonii ocluzale de dată recentă (acute), introduse prin restaurări neadaptate ocluzal. Relaţia dintre durerea musculară şi dizarmoniile ocluzale este ilustrată în tabelul 3.1. Tabelul 3.1. Corelaţia dintre durerea musculară şi dizarmoniile ocluzale Sediul mialgiei Dizarmonia ocluzală - Fasciculul profund al maseterului - Contact prematur de aceeaşi - Marginea anterioară şi tendonul parte cu muşchiul dureros în temporalului PIM - Pterigoidianul medial - Marginea anterioară a maseterului de - Interferenţă ocluzală de parte aceeaşi parte cu interferenţa lucrătoare în laterotruzie - Pterigoidianul lateral inferior de partea opusă interferenţei - SCM de aceeaşi parte cu interferenţa - Pterigoidianul lateral inferior de - Interferenţă ocluzală de parte aceeaşi parte cu interferenţa nelucrătoare în laterotruzie - Fasciculul anterior al temporalului de aceeaşi parte cu interferenţa - Pterigoidianul lateral inferior - Interferenţă ocluzală de parte - Maseterul superficial nelucrătoare în protruzie 4 Durerea miofascială este o formă de DTM miogenă. 35  Evaluarea palpatorie a tonusului muscular se realizează pe muşchiul contractat. Pacientul este invitat să strângă dinţii în PIM şi apoi să se relaxeze. Manevra se repetă, simultan cu palparea muşchiului vizat. Pentru a creşte eficienţa examinării, se palpează comparativ muşchiul de partea stângă cu cel de partea dreaptă. Se constată creşterea tonusului muşchilor ridicători la pacienţii care practică bruxismul. Hipotonicitatea musculară se asociază adeseori cu pierderea stopurilor centrice în edentaţii întinse. Palparea muşchilor masticatori nu se poate face fără a cunoaşte rolul acestora în realizarea mişcărilor mandibulei (tabel 3.2). Tabel 3.2. Acţiunea muşchilor masticatori Mişcarea Muşchi activi mandibulară Ridicare maseter, pterigoidian medial, temporal şi pterigoidian lateral superior Coborâre suprahioidieni (digastric, geniohioidian, milohioidian), platysma şi pterigoidian lateral inferior Propulsie pterigoidieni laterali inferiori, în asociere cu maseterul şi pterigoidianul medial Retropulsie temporal (fasciculul mijlociu şi cel posterior) şi digastric Lateralitate pterigoidianul lateral inferior (de partea opusă direcţiei de deplasare a mandibulei); maseterul (de aceeaşi parte cu direcţia mişcării); pterigoidianul medial (de partea opusă direcţiei de deplasare a mandibulei). Examinarea de rutină include palparea exo- şi/sau endobucală a următorilor muşchi (fig. 3.2): - temporalul (inclusiv tendonul temporalului, pe toată întinderea inserţiei sale de pe apofiza coronoidă); - fasciculul superficial şi cel profund al maseterului; - sterno-cleido-mastoidianul (SCM); - trapezul superior; - cervicali posteriori. 36  A B C D Fig. 3.2. Palparea exobucală a muşchilor: maseter superficial (A), temporal mijlociu (B), sterno-cleido-mastoidian (C), cervicali posteriori (D). Palparea endobucală paratuberozitară a pterigoidianului lateral inferior nu se recomandă, deoarece manevra irită tendonul muşchiului temporal şi dă naştere la erori de diagnostic. Statusul funcţional/disfuncţional al acestui muşchi se evaluează prin testul de rezistenţă la propulsie 5. 5 Pacientul se găseşte cu cavitatea bucală întredeschisă. El execută mişcarea de propulsie, în timp ce examinatorul se opune mişcării prin plasarea adecvată a mâinii drepte pe mentonul pacientului (a se vedea fig. 3.3). În mod normal o contracţie musculară izometrică puternică şi prelungită nu provoacă durere. Disfuncţia muşchiului pterigoidian lateral inferior se caracterizează printr-un test de rezistenţă pozitiv (declanşează durere în regiunea pretragiană). 37  De asemenea, palparea mușchiului pterigoidian medial nu se recomandă. Palparea exo- sau endobucală a acestui mușchi la nivelul inserției sale pe fața internă a unghiului mandibulei poate da reacții fals pozitive. Din acest motiv, evaluarea statusului funcțional/disfuncţional al pterigoidianului medial se evaluează prin testul de rezistenţă la închiderea cavității bucale6 Muşchiul temporal posedă trei fascicule cu funcţionalitate diferită, care se palpează independent: - fasciculul anterior, cu fibre predominant verticale, se examinează deasupra arcadei zigomatice, anterior de ATM; - fasciculul mijlociu, cu fibre oblice, se palpează deasupra arcadei zigomatice şi a ATM; - fasciculul posterior, cu fibre predominant orizontale se investighează deasupra şi posterior de pavilionul urechii. Pentru plasarea corectă a degetelor în timpul palpării, pacientul este rugat să strângă dinţii în PIM. Temporalul se contractă şi fibrele musculare pot fi simţite sub vârfurile degetelor. Se evaluează comparativ tonicitatea temporalului de parte stângă şi dreaptă. Pacientul este chestionat dacă percepe durere sau disconfort (evaluarea se face pe o scală de la 0 - 3). Palparea tendonului muşchiului temporal este obligatorie. Inflamaţia acestui tendon (tendinita temporală) poate să apară consecutiv hiperactivităţii continue, prelungite, a muşchiului temporal. Pacientul acuză durere în fasciculul muscular, sensibilitate la palparea tendonului şi o durere retro-orbitară puternică. Pentru palparea tendonului respectiv, pacientul va fi examinat cu cavitatea bucală întredeschisă. Arătătorul unei mâini se aplică endobucal pe marginea anterioară a ramurii ascendente a mandibulei, iar degetele celeilalte mâini exobucal în aceeaşi zonă. Degetul endobucal se deplasează în sus pe marginea anterioară a ramurii ascendente până când se percepe procesul coronoid şi tendonul temporalului. Muşchiul maseter. Fasciculul superficial al maseterului se examinează palpator în apropierea marginii inferioare a mandibulei (fig. 3.2.A). Fasciculul profund se palpează la nivelul inserţiei sale superioare pe arcada zigomatică. Degetele examinatorului se plasează sub arcada 6 Pacientul se găseşte cu cavitatea bucală întredeschisă. El execută mişcarea de ridicare a mandibulei, în timp ce examinatorul se opune mişcării, cu indexul mâinii drepte plasat pe marginile incizale mandibulare (a se vedea fig. 3.4). În mod normal o contracţie musculară izometrică puternică şi prelungită nu provoacă durere. Disfuncţia muşchiului pterigoidian medial se caracterizează printr-un test de rezistenţă pozitiv (declanşează durere pe faţa internă a unghiului mandibular). 38 zigomatică, uşor anterior de ATM. Palparea muşchiului relaxat poate pune în evidenţă o eventuală sensibilitate. Tonusul muşchiului maseter se apreciază comparativ dreapta- stânga, în timp ce pacientul strânge dinţii în PIM. Muşchiul sterno-cleido-mastoidian (SCM) nu face parte dintre muşchii mobilizatori ai mandibulei. Cu toate acestea, el trebuie palpat întrucât devine frecvent simptomatic în caz de DTM. Palparea se efectuează bilateral şi debutează în apropierea inserţiei muşchiului de pe suprafaţa externă a procesului mastoidian, posterior de pavilionul urechii. Cu policele şi indexul se palpează prin pensare muşchiul pe toată lungimea lui, până în apropierea originii sale de pe claviculă (fig. 3.2.C). Pacientul poate raporta durere sau disconfort în timpul manevrei. Orice zonă trigger miofascială din SCM trebuie depistată deoarece poate determina cefalee de tensiune temporală (durere referită). Trapezul superior este un muşchi voluminos al spatelui, umerilor şi gâtului care, la fel ca şi SCM şi muşchii cervicali posteriori, nu afectează direct funcţia mandibulară, dar constituie frecvent cauza durerii faciale. El se palpează pornind posterior de SCM şi mergând infero-lateral pe umăr. În trapez apar zone trigger miofasciale la persoanele cu o poziţie incorectă la locul de muncă (de exemplu cu o poziţie anterioară a capului). Muşchii cervicali posteriori (longissimus capitis şi cervicis, splenius capitis şi cervicis) devin şi ei simptomatici în anumite forme de DTM şi se palpează în cadrul examenului de rutină al SSG. Au originea în regiunea occipitală posterioară şi se extind inferior de-a lungul regiunii cervicospinale. Sunt dificil de identificat individual, deoarece sunt localizaţi în straturi suprapuse. Pentru a palpa aceşti muşchi, degetele se plasează în regiunea occipitală posterioară, la originea muşchilor şi se alunecă în jos pe toată lungimea lor (fig. 3.2.D). Important de reţinut este faptul că o zonă trigger miofascială de la nivelul muşchilor cervicali posteriori dă naştere la cefalee frontală (durere referită). O atenţie deosebită se va acorda muşchiului splenius capitis. El se inseră pe craniu într-o mică depresiune aflată chiar posterior de inserţia SCM. Palparea începe din acest punct şi se orientează inferior spre zona în care splenius capitis se uneşte cu ceilalţi muşchi cervicali. 3.3. MANIPULAREA FUNCŢIONALĂ A MUŞCHILOR MASTICATORI Pe lângă inspecţie şi palpare, examenul muşchilor masticatori include testul de rezistenţă şi cel de provocare. 39   Testul de rezistenţă verifică starea funcţională a musculaturii care nu poate fi evaluată eficient prin palpare. Pacientul se găseşte cu cavitatea bucală întredeschisă. El execută mişcarea de deschidere, închidere, propulsie sau lateralitate în timp ce examinatorul se opune mişcării. În mod normal, o contracţie musculară izometrică puternică şi prelungită nu provoacă durere. Dacă în timpul testului se declanşează durere (test pozitiv), pacientul va indica cu degetul zona dureroasă. Cauza ei este probabil de natură musculară. De exemplu, testul de rezistenţă este o metodă eficientă pentru a examina statusul funcţional al pterigoidianului lateral inferior (fig. 3.3). Pentru a exclude ATM ca sursă a durerii în cazul unui test de rezistență pozitiv executăm consecutiv şi testul de compresiune (detalii la examinarea ATM). Tot testul de rezistență se utilizează pentru evaluarea statusului funcțional al pterigoidianului medial (fig. 3.4). Fig. 3.3. Testul de rezistenţă în cazul muşchiului pterigoidian lateral inferior (a). Medicul se opune propulsiei mandibulei; manevra respectivă nu trebuie să producă durere în regiunea pretragiană (b). a b Fig. 3.4. Testul de rezistenţă în cazul muşchiului pterigoidian medial (a). Medicul se opune închiderii cavității bucale; manevra respectivă nu trebuie 40  să producă durere pe fața internă a unghiului mandibular (b).  Testul de provocare apreciază şi el statusul funcţional al muşchilor mobilizatori ai mandibulei. Acest test este indicat atunci când există faţete de uzură patologică excentrice. Pacientul deplasează mandibula spre o poziţie în care faţetele maxilare coincid cu cele mandibulare şi strânge dinţii 20 - 30 secunde în această poziţie. Apariţia durerii precizează originea sa musculară. Pacientul este chestionat dacă durerea declanşată prin testul de provocare se aseamănă cu cea pe care o percepe de obicei. Prin acest test se confirmă bruxismul excentric ca şi factor etiologic al mialgiei şi implicit al DTM. Se recomandă coroborarea rezultatelor testului de provocare cu informaţiile oferite de celelalte teste funcţionale. 3.4. ELECTROMIOGRAFIA MUŞCHILOR MASTICATORI Electromiografia (EMG) reprezintă o metodă de investigaţie paraclinică care constă în captarea activităţii electrice a muşchilor scheletici, sub forma potenţialelor de acţiune. După achiziţia datelor, potenţialele de acţiune sunt amplificate şi vizualizate pe ecranul unui osciloscop. Electromiograful permite şi înregistrarea sub formă sonoră a semnalului bioelectric amplificat. Aparatul posedă la ieşirea oscilografului catodic un difuzor. După durata potenţialelor de acţiune se pot distinge sunete ascuţite sau mai grave, a căror intensitate variază în funcţie de intensitatea semnalului. Se înregistrează aşa numitul „limbaj sonor” al muşchiului, care permite medicului să deceleze auditiv fenomenele bioelectrice patologice. Simultan este posibilă înregistrarea traseelor electromiografice pe hârtie fotografică. Firma americană Bio-Research Associates (Milwaukee, Wisconsin) a pus la punct un aparat computerizat pentru înregistrarea şi prelucrarea traseelor electromiografice denumit BioPak. În prezent se pune un accent deosebit pe EMG ambulatorie, realizată cu ajutorul unor dispozitive miniaturale. Tehnica de examinare EMG Examenul EMG este de două tipuri: de detecţie şi de stimulodetecţie. Electromiografia de detecţie se obţine în urma contracţiei voluntare a muşchiului: 41   Electromiografia elementară înregistrează biopotenţialele unei singure unităţi motorii. Se utilizează electrozi de profunzime sau electrozi ac (coaxiali), care se inseră în pântecele muscular. Acest tip de examen electromiografic permite studiul fenomenelor de fineţe de la nivelul fibrei musculare. Parametrii funcţionali ai biopotenţialelor musculare sunt: amplitudinea, durata, forma şi frecvenţa. Din cauza caracterului invaziv al electrozilor ac, electromiografia elementară nu se foloseşte în practică, ea fiind însă foarte utilă în activitatea de cercetare.  Electromiografia globală înregistrează potenţialele de acţiune însumate ale tuturor unităţilor motorii active la un moment dat (fig. 3.5). Se folosesc electrozi de suprafaţă (fig. 3.6). Acest tip de electrozi este preferat în practica curentă pentru investigarea muşchilor masticatori şi cervicali, localizaţi în planuri anatomice superficiale, deoarece: - pot fi manipulaţi cu uşurinţă; - examinarea este nedureroasă şi neinvazivă; ea permite desfăşurarea normală a funcţiilor SSG; - examinările EMG pot fi repetate la intervale de timp relativ scurte. Din păcate, electrozii de suprafaţă nu pot fi utilizaţi în studiul activităţii bioelectrice a muşchilor pterigoidieni. Fig. 3.5. Elecromiografia globală a muşchiului temporal anterior. Fig. 3.6. Electrozi de suprafaţă aplicaţi perpendicular pe direcţia fibrelor musculare la nivelul muşchiului temporal anterior, maseter superficial, sternocleidomastoidian şi trapez. 42  Electromiografele clasice dispun de cel puţin patru canale, ceea ce permite înregistrarea simultană a activităţii bioelectrice a mai multor muşchi masticatori. Electrozii de suprafaţă se plasează la nivelul pântecelui muscular, perpendicular pe direcţia fibrelor musculare. Medicul palpează pântecele muscular în timp ce pacientul strânge dinţii în IM. Pentru maseter, electrodul se plasează la 3 cm supero-anterior de unghiul mandibular. Pentru temporalul anterior, electrodul se va găsi într-o poziţie verticală, de-a lungul marginii anterioare a muşchiului (corespunzător suturii fronto-parietale). Pentru a reduce impedanţa electrozilor, tegumentul se curăţă cu grijă cu alcool înainte de aplicarea lor. Apoi se aplică un gel electroconductor (de exemplu Spectra 360 - Parker Lab. New Jersey, S.U.A.). Înregistrările se efectuează 5 - 6 minute mai târziu, pentru a permite gelului să umezească corespunzător suprafaţa tegumentului. Electrodul de pământare va fi poziţionat în apropierea celor activi (la nivelul lobului urechii sau în regiunea occipitală). A mai apărut o alternativă la electrozii de suprafaţă pentru realizarea electromiografiei globale. Este vorba despre electrozi ac care se introduc în ţesutul subcutanat. Ei pot fi aplicaţi foarte uşor deoarece au fost destinaţi iniţial pentru acupunctură. Acest tip de electrod este mai puţin sensibil la modificarea distanţei interelectrozi comparativ cu electrozii de suprafaţă clasici. Dar potenţialul de acţiune cules prin electrozii ac subcutanaţi are valori mai scăzute decât cel cules prin electrozii de suprafaţă. Electromiografia de stimulodetecţie se indică atunci când pacientul nu poate efectua mişcări voluntare sau se urmăreşte investigarea parametrilor funcţionali ai căilor de conducere nervoasă. Stimularea nervului motor se realizează printr-un impuls electric unic sau prin şiruri- „trenuri” - de impulsuri. În funcţie de caracterele stimulului se obţin date noi de electrofiziologie a transmisiei neuro-musculare. Electromiografia de stimulodetecţie este utilă în diagnosticul diferenţial al acelor afecţiuni miogene şi neurogene care au o simptomatologie asemănătoare cu DTM. Electromiografia în disfuncţia muşchilor masticatori Electromiografia de detecţie globală permite investigarea simultană a mai multor muşchi implicaţi în masticaţie, deglutiţie, menţinerea posturii capului (maseter, temporal anterior, temporal posterior, digastric anterior, sterno-cleido-mastoidian). În DTM electromiografia se utilizează practic pentru: - confirmarea diagnosticului de DTM miogenă; - urmărirea evoluţiei în timp a pacienţilor disfuncţionali; - aprecierea eficienţei diferitelor metode terapeutice aplicate în DTM 43 miogenă (purtarea de şine ocluzale, relaxarea musculară progresivă, echilibrări ocluzale etc.); - terapia prin biofeedback electromiografic în bruxism şi cefaleea de tensiune. Investigarea EMG se efectuează în diferite poziţii ale mandibulei (poziţia de postură, PIM, activităţi funcţionale etc.). Ea permite aprecierea forţei de contracţie musculară, simetria contracţiei muşchilor masticatori de partea stângă şi dreaptă, precum şi tiparul de activare a acestor muşchi în timpul diferitelor mişcări mandibulare. Se impune monitorizarea forţei ocluzale prin intermediul unui dinamometru plasat între arcadele dentare. Parametrii urmăriţi în examinarea electromiografică a pacienţilor cu disfuncţia muşchilor masticatori sunt: amplitudinea medie a potenţialelor de acţiune culese cu electrozi de suprafaţă, simultan la nivelul muşchilor maseteri şi temporali anteriori (în poziţia de postură, PIM), precum şi frecvenţa medie a acestora. Investigarea EMG a muşchilor pterigoidieni cu electrozi ac este considerată mult prea invazivă pentru examinarea EMG de rutină. În prezent se pune un accent deosebit pe EMG ambulatorie a mușchilor masticatori, în special a maseterului, realizată cu ajutorul unor dispozitive miniaturale. Dispozitivul EMG miniatural BiteStrip® (Scientific Laboratory Products SLP Ltd.) permite monitorizarea activităţii muşchiului maseter pe durata a 5 ore şi depistarea bruxismului din timpul somnului. Dacă pacientul practică bruxismul, BiteStrip evaluează gravitatea acestuia pe o scală de la 1 la 3. Dispozitivul BiteStrip a fost validat în raport cu înregistrări polisomnografice (incluzând EMG muşchilor maseteri), realizate într-un laborator de analiză a somnului. BiteStrip este un dispozitiv electronic miniatural de unică folosinţă (2 cm x 7 cm), ce cântăreşte 4 g, destinat scanării pacienţilor în vederea identificării bruxismului activ. El constă din 2 electrozi EMG şi un amplificator miniatural, care au rolul de a capta semnalele electrice cu punct de plecare în muşchii maseteri. BiteStrip mai include: o unitate de procesare centrală, cu un software pentru analiza în timp real a intensităţii bruxismului şi a numărului episoadelor de bruxism; un ecran electrochimic miniatural, care prezintă rezultatul monitorizării; o diodă luminoasă şi o baterie cu litiu. Toate elementele componente sunt integrate pe un singur substrat flexibil. BiteStrip-ul se aplică înainte de culcare pe obrazul pacientului, la 44 nivelul unuia dintre muşchii maseteri (preferabil cel hipertrofiat). Pacientul va verifica contactul perfect al dispozitivului cu tegumentul subiacent. În continuare, pacientul activează BiteStrip-ul (fig. 3.7.a) şi execută în mod voluntar o serie de 4 - 5 încleştări maxime ale dinţilor (contracţia voluntară maximă - CVM) pe un separator de lemn de unică folosinţă, pentru a stabili un prag individual pentru monitorizarea activităţii muşchiului maseter (fig. 3.7.b). Acţiunea BiteStrip-ului se întinde pe durata a 5 ore. Dispozitivul nu se va îndepărta însă decât după 7 ore de la activare, deoarece pe ultimele două ore se face înscrierea rezultatului monitorizării pe ecranul electrochimic miniatural. Particularităţile BiteStrip-ului se adaptează perfect la durata medie de somn de 7 ore /noapte. BiteStrip-ul depistează, numără şi analizează episoadele de bruxism din timpul somnului, după care afişează dimineaţa la trezire „scorul B” (fig. 3.7.c). BiteStrip înregistrează fiecare „vârf” EMG a cărui intensitate depăşeşte 30% din CVM (stabilită individual la începutul înregistrării) timp de 5 ore. Dispozitivul monitorizează continuu activitatea muşchiului maseter şi înregistrează toate evenimentele EMG maseterine care ating sau depăşesc pragul amintit și au o durată mai mare de 0,25 sec. Fiecare măsurătoare are durata de maximum 1 secundă. Un episod mai lung de 1 secundă (depăşind cu 0,25 sec evenimentul numărat anterior) este înregistrat ca un eveniment suplimentar. De exemplu, un episod de încleştare sau scrâşnire a dinţilor care durează 3,15 secunde este numărat ca şi 3 evenimente, în timp ce un episod de 3,35 sec apare ca şi 4 evenimente. a b 45  c Fig. 3.7. Etape de utilizare a BiteStrip-ului: a. activarea dispozitivului; b. stabilirea pragului individual de monitorizare a activităţii muşchiului maseter; c. citirea „scorului B” = 2 (bruxism moderat) la 7 ore de la aplicarea BiteStrip-ului pe obrazul pacientei. Rezultatele posibile ale scanării cu dispozitivul BiteStrip („scorul B”) sunt următoarele: - L – absenţa bruxismului (comparabil cu depistarea a cel mult 39 de evenimente parafuncţionale/ 5h în laboratorul de analiză a somnului); - 1 – bruxism blând (40 - 74 evenimente); - 2 – bruxism moderat (75 - 124 evenimente); - 3 – bruxism sever (>125 evenimente). Firma Medotech (Aarhus, Danemarca) a lansat şi ea un dispozitiv EMG miniatural Grindcare®, care are incorporată şi funcţia de biofeedback (fig. 3.8). Este recomandat pentru diagnosticul bruxismului din timpul somnului. Dispozitivul include: electrozi EMG şi electrozi de stimulare, un microprocesor, un card de memorie pentru stocarea datelor, un ecran pentru interfaţa cu utilizatorul, diode luminoase, o baterie reîncărcabilă, un cablu USB pentru transferul datelor pe un calculator şi pentru conectarea cu un încărcător al bateriei, o bandă pentru aplicarea aparatului pe frunte. Grindcare® permite: înregistrarea EMG online a activităţii muşchiului temporal anterior; procesarea online Fig. 3.8. Grindcare - dispozitiv a semnalelor EMG, pentru a detecta scrâşnirea electromiografic sau încleştarea dinţilor şi stimularea biofeedback, miniatural cu pentru a reduce bruxismul din timpul somnului. biofeedback incorporat. Grindcare® pare a fi un dispozitiv adecvat pentru detectarea şi tratamentul bruxismului din timpul somnului, deşi mai necesită confirmarea ştiinţifică pe loturi populaţionale mari. 46  4. EXAMINAREA CLINICĂ ŞI PARACLINICĂ A ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE ŞI A MIŞCĂRILOR MANDIBULARE  Palparea şi manipularea funcţională a articulaţiei temporo- mandibulare  Examinarea mişcărilor mandibulei şi ale coloanei cervicale  Imagistica articulaţiei temporo-mandibulare  Înregistrarea excursiilor condiliene şi mandibulare 4.1. PALPAREA ŞI MANIPULAREA FUNCŢIONALĂ A ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE Se urmăreşte depistarea artralgiei, a zgomotelor articulare şi a excursiilor condiliene asimetrice. Acestea nu apar în mod normal într-o ATM sănătoasă, fiind semne ale unei DTM 1 artrogene.  Durerea sau sensibilitatea ATM se pot declanşa la palparea articulaţiei atunci când mandibula se găseşte în poziţia de postură2 şi pe parcursul mişcării de deschidere şi/sau închidere a cavităţii bucale. Vârfurile degetelor mijlocii se plasează simultan pretragian, la nivelul suprafeţei laterale a ATM. Pacientul este invitat să deschidă şi să închidă cavitatea bucală de câteva ori (fig. 4.1). Degetele trebuie să perceapă polii laterali ai condililor, care se deplasează antero - inferior Fig. 4.1. Palparea pretragiană a ATM pe panta posterioară a tuberculului articular. După această verificare a poziţiei degetelor examinatorului, 1 Disfuncţia temporo-mandibulară este un termen colectiv pentru numeroasele probleme clinice care afectează muşchii masticatori şi/sau ATM şi structurile asociate. Se diferenţiază o formă miogenă, artrogenă sau mixtă. 2 Poziţia de postură este poziţia mandibulei faţă de baza craniului şi maxilar, în care există un echilibru între tonusul muşchilor ridicători şi coborâtori. Contracţia tonică este reflexă, antigravitaţională. Unicul stimul care acţionează este greutatea mandibulei care tracţionează fusele neuromusculare. Se caracterizează printr-un spaţiu de inocluzie fiziologică de 2 – 4 mm între arcadele dentare antagoniste. 47 pacientul este invitat să se relaxeze. La nivelul zonelor articulare se exercită o presiune orientată medial. Pacientul este rugat să raporteze o eventuală durere, care indică o capsulită temporo-mandibulară (fig. 4.2). Artralgia va fi apreciată cantitativ printr-un cod numeric similar cu cel de la palparea musculară: 0- nu apare durere sau sensibilitate la palparea articulară; 1- pacientul raportează sensibilitate şi un uşor disconfort; 2- pacientul acuză durere şi disconfort evident; 3- pacientul face o mişcare de evitare, lăcrimează abundent sau solicită abandonarea palpării. După palparea ATM în poziţie statică, se trece la cea din timpul mişcării de deschidere şi închidere a cavităţii bucale. În momentul deschiderii maxime, degetele examinatorului se rotesc uşor posterior şi exercită o presiune pe suprafaţa posterioară a condilului. Se Fig. 4.2. Capsula fibroasă care poate depista astfel inflamaţia ţesuturilor „înveleşte” componentele retrodiscale (fig. 4.3. A şi B), care sunt articulare. Inflamaţia capsulei dureroase la presiune. generează durere la palparea Plasarea corectă a degetelor ATM. deasupra polului lateral al condilului este esenţială pentru corectitudinea examinării. Când degetele se găsesc deasupra polilor laterali ai condililor şi pacientul este rugat să strângă dinţii în PIM, nu se va percepe palpator nici o mişcare. Dacă însă degetele sunt plasate incorect, cu 1 cm anterior de polul condilian lateral, la strângerea dinţilor în PIM se percepe palpator contracţia pântecelui profund al muşchiului maseter. Această mică diferenţă în poziţionarea degetelor poate falsifica interpretarea originii durerii. Atenţie! O porţiune din glanda parotidă se extinde în regiunea ATM şi poate constitui şi ea sursa durerii percepută de pacient. Clinicianul va exclude patologia glandulară în colaborare cu chirurgul maxilo-facial. Nu se indică examinarea ATM prin plasarea degetelor în conductul auditiv extern. S-a demonstrat că această tehnică poate împinge cartilajul conductului auditiv extern spre zona posterioară a ATM, falsificând rezultatele. 48  A Fig. 4.3. A. Morfologie normală a ATM; B. Ţesuturile retrodiscale inervate sunt traumatizate de către un condil poziţionat B incorect.  Zgomote articulare (cracmente, crepitaţii) O ATM sănătoasă, nu prezintă zgomote articulare (fig. 4.4). Zgomotele articulare se depistează prin plasarea degetelor deasupra suprafeţei laterale a ATM, invitând pacientul să deschidă şi să închidă cavitatea bucală (fig. 4.1). Interesează: – tipul zgomotului (cracment, crepitaţie); – mişcarea pe parcursul căreia apare zgomotul (de obicei la deschiderea şi/sau închiderea cavităţii bucale); – amplitudinea de deschidere/închidere a cavităţii bucale la care se produce zgomotul (cracment precoce, intermediar, tardiv). Auscultaţia cu stetoscopul a zgomotelor articulare nu oferă indicii diagnostice utile. Cracmentul este un zgomot unic, cu o durată relativ scurtă. Pacientul acuză faptul că articulaţia „pocneşte”. Uneori zgomotul este 49 suficient de intens pentru a fi auzit de anturaj. Cracmentele nu sunt patognomonice pentru DTM artrogenă şi au valoare diagnostică numai în asociere cu durerea. Fig. 4.4. Raportul funcţional normal dintre condilul mandibular şi zona intermediară subţire a discului articular la deschiderea şi închiderea cavităţii bucale, precum şi integritatea fibrocartilajului suprafeţelor articulare, explică absenţa zgomotelor articulare la „palparea” ATM. Deosebim în principal: - un cracment unic care apare la deschiderea cavităţii bucale (dislocarea anterioară parţială a discului articular, aderențe temporare ale ATM) – fig. 4.5; - un cracment reciproc, care este format dintr-un cracment intermediar de deschidere şi unul tardiv de închidere, produs în poziția de postură a mandibulei; cracmentul reciproc se asociază cu dislocarea anterioară reductibilă a discului (fig. 4.6); - un cracment dublu; cracmentul de deschidere se produce la acelaşi grad de separare a arcad