Breast Cancer (K du sein) PDF

Généralités ❑ Incidence ◦Le k du sein est le 1er k en termes de fréquence chez les femme ‣ 58.500 nous cas / an ❑ mortalité ◦1ere cause de mortalité par k chez la femme ❑ survie à 5 ans ◦85 % ◦K de bon pronos ◦Survie prolongée meme au stade metastatique ❑ âge median de diag ◦61 ans ❑ spécificités ◦L...

Généralités ❑ Incidence ◦Le k du sein est le 1er k en termes de fréquence chez les femme ‣ 58.500 nous cas / an ❑ mortalité ◦1ere cause de mortalité par k chez la femme ❑ survie à 5 ans ◦85 % ◦K de bon pronos ◦Survie prolongée meme au stade metastatique ❑ âge median de diag ◦61 ans ❑ spécificités ◦Le k du sein existe aussi chez l’homme Anatomopathologie ❑ Les tumeurs bénignes ◦fibroadénome ‣ La plus fréquente chez les femmes jeune ‣ S’agit d’une prolifération du tissu fibreux et glandulaire ‣ Cliniquement c’est un nodule bien limité ferme , mobile et indolore ◦kyste ‣ Tumeur benigne Liquidienne la plus fréquente chez les femmes entre 35-50 ans ‣ Il s’agit d’une formation liquidienne formée à partir d’un canal galactophorique ‣ Cliniquement c’est une masse renitente et mobile, souvent sensible au moment des menstru ◦mastopathie fibro-kystique ‣ Fréquente de la femme péri-ménopause ‣ Correspond à l’asso de formations fibreuses et kystiques souvent sensibles en phase prémenstruelle ‣ Risque • Présence d’une hyperplasie epitheliale atypique associé au niveaux des canaux galactophoriques • Facteurs de risque k du sein ◦autres ◦Tumeur phyllode -> risque evolution sarcome ◦Hamarthrose -> masse de tissus mammaire ◦Foyer de cystotéanocrécose -> nécrose spontanée ou post-traumatique ❑ tumeurs malignes ◦Carcinome canalaire ‣ In situ • Prolifration épithéliale strictement limitée à l’interieur des canaux galactophoriques ‣ infiltrant • Il est appelé carcinome infiltrant de type non spécifique • La prolifération se developpe à partir des canaux galactophoriques mais franchit la membrane basale envahissant le tissus conjonctif vascularisé sous-jacent avec un risque d’extention à distance • Type histologique le plus fréquent ◦carcinome lobulaire ‣ In situ • La prolifération est limité aux lobules galactophoriques ‣ infiltrant • Il existe un franchissement de la membrane basale et donc un risque d’extention ◦Autres tum’s ‣ Carcinome mucineux, papillaire, médullaire , tumeur neuro-endocrine ‣ Aussi des localisations de sarcomes des tissus mous, de lymphomes non hodgkinien Histoire naturelle ❑ Lésions pré-k ◦Toute hyperplasie épitheliale peut evoluer vers une lesion de carcinome in situ ❑ carcinome in si tu ◦Prolifération est intra-canalaire ou lobulaire ◦Il y’a pas de franchissement de la membrane basale donc pas de risque d’envahissement à distance ❑ tumeur invasive ◦Adenocarcinome infiltrant canalaire ou lobulaire ◦Rupture de la mebrane basale -> risque d’extention ❑ extension ganglionnaire ◦Se fait principalement vers les ganglions axillaires ◦Il peut y’ avoir une atteinte mammaire interne pour les tum’s des cadrans internes ◦La progression se fait ensuite des ganglions axillaires vers les relais sus-claviculaires ❑ extension metastatique ◦Le site de méta préférentiel est l’os ◦On retrouve l’ordre de fréquence ‣ Poum’s > Foie > SNC et la peau Facteurs de risque ❑ Hormonaux ◦Puberté précoce moins de 12 ans ◦Ménopause tardive -> plus de 52 ans ◦Nulliparité ◦1ere grossese tardive ◦Absence d’allaiktement maternel ◦Obésité ◦Ttt hormonal substiotif de la ménopause ◦Contraception oestroprogestive ❑ génétiques ◦ATCD perso de k du sein ◦ATCD familiaux ‣ Asso de plusieurs cas au premier degré ‣ Existence de cas précoces avant 50 ans ‣ Existence de cas masculin de k du sein ‣ L’asso des k du sein et de l’ovaire ◦une mutation génétique héréditaire identifié ‣ Brca1 ‣ BRCA2 ‣ Autres mutations en lien avec d’autres k ❑ environnementaux ◦Alcool ◦Tabac ❑ iatrogènes ◦radiations ionisante ❑ Histologiques -> en lien avec des lesions pré-k ◦Mastopathies ◦Carcinomes in situ ❑ généraux ◦L’âge ◦Sexe feminin Depistage ❑ Depistage organisé du k du sein ◦Proposé tous les 2 ans ◦A toutes les femmes de 50 ans à 74 ans non symptomatique ◦Il comprend ‣ Examen clinique des seins ‣ Mammo bilaT ‣ Double lecture systematique de la mamo par 2 radiologue ◦ Il est pris en charge à 100 % par la secu sans avance de frais ◦Tous depistage + justifie la realistion d’examen complementaire ❑ depistage indiv ◦S’adresse au pop à risque ‣ ATCD perso ‣ Mutation BRCA 1 et 2 ‣ ATCD familial sans mutation ‣ ATCD d’irradiation medical thoracique à haute dose ‣ ATCD perso d’hyperplasie canalaire ou lobulaire Clinique ❑ Circonstances de découverte ◦Anomalie detecté cliniquement ou lors du depistage ◦Mise en evidence d’une anomalie à l’autopalpation des seins ◦Signes généraux ❑ interrogatoire ◦ATCD perso ◦Statut gynecologiques ‣ Âge ménarches ‣ Âge ménopause ◦facteurs de risque ◦Ttt hormonaux ? ◦Durée d’évolution, ❑ examen clinique ◦Examen bilaT et comparatif des seins ‣ Nodule dur, irréguluer indolore ◦Examen biLat des aires ganglionnaires ◦Examens général à la recherche de signes généraux ou de méta Diagnostic ❑ Mammo bilaT diagnostic ◦Examen de reference ◦Au moins 2 incidence (oblique externe et face) ◦Resultats exprimés selon la classification bi-RADS de l’ACR ❑ Echo mammaire BilaT ◦Interessant si ‣ Anomalie douteuse à la mammo ‣ Femme jeune avec seins dense ‣ Pour guider les biopsies ◦en complément de la mammo ◦Comprends un temps d’exploration axillaire pour préciser le statut ganglionnaire ❑ IRM mammaire ◦Non sytematique ◦Indiquée pour les depistage des femmes à haut risque en cas de doute persistant malgré la mamo et l’echo chez une patiente jeune ◦ dans le suivi d’un ttt neoadjuvant ❑ Biopsie ◦Le diag de certitude est histologique ◦Prelevement envoyé en anapath Autres examens ❑ Bilan d’extension ◦RDX du thorax ◦Echo hepatique ◦Scintigraphie osseuse ◦TDM THROCA-ABDO ◦PET SCAN ◦BILAN BIO ‣ Bilan hepatique ‣ Calcémie ‣ PAL ‣ LDH ◦marqueur ca153 pour suivi au stades meta ❑ bilan pré-therapeuthique ◦Bilan pré-op ◦Echo cardiaque ‣ Avant chimioT par anthracyclines ou ttt par herceptin (trastuzumab) ◦avant une hormonoT ‣ Osteodensitométrie et bilan métabolique Classification TNM Traitement K du sein non metastatique = ttt curatif 1. La chirurgie ❑ La chirurgie tumorale ◦2 possibilité ‣ La chir conservatrice • Tumorectomie pour une tumeur palpable ou quadrantectomie après reperage radiologique • Indications ◦Tumeur unifocale de petite taille ◦Dans certains cas après une chimioT néoadjuvante ayant permi une reduction de la taille tumorale suffisante ‣ la chir non conservatrice • Mastectomie totale • Indications ◦Tumeur unifocale de grande taille ◦Tumeur multifocale ◦Récidive ◦Tumeur inflammatoire • possibilité de reconstruction mammaire en général différée ❑ chirurgie ganglionnaire ◦Indiqué dans les tumeurs infiltrantes seulement ◦2 possibilités ‣ Technique du ganglion sentinelle • Indications ◦Tumeur unifocale ‣ Le curage ganglionnaire axillaire • Indique pour les tumeurs sup à 5 cm ou N+ cliniquement • il s’agit d’une exérèse de tous les ganglions du creux axillaire ❑ Complications ◦Tumorectomie/Mastectomie ‣ Infection ‣ Hématome ‣ Lymphocèle ‣ Douleur neuropathique ◦Curage ‣ Raideur, douleur ‣ Perte sensibilité face interne du bras voir plexite ‣ Lymphœdème (« gros bras ») ❑ Traitement lymphœdème ◦Phase aiguë : Kinésithérapie Drainage +++ ◦Chronique : Manchon de contention 2. La chimioT ❑ ChimioT adjuvante ◦Ttt systémique du k du sein ‣ Ameliore la survie quand il y’a des micro meta ◦indication ‣ N+ ‣ Femme jeunes de moins de 35 ans ‣ Grade histoprono élevé ‣ K triples negatifs ‣ K HER2+ ‣ Taiille tum’s ◦modalités ‣ Il s’agit d’une polychimioT à base d’anthracyclines et de taxanes ‣ Elle est parfois asso à une thérapie ciblée ‣ Elle débute dans les 3 à 6 semaines après la chirurgie avant la radioT ◦Effets secondaires Paclitaxel ‣ Diarrhée ‣ Peut-être sévère, attention chez les patients âgés ‣ Consigne d’hydratation suffisante ‣ Ralentisseur du transit (Imodium®) et Tiorfan® ◦Neuropathie +++ à surveiller ‣ Paresthésie au minimum non permanente ‣ Si permanent ‣ Discuter poursuite de la chimiothérapie ‣ Si retentissement moteur (difficulté à la marche, lâchage d’objet, gène dans la vie quotidienne) ‣ Pas de chimiothérapie. ‣ +/- réversible à long-terme. ❑ chimioT néoadjuvante ◦ChimioT première réalisée avant le ttt chir dans le but le plus souvent de diminuer la taille tumorale et ainsi de permettre un ttt conservateur ◦Indications ‣ Systématiquement pour les tum’s inflammatoires ‣ Parfois pour les tum’s volumineuses ‣ Pour les tum’s avancées initialement inopérables pour permettre une exérèse carcinologique ◦Les protocoles utilisés sont les même que pour la chimioT adjuvante 3. Les therapies ciblées ❑ Therapies ciblées ◦Il s’agit principalement du ttt par herceptin -> un AC monoclonal anti HER-2 inhibiteur du recepteur de l’EGF ◦Son mode d’action ‣ Se fixe spécifiquement sur la molécule Her2 qui est surexprimée à la surface des cellules tumorales et bloque ainsi la prolifération des cellules tumorales ◦ses indications ‣ Seulement pour les tum’s surexpirmant Her2 après examen anapath ‣ En situation adjuvante • En asso et à la suite de la chimioT pour une durée totale d’un an ‣ En situation métatstatique ◦sa principale toxicité est cardiaque ‣ Justifie le contrôle de la FEVG en prétherapeuthique et sa surveillance régulière pendant le ttt ‣ De ne pas l’administrer en même temps que la chimioT par anthracyclines 4. Radiatherapie ❑ RadioT ◦Ttt locoregional du k du sein qui concerne la tum’s elle même +/- les aires ganglionnaires ‣ Elle a pour but de diminuer le risque de récidive locoregionale ◦modalités ‣ RadioT du site tumorale • Après tumorectomie -> irradiation de la glande mammaire restante +/- surdosage du lit tumorale • Après une mastectomie -> irradiation de la paroi thoracique sous-jacente s’il y’a des facteurs de mauvais pronos ‣ +/- irradiation ganglionnaire pour les tum’s N+ ‣ La radioT est débutée dans les 12 semaines après la chir ou en cas de chimioT dans les 5 semaines après la fin de celle-ci ❑ Effets secondaires: ◦Immédiats ‣ Rougeur (brûlure) ‣ Radiodermite • Conseils ◦Aucune application de produits sur la peau dans avant la séance (risque d’«effet bolus»). ◦L’application quotidienne d’émollient (hydratation de la peau) est préconisée par certains, notamment pour les peaux sèches ou atopiques. ◦Eviter les irritants cutanés: parfums ou déodorants spray, alcoolisés, sparadrap, talc, vêtements irritants ou trop serrés et privilégier le coton ou vêtements «respirants», amples et les déodorants à billes... Attention avec les sous-vêtements à armatures (soutien gorge), dont le frottement peut accentuer l’irritation. ◦Eviter l’exposition au soleil de la peau exposée à la radiothérapie. ‣ Œsophagite ◦Retardés ‣ Trouble cutanée ‣ Fibrose/Télangiectasie ‣ Lymphœdème ‣ Toxicité cardiaque (surtout si sein gauche). 5. les traitements anti-hormonaux ❑ Les ttt anti-hormonaux ◦C’est un ttt médical systémique indiqué dans la PEC des tum’s hormono-sensibles pour diminuer le risque de rechute ou de k controlatéral ◦indications ‣ Toute tum’s surexprimant les recepteurs hormonaux d’après les examens anatomopath • avant la ménopause : TAMOXIFENE ◦traitement par anti-œstrogène (SERM modulateur sélectif du récepteur des œstrogènes) : le tamoxifène inhibe de façon compétitive l'action des œstrogènes sur leur récepteur ◦EI ‣ bouffées de chaleur ‣ Abufen/Cerilis, médecines alternative... ‣ Dérèglement du cycle menstruel ‣ Augmentation du risque de cancer de l’endomètre ‣ Surveillance • Une prise de poids • Des pertes vaginales • Plus rarement, des douleurs articulaires et une chute de cheveux (jamais importante) • Rare : Augmentation du risque thrombotique • en post-ménopause: ANTI-AROMATASE ◦anastrozole (Arimidex®), létrozole (Fémara®) ou exémestane (Aromasine® ): pour bloquer la principale source d'œstrogènes après la ménopause = l'aromatisation des androgènes en œstrogènes dans le tissu adipeux. • Parfois 2 ans de Tamoxifène puis 3 ans d'anti-aromatase • Le Tamoxifène peut être proposé chez une patiente ménopausée en cas de mauvaise tolérance ou de contre- • indication aux traitements ant aromatase. ◦EI ‣ Des bouffées de chaleur ; ‣ Sécheresse vaginale ; ‣ Douleurs ; ‣ Fatigue ; ‣ Très rarement, thrombose artériel ‣ diminution de la densité minérale osseuse, facteur de risque d'une ostéoporose +++ ◦modalités ‣ Prescription limités à 5 ans après la radioT -chimioT ‣ Tamoxifène : • précaution en cas d'antécédent thrombo-embolique • surveillance de l'endomètre par échographie pelvienne annuelle en cas de métrorragie : recherche d'un cancer de l'endomètre par hystéroscopie-curetage ‣ Anti-aromatases: • contre-indiqués chez la femme non ménopausée • contrôle de l'ostéodensitométrie et du bilan lipidique avant le début du ttt ◦alternatives ‣ Suppression de la synthèse ovariennes des oestrogènes par chir ou irradiation K du sein métastatique : ttt systémique primordial ❑ Ttt systémique du k ◦ChimioT ◦Therapie ciblées Pour les tum’s surexprimant HER2 • Trastuzumab et pertuzumab, lapatinib pour les autres tum’s • Bevacizumab, everolimus , inhibiteurs de CDk4/ 6 ◦Ttt antihormonal pour les tum’s hormonosensible ◦De nouveaux ttt sont en att d’AMM ◦Penser à l’inclusion en essai therapeuthique ❑ ttt local tumoral ◦En cas de bonne reponse à la chimioT avec rémission ou statut oligo-métatstatique -> un ttt local radioT parfois chir peut être envisagé ❑ ttt des localisations secondaires ◦Ttt des meta osseuse ‣ RadioT à visée antalgiques ‣ Biphosphonates ou anti RANK-ligand • Pour diminuer les douleurs • Diminuer le risque fractuaire • Prevenir la diminution de la calcémie ◦ttt des méta cérébrales ‣ RadioT ‣ Corticoides ‣ Ttt epileptiques Surveillance • Tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans • Surveiillance clinique • Surveillance paraclinique ◦Mammo et echo mammaire annuelle ◦Dosage du CA15.3 pas recco • en cas de ttt par tamoxifène ◦Echo pelv annuelle Autour du cancer : psychisme • Retentissement de l’annonce : angoisse, dépression,... • Des traitements : atteinte de l’image corporelle, retentissement physique, asthénie, sexualité,... • De l’après traitement : séquelle cognitive, séquelles physiques,... • IDE au premier plan pour évaluer/dépister ces retentissement (lors d’un HDJ, d’un soin au domicile,...). Autour du cancer : Social • Soutient assistant(e) social à proposer au moindre doute • Aide au domicile, aide financière,... • Conséquence arrêt de travail prolongé • Perte de revenu • Possibilité aide via MDPH/Ligue contre le cancer