Cancer du Sein: Diagnostic et Dépistage PDF

- 2. Diagnostic 2.1 Le dépistage clinique et mammo-échographique 25 2.2 Examens diagnostics cytologie et histologie 35 Objectifs  Comprendre l'importance du dépistage systématique,  Savoir expliquer la place de la mammographie et de l'échographie,  Comprendre la méthode diagnostique par macr...

- 2. Diagnostic 2.1 Le dépistage clinique et mammo-échographique 25 2.2 Examens diagnostics cytologie et histologie 35 Objectifs  Comprendre l'importance du dépistage systématique,  Savoir expliquer la place de la mammographie et de l'échographie,  Comprendre la méthode diagnostique par macro-biopsie. 2.1 Le dépistage clinique et mammo-échographique Attention Le pronostic d'un cancer du sein dépend grandement du stade auquel le diagnostic et donc le traitement seront fait. Le but du dépistage est donc de confier au thérapeute une tumeur de petite taille (inférieure à 2 cm) et sans envahissement ganglionnaire. 2.1.1 Examen clinique Les seins sont des organes facilement accessibles à l'examen clinique. La palpation des seins peut être faite par un professionnel de santé, mais aussi par la femme ellemême (auto-palpation). 2.1.1.1 L'auto-palpation C'est une excellente technique de dépistage précoce. 85 % des tumeurs palpables du sein sont découvertes par les femmes elles-mêmes. Mais cette technique a aussi des limites :  L'auto-examen peut être générateur d'anxiété et pousser à un abus de consultations,  ou au contraire, engendrer une confiance exagérée et une absence de consultation, surtout s'il y a un antécédent d'exploration négative. 21 2.1.1.2 Les signes associés La découverte d'une tumeur dans le sein impose un examen clinique minutieux : L'inspection les bras relevés compare les 2 seins et cherche :    Une déformation, Un capitonnage, Une rétraction de la peau ou du mamelon. Image 4 Examen clinique minutieux La palpation sur le sujet couché, main bien à plat note :  le caractère dur, mal limité, indolore de la tumeur, sa localisation (quadrant supéroexterne ?),  les adhérences de la tumeur à la peau, aux plans profonds. L'exploration des aires ganglionnaires est systématique :  Ganglions axillaires palpables unilatéraux suspects,  Présence de ganglions sus-claviculaires ? Le mamelon :  Peut être ombiliqué fixé,  Se méfier d'un mamelon inflammatoire, rouge ou douloureux : maladie de Paget ? Image 5 Mamelon inflammatoire Attention Dans tous les cas, une tumeur du sein même d'allure bénigne, doit faire la preuve de cette bénignité. La mammographie +/- cyto-ponction vont permettre le diagnostic de 99% des cancers du sein. 2.1.2 Dépistage : Mammographie Attention La mammographie est l'examen de base du dépistage du cancer du sein. C'est un examen radiologique. Anne Besnier © Université de Caen Normandie 22 On fait une radio de dépistage sous incidences :  Profile axillaire.  Face. En complément, on peut réaliser :  Une 3e incidence.  Des agrandissements après compression du sein. Image 6 Mammographie 2.1.2.1 Campagnes nationales Depuis 2004, la France a mis en place un dépistage organisé du cancer du sein afin de permettre à toutes les femmes de 50 à 74 ans d'accéder à une prise en charge précoce et de qualité. Ces campagnes nationales leur proposent une mammographie gratuite tous les 2 ans. Ce dispositif national coexiste avec un dépistage individuel (mammographies prescrites). Il ne bénéficie, huit ans plus tard, qu'à la moitié des femmes concernées. Et pourtant, ce dépistage systématique permet de découvrir des lésions infra-cliniques (de moins de 5 mm) dont on connaît l'excellent pronostic. 2.1.2.2 Classification de l'imagerie  Détecter une image anormale par rapport aux autres régions dans un sein.  Comparer avec le sein contra-latéral.  On recherche : les densités asymétriques, les masses (dont on précise la forme, la taille, les caractéristiques des bords) et les distorsions architecturales, les calcifications (dont on peut préciser la taille, le nombre, la morphologie, la distribution et l'hétérogénéité). ACR ou Bi-Rads Cette classification répartit les mammographies en 6 catégories de 0 à 5 ACR 0 : on ne peut pas classer la radio. Il faut faire des examens complémentaires. ACR 1 - 2 : radios normales (70% des dépistages). ACR 3 - 4 : anomalie constatée plus ou moins suspecte imposant des examens supplémentaires. ACR 5 : très forte suspicion de cancer. 23 Mammographies Anne Besnier © Université de Caen Normandie 24 Densité Densité des glandes mammaires Certaines glande mammaires sont très denses :  La mammographie comporte des zone très blanches, denses, difficiles à analyser,  L'échographie complémentaire est nécessaire pour ces seins. La densité donne lieu à une autre classification que l'ACR, mais qui n'a pas de signification carcinologique (type I, II ou III). Les micro-calcifications ne sont pas toutes malignes Micro-calcifications 2.1.3 Echographie C'est le complément logique de la mammographie et de l'examen clinique : les images d'écho participent à la classification ACR. 25 Adénocarcinome Ruptures de la trame fibreuse Anne Besnier © Université de Caen Normandie 26 Echographie Tumeur extraite Échographie explorant un nodule de plus de 2 cm palpé. L'image échographique est typique :  Ne suit aucun des axes de la glande mammaire,  Hétérogène,  Sans zone d'atténuation postérieure. L'échographie permet également un bon repérage des foyers multifocaux. 27 2.1.4 IRM IRM L'IRM permet dans certains cas de compléter ces premiers examens. Elle est intéressante en particulier dans les tumeurs multiples et les formes difficiles à repérer en mammo et échographie Mais son utilisation en routine n'est pas encore d'actualité. Ici, sur cette image, un exemple d'IRM en 3D montrant 3 images cancéreuses dans le sein. Séquences axiales T1 Un nodule très profond difficilement visible sur les mammographies (ACR 0) Anne Besnier © Université de Caen Normandie 28 IRM du sein droit Un cancer multi-focal bien étudié par l'IRM IRM et adénopathies L'IRM peut être également utile pour localiser des adénopathies difficiles à percevoir cliniquement et à voir en mammographie ou écho. 29 Sur cette IRM :  Les ganglions axillaires en vert.  Les ganglions de la chaîne mammaire interne en rouge. 2.2 Examens diagnostics cytologie et histologie La seule façon d'établi avec certitude la nature maligne ou bénigne de la lésion est de la biopsier : l'étude des cellules obtenues permet le diagnostic et autorise une première évaluation du grade histologique d'une tumeur cancéreuse. Plusieurs techniques sont possibles : Cytologie d'orientation : cytoponction Histologie affirme le diagnostic 2.2.1 Cytologie d'orientation : cytoponction La cytoponction a l'avantage d'être rapide et quasi indolore. Elle se fait dans le même temps que l'échographie et ne nécessite aucune préparation particulière. Elle retire des cellules (et non pas du tissu) pouvant bénéficier d'un étalement sur lame et d'une étude cytologique très rapide. Loin de donner autant de renseignement que les biopsies, elle a néanmoins l'avantage de Image 7 Cytologie donner une idée immédiate du type de tumeur. Elle ne dispense plus de prélèvements plus complets : les biopsies assistées de la stéréotaxie. 2.2.2 Histologie affirme le diagnostic 2 techniques de stéreotaxie (repérage radiologique de la tumeur avant prélèvement) permettent des biopsies vraies et une étude histologique de la tumeur : Vidéo : Mammographie repérage douleur 2.2.2.1 Micro-biopsie Se fait sous anesthésie locale, guidée par échographie ou stéréotaxie. le radiologue repère la tumeur grâce à des mesures dans plusieurs axes lui permettant un ciblage cutané de l'angle et la profondeur de pénétration de l'aiguille à prélèvement. Image 8 Microbiopsie Anne Besnier © Université de Caen Normandie 30 2.2.2.2 Macro-biopsie Elle s'effectue au cabinet de radiologie grâce à un appareil appelé mammotome : La patiente est allongée sur un plan de table comportant un orifice où se place le sein. Dessous, un appareil de mammographie couplée à un ordinateur permet de guider l'intervention. Après une anesthésie locale, le radiologue introduit une aiguille creuse munie d'un fraise rotative qui retire plusieurs carottes d'un nodule envoyée au laboratoire d'anatomo-pathologie. Image 9 Macrobiopsie Attention C'est à un des moments de cette démarche diagnostique que se situe l'annonce : pour une femme, la nouvelle d'un cancer du sein est reçue comme un "coup de tonnerre dans un ciel serein". En effet, le dépistage précoce des cancers du sein découvre le plus souvent maintenant des tumeurs de petites taille chez des femmes en pleine santé. Rien ne leur laissait présager de l'accident. C'est donc l'annonce par un personnel spécialisé qui va devoir répondre aux questions "pourquoi moi ? " , "que va-t-il m'arriver ?" , "quelles conséquences pour ma vie, mon couple, ma féminité ?" Ce sera aussi le moment d'envisager l'avenir, d'expliquer les traitements et leurs conséquences ... 1 femme sur 9 est actuellement confrontée à cet événement : l'annonce fait partie d'une prise en charge essentielle de la pathologie. Elle est l'amorce nécessaire de la compréhension rassurante de la maladie et de l'acceptation des traitements. * * * 1. La mammographie reste le moyen le plus sur de le dépister avant que la clinique ne soit parlante. 2. Un nodule palpable doit être exploré systématiquement par mammographie +/- écho +/prélèvement biopsique. 3. La biopsie (macro-biopsie par mammotome de préférence) est l'examen qui fait le diagnostic et donne un premier grade à la tumeur. 4. L'IRM n'est utile que dans les tumeurs difficiles à explorer par la mammo-échographie. 31