Capsule Respiration - Pharmacologie et Pharmacothérapie - Avril 2024 - PDF

Capsule Respiration Pharmacologie et Pharmacothérapie de l’asthme, de la BPCO et des infections virales des voies respiratoires supérieures (IVRS) Pre Chantal Csajka Avril 2024 BUSP2 Capsule Respiration 1 Objectifs...

Capsule Respiration Pharmacologie et Pharmacothérapie de l’asthme, de la BPCO et des infections virales des voies respiratoires supérieures (IVRS) Pre Chantal Csajka Avril 2024 BUSP2 Capsule Respiration 1 Objectifs Asthme ≠ BPCO IVRS https://www.sante-sur-le-net.com Ligue suisse pulmonaire https://www.toomed.com Mode d’action des médicaments Prise en charge thérapeutique (aigüe/chronique) Prévention Objectifs Expliquer le mécanisme d’action des médicaments utilisés dans le traitement de l’asthme et de la BPCO Citez les substances de la liste de référence et décrire leurs caractéristiques PK et PD Décrire les principes généraux de traitement de l’asthme et de la BPCO Décrire les principes généraux de traitement des IVRS Citez les substances de la liste de référence et décrire leurs indications  Partie 1 Asthme Maladie hétérogène Généralement caractérisée par une inflammation chronique des voies respiratoires. Définition: Hyperréactivité de l’arbre bronchique à divers stimuli, conduisant à une inflammation chronique des voies aériennes et une réponse anormale des muscles lisses. Respiration sifflante, essoufflement, oppression thoracique et toux dont l'intensité varie dans le temps, ainsi qu'une limitation variable du débit expiratoire. [GINA 2022] Maladie fréquente, 300 mio de personnes touchées dans le monde, 7% en Suisse Les crises d'asthme graves provoquent approximativement 5 000 décès par an. Asthme, SMPR 2022 https://www.hug.ch/sites/interhug/files/2022-10/strategie_asthme_final.pdf Facteurs de risque Age : L’asthme peut survenir à tout âge, mais 70% des diagnostics sont posés avant l’âge de 7 ans. Rhinite allergique ou non allergique, exposition à la fumée (active ou passive) notamment dans l’enfance, expositions professionnelles, certains médicaments (bétabloquants non sélectifs, Aspirine, AINS). Obésité : association épidémiologique entre obésité et asthme. L’obésité est également associée à un asthme plus sévère et plus difficile à traiter. Une perte pondérale permet souvent une amélioration du contrôle de l’asthme Les réactions de l’organisme à un allergène déterminent le choix des traitements Phase aigüe Phase chronique Réaction cellulaire et Bronchoconstriction inflammatoire Lésions des épithéliums bronchiques avec sensibilité accrue à l’irritation et facilitation de la pénétration des allergènes Anti- Détérioration des fonctions respiratoires inflammatoires Bronchodilatateurs Installation de la fibrose bronchique Bronchodilatateurs Infiltration cellulaire et réponse inflammatoire: Cellules et médiateurs cibles des antiasthmatiques Mastocytes avec libérateurs de médiateurs inflammatoires : histamine, leucotriènes, interleukines Infiltration cellulaire: éosinophiles, neutrophiles, lymphocytes et monocytes https://pharmacomedicale.org/medicaments/par- specialites/item/antiasthmatiques-les-points-essentiels, 2023 Facteurs déclancheurs de la crise d’asthme Irritatifs Inflammatoires Autres Cibles thérapeutiques Cible 1 Inflammation : Anti-inflammatoires Stimulation adrénergique (agonistes b2) Inhibition composante vagale (anticholinergiques) Quelles classes de Elévation cAMP intracellulaire (inhibition de la médicaments ? phosphodiestérase) Cible 2 Bronchoconstriction : Bronchodilatateurs Corticostéroïdes Inhibiteurs des leucotriènes Anticorps  Rappel des effets du système adrénergique et de la stimulation b2 adrénergique Stimulation b2 neurone glandes sympathique surrénales noradrénaline adrénaline b1 b2 b3 a1 a2 Bronchodilatation inotropie bronchodilatation Thermogenèse vasoconstriction inhibition de la Activation Protéine kinase A (PKA) chronotropie Vasodilatation (rongeurs) neurotransmission entraîne la phosphorylation de Effets métaboliques á cAMP protéines intracellulaires et la relaxation de la musculature lisse C. Bourquin Bronchodilatation par inhibition de la phosphodiestérase Inhibition PDE + effets sur les bronches/parenchyme Inhibition libération Ach Roflumilast Inhibition de la dégranulation des mastocytes (BPCO) Inhibition du recrutement et de l’activation des éosinophiles Rappel du système cholinergique au niveau des bronches Antagonisme R cholinergiques (M3) M1 et N1 Bronchodilatation http://tout-sur-l-asthme.blogspot.com/p/controle.html  Cibles thérapeutiques: médiateurs de l’inflammation Corticostéroïdes Antagonistes des leucotriènes Anti-IL Adapté de: Humbert M. J Allergy Clin Immunol Pract, from Omalizumab in asthma: an update on recent developments. Lindsay Bastian : La corticothérapie : précautions d’emploi et conseils à l’officine. Etude sur la qualité de vie de patients sous corticothérapie prolongée  Agonistes b-adrénergiques Inhibiteur phosphodiestérase Quizz Q1 Qu’est-ce qu’un LABA ? Un LABA est … Q2 Quel.s critère.s indique.nt que c’est un LABA? Le.s critère.s est/sont … Q3 citez un LABA Exemple de LABA Agonistes b-adrénergiques Délai et durée d’action à doses équiactives Type Molécule Délai d’action Durée de l’effet bronchodilatateur Short-acting b2 agonist salbutamol 0.8 min 3-5 h SABA Long-acting b2 agonist salmétérol 10-20 min 12 h LABA Long-acting b2 agonist formotérol 3-4 min 12 h LABA Ultra-long acting b2 indacatérol 15 40-56 h agonist Ultra-LABA Agonistes b2-adrénergiques Indications b2-agonistes d’action rapide et courte [SABA] Traitement symptomatique de la crise d’asthme Traitement symptomatique des exacerbations au cours de la maladie asthmatique Prévention de l’asthme d’effort Test de réversibilité de l’obstruction bronchique lors des explorations fonctionnelles respiratoires b2 agonistes d’action lente [LABA] Traitement symptomatique continu de l’asthme et autres bronchopneumopathies obstructives réversibles chez des patients nécessitant des prises quotidiennes de b2 agonistes à action rapide et courte par voie inhalée et (ou) en cas de symptômes nocturnes Jamais en monothérapie  Agonistes b2-adrénergiques Effets indésirables et interactions Stimulation b-bloquant (surtout non R b1 et/ou b2 cardiosélectifs) : extrapulmonaires neurone effet antagoniste sympathique Autres sympathicomimétiques : Tachycardie, palpitations, effet additif trouble du rythme cardiaque b1 b2 Médicaments allongeant le Tremblement des extrémités QT : effet additif (présence de récepteurs β2 au niveau des muscles inotropie bronchodilatation striés). chronotropie Vasodilatation Effets métaboliques Effets métaboliques : á cAMP hyperglycémie, hypokaliémie Inhibiteur phosphodiestérase : Théophylline : quelques notions utiles, ancien médicament utilisé en dernière ligne de traitement Indication obstruction bronchique réversible lors d'asthme bronchique ou de bronchopneumopathie chronique obstructive Biodisponibilité variable et métabolisme hépatique CYP 1A2, CYP3A4, CYP 2E1; nombreuses interactions Effets indésirables SNC (action psychostimulante insomnie, nervosité, anxiété, tremblement des extrémités) cardiovasculaires (effet inotrope + à doses thérapeutiques, tachycardie, troubles du rythme), digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, douleurs épigastriques) Grande variabilité des concentrations et marge thérapeutique étroite: TDM Anticholinergiques Anticholinergiques : propriétés pharmacologiques Molécule Cible Délai d’action Durée de la bronchocondilatation Ipratropium Antagoniste compétitif, non 15 min 4-6 h spécifique des récepteurs M1, M2, Efficacité M3 maximale 1-2 h Tiotropium Antagoniste compétitif spécifique des < 5 min 27-45 h récepteurs M3 (> M2) Anticholinergiques Indications Ipratropium Traitement symptomatique de la crise d’asthme, en complément d’un b2mimétique d’action rapide et de courte durée par voie inhalée En cas de formes d'asthme persistantes et/ou sévères, un traitement de fond anti- inflammatoire adjuvant (corticostéroïde inhalé) doit également être initié. Traitement symptomatique continu du bronchospasme réversible de la BPCO Tiotropium Traitement chronique des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO). Add-on asthme sévère [Gina 2022] Anticholinergiques Effets indésirables et interactions clipart clipart Patients jeunes: Effets systémiques des anticholinergiques inhalés peu importants. Fonction ammonium quaternaire limite le Effets systémique anticholinergiques possibles, franchissement de la barrière hématoencéphalique. surtout à fortes doses et chez patient âgé. Interaction pharmacodynamique : addition d’effets anticholinergiques C. Csajka et al. Rev Med Suisse 2017; 13: 1931-7 Antiinflammatoires L’inflammation médiateurs chimiques : rappel capsule 2 C. Bourquin Les anti-inflammatoires dans le traitement des affections bronchiques Glucocorticoïdes Autres classes Antagonistes des leucotriènes Anticorps monoclonaux humanisés anti-IgE Inhibiteurs des IL-5 Glucocorticoïdes ou anti-inflammatoires stéroïdiens Glucocorticoïdes Effets des glucocorticoïdes sur voies aériennes æ du nombre de cellules inflammatoires æ des lésions de l’épithélium respiratoire réduction de la perméabilité vasculaire réduction de l’hyperréactivité bronchique Effets suppresseurs et non curatifs L’action des corticoïdes prédomine sur la phase tardive de la réaction asthmatique qui survient 6 à 8 heures après une provocation allergénique (ou un exercice physique) et sur les processus physiopathologiques observés au cours de la chronicité. https://link.springer.com/referenceworkentry/10.1007%2F978-3-540-38918-7_67 Caractéristiques pharmacologiques des glucocorticoïdes Molécule Voie Biodisponibilité Dose* Délai d’action Fluticasone inhalation 10-30% au-travers des 100-250 µg faible 4-7 jours poumons (systémique 250 -500 µg modéré < 1%) > 500 µg élevé Traitement Budésonide inhalation 25-35% au-travers des 200-400 µg faible 3-7 jours de fond de poumons (systémique 400-800 µg modéré longue durée < 1%) > 800 µg élevé Prednisone/ oral 78% 0.5 à 1 mg/kg 4-8 h Cures courtes lors prednisolone d’exacerbations non contrôlées par la voie * adulte inhalée Glucocorticoïdes inhalés Effets indésirables Infection à Candida albicans de la muqueuse bucco-pharyngée Toux et bronchospasmes à l’inhalation Enrouement Maintien de la fonction corticosurrénalienne et la capacité de réserve surrénalienne en général dans les limites physiologiques. Effets systémiques à fortes doses inhibition de la fonction corticosurrénalienne avec effets métaboliques (glucose, protéines lipides, os (cf effets métaboliques capsule 2)), inhibition de la croissance, glaucome et effets centraux (euphorie, dépression) Inhibiteurs des leucotriènes, voie centrale dans la pathogénie de l’asthme Montélukast = antagoniste des récepteurs des leucotriènes cystéinyl leucotriène CysLT1 Autres antiinflammatoires ciblés : les anticorps anti IgE et IL-5 dans des formes d’asthme sévère et pour limiter le recours aux corticoïdes  Anticorps anti-IgE Réponse allergique causée par IgE en réponse à un allergène inhalé Omalizumab Action par diminution de la quantité d’IgE circulante et la liaison aux récepteurs des mastocytes Effet sur la phase précoce et tardive de la réponse à un allergène Indication: asthme allergique persistant sévère, en traitement additionnel Administré en injection s-cut chaque 2-4 semaine selon poids et taux d’IgE  Anticorps anti-IL-5 Mepolizumab Empêche l’IL-5 se se fixer à son récepteur sur les éosinophiles surtout et les basophiles Indication: asthme allergique sévère à éosinophiles, en traitement additionnel Administré en injection s-cut 4 semaines  Anticorps anti-IL-4/IL-13 Dopilumab Inhibe la voie de signalisation de l'interleukine 4 (IL-4) et de l'interleukine 13 (IL-13) Indication: asthme allergique sévère à éosinophiles, en traitement additionnel chez patient sans contrôle complet des symptômes ou nécessitant un traitement permanent avec corticostéroïdes inhalés (autre indication : dermatite atopique) Administré en injection s-cut chaque 2 semaines Asthme: principes de traitement Asthme: principes de traitement Les objectifs à long terme sont: Minimisation des effets L’intensité du traitement est indésirables individualisé en fonction de la fréquence et de la Minimisation des sévérité des symptômes et du exacerbations, maximisation de la capacité risque d’exacerbation pulmonaire Contrôle des symptômes d’asthme et maintien d’un niveau d’activité normal Asthme principes de traitement L’activité inflammatoire de l’asthme n’est pas toujours la même. Judicieux de tenter une réduction de dose («step down») durant les phases stables. Si le contrôle de l’asthme se dégrade à nouveau lentement, le traitement doit être intensifié conformément aux paliers thérapeutiques GINA («step up»). En cas de détérioration aiguë (exacerbation), l’administration de corticoïdes à dose d’attaque est indiquée dans de nombreux cas.  Asthme GINA Adults & adolescents Confirmation of diagnosis if necessary Symptom control & modifiable 12+ years risk factors (see Box 2-2B) Comorbidities 2022 Personalized asthma management Inhaler technique & adherence Patient preferences and goals Assess, Adjust, Review for individual patient needs Symptoms Exacerbations Side-effects Treatment of modifiable risk factors Lung function and comorbidities Patient satisfaction Non-pharmacological strategies Asthma medications (adjust down/up/between tracks) Education & skills training STEP 5 STEP 4 Add-on LAMA Refer for assessment STEP 3 Medium dose of phenotype. Consider CONTROLLER and maintenance STEPS 1 – 2 Low dose high dose maintenance PREFERRED RELIEVER maintenance ICS-formoterol ICS-formoterol, As-needed low dose ICS-formoterol (Track 1). Using ICS-formoterol ICS-formoterol ± anti-IgE, anti-IL5/5R, as reliever reduces the risk of anti-IL4R, anti-TSLP exacerbations compared with See GINA using a SABA reliever RELIEVER: As-needed low-dose ICS-formoterol severe asthma guide STEP 5 STEP 4 Add-on LAMA Refer for assessment STEP 3 Medium/high of phenotype. Consider dose maintenance CONTROLLER and STEP 2 Low dose ICS-LABA high dose maintenance ALTERNATIVE RELIEVER STEP 1 Low dose maintenance ICS-LABA, ± anti-IgE, (Track 2). Before considering a Take ICS whenever maintenance ICS ICS-LABA anti-IL5/5R, anti-IL4R, regimen with SABA reliever, SABA taken anti-TSLP check if the patient is likely to be adherent with daily controller RELIEVER: As-needed short-acting beta2-agonist Other controller options for either Add azithromycin (adults) or Low dose ICS whenever Medium dose ICS, or Add LAMA or LTRA or HDM SLIT, or switch to LTRA. As last resort consider track (limited indications, or less SABA taken, or daily LTRA, add LTRA, or add adding low dose OCS but or add HDM SLIT HDM SLIT high dose ICS evidence for efficacy or safety) consider side-effects GINA 2022, Box 3-5A © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org  Exclude alternative diagnoses Symptom control & modifiable risk factors Adaptation du traitement selon « step up » à 2 Comorbidities Inhaler technique & adherence semaines et du « step down » à 3 mois. Les objectifs du traitement sont le bon contrôle des Parent preferences and goals Symptoms Exacerbations symptômes et la diminution du risque d’exacerbation et d’évolution vers une obstruction fixée, tout en Side-effects Parent satisfaction Treat modifiable risk factors limitant les effets secondaires médicamenteux. and comorbidities Non-pharmacological strategies Asthma medications Education & skills training Asthme. Stratégie SMPR 2022 https://www.hug.ch/sites/interhug/files/2022- Box 6-5, 1/5 © Global Initiative for Asthma 2022, www.ginasthma.org 10/strategie_asthme_final.pdf Asthme aigü oxygène : l’administration d’oxygène doit assurer une saturation entre 93 et 95% Les bêta-2-mimétiques inhalés : traitement de premier choix en raison de leur action rapide et puissante; hautes doses et nébuliseur ou chambre d’inhalation, associé aux anticholinergiques inhalés salbutamol et bromure d’ipratropium Les corticostéroïdes systémiques : 50 mg de prednisolone po pour 5 jours Tout asthme aigu sévère ou asthme aigu grave doit être adressé à un centre hospitalier en urgence  Tests de contrôle de l’asthme https://www.liguepulmonaire.ch/fr/maladies-et- consequences/asthme/traitement/controle-de- lasthme/test-controle-de-lasthme.html www.asthma.com/understanding- asthma/severe-asthma/asthma-control-test Intervention du pharmacien Prise en charge au long cours de l’asthme P hysique Promotion de l’activité physique pour prévenir les comportements d’évitement par rapport au sport, en particulier chez les jeunes : instruire quant au recours aux b2 mimétiques ou aux anti-leucotriènes avant l’effort physique A dhésion Adhésion aux traitements : à adresser à chaque visite. Un médicament n’améliorant pas les symptômes du patient ou sa fonction pulmonaire après un essai de 3 mois devrait être arrêté S uivi clinique Suivi clinique: visites régulières pour l’asthme sévère (3-4 semaines), questionnaires d’évaluation ou tests, mesures objectives par peak flow et spirométrie. T echniques inhalation Connaissance des symptômes d’exacerbation de l’asthme (Asthma Control Test, site : E xacerbations https://www.asthma.com/understanding-asthma/severe-asthma/asthma-control- test/ autosurveillance des symptômes D éclancheurs Contrôle des facteurs déclenchants (mesure d’éviction, vaccination grippe) Plan d’action de l’asthme Il est conseillé d'établir un plan d'action de l'asthme avec le médecin traitant et le pharmacien. Le plan d'action sert comme aide-mémoire pour savoir comment gérer la maladie et les crises.