CAPITULO 257 Insuficiencia cardiaca fisiopatología y diagnóstico.pdf

Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 257: Insuficiencia cardiaca: fisiopatología y diagnóstico Michael M. Givertz; Mandeep R. Mehra DEFINICIONES CLÍNICAS, EPIDEMIOLOGÍA Y FENOTIPOS DEFINICIONES La insuficiencia cardiaca (HF, heart failure) es una vía final c...

Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 257: Insuficiencia cardiaca: fisiopatología y diagnóstico Michael M. Givertz; Mandeep R. Mehra DEFINICIONES CLÍNICAS, EPIDEMIOLOGÍA Y FENOTIPOS DEFINICIONES La insuficiencia cardiaca (HF, heart failure) es una vía final común para la mayoría de las enfermedades cardiovasculares crónicas, incluida la hipertensión, arteriopatía coronaria y valvulopatía cardiaca. Las guías clínicas de la American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) y la Heart Failure Society of America (HFSA) definen la HF como un síndrome clínico complejo que resulta de cualquier tipo de afectación estructural o funcional del llenado ventricular o de la expulsión de sangre que conduce a manifestaciones clínicas cardinales de disnea, fatiga y retención de líquidos. La definición de la European Society of Cardiology (ESC) enfatiza en los síntomas típicos (p. ej., disnea, edema de tobillos y fatiga) y los signos (p. ej., aumento de la presión venosa yugular, estertores pulmonares y edema periférico) causado por una anomalía cardiaca estructural, funcional o de ambos tipos, que produce un gasto cardiaco reducido o aumento de las presiones intracardiacas en reposo o durante el esfuerzo. Como algunos pacientes se presentan sin signos o síntomas de sobrecarga de volumen, se prefiere el término insuficiencia cardiaca sobre el término antiguo insuficiencia cardiaca congestiva. La miocardiopatía y la disfunción ventricular izquierda son términos más generales que describen trastornos de la estructura o de la función miocárdica, que pueden conducir a HF. En términos fisiopatológicos, la HF se ha definido como un síndrome caracterizado por elevación de la presión de llenado cardiaca o por un suministro inadecuado de oxígeno periférico, en reposo o durante el esfuerzo, a causa de una disfunción cardiaca. La insuficiencia cardiaca crónica se manifiesta con síntomas y signos de HF de larga evolución (p. ej., de meses a años) que, por lo general, se tratan con medidas médicas o con dispositivos mecánicos, como se describe en el capítulo 258. La insuficiencia cardiaca aguda, antes denominada HF aguda descompensada, se refiere a la aparición rápida o al deterioro de los síntomas de HF. La mayoría de los episodios de HF aguda resultan del deterioro de una HF crónica, pero casi 20% de los casos son ocasionados por insuficiencia cardiaca de nueva aparición que puede ocurrir en el contexto del síndrome coronario agudo, disfunción valvular aguda, urgencia hipertensiva o síndrome poscardiotomía. De la misma forma, el edema pulmonar agudo en la HF describe un escenario clínico en el que un paciente presenta signos y síntomas de congestión pulmonar que empeoran con rapidez, por lo general a causa de una elevación grave de la presión de llenado de las cavidades izquierdas del corazón. EPIDEMIOLOGÍA Incidencia y prevalencia mundiales La HF es una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Se estima que 6.2 millones de adultos estadounidenses reciben tratamiento para esta enfermedad, con más de 600 000 casos nuevos diagnosticados cada año. En el mundo, más de 26 millones de personas se ven afectadas por la HF cuya prevalencia aumenta significativamente con la edad; se presenta en 1% a 2% de la población de 40 a 59 años y hasta el 12% de los adultos > 80 años (fig. 257–1). El riesgo de HF durante toda la vida a los 55 años es de 33% para varones y 28% para las mujeres. Las proyecciones muestran que la prevalencia de esta enfermedad en Estados Unidos aumentará en 46% entre 2012 y 2030. Entre 1980 y 2000, el número de hospitalizaciones por HF aumentó de manera constante tanto en varones como en mujeres hasta casi 1 millón por año. Sin embargo, según las estadísticas más recientes de la AHA, las hospitalizaciones disminuyeron de 1 020 000 en 2006 a 809 000 en 2016. Si bien continúa el incremento de la prevalencia de este padecimiento, la incidencia puede estar disminuyendo debido a un mejor reconocimiento y tratamiento de la enfermedad cardiovascular y sus comorbilidades, así como a la prevención de la enfermedad. Sin embargo, a medida que las tasas de obesidad aumentan a nivel mundial, estas tendencias favorables en la incidencia de HF pueden invertirse. FIGURA 257–1 Prevalencia 2023­3­8 de insuficiencia cardiaca. Prevalencia de insuficiencia cardiaca entre adultos estadounidenses ≥ 20 años por sexo y edad, según la Downloaded 4:59 P Your IP is 181.115.232.138 Page 1 / 25 CAPÍTULO 257:and Insuficiencia cardiaca: fisiopatología y diagnóstico, Michael M. Givertz; Mandeep R. Mehra 141:e139, 2020.) National Health Nutrition Examination Survey (NHANES), 2013–2016. (Tomado de: SS Virani et al: Circulation ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility booksmedicos.org cardiovascular y sus comorbilidades, así como a la prevención de la enfermedad. Sin embargo, a medida que las tasas de obesidad aumentan a nivel mundial, estas tendencias favorables en la incidencia de HF pueden invertirse. Access Provided by: FIGURA 257–1 Prevalencia de insuficiencia cardiaca. Prevalencia de insuficiencia cardiaca entre adultos estadounidenses ≥ 20 años por sexo y edad, según la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 2013–2016. (Tomado de: SS Virani et al: Circulation 141:e139, 2020.) Existen diferencias raciales y étnicas claras en la epidemiología de la HF (fig. 257–2). En estudios comunitarios, los individuos de raza negra tienen el mayor riesgo de desarrollar HF, seguidos de latinoamericanos, caucásicos y estadounidenses de origen chino. Estas diferencias se atribuyen a las disparidades en los factores de riesgo (p. ej., obesidad, hipertensión, diabetes), el nivel socioeconómico y el acceso a la atención médica. Del mismo modo, los estudios han demostrado que las tasas de hospitalización por HF ajustadas por edad son más altas para los varones de raza negra, seguidos de las mujeres negras, varones caucásicos y mujeres caucásicas. Faltan datos precisos sobre la prevalencia de la HF en los países en vías de desarrollo. A medida que los países en desarrollo experimentan un desarrollo socioeconómico, la epidemiología de la HF se está volviendo similar a la de Europa Occidental y de Norteamérica y la arteriopatía coronaria está surgiendo como la causa más común de HF. FIGURA 257–2 Incidencia de insuficiencia cardiaca. Tasas de primeros eventos anuales de insuficiencia cardiaca aguda por 1 000 de la Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) por sexo y raza en Estados Unidos de 2005 a 2014. (De: SS Virani et al: Circulation 141:e139, 2020.) Morbilidad y mortalidad En la atención primaria, la supervivencia global a cinco años tras el diagnóstico de HF es de casi 50%. Para los pacientes con HF grave, la mortalidad a un año puede llegar a 40%. En Estados Unidos, uno de cada ocho fallecimientos incluye el diagnóstico de insuficiencia cardiaca en el certificado de defunción. La mayoría de estos pacientes muere por causas cardiovasculares, más a menudo por HF progresiva o muerte cardiaca súbita. Varios parámetros y de4:59 laboratorio independientes de mortalidad (cuadro 257–1). En un estudio poblacional, las hospitalizaciones Downloadedclínicos 2023­3­8 P Your son IP isindicadores 181.115.232.138 fueron frecuentes después de un diagnóstico de HF, cony83% de los pacientes al menosR.una vez y con 67%, 54% y 43% hospitalizados Page 2 / 25al CAPÍTULO 257: Insuficiencia cardiaca: fisiopatología diagnóstico, Michaelhospitalizados M. Givertz; Mandeep Mehra ©2023 dos, McGraw All Rights Reserved. TermsDespués of Use •dePrivacy Policy • Notice • Accessibility menos tres yHill. cuatro veces, respectivamente. la hospitalización por HF, las tasas de mortalidad oscilan entre 8% y 14% a 30 días, entre 26% y 37% en un año y hasta 75% a los cinco años. Los reingresos por HF también son frecuentes; oscilan entre 20% a 25% a los 60 días y casi 50% a los booksmedicos.org seis meses. Con cada hospitalización subsiguiente, aumenta el riesgo de muerte. Existen disparidades raciales en los resultados, ya que los individuos Morbilidad y mortalidad En la atención primaria, la supervivencia global a cinco años tras el diagnóstico de HF es de casi 50%. Para los pacientes con HF grave, la mortalidad a Access Provided by: un año puede llegar a 40%. En Estados Unidos, uno de cada ocho fallecimientos incluye el diagnóstico de insuficiencia cardiaca en el certificado de defunción. La mayoría de estos pacientes muere por causas cardiovasculares, más a menudo por HF progresiva o muerte cardiaca súbita. Varios parámetros clínicos y de laboratorio son indicadores independientes de mortalidad (cuadro 257–1). En un estudio poblacional, las hospitalizaciones fueron frecuentes después de un diagnóstico de HF, con 83% de los pacientes hospitalizados al menos una vez y con 67%, 54% y 43% hospitalizados al menos dos, tres y cuatro veces, respectivamente. Después de la hospitalización por HF, las tasas de mortalidad oscilan entre 8% y 14% a 30 días, entre 26% y 37% en un año y hasta 75% a los cinco años. Los reingresos por HF también son frecuentes; oscilan entre 20% a 25% a los 60 días y casi 50% a los seis meses. Con cada hospitalización subsiguiente, aumenta el riesgo de muerte. Existen disparidades raciales en los resultados, ya que los individuos de raza negra tienen tasas de mortalidad más altas en comparación con los caucásicos. A pesar de estas estadísticas, el pronóstico general para los pacientes con HF está mejorando por el tratamiento de los factores de riesgo y por el aumento del uso de tratamientos dirigidos por guías clínicas. CUADRO 257–1 Predictores independientes de resultados adversos en la insuficiencia cardiaca Clínicos Género masculino Edad avanzada Diabetes mellitus Enfermedad renal crónica Arteriopatía coronaria Clase avanzada de la NYHAa Presencia de tercer ruido cardiaco o elevación de la presión venosa yugular Disminución de la tolerancia al esfuerzo Caquexia cardiaca Depresión Estructurales Reducción de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo Reducción de la fracción de expulsión del ventrículo derecho Aumento de los volúmenes y masa ventriculares Insuficiencia mitral o tricuspídea secundaria Hemodinámico Presión de cuña capilar pulmonar elevada Disminución del índice cardiaco Disminución del consumo máximo de oxígeno Hipertensión pulmonar Disfunción diastólica Bioquímicos Deterioro de la función renal Hiponatremia Hiperuricemia Aumento de biomarcadores cardiacos (troponina y péptidos natriuréticos) Incremento de neurohormonas plasmáticas (norepinefrina, renina, aldosterona y endotelina­1) Electrofisiológicos Taquicardia Complejos QRS ensanchados o LBBB Fibrilación auricular Actividad ventricular ectópica Taquicardia ventricular y muerte súbita aVéase el cuadro 257–4. Abreviaturas: JVP, presión venosa yugular; LBBB, bloqueo de la rama izquierda del haz de His; NYHA, New York Heart Association. Downloaded 2023­3­8 4:59 P Your IP is 181.115.232.138 Costos CAPÍTULO 257: Insuficiencia cardiaca: fisiopatología y diagnóstico, Michael M. Givertz; Mandeep R. Mehra ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility El costo general de la atención de pacientes con HF es alto (se calcula en $30.7 mil millones de dólares en Estados Unidos en 2012) y está Page 3 / 25 incrementando. Las proyecciones para 2030 indican que los costos de hospitalización por HF en Estados Unidos aumentarán a $70 mil millones de booksmedicos.org aVéase el cuadro 257–4. Abreviaturas: JVP, presión venosa yugular; LBBB, bloqueo de la rama izquierda del haz de His; NYHA, New York Heart Association. Access Provided by: Costos El costo general de la atención de pacientes con HF es alto (se calcula en $30.7 mil millones de dólares en Estados Unidos en 2012) y está incrementando. Las proyecciones para 2030 indican que los costos de hospitalización por HF en Estados Unidos aumentarán a $70 mil millones de dólares. Los costos indirectos debido a la pérdida de trabajo y productividad pueden ser iguales o superiores a esta cantidad. La carga económica mundial de la HF en 2012 se estimó en $108 mil millones de dólares y los costos directos representaron 60% de los gastos. Para los pacientes pediátricos con HF aguda, los costos de hospitalización se calculan en casi $1 mil millones de dólares al año y se están incrementando. FENOTIPOS Y CAUSAS Insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión reducida o conservada Los estudios epidemiológicos han demostrado que casi 50% de los pacientes que desarrollan HF han reducido la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (EF; ≤ 40%), mientras que la otra mitad tienen una fracción de expulsión (EF, ejection fraction) casi normal o conservada (≥ 50%). Debido a que la mayoría de los pacientes con HF (independientemente de la fracción de expulsión) tienen anormalidades tanto en la función sistólica como en la diastólica, los términos más antiguos de insuficiencia cardiaca sistólica e insuficiencia cardiaca diastólica han caído en desuso. La clasificación de los pacientes con base en la fracción de expulsión (HF con disminución de la fracción de expulsión [HFrEF] en comparación con la HF con conservación de la fracción de expulsión [HFpEF]) es importante debido a las diferencias en la demografía, las comorbilidades y la respuesta a los tratamientos (cap. 258). Las causas subyacentes de la HF pueden estar asociadas con disminución o con conservación de la fracción de expulsión e incluyen trastornos de las arterias coronarias, el miocardio, el pericardio, las válvulas cardiacas y los grandes vasos (cuadro 257–2). El diagnóstico de HFpEF suele ser más difícil por la necesidad de descartar causas no cardiacas de disnea, retención de líquidos o ambos. CUADRO 257–2 Causas seleccionadas de insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca con disminución de la fracción de expulsión Arteriopatía coronaria Miocardiopatía no isquémica Infarto miocárdico Trastornos infiltrativos Isquemia del miocardio Trastornos familiares Inducida por taquicardia Valvulopatía cardiaca Miocardiopatía tóxica Estenosis o insuficiencia aórtica Quimioterapia, inmunoterapia Insuficiencia mitral o tricuspídea Fármacos como la hidroxicloroquina Alcohol, cocaína Cardiopatía congénita Enfermedad vascular pulmonar/neumopatía crónica Cortocircuitos intracardiacos Cardiopatía pulmonar Defectos reparados Hipertensión arterial pulmonar Insuficiencia sistémica del ventrículo derecho Infecciosas Enfermedad autoinmunitarias Enfermedad de Chagas Miocarditis de células gigantes VIH Miocarditis lúpica Insuficiencia cardiaca con conservación de la fracción de expulsión Hipertensión Arteriopatía coronaria Valvulopatía cardiaca Miocardiopatía restrictiva Downloaded 2023­3­8 4:59 P Your IP is 181.115.232.138 Estenosis aórtica Amiloidosis CAPÍTULO 257: Insuficiencia cardiaca: fisiopatología y diagnóstico, Michael M. Givertz; Mandeep R. Mehra Estenosis mitral Sarcoidosis ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Hemocromatosis booksmedicos.org Glucogenosis Page 4 / 25 trastornos de las arterias coronarias, el miocardio, el pericardio, las válvulas cardiacas y los grandes vasos (cuadro 257–2). El diagnóstico de HFpEF suele ser más difícil por la necesidad de descartar causas no cardiacas de disnea, retención de líquidos o ambos. CUADRO 257–2 Access Provided by: Causas seleccionadas de insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca con disminución de la fracción de expulsión Arteriopatía coronaria Miocardiopatía no isquémica Infarto miocárdico Trastornos infiltrativos Isquemia del miocardio Trastornos familiares Inducida por taquicardia Valvulopatía cardiaca Miocardiopatía tóxica Estenosis o insuficiencia aórtica Quimioterapia, inmunoterapia Insuficiencia mitral o tricuspídea Fármacos como la hidroxicloroquina Alcohol, cocaína Cardiopatía congénita Enfermedad vascular pulmonar/neumopatía crónica Cortocircuitos intracardiacos Cardiopatía pulmonar Defectos reparados Hipertensión arterial pulmonar Insuficiencia sistémica del ventrículo derecho Infecciosas Enfermedad autoinmunitarias Enfermedad de Chagas Miocarditis de células gigantes VIH Miocarditis lúpica Insuficiencia cardiaca con conservación de la fracción de expulsión Hipertensión Arteriopatía coronaria Valvulopatía cardiaca Miocardiopatía restrictiva Estenosis aórtica Amiloidosis Estenosis mitral Sarcoidosis Hemocromatosis Glucogenosis Miocardiopatía hipertrófica Radioterapia Pericarditis constrictiva Edad avanzada Miocarditis Fibroelastosis endomiocárdica Obesidad Insuficiencia cardiaca de alto gasto Tirotoxicosis Cortocircuito arteriovenoso Obesidad Cirrosis Anemia Deficiencia de vitamina B (beriberi) Enfermedad pulmonar crónica Trastorno mieloproliferativo Abreviaturas: VIH, virus de inmunodeficiencia humana. Downloaded 2023­3­8 4:59 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 257: Insuficiencia cardiaca: fisiopatología y diagnóstico, Michael M. Givertz; Mandeep R. Mehra ©2023 McGrawcardiaca Hill. All Rights Reserved. Terms Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Insuficiencia con recuperación de laoffracción de expulsión Page 5 / 25 booksmedicos.org Un subgrupo de pacientes a los que se les diagnosticó HFrEF y que recibieron tratamiento dirigido con base en guías clínicas presentan una mejoría Anemia Deficiencia de vitamina B (beriberi) Enfermedad pulmonar crónica Trastorno mieloproliferativo Access Provided by: Abreviaturas: VIH, virus de inmunodeficiencia humana. Insuficiencia cardiaca con recuperación de la fracción de expulsión Un subgrupo de pacientes a los que se les diagnosticó HFrEF y que recibieron tratamiento dirigido con base en guías clínicas presentan una mejoría rápida o gradual de la fracción de expulsión hasta el intervalo normal y se dice que tienen HF con recuperación de la fracción de expulsión (HFrecEF). Los predictores de HFrecEF incluyen una edad más temprana, tiempo de evolución más corto de la HF, causas no isquémicas, volúmenes ventriculares más pequeños y ausencia de fibrosis miocárdica. Los ejemplos clínicos específicos incluyen miocarditis fulminante, miocardiopatía por sobrecarga, miocardiopatía puerperal y miocardiopatía inducida por taquicardia, así como exposiciones a toxinas reversibles tales como quimioterapia, inmunoterapia o por consumo de alcohol. A pesar de la recuperación de la fracción de expulsión, los pacientes pueden permanecer sintomáticos debido a anormalidades persistentes en la función diastólica o hipertensión pulmonar inducida por el ejercicio. Para los pacientes que se vuelven asintomáticos, la suspensión del tratamiento puede provocar la recurrencia de los síntomas de HF y disminución de la fracción de expulsión. En general, el pronóstico de los pacientes con HFrecEF es superior al de los pacientes con HFrEF o HFpEF. Insuficiencia cardiaca con disminución leve de la fracción de expulsión (HFmrEF) Los pacientes con HF y fracción de expulsión entre 40% y 50% representan un grupo intermedio que a menudo se trata por factores de riesgo y comorbilidades y con tratamiento médico dirigido por guías terapéuticas, similar a los pacientes con HFrEF. Se considera que tienen una disfunción sistólica principalmente leve, pero con características de disfunción diastólica. También pueden incluir pacientes con disminución de la fracción de expulsión que experimentan una mejoría en la EF o aquellos con fracción de expulsión conservada inicialmente que más tarde sufren disminución leve en su funcionamiento sistólico. A diferencia de las guías de la ACCF/AHA y la HFSA, la guía de la ESC ha identificado a HFmrEF como un grupo separado para estimular la investigación sobre las características subyacentes, la fisiopatología y el tratamiento. Trastornos adquiridos en comparación con enfermedades familiares, congénitas y otros trastornos En los países desarrollados, la arteriopatía coronaria causa casi 65% de los casos de HF, con la hipertensión como principal contribuyente hasta 75% y la diabetes mellitus en 10% a 40% (fig. 257–3). Aunque la mayoría de las enfermedades cardiovasculares subyacentes a la HF se adquieren a mediados y finales de la vida (caps. 261, 273 y 277), se puede diagnosticar una amplia variedad de trastornos congénitos y hereditarios que llevan a la HF en niños y adultos jóvenes. Actualmente se estima que más de 1.4 millones de adultos estadounidenses viven con cardiopatías congénitas (CHD, congenital heart disease), lo que supera el número de niños con esta enfermedad. En general, los adultos con CHD que desarrollan HF se pueden dividir en uno de tres grupos fisiopatológicos: defectos no corregidos con presentación tardía debido a un diagnóstico pasado por alto, ausencia de tratamiento o falta de acceso a la atención; defectos reparados o con tratamiento paliativo con insuficiencia valvular o ventricular tardía; o fisiología de ventrículo único con insuficiencia. Además, cada adulto con CHD a menudo presenta desafíos anatómicos y fisiológicos únicos que afectan la HF y su tratamiento. FIGURA 257–3 Riesgo poblacional de incidencia de insuficiencia cardiaca (HF). Según los datos longitudinales del Framingham Heart Study, los factores de riesgo que contribuyeron de manera más significativa al riesgo atribuible (PAR, population attributable risk) de HF en la población en los varones fueron el infarto de miocardio previo y la hipertensión (en los varones, ambos representaron contribuciones iguales al PAR para HF). Por el contrario, la hipertensión fue el factor de riesgo que representó la mayor parte del PAR total en mujeres. En ellas, el antecedente de infarto del miocardio representó solo 13% de la PAR de la HF, en comparación con 34% en varones. Los valores de PAR se desarrollan con base en cálculos individuales para cada variable utilizando estadísticas de proporción de riesgos y prevalencia. Por lo tanto, la sumatoria podría no equivaler a 100%. LVH, hipertrofia ventricular izquierda. (De MM Givertz, WS Colucci: Heart failure. En Peter Libby, Essential Atlas of Cardiovascular Disease, 2009, Current Medicine Group. Reproducida con autorización de SNCSC). Downloaded 2023­3­8 4:59 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 257: Insuficiencia cardiaca: fisiopatología y diagnóstico, Michael M. Givertz; Mandeep R. Mehra ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility booksmedicos.org Page 6 / 25 representó solo 13% de la PAR de la HF, en comparación con 34% en varones. Los valores de PAR se desarrollan con base en cálculos individuales para cada variable utilizando estadísticas de proporción de riesgos y prevalencia. Por lo tanto, la sumatoria podría no equivaler a 100%. LVH, hipertrofia ventricular izquierda. (De MM Givertz, WS Colucci: Heart failure. En Peter Libby, Essential Atlas of Cardiovascular Disease, 2009, Current Medicine Access Provided by: Group. Reproducida con autorización de SNCSC). Las miocardiopatías hereditarias también se reconocen cada vez más en adultos que presentan HF. Estos incluyen trastornos más comunes, tales como miocardiopatías hipertróficas y arritmógenas y enfermedades del músculo cardiaco menos conocidas relacionadas con variantes patógenas en genes que codifican lamina y titina, distrofias musculares y enfermedad mitocondrial. La mayoría de las formas de miocardiopatía familiar se heredan de forma autosómica dominante. Las guías clínicas publicadas por las sociedades médicas documentan la importancia de una anamnesis detallada e indicaciones para las pruebas genéticas clínicas (y sus limitaciones). Múltiples enfermedades sistémicas con manifestaciones cardiacas y extracardiacas (p. ej., amiloidosis, sarcoidosis), trastornos autoinmunitarios (p. ej., lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide), enfermedades infecciosas (p. ej., enfermedad de Chagas, VIH) y efectos tóxicos farmacológicos (quimioterapia, otros fármacos de prescripción o drogas ilegales) pueden provocar insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión disminuida o conservada. En África y Asia, la cardiopatía reumática sigue siendo una causa importante de HF, en especial en los jóvenes. Por último, los trastornos asociados con un estado de gasto cardiaco alto (p. ej., anemia, tirotoxicosis) rara vez se asocian con HF en ausencia de cardiopatía estructural subyacente. Sin embargo, pasarán por alto el diagnóstico y tratamiento de la HF de alto gasto si no se consideran en el diagnóstico diferencial de pacientes con afecciones predisponentes (p. ej., cirrosis, nefropatía en etapa terminal con fístula arteriovenosa, enfermedad de Paget o deficiencias nutricionales como el beriberi). FISIOPATOLOGÍA ENFERMEDAD PROGRESIVA La HFrEF es una enfermedad progresiva que típicamente implica un evento índice seguido de meses a años de remodelación cardiovascular estructural y funcional (fig. 257–4). El evento primario puede ser de aparición repentina, como un infarto agudo del miocardio; más gradual, como ocurre en el contexto de sobrecarga crónica de presión o volumen; hereditario, como se observa con las miocardiopatías genéticas o enfermedades congénitas. A pesar de una reducción inicial en el rendimiento cardiaco, los pacientes pueden estar asintomáticos o ligeramente sintomáticos durante periodos prolongados debido a la activación de mecanismos compensadores (descritos a continuación) que en última instancia contribuyen a la progresión de la enfermedad. FIGURA 257–4 Estímulos de remodelación en la insuficiencia cardiaca. Los estímulos hemodinámicos crónicos, como la sobrecarga de presión y volumen, conducen a remodelación ventricular a través del aumento de la carga sobre la pared miocárdica, las citocinas inflamatorias, los péptidos de señalización, las señales neuroendocrinas y el estrés oxidativo. El miocardio responde tanto con cambios adaptativos como de mala adaptación. La reexpresión de proteínas contráctiles fetales y proteínas de manipulación de calcio puede contribuir a la alteración de la contracción y de la relajación. Los miocitos incapaces de adaptarse podrían desencadenar muerte celular programada (apoptosis). El resultado neto de estos cambios es un deterioro adicional de la función de la bomba y un aumento de la tensión parietal, completando así un círculo vicioso que conduce a una mayor progresión de disfunción miocárdica. (De MM Givertz, WS Colucci: Heart failure. En Peter Libby, Essential Atlas of Cardiovascular Disease, 2009, Current Medicine Group. Reproducida con autorización de SNCSC). Downloaded 2023­3­8 4:59 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 257: Insuficiencia cardiaca: fisiopatología y diagnóstico, Michael M. Givertz; Mandeep R. Mehra ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility booksmedicos.org Page 7 / 25 Los miocitos incapaces de adaptarse podrían desencadenar muerte celular programada (apoptosis). El resultado neto de estos cambios es un deterioro adicional de la función de la bomba y un aumento de la tensión parietal, completando así un círculo vicioso que conduce a una mayor progresión de disfunción miocárdica. (De MM Givertz, WS Colucci: Heart failure. En Peter Libby, Essential Atlas of Cardiovascular Disease, Access 2009,Provided Current by: Medicine Group. Reproducida con autorización de SNCSC). Remodelación ventricular Como se demuestra en estudios tanto en animales como en seres humanos, se producen diferentes patrones de remodelación ventricular en respuesta a una carga de trabajo cardiaca excesiva. La hipertrofia concéntrica, en la que el aumento de masa es desproporcionado con respecto al volumen de la cavidad, reduce eficazmente la tensión sobre la pared en condiciones de sobrecarga de presión (p. ej., hipertensión, estenosis aórtica). Por el contrario, se produce un aumento en el tamaño o el volumen de la cavidad (hipertrofia excéntrica) en condiciones de sobrecarga de volumen (p. ej., insuficiencia aórtica, insuficiencia mitral). En ambas formas de remodelación, un aumento de la masa ventricular se acompaña a nivel celular de hipertrofia de miocitos y fibrosis intersticial, al nivel proteínico por alteración en el tratamiento del calcio y la función citoesquelética y a nivel molecular por reexpresión de genes fetales (cuadro 257–3). Además de la pérdida celular por necrosis, los miocitos que no pueden adaptarse a los estímulos de remodelación pueden iniciar la apoptosis o muerte celular programada. El deterioro adicional de la función de la bomba y el aumento de la tensión de la pared frente a la vasoconstricción sistémica y la pérdida de adaptación neurohormonal (analizados más adelante) pueden conducir a un desajuste en la poscarga. Estos eventos se alimentan de estímulos de remodelación, lo que establece un ciclo de procesos perjudiciales que originan insuficiencia cardiaca clínica. CUADRO 257–3 Mecanismos de remodelación ventricular Cambios en la biología de los miocitos Acoplamiento anormal de excitación­contracción e interacción de puentes cruzados Expresión génica fetal (p. ej., cadena pesada de β­miosina) Desensibilización de receptores β­adrenérgicos Hipertrofia de miocitos Proteínas citoesqueléticas alteradas Cambios en la composición del miocardio Downloaded 2023­3­8 4:59 P Your IP is 181.115.232.138 Necrosis, y autofagia de miocitos CAPÍTULO 257: apoptosis Insuficiencia cardiaca: fisiopatología y diagnóstico, Michael M. Givertz; Mandeep R. Mehra ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Fibrosis intersticial y perivascular booksmedicos.org Page 8 / 25 estímulos de remodelación pueden iniciar la apoptosis o muerte celular programada. El deterioro adicional de la función de la bomba y el aumento de la tensión de la pared frente a la vasoconstricción sistémica y la pérdida de adaptación neurohormonal (analizados más adelante) pueden conducir a un desajuste en la poscarga. Estos eventos se alimentan de estímulos de remodelación, lo que establece un ciclo de procesos perjudiciales que Access Provided by: originan insuficiencia cardiaca clínica. CUADRO 257–3 Mecanismos de remodelación ventricular Cambios en la biología de los miocitos Acoplamiento anormal de excitación­contracción e interacción de puentes cruzados Expresión génica fetal (p. ej., cadena pesada de β­miosina) Desensibilización de receptores β­adrenérgicos Hipertrofia de miocitos Proteínas citoesqueléticas alteradas Cambios en la composición del miocardio Necrosis, apoptosis y autofagia de miocitos Fibrosis intersticial y perivascular Degradación de la matriz Cambios en la geometría ventricular Dilatación ventricular y adelgazamiento de la pared Aumento de la esfericidad y el desplazamiento de los músculos papilares Insuficiencia de las válvulas auriculoventriculares Si bien la comprensión de la remodelación ventricular en HFrEF está bien respaldada por estudios en animales y en seres humanos, los mecanismos subyacentes a la HFpEF son menos claros. Las descripciones originales de HFpEF se centraron en la disfunción diastólica como el principal mediador de los signos y síntomas de HF, como se ejemplifica en mujeres mayores con hipertensión. Al nivel de los miocitos, las anomalías en la relajación miocárdica se explican por la absorción alterada de calcio citosólico en el retículo sarcoplásmico por la reducción del trifosfato de adenosina. A medida que han surgido diferentes fenotipos de HFpEF, muchos procesos fisiopatológicos distintos de la disfunción diastólica se han implicado en la progresión de la enfermedad, incluida la rigidez vascular, la falla renal, la avidez por el sodio y la inflamación metabólica relacionada con la adiposidad regional. Además, las alteraciones biológicas, incluida la tensión oxidativa y la alteración de la señalización del óxido nítrico que conducen a tensión nitrosativa, pueden participar en la actividad de la enfermedad e informar sobre tratamientos futuros. MECANISMOS DE PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD Varios mecanismos compensatorios se activan durante el desarrollo de la HF y contribuyen a la progresión de la enfermedad. La comprensión de estos mecanismos se deriva de estudios preclínicos, estudios en humanos in vivo y estudios clínicos con asignación al azar que demuestran el beneficio de los tratamientos dirigidos a atenuar o revertir estos procesos biológicos. Activación neurohormonal La activación del sistema nervioso simpático (SNS, sympathetic nervous system) y del sistema renina­angiotensina­aldosterona (RAAS, renin­ angiotensin­aldosterone system) desempeña una función importante en el desarrollo y la progresión de la HF. Al inicio, la activación neurohormonal conduce a aumentos en la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la contractilidad cardiaca y la retención de sodio y agua para aumentar la precarga y Downloaded 2023­3­8 4:59 P Your IP is 181.115.232.138 mantener el gasto cardiaco en reposo y durante el ejercicio. Con el tiempo, estas respuestas compensatorias no controladas conducen a una Page 9 / 25 CAPÍTULO 257: Insuficiencia cardiaca: fisiopatología y diagnóstico, Michael M. Givertz; Mandeep R. Mehra vasoconstricción y retención deReserved. volumen excesivas, electrolíticas renales, disfunción de los barorreceptores, toxicidad miocárdica directa ©2023 McGraw Hill. All Rights Terms ofanomalías Use • Privacy Policy • yNotice • Accessibility y arritmias cardiacas. Al nivel de los tejidos, la activación neurohormonal contribuye a la remodelación del corazón, vasos sanguíneos (aterosclerosis), booksmedicos.org riñones y otros órganos (fig. 257–5) y al desarrollo de HF sintomática. Los estudios clínicos de referencia en la HF han demostrado que el Activación neurohormonal Access Provided by: La activación del sistema nervioso simpático (SNS, sympathetic nervous system) y del sistema renina­angiotensina­aldosterona (RAAS, renin­ angiotensin­aldosterone system) desempeña una función importante en el desarrollo y la progresión de la HF. Al inicio, la activación neurohormonal conduce a aumentos en la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la contractilidad cardiaca y la retención de sodio y agua para aumentar la precarga y mantener el gasto cardiaco en reposo y durante el ejercicio. Con el tiempo, estas respuestas compensatorias no controladas conducen a una vasoconstricción y retención de volumen excesivas, anomalías electrolíticas y renales, disfunción de los barorreceptores, toxicidad miocárdica directa y arritmias cardiacas. Al nivel de los tejidos, la activación neurohormonal contribuye a la remodelación del corazón, vasos sanguíneos (aterosclerosis), riñones y otros órganos (fig. 257–5) y al desarrollo de HF sintomática. Los estudios clínicos de referencia en la HF han demostrado que el antagonismo del RAAS y el SNS con inhibidores del sistema renina­angiotensina, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides y bloqueadores beta atenúa o revierten la remodelación ventricular y vascular y reduce la morbilidad y la mortalidad (cap. 258). FIGURA 257–5 Activación de sistemas neurohormonales en la insuficiencia cardiaca. La disminución del gasto cardiaco en la insuficiencia cardiaca (HF) provoca una “descarga” de barorreceptores de alta presión (círculos) en el ventrículo izquierdo, el seno carotídeo y el arco aórtico, lo que a su vez provoca una reducción del tono parasimpático. Esta disminución en la inhibición aferente produce un aumento generalizado del tono simpático eferente y la liberación no osmótica de arginina vasopresina desde la hipófisis. La vasopresina es un potente vasoconstrictor que también conduce a la reabsorción del agua libre por el riñón. Las señales aferentes al sistema nervioso central también activan la inervación simpática del corazón, el riñón, la vasculatura periférica y los músculos estriados. La estimulación simpática del riñón conduce a la liberación de renina, con un aumento resultante de las concentraciones circulantes de angiotensina II y aldosterona. La activación del sistema renina­angiotensina­aldosterona favorece la retención de sal y agua, la vasoconstricción periférica, la hipertrofia de los miocitos, la muerte celular y la fibrosis miocárdica. Aunque estos mecanismos neurohormonales facilitan la adaptación a corto plazo al mantener la presión arterial, también provocan cambios orgánicos específicos en el corazón y la circulación. (Modificada de A. Nohria et al: Atlas of Heart Failure: Cardiac Function and Dysfunction, 4th ed, WS Colucci [ed]. Philadelphia, Current Medicine Group, 2002, p. 104, and J Hartupee, DL Mann: Nat Rev Cardiol 14:30, 2017.) Hormonas vasodilatadoras Aunque la activación de RAAS y del SNS contribuyen a la progresión de la enfermedad en la HF, varias hormonas contrarreguladoras están reguladas positivamente y ejercen efectos beneficiosos sobre el corazón, el riñón y la vasculatura. Estos incluyen los péptidos natriuréticos (péptido natriurético auricular [ANP, atrial natriuretic peptide] y péptido natriurético de tipo B [BNP, B­type natriuretic peptide]), prostaglandinas (prostaglandina E1 [PGE1, prostaglandin E1] y prostaciclina [PGI2, prostacyclin]), bradicinina, adrenomedulina y óxido nítrico. El ANP y el BNP se almacenan y liberan principalmente de las aurículas y los ventrículos, respectivamente, en respuesta al aumento del estiramiento o la presión. Las acciones beneficiosas están mediadas por la estimulación de la guanilato ciclasa e incluyen la vasodilatación sistémica y pulmonar, aumento de la excreción de sodio y agua, inhibición de la renina y aldosterona y la modulación de los barorreceptores. La bradicinina y los péptidos natriuréticos son inactivados por la neprilisina, una peptidasa unida a la membrana, lo que explica en parte el impacto clínico beneficioso de la inhibición de los receptores de angiotensina por la neprilisina la HF 258). Como se describe a continuación, las concentraciones de péptido natriurético se pueden usar para Downloaded 2023­3­8 4:59 P en Your IP(cap. is 181.115.232.138 Page 10 / 25 CAPÍTULO 257: Insuficiencia cardiaca: fisiopatología y diagnóstico, Michael ayudar en el diagnóstico y para la estratificación del riesgo en pacientes con HF.M. Givertz; Mandeep R. Mehra ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Endotelina, citocinas inflamatorias y tensión oxidativa booksmedicos.org prostaglandin E1] y prostaciclina [PGI2, prostacyclin]), bradicinina, adrenomedulina y óxido nítrico. El ANP y el BNP se almacenan y liberan principalmente de las aurículas y los ventrículos, respectivamente, en respuesta al aumento del estiramiento o la presión. Las acciones beneficiosas están mediadas por la estimulación de la guanilato ciclasa e incluyen la vasodilatación sistémica y pulmonar, aumento de la excreción de sodio y agua, Access Provided by: inhibición de la renina y aldosterona y la modulación de los barorreceptores. La bradicinina y los péptidos natriuréticos son inactivados por la neprilisina, una peptidasa unida a la membrana, lo que explica en parte el impacto clínico beneficioso de la inhibición de los receptores de angiotensina por la neprilisina en la HF (cap. 258). Como se describe a continuación, las concentraciones de péptido natriurético se pueden usar para ayudar en el diagnóstico y para la estratificación del riesgo en pacientes con HF. Endotelina, citocinas inflamatorias y tensión oxidativa La endotelina es un péptido vasoconstrictor potente con efectos que favorecen el crecimiento que pueden desempeñar una función importante en la hipertensión pulmonar y en la insuficiencia ventricular derecha. La endotelina es liberada por diversas células vasculares e inflamatorias dentro de la circulación pulmonar y el miocardio en respuesta al aumento de la presión y tiene efectos perjudiciales directos sobre el corazón, lo que conduce a hipertrofia de miocitos y fibrosis intersticial. Sin embargo, a diferencia de la inhibición de RAAS y del sistema nervioso simpático, no se ha demostrado que el bloqueo de la endotelina reduzca la progresión de la HF clínica, pero es beneficioso para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar (cap. 283). Otros factores que tienen el potencial de causar o contribuir a la remodelación ventricular en la HF incluyen citocinas inflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor) α y la interleucina (IL) 1β y las moléculas reactivas de oxígeno como el superóxido. Las fuentes potenciales de estas sustancias biológicamente activas son el hígado y el tubo digestivo, como se describe a continuación. Sigue sin demostrarse la participación de los antiinflamatorios y de los antioxidantes. Objetivos biológicos novedosos El cotransportador de sodio­glucosa 2 (SGLT­2, sodium­glucose cotransporter­2) es una proteína localizada en el túbulo proximal del riñón que reabsorbe hasta 90% de la glucosa filtrada. En pacientes con HF, la actividad de SGLT­2 contribuye a la retención de sodio y agua, la disfunción endotelial, el metabolismo miocárdico anormal y a la alteración del control del calcio. Los inhibidores de SGLT­2 se desarrollaron para el tratamiento de la diabetes mellitus de tipo 2 para aprovechar sus efectos glucosúricos y metabólicos (cap. 404). Estudios clínicos posteriores a gran escala en enfermedades cardiovasculares, incluida la HF (con o sin diabetes mellitus manifiesta), han demostrado no solo la seguridad de estos fármacos (como lo requiere la U.S. Food and Drug Administration) sino también, lo que es más importante, los efectos beneficiosos sobre la morbilidad y mortalidad. Queda por determinar si los beneficios de los inhibidores de SGLT­2 en la HF se deben principalmente a los efectos diuréticos o a los efectos sobre la remodelación cardiaca y vascular, sobre la proarritmia, la función renal o la función metabólica o la inflamación. Otra vía que muestra regulación descendente en la HF y contribuye a la disfunción endotelial implica el monofosfato cíclico de guanosina (cGMP, cyclic guanosine monophosphate). Los estimuladores de guanilato ciclasa orales solubles potencian la vía cGMP y ejercen efectos miocárdicos y vasculares beneficiosos en la HF experimental y clínica. Pérdida de la sincronía e inestabilidad eléctrica Hasta en 30% de los pacientes con HF, la progresión de la enfermedad se asocia con prolongación del intervalo QRS. La pérdida de la sincronización eléctrica en forma de bloqueo de rama izquierda (LBBB, left bundle branch block) o retraso de la conducción intraventricular produce una contracción ventricular anormal. Como se analiza en el capítulo 258, la corrección de la pérdida de la sincronización eléctrica con electroestimulación izquierda o biventricular puede mejorar la función contráctil, disminuir la insuficiencia mitral y la remodelación ventricular inversa. En pacientes con HFrEF y LBBB sintomáticos que reciben tratamiento médico dirigido por guías clínicas, el tratamiento de resincronización cardiaca está indicado para reducir la morbilidad y la mortalidad. Otras formas de inestabilidad eléctrica, incluida la fibrilación auricular con un control inadecuado de la frecuencia y extrasístoles ventriculares frecuentes, también pueden contribuir a empeorar la HF. Además del impacto directo de la taquicardia y el ritmo irregular en la progresión de la enfermedad, el vínculo entre estas arritmias y la remodelación cardiaca (auricular y ventricular) implica incremento de la tensión parietal, la activación neurohormonal y la inflamación. Insuficiencia mitral secundaria Un gran número de pacientes con HFrEF demuestran evidencia de insuficiencia mitral. Esto ocurre debido a una distorsión en el aparato de la válvula mitral e incluye los efectos de varios mecanismos fisiopatológicos, incluida la reducción de la fuerza contráctil, que conduce a una disminución de la coaptación de las valvas, una forma esférica del ventrículo que influye en la longitud y en la función de la estructura muscular de la cuerda papilar, aumento de la dimensión del anillo mitral (e incapacidad del anillo para contraerse durante la sístole) con una alineación reducida de las valvas y la dilatación de la pared posterior de la aurícula izquierda, que distorsiona la valva posterior de la válvula. Este deterioro del volumen de reflujo contribuye a la progresión de la HF e influye negativamente en el pronóstico. Un objetivo terapéutico actual en la HF consiste en asegurar que este círculo vicioso se interrumpa. Se ha observado cierto éxito al tratar la válvula mitral mediante técnicas a través de catéter cuando los pacientes se seleccionan cuidadosamente después de la exposición a un tratamiento médico óptimo cuando persiste la insuficiencia mitral secundaria significativa y residual. 2023­3­8 4:59 P Your IP is 181.115.232.138 Downloaded CAPÍTULO 257: Insuficiencia cardiaca: fisiopatología y diagnóstico, Michael M. Givertz; Mandeep R. Mehra ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility INTERACCIONES CARDIORRENALES Y ABDOMINALES Page 11 / 25 booksmedicos.org Un concepto importante subyacente a la fisiopatología de la HF reconoce la naturaleza sistémica de la enfermedad. Por lo tanto, aunque el principal coaptación de las valvas, una forma esférica del ventrículo que influye en la longitud y en la función de la estructura muscular de la cuerda papilar, aumento de la dimensión del anillo mitral (e incapacidad del anillo para contraerse durante la sístole) con una alineación reducida de las valvas y la dilatación de la pared posterior de la aurícula izquierda, que distorsiona la valva posterior de la válvula. Este deterioro del volumen de reflujo Provided by: contribuye a la progresión de la HF e influye negativamente en el pronóstico. Un objetivo terapéutico actual en la HF consiste en asegurarAccess que este círculo vicioso se interrumpa. Se ha observado cierto éxito al tratar la válvula mitral mediante técnicas a través de catéter cuando los pacientes se seleccionan cuidadosamente después de la exposición a un tratamiento médico óptimo cuando persiste la insuficiencia mitral secundaria significativa y residual. INTERACCIONES CARDIORRENALES Y ABDOMINALES Un concepto importante subyacente a la fisiopatología de la HF reconoce la naturaleza sistémica de la enfermedad. Por lo tanto, aunque el principal problema hemodinámico en la HF está relacionado con anomalías en la función miocárdica (precarga, poscarga y contractilidad), muchos de los signos y síntomas que se presentan están relacionados con la insuficiencia de los órganos terminales, incluida la falla renal, hepática y pulmonar. La interacción entre el corazón y el riñón aumenta el volumen circulante, empeora los síntomas de HF y provoca la progresión de la enfermedad, lo que se conoce como síndrome cardiorrenal. Tradicionalmente, se consideraba que esta relación era una consecuencia de un deterioro en el flujo anterógrado (gasto cardiaco) que conducía a una disminución de la perfusión arterial renal, deterioro de la función renal y activación neurohormonal con liberación de arginina vasopresina, lo que provoca la retención de agua y sodio. Sin embargo, ha surgido evidencia de que la disfunción renal puede no explicarse de forma adecuada simplemente por un llenado arterial insuficiente y por la disminución del gasto cardiaco. La congestión venosa sistémica en la HF con aumento de la presión retrógrada puede determinar el desarrollo del síndrome cardiorrenal y el alivio de la congestión venosa se asocia con mejora significativa de la función renal en la HF. El aumento de la presión intraabdominal, como se observa en la HF derecha y un aumento de la congestión abdominal, se correlacionan con la disfunción renal y deterioro de la HF. La interacción no solo se limita al componente renal del compartimento abdominal, sino que también afecta al hígado y al bazo. Las venas esplácnicas sirven como reservorio de sangre y funcionan activamente en la regulación de la precarga cardiaca durante los cambios en el estado del volumen, regulada por cambios de presión transmural o mecanismos de activación simpática sistémica. El hígado y el bazo participan en la regulación del volumen en la HF además de varias vías interactivas adicionales. La congestión esplácnica provoca tensión de la vena porta y activación del reflejo hepatorrenal, así como del reflejo esplenorrenal, que induce la vasoconstricción renal. Por lo tanto, la descongestión en la HF mediante el uso de tratamiento con diuréticos o medios mecánicos tales como la ultrafiltración reduce el volumen circulante, pero también facilita la disminución de la presión en el compartimento abdominal y esta combinación de efecto terapéutico puede servir para mejorar la función renal en la HF. CONGESTIÓN INTESTINAL, MICROBIOMA E INFLAMACIÓN Como se mencionó antes, las concentraciones circulantes de citocinas proinflamatorias se elevan en varios estados de enfermedad cardiovascular, incluida la HF y se han asociado con la progresión de la enfermedad. Si bien se desconoce la fuente principal de inflamación, la evidencia disponible sugiere que una alteración en la composición del contenido microbiano del intestino y la pérdida de diversidad microbiana pueden tener una función importante. La posible participación de la congestión intestinal y también la alteración de la composición microbiana intestinal pueden propagar el estado crónico de inflamación y la pérdida de la regulación del sistema inmunitario, conduciendo por último a progresión de la HFrEF. Los lipopolisacáridos (LPS) son producto de la pared celular de las bacterias gramnegativas cuyas concentraciones aumentan en pacientes con HF y aumentan la permeabilidad intestinal durante los periodos de congestión y se reducen con el tratamiento con diuréticos. Los LPS son estimuladores potentes del sistema inmunitario y pueden provocar pérdida de la regulación de la inflamación sistémica a través de la activación de los macrófagos. Los aumentos resultantes en las citocinas como TNF­α, IL­1 e IL­6 en estas vías pueden causar disminución progresiva de la función cardiaca y también contribuir a la caquexia cardiaca. Se ha demostrado una relación mecanicista entre la generación dependiente de microbios intestinales de trimetilamina N­óxido a partir de derivado de nutrientes dietéticos específicos como la colina y la carnitina y los malos resultados en pacientes con HF aguda y crónica. Las toxinas urémicas generadas por microbios, tales como el sulfato de indoxilo, pueden desempeñar una función importante en el desarrollo de la HF, en particular en la interacción con la insuficiencia renal. Por lo tanto, la isquemia o la congestión intestinal, dependiendo de la gravedad de la HF pueden asociarse con alteraciones morfológicas y funcionales en el intestino y producir endotoxemia bacteriana y un estado proinflamatorio. ESTADOS DE ALTO GASTO CARDIACO Aunque la mayoría de los pacientes con HF, con fracción de expulsión reducida o conservada, tiene un gasto cardiaco (CO, cardiac output) bajo o normal acompañado de incremento de la resistencia vascular sistémica (SVR, systemic vascular resistance), una pequeña proporción de los pacientes con HF presenta un estado de gasto cardiaco alto con resistencia vascular sistémica baja (cuadro 257–2). Los estados de alto gasto cardiaco por sí solos rara vez causan HF, pero su desarrollo en presencia de una enfermedad cardiovascular subyacente puede precipitar insuficiencia cardiaca. Por ejemplo, la anemia crónica se asocia con un gasto cardiaco alto cuando la hemoglobina se reduce significativamente, por ejemplo, a un nivel < 8 g/100 mL. Un aumento de los metabolitos vasodilatadores y de la vasodilatación arteriolar en respuesta a la disminución de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, además de una disminución de la viscosidad sanguínea, contribuyen a una baja resistencia vascular sistémica. Incluso cuando es grave, la anemia rara vez4:59 causa deIP alto en ausencia de una anomalía cardiaca específica, como cardiopatía isquémica o valvulopatía. Los Downloaded 2023­3­8 P HF Your is gasto 181.115.232.138 Page 12 / 25 CAPÍTULO 257: Insuficiencia cardiaca: fisiopatología y diagnóstico, Michael M. Givertz; Mandeep R.alto Mehra pacientes con nefropatía en etapa terminal (cap. 312) tienen un riesgo particular de desarrollar HF de gasto cuando la anemia crónica se ve ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility agravada por el aumento del flujo a través de una fístula arteriovenosa. En una serie contemporánea de pacientes con HF de alto gasto, las causas más frecuentes fueron obesidad (31%), hepatopatía (23%), fístulas arteriovenosas (23%), enfermedad pulmonar (16%) y trastornos mieloproliferativos booksmedicos.org normal acompañado de incremento de la resistencia vascular sistémica (SVR, systemic vascular resistance), una pequeña proporción de los pacientes con HF presenta un estado de gasto cardiaco alto con resistencia vascular sistémica baja (cuadro 257–2). Los estados de alto gasto cardiaco por sí solos rara vez causan HF, pero su desarrollo en presencia de una enfermedad cardiovascular subyacente puede precipitar insuficiencia cardiaca. Por Access Provided by: ejemplo, la anemia crónica se asocia con un gasto cardiaco alto cuando la hemoglobina se reduce significativamente, por ejemplo, a un nivel < 8 g/100 mL. Un aumento de los metabolitos vasodilatadores y de la vasodilatación arteriolar en respuesta a la disminución de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, además de una disminución de la viscosidad sanguínea, contribuyen a una baja resistencia vascular sistémica. Incluso cuando es grave, la anemia rara vez causa HF de alto gasto en ausencia de una anomalía cardiaca específica, como cardiopatía isquémica o valvulopatía. Los pacientes con nefropatía en etapa terminal (cap. 312) tienen un riesgo particular de desarrollar HF de alto gasto cuando la anemia crónica se ve agravada por el aumento del flujo a través de una fístula arteriovenosa. En una serie contemporánea de pacientes con HF de alto gasto, las causas más frecuentes fueron obesidad (31%), hepatopatía (23%), fístulas arteriovenosas (23%), enfermedad pulmonar (16%) y trastornos mieloproliferativos (8%). VALORACIÓN ANAMNESIS Síntomas de congestión: pulmonar en comparación con sistémica Los síntomas más comunes de la HF están relacionados con la sobrecarga de volumen con elevación de las presiones venosas pulmonares, sistémicas o ambas. La disnea es una manifestación cardinal de HF izquierda y puede surgir con una gravedad creciente como disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna y disnea de reposo. Los mecanismos de disnea incluyen la congestión venosa pulmonar y la trasudación de líquido en el intersticio, en el espacio alveolar o en ambos, lo que conduce a una disminución de la distensibilidad pulmonar, aumento de la resistencia de las vías respiratorias, hipoxemia y pérdida de la relación ventilación/perfusión. La estimulación de los receptores J yuxtacapilares que conduce a un aumento del estímulo ventilatorio y a una reducción del flujo sanguíneo a los músculos respiratorios puede causar acidosis láctica y sensación de disnea. La clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) (cuadro 257–4) se puede utilizar para clasificar a los pacientes en función de la cantidad de esfuerzo requerido para provocar disnea. Notablemente, sin embargo, la clase de la NYHA no se correlaciona bien con otras mediciones objetivas de la estructura cardiaca (p. ej., el tamaño del ventrículo izquierdo, fracción de expulsión) o la función (p. ej., el consumo máximo de oxígeno). CUADRO 257–4 Clasificación funcional de la New York Heart Association CLASE LIMITACIÓN VALORACIÓN CLÍNICA Clase I Ninguna La actividad física normal no causa fatiga indebida, disnea, palpitaciones o angina de pecho. Clase II Leve Cómodo en reposo. La actividad física normal (p. ej., llevar paquetes pesados) puede provocar fatiga, disnea, FUNCIONAL palpitaciones o angina de pecho. Clase III Pronunciada Cómodo en reposo. Una actividad física inferior a la normal (p. ej., vestirse) provoca síntomas. Clase IV Grave Los síntomas de insuficiencia cardiaca o angina de pecho se presentan en reposo y empeora con cualquier actividad. La ortopnea se refiere a la disnea que se produce en decúbito y se debe a la redistribución del líquido desde el abdomen y la parte inferior del cuerpo hacia el tórax, el aumento del trabajo respiratorio por disminución de la distensibilidad pulmonar y, en pacientes con ascitis o hepatomegalia, la elevación del diafragma. Por lo general, la ortopnea ocurre en el paciente despierto entre 1 y 2 min después de acostarse y puede aliviarse al levantar la cabeza y el tórax con almohadas o una cama ajustable. Con una HF más grave, los pacientes pueden terminar durmiendo en un sillón reclinable o sentados, aunque para algunos, la ortopnea puede disminuir a medida que aparecen los síntomas de HF derecha. La ortopnea puede ir acompañada de tos nocturna relacionada con congestión pulmonar. La disnea paroxística nocturna (PND, paroxysmal nocturnal dyspnea) se refiere a episodios repentinos de dificultad para respirar que despiertan a un paciente del sueño con sensación de ansiedad y asfixia y que requieren que el paciente se siente erguido para aliviar los síntomas. A diferencia de la ortopnea, la disnea paroxística nocturna normalmente se produce después de permanecer en decúbito por un periodo más prolongado, es menos Downloaded 4:59 P Your IP is 181.115.232.138 predecible en2023­3­8 su aparición y puede requerir 30 min o más en posición vertical para el alivio. Los episodios suelen ir acompañados de tos y sibilancias Page 13 / 25 CAPÍTULO 257: Insuficiencia cardiaca: fisiopatología y diagnóstico, Michael M. Givertz; Mandeep R. Mehra (lo que se conoce como asma cardiaca) que se cree se deben al aumento de la presión arterial bronquial que conduce a la compresión de las vías ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility respiratorias y al edema pulmonar intersticial que causa un aumento de la resistencia en las vías respiratorias. El edema agudo pulmonar es ocasionado por marcada eleva