Trastornos del Aparato Reproductor Femenino PDF

Universidad del Valle de México UVM Access Provided by: Fisiopatología de la enfermedad, 8e Capítulo 22: Trastornos del aparato reproductor femenino Erika B. JohnstonMacAnanny; Bansari G. Patel; Robert N. Taylor INTRODUCCIÓN Los trastornos del sistema reproductor femenino pueden ocurrir como resultado de una enfermedad en uno de los muchos órganos reproductivos: los ovarios, las trompas de Falopio, el útero, el cuello uterino, la vagina, o las mamas. Durante los años reproductivos estos trastornos suelen presentarse como menstruación alterada, dolor pélvico o infertildad. Los cánceres que surgen en estos tejidos ocurren con mayor frecuencia en los últimos años reproductivos o menopáusicos. Resulta desafortunado que, por diversas razones, a menudo tengan altas tasas de mortalidad cuando se diagnostican, y una alta incidencia de metástasis. Algunos órganos están localizados profundamente y son relativamente inaccesibles a la palpación (ovarios). Otros tienen pocos nervios sensoriales (ovario, trompas de Falopio), y por tanto permanecen asintomáticos. Además, las mamas tienen gran cantidad de tejido adiposo, lo que puede dificultar la detección temprana del cáncer de mama. La única excepción es el cuello uterino. Su fácil acceso permite la detección mediante el uso de la prueba de Papanicolaou y del virus del papiloma humano (HPV, human papillomavirus); de forma espectacular este examen ha conducido a una tasa reducida de mortalidad por cáncer cervical. Los trastornos del sistema reproductor femenino también pueden ocurrir como resultado de la enfermedad en otros órganos, cuya función afecta a los órganos reproductivos (p. ej., cerebro, hipotálamo, hipófisis, tiroides, suprarrenales, riñón, hígado). La presentación de estos trastornos es usualmente indolora. A la inversa, los trastornos del sistema reproductivo pueden causar trastornos en otros tejidos. Las hormonas ováricas son necesarias para el mantenimiento y la salud de la mayoría de los tejidos de las mujeres. Las alteraciones en estas hormonas pueden provocar osteoporosis (pérdida de masa ósea), atrofia e inflamación de los tejidos privados de estrógeno (p. ej., vaginitis atrófica), aterogénesis y alteraciones en la distensibilidad cardiovascular, y un mayor riesgo de algunas formas de cáncer (p. ej., carcinoma endometrial como consecuencia del exceso de estrógenos y la deficiencia de progesterona). La disfunción del sistema reproductivo también puede contribuir a variantes únicas de trastornos sistémicos, como la diabetes gestacional y el síndrome hipertensivo de preeclampsiaeclampsia, que afecta a 5% de los embarazos y se asocia con un alto riesgo de muerte cardiovascular. PREGUNTAS DE CONTROL 1. ¿Cómo se presentan los trastornos del sistema reproductivo femenino durante los años reproductivos? 2. ¿A qué atribuye usted la falta de reducción en la tasa de mortalidad por cáncer de ovario en contraste con el cáncer cervical? 3. ¿Cuáles son algunas consecuencias de la disfunción del sistema reproductivo? ESTRUCTURA Y FUNCIÓN NORMALES DEL TRACTO REPRODUCTIVO FEMENINO ANATOMÍA Los órganos pélvicos reproductivos incluyen la vagina, el cérvix o cuello uterino, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios (figura 22–1). Los dos ovarios contienen miles de folículos, cada uno de ellos con un ovocito rodeado por una capa de células granulosas y células tecales. Estas células de soporte producen esteroides y productos paracrinos, importantes en la maduración folicular y la coordinación de eventos en la reproducción. Las trompas de Falopio, que están abiertas al espacio peritoneal, conectan los ovarios al útero. El útero contiene un revestimiento interno de la mucosa sensible a las hormonas, el endometrio. Durante los ciclos de no embarazo, el sangrado menstrual ocurre como la culminación mensual del crecimiento, la diferenciación, el desprendimiento del endometrio, en respuesta a los cambios en los niveles sanguíneos de estrógeno y Downloaded 2024425 11:58 P Your IP isy 189.128.204.147 Page 1 / 40 Capítulo 22: Trastornos del aparato reproductor Erikaproduce B. JohnstonMacAnanny; Bansari G. Patel; Robert N.yTaylor progesterona (figura 22–2). Durante el embarazo femenino, el endometrio una amplia variedad de productos endocrinos paracrinos, que promueven ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility la implantación embrionaria (véase figura 22–1). Alrededor del endometrio se encuentra la capa de músculo liso del útero, el miometrio. Las contracciones del miometrio conducen a cólicos menstruales o expulsan al feto en el parto. El cuello uterino es contiguo al útero y es el conducto para Valle22–1). de México UVM Los órganos pélvicos reproductivos incluyen la vagina, el cérvix o cuello uterino, el útero, las trompas de FalopioUniversidad y los ovariosdel (figura Los dos Access Provided by: ovarios contienen miles de folículos, cada uno de ellos con un ovocito rodeado por una capa de células granulosas y células tecales. Estas células de soporte producen esteroides y productos paracrinos, importantes en la maduración folicular y la coordinación de eventos en la reproducción. Las trompas de Falopio, que están abiertas al espacio peritoneal, conectan los ovarios al útero. El útero contiene un revestimiento interno de la mucosa sensible a las hormonas, el endometrio. Durante los ciclos de no embarazo, el sangrado menstrual ocurre como la culminación mensual del crecimiento, la diferenciación, y el desprendimiento del endometrio, en respuesta a los cambios en los niveles sanguíneos de estrógeno y progesterona (figura 22–2). Durante el embarazo el endometrio produce una amplia variedad de productos endocrinos y paracrinos, que promueven la implantación embrionaria (véase figura 22–1). Alrededor del endometrio se encuentra la capa de músculo liso del útero, el miometrio. Las contracciones del miometrio conducen a cólicos menstruales o expulsan al feto en el parto. El cuello uterino es contiguo al útero y es el conducto para el paso de la menstruación o el feto hacia la vagina, el tubo muscular que se abre hacia la vulva. FIGURA 22–1 Puntos de referencia anatómicos del útero y órganos adyacentes. (Reproducida con permiso de Chandrasoma P, et al. Concise Pathology. 3a. ed. Publicado originalmente por Appleton & Lange. Copyright © 1998 por The McGrawHill Companies, Inc.) FIGURA 22–2 Cambios en los niveles de hormonas de ovario, endometrio y sangre durante el ciclo menstrual. Los niveles de hormonas antimullerianas permanecen constantes durante el ciclo. (FSH [folliclestimulating hormone], hormona estimulante del folículo; LH [luteinizing hormone], hormona luteinizante). Downloaded 2024425 11:58 P Your IP is 189.128.204.147 Capítulo 22: Trastornos del aparato reproductor femenino, Erika B. JohnstonMacAnanny; Bansari G. Patel; Robert N. Taylor ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 2 / 40 FIGURA 22–2 Universidad del Valle de México UVM Access Provided by: Cambios en los niveles de hormonas de ovario, endometrio y sangre durante el ciclo menstrual. Los niveles de hormonas antimullerianas permanecen constantes durante el ciclo. (FSH [folliclestimulating hormone], hormona estimulante del folículo; LH [luteinizing hormone], hormona luteinizante). (Reproducida con permiso de Chandrasoma P, et al. Concise Pathology. 3a. ed. Originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright © 1998 de The McGrawHill Companies, Inc.) Las mamas (figura 22–3) producen, almacenan y secretan leche con la estimulación hormonal y física apropiadas. FIGURA 22–3 Dibujo esquemático de la secuencia de cambios que ocurren en las unidades secretoras alveolares y el sistema de conductos de la mama femenina antes, durante y después del embarazo y la lactancia: 1) Antes del embarazo, las glándulas están inactivas, con conductos pequeños y sólo unos pocos alvéolos secretores pequeños; 2) temprano en el embarazo, los alvéolos se desarrollan y comienzan a crecer; 3) en el embarazo medio, los alvéolos y los conductos se agrandan con lúmenes dilatados; 4) en el parto y durante la lactancia, los alvéolos están muy dilatados y activos en la producción de leche y 5) después del destete, los alvéolos y los conductos retornan al estado anterior por muerte celular apoptótica. Downloaded 2024425 11:58 P Your IP is 189.128.204.147 Capítulo 22: Trastornos del aparato reproductor femenino, Erika B. JohnstonMacAnanny; Bansari G. Patel; Robert N. Taylor ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 3 / 40 antes, durante y después del embarazo y la lactancia: 1) Antes del embarazo, las glándulas están inactivas, con conductos pequeños y sólo unos pocos Universidad del Valle de México UVM alvéolos secretores pequeños; 2) temprano en el embarazo, los alvéolos se desarrollan y comienzan a crecer; 3) en el embarazo medio, los alvéolos y Access Provided by: los conductos se agrandan con lúmenes dilatados; 4) en el parto y durante la lactancia, los alvéolos están muy dilatados y activos en la producción de leche y 5) después del destete, los alvéolos y los conductos retornan al estado anterior por muerte celular apoptótica. (Reproducida con permiso de Mescher AL. Junqueira’s Basic Histology. 14a. edición. McGrawHill; 2016.) DIFERENCIACIÓN SEXUAL Y MADURACIÓN DE TEJIDOS DEPENDIENTES DEL ESTRÓGENO Diferenciación sexual embrionaria Durante el desarrollo embrionario los gametos primordiales se originan en el endodermo del saco vitelino, alantoides e intestino posterior y migran a la cresta genital en la semana 5 o 6 de gestación. Una vez en la cresta genital, se multiplican e inducen gónadas masculinas o femeninas, en dependencia de la identidad de los cromosomas sexuales. Hasta la semana 8 de gestación el sexo del embrión no se puede determinar morfológicamente, de aquí que este periodo se denomina fase indiferente del desarrollo sexual. Después de este lapso se produce la diferenciación de los genitales internos y externos, lo que determina el sexo fenotípico del individuo, que se desarrolla totalmente después de la pubertad. Durante la embriogénesis los genitales internos se forman a partir de un sistema de conductos genitales duales dentro de la cresta urogenital. El primero en formarse es el conducto wolffiano, seguido del conducto mülleriano, cuyo desarrollo depende del desarrollo previo del conducto wolffiano. Tras 8 semanas de gestación la producción de hormona antimülleriana por las células de Sertoli en los testículos fetales conduce a la regresión de los conductos müllerianos, mientras que la producción de testosterona por las células de Leydig conduce a la persistencia del conducto wolffiano, y al subsiguiente desarrollo de la próstata, epidídimo y vesículas seminales. En ausencia de estas secreciones, los órganos reproductivos internos femeninos se forman a partir de los conductos de Müller, y las estructuras wolffianas se degeneran. Del mismo modo, los genitales externos masculinos se desarrollan en presencia de dihidrotestosterona; en ausencia de esta hormona, las estructuras embriológicas comunes dan lugar a genitales externos femeninos. La exposición a los andrógenos puede provocar la virilización de los genitales externos de los embriones femeninos, mientras que la deficiencia de andrógenos produce un desarrollo masculino defectuoso (figura 22–4). En contraste con el extenso estudio de la diferenciación masculina, se sabe relativamente poco sobre el desarrollo ovárico. Desde que Jost descubrió en la década de 1940 que la remoción de las gónadas embrionarias de los conejos conduce a un fenotipo femenino (con independencia de la constitución del cromosoma), se pensó durante mucho tiempo que la vía femenina era una vía pasiva o “por defecto”, que se seguirá a no ser que la sobrepase la cascada regulatoria desencadenada por el gen SRY en los machos. Sin embargo, investigaciones recientes sugieren con firmeza que tanto las vías femeninas como las masculinas suprimen activamente el programa de desarrollo opuesto, para así garantizar el correcto desarrollo y funcionamiento ovárico o testicular. Los estudios con ratones han demostrado que esta batalla de los sexos no sólo es importante durante el desarrollo embrionario, sino que continúa cuando se han formado gónadas diferenciadas completamente funcionales en el adulto. Los componentes principales de la vía femenina son el factor de transcripción FOXL2 —uno de los primeros señalizadores del ovario en Downloaded 2024425 11:58 P Your IP is 189.128.204.147 desarrollo— la vía de señalización con susfemenino, componentes WNT4 y RSpondin1 (RSPO1). Se ha reportado que las mutaciones Pagenulas 4 / 40 Capítulo 22: yTrastornos del aparatoWNT, reproductor Erikaactivadores B. JohnstonMacAnanny; Bansari G. Patel; Robert N. Taylor ©2024 McGraw All Rights of Use Privacy Policy sexual Notice Accessibility homocigotas del Hill. RSPO1 causanReserved. el trastorno Terms testicular 46,XX del desarrollo (DSD), mientras que las grandes duplicaciones en el cromosoma 1, que contienen tanto el WNT4 como el RSPO1, pueden causar disgenesia gonadal 46,XY. Se ha sugerido, con base en estudios en ratones, que la activación excesiva de βcatenina por los WNT4 y RSPO1 es capaz de anular la vía testicular, y desencadenar el desarrollo ovárico. (con independencia de la constitución del cromosoma), se pensó durante mucho tiempo que la vía femenina era una vía pasiva o “por defecto”, que se Universidad del Vallerecientes de México UVM seguirá a no ser que la sobrepase la cascada regulatoria desencadenada por el gen SRY en los machos. Sin embargo, investigaciones Access Provided by: sugieren con firmeza que tanto las vías femeninas como las masculinas suprimen activamente el programa de desarrollo opuesto, para así garantizar el correcto desarrollo y funcionamiento ovárico o testicular. Los estudios con ratones han demostrado que esta batalla de los sexos no sólo es importante durante el desarrollo embrionario, sino que continúa cuando se han formado gónadas diferenciadas completamente funcionales en el adulto. Los componentes principales de la vía femenina son el factor de transcripción FOXL2 —uno de los primeros señalizadores del ovario en desarrollo— y la vía de señalización WNT, con sus componentes activadores WNT4 y RSpondin1 (RSPO1). Se ha reportado que las mutaciones nulas homocigotas del RSPO1 causan el trastorno testicular 46,XX del desarrollo sexual (DSD), mientras que las grandes duplicaciones en el cromosoma 1, que contienen tanto el WNT4 como el RSPO1, pueden causar disgenesia gonadal 46,XY. Se ha sugerido, con base en estudios en ratones, que la activación excesiva de βcatenina por los WNT4 y RSPO1 es capaz de anular la vía testicular, y desencadenar el desarrollo ovárico. FIGURA 22–4 Temporización de la diferenciación sexual entre hombres y mujeres. (Reproducida con permiso de Kovacs WJ, et al. Textbook of Endocrine Physiology. 6a. ed. Oxford University Press; 2012. Con permiso de Oxford University Press, Estados Unidos.) Durante el desarrollo los ovarios femeninos contienen aproximadamente 7 millones de oogonios a las 24 semanas de gestación. La mayoría de estas células mueren durante la vida intrauterina, dejando sólo alrededor de 1 millón de ovocitos primarios al nacer. Esto se reduce a unos 400 000 en la pubertad. Los oogonios sobrevivientes se detienen en la profase de la meiosis I. La finalización de la primera división meiótica no se produce hasta el momento de la ovulación, y la segunda meiosis se completa con la fertilización. Sólo unos 400 de estos ovocitos maduran y son liberados por la ovulación durante la vida de una mujer; los otros sufren atresia en diversas etapas de desarrollo. PUBERTAD Las características sexuales secundarias se desarrollan en la pubertad, cuando se produce la maduración de la capacidad para la función reproductiva adulta. Los cambios que se producen en el cerebro y el hipotálamo que propician el comienzo de la pubertad implican, primero, el establecimiento de la liberación pulsátil dependiente del sueño y, más tarde, la liberación verdadera de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) desde el hipotálamo. El par hipotalámico ligando/receptor de kisspeptina/GPR54 parece ser el mediador clave del inicio de la pubertad. El aumento de la GnRH conduce a un aumento y a un patrón pulsátil de la secreción de la hormona luteinizante (LH), y luego a la secreción de la hormona del folículoestimulante (FSH), hormonas denominadas colectivamente gonadotropinas. Antes de la edad de unos 10 años en las niñas, la secreción de gonadotropina se encuentra en niveles bajos, y no muestra un carácter pulsátil. Después de esta edad comienza la liberación pulsátil de la GnRH y se inicia la foliculogénesis, lo que lleva a cambios cíclicos en la producción de estrógeno y progesterona. Estos cambios permiten que los tejidos dependientes de estrógenos, como las mamas y el endometrio, comiencen su maduración. La aparición del desarrollo mamario se conoce como telarquia, y el primer periodo menstrual se denomina menarquia. PREGUNTAS DE CONTROL Downloaded 2024425 11:58 P Your IP is 189.128.204.147 4. ¿Cuál es la diferencia entre el sexo cromosómico, gonadal y fenotípico de un individuo? Page 5 / 40 Capítulo 22: Trastornos del aparato reproductor femenino, Erika B. JohnstonMacAnanny; Bansari G. Patel; Robert N. Taylor ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility 5. De forma aproximada, ¿qué porcentaje del número total de ovocitos presentes en los ovarios de una mujer al nacer completan su maduración y se liberan tras la ovulación a lo largo de su vida reproductiva? secreción de gonadotropina se encuentra en niveles bajos, y no muestra un carácter pulsátil. Después de esta edad comienza la liberación pulsátil de Universidad del Valle de México UVM la GnRH y se inicia la foliculogénesis, lo que lleva a cambios cíclicos en la producción de estrógeno y progesterona. Estos cambios permiten que los Access Provided by: tejidos dependientes de estrógenos, como las mamas y el endometrio, comiencen su maduración. La aparición del desarrollo mamario se conoce como telarquia, y el primer periodo menstrual se denomina menarquia. PREGUNTAS DE CONTROL 4. ¿Cuál es la diferencia entre el sexo cromosómico, gonadal y fenotípico de un individuo? 5. De forma aproximada, ¿qué porcentaje del número total de ovocitos presentes en los ovarios de una mujer al nacer completan su maduración y se liberan tras la ovulación a lo largo de su vida reproductiva? 6. Describa algunos cambios que ocurren en la mujer con el inicio de la pubertad. EL CICLO MENSTRUAL La función reproductiva femenina normal implica interacciones coordinadas entre el cerebro y los ovarios bajo la influencia de otros órganos como el hígado (que metaboliza las hormonas y produce globulinas de unión a esteroides), las suprarrenales y la tiroides. Mediante esta coordinación los cambios cíclicos durante el ciclo menstrual permiten que los órganos reproductores realicen funciones específicas en diferentes momentos, para así optimizar las posibilidades de una reproducción exitosa. Cuando estos mecanismos funcionan mal, el resultado puede ser esterilidad, sangrado menstrual alterado, amenorrea o incluso cáncer. El ciclo menstrual tiene tres fases. La fase folicular suele durar de 12 a 14 días y culmina en la producción de un ovocito maduro. Al inicio una cohorte de folículos comienza a crecer, pero finalmente se selecciona un solo folículo dominante, y el resto sufre un proceso de degeneración y muerte apoptótica llamada atresia (figura 22–5). La fase folicular es seguida por la ovulación, en la cual el folículo dominante libera su ovocito maduro para ser transportado a través de los tubos uterinos para la fertilización, y posterior implantación, en un útero receptivo. La tercera fase, o fase lútea, también tiene un promedio de 14 días, y se caracteriza por la luteinización del folículo roto para producir el cuerpo lúteo. La fisiología de cada una de estas fases en el ciclo menstrual se comprende mejor al considerar diferentes compartimentos: tejidos neuroendocrinos, tejidos ováricos, y tejidos blanco u objetivo, más notablemente el útero (figura 22–6). FIGURA 22–5 Diagrama del ovario mostrando el desarrollo secuencial de un folículo y la formación de un cuerpo lúteo. Se muestra un folículo atrésico en el centro y la estructura de la pared del folículo maduro se detalla en la parte superior derecha. (Reproducida con permiso de Barrett KE, et al. [eds.]. Ganong’s Review of Medical Physiology. 25a. ed. McGrawHill; 2016.) FIGURA 22–6 Eje de retroalimentación neuroendocrino reproductivo femenino. Las flechas sólidas indican estimulación; las flechas discontinuas indican inhibición. Downloaded 2024425 11:58 P Your IP is 189.128.204.147 Page 6 / 40 Capítulo 22: Trastornos del aparato reproductor femenino, Erika B. JohnstonMacAnanny; Bansari G. Patel; Robert N. Taylor ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Universidad del Valle de México UVM (Reproducida con permiso de Barrett KE, et al. [eds.]. Ganong’s Review of Medical Physiology. 25a. ed. McGrawHill; 2016.) Access Provided by: FIGURA 22–6 Eje de retroalimentación neuroendocrino reproductivo femenino. Las flechas sólidas indican estimulación; las flechas discontinuas indican inhibición. El eje neuroendocrino involucra el cerebro, el hipotálamo, la hipófisis y el ovario. Las neuronas dentro del hipotálamo sintetizan el péptido GnRH, y su secreción es modulada por opioides endógenos y la hormona liberadora de corticotropina (CRH). La GnRH se secreta directamente en la circulación portal de la hipófisis, de forma pulsátil. Esta pulsatilidad es necesaria para la correcta activación de su receptor ubicado en los gonadotropos, que son células ubicadas en la hipófisis anterior. En respuesta, los gonadotropos secretan los polipéptidos FSH y L H –llamados colectivamente gonadotropinas– que estimulan al ovario para producir estrógeno e inhibina. La inhibina se retroalimenta para suprimir la secreción de FSH, pero no tiene efecto sobre la LH. El estrógeno también afecta a la hipófisis, al aumentar el número de receptores de GnRH y su sensibilidad a la estimulación de GnRH. Con la producción de estradiol por los ovarios se alcanza una concentración crítica, durante un tiempo suficiente para inducir un aumento de LH en el medio ciclo y la posterior ovulación. Tras esta oleada, los altos niveles de progesterona producidos por el cuerpo lúteo suprimen la liberación de gonadotropina durante la fase lútea. Dentro del ovario la LH y la FSH conducen a la síntesis y secreción de hormonas esteroides y otras proteínas paracrinas/autocrinas, dirigiendo la maduración de un solo ovocito para la ovulación. Durante la fase folicular temprana la FSH estimula el crecimiento de una cohorte de folículos, y aumenta la producción de inhibina y activina en las células de la granulosa. La activina actúa en el ovario para incrementar el efecto de la FSH, aumentando la actividad de la aromatasa y la producción de receptores de FSH y LH. La LH estimula la producción de andrógenos en las células de la piel, que aumenta con la inhibina. Los andrógenos se difunden en las células de la granulosa para convertirse en estrógenos, a través de la reacción enzimática de la aromatización. A medida que avanza la fase folicular la producción de inhibina queda bajo el control de la LH, y las cantidades crecientes de inhibina conducen a una mayor conversión de andrógenos, para producir los altos niveles de estrógeno necesarios para que surja la LH. El aumento de la LH en el medio ciclo activa los pasos finales de la maduración de los ovocitos, y la reanudación de la meiosis dentro del ovocito dominante. Los cambios en las prostaglandinas y proteasas permiten la digestión de la pared folicular, lo que conduce a la extrusión de ovocitos y a la ovulación. Las células foliculares que quedan después de la ovulación se convierten en una estructura llamada cuerpo lúteo, que sintetiza y libera grandes cantidades de estradiol y progesterona. La secreción continuada desde el cuerpo lúteo requiere la estimulación de la LH (o gonadotropina coriónica humana [hCG], como se explica a continuación); en su ausencia se produce la degeneración. El compartimento uterino reacciona a los esteroides producidos por los ovarios a través de todo el ciclo menstrual. Durante la fase folicular el endometrio prolifera bajo la influencia del estrógeno, creando glándulas rectas con secreciones delgadas y proliferación microvascular. Durante la fase lútea los altos niveles de estradiol y progesterona promueven la maduración del endometrio, que desarrolla glándulas tortuosas repletas de secreciones espesas y proteínas (véase figura 22–2). En adición, el endometrio segrega una serie de factores endocrinos y paracrinos (cuadro 22–1). Estos cambios optimizan el entorno para la implantación. En ausencia de embarazo el cuerpo lúteo no puede sostener los altos niveles de producción de progesterona y la vasculatura endometrial no se puede mantener. Esto conduce a un desprendimiento del endometrio y al inicio de la menstruación, marcada por el punto inferior de los niveles de estradiol y progesterona, lo que termina el ciclo (consultar la figura 22–2). CUADRO 22–1 Productos endocrinos y paracrinos del endometrio Downloaded 2024425 11:58 P Citocinas Your IP is 189.128.204.147 Lípidos Péptidos y otros Capítulo 22: Trastornos del aparato reproductor femenino, Erika B. JohnstonMacAnanny; Bansari G. Patel; Robert N. Taylor ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Prostaglandinas Interleucina1α Prolactina Page 7 / 40 secreciones espesas y proteínas (véase figura 22–2). En adición, el endometrio segrega una serie de factores endocrinos y paracrinos (cuadro 22–1). Universidad del Valle de México UVM Estos cambios optimizan el entorno para la implantación. En ausencia de embarazo el cuerpo lúteo no puede sostener los altos niveles de producción Access Provided by: de progesterona y la vasculatura endometrial no se puede mantener. Esto conduce a un desprendimiento del endometrio y al inicio de la menstruación, marcada por el punto inferior de los niveles de estradiol y progesterona, lo que termina el ciclo (consultar la figura 22–2). CUADRO 22–1 Productos endocrinos y paracrinos del endometrio Lípidos Citocinas Péptidos y otros Prostaglandinas Interleucina1α Prolactina Tromboxanos Interleucina1β Relaxina Leucotrienos Interleucina6 Renina Interleucina8 Endorfina Interferón γ Factor de crecimiento epidérmico Factor 1 estimulante de colonias IGF VEGF Factor de crecimiento de fibroblastos Factor de crecimiento derivado de plaquetas Factor de crecimiento transformante β Proteínas IGFenlazantes Glicodelina Factor de necrosis tumoral PTHrP IGF [insulinlike growth factor]: factor de crecimiento similar a insulina; PTHrP [parathyroid hormone–like peptide]: péptido similar a hormona paratiroidea; VEGF [vascular endothelial growth factor]: factor de crecimiento vascular endotelial. Modificado y reproducido con permiso de Fritz M, et al. The uterus. In: Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 8a. ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2011. Contracepción Las píldoras anticonceptivas son un medio farmacológico para prevenir el embarazo, al interrumpir la sincronización precisa de los eventos necesarios para la reproducción dirigidos por hormonas. Las formulaciones actuales incluyen progestinas solas, así como combinaciones de estrógenos y progestinas. La mayoría de los preparados de estrógeno y progestina bloquean el aumento de la LH en la mitad del ciclo, lo que evita la ovulación. Sin embargo, otras acciones anticonceptivas incluyen efectos en los tejidos sensibles a estrógeno y progesterona, como la inducción de cambios antifertilidad en el moco cervical y el revestimiento endometrial, desfavorables para el transporte de esperma y la implantación embrionaria, respectivamente. Con el fin de mitigar los efectos secundarios desagradables de las náuseas y la distensión abdominal, así como los efectos secundarios peligrosos de la trombosis, las dosis de estrógeno y progestina han disminuido a lo largo de los años. También se han desarrollado formulaciones no orales, que incluyen sistemas intrauterinos y subdérmicos a largo plazo que suministran progestinas. Un parche transdérmico permite la absorción de estrógeno y progestina sin metabolismo de “primer paso” en el hígado. La absorción transvaginal también está disponible como un anillo blando colocado mensualmente en la vagina. Cada una de estas formulaciones proporciona una eficacia anticonceptiva, igual o mejor, que las píldoras anticonceptivas orales. Downloaded 2024425 11:58 P Your IP is 189.128.204.147 Capítulo 22: Trastornos del aparato reproductor femenino, Erika B. JohnstonMacAnanny; Bansari G. Patel; Robert N. Taylor FISIOLOGÍA ESTEROIDES ©2024 McGrawDE Hill.LOS All Rights Reserved. OVÁRICOS Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 8 / 40 De manera similar a la glándula suprarrenal, el ovario es una fábrica de esteroides. El ovario secreta tres tipos de esteroides: progesterona, que Con el fin de mitigar los efectos secundarios desagradables de las náuseas y la distensión abdominal, así como los efectos secundarios peligrosos de Universidad del Valleno deorales, México UVM la trombosis, las dosis de estrógeno y progestina han disminuido a lo largo de los años. También se han desarrollado formulaciones que Access Provided by: incluyen sistemas intrauterinos y subdérmicos a largo plazo que suministran progestinas. Un parche transdérmico permite la absorción de estrógeno y progestina sin metabolismo de “primer paso” en el hígado. La absorción transvaginal también está disponible como un anillo blando colocado mensualmente en la vagina. Cada una de estas formulaciones proporciona una eficacia anticonceptiva, igual o mejor, que las píldoras anticonceptivas orales. FISIOLOGÍA DE LOS ESTEROIDES OVÁRICOS De manera similar a la glándula suprarrenal, el ovario es una fábrica de esteroides. El ovario secreta tres tipos de esteroides: progesterona, que contiene 21 carbonos; andrógenos, que contienen 19 carbonos; y estrógenos, que contienen 18 carbonos. La síntesis de esteroides se produce por conversión del colesterol en una serie de reacciones bioquímicas oxidativas, catalizadas por enzimas en las mitocondrias y el retículo endoplásmico (véase capítulo 21). Los pasos que limitan la velocidad en la producción de esteroides implican el transporte (StAR) y la escisión de la cadena lateral del colesterol dentro de la mitocondria por la enzima citocromo P450, familia 11, subfamilia A, polipéptido 1 (CYP11A1) para generar el esqueleto esteroide básico, la pregnenolona. Este esteroide se modifica aún más en el retículo endoplásmico para generar las diversas hormonas esteroides. Como los esteroides se sintetizan mediante una cascada de reacciones enzimáticas en varias vías, el bloqueo en un paso (p. ej., como resultado de un defecto enzimático congénito, o la inhibición causada por ciertos medicamentos) puede provocar una falta de síntesis de productos derivados y un “desbordamiento” de precursores. Tales defectos son el sello distintivo de la hiperplasia suprarrenal congénita (también analizada en el capítulo 21). El mecanismo clásico de la acción de la hormona esteroide implica la difusión a través de la membrana plasmática, la unión del esteroide a las proteínas receptoras en el citoplasma o núcleo y, después de la asociación con la cromatina, la activación de la transcripción de genes seleccionados mediante la unión del complejo esteroidereceptor a regiones específicas del DNA. De esta manera, el patrón de expresión génica se modifica en los distintos tejidos sensibles a los esteroides (es decir, aquellos que contienen receptores de esteroides). También se ha demostrado que los receptores de esteroides unidos a la membrana activan cascadas de fosforilación, que es típico estén reguladas por factores de crecimiento. PREGUNTAS DE CONTROL 7. ¿Cuáles son los tejidos blanco u objetivo primarios para la GnRH? Para las gonadotropinas? ¿Para los esteroides ováricos? 8. ¿Por qué es importante la secreción pulsátil de la GnRH? 9. ¿Cuáles son algunas de las características especializadas de la acción GnRH? 10. ¿Cuáles son los efectos específicos de las gonadotropinas en el ovario? 11. ¿En qué se diferencia la estructura del revestimiento uterino en las etapas media folicular y media lútea, y para qué eventos relacionados con la reproducción está optimizada cada etapa? 12. ¿Qué productos son fabricados por una célula granulosa en el folículo dominante en el transcurso de su vida útil? EMBARAZO Requisitos previos para un embarazo exitoso Para establecer y completar un embarazo con éxito deben ocurrir una serie de cambios en los órganos reproductivos y algunos otros. La fertilización requiere una ovulación exitosa, la captura del ovocito maduro por las fimbrias de las trompas de Falopio y el transporte del cigoto al útero. Como la fertilización ocurre por lo general en la ampolla, también requiere el transporte efectivo de espermatozoides viables hacia el tubo distal. Después de la implantación, se forma una placenta que consta de dos capas epiteliales funcionales, el citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto, así como una capa materna adyacente, la decidua endometrial, con su núcleo mesenquimal subyacente (figura 22–7). La placenta permite la aposición íntima de las circulaciones maternas y fetales para el intercambio de nutrientes, oxígeno y productos de desecho. Además, la placenta secreta una variedad de hormonas importantes, incluida una hormona similar a la LH denominada gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin). A diferencia de la secreción de la LH por los gonadótrofos de la hipófisis anterior, la secreción placentaria de la hCG no es pulsátil, ni está inhibida por los altos niveles de estrógeno y progesterona. La hCG mantiene al cuerpo lúteo durante un periodo de 8 a 10 semanas, hasta que se desarrolla la capacidad de producción de progesterona de la placenta. En ese momento los niveles de hCG disminuyen, y la placenta madura produce progesterona a partir del colesterol materno (figura 22–8). Otros factores producidos por la placenta incluyen una proteína similar a la hormona del crecimiento llamada somatomammotropina coriónica humana (hCS, human chorionic somatomammotropin), también conocida como Downloaded 2024425 11:58 P Your IP human is 189.128.204.147 lactógeno placentario humano (hPL, placental lactogen) (cuadro 22–2). Page 9 / 40 Capítulo 22: Trastornos del aparato reproductor femenino, Erika B. JohnstonMacAnanny; Bansari G. Patel; Robert N. Taylor ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility FIGURA 22–7 hormonas importantes, incluida una hormona similar a la LH denominada gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic Universidadde del dees México UVM gonadotropin). A diferencia de la secreción de la LH por los gonadótrofos de la hipófisis anterior, la secreción placentaria laValle hCG no pulsátil, ni Access de Provided by: semanas, hasta que se está inhibida por los altos niveles de estrógeno y progesterona. La hCG mantiene al cuerpo lúteo durante un periodo 8 a 10 desarrolla la capacidad de producción de progesterona de la placenta. En ese momento los niveles de hCG disminuyen, y la placenta madura produce progesterona a partir del colesterol materno (figura 22–8). Otros factores producidos por la placenta incluyen una proteína similar a la hormona del crecimiento llamada somatomammotropina coriónica humana (hCS, human chorionic somatomammotropin), también conocida como lactógeno placentario humano (hPL, human placental lactogen) (cuadro 22–2). FIGURA 22–7 Anatomía de la placenta. FIGURA 22–8 Producción de hormonas durante el embarazo. (FSH, hormona estimulante del folículo; hCG, gonadotropina coriónica humana; LH, hormona luteinizante). Downloaded 2024425 11:58 P Your IP is 189.128.204.147 Capítulo 22: Trastornos del aparato reproductor femenino, Erika B. JohnstonMacAnanny; Bansari G. Patel; Robert N. Taylor ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 10 / 40 FIGURA 22–8 Universidad del Valle de México UVM Access Provided by: Producción de hormonas durante el embarazo. (FSH, hormona estimulante del folículo; hCG, gonadotropina coriónica humana; LH, hormona luteinizante). (Redibujada y modificada con permiso de Fritz M, et al. Regulation of the menstrual cycle. In: Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 8a. ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2011.) CUADRO 22–2 Productos endocrinos y paracrinos en el embarazo diferentes de los esteroides Compartimiento fetal Compartimento placentario Compartimiento materno Alfafetoproteína Hormonas de tipo hipotalámico Proteínas deciduas CRH Prolactina HRT Fibronectina Somatostatina VEGF Hormonas tipo hipófisis Relaxina hCG IGFBP1 hCS Interleucina1 GHP Factor1 estimulante de colonias ACTH Factores de crecimiento Glycodelina (progesterona asociada a la proteína endometrial) Proteínas del cuerpo lúteo IGF1 Relaxina Factor de crecimiento epidérmico Prorenina Factor de crecimiento derivado de plaquetas Factor de crecimiento de fibroblastos Downloaded 2024425 11:58 P Your IP is 189.128.204.147 Capítulo 22: Trastornos del aparato reproductor femenino, Erika B. JohnstonMacAnanny; Bansari G. Patel; Robert N. Taylor Factorβ transformante de crecimiento ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Inhibina/Activina Page 11 / 40 Factor de crecimiento epidérmico Prorenina Universidad del Valle de México UVM Access Provided by: Factor de crecimiento derivado de plaquetas Factor de crecimiento de fibroblastos Factorβ transformante de crecimiento Inhibina/Activina Citocinas Interleucina1 Interleucina6 Factor estimulante de colonias Otros Opioides Prorenina βglucoproteína específica del embarazo Embarazo asociado a la proteína plasmática A ACTH (adrenocorticotropic hormone): hormona adrenocorticotropica; GHP (human chorionic gonadotropin): hormona del crecimiento (placental); hCG (human chorionic somatomammotropin): gonadotropina coriónica humana; HCS (human chorionic somatomammotropin): somatomammotropina coriónica humana; IGF1 (insulinlike growth factor1): factor de crecimiento 1 similar a insulina; IGFBP1 (insulinlike growth factor–binding protein 1): factor de crecimiento enlazante de la proteina 1 tipo insulina; VEGF (vascular endothelial growth factor): factor de crecimiento endotelial vascular. Datos de Cowan BD, et al. Management of abnormal genital bleeding in girls and women. (Current concepts.) N Engl J Med. 1991;324:1710. Durante la mayor parte de un embarazo el feto le proporciona a la placenta andrógenos, que están aromatizados para producir estrógenos y se secretan a la circulación materna (figura 22–9). Esto refleja la acción de una zona especial en la corteza suprarrenal fetal dedicada a la producción de andrógenos. Hacia el final del embarazo, el aumento de la secreción de ACTH por la hipófisis fetal provoca que la suprarrenal fetal produzca cortisol, además de andrógenos. Este cambio puede jugar un papel en desencadenar el inicio del parto, mediante la modulación de la expresión de los receptores de progesterona en el miometrio. FIGURA 22–9 Cooperación fetalplacentariamaterna en la esteroidogénesis. (3βhidroxiesteroide deshidrogenasa, hidroxiΔ5esteroide deshidrogenasa, 3 β y esteroide Δisomerasa (HSD3β); 17αhidroxilasa, 17αhidroxilasa actividad del citocromo P450, familia 17, subfamilia A, polipéptido 1 (CYP17A1); LDL (lowdensity lipoprotein), lipoproteínas de baja densidad.) Downloaded 2024425 11:58 P Your IP is 189.128.204.147 Capítulo 22: Trastornos del aparato reproductor femenino, Erika B. JohnstonMacAnanny; Bansari G. Patel; Robert N. Taylor ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 12 / 40 FIGURA 22–9 Universidad del Valle de México UVM Cooperación fetalplacentariamaterna en la esteroidogénesis. (3βhidroxiesteroide deshidrogenasa, hidroxiΔ5esteroide deshidrogenasa, 3 β y Access Provided by: esteroide Δisomerasa (HSD3β); 17αhidroxilasa, 17αhidroxilasa actividad del citocromo P450, familia 17, subfamilia A, polipéptido 1 (CYP17A1); LDL (lowdensity lipoprotein), lipoproteínas de baja densidad.) (Reproducida con permiso de Fritz M, et al. The endocrinology of pregnancy. En: Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 8a. edición. Lippincott Williams & Wilkins; 2011.) Además de los cambios en los órganos con funciones específicas del embarazo, ocurren cambios fisiológicos esencialmente en todos los sistemas de órganos maternos. Estos incluyen un incremento del volumen sanguíneo (aumentado en más de 40% a mediados del tercer trimestre), aumento del agua corporal total (incrementada en 6–8 L) y aumento del gasto cardiaco debido al aumento del volumen sistólico (aumentado en un 30%) y la frecuencia cardiaca (aumentada en un 15%). Se observa un aumento sorprendente en la ventilación por minuto (incrementada en un 50% en comparación con el estado de no embarazo), sin que se observe algún cambio en la frecuencia respiratoria como resultado del aumento del volumen corriente o tidal (consultar el capítulo 9). También se observan aumentos espectaculares en el flujo sanguíneo renal y en la tasa de filtración glomerular (aumentada en 40%). La mayoría de estas alteraciones están relacionadas de manera compleja con los efectos de las hormonas producidas en el embarazo. Efectos de los esteroides ováricos en el embarazo Los efectos fisiológicos de varios esteroides sexuales en el embarazo no se comprenden totalmente. Los roles demostrados y propuestos de la progesterona en el embarazo incluyen 1) promoción de la implantación; 2) supresión de la respuesta inmune materna a los antígenos fetales, evitando así el rechazo del feto alogénico; 3) distensibilidad cardiovascular; 4) provisión de sustrato para la fabricación de glucocorticoides y mineralocorticoides por parte de la suprarrenal fetal; 5) mantenimiento de la quiescencia miometrial durante la gestación y 6) un papel en el parto. Los estrógenos contribuyen 1) a la expansión de volumen, 2) a la remodelación cardiaca y 3) a la producción anticipada de factores de coagulación, previendo la pérdida de sangre que por lo común sigue al parto. La somatomammotropina coriónica humana y la homeostasis del combustible en el embarazo Otro ejemplo de las interacciones fetalplacentariamaterna se ve en las acciones de la hCS (figura 22–10). Esta hormona “contrarreguladora” (es decir, una hormona cuyas acciones se oponen a las de la insulina) parece servir como una defensa contra la hipoglucemia fetal. Desde un punto de vista metabólico, el embarazo es una forma de “inanición acelerada” caracterizada por ayuno de hipoglucemia, ya que los sustratos de combustible producidos por la madre son consumidos por el feto en crecimiento. La hCS producida por la placenta en respuesta a la hipoglucemia sirve para aumentar la lipólisis, elevando así los niveles maternos de ácidos grasos libres y, en última instancia, los niveles de glucosa y cetonas en la sangre. Este papel “diabetogénico” de la hCS es una carga importante para el compartimiento materno y contribuye a la tendencia a que en personas susceptibles aparezca la diabetes mellitus durante el embarazo. La glucosa es normalmente la principal fuente de combustible para el feto. Sin embargo, en el caso de la falta de glucosa, las cetonas proporcionan un suministro de combustible de emergencia puesto a punto para la madre (como lo hacen en la inanición) y para el feto a través de la placenta. FIGURA 22–10 Cooperación fetalplacentariamaterna en la homeostasis del combustible. (FFA [free fatty acid], ácido graso libre; hCS [human chorionic somatomammotropin], somatomammotropina coriónica humana). Downloaded 2024425 11:58 P Your IP is 189.128.204.147 Capítulo 22: Trastornos del aparato reproductor femenino, Erika B. JohnstonMacAnanny; Bansari G. Patel; Robert N. Taylor ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 13 / 40 FIGURA 22–10 Universidad del Valle de México UVM Access Provided by: Cooperación fetalplacentariamaterna en la homeostasis del combustible. (FFA [free fatty acid], ácido graso libre; hCS [human chorionic somatomammotropin], somatomammotropina coriónica humana). (Reproducida con permiso de Fritz M, et al. The endocrinology of pregnancy. En: Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 8a. ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2011.) PREGUNTAS DE CONTROL 13. ¿Cómo se mantiene el cuerpo lúteo hasta que la placenta se desarrolla de forma adecuada? 14. ¿Cuáles son algunas funciones posibles de los esteroides durante el embarazo? 15. ¿Por qué la diabetes mellitus de nueva aparición es una complicación común del embarazo? LACTANCIA Estructura y desarrollo de las mamas Los rudimentos para el desarrollo mamario se establecen durante el desarrollo embrionario. Durante la pubertad el aumento de los niveles de estrógeno estimula el crecimiento de las mamas, como una de varias características sexuales secundarias femeninas. El crecimiento de la mama implica la proliferación y ramificación de los conductos galactóforos, así como la acumulación de tejido adiposo y conectivo. En la mama maduro cada conducto galactóforo terminal drena grupos de unidades secretoras tubuloalveolares, revestidas por células epiteliales secretoras de leche, y está suspendido en tejido conjuntivo y tejido adiposo bien poblado con linfocitos. La mama femenina madura consiste en un grupo de 15 a 25 conductos galactóforos, cada uno de los cuales emerge de forma independiente en el pezón (véase figura 22–3). Tanto la fase puberal como la fase grávida de crecimiento mamario requieren la influencia permisiva de los glucocorticoides, la tiroxina, y la insulina para un desarrollo completo y sus acciones están potenciadas por el estrógeno y la progesterona. Inicio y mantenimiento de la síntesis y secreción de leche Durante el embarazo, la prolactina, la progesterona y la hCS desempeñan un papel dominante en la estimulación del crecimiento mamario y la capacidad de producción de leche. Sin embargo, la lactancia propiamente dicha, o la secreción de leche, está inhibida por los altos niveles de esteroides placentarios presentes antes del nacimiento. Después de la expulsión de la placenta, los niveles de estrógeno y progesterona disminuyen drásticamente, eliminando este bloqueo. El mantenimiento de la secreción de leche requiere la acción integrada de los factores hipofisarios anteriores y posteriores (figura 22–11), así como la interacción entre la madre y el bebé. La succión estimula las vías neurales aferentes que suprimen los niveles de dopamina en el hipotálamo, manteniendo así los altos niveles de prolactina necesarios para la síntesis de la leche. Al mismo tiempo, las fibras nerviosas sensoriales aferentes en el seno (así como otros estímulos como el llanto del bebé) estimulan la síntesis, el transporte y la secreción de oxitocina desde la hipófisis posterior. La oxitocina promueve la contracción de las células mioepiteliales mamarias, lo que desencadena la Downloaded 2024425 11:58 P Your IP is 189.128.204.147 expulsión de Trastornos la leche de los y fuera pezón. Page 14 / 40 Capítulo 22: delalvéolos aparato epiteliales reproductormamarios femenino, Erika del B. JohnstonMacAnanny; Bansari G. Patel; Robert N. Taylor ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility FIGURA 22–11 esteroides placentarios presentes antes del nacimiento. Después de la expulsión de la placenta, los niveles de estrógeno y progesterona disminuyen del hipofisarios Valle de México UVM drásticamente, eliminando este bloqueo. El mantenimiento de la secreción de leche requiere la acción integradaUniversidad de los factores Provided by:aferentes que suprimen anteriores y posteriores (figura 22–11), así como la interacción entre la madre y el bebé. La succión estimula las Access vías neurales los niveles de dopamina en el hipotálamo, manteniendo así los altos niveles de prolactina necesarios para la síntesis de la leche. Al mismo tiempo, las fibras nerviosas sensoriales aferentes en el seno (así como otros estímulos como el llanto del bebé) estimulan la síntesis, el transporte y la secreción de oxitocina desde la hipófisis posterior. La oxitocina promueve la contracción de las células mioepiteliales mamarias, lo que desencadena la expulsión de la leche de los alvéolos epiteliales mamarios y fuera del pezón. FIGURA 22–11 Papel de los factores hipofisarios anteriores y posteriores en la síntesis y secreción de la leche. (SNC, sistema nervioso central; PV [paraventricular nucleus], núcleo paraventricular; SO [supraoptic nucleus], núcleo supraóptico). (Reproducida con permiso de Rebar RW. The breast and physiology of lactation. En: Creasy RK, et al. [eds.]. Maternal–Fetal Medicine: Principles and Practice. 4a. ed. Saunders; 1999.) Hacia el final del embarazo hay un aumento en la población de linfocitos en la vasculatura y en el tejido conectivo de la mama. Estos linfocitos secretan inmunoglobulina A (IgA) en el torrente sanguíneo local, desde donde son absorbidas por las células epiteliales mamarias. Mediante el proceso de transcitosis, la IgA atraviesa las células epiteliales mamarias hacia la secreción luminal (leche). Este mecanismo, junto con el transporte transplacentario de IgG materna, es responsable de conferir inmunidad pasiva al recién nacido. La secreción más temprana de la glándula mamaria después del nacimiento, llamada calostro, tiene un contenido particularmente alto de inmunoglobulina. El alto nivel de prolactina que se mantiene durante la lactancia también tiene un efecto anticonceptivo, principalmente al inhibir la secreción pulsátil de la GnRH. El mecanismo preciso no se conoce, pero puede implicar un circuito de retroalimentación corto mediante el cual la prolactina estimula la liberación de dopamina, que a su vez eleva la liberación de opioides endógenos e inhibe la secreción de la GnRH. También puede haber efectos directamente en el ovario de la prolactina, que contribuyan a la anovulación de la lactancia y la amenorrea. Sin embargo, se debe tener en cuenta que el efecto anticonceptivo de la prolactina es sólo moderado y por tanto de baja confiabilidad. PREGUNTAS DE CONTROL 16. ¿Qué hormonas están involucradas en el desarrollo de las mamas? Downloaded 2024425 11:58 P Your IP is 189.128.204.147 Capítulo Trastornos delse aparato reproductor femenino, Erika B. JohnstonMacAnanny; Bansari G. Patel; Robert N. Taylor 17.22: ¿Por qué rara vez segrega la leche antes del parto? ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility 18. ¿Cuál es el mecanismo probable de la amenorrea de la lactancia? Page 15 / 40 de la GnRH. El mecanismo preciso no se conoce, pero puede implicar un circuito de retroalimentación corto mediante el cual la prolactina estimula la Universidad del Valle de México UVM liberación de dopamina, que a su vez eleva la liberación de opioides endógenos e inhibe la secreción de la GnRH. También puede haber efectos Access Provided by: directamente en el ovario de la prolactina, que contribuyan a la anovulación de la lactancia y la amenorrea. Sin embargo, se debe tener en cuenta que el efecto anticonceptivo de la prolactina es sólo moderado y por tanto de baja confiabilidad. PREGUNTAS DE CONTROL 16. ¿Qué hormonas están involucradas en el desarrollo de las mamas? 17. ¿Por qué rara vez se segrega la leche antes del parto? 18. ¿Cuál es el mecanismo probable de la amenorrea de la lactancia? Menopausia La menopausia es el punto en la vida de una mujer donde, como resultado del agotamiento del suministro de folículos ováricos funcionales, cesan los ciclos menstruales. Diez años antes de la menopausia, alrededor de los 40 años, la función reproductiva comienza a disminuir. Esto se manifiesta como una disminución en la frecuencia de la ovulación, y alteraciones en los patrones menstruales. Durante este tiempo, en el contexto de unos pocos folículos restantes, se observa un aumento de la secreción de LH y FSH estimulada por la GnRH. Los niveles más altos de estradiol circulan en particular en la fase folicular entre los 35 y los 48 años y luego los niveles de estradiol disminuyen bruscamente justo antes de la menopausia. Este periodo transitorio de disminución de la función reproductiva que se acerca a la menopausia se denomina climaterio. Durante la transición climatérica, el estado hormonal de las mujeres cambia de un estado cíclico de alto nivel de estrógeno a un estado estable, de bajo nivel de estrógeno y posmenopáusico. Esto conduce a síntomas vasomotores como sofocos, sudoración y escalofríos. También se pueden observar síntomas psicológicos como irritabilidad, tensión, ansiedad y depresión. Tras la menopausia pueden aparecer otros cambios más graduales. Además de la atrofia de los tejidos dependientes de estrógenos, como el epitelio vaginal, puede ocurrir una pérdida gradual de la densidad ósea que conduce a la osteoporosis. Continúa un grado modesto de producción de andrógenos a partir de células del estroma ovárico residual, incluso en ausencia de crecimiento folicular. En las mujeres posmenopáusicas, los andrógenos ováricos y suprarrenales continúan aromatizándose en estrógenos por la enzima aromatasa (citocromo P450, CYP19A1), en el tejido adiposo y en los folículos pilosos. La importancia de la aromatización periférica en relación con la gravedad de los síntomas de la menopausia varía en diferentes individuos. En la literatura médica, la menopausia a menudo se consideraba como una “endocrinopatía”, específicamente como un trastorno de deficiencia de estrógeno. Para tratar los síntomas vasomotores y la osteoporosis, a menudo se prescribió terapia hormonal (HT, hormone therapy). Dada la interacción del estrógeno con el sistema cardiovascular, también se pensaba que la HT tenía efectos cardiovasculares protectores, y varios ensayos iniciales habían sugerido su utilidad en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad coronaria. Sin embargo, los resultados de grandes estudios prospectivos no mostraron beneficios en la protección cardiovascular con la HT. El ensayo clínico con diseño aleatorio Women’s Health Initiative mostró que el mayor riesgo de enfermedad tromboembólica y cáncer de mama invasivo, asociado con el reemplazo de estrógeno y progesterona, superaba al beneficio de menos eventos de cáncer de colon y fractura de cadera. En mujeres que se habían sometido a una histerectomía, el tratamiento con terapia de reemplazo de estrógeno sin progesterona no mostró ningún aumento en el cáncer de mama, sino que sugirió una posible prevención del cáncer de mama. Los otros riesgos y beneficios fueron similares. A partir de estos estudios se reconoce que la TH no se debe utilizar para la prevención cardiovascular, o iniciarse en mujeres mayores de 60 años. Tras asesorar al paciente sobre los riesgos y beneficios globales del tratamiento, su uso aún se considera apropiado para el alivio sintomático de los síntomas de la menopausia. PREGUNTAS DE CONTROL 19. ¿Cuáles son los síntomas de la menopausia? 20. ¿Cuál es la fuente principal de estrógeno que se encuentra en el torrente sanguíneo de las mujeres posmenopáusicas que no están en terapia de reemplazo de estrógeno? 21. Compare los niveles de LH y FSH antes de la pubertad, durante los años reproductivos y después de la menopausia. VISIÓN GENERAL DE LOS TRASTORNOS DEL TRACTO REPRODUCTIVO FEMENINO Downloaded 2024425 11:58 P Your IP is 189.128.204.147 Page 16 / 40 Capítulo 22: Trastornos del aparato reproductor femenino, Erika B. JohnstonMacAnanny; Bansari G. Patel; Robert N. Taylor Muchos trastornos reproductivos femeninosTerms se pueden rastrear hasta un nivel particular del eje de retroalimentación neuroendocrino, y por tanto se ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. of Use Privacy Policy Notice Accessibility pueden clasificar como resultado de órganos centrales (hipófisis, hipotálamo u otros centros cerebrales que influyen en el hipotálamo), de los ovarios, o de disfunciones de órganos terminales (tejidos blanco; por ejemplo, uterinos). terapia de reemplazo de estrógeno? Universidad del Valle de México UVM Provided by: 21. Compare los niveles de LH y FSH antes de la pubertad, durante los años reproductivos y después de laAccess menopausia. VISIÓN GENERAL DE LOS TRASTORNOS DEL TRACTO REPRODUCTIVO FEMENINO Muchos trastornos reproductivos femeninos se pueden rastrear hasta un nivel particular del eje de retroalimentación neuroendocrino, y por tanto se pueden clasificar como resultado de órganos centrales (hipófisis, hipotálamo u otros centros cerebrales que influyen en el hipotálamo), de los ovarios, o de disfunciones de órganos terminales (tejidos blanco; por ejemplo, uterinos). TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN HIPOTALÁMICAHIPOFISARIA CENTRAL Cualquier cambio en la velocidad o amplitud precisa de la secreción de GnRH por parte del hipotálamo puede dar como resultado una respuesta hipofisaria alterada (p. ej., regulación descendiente de los receptores de GnRH, secreción de gonadotropina alterada). A su vez, esta función hipofisaria alterada produce una función ovárica desordenada (p. ej., esteroidogénesis inadecuada con o sin anovulación) y respuesta de tejidos blanco alterados (p. ej., atrofia endometrial y anomalías menstruales). Muchos estímulos centrales (p. ej., estrés psíquico) y periféricos (p. ej., contenido de grasa corporal) que afectan la liberación pulsátil de la GnRH están integradas en el hipotálamo. Por tanto, la liberación de GnRH alterada del hipotálamo es una causa común de amenorrea (p. ej., en mujeres jóvenes atléticas). DESÓRDENES DEL OVARIO La función ovárica adecuada implica la capacidad de respuesta a las gonadotropinas, la viabilidad intrínseca de los folículos, y una gran cantidad de interacciones paracrinas, dentro y entre los folículos individuales. El síndrome de ovario poliquístico (PCOS, Polycystic ovary syndrome) es un ejemplo de disfunción ovárica, que resulta de un ciclo de relaciones de retroalimentación alteradas que se perpetúa a sí mismo (véase discusión más adelante). El PCOS se manifiesta por anovulación, hirsutismo, esterilidad, dislipidemia y sangrado uterino anormal o amenorrea. TRASTORNOS DEL ÚTERO, TROMPAS DE FALOPIO Y VAGINA Debido a que el sangrado menstrual normal es la función más directa del estado de crecimiento del endometrio uterino, a menudo los trastornos del útero como la disfunción hormonal, los miomas (fibromas, tumores benignos del miometrio subyacente), y el cáncer de endometrio, se presentan con sangrados vaginales anormales. Las infecciones pélvicas pueden producir adherencias y cicatrices en el endometrio, o en las trompas de Falopio, que pueden resultar en infertilidad. La presentación inicial típica incluye dolor abdominal y pélvico (cervical y anexial). Por lo general, también está presente la fiebre, con una elevación concomitante del recuento de glóbulos blancos y un cultivo endocervical positivo. Los agentes infecciosos comunes incluyen gonorrea, bacterias anaeróbicas, y clamidia. Suelen estar involucrados múltiples organismos, y en la mitad de las mujeres infectadas los síntomas pueden ser mínimos o estar ausentes. Para limitar el daño permanente a las estructuras reproductivas sensibles, son importantes en el tratamiento de estas infecciones los programas agresivos de detección y la terapia rápida con antibióticos. Las infecciones pélvicas se pueden convertir en abscesos tuboováricos que requieren drenaje quirúrgico. TRASTORNOS DEL EMBARAZO Los eventos normales del embarazo pueden preparar el escenario para una amplia gama de trastornos localizados y sistémicos. Por ejemplo, las anomalías en el proceso de implantación parecen predisponer a un aborto espontáneo recurrente, y preeclampsiaeclampsia (véase más adelante). También se puede manifestar primero durante el embarazo una predisposición genética a una enfermedad —a menudo de forma transitoria— que de otro modo podría permanecer latente durante décadas. Un buen ejemplo de esto último es la predisposición genética al desarrollo de la diabetes mellitus. Como se discutió, el embarazo es un estado contrarregulador, con una elevación de múltiples hormonas que elevan la glucosa en la sangre, especialmente la hCS. Debido a las características del embarazo de resistencia a la insulina, el control de la glucosa en la sangre en las diabéticas que quedan embarazadas es más difícil. Las pacientes no diabéticas también pueden desarrollar diabetes de forma transitoria durante el embarazo (diabetes mellitus gestacional). La diabetes mellitus gestacional es común y ocurre en 2–5% de todos los embarazos en Estados Unidos. Muchas de estas personas continúan manifestando diabetes mellitus tipo 2 más adelante en la vida. El mal control de la glucosa en sangre durante el embarazo tiene efectos en la madre, en el curso del embarazo y en el feto. La retinopatía materna y la nefropatía pueden aparecer durante el embarazo, aunque a largo plazo la severidad de la enfermedad de la madre es probable que no se vea alterada por el embarazo. Durante11:58 el embarazo una mayor incidencia de complicaciones de la diabetes aguda que incluyen cetoacidosis, hipoglucemia e Downloaded 2024425 P Yourexiste IP is 189.128.204.147 Page 17 / 40 infecciones. pacientes con diabetes mellitus gestacional y pregestacional tienen un mayor riesgo G. de Patel; preeclampsiaeclampsia. deficiente Capítulo 22:Las Trastornos del aparato reproductor femenino, Erika B. JohnstonMacAnanny; Bansari Robert N. Taylor El control ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. of Use Privacy Policy Notice Accessibility de la glucosa también aumenta el riesgo y elTerms por ciento de cesáreas, con su morbilidad quirúrgica y anestésica asociadas. Los efectos del mal control de la glucosa en el feto son aún más profundos. Las muertes fetales sin explicación, los abortos espontáneos, y las gestacional es común y ocurre en 2–5% de todos los embarazos en Estados Unidos. Muchas de estas personas continúan manifestando diabetes Universidad del Valle de México UVM mellitus tipo 2 más adelante en la vida. Access Provided by: El mal control de la glucosa en sangre durante el embarazo tiene efectos en la madre, en el curso del embarazo y en el feto. La retinopatía materna y la nefropatía pueden aparecer durante el embarazo, aunque a largo plazo la severidad de la enfermedad de la madre es probable que no se vea alterada por el embarazo. Durante el embarazo existe una mayor incidencia de complicaciones de la diabetes aguda que incluyen cetoacidosis, hipoglucemia e infecciones. Las pacientes con diabetes mellitus gestacional y pregestacional tienen un mayor riesgo de preeclampsiaeclampsia. El control deficiente de la glucosa también aumenta el riesgo y el por ciento de cesáreas, con su morbilidad quirúrgica y anestésica asociadas. Los efectos del mal control de la glucosa en el feto son aún más profundos. Las muertes fetales sin explicación, los abortos espontáneos, y las anomalías congénitas aumentan. No se comprende bien cómo la diabetes gestacional aumenta el riesgo de anomalías congénitas. Algunos estudios han implicado la alteración del metabolismo del mioinositol y las prostaglandinas. Otros estudios han demostrado los efectos embriopáticos de los radicales libres del oxígeno, generados a niveles elevados en los embarazos diabéticos. La macrosomía fetal (tamaño corporal grande) suele ser el resultado de la diabetes gestacional. Los altos niveles de glucosa en la sangre materna provocan un aumento de la secreción de insulina fetal, lo que resulta en un feto más grande. A medida que el feto se hace más grande aumenta el riesgo de desproporción fetopélvica, lo que contribuye a los partos vaginales traumáticos y a una mayor frecuencia de cesáreas. También puede ocurrir hipoglucemia neonatal, hipocalcemia, policitemia e hiperbilirrubinemia. Los altos niveles de esteroides y otros productos en el estado de embarazo pueden llevar a una variedad de otras complicaciones médicas graves. El embarazo se asocia paradójicamente con hemorragia y trombosis (cuadro 22–3). Ambos están relacionados con las funciones especiales de la placenta, y sus adaptaciones en el curso de la evolución de los mamíferos. CUADRO 22–3 Factores que predisponen a la trombosis en el embarazo Factor Mecanismo Efectos hormonales Alteraciones en el flujo sanguíneo que resultan hemostasia aumentada Aumento de la viscosidad de la sangre debido a la deformabilidad eritrocitaria dañada Aumento de la producción de factores de coagulación I (fibrinógeno), VII, VIII, IX, X y XII, y antitrombina reducida Efecto no hormonal Actividad fibrinolítica deprimida. La separación de la placenta de la pared del útero al nacer representa una amenaza de hemorragia masiva y potencialmente mortal, dada la aposición íntima de la placenta y el suministro de sangre materna, 10% del cual se deriva hacia el útero a término. Como una adaptación a este riesgo el embarazo es un estado de hipercoagulación, establecido en parte por la estimulación estrogénica sobre las proteínas hepáticas de coagulación. Desde el punto de vista fisiológico, esta mayor tendencia a la coagulación y la disminución de la actividad del sistema fibrinolítico pueden servir para controlar la hemorragia posparto. Desde el punto de vista patológico, estos mismos factores representan un riesgo de trombosis inapropiada. Se ha calculado que el riesgo de tromboflebitis aumenta casi 50 veces en el primer mes postparto, en comparación con el estado de no gravidez. Cuando ocurre la trombosis la terapia se complica, por los riesgos teratogénicos asociados con la warfarina. Por tanto, las pacientes embarazadas con trombosis reciben tratamiento con heparina subcutánea. Aborto espontáneo, embarazo ectópico y trastornos placentarios Al menos 15% de todos los embarazos terminan en un aborto espontáneo, como resultado de factores genéticos o ambientales antes del periodo en que es posible la vida extrauterina (aproximadamente 24 semanas de gestación y 750 g de peso corporal). El aborto inevitable se presenta con sangrado abundante, dolor y dilatación de la cavidad interna. Se considera la amenaza de aborto cuando se produce una hemorragia uterina indolora, con un cuello uterino cerrado y sin fisuras. En las pacientes que presentan sangrado vaginal y dolor en el primer trimestre, el aborto espontáneo se debe distinguir del embarazo ectópico y el molar. El embarazo ectópico por lo general resulta de la implantación del blastocisto en el revestimiento de las trompas, en lugar del endometrio. Las trompas de Falopio dañadas, o con cicatrices debidas a infecciones pélvicas previas o endometriosis impiden el tránsito del cigoto, lo que lleva a una predisposición a los embarazos ectópicos. En esa locación el embrión no es viable, y su crecimiento da lugar a rotura y hemorragia potencialmente mortal, a menos que se elimine de manera quirúrgica o médica. El diagnóstico se realiza por una falla del aumento de la βhCG sérica de forma adecuada en las primeras semanas de embarazo, y el fracaso en localizar el embarazo intrauterino por ultrasonografía. Downloaded 2024425 11:58 P Your IP is 189.128.204.147 Page 18 / 40 Capítulo 22: Trastornos del aparato reproductor femenino, Erika B. JohnstonMacAnanny; Bansari G. Patel; Robert N. Taylor El sangrado en el tercer trimestre se asocia usualmente con placenta previa (obstrucción placentaria de todo o parte del orificio cervical interno), o ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility desprendimiento de la placenta (separación prematura de una placenta implantada normalmente). Las mujeres que han tenido múltiples embarazos previos, y en particular las que han tenido múltiples partos por cesárea, tienen un mayor riesgo de placenta previa, que se cree es debido a En las pacientes que presentan sangrado vaginal y dolor en el primer trimestre, el aborto espontáneo se debe distinguir del embarazo ectópico y el Universidad del Valle de México UVM molar. El embarazo ectópico por lo general resulta de la implantación del blastocisto en el revestimiento de las trompas, en lugar del endometrio. Las Provided trompas de Falopio dañadas, o con cicatrices debidas a infecciones pélvicas previas o endometriosis impiden el Access tránsito del by: cigoto, lo que lleva a una predisposición a los embarazos ectópicos. En esa locación el embrión no es viable, y su crecimiento da lugar a rotura y hemorragia potencialmente mortal, a menos que se elimine de manera quirúrgica o médica. El diagnóstico se realiza por una falla del aumento de la βhCG sérica de forma adecuada en las primeras semanas de embarazo, y el fracaso en localizar el embarazo intrauterino por ultrasonografía. El sangrado en el tercer trimestre se asocia usualmente con placenta previa (obstrucción placentaria de todo o parte del orificio cervical interno), o desprendimiento de la placenta (separación prematura de una placenta implantada normalmente). Las mujeres que han tenido múltiples embarazos previos, y en particular las que han tenido múltiples partos por cesárea, tienen un mayor riesgo de placenta previa, que se cree es debido a la formación de tejido cicatricial de implantes previos. La hipertensión, el tabaquismo y los embarazos múltiples aumentan el riesgo de hemorragia en la placa decidual y el desprendimiento placentario posterior. La hemorragia puede ser masiva y potencialmente mortal. ENFERMEDADES TROFOBLÁSTICAS La mola hidatiforme completa es un crecimiento anormal que resulta de la proliferación trofoblástica. En raras ocasiones coexiste con un feto (mola hidatiforme parcial). La prevalencia en Estados Unidos es de aproximadamente 1 por 1 500 embarazos, pero en ciertas áreas de Asia es tan alta como 1 por 125 embarazos. El tejido en la mola completa tiene un potencial maligno más alto y es sólo de origen paterno o materno, mientras que en las molas parciales suele ser benigno, y por lo general contiene un conjunto biparental de cromosomas (triploidía). La mayoría de las molas se presentan con sangrado vaginal, y se diagnostican durante una evaluación de amenaza de aborto por 1) la falta de un feto; y 2) la presencia de tejido trofoblástico hidrópico en la ecografía. Las náuseas particularmente graves en el embarazo, un útero más grande de lo esperado para la edad gestacional, y un nivel de hCG extremadamente elevado son sugerentes, pero no diagnósticos, de embarazo molar. Las complicaciones de la mola hidatidiforme incluyen un alto riesgo de 1) coriocarcinoma, una neoplasia trofoblástica maligna con alto potencial de metástasis, especialmente en el pulmón y el cerebro; 2) hipertiroidismo, con el riesgo agregado de tormenta tiroidea durante la inducción de la anestesia; y 3) hemorragia grave o embolia pulmonar del tejido trofoblástico, durante el legrado por succión para eliminar los productos hidatiformes. Los niveles extremadamente altos de hCG que se producen con el embarazo molar y el coriocarcinoma pueden ocasionar una activación cruzada del receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), y desencadenar hipertiroidismo en algunos pacientes. Aproximadamente 5% de las mujeres con mola hidatidiforme desarrollan coriocarcinoma con posterioridad. El suero βhCG se puede usar como una prueba sensible para detectar la presencia continuada de tejido maligno. La exquisita sensibilidad del coriocarcinoma a la quimioterapia lo ha convertido en un tumor maligno de fácil curación si se detecta a tiempo. TRASTORNOS DE LA MAMA Los trastornos intrínsecos de la mama son malignos (cáncer de mama) o benignos (p. ej., enfermedad fibroquística). La enfermedad mamaria también puede ocurrir como resultado de los efectos de otros trastornos, o a causa de la terapia con medicamentos (p. ej., galactorrea). La mama, al igual que otros tejidos blanco de estrógeno y progesterona, muestra cambios cíclicos a lo largo del ciclo menstrual. Desequilibrios sutiles en los niveles relativos de estrógeno y progesterona pueden ser la causa de la enfermedad benigna de mama. Este término se refiere a anomalías que van desde la sensibilidad premenstrual normal de las mamas en un extremo —aliviada con la menstruación— hasta la llamada enfermedad fibroquística en el otro. En la enfermedad fibroquística la fibrosis mamaria y los quistes se asocian con hiperplasia epitelial mamaria. La verdadera enfermedad fibroquística con hiperplasia de células epiteliales es un factor de riesgo para el cáncer de mama, de la misma manera que la hiperplasia endometrial resultante de la acción del estrógeno sin oposición es un factor de riesgo para el cáncer de endometrio. PREGUNTAS DE CONTROL 22. ¿Cuáles son algunas de las causas centrales de los trastornos menstruales? 23. ¿Por qué podría sospechar que algunos pacientes con coriocarcinoma desarrollarán hipertiroidismo? 24. ¿Son los cambios fibroquísticos un factor de riesgo para el cáncer de mama? TRASTORNOS DEL DESARROLLO SEXUAL (ANTERIORMENTE PSEUDOHERMAFRODITISMO) Bajo ciertas circunstancias, durante la embriogénesis pueden ocurrir aberraciones que alteran el curso normal de los eventos en el desarrollo sexual cromosómico, gonadal o fenotípico. Un ejemplo de tal aberración en el sexo cromosómico es el síndrome de Turner (45,X). Las personas con síndrome de Turner son mujeres fenotípicas con amenorrea primaria, ausencia de características sexuales secundarias, estatura baja, cuello membranoso,2024425 pecho de escudo en189.128.204.147 cordón bilaterales. Downloaded 11:58 Py gónadas Your IP is Page 19 / 40 Capítulo 22: Trastornos del aparato reproductor femenino, Erika B. JohnstonMacAnanny; Bansari G. Patel; Robert N. Taylor ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. of Use de Privacy Policygonadal Notice pura. Accessibility Un ejemplo de alteración del sexo gonadal esTerms el síndrome disgenesia Los individuos afectados tienen gónadas bilaterales en cordón y un fenotipo femenino inmaduro, pero a diferencia de las personas con síndrome de Turner, tienen una estatura normal, no tienen defectos somáticos asociados y tienen un cariotipo femenino normal. Universidad del Valle de México UVM TRASTORNOS DEL DESARROLLO SEXUAL (ANTERIORMENTE PSEUDOHERMAFRODITISMO) Access Provided by: Bajo ciertas circunstancias, durante la embriogénesis pueden ocurrir aberraciones que alteran el curso normal de los eventos en el desarrollo sexual cromosómico, gonadal o fenotípico. Un ejemplo de tal aberración en el sexo cromosómico es el síndrome de Turner (45,X). Las personas con síndrome de Turner son mujeres fenotípicas con amenorrea primaria, ausencia de características sexuales secundarias, estatura baja, cuello membranoso, pecho de escudo y gónadas en cordón bilaterales. Un ejemplo de alteración del sexo gonadal es el síndrome de disgenesia gonadal pura. Los individuos afectados tienen gónadas bilaterales en cordón y un fenotipo femenino inmaduro, pero a diferencia de las personas con síndrome de Turner, tienen una estatura normal, no tienen defectos somáticos asociados y tienen un cariotipo femenino normal. Los trastornos de sexo fenotípicos incluyen trastornos que resultan de la exposición de los embriones femeninos a un exceso de andrógenos maternos o exógenos durante la diferenciación sexual (p. ej., hiperplasia suprarrenal congénita) (véase capítulo 21) o de defectos en la síntesis de andrógenos o sensibilidad tisular en el embrión (p. ej., insensibilidad de andrógenos). FISIOPATOLOGÍA DE TRASTORNOS SELECCIONADOS DE LAS VÍAS REPRODUCTORAS FEMENINAS TRASTORNOS MENSTRUALES Los trastornos del ciclo menstrual incluyen 1) amenorrea (falta de sangrado menstrual) que se pueda considerar primaria (es decir, el hecho de que los periodos menstruales no comiencen a la edad de 16 años) o secundaria (es decir, la falta de periodos menstruales durante 6 meses en una mujer menstruando previamente); 2) dismenorrea (dolor y otros síntomas que acompañan a la menstruación); o 3) sangrado menstrual abundante (anteriormente conocido como menorragia), o sangrado intermenstrual (anteriormente conocido como metrorragia). Etiología A. Amenorrea La causa de la amenorrea se puede atribuir a una de las cuatro categorías generales de afecciones (cuadro 22–4): 1. Procesos fisiológicos normales como el embarazo y la menopausia. 2. Trastornos del útero o de la vía del flujo menstrual, como es la destrucción del endometrio después del legrado, junto con una infección dentro del útero (síndrome de Asherman). 3. Trastornos del ovario, como insuficiencia gonadal que resulta de un rango de anomalías cromosómicas, de desarrollo y estructurales; trastornos autoinmunes; pérdida prematura de folículos; y síndromes poco conocidos en los cuales los ovarios con folículos son resistentes a la estimulación con gonadotropina. 4. Trastornos del hipotálamo o la hipófisis que resultan de la falta o alteración de la secreción de GnRH y, como consecuencia, de la insuficiente secreción de gonadotropinas para mantener la producción de esteroides en los ovarios. Las causas de la disfunción hipotalámica e hipofisaria incluyen tumores secretores de prolactina, hipotiroidismo, estrés y ejercicio excesivos, y pérdida de peso. CUADRO 22–4 Causas de amenorrea Categoría Procesos Causas Mecanismos comunes fisiopatológicos Embarazo Alto estrógeno y fisiológicos progesterona normales sostenidos Menopausia Falta de estrógeno Cómo hacer un diagnóstico Intervención Suero hCG, historia Cuidado prenatal Diagnóstico clínico Recomendaciones para la prevención de la osteoporosis. Downloaded 2024425 11:58 P Your IP is 189.128.204.147 Trastornos del del Exposición excesiva físico Tratamiento quirúrgico Capítulo 22: TrastornosTrastornos del aparato reproductor femenino, Erika Examen B. JohnstonMacAnanny; Bansari G. Patel; Robert N. Taylor útero y del desarrollo sexual. de andrógenos ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility tracto de salida Page 20 / 40 con gonadotropina. Universidad del Valle de México UVM 4. Trastornos del hipotálamo o la hipófisis que resultan de la falta o alteración de la secreción de GnRH y, como consecuencia, de la insuficiente Access Provided by: secreción de gonadotropinas para mantener la producción de esteroides en los ovarios. Las causas de la disfunción hipotalámica e hipofisaria incluyen tumores secretores de prolactina, hipotiroidismo, estrés y ejercicio excesivos, y pérdida de peso. CUADRO 22–4 Causas de amenorrea Categoría Procesos Causas Mecanismos comunes fisiopatológicos Embarazo Alto estrógeno y fisiológicos progesterona normales sostenidos Menopausia Falta de estrógeno Cómo hacer un diagnóstico Intervención Suero hCG, historia Cuidado prenatal Diagnóstico clínico Recomendaciones para la prevención de la osteoporosis. Trastornos del Trastornos del Exposición excesiva útero y del desarrollo sexual. de andrógenos Examen físico Tratamiento quirúrgico Examen físico Tratamiento quirúrgico Histeroscopia, lisis de adherencias. tracto de salida Anomalías congénitas (p. ej., himen imperforado) Síndrome de Adherencias Falta de respuesta al ensayo de Asherman endometriales estrógenoprogestina; visualización después de curetaje del escaso endometrio vigoroso. Trastornos del Disgenesia Deleción de material Cariotipo Eliminar las gónadas en forma de raya si el ovario gonadal genético del cromosoma Y está presente debido al alto cromosoma X riesgo de disgerminoma Insuficiencia Falta de folículos Comprobar gonadotropinas; HRT para la prevención de la osteoporosis ovárica viables ecografía para folículos atréticos Síndrome del Relaciones Diagnóstico clínico en pacientes con Disminuir la secreción de andrógenos ováricos ovario hormonales anovulación crónica y exceso de (resección en cuña, anticonceptivos orales); poliquístico intraovarias alteradas andrógenos. aumentar la secreción de FSH Trastornos de Estrés, esfuerzo Pulsos de GnRH Comprobar suero TSH, PRL, Reemplazar si hay deficiencia; buscar tumor si la hipófisis o atlético, bajo alterados gonadotropinas hay en exceso hipotálamo peso. prematura FSH (folliclestimulating hormone): hormona estimulante del folículo; GnRH (gonadotropinreleasing hormone): hormona liberadora de gonadotropina; hCG (human chorionic gonadotropin): gonadotropina coriónica humana; HRT (hormone replacement therapy): terapia de reemplazo hormonal; PRL (prolactin): prolactina; TSH (thyroidstimulating hormon): hormona estimulante de la tiroides. Dentro de estas categorías, la amenorrea puede tener causas muy diversas y específicas. B. Dismenorrea Downloaded 2024425 11:58 P Your IP is 189.128.204.147 Capítulo 22: Trastornos reproductor femenino, Erika yB.localización JohnstonMacAnanny; Bansari Patel; Robert Taylor La dismenorrea es dolor,del poraparato lo general de carácter espasmódico abdominal baja, que G. se presenta en losN.días anteriores al Page flujo 21 / 40 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility menstrual. La dismenorrea puede ocurrir como un trastorno primario en ausencia de enfermedad pélvica identificable, o puede ser secundaria a una enfermedad pélvica subyacente, como la endometriosis o los leiomiomas (cuadro 22–5). FSH (folliclestimulating hormone): hormona estimulante del folículo; GnRH (gonadotropinreleasing hormone): hormona liberadora de gonadotropina; hCG (human chorionic gonadotropin): gonadotropina coriónica humana; HRT (hormone replacement therapy): terapia de reemplazo hormonal; PRL (prolactin ): Universidad del Valle de México UVM prolactina; TSH (thyroidstimulating hormon): hormona estimulante de la tiroides. Access Provided by: Dentro de estas categorías, la amenorrea puede tener causas muy diversas y específicas. B. Dismenorrea La dismenorrea es dolor, por lo general de carácter espasmódico y localización abdominal baja, que se presenta en los días anteriores al flujo menstrual. La dismenorrea puede ocurrir como un trastorno primario en ausencia de enfermedad pélvica identificable, o puede ser secundaria a una enfermedad pélvica subyacente, como la endometriosis o los leiomiomas (cuadro 22–5). CUADRO 22–5 Categorías de dismenorrea Categoría Etiología Características distintivas Dismenorrea primaria Prostaglandinas Ausencia de enfermedad pélvica orgánica Endometrio ectópico, incluyendo tejido Hallazgo de lesiones de endometriosis en endometrial intramiometrial laparoscopia Enfermedad inflamatoria pélvica Infección Cultivo positivo Lesiones anatómicas (himen imperforado, adherencias Congénita, inflamatoria o neoplásica Hallazgos en el examen físico, ultrasonido Desconocido Asociación con síntomas emocionales, de Dismenorrea secundaria Endometriosis intrauterinas, leiomiomas, pólipos) Síndrome premenstrual (PMS) comportamiento y otros. C. Hemorragia uterina anormal El sangrado uterino es anormal si ocurre 1) antes de la pubertad; 2) en el momento de la menstruación habitual, pero tiene una duración más prolongada que la habitual; 3) en el momento de las menstruaciones habituales, pero más copioso que lo habitual; 4) entre los periodos menstruales o 5) después de la menopausia en ausencia de terapia farmacológica de reemplazo hormonal. El cuadro 22–6 enumera las categorías de sangrado uterino anormal y algunas causas específicas. CUADRO 22–6 Causas de sangrado vaginal o uterino anormal Infancia Lesiones genitales Cambios endocrinos Vaginitis Ingesta de estrógenos Cuerpo extraño Pubertad precoz Trauma Tumores ováricos Tumores Adolescentes y adultos Downloaded 2024425 11:58 P Your IP is 189.128.204.147 Sangrado uterino anormal Enfermedades malignas Capítulo 22: Trastornos del aparato reproductor femenino, Erika B. JohnstonMacAnanny; Bansari G. Patel; Robert N. Taylor ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Avance del estrógeno Cáncer endometrial Page 22 / 40 El sangrado uterino es anormal si ocurre 1) antes de la pubertad; 2) en el momento de la menstruación habitual, pero tiene una duración más Universidad del Valle de México UVM prolongada que la habitual; 3) en el momento de las menstruaciones habituales, pero más copioso que lo habitual; 4) entre los periodos menstruales Access Provided by: o 5) después de la menopausia en ausencia de terapia farmacológica de reemplazo hormonal. El cuadro 22–6 enumera las categorías de sangrado uterino anormal y algunas causas específicas. CUADRO 22–6 Causas de sangrado vaginal o uterino anormal Infancia Lesiones genitales Cambios endocrinos Vaginitis Ingesta de estrógenos Cuerpo extraño Pubertad precoz Trauma Tumores ováricos Tumores Adolescentes y adultos Sangrado uterino anormal Enfermedades malignas Avance del estrógeno Cáncer endometrial Retiro de estrógeno Cáncer cervical Enfermedades del tracto genital Condiciones benignas Cáncer de vagina Embarazo Leiomioma uterino Embarazo ectópico Pólipo cervical Amenaza de aborto Pólipo endometrial Aborto espontáneo Laceración genital Hiperplasia endometrial Otras causas Enfermedad de tiroides Enfermedad de von Willebrand Trombocitopenia Patología y patogenia A. Amenorrea La patogenia de la amenorrea depende del nivel del eje reproductivo neuroendocrino a partir del cual se originan los trastornos, y si se debe a un problema estructural o a un problema funcional de control hormonal. En una paciente con menstruación que presenta amenorrea, es importante primero descartar el embarazo, y luego evaluar la función tiroidea (nivel de TSH en suero) y la hipófisis (nivel de prolactina en suero), antes de acercarse al estudio de la amenorrea. 1. Trastornos uterinos. El daño a las células madre subyacentes a partir de las cuales prolifera el endometrio puede conducir a la amenorrea. En la Downloaded 2024425 11:58 P Your IP is 189.128.204.147 mayoría los casos del estoaparato ocurre en el contexto de la endometritis después del curetaje Bansari (raspadoG. del endometrio), sea para el sangrado Page 23 / 40 Capítulo 22:de Trastornos reproductor femenino, Erika B. JohnstonMacAnanny; Patel; Robert N.yaTaylor posparto o para el sangrado uterino anormal, y la falla subsiguiente del endometrio para regenerarse. El ultrasonido revela usualmente un ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility revestimiento delgado (30 mL/h 30 mL/h

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