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Universidad Mariano Galvez de Guatemala Access Provided by: Williams Obstetricia, 26e CAPÍTULO 5: Implantación y desarrollo placentario INTRODUCCIÓN Todos los obstetras deben comprender los pasos biológicos básicos para que las mujeres logren un embarazo. Además, las alteraciones de estos pasos pueden generar infertilidad o pérdida del embarazo. Los cambios biológicos y moleculares implicados en la implantación del cigoto humano y el desarrollo subsiguiente del feto y la placenta son intricados. En los últimos 50 años, los investigadores han delineado muchos de estos fenómenos moleculares y fisiológicos, aunque aún se requiere mucho trabajo para mejorar los resultados clínicos. CICLO OVÁRICO­ENDOMETRIAL En la mayoría de las mujeres, la ovulación cíclica continúa durante casi 40 años entre la menarca y la menopausia. Por tanto, sin anticoncepción existen cerca de 400 oportunidades de embarazo, las cuales están reguladas de manera estricta por interacciones complejas del eje hipotálamo­ hipófisis­ovario. Al mismo tiempo, el endometrio experimenta cambios cíclicos reproducidos fielmente como preparación para el embarazo (fig. 5–1). Los contribuyentes esenciales a este proceso incluyen la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonadotropin­releasing hormone), las gonadotropinas como la hormona foliculoestimulante (FSH, follicle­stimulating hormone) y hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y las hormonas esteroides sexuales estrógenos y progesterona. Para obtener una descripción detallada de la fisiología del ciclo menstrual, se refiere al lector al capítulo 16 en Williams Gynecology, 4th edition (Halvorson, 2020). FIGURA 5–1. Control de gonadotropinas de los ciclos ovárico y endometrial. El ciclo ovárico­endometrial está estructurado como un ciclo de 28 días. La fase folicular (días 1 a 14) se caracteriza por el aumento de las concentraciones de estrógenos, el engrosamiento endometrial y la selección del folículo dominante. Durante la fase lútea (días 14 a 21), el cuerpo lúteo (CL) produce estrógenos y progesterona, que preparan el endometrio para su implantación. Si se produce la implantación, el blastocisto en desarrollo comienza a producir gonadotropina coriónica humana (hCG) y rescata el cuerpo lúteo, manteniendo así la producción de progesterona. FSH = hormona foliculoestimulante; LH = hormona luteinizante. Downloaded 2024­10­1 12:13 A Your IP is 200.119.175.78 CAPÍTULO 5: Implantación y desarrollo placentario, Page 1 / 46 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility folicular (días 1 a 14) se caracteriza por el aumento de las concentraciones de estrógenos, el engrosamiento endometrial y la selección del folículo Universidad Mariano Galvez de Guatemala dominante. Durante la fase lútea (días 14 a 21), el cuerpo lúteo (CL) produce estrógenos y progesterona, que preparan el endometrio para su Access Provided by: implantación. Si se produce la implantación, el blastocisto en desarrollo comienza a producir gonadotropina coriónica humana (hCG) y rescata el cuerpo lúteo, manteniendo así la producción de progesterona. FSH = hormona foliculoestimulante; LH = hormona luteinizante. Ovulación Este fenómeno definitorio separa las fases folicular y lútea del ciclo menstrual. Después de la ovulación, el cuerpo lúteo se desarrolla a partir de los residuos del folículo de De Graaf en un proceso llamado luteinización. La membrana basal que separa las células granulosas luteínicas y células luteínicas de la teca se rompe y para el día 2 posterior a la ovulación, los vasos sanguíneos y capilares invaden la capa de células de la granulosa. Durante la luteinización, estas células experimentan hipertrofia y aumenta su capacidad para sintetizar hormonas. La LH es el principal factor luteotrófico, permite el mantenimiento del cuerpo lúteo (Vande Wiele, 1970). El patrón de secreción hormonal del cuerpo lúteo difiere del folicular. Primero, la mayor capacidad de las células luteínicas de la granulosa para producir progesterona se debe a su mayor acceso al colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL, low­density lipoprotein) transportado en la sangre, que es un precursor de la esteroidogénesis (Carr, 1981). La producción ovárica de progesterona alcanza su nivel máximo de 25 a 50 mg/día durante la parte media de la fase lútea. Con el embarazo, el cuerpo lúteo continúa la síntesis de progesterona como respuesta a la gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin) placentaria. La LH y la hCG actúan a través del mismo receptor LH­hCG. El cuerpo lúteo humano es un órgano endocrino transitorio. En ausencia de embarazo, pronto experimenta apoptosis, nueve a 11 días después de la ovulación (Vaskivuo, 2002). El drástico descenso en las concentraciones circulantes de estradiol y progesterona inician fenómenos moleculares que conducen a la menstruación. Entre 22 y 25 días después de la ovulación, el endometrio en fase secretora experimenta cambios notables relacionados con la transformación predecidual de los dos tercios superiores de la capa funcional. Las glándulas se vuelven espirales y las secreciones luminales se vuelven visibles. Los cambios dentro del endometrio también pueden marcar el periodo de implantación que se presenta entre los días 20 y 24. Las células de la superficie epitelial muestran menos microvellosidades y cilios, pero aparecen protrusiones luminales en la superficie apical de las células (Nikas, 2003). Estos pinópodos ayudan a preparar la implantación del blastocisto. También coinciden con los cambios en el glucocáliz superficial que permiten la aceptación de un blastocisto (Aplin, 2003). Otro elemento sobresaliente de la fase secretora es el crecimiento y desarrollo continuados de las arterias espirales. Estos vasos surgen de las arterias radiales, que son ramas miometriales de los vasos arqueados y, al final, de los vasos uterinos. Las propiedades morfológicas y funcionales de las arterias espirales son únicas y esenciales para los cambios en el flujo sanguíneo que se observan durante la menstruación o la implantación. Durante el crecimiento2024­10­1 Downloaded endometrial, las A 12:13 arterias Your espirales se alargan a un ritmo mucho mayor al del engrosamiento del tejido endometrial. Esta discordancia en IP is 200.119.175.78 CAPÍTULO 5: Implantación y desarrollo placentario, Pagepor el crecimiento obliga a un enrollamiento mayor. El desarrollo de la arteria espiral refleja una inducción intensa de la angiogénesis, demostrada 2 / 46 el ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility surgimiento y extensión vasculares extensos. Cuando esto se conjunta con la disminución de las concentraciones hormonales, se produce la menstruación. Sin embargo, cuando se implanta un pinópodos ayudan a preparar la implantación del blastocisto. También coinciden con los cambios en el glucocáliz superficial que permiten la Universidad Mariano Galvez de Guatemala aceptación de un blastocisto (Aplin, 2003). Access Provided by: Otro elemento sobresaliente de la fase secretora es el crecimiento y desarrollo continuados de las arterias espirales. Estos vasos surgen de las arterias radiales, que son ramas miometriales de los vasos arqueados y, al final, de los vasos uterinos. Las propiedades morfológicas y funcionales de las arterias espirales son únicas y esenciales para los cambios en el flujo sanguíneo que se observan durante la menstruación o la implantación. Durante el crecimiento endometrial, las arterias espirales se alargan a un ritmo mucho mayor al del engrosamiento del tejido endometrial. Esta discordancia en el crecimiento obliga a un enrollamiento mayor. El desarrollo de la arteria espiral refleja una inducción intensa de la angiogénesis, demostrada por el surgimiento y extensión vasculares extensos. Cuando esto se conjunta con la disminución de las concentraciones hormonales, se produce la menstruación. Sin embargo, cuando se implanta un blastocisto, el endometrio se convierte en la decidua. DECIDUA Este es un endometrio especializado y muy modificado para el embarazo. Es esencial para la placentación hemocorial; es decir, una en la que la sangre materna hace contacto con el trofoblasto. Esta relación requiere invasión del trofoblasto y una cantidad considerable de investigación se ha enfocado en la interacción entre las células de la decidua y el trofoblasto invasores. La decidualización transforma las células estromales en proliferación en células secretoras especializadas. Este proceso depende de estrógenos, progesterona, andrógenos y factores secretados por el blastocisto que se implanta (Gibson, 2016). La decidua produce factores que regulan la receptividad endometrial y modulan las funciones inmunitaria y celular vascular dentro del microambiente maternofetal. La relación inmunomoduladora especial entre la decidua y el trofoblasto invasor está mediada en gran medida por linfocitos citolíticos naturales (NK, natural killer) y asegura el éxito del semialoinjerto del embarazo. Estructura de la decidua La decidua se clasifica en tres partes con base en su localización anatómica. La decidua inmediata inferior al blastocisto implantado es modificada por la invasión del trofoblasto y se convierte en la decidua basal. La decidua capsular cubre al blastocisto en crecimiento y al principio separa al producto de la concepción del resto de la cavidad uterina (fig. 5–2). Esta parte es más prominente durante el segundo mes de embarazo y consiste en células estromales de la decidua cubiertas por una sola capa de células epiteliales planas. El otro lado de la decidua capsular está en contacto con la membrana fetal extraembrionaria, la hoja coriónica. El resto del útero está recubierto por la decidua parietal. Durante el embarazo temprano hay un espacio entre la decidua capsular y la parietal porque el saco gestacional no llena toda la cavidad uterina. El saco gestacional es el celoma extraembrionario y también se llama cavidad coriónica. Para las 14 a 16 semanas de gestación, el saco en expansión ya creció para llenar por completo la cavidad uterina. Esta aposición resultante de la decidua capsular y la parietal crea la decidua verdadera y la cavidad uterina queda obliterada, desde el punto de vista funcional. FIGURA 5–2. Se ilustran tres porciones de la decidua (capas basal, capsular y parietal). En el embarazo temprano, la decidua comienza a engrosarse y al final alcanza una profundidad de 5 a 10 cm. Con la visión con aumento es posible Downloaded 2024­10­1 observar túneles 12:13aberturas y numerosas A Your IP is 200.119.175.78 pequeñas que son las salidas de las glándulas uterinas. Más tarde en el embarazo, la decidua se adelgaza, tal CAPÍTULO 5: Implantación y desarrollo placentario, Page 3 / 46 vez por la presión ejercida por el contenido uterino en crecimiento. ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility La decidua parietal y la basal están compuestas de tres capas. Existe una superficie o zona compacta (zona compacta), una porción intermedia esponjosa (zona esponjosa) que tiene remanentes de glándulas y numerosos vasos sanguíneos pequeños y una zona basal (zona basal). La zona  Universidad Mariano Galvez de Guatemala Access Provided by: En el embarazo temprano, la decidua comienza a engrosarse y al final alcanza una profundidad de 5 a 10 cm. Con la visión con aumento es posible observar túneles y numerosas aberturas pequeñas que son las salidas de las glándulas uterinas. Más tarde en el embarazo, la decidua se adelgaza, tal vez por la presión ejercida por el contenido uterino en crecimiento. La decidua parietal y la basal están compuestas de tres capas. Existe una superficie o zona compacta (zona compacta), una porción intermedia esponjosa (zona esponjosa) que tiene remanentes de glándulas y numerosos vasos sanguíneos pequeños y una zona basal (zona basal). La zona compacta y la zona esponjosa juntas forman la zona funcional. La zona basal permanece después del parto y da origen al nuevo endometrio. La reacción decidual se completa sólo con la implantación del blastocisto. Sin embargo, los cambios deciduales inician durante la fase lútea media en las células estromales endometriales adyacentes a las arterias espirales y las arteriolas. Después, estas alteraciones se extienden en oleadas por todo el endometrio uterino. Las células estromales endometriales crecen para formar células deciduales poligonales o redondas. Sus núcleos se vuelven vesiculares y el citoplasma se vuelve claro, un poco basófilo y rodeado por una membrana traslúcida. Conforme el embrión­feto crece, la irrigación a la decidua capsular se pierde. Sin embargo, las arterias espirales persisten para irrigar la decidua parietal. Estas arterias conservan músculo liso y endotelio, por lo que mantienen su respuesta a los agentes vasoactivos. Por el contrario, las arterias espirales que irrigan la decidua basal y al final, el espacio intervelloso placentario, experimentan alteraciones notables. Las células trofoblásticas invaden las arteriolas y arterias espirales y remplazan a sus células endoteliales. El músculo liso de la pared vascular es destruido y los vasos uteroplacentarios resultantes pierden su capacidad de respuesta a los agentes vasoactivos. Se cree que la invasión trofoblástica defectuosa de las arterias espirales es una causa subyacente a la preeclampsia (cap. 40). Por el contrario, los vasos coriónicos fetales que transportan sangre entre la placenta y el feto contienen músculo liso y por tanto, responden a los fármacos vasoactivos. Histología de la decidua En el embarazo temprano, la zona esponjosa de la decidua consiste en grandes glándulas distendidas, a menudo con hiperplasia marcada y separadas por estroma mínimo. Al principio, las glándulas están recubiertas con epitelio uterino cilíndrico típico con abundante actividad secretora que contribuye a la nutrición del blastocisto. Con el avance del embarazo, los elementos glandulares casi desaparecen y la zona esponjosa de la decidua basal consiste sobre todo en arterias y venas muy dilatadas. La decidua basal contribuye a la formación de la placa basal placentaria (fig. 5–3). Por tanto, es invadida por muchos trofoblastos intersticiales. La capa de Nitabuch es una zona de degeneración fibrinoide en la que el trofoblasto invasor se encuentran con la decidua basal. Si la decidua es defectuosa, como en la placenta accreta, la capa de Nitabuch casi siempre está ausente (cap. 43). También hay un depósito más superficial, aunque inconsistente, de fibrina (estría de Rohr) en el fondo del espacio intervelloso y alrededor de las vellosidades de fijación. La necrosis decidual es un fenómeno normal en el primero y tal vez en el segundo trimestres (McCombs, 1964). Por tanto, la decidua necrótica obtenida por legrado después de un aborto espontáneo no debe interpretarse siempre como una causa o el efecto de una pérdida del embarazo. FIGURA 5–3. Corte a través de una unión del corion, vellosidades y decidua basal en el primer trimestre del embarazo. (Reproducida con autorización del Dr. Kurt Benirschke.) Downloaded 2024­10­1 12:13 A Your IP is 200.119.175.78 CAPÍTULO 5: Implantación y desarrollo placentario, Page 4 / 46 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility FIGURA 5–3. Universidad Mariano Galvez de Guatemala Access Provided by: Corte a través de una unión del corion, vellosidades y decidua basal en el primer trimestre del embarazo. (Reproducida con autorización del Dr. Kurt Benirschke.) Ambas capas deciduales contienen numerosos grupos celulares cuya composición varía con la etapa gestacional (Loke, 1995). Los principales componentes celulares son las células deciduales verdaderas, que se diferencian a partir de las células estromales endometriales y numerosas células derivadas de la médula ósea materna. Entre estas últimas, linfocitos con propiedades peculiares se acumulan en la interfaz maternofetal y son esenciales para inducir la tolerancia inmunitaria entre la madre y el feto; incluyen linfocitos T reguladores, macrófagos deciduales y linfocitos citolíticos naturales deciduales. En conjunto, estas células no sólo proporcionan tolerancia inmunitaria, también tienen una función importante en la invasión trofoblástica y la angiogénesis (PrabhuDas, 2015). Prolactina decidual La decidua produce prolactina, que está presente en enormes cantidades en el líquido amniótico (Golander, 1978; Riddick, 1979). La prolactina decidual es un producto del mismo gen que codifica la prolactina de la hipófisis anterior, pero se desconoce el papel fisiológico exacto de la prolactina decidual. La señalización de la prolactina puede conducir a la síntesis de factores proangiógenos; la prolactina también puede ser dividida por proteasas para formar vasoinhibinas (Nakajima, 2015; Triebel, 2015). Estos compuestos tienen propiedades antiangiógenas y es probable que contribuyan a la patogenia de la preeclampsia y la miocardiopatía en el periodo cercano al parto (cap. 52). La prolactina decidual entra de manera preferente al líquido amniótico y puede alcanzar concentraciones altas extraordinarias de 10 000 ng/mL a las 20 a 24 semanas de embarazo (Tyson, 1972). En cambio, la concentración sérica materna es relativamente baja, de 150 a 200 ng/mL. Como se explica en el capítulo 4, la prolactina inhibe la acción de la insulina materna y produce concentraciones altas de glucosa para el crecimiento fetal. IMPLANTACIÓN Y FORMACIÓN DEL TROFOBLASTO TEMPRANO Fecundación Con la ovulación, el ovario libera el ovocito secundario y las células circundantes del complejo cúmulo­ovocito. El complejo del ovocito es atrapado pronto por el infundíbulo de la trompa de Falopio. El movimiento direccional de los cilios y la peristalsis tubaria desplaza al óvulo dentro de la luz Downloaded 2024­10­1ocurre tubaria. La fecundación 12:13 en A la Your luz IP is 200.119.175.78 unas cuantas horas después y no más de un día después de la ovulación. A causa de este corto periodo de CAPÍTULO 5: Implantación y desarrollo placentario, Page 5 / 46 tiempo, los espermatozoides deben estar presentes en la trompa de Falopio al momento de la llegada del ovocito. Casi todos los embarazos se ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility producen cuando el coito ocurre alrededor de dos días antes del día de la ovulación. IMPLANTACIÓN Y FORMACIÓN DEL TROFOBLASTO TEMPRANO Universidad Mariano Galvez de Guatemala Access Provided by: Fecundación Con la ovulación, el ovario libera el ovocito secundario y las células circundantes del complejo cúmulo­ovocito. El complejo del ovocito es atrapado pronto por el infundíbulo de la trompa de Falopio. El movimiento direccional de los cilios y la peristalsis tubaria desplaza al óvulo dentro de la luz tubaria. La fecundación ocurre en la luz unas cuantas horas después y no más de un día después de la ovulación. A causa de este corto periodo de tiempo, los espermatozoides deben estar presentes en la trompa de Falopio al momento de la llegada del ovocito. Casi todos los embarazos se producen cuando el coito ocurre alrededor de dos días antes del día de la ovulación. La fecundación es muy compleja. Los mecanismos moleculares permiten que los espermatozoides pasen entre las células del cúmulo, a través de la zona pelúcida, que es un estrato grueso de glucoproteína alrededor de la membrana celular del ovocito y al citoplasma del ovocito. La fusión de los dos núcleos y la combinación de los cromosomas maternos y paternos crean el cigoto. El desarrollo humano temprano se describe por días o semanas después de la fecundación; es decir, posconcepcionales (cap. 7). Por el contrario, en la mayor parte de los capítulos de este libro, la datación del embarazo clínico se calcula a partir del primer día de la última menstruación (LMP, last menstrual period). Por tanto, una semana después de la fecundación corresponde a cerca de tres semanas desde el último periodo menstrual en mujeres con ciclos regulares de 28 días. Esta convención tiene importancia clínica para datar los embarazos concebidos por fecundación in vitro (IVF, in vitro fertilization), en los que la edad gestacional es 14 días mayor al día de la fecundación. Por ejemplo, 8 semanas de gestación se refiere a ocho semanas completadas después del último periodo menstrual, pero corresponde a seis semanas después de la fecundación. Después de la fecundación, el cigoto, una célula diploide con 46 cromosomas, se divide y las células del cigoto producidas por esta división son blastómeros (fig. 5–4). En el cigoto de dos células, los blastómeros y el cuerpo polar aún están rodeados por la zona pelúcida. El cigoto experimenta una división lenta durante tres días mientras se encuentra todavía en la trompa de Falopio. Conforme los blastómeros continúan su división, se forma una esfera sólida de células semejante a una mora, la mórula. La mórula entra a la cavidad uterina alrededor de tres días después de la fecundación. La acumulación gradual de líquido entre las células de la mórula conduce a la formación del blastocisto temprano. FIGURA 5–4. División del cigoto y formación del blastocisto. El periodo de la mórula comienza en la etapa de 12 a 16 células y termina cuando se forma el blastocisto, que ocurre cuando hay 50 a 60 blastómeros. Los cuerpos polares, mostrados en la etapa de 2 células, son células pequeñas no funcionales que degeneran. Blastocisto Desde cuatro a cinco días después de la fecundación, el blastocisto de 58 células se diferencia en cinco células productoras del embrión: la masa celular interna (fig. 5–4). Las 53 células externas restantes, llamadas trofectodermo, se destinan a formar el trofoblasto (Hertig, 1962). Downloaded 2024­10­1 En el blastocisto 12:13 AlasYour de 107 células, ochoIP is 200.119.175.78 células que darán lugar al embrión, están rodeadas por 99 células trofoblásticas. El blastocisto se libera de la CAPÍTULO 5: Implantación y desarrollo placentario, Page 6 / 46 zona pelúcida por la secreción de proteasas específicas ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use de las glándulas Privacy endometriales Policy de la fase secretora (O’Sullivan, 2002). La liberación de la zona Notice Accessibility pelúcida permite que las citocinas producidas por el blastocisto y las hormonas tengan influencia directa en la receptividad endometrial (Lindhard, 2002). El blastocisto secreta interleucina­1α (IL­1α) e IL­1β, citocinas que probablemente influyan en el endometrio. Los embriones también secretan  Universidad Mariano Galvez de Guatemala Blastocisto Access Provided by: Desde cuatro a cinco días después de la fecundación, el blastocisto de 58 células se diferencia en cinco células productoras del embrión: la masa celular interna (fig. 5–4). Las 53 células externas restantes, llamadas trofectodermo, se destinan a formar el trofoblasto (Hertig, 1962). En el blastocisto de 107 células, las ocho células que darán lugar al embrión, están rodeadas por 99 células trofoblásticas. El blastocisto se libera de la zona pelúcida por la secreción de proteasas específicas de las glándulas endometriales de la fase secretora (O’Sullivan, 2002). La liberación de la zona pelúcida permite que las citocinas producidas por el blastocisto y las hormonas tengan influencia directa en la receptividad endometrial (Lindhard, 2002). El blastocisto secreta interleucina­1α (IL­1α) e IL­1β, citocinas que probablemente influyan en el endometrio. Los embriones también secretan hCG, que puede influir en la receptividad endometrial (Licht, 2001; Lobo, 2001). Se cree que el endometrio receptivo responde con la producción de factor inhibidor de la leucemia (LIF, leukemia inhibitory factor), folistatina y factor 1 estimulante de colonias (CSF­1, colony­stimulating factor 1). El LIF y la folistatina activan vías de señalización que en conjunto inhiben la proliferación y fomentan la diferenciación del epitelio y estroma endometriales para permitir la receptividad uterina (Rosario, 2016b). Se ha propuesto que en la interfaz maternofetal, el CSF­1 tiene acciones inmunomoduladora y proangiógena, necesarias para la implantación (Rahmati, 2015). Implantación El blastocisto se implanta en la pared uterina seis o siete días después de la fecundación. Este proceso puede dividirse en tres fases: 1) aposición, contacto inicial del blastocisto con la pared uterina; 2) adhesión, aumento del contacto físico entre el blastocisto y la decidua; y 3) invasión, penetración e invasión del sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto en la decidua, el tercio interno del miometrio y la vasculatura uterina. La implantación exitosa requiere un endometrio receptivo preparado en forma apropiada con estrógenos y progesterona provenientes del cuerpo lúteo. Esta receptividad uterina se limita a los días 20 a 24 del ciclo endometrial. La adherencia está mediada por receptores en la superficie celular en el sitio de implantación que interactúan con receptores del blastocisto (Carson, 2002; Lessey, 2002). Si el blastocisto se aproxima al endometrio después del día 24 del ciclo, la posibilidad de adhesión disminuye porque la síntesis de glucoproteína antiadhesiva impide las interacciones de los receptores (Navot, 1991). Una discrepancia entre la receptividad uterina y el momento de transferencia embrionaria puede conducir a la falla de implantación repetida en algunas pacientes de IVF. Esto ha impulsado los esfuerzos por definir la receptividad mediante perfiles de expresión génica a fin de mejorar los resultados clínicos (Ruiz­Alonso, 2013). Al momento de esta interacción con el miometrio, el blastocisto está compuesto por 100 a 250 células. El trofoectodermo del blastocisto se adhiere de manera laxa a la decidua por aposición. Esto parece estar regulado de manera estrecha por interacciones paracrinas entre estos dos tejidos y ocurre más a menudo en la pared uterina posterosuperior. La adhesión endometrial exitosa del blastocisto implica la expresión modificada de moléculas de adhesión celular (CAM, cellular adhesion molecules). Las integrinas, una de cuatro familias de CAM, son receptores superficiales que median la adhesión celular a las proteínas de la matriz extracelular (Lessey, 2002). Las integrinas endometriales están bajo regulación hormonal y un conjunto específico de integrinas se expresa en la implantación (Lessey, 1995). El bloqueo del sitio de reconocimiento de las integrinas necesarias para la unión impedirá el acoplamiento del blastocisto (Kaneko, 2013). Desarrollo del trofoblasto El feto depende de la placenta para sus funciones pulmonar, hepática y renal. Éstas se realizan mediante la relación anatómica de la placenta y su interfaz uterina. En resumen, la sangre materna fluye de los vasos uteroplacentarios al espacio intervelloso placentario y baña la parte externa del sincitiotrofoblasto. Ahí se intercambian gases, nutrientes y otras sustancias con la sangre capilar fetal dentro del centro de cada vellosidad placentaria. Por tanto, en condiciones normales la sangre materna y la fetal no se mezclan en esta placenta hemicorial. La formación de la placenta humana comienza con el trofoectodermo, que da origen a la capa de células trofoblásticas que rodean el blastocisto. El trofoblasto tiene la estructura, función y patrón de desarrollo más variables de todos los componentes placentarios. Su invasividad favorece la implantación, su papel nutricional para el producto de la concepción se refleja en su nombre y su función endocrina es esencial para las adaptaciones fisiológicas maternas y para el mantenimiento del embarazo. Para el octavo día después de la fecundación, luego de la implantación inicial, el trofoblasto ya se diferenció en un sincitio multinucleado externo, el sincitiotrofoblasto primitivo y una capa interna de células mononucleares primitivas, el citotrofoblasto. Este último son sólo células germinales para el sincitio. Conforme las células del citotrofoblasto se diferencian, expresan una proteína de envoltura endógena llamada sincitina, que ayuda a su fusión celular con la capa externa en expansión del sincitiotrofoblasto. Cada citotrofoblasto tiene un borde celular bien delimitado, un solo núcleo y capacidad para la síntesis de DNA y mitosis (Arnholdt, 1991). Éstas no existen en el sincitiotrofoblasto, que realiza las funciones de transporte de la Downloaded 2024­10­1 placenta. Se llama 12:13enAlugar así porque YourdeIPcélulas is 200.119.175.78 individuales tiene un citoplasma amorfo sin límites celulares, núcleos múltiples y de tamaños y CAPÍTULO 5: Implantación y desarrollo placentario, formas diversas y un recubrimiento sincitial continuo. Page 7 / 46 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Después de la implantación, las células del trofoblasto se diferencian en dos vías principales que dan origen a los trofoblastos velloso o extravelloso. Como se muestra en la figura 5–5, ambos tienen funciones distintivas (Loke, 1995). El trofoblasto velloso generan las vellosidades coriónicas, que  Universidad Para el octavo día después de la fecundación, luego de la implantación inicial, el trofoblasto ya se diferenció Mariano en un sincitio Galvez de multinucleado Guatemala externo, el sincitiotrofoblasto primitivo y una capa interna de células mononucleares primitivas, el citotrofoblasto. Este último Access sonby:sólo células germinales para el Provided sincitio. Conforme las células del citotrofoblasto se diferencian, expresan una proteína de envoltura endógena llamada sincitina, que ayuda a su fusión celular con la capa externa en expansión del sincitiotrofoblasto. Cada citotrofoblasto tiene un borde celular bien delimitado, un solo núcleo y capacidad para la síntesis de DNA y mitosis (Arnholdt, 1991). Éstas no existen en el sincitiotrofoblasto, que realiza las funciones de transporte de la placenta. Se llama así porque en lugar de células individuales tiene un citoplasma amorfo sin límites celulares, núcleos múltiples y de tamaños y formas diversas y un recubrimiento sincitial continuo. Después de la implantación, las células del trofoblasto se diferencian en dos vías principales que dan origen a los trofoblastos velloso o extravelloso. Como se muestra en la figura 5–5, ambos tienen funciones distintivas (Loke, 1995). El trofoblasto velloso generan las vellosidades coriónicas, que transportan sobre todo oxígeno, nutrientes y otros compuestos entre el feto y la madre. El trofoblasto extravelloso migra a la decidua y al miometrio (fig. 5–6). También penetran la vasculatura materna, por lo que tienen contacto directo con varios tipos celulares maternos (Pijnenborg, 1994). El trofoblasto extravelloso se clasifican además en trofoblasto intersticial y trofoblasto endovascular. El trofoblasto intersticial invade la decidua y al final penetra al miometrio para formar células gigantes del lecho placentario. Este trofoblasto también rodean a las arterias espirales. El trofoblasto endovascular penetra la luz de las arterias espirales (Pijnenborg, 1983). FIGURA 5–5. Los trofoblastos extravellosos endovasculares e intersticiales se encuentran fuera de la vellosidad. Los trofoblastos endovasculares invaden y transforman las arterias espirales durante el embarazo para crear un flujo sanguíneo de baja resistencia que es característico de la placenta. Los trofoblastos intersticiales invaden la decidua y rodean las arterias espirales. FIGURA 5–6. Fotomicrografía de la invasión trofoblasto extravellosa de la decidua basal. En fecha reciente, la tecnología de secuenciación de RNA de una célula individual permitió inferir los linajes de diferenciación del trofoblasto (Liu, Downloaded 2024­10­1 2018; Tsang, 2017). 12:13 A ha Esto también Your IP is 200.119.175.78 aportado información sobre la comunicación entre el trofoblasto y la decidua materna y las poblaciones de CAPÍTULO 5: Implantación y desarrollo placentario, Page 8 / 46 células inmunitarias (Vento­Tormo, 2018). Además, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of lasUse células madrePolicy Privacy del trofoblasto Notice humano, cuya hipotética existencia se postuló hace tiempo, se Accessibility aislaron de embarazos tempranos (Okae, 2018). Es probable que el cultivo de estas células ayude a comprender mejor la diferenciación e invasión trofoblásticas tempranas (Haider, 2018; Turco, 2018).  Universidad Mariano Galvez de Guatemala Access Provided by: En fecha reciente, la tecnología de secuenciación de RNA de una célula individual permitió inferir los linajes de diferenciación del trofoblasto (Liu, 2018; Tsang, 2017). Esto también ha aportado información sobre la comunicación entre el trofoblasto y la decidua materna y las poblaciones de células inmunitarias (Vento­Tormo, 2018). Además, las células madre del trofoblasto humano, cuya hipotética existencia se postuló hace tiempo, se aislaron de embarazos tempranos (Okae, 2018). Es probable que el cultivo de estas células ayude a comprender mejor la diferenciación e invasión trofoblásticas tempranas (Haider, 2018; Turco, 2018). Invasión temprana Después de la erosión suave entre las células epiteliales del endometrio superficial, el trofoblasto invasor se profundiza. A los nueve días de desarrollo, la pared del blastocisto dirigida hacia la luz uterina es una sola capa de células aplanadas. Para el décimo día, el blastocisto queda atrapado por completo dentro del endometrio (fig. 5–7). La pared del blastocisto opuesta a la luz uterina es más gruesa y tiene dos zonas: el trofoblasto y la masa celular interna que forma al embrión. Tan temprano como 7.5 días después de la fecundación, la masa celular interna o disco embrionario se diferencia en una placa gruesa de ectodermo primitivo y una capa subyacente de endodermo. Algunas células pequeñas aparecen entre el disco embrionario y el trofoblasto y rodean un espacio que se convertirá en la cavidad amniótica. FIGURA 5–7. Dibujo de cortes a través de blastocistos implantados. A : A los 10 días. B. a los 12 días después de la fertilización. Esta etapa se caracteriza por la intercomunicación de las lagunas llenas de sangre materna. Obsérvese en (B) que han aparecido grandes cavidades en el mesodermo extraembrionario, formando el principio del celoma extraembrionario. Además, las células endodérmicas extraembrionarias han comenzado a formarse en el interior del saco vitelino primitivo. (Reproducida con autorización de Moore KL, Persaud, TV, Torchia, MG (eds): The Developing Human. Clinically Oriented Embryology, 9th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2013). El mesénquima extraembrionario aparece primero como grupos de células aisladas dentro de la cavidad del blastocisto y más tarde, este mesodermo recubre por completo la cavidad. Dentro de este mesodermo se forman espacios que luego confluyen para formar la cavidad coriónica; es decir, el celoma extraembrionario. El corion está compuesto por trofoblasto y mesénquima. Al final, algunas células mesenquimatosas se condensan para formar el tallo corporal. Este tallo une al embrión con el corion nutricio y más tarde se convierte en el cordón umbilical. El tallo corporal puede reconocerse en una etapa temprana en el extremo caudal del disco embrionario (fig. 7–3). Conforme el embrión crece, más decidua basal materna es invadida por el sincitiotrofoblasto. A partir de alrededor del 12° día después de la concepción, el sincitiotrofoblasto está permeado por un sistema de conductos intercomunicantes llamado lagunas trofoblásticas. Después de la invasión de las paredes capilares de la decidua superficial, las lagunas se llenan con sangre materna. Al mismo tiempo se intensifica la reacción decidual, caracterizada por crecimiento de las células estromales deciduales y almacenamiento de glucógeno. Vellosidades coriónicas Con la invasión más profunda en la decidua, las vellosidades primarias sólidas surgen de brotes del citotrofoblasto que sobresalen en el sincitio primitivo antes de 12 días después de la fecundación. Las vellosidades primarias están compuestas por un centro de citotrofoblasto cubierto por sincitiotrofoblasto. Conforme las lagunas confluyen se forma un laberinto complicado dividido por estas columnas citotrofoblásticas sólidas. Los conductos recubiertos por trofoblasto forman el espacio intervelloso y las columnas celulares sólidas forman los tallos vellosos primarios. A partir del decimosegundo día posterior a la fecundación, los cordones mesenquimatosos derivados del mesodermo extraembrionario invaden las Downloaded 2024­10­1 12:13 A Your IP is 200.119.175.78 columnas trofoblásticas sólidas. Más tarde, éstos forman las vellosidades secundarias. Una vez que comienza la angiogénesis en los cordones CAPÍTULO 5: Implantación y desarrollo placentario, Page 9 / 46 mesenquimatosos, ©2024 McGraw Hill.seAll crean Rights vellosidadesTerms las Reserved. terciarias. Aunque of Use los senos Privacy Policyvenosos Noticematernos se establecen temprano en la implantación, la sangre Accessibility arterial materna no entra al espacio intervelloso hasta cerca del día 15. Sin embargo, para el día 17 los vasos sanguíneos embrionarios son funcionales y se establece una circulación placentaria. La circulación fetoplacentaria se completa cuando los vasos sanguíneos del embrión se conectan con los Con la invasión más profunda en la decidua, las vellosidades primarias sólidas surgen de brotes del citotrofoblasto que sobresalen en el sincitio Universidad Mariano Galvez de Guatemala primitivo antes de 12 días después de la fecundación. Las vellosidades primarias están compuestas por un centro de citotrofoblasto cubierto por Access Provided by: sincitiotrofoblasto. Conforme las lagunas confluyen se forma un laberinto complicado dividido por estas columnas citotrofoblásticas sólidas. Los conductos recubiertos por trofoblasto forman el espacio intervelloso y las columnas celulares sólidas forman los tallos vellosos primarios. A partir del decimosegundo día posterior a la fecundación, los cordones mesenquimatosos derivados del mesodermo extraembrionario invaden las columnas trofoblásticas sólidas. Más tarde, éstos forman las vellosidades secundarias. Una vez que comienza la angiogénesis en los cordones mesenquimatosos, se crean las vellosidades terciarias. Aunque los senos venosos maternos se establecen temprano en la implantación, la sangre arterial materna no entra al espacio intervelloso hasta cerca del día 15. Sin embargo, para el día 17 los vasos sanguíneos embrionarios son funcionales y se establece una circulación placentaria. La circulación fetoplacentaria se completa cuando los vasos sanguíneos del embrión se conectan con los vasos coriónicos. En algunas vellosidades se observa una exageración de esto en la mola hidatiforme (fig. 13–1). Las vellosidades están cubiertas por una capa externa de sincitiotrofoblasto y una capa interna de citotrofoblasto. La proliferación de citotrofoblasto en las puntas de las vellosidades produce las columnas de células trofoblásticas que forman las vellosidades de fijación. No son invadidas por mesénquima fetal y se fijan a la decidua en la placa basal, que es el lado materno del espacio intervelloso. La placa coriónica forma el techo del espacio intervelloso. Consiste en dos capas de trofoblasto que recubren el espacio intervelloso y mesodermo fibroso en el lado opuesto. La placa coriónica final se forma hacia las ocho a 10 semanas conforme el amnios y el mesénquima de la placa coriónica primaria se fusionan. Esta formación se logra por la expansión del saco amniótico. Los estudios tempranos por microscopia electrónica muestran microvellosidades prominentes en la superficie sincitial (Wislocki, 1955). Las vacuolas pinocíticas y vesículas relacionadas participan tanto en la función placentaria absorbente como en la secretora. Las microvellosidades aumentan la superficie del trofoblasto que está en contacto directo con la sangre materna, la característica definitoria de una placenta hemocorial (fig. 5–8). FIGURA 5–8. Micrografía electrónica de las vellosidades en la placenta humana a término. Un capilar de las vellosidades lleno de eritrocitos fetales (asteriscos) que se observa muy cerca del borde de las microvellosidades. (Reproducida con autorización de Boyd JD, Hamilton WJ: The Human Placenta. Cambridge, Heffer, 1970). Downloaded 2024­10­1 12:13 A Your IP is 200.119.175.78 CAPÍTULO 5: Implantación y desarrollo placentario, Page 10 / 46 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility FIGURA 5–8. Universidad Mariano Galvez de Guatemala Micrografía electrónica de las vellosidades en la placenta humana a término. Un capilar de las vellosidades lleno de eritrocitos fetales (asteriscos) que Access Provided by: se observa muy cerca del borde de las microvellosidades. (Reproducida con autorización de Boyd JD, Hamilton WJ: The Human Placenta. Cambridge, Heffer, 1970). PLACENTA Y CORION Desarrollo del corion En el embarazo temprano, las vellosidades se distribuyen sobre toda la periferia de la membrana coriónica (fig. 5–9). Conforme el blastocisto con su trofoblasto circundante crece y se expande en la decidua, un polo está orientado hacia la cavidad endometrial. El polo opuesto formará la placenta. En este sitio, las vellosidades coriónicas en contacto con la decidua basal proliferan para formar el corion frondoso. Conforme continúa el crecimiento de los tejidos embrionarios y extraembrionarios, el suministro sanguíneo al corion dirigido hacia la cavidad endometrial se restringe. Debido a esto, las vellosidades en contacto con la decidua capsular dejan de crecer y luego sufren degeneración. Esta parte del corion se convierte en la membrana fetal avascular que está en contacto con la decidua parietal y se llama corion liso. Este corion liso está compuesto por citotrofoblasto y mesénquima mesodérmico fetal. Un sistema paracrino entre la decidua y el corion también vincula a la madre con el feto. Esta es una disposición con importancia extraordinaria para la comunicación maternofetal y para la aceptación inmunitaria materna del producto de la concepción (Guzeloglu­Kayisli, 2009). FIGURA 5–9. Muestras completas de aborto. A. Al inicio todo el saco coriónico está cubierto con vellosidades y el embrión no es visible. B. La expansión y la presión Downloaded 2024­10­1 de un crecimiento 12:13 posterior A Your incitan IP is 200.119.175.78 la regresión parcial de las vellosidades. Las vellosidades restantes forman la futura placenta, mientras que la CAPÍTULO 5: Implantación y desarrollo placentario, Page 11 / 46 porción lisa es el corion. ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility mesodérmico fetal. Un sistema paracrino entre la decidua y el corion también vincula a la madre con el feto. Esta es una disposición con importancia Universidad Mariano Galvez de Guatemala extraordinaria para la comunicación maternofetal y para la aceptación inmunitaria materna del producto de la concepción (Guzeloglu­Kayisli, 2009). Access Provided by: FIGURA 5–9. Muestras completas de aborto. A. Al inicio todo el saco coriónico está cubierto con vellosidades y el embrión no es visible. B. La expansión y la presión de un crecimiento posterior incitan la regresión parcial de las vellosidades. Las vellosidades restantes forman la futura placenta, mientras que la porción lisa es el corion. Hasta cerca del final del tercer mes, el corion liso está separado del amnios por la cavidad exocelómica. Después entran en contacto íntimo para formar el amniocorion avascular. Estas dos estructuras son sitios importantes de transferencia molecular y actividad metabólica. Además, constituyen una rama paracrina importante del sistema de comunicación fetomaterna. Reguladores de la invasión trofoblástica La implantación y decidualización endometrial activan una población particular de células inmunitarias maternas que tienen funciones críticas en la invasión trofoblástica, la angiogénesis, la remodelación de las arterias espirales y la tolerancia materna a los aloantígenos fetales. Los linfocitos citolíticos naturales deciduales (dNK, decidual natural killers) representan hasta 70% de los leucocitos deciduales en el primer trimestre y tienen contacto directo con el trofoblasto. A diferencia de los linfocitos citolíticos naturales de la sangre periférica, los linfocitos dNK carecen de funciones citotóxicas. Producen citocinas específicas y factores angiógenos para regular la invasión trofoblástica y la remodelación de las arterias espirales (Hanna, 2006).2024­10­1 Downloaded Los linfocitos dNK 12:13 A favorecen Your IP isla200.119.175.78 fagocitosis de detritos celulares (Faas, 2017). Estas y otras propiedades peculiares distinguen a los CAPÍTULO 5: Implantación linfocitos citolíticos naturalesy circulantes desarrollo placentario, de los que están en el endometrio antes del embarazo (Fu, 2013; Winger, 2013). Los linfocitos dNK Page 12 / 46 expresan ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility tanto IL­8 como proteína 10 inducible por interferón, que se unen con receptores en las células trofoblásticas invasoras para inducir su invasión decidual hacia las arterias espirales. Los linfocitos dNK también producen factores proangiógenos, incluidos VEGF y factor de crecimiento placentario (PlGF, placental growth factor), que promueven el crecimiento vascular en la decidua. La implantación y decidualización endometrial activan una población particular de células inmunitarias maternas que tienen funciones críticas en la Universidad Mariano Galvez de Guatemala invasión trofoblástica, la angiogénesis, la remodelación de las arterias espirales y la tolerancia materna a los aloantígenos fetales. Los linfocitos Access Provided by: citolíticos naturales deciduales (dNK, decidual natural killers) representan hasta 70% de los leucocitos deciduales en el primer trimestre y tienen contacto directo con el trofoblasto. A diferencia de los linfocitos citolíticos naturales de la sangre periférica, los linfocitos dNK carecen de funciones citotóxicas. Producen citocinas específicas y factores angiógenos para regular la invasión trofoblástica y la remodelación de las arterias espirales (Hanna, 2006). Los linfocitos dNK favorecen la fagocitosis de detritos celulares (Faas, 2017). Estas y otras propiedades peculiares distinguen a los linfocitos citolíticos naturales circulantes de los que están en el endometrio antes del embarazo (Fu, 2013; Winger, 2013). Los linfocitos dNK expresan tanto IL­8 como proteína 10 inducible por interferón, que se unen con receptores en las células trofoblásticas invasoras para inducir su invasión decidual hacia las arterias espirales. Los linfocitos dNK también producen factores proangiógenos, incluidos VEGF y factor de crecimiento placentario (PlGF, placental growth factor), que promueven el crecimiento vascular en la decidua. El trofoblasto también secreta quimiocinas específicas que atraen a los linfocitos dNK a la interfaz maternofetal. Por tanto, ambos tipos celulares se atraen entre sí al mismo tiempo. Los macrófagos deciduales representan cerca de 20% de los leucocitos en el primer trimestre y dan lugar a un fenotipo inmunomodulador M2 (Williams, 2009). Hay que recordar que mientras que los macrófagos M1 son proinflamatorios, los macrófagos M2 contrarrestan las respuestas proinflamatorias y fomentan la reparación tisular. Al mismo tiempo, los subtipos de linfocitos T ayudan a la tolerancia del feto alogénico. Los linfocitos T reguladores (Treg) son esenciales para promover la tolerancia inmunitaria. Hay otros subtipos de linfocitos T presentes, como Th1, Th2 y Th17, aunque sus funciones están reguladas de manera estricta (Ruocco, 2014). Invasión endometrial El trofoblasto extravelloso de la placenta del primer trimestre son muy invasores. Este proceso ocurre en condiciones con escasez de oxígeno y contribuyen los factores reguladores inducidos en condiciones de hipoxia (Soares, 2012). El trofoblasto invasor secreta muchas enzimas proteolíticas que digieren la matriz extracelular y activan a las proteasas ya presentes en la decidua. El trofoblasto produce activador del plasminógeno tipo urocinasa, que convierte el plasminógeno en la plasmina, una proteasa de serina con actividad amplia. A su vez, ésta degrada las proteínas de la matriz y activa las MMP. Un miembro de la familia MMP, MMP­9, parece ser crucial. El momento y extensión de invasión trofoblástica están regulados por una interrelación balanceada entre los factores que favorecen y los que contrarrestan la invasión. Las concentraciones bajas de estradiol en el primer trimestre son cruciales para la invasión trofoblástica y la remodelación de las arterias espirales. Los estudios en animales sugieren que el aumento en la concentración de estradiol en el segundo trimestre suprime y limita la remodelación vascular al reducir la expresión trofoblástica de VEGF y receptores específicos para integrina (Bonagura, 2012). En particular, el trofoblasto extravelloso expresa receptores para integrina que reconocen las proteínas de la matriz extracelular colágena IV, laminina y fibronectina. La unión de estas proteínas de la matriz y los receptores para integrina inicia las señales para fomentar la migración y diferenciación de las células trofoblásticas. Sin embargo, conforme avanza el embarazo, la concentración ascendente de estradiol reduce la expresión de VEGF y de los receptores para integrina. Esto reprime y controla el grado de transformación vascular uterina. Invasión de las arterias espirales Una de las características más sobresalientes del desarrollo placentario humano es la extensa modificación de la vasculatura materna por el trofoblasto, que es de origen fetal. Estos fenómenos ocurren en la primera mitad del embarazo y son esenciales para el flujo sanguíneo uteroplacentario. También son fundamentales en trastornos como la preeclampsia, restricción del crecimiento fetal y parto prematuro. Las modificaciones de las arterias espirales son producidas por dos poblaciones de trofoblastos extravellosos: trofoblasto endovascular, que penetran la luz de la arteria espiral y trofoblasto intersticial, que rodean a las arterias (fig. 5–5). El trofoblasto intersticial constituye una parte sustancial del lecho placentario. Penetran la decidua y el miometrio adyacente y se agregan alrededor de las arterias espirales, donde pueden ayudar a la invasión de trofoblasto endovascular. El trofoblasto endovascular entran primero a la luz de la arteria espiral y forman tapones celulares. Luego fomentan la apoptosis del endotelio nativo y remplazan la luz vascular con células de origen fetal. El material fibrinoide sustituye al músculo liso y al tejido conjuntivo de la media vascular. Esto reduce la resistencia al flujo sanguíneo hacia el espacio intervelloso. La invasión del trofoblasto endovascular puede extenderse varios centímetros en la luz vascular y deben migrar contra el flujo arterial. Hay que señalar que la invasión del trofoblasto sólo afecta a las arterias espirales deciduales, no a las venas deciduales. El desarrollo vascular uteroplacentario avanza en dos oleadas o etapas (Ramsey, 1980). Primero, antes de 12 semanas después de la fecundación, las arterias espirales son invadidas y modificadas hasta el borde entre la decidua y el miometrio. La segunda ola, entre las 12 y 16 semanas, implica cierta invasión de los segmentos intramiometriales de las arterias espirales. La remodelación convierte las arterias espirales musculares de luz estrecha en vasos uteroplacentarios dilatados de baja resistencia. Ya se han revisado los mecanismos moleculares de estos fenómenos cruciales y su importancia Downloaded 2024­10­1 12:13 A Your IP is 200.119.175.78 para la preeclampsia CAPÍTULO y la restricción 5: Implantación del crecimiento y desarrollo placentario,fetal (Pereira de Sousa, 2017; Xie, 2016). Page 13 / 46 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Aunque el desarrollo placentario temprano ocurre en un ambiente con tensión baja de oxígeno (2% a 3% de O2), esta remodelación vascular aumenta el flujo sanguíneo y la oxigenación, de manera que la concentración de oxígeno aumenta a más del doble alrededor del final del primer trimestre las venas deciduales. Universidad Mariano Galvez de Guatemala El desarrollo vascular uteroplacentario avanza en dos oleadas o etapas (Ramsey, 1980). Primero, antes de 12 semanas Access después de la fecundación, las Provided by: arterias espirales son invadidas y modificadas hasta el borde entre la decidua y el miometrio. La segunda ola, entre las 12 y 16 semanas, implica cierta invasión de los segmentos intramiometriales de las arterias espirales. La remodelación convierte las arterias espirales musculares de luz estrecha en vasos uteroplacentarios dilatados de baja resistencia. Ya se han revisado los mecanismos moleculares de estos fenómenos cruciales y su importancia para la preeclampsia y la restricción del crecimiento fetal (Pereira de Sousa, 2017; Xie, 2016). Aunque el desarrollo placentario temprano ocurre en un ambiente con tensión baja de oxígeno (2% a 3% de O2), esta remodelación vascular aumenta el flujo sanguíneo y la oxigenación, de manera que la concentración de oxígeno aumenta a más del doble alrededor del final del primer trimestre (Chang, 2018). Ramificación vellosa Aunque ciertas vellosidades del corion frondoso se extienden desde la placa coriónica a la decidua para servir con vellosidades de fijación, la mayoría se arboriza y termina de manera libre dentro del espacio intervelloso. Conforme la gestación avanza, las vellosidades tempranas cortas, gruesas, iniciales se ramifican para formar subdivisiones cada vez más finas y un mayor número de vellosidades cada vez más pequeñas (fig. 5–10). Esta área superficial vellosa creciente se relaciona con la edad gestacional y ayuda al crecimiento fetal. En casos de flujo sanguíneo restringido, las vellosidades más ramificadas de lo esperado para la edad gestacional constituyen un mecanismo compensador. FIGURA 5–10. Ilustración de las vellosidades de la placenta humana (A, B), de la histología (C, D) y de la microscopía electrónica (E, F) en etapas temprana (imagen superior) y tardía (imagen inferior). La ramificación limitada de las vellosidades se observa en la placenta temprana. Con la maduración, se observa una creciente arborización vellosa y los capilares vellosos se encuentran más cerca de la superficie de cada vellosidad. (Micrografías electrónicas reproducidas con autorización de King BF, Menton DN: Microscopía electrónica de barrido de vellosidades placentarias humanas al inicio y al final de la gestación. Am J Obstet Gynecol 122:824, 1975.) Cada vellosidad troncal o principal y sus ramificaciones constituyen un lobulillo o cotiledón placentario. Cada lobulillo tiene una sola arteria y una vena coriónicas, de manera que los lobulillos constituyen las unidades funcionales de la estructura placentaria. Crecimiento y maduración placentarios En el primer trimestre, el crecimiento placentario es más rápido que el del feto. Sin embargo, para las 17 semanas de gestación el peso de la placenta y el del feto son casi iguales. Al término, el peso de la placenta equivale a cerca de un sexto del peso fetal. La placenta madura y sus formas variantes se describen con detalle en el capítulo 6. En resumen, vista desde la superficie materna, que se inserta en la pared uterina, el número de zonas convexas un poco elevadas, llamadas lóbulos, varía de 10 a 38. Los lóbulos están separados de manera incompleta por hendiduras de profundidad variable. Estas hendiduras hísticas se forman como respuesta a los tabiques placentarios, que surgen como proyecciones de la decidua. El número total de lóbulos placentarios se mantiene igual durante toda la gestación y los lóbulos individuales continúan su crecimiento, aunque de manera menos activa, en el embarazo avanzado (Crawford, 1959). Aunque los lóbulos visibles a simple vista a menudo se denominan cotiledones, esto es inexacto. Usados de manera correcta, los lobulillos o cotiledones son las unidades funcionales nutrida cada una por una vellosidad troncal. Conforme las 2024­10­1 Downloaded vellosidades continúan 12:13 suIP A Your ramificación y las ramificaciones terminales se vuelven más numerosas y pequeñas, el volumen del is 200.119.175.78 CAPÍTULO 5: Implantación y desarrollo placentario, Page 14 citotrofoblasto disminuye. Esta capa se atenúa y para las 16 semanas de gestación se pierde la continuidad aparente del citotrofoblasto. Como el / 46 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility sincitio también se adelgaza, los vasos fetales se vuelven más prominentes dentro de la vellosidad y se encuentran más cerca del espacio intervelloso (fig. 5–8). Al término de la gestación, las vellosidades pueden mostrar reducción focal hasta una delgada capa de sincitio que cubre una cantidad por hendiduras de profundidad variable. Estas hendiduras hísticas se forman como respuesta a los tabiques placentarios, que surgen como proyecciones de la decidua. El número total de lóbulos placentarios se mantiene igual durante toda la gestación y los lóbulos Universidad individuales Mariano Galvez decontinúan Guatemala su crecimiento, aunque de manera menos activa, en el embarazo avanzado (Crawford, 1959). Aunque los lóbulos visibles a simple vista a menudo se Access Provided by: denominan cotiledones, esto es inexacto. Usados de manera correcta, los lobulillos o cotiledones son las unidades funcionales nutrida cada una por una vellosidad troncal. Conforme las vellosidades continúan su ramificación y las ramificaciones terminales se vuelven más numerosas y pequeñas, el volumen del citotrofoblasto disminuye. Esta capa se atenúa y para las 16 semanas de gestación se pierde la continuidad aparente del citotrofoblasto. Como el sincitio también se adelgaza, los vasos fetales se vuelven más prominentes dentro de la vellosidad y se encuentran más cerca del espacio intervelloso (fig. 5–8). Al término de la gestación, las vellosidades pueden mostrar reducción focal hasta una delgada capa de sincitio que cubre una cantidad mínima de tejido conjuntivo velloso en el que los capilares fetales de paredes delgadas están en contacto con el trofoblasto y dominan la vellosidad. El estroma de la vellosidad también experimenta cambios conforme avanza la gestación. En el embarazo temprano, las células del tejido conjuntivo ramificado están separadas por una matriz intercelular laxa abundante. Más tarde, el estroma velloso se vuelve más denso y las células están más ahusadas y cercanas entre ellas. Otro cambio estromal es la infiltración de células de Hofbauer, que son macrófagos fetales. Son casi redondas, con núcleos vesiculares, a menudo excéntricos y citoplasma con abundantes gránulos o vacuolado. Crecen en número y estado de maduración durante todo el embarazo y parecen ser mediadores importantes de la protección en la interfaz maternofetal (Johnson, 2012). Estos macrófagos son fagocíticos, tienen fenotipo inmunodepresor, producen varias citocinas y ejercen una regulación paracrina de las funciones trofoblásticas (Cervar, 1999; Reyes, 2017). Cuando algunos cambios estructurales son sustanciales, pueden reducir la eficiencia de intercambio placentario. Estos cambios incluyen engrosamiento de la lámina basal del trofoblasto o los capilares, obliteración de ciertos vasos fetales, aumento del estroma velloso y depósito de fibrina en la superficie vellosa (cap. 6). Circulación placentaria La anatomía macroscópica de la placenta refleja la íntima aproximación del lecho capilar fetal a la sangre materna. La superficie fetal está cubierta por el amnios transparente, debajo del cual discurren los vasos coriónicos. Un corte a través de la placenta incluye el amnios, corion, vellosidades coriónicas y espacio intervelloso, placa decidual (basal) y miometrio (fig. 5–11 y 5–12). FIGURA 5–11. Útero mostrando una placenta normal y sus membranas in situ. Downloaded 2024­10­1 12:13 A Your IP is 200.119.175.78 CAPÍTULO 5: Implantación y desarrollo placentario, Page 15 / 46 ©20245–12. FIGURA McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Microfotografía del sitio de implantación con corte parcial de un embrión en etapas tempranas. Las vellosidades fijas se encuentran con trofoblastos coriónicas y espacio intervelloso, placa decidual (basal) y miometrio (fig. 5–11 y 5–12). Universidad Mariano Galvez de Guatemala FIGURA 5–11. Access Provided by: Útero mostrando una placenta normal y sus membranas in situ. FIGURA 5–12. Microfotografía del sitio de implantación con corte parcial de un embrión en etapas tempranas. Las vellosidades fijas se encuentran con trofoblastos extravellosos que invaden la decidua basal. CNS, Sistema nervioso central. (Reproducida con autorización del Dr. Kurt Benirschke). Downloaded 2024­10­1 12:13 A Your IP is 200.119.175.78 CAPÍTULO Circulación5:fetal Implantación y desarrollo placentario, Page 16 / 46 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility La sangre fetal desoxigenada semejante a la venosa fluye a la placenta a través de las dos arterias umbilicales. En la unión del cordón y la placenta, estos vasos umbilicales se ramifican de manera repetida debajo del amnios conforme pasan a través de la placa coriónica. La ramificación continúa FIGURA 5–12. Universidad Mariano Galvez de Guatemala Access Provided by: Microfotografía del sitio de implantación con corte parcial de un embrión en etapas tempranas. Las vellosidades fijas se encuentran con trofoblastos extravellosos que invaden la decidua basal. CNS, Sistema nervioso central. (Reproducida con autorización del Dr. Kurt Benirschke). Circulación fetal La sangre fetal desoxigenada semejante a la venosa fluye a la placenta a través de las dos arterias umbilicales. En la unión del cordón y la placenta, estos vasos umbilicales se ramifican de manera repetida debajo del amnios conforme pasan a través de la placa coriónica. La ramificación continúa dentro de las vellosidades para al final formar redes capilares en las ramas vellosas terminales. La sangre con mayor contenido de oxígeno regresa de la placenta a través de una sola vena umbilical al feto. Las ramas de los vasos umbilicales que atraviesan la placa coriónica se llaman vasos superficiales placentarios o vasos coriónicos. Responden a sustancias vasoactivas, pero desde el punto de vista anatómico, morfológico, histológico y funcional son únicos. Las arterias coriónicas siempre cruzan sobre las venas coriónicas. Los vasos son más fáciles de reconocer por su relación anatómica, pero son difíciles de distinguir por criterios histológicos. Las arterias troncales son ramas perforantes de las arterias superficiales y pasan a través de la placa coriónica. Cada arteria troncal irriga una vellosidad troncal principal y por tanto, un cotiledón. Conforme la arteria penetra la placa coriónica, su pared pierde el músculo liso y su calibre aumenta. La pérdida del músculo continúa conforme las arterias y venas troncales se ramifican en sus divisiones más pequeñas. Antes de las 10 semanas de gestación, el flujo telediastólico no se detecta en la arteria umbilical al final del ciclo cardiaco fetal (Fisk, 1988; Loquet, 1988). Sin embargo, después de 10 semanas el flujo telediastólico aparece y se mantiene durante todo el embarazo normal. En la clínica, estos patrones de flujo se estudian con ecografía Doppler para valorar el bienestar fetal (cap. 4). Circulación materna Los mecanismos del flujo sanguíneo placentario deben permitir que la sangre salga de la circulación materna, fluya hacia un espacio amorfo recubierto por sincitiotrofoblasto y regrese a través de venas maternas sin formar cortocircuitos semejantes a los arteriovenosos que impedirían un intercambio adecuado entre la sangre materna y las vellosidades fetales. Por eso, la sangre materna entra por la placa basal y es impulsada hacia arriba, a la placa coriónica, por la presión arterial antes de dispersarse en dirección lateral (fig. 5–13). Después de bañar la superficie externas de las microvellosidades, la sangre materna drena a través de orificios venosos en la placa basal y entra a las venas uterinas. Por tanto, la sangre materna atraviesa la placenta en forma aleatoria, sin conductos preformados. La invasión trofoblástica de las arterias espirales crea vasos de baja resistencia que pueden aceptar un aumento masivo en la perfusión uterina durante el embarazo. En general, las arterias espirales son perpendiculares a la pared uterina, aunque las venas son paralelas a ésta. Esta disposición ayuda al cierre de las venas durante una contracción uterina e impide la salida de la Downloaded sangre materna2024­10­1 12:13 del espacio A Your IPElisnúmero intervelloso. 200.119.175.78 de aberturas arteriales en el espacio intervelloso disminuye en forma gradual por la invasión citotrofoblástica hasta cerca de 120 sitios de entrada al término (Brosens, 1963). Esto permite la descarga de sangre en chorros para bañarPage CAPÍTULO 5: Implantación y desarrollo placentario, las 17 / 46 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility vellosidades adyacentes (Borell, 1958). Después de la 30a semana existe un plexo venoso prominente entre la decidua basal y el miometrio y ayuda a desarrollar el plano de división necesario para la separación placentaria después del parto. intercambio adecuado entre la sangre materna y las vellosidades fetales. Por eso, la sangre materna entra por la placa basal y es impulsada hacia Universidad arriba, a la placa coriónica, por la presión arterial antes de dispersarse en dirección lateral (fig. 5–13). Después de bañarMariano Galvez la superficie de Guatemala externas de las microvellosidades, la sangre materna drena a través de orificios venosos en la placa basal y entra a las venas uterinas. Access Provided Por by: tanto, la sangre materna atraviesa la placenta en forma aleatoria, sin conductos preformados. La invasión trofoblástica de las arterias espirales crea vasos de baja resistencia que pueden aceptar un aumento masivo en la perfusión uterina durante el embarazo. En general, las arterias espirales son perpendiculares a la pared uterina, aunque las venas son paralelas a ésta. Esta disposición ayuda al cierre de las venas durante una contracción uterina e impide la salida de la sangre materna del espacio intervelloso. El número de aberturas arteriales en el espacio intervelloso disminuye en forma gradual por la invasión citotrofoblástica hasta cerca de 120 sitios de entrada al término (Brosens, 1963). Esto permite la descarga de sangre en chorros para bañar las vellosidades adyacentes (Borell, 1958). Después de la 30a semana existe un plexo venoso prominente entre la decidua basal y el miometrio y ayuda a desarrollar el plano de división necesario para la separación placentaria después del parto. FIGURA 5–13. Esquema de un corte a través de una placenta a término. La sangre materna fluye hacia los espacios intervellosos en chorros funiformes y las arterias umbilicales llevan sangre fetal desoxigenada a la placenta. El intercambio entre los sistemas materno y fetal ocurren a medida que la sangre materna fluye alrededor de las vellosidades. La vena umbilical transporta la sangre oxigenada de vuelta al feto. La sangre arterial desplaza la sangre venosa materna en las venas endometriales, que se dispersan por toda la superficie de la decidua basal. Los lóbulos placentarios están separados entre sí por tabiques placentarios (deciduales). Tanto el flujo de entrada como el de salida se cortan durante las contracciones uterinas. Bleker et al. (1975) usaron la ecografía en serie durante el trabajo de parto normal y encontraron que la longitud, grosor y área de la placenta crecían durante las contracciones. Ellos atribuyeron esto a la distensión del espacio intervelloso por la alteración del drenaje venoso, comparado con la irrigación arterial. Por lo tanto, durante las contracciones hay un volumen un poco mayor de sangre disponible para el intercambio, aunque la velocidad del flujo disminuya. De igual manera, la velocimetría Doppler mostró que la velocidad del flujo diastólico en las arterias espirales disminuye durante las contracciones uterinas. Por tanto, los factores principales que regulan el flujo sanguíneo en el espacio intervelloso son la presión sanguínea arterial, la presión intrauterina, el patrón de contracciones uterinas y factores que actúan de manera específica en las paredes arteriales. Roturas en la “barrera” placentaria La placenta no mantiene la integridad absoluta de las circulaciones fetal y materna y las células transitan entre la madre y el feto en ambos sentidos. Esta situación se ejemplifica mejor en la clínica con la aloinmunización al antígeno D eritrocítico (cap. 18). La transferencia de células fetales es pequeña en la mayor parte de los casos, aunque raras veces el feto se exanguina a la circulación materna. Las células fetales también pueden injertarse en la madre durante el embarazo y es posible detectarlas incluso décadas más tarde. Los linfocitos fetales, células madre mesenquimatosas y células formadoras de colonias endoteliales residen en la sangre, médula ósea o vasculatura uterina maternas (Huu, 2006; Piper, 2007; Sipos, 2013). Este fenómeno frecuente, llamado microquimerismo, está implicado en la dispar proporción entre mujeres y hombres de trastornos autoinmunitarios (Greer, 2011; Stevens, 2006). Como se explica en el capítulo 62, el injerto de células fetales se ha vinculado con la patogenia de la tiroiditis linfocítica, esclerodermia y lupus eritematoso sistémico. Interfaz maternofetal Downloaded 2024­10­1 12:13 A Your IP is 200.119.175.78 Esta interfaz entre madre y feto es un centro activo de interacciones inmunitarias que permiten la implantación, desarrollo placentario apropiado e CAPÍTULO 5: Implantación y desarrollo placentario, Page 18 / 46 inmunotolerancia ©2024 McGraw Hill. delAll feto. Al mismo Rights tiempo,Terms Reserved. es preciso mantener of Use unPolicy Privacy sistema inmunitario Notice funcional para proteger a la madre. Accessibility Inmunogenicidad del trofoblasto maternas (Huu, 2006; Piper, 2007; Sipos, 2013). Este fenómeno frecuente, llamado microquimerismo, está implicado en la dispar proporción entre Universidad mujeres y hombres de trastornos autoinmunitarios (Greer, 2011; Stevens, 2006). Como se explica en el capítulo Mariano 62, el injerto Galvezfetales de células de Guatemala se ha Access Provided by: vinculado con la patogenia de la tiroiditis linfocítica, esclerodermia y lupus eritematoso sistémico. Interfaz maternofetal Esta interfaz entre madre y feto es un centro activo de interacciones inmunitarias que permiten la implantación, desarrollo placentario apropiado e inmunotolerancia del feto. Al mismo tiempo, es preciso mantener un sistema inmunitario funcional para proteger a la madre. Inmunogenicidad del trofoblasto Las células trofoblásticas son las únicas células de origen fetal que están en contacto directo con tejidos y sangre maternos. El sincitiotrofoblasto fetal sintetiza y secreta muchos factores que regulan las respuestas inmunitarias y de las células maternas, tanto en el sitio de implantación como en forma sistémica. Los antígenos leucocíticos humanos (HLA, human leukocyte antigens) son el análogo humano del complejo de histocompatibilidad mayor (MHC, major histocompatibility complex) (Hunt, 1992). Existen 17 genes HLA clase I e incluyen tres genes clásicos, HLA­A, HLA­B y HLA­C, que codifican los antígenos de trasplante de clase mayor I (clase Ia). Tres genes más de clase I, designados HLA­E, HLA­F y HLA­G, codifican los antígenos HLA de clase Ib. Los antígenos MHC de clase I y II están ausentes del trofoblasto velloso, que parecen ser inmunitariamente inertes en todas las etapas de la gestación (Weetman, 1999). El trofoblasto extravelloso invasor expresa moléculas MHC clase I, pero evitan el rechazo por parte del sistema inmunitario materno. Moffett­King (2002) razonó que la implantación normal depende de la invasión trofoblástica de la decidua materna y las arterias espirales. Tal invasión debe avanzar lo suficiente para permitir el crecimiento y desarrollo normales del feto, pero evitando la invasión patógena que se observa en los trastornos del espectro de la placenta accreta (cap. 40). La Dra. Moffett­King sugirió que los linfocitos dNK combinados con la expresión particular del trofoblasto extravelloso de tres genes específicos de HLA clase I actúan en conjunto para permitir y luego limitar la invasión trofoblástica. El trofoblasto extravelloso expresa el antígeno HLA­C clase Ia y las moléculas no clásicas de clase Ib HLA­E y HLA­G. El antígeno HLA­G se expresa sólo en los humanos y está limitado al trofoblasto extravelloso en contacto con tejidos maternos. HLA­G se expresa tanto en una isoforma unida con la membrana como en una isoforma soluble detectable en la circulación materna; se cree que protege al trofoblasto extravelloso del rechazo inmunitario al modular la función de las poblaciones de linfocitos citolíticos deciduales y circulantes (Apps, 2011; Rajagopalan, 2012). La importancia de esta molécula resalta por la observación de que los embriones de IVF no se implantan si no expresan la isoforma soluble de HLA­G (Fuzzi, 2002). Por tanto, es probable que HLA­G actúe a través de múltiples mecanismos para ayudar a la tolerancia de la discrepancia antigénica maternofetal (LeBouteiller, 1999). La expresión anormal de HLA­G en el trofoblasto extravelloso de mujeres con preeclampsia sugiere una regulación inmunitaria alterada como una causa (Goldman­Wohl, 2000). Células inmunitarias deciduales De los leucocitos, los linfocitos citolíticos naturales predominan en el endometrio en fase lútea media y en la decidua del primer trimestre, pero su cantidad desciende hacia el término del embarazo (Johnson, 1999). En la decidua del primer trimestre, los linfocitos dNK se encuentran cerca del trofoblasto extravelloso y se supone que regulan la invasión. Su infiltración aumenta con la progesterona y con la producción de IL­15 en las células estromales y de prolactina decidual (Dunn, 2002; Gubbay, 2002). Aunque los linfocitos dNK tienen capacidad citotóxica, no son citotóxicos contra el trofoblasto fetal. Su potencial citotóxico se previene por señales moleculares de los macrófagos deciduales. Como se indicó, la expresión de moléculas HLA específicas protege contra las acciones dañinas de los linfocitos dNK. Los macrófagos deciduales son otro tipo de célula inmunitaria decidual y se distinguen de los macrófagos proinflamatorios M1 y los antiinflamatorios M2. Estas células regulan las respuestas adaptadoras de los linfocitos T; controlan la diferenciación, activación y citotoxicidad de linfocitos dNK; y producen citocinas antiinflamatorias, como IL­10. Las célula dendríticas son células presentadoras de antígeno que instruyen a los linfocitos T maternos. Afectan el desarrollo de un endometrio receptor para la implantación. Los linfocitos T maternos, como parte de la respuesta inmunitaria adaptadora, aumentan en número y función después de encontrarse con un antígeno específico. Estas células conservan luego su capacidad para responder con rapidez en un encuentro ulterior con el mismo antígeno. Por el contrario, los linfocitos Treg son inmunodepresores y durante el embarazo, las poblaciones maternas sistémicas se amplían. Hay poblaciones de linfocitos Treg específicos que persisten y protegen contra respuestas inmunitarias anormales. AMNIOS Downloaded Al término, el 2024­10­1 12:13 amnios es una A Your IP membrana is 200.119.175.78 resistente y firme, pero flexible. Esta membrana fetal avascular, la más interna, es contigua al líquido CAPÍTULO 5: Implantación y desarrollo placentario, Page 19 / 46 amniótico y aporta casi toda la fuerza de tensión de las membranas fetales. Su resistencia a la rotura es vital para el resultado exitoso del embarazo. En ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility realidad, la rotura prematura de membranas es la causa principal del parto prematuro (cap. 45). Bourne (1962) describió cinco capas amnióticas separadas. Aquí, la progresión de las capas descritas va desde el líquido amniótico al corion. La capa antígeno específico. Estas células conservan luego su capacidad para responder con rapidez en un encuentro ulterior con el mismo antígeno. Por el contrario, los linfocitos Treg son inmunodepresores y durante el embarazo, las poblaciones maternas sistémicas se amplían. Universidad HayGalvez Mariano poblaciones de de Guatemala linfocitos Treg específicos que persisten y protegen contra respuestas inmunitarias anormales. Access Provided by: AMNIOS Al término, el amnios es una membrana resistente y firme, pero flexible. Esta membrana fetal avascular, la más interna, es contigua al líquido amniótico y aporta casi toda la fuerza de tensión de las membranas fetales. Su resistencia a la rotura es vital para el resultado exitoso del embarazo. En realidad, la rotura prematura de membranas es la causa principal del parto prematuro (cap. 45). Bourne (1962) describió cinco capas amnióticas separadas. Aquí, la progresión de las capas descritas va desde el líquido amniótico al corion. La capa más interna, bañada por el líquido amniótico, es un epitelio cuboideo de una sola capa (fig. 5–14). Este epitelio se une con firmeza a una membrana basal distintiva. A continuación, una capa compacta acelular compuesta sobre todo por colágena intersticial, va seguida por la capa de células mesenquimatosas semejantes a fibroblastos. La capa más externa es la zona esponjosa, casi acelular, que es contigua al corion liso. El amnios también contiene unos cuantos macrófagos fetales, que predominan en las dos capas externas. El amnios carece de células de músculo liso, nervios, linfáticos y, algo importante, vasos sanguíneos. FIGURA 5–14. Micrografía de membranas fetales. De izquierda a derecha: AE, epitelio amniótico; AM, mesénquima amniótico; S, zona esponjosa; CM, mesénquima coriónico; TR, trofoblasto; D, decidua. (Reproducida con autorización de Dr. Judith R. Head). Desarrollo del amnios En una etapa temprana durante la implantación se desarrolla un espacio entre la masa celular embrionaria y las células trofoblásticas adyacentes (fig. 5–7). Las pequeñas células que recubren esta superficie interna del trofoblasto son precursoras del epitelio amniótico y el amnios es identificable por primera vez el séptimo u octavo días de desarrollo embrionario. Al principio es una vesícula diminuta que luego se convierte en un pequeño saco que cubre la superficie dorsal del embrión. Conforme el amnios crece, rodea en forma gradual al embrión en desarrollo, que se prolapsa hacia su cavidad (Benirschke, 2012). La distensión del saco amniótico al final lo pone en contacto con la superficie interna del corion liso. La aposición del corion liso y el amnios cerca del final del primer trimestre oblitera el celoma extraembrionario. Aunque el amnios y el corion liso están un poco adheridos, nunca establecen una conexión estrecha y pueden separarse con facilidad. El amnios placentario cubre la superficie placentaria, por lo que está en contacto con los vasos coriónicos. El amnios umbilical cubre el cordón umbilical. Como se explica en el capítulo 48, con las placentas monocoriónicas diamnióticas no hay tejido entre los amnios fusionados. Con las placentas gemelares dicoriónicas diamnióticas, los amnios están separados por los coriones lisos fusionados. El líquido amniótico llena el saco amniótico. Conforme progresa el embarazo, el volumen de este líquido claro en condiciones normales aumenta hasta alrededor de las 34 semanas de gestación. Después de esto, el volumen disminuye. Al término es de 1000 mL en promedio, aunque esto varía Downloaded 2024­10­1 mucho en condiciones 12:13 Ay Your normales sobreIP is 200.119.175.78 todo en las anormales. El origen, composición, circulación y función del líquido amniótico se describen con CAPÍTULO 5: Implantación y desarrollo placentario, Page 20 / 46 más detalle en el capítulo 14. ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Histogénesis de las células amnióticas coriónicos. El amnios umbilical cubre el cordón umbilical. Como se explica en el capítulo 48, con las placentas monocoriónicas diamnióticas no hay Universidad Mariano Galvez de Guatemala tejido entre los amnios fusionados. Con las placentas gemelares dicoriónicas diamnióticas, los amnios están separados por los coriones lisos Access Provided by: fusionados. El líquido amniótico llena el saco amniótico. Conforme progresa el embarazo, el volumen de este líquido claro en condiciones normales aumenta hasta alrededor de las 34 semanas de gestación. Después de esto, el volumen disminuye. Al término es de 1000 mL en promedio, aunque esto varía mucho en condiciones normales y sobre todo en las anormales. El origen, composición, circulación y función del líquido amniótico se describen con más detalle en el capítulo 14. Histogénesis de las células amnióticas El epitelio amniótico proviene del ectodermo fetal del disco embrionario y no del trofoblasto. Esta es una consideración importante, tanto desde el punto de vista embriológico como funcional. Por ejemplo, la expresión génica de HLA clase I en el amnios es más afín a la de las células embrionarias que a la del trofoblasto. Es probable que la capa de células mesenquimatosas semejantes a fibroblastos se origine en el mesodermo embrionario. En una etapa temprana de la embriogénesis humana, las células mesenquimatosas amnióticas son adyacentes inmediatas a la superficie basal del epitelio amniótico. En ese momento, el amnios tiene capas de dos células y números similares de células epiteliales y mesenquimatosas. Al mismo tiempo que el crecimiento y desarrollo, se deposita colágena intersticial entre estas dos capas celulares. Esto marca la formación de la capa compacta del amnios, que separa las dos capas tempranas. En una etapa temprana del embarazo, el epitelio amniótico se replica a un ritmo mucho más rápido que las células mesenquimatosas. Por tanto, conforme el saco amniótico se expande, sus células epiteliales forman una capa continua ininterrumpida. Por su parte, las células mesenquimatosas asumen una distribución más dispersa. Conectadas por una red de matriz extracelular similar al encaje, se ven como fibrillas delgadas y largas. Células epiteliales del amnios La superficie apical del epitelio amniótico está repleta de microvellosidades muy desarrolladas. Esta estructura refleja su función como un sitio importante para la transferencia entre el líquido amniótico y las capas del amnios. Este epitelio tiene actividad metabólica y sus células sintetizan inhibidor hístico de MMP­1, prostaglandina E2 (PGE2) y fibronectina fetal (fFN, fetal fibronectin) (Rowe, 1997). Aunque los epitelios producen fFN, los estudios sugieren que ésta actúa en las células mesenquimatosas subyacentes. Ahí, la fFN fomenta la síntesis de MMP que degradan las colágenas que mantienen la fuerza. También intensifica la síntesis de prostaglandinas para provocar las contracciones uterinas (Mogami, 2013). Esta vía se intensifica con la rotura de las membranas inducida por la trombina o la liberación de fFN inducida por una infección (Chigusa, 2016; Mogami, 2014). Las células epiteliales pueden responder a señales provenientes del feto o de la madre y responden a diversos moduladores endocrinos o paracrinos. Los ejemplos incluyen a la oxitocina y vasopresina, las cuales aumentan la producción de PGE2 in vitro (Moore, 1988). Estas células también pueden sintetizar citocinas como IL­8 durante el inicio del trabajo de parto (Elliott, 2001). El epitelio amniótico también sintetiza péptidos vasoactivos que actúan tanto en los tejidos maternos como en los fetales en diversos procesos fisiológicos. Estos péptidos incluyen endotelina y proteína relacionada con la hormona paratiroidea (Economos, 1992; Germain, 1992). Otros son el péptido natriurético cerebral (BNP, brain natriuretic peptide) y la hormona liberadora de corticotropina, péptidos que producen relajación del músculo liso (Riley, 1991; Warren, 1995). La producción de BNP se somete a regulación positiva del estiramiento mecánico en las membranas fetales y se propuso que funciona en la inactividad quiescencia uterina. El factor de crecimiento epidérmico, un regulador negativo del BNP, se incrementa en las membranas al término y conduce a un descenso en la quiescencia uterina regulada por BNP (Carvajal, 2013). Células mesenquimatosas del amnios Estas células tienen otras funciones importantes. Las células mesenquimatosas sintetizan la colágena intersticial que compone la capa compacta amniótica, la principal fuente de la fuerza de tensión (Casey, 1996). Al término, la producción de cortisol mediante la 11β­hidroxiesteroide deshidrogenasa puede contribuir a la rotura de membranas porque reduce la abundancia de colágena (Mi, 2017). Las células mesenquimatosas también sintetizan citocinas, incluidas IL­6, IL­8 y MCP­1. La síntesis de citocinas aumenta como respuesta a las toxinas bacterianas y a la IL­1. Esta capacidad de las células mesenquimatosas amnióticas para producir quimiocinas es una consideración importante cuando se interpretan los estudios de la acumulación de mediadores inflamatorios en el líquido amniótico relacionada con el trabajo de parto (Garcia­Velasco, 1999). Por último, las células mesenquimatosas pueden ser una mayor fuente de PGE2 que las células epiteliales, en particular en caso de rotura prematura de membranas (Mogami, 2013; Whittle, 2000). Fuerza tensil Downloaded 2024­10­1 12:13 A Your IP is 200.119.175.78 CAPÍTULO 5: Implantación Durante las pruebas y desarrollo de fuerza placentario, tensil, la decidua Page 21 / 46 y luego el corion liso ceden mucho antes que el amnios se rompa. En realidad, las membranas son ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility elásticas y pueden expandirse hasta dos veces su tamaño normal durante el embarazo (Benirschke, 2012). La fuerza tensil del amnios reside casi de manera exclusiva en la capa compacta, que está compuest