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BIOCHIMICA CLINICA Prof.ssa Pellegrini S. A.A. 2021-2022 GSI  3.1.1.2 Azioni per il miglioramento dell’efficienza del Sommario...

BIOCHIMICA CLINICA Prof.ssa Pellegrini S. A.A. 2021-2022 GSI  3.1.1.2 Azioni per il miglioramento dell’efficienza del Sommario laboratorio........................................................................... 24 0. INTRODUZIONE........................................................................... 2 3.1.1.3 Parametri alla base della validità di un metodo analitico............................................................................... 25 0.1 COS’È LA BIOCHIMICA CLINICA?................................................ 2 3.1.1.4 Valore reale............................................................. 26 0.2 A CHE COSA SERVE LA BIOCHIMICA CLINICA?........................... 2 3.2 VARIABILITÀ BIOLOGICA......................................................... 26 3.3 EFFETTI DELLE VARIABILI SUI VALORI DEGLI ANALITI............ 26 1. ORGANIZZAZIONE DI LABORATORI E AZIENDE 3.4 TEORIA DEI VALORI DI RIFERIMENTO...................................... 27 OSPEDALIERE.................................................................................. 3 3.4.1 Differenze tra intervallo di riferimento e intervallo 1.1 PERSONALE DI LABORATORIO.................................................... 3 terapeutico............................................................................... 28 1.1.1 Compiti direttore UO......................................................... 3 3.4.1.1 Valore soglia o cut-off............................................. 28 1.2 ORGANIZZAZIONE AZIENDE SANITARIE..................................... 4 3.4.1.2 Altri test................................................................... 29 1.3 ORGANIZZAZIONE SSN (SISTEMA SANITARIO NAZIONALE)....... 4 3.4.1.3 Valori di riferimento di alcuni parametri ematici e 1.4 ORGANIZZAZIONE DI UN LABORATORIO DI ANALISI.................. 5 intervalli di riferimento....................................................... 29 1.4.1 Carattere degli esami......................................................... 6 3.5 SOGLIA DIAGNOSTICA.............................................................. 29 1.5 TIPOLOGIE DI LABORATORIO..................................................... 6 3.5.1 Sensibilità diagnostica o clinica di un test...................... 29 1.5.1 Laboratorio di reparto....................................................... 7 3.5.2 Specificità diagnostica o clinica di un test....................... 30 1.5.1.1 Piccola parentesi sui sistemi informatizzati................ 7 3.5.3 I valori predittivo positivo e predittivo negativo.............. 31 1.5.2 Laboratorio generale centrale........................................... 8 3.5.4 Significato diagnostico di un test..................................... 31 1.5.3 Laboratori specializzati..................................................... 8 3.5.5 Livelli decisionali............................................................ 31 1.5.4 Reti Laboratoristiche......................................................... 9 4. CONTROLLO DI QUALITÀ..................................................... 32 1.5.5 Separazione della produzione del dato dalla sua interpretazione............................................................................ 9 4.1 IL CICLO DI DEMING (PDCA).................................................. 33 1.6 APPROPRIATEZZA E FASE PRE-ANALITICA............................... 10 4.2 SISTEMA DI QUALITÀ.............................................................. 33 1.6.1 Appropriatezza in medicina............................................. 10 4.2.1 Tipi di Sistemi di Qualità................................................. 34 1.6.2 Appropriatezza in medicina di laboratorio...................... 10 4.2.2 Punti di verifica............................................................... 34 1.6.3 La medicina multiple-P.................................................... 11 4.2.3 Documenti....................................................................... 34 1.6.3.1 Le scienze “omiche”................................................ 11 4.2.4 Definizione dell’organizzazione...................................... 34 4.2.5 Registrazione delle non conformità................................. 35 2. PASSAGGI DEL PROCESSO ANALITICO............................. 11 5. GLICEMIA................................................................................... 35 2.1 FASE PRE-ANALITICA.............................................................. 12 ACCETTAZIONE DELLA RICHIESTA DI ANALISI E SUA VERIFICA..... 12 5.1 REGOLAZIONE DELLA GLICEMIA............................................. 35 2.1.1 Richiesta.......................................................................... 12 5.1.1 Meccanismo cellulare che controlla il rilascio di insulina 2.1.2 Motivazione delle richieste.............................................. 13................................................................................................. 36 2.1.3 Obiettivi di un test di laboratorio.................................... 13 5.1.2 Azioni dell’insulina sul tessuto adiposo e muscolare....... 36 2.1.3.1 Analiti analizzati...................................................... 13 5.1.3 Azione del glucagone....................................................... 36 2.1.3.2 Marcatore di patologia............................................. 13 5.1.4 Metabolismo in condizioni di sazietà............................... 36 2.1.3.3 Caratteristiche dei marcatori utili............................. 14 5.1.5 Metabolismo in condizioni di digiuno.............................. 37 2.2 PRELIEVO DEI CAMPIONI.......................................................... 14 5.1.6 Adrenalina....................................................................... 37 2.2.1 Procedure di preparazione del prelievo........................... 15 5.2 IPOGLICEMIA, IPERGLICEMIA E DIABETE................................. 37 2.2.2 Prelievo sangue venoso................................................... 15 5.3 MISURAZIONE DELLA GLICEMIA.............................................. 37 2.2.2.1 Tipologie di provette per la raccolta dei campioni di 5.3.1 Dosaggio......................................................................... 38 sangue e urina...................................................................... 16 5.3.1.1 Dosaggio dei cofattori............................................. 38 2.2.2.2 Anticoagulanti......................................................... 17 5.3.1.2 Prova da carico orale di glucosio............................. 38 2.2.2.3 Sangue, plasma, siero.............................................. 17 5.3.1.3 Prova da carico endovenoso di glucosio.................. 39 2.2.3 Prelievo capillare............................................................ 18 5.3.1.4 Curva da carico di insulina...................................... 39 2.2.4 Prelievo arterioso............................................................ 18 5.4 GLICOSURIA............................................................................. 39 2.2.3.1 Test di Allen............................................................ 18 5.5 EMOGLOBINA GLICATA........................................................... 40 2.3 TRASPORTO E BUROCRAZIA DEI CAMPIONI IN LABORATORIO.. 18 5.5.1 Misurazione dell’emoglobina glicata.............................. 40 2.3.1 Accettazione dei campioni in quanto congrui alla richiesta 5.6 INDICE GLICEMICO................................................................... 40.................................................................................................. 19 2.3.2 Smistamento dei campioni ai settori diagnostici.............. 19 6. MARCATORI TUMORALI........................................................ 41 2.3.3 Trattamento dei campioni................................................ 19 6.0 CARATTERISTICHE DEI TUMORI............................................... 41 2.3.4 Conservazione dei campioni............................................ 19 6.1 APPLICAZIONE CLINICA DEI MARCATORI TUMORALI............... 43 2.3.3.1 Emolisi..................................................................... 19 6.1.1 Screening di popolazione con marcatori tumorali........... 43 2.3.3.2 Presenza di coaguli.................................................. 20 6.1.2 Diagnosi differenziale in pazienti sintomatici.................. 44 2.3.3.3 Torbidità.................................................................. 20 6.1.3 Monitoraggio della risposta al trattamento e valutazione 2.3.3.4 Evaporazione........................................................... 20 post-operatoria......................................................................... 44 2.3.4 Criteri di non accettabilità dei campioni......................... 21 6.1.4 Sorveglianza di recidiva e controllo della progressione 2.3.5 Variabili preanalitiche che possono influenzare i valori tumorale................................................................................... 45 degli esami di laboratorio........................................................ 21 6.2 TIPOLOGIE DI MARCATORI TUMORALI..................................... 45 2.4 FASE ANALITICA...................................................................... 22 6.2.1 Enzimi.............................................................................. 45 2.5 FASE POST-ANALITICA............................................................. 22 6.2.2 Ormoni............................................................................ 46 3.0 VARIABILITÀ ANALITICA, SENSIBILITÀ E 6.2.3 Proteine onco-fetali (carcino-embronarie)...................... 46 SPECIFICITÀ.................................................................................. 22 6.2.3.1 α-fetoproteina (AFP)............................................... 46 6.2.3.2 Antigene carcino-embrionario (CEA)..................... 47 3.0.1 Distribuzione di valore.................................................... 23 6.2.3.3 Antigene polipeptidico tissutale (PTA)................... 47 3.0.2 Problemi metodologici..................................................... 23 6.2.3.4 Antigene del carcinoma a cellule squamose (SCC). 47 3.1 VARIABILITÀ ANALITICA......................................................... 23 6.2.4 Marcatori mucinici.......................................................... 48 3.1.1 Errori analitici................................................................. 23 6.2.4.1 Marcatore CA 125................................................... 48 3.1.1.1 Fattori determinanti la variabilità analitica.............. 24 Pag. 1 di 94  6.2.4.2 Marcatore CA 72-4.................................................. 48 9.6.2.1 Dosaggio................................................................. 68 6.2.4.3 Marcatore CA 15-3.................................................. 48 9.6.3 γ glutammiltransferasi (GGT)......................................... 69 6.2.4.4 Marcatore CA 19-9.................................................. 48 9.7 ENZIMI DEL PANCREAS............................................................ 69 6.2.4.5 Human Epydidimus Protein 4 (HE-4)...................... 48 9.8 LATTICO DEIDROGENASI (LDH).............................................. 69 6.2.5 Altri marcatori................................................................. 49 10. LIPIDI......................................................................................... 70 6.2.5.2 Fattori angiogenetici................................................ 49 6.2.5.3 β2-microglobulina................................................... 49 10.0 RUOLO PRINCIPALE DEI LIPIDI............................................... 70 6.2.5.4 Cromogranina A...................................................... 49 10.1 LIPOPROTEINE....................................................................... 70 6.2.5.5 CYFRA 21-1........................................................... 49 10.1.1 Apolipoproteina B.......................................................... 71 Riassunto marcatori tumorali.............................................. 49 10.2 COLESTEROLO....................................................................... 71 6.2.5.6 Criteri da seguire per una corretta interpretazione dei 10.2.1 Destino del colesterolo epatico..................................... 72 risultati ottenuti con il dosaggio dei marcatori tumorali...... 50 10.3 DOSAGGIO LIPIDICO............................................................... 72 6.3 MARCATORI GENETICI.............................................................. 51 10.3.2 Dosaggio del colesterolo............................................... 73 6.3.1 Oncogeni.......................................................................... 51 10.3.3 Dosaggio delle lipoproteine (HDL e LDL).................... 73 6.3.1.1 Oncoproteina p185 (c-erbB-2)................................. 51 10.3.4 Lipidogramma elettroforetico........................................ 73 6.3.1.2 RET (cromosoma 10).............................................. 51 10.4 MISURAZIONE DEL PROFILO LIPIDICO.................................... 73 6.3.1.3 RAS (cromosoma 11).............................................. 51 10.4.1 Dislipidemie.................................................................. 73 6.3.2 Geni oncosopressori (o soppressori tumorali)................. 52 10.4.1.1 Classificazione delle dislipidemie......................... 74 6.3.2.1 Retinoblastoma (RB, cromosoma 13)...................... 52 10.4.1.2 Classificazione di Fredrickson delle dislipidemie.. 74 6.3.2.2 Gene P53 (cromosoma 17)...................................... 52 10.4.1.3 Classificazione genetica delle dislipidemie........... 74 6.3.2.3 APC (cromosoma 5)................................................ 52 10.5 PLACCA ATEROMASICA......................................................... 75 6.3.2.4 Geni di riparazione del DNA................................... 52 10.6 ALGORITMO DECISIONALE..................................................... 76 6.5 CONSIDERAZIONI FINALI SUI MARCATORI GENETICI: DNA TUMORALE CIRCOLANTE............................................................... 52 11. MARCATORI BIOCHIMICI DEL MIOCARDIO................. 77 7. EMOGLOBINOPATIE................................................................ 53 11.1 MARCATORI BIOCHIMICI DELL’ISCHEMIA MIOCARDICA E DELLA SUA EVOLUZIONE............................................................... 77 7.1 DIAGNOSTICA DELLE EMOGLOBINOPATIE................................ 53 11.2 MARCATORI DI DANNO MIOCARDICO.................................... 78 7.1.1 Test di I° livello................................................................ 54 11.2.1 Dosaggio dei marcatori cardiaci di danno.................... 78 7.1.2 Test di II° livello.............................................................. 55 11.2.2 Creatin Kinasi (CK)...................................................... 78 7.2 TALASSEMIE............................................................................ 55 11.2.2.1 CK-MB.................................................................. 78 7.2.1 Fisiopatologia delle talassemie....................................... 56 11.2.3 Aspartato transaminasi (AST)....................................... 78 7.2.2 Varianti............................................................................ 56 11.2.4 Lattato deidrogenasi (LDH).......................................... 78 7.2.3 Rischio di coppia............................................................. 57 11.2.5 Mioglobina.................................................................... 79 7.2.4 Caratterizzazione del difetto molecolare causa β- 11.2.6 Troponine....................................................................... 79 talassemia................................................................................. 57 11.2.6.1 Troponina I (cTnI)................................................. 79 11.2.6.2 Troponina T (cTnT)............................................... 79 8. EMOSTASI................................................................................... 58 11.2.7Algoritmo diagnostico per infarto del miocardio........... 80 8.1 FASE VASCOLARE..................................................................... 58 11.2 MARCATORI DI FUNZIONALITÀ.............................................. 80 8.2 FASE PIASTRINICA.................................................................... 58 12. SIEROPROTEINE..................................................................... 80 8.3 FASE COAGULATIVA................................................................. 59 8.3.1 Protrombina..................................................................... 59 12.1 NEFELOMETRIA..................................................................... 81 8.3.2 Fibrinogeno..................................................................... 60 12.2 ALBUMINA............................................................................. 82 8.3.3 Controllo della coagulazione........................................... 60 1.2.1 Iper ed ipoalbuminemia................................................... 82 8.3.4 Fibrinolisi........................................................................ 60 12.3 ALTRE PROTEINE PLASMATICHE............................................ 83 8.4 DIAGNOSI DI LABORATORIO DEI DISORDINI DELLA 12.4 LE PROTEINE DI FASE ACUTA................................................. 83 COAGULAZIONE............................................................................. 60 12.3 IMMUNO-FISSAZIONE DEL SIERO........................................... 87 8.4.1 Sistemi di misurazione della coagulazione...................... 60 8.4.2 Test dell’attività della via intrinseca (e comune)............. 60 13. CALCIO, FOSFATO ED ELETTROLITI............................... 88 8.4.3 Test dell’attività della via estrinseca (e comune)............. 61 13.1 METABOLISMO DEL CALCIO.................................................. 88 8.4.4 Determinazioni di laboratorio dei sistemi di coagulazione 13.1.1 Ripartizione del calcio nell’organismo.......................... 88.................................................................................................. 61 13.1.2 Ripartizione del calcio sierico....................................... 88 8.5 PATOLOGIE EMOSTATICHE....................................................... 62 13.1.3 Assorbimento del calcio................................................. 89 8.5.1 Condizioni trombofiliche e test molecolari...................... 62 13.1.4 Regolazione dell’omeostasi del calcio........................... 89 9. ENZIMI......................................................................................... 63 13.2 METABOLISMO DEL FOSFATO................................................ 90 13.3 BILANCIO IDROELETTROLITICO............................................. 90 9.1 REGOLAZIONE DELLA CONCENTRAZIONE EMATICA DEGLI 13.3.1 Meccanismi di regolazione idrica.................................. 90 ENZIMI........................................................................................... 64 13.3.2 Cationi principali per il mantenimento dell’equilibrio e 9.2 ISOENZIMI................................................................................ 65 del pH....................................................................................... 91 9.3 COFATTORI ENZIMATICI........................................................... 65 13.3.2.1 Sodio (Na+)............................................................ 91 9.4 DOSAGGIO ENZIMATICO........................................................... 65 13.3.2.2 Potassio................................................................. 91 9.5 DOSAGGIO DEI COFATTORI...................................................... 66 13.3.2.3 Cloruro.................................................................. 91 9.5.1 Creatin-chinasi (CK)....................................................... 66 13.3.2.4 Bicarbonato........................................................... 92 9.5.1.2 Significato clinico di CK......................................... 66 13.4 EQUILIBRIO ACIDO-BASE....................................................... 92 9.6 ENZIMI EPATICI........................................................................ 67 13.4.1 Emogasanalisi............................................................... 92 9.6.1 Transaminasi................................................................... 67 13.4.2 Alterazioni dell’equilibrio acido-base........................... 93 9.6.1.1 Dosaggio di ALT e AST.......................................... 67 13.5 DETERMINAZIONI DI LABORATORIO...................................... 93 9.6.2 Fosfatasi.......................................................................... 68 Pag. 1 di 94 0. Introduzione MEDICINA DI LABORATORIO: Studia, in qualunque materiale biologico facilmente reperibile (analisi in vitro su: sangue, urine, feci, saliva, liquor) o direttamente sull’individuo (analisi in vivo: spettroscopia, risonanza magnetica), molecole o proprietà chimico-fisiche che possono presentare un qualche interesse per la prevenzione, diagnosi o la cura di uno stato di malattia. 0.1 Cos’è la biochimica clinica? Essa può essere definita come una scienza applicata che studia l’effetto delle malattie o dei farmaci sui processi biochimici degli organi, dei tessuti e dei fluidi biologici. Questo significa che la biochimica clinica, a differenza della biochimica, è l’applicazione clinica di quei concetti che si imparano nel corso di biochimica (per questo è importante aver superato l’esame di “Biochimica e Biologia molecolare” prima di studiare la medicina di laboratorio). Essa prende in esame qualunque materiale biologico facilmente reperibile, quindi, utilizza strategie minimamente invasive, come possono essere quelle di un prelievo venoso, o più invasive, come quelle di un prelievo arterioso, per misurare concentrazioni di molecole oppure proprietà come, ad esempio, l’attività degli enzimi. Queste analisi possono presentare qualche interesse per la prevenzione, la diagnosi e la cura di uno stato di malattia nell’individuo. Vi sono, infatti, dei test che possono essere utilizzati per la prevenzione e che consistono nel fare lo screening sulla popolazione asintomatica ricercando l’eventuale presenza di alterazioni di alcune molecole che diventano importanti segnalatori di un aumentato rischio di malattia o dell’insorgenza prossima di quella malattia, o, addirittura, indicano la presenza delle fasi iniziali di una malattia, che essendo appunto nelle fasi iniziali non ha ancora nessuna manifestazione clinica. I test di laboratorio vengono utilizzati per sostenere e corroborare l’ipotesi diagnostica o per smentirla nel caso in cui l’ipotesi non fosse corretta. La biochimica clinica è usata anche per la cura di uno stato di malattia; questo significa che spesso i test di laboratorio ci consentono di monitorare la risposta di un paziente ad un trattamento farmacologico così come di monitorare la compliance del paziente nell’assunzione di quel farmaco o di monitorare l’attività, quindi, gli effetti dei farmaci particolarmente attivi come ad esempio i farmaci anticoagulanti. Anche la biochimica si occupa dello studio delle alterazioni chimiche dovuto ai fenomeni fisiologici e patologici, ma, lo fa con l’intento di ricavare comportamenti e leggi che siano validi in generale e, quindi, ci consentano di spiegare i fenomeni biologici e biochimici che caratterizzano il nostro organismo in generale. La biochimica clinica, invece, è interessata allo studio del singolo individuo malato e, quindi, utilizza la misurazione delle eventuali alterazioni riscontrabili nei materiali biologici per raccogliere dati che abbiano valore di prova a favore o contraria all’ipotesi diagnostica formulata dal clinico. 0.2 A che cosa serve la biochimica clinica? Più di 2/3 delle decisioni mediche sono basate sui risultati di esami di laboratorio, il cui costo è inferiore al 5% della spesa sanitaria totale. Essa contribuisce alla classificazione nosografica, cioè la classificazione di malattie, in quanto consente di separare condizioni morbose apparentemente simili sul piano clinico, ma, diverse sul piano fisiopatologico. Questo significa che stati di malattia che almeno apparentemente, da un punto di vista della semplice osservazione clinica, hanno caratteristiche molto simili e, quindi, potrebbero essere confusi e interpretati come lo stesso tipo di malattia, grazie all’approfondimento fatto con le analisi di laboratorio, possono risultare come malattie diverse, e, quindi, avere caratteristiche diverse. Fornisce reperti statisticamente significativi sotto l’aspetto medico basandosi su cognizioni di fisiopatologia e di clinica, utilizzando il concetto di probabilità statistica di malattia. Questo significa che ad ogni test di laboratorio corrisponde un intervallo di riferimento (durante il corso sarà spiegato come si costruisce l’intervallo di riferimento di normalità), cioè un range di valori da un minimo ad un massimo che è rappresentativo della condizione di salute, quindi, un range di valori relativi a quello specifico analita che stiamo analizzando, che si riferisce alla popolazione sana. Non sarà un unico valore, ma, saranno valori diversi perché ognuno di noi è diverso dagli altri e quindi, esiste una variabilità biologica, che dipende dalla variabilità genetica, che fa sì che per lo stesso analita, soggetti diversi, in condizioni di salute, possano avere valori leggermente diversi. Per cui, per ciascun esame, si faranno delle valutazioni statistiche per attribuire quello specifico valore misurato a quel paziente all’intervallo di normalità o meno. Alle valutazioni puramente statistiche si affiancano valutazioni delle condizioni di fenomeni fisiopatologici e clinici. La biochimica clinica può avere un ruolo importante nel controllo e nell’aggiustamento della posologia di Pag. 2 di 94  farmaci molto attivi e ad indice terapeutico ristretto. Vi sono farmaci, come gli anticoagulanti, la cui attività deve essere strettamente monitorata quando vengono assunti dai pazienti perché, proprio a causa della variabilità individuale che ciascuno di noi ha in risposta a uno specifico trattamento, si possono avere degli effetti diversi, più o meno forti, e, quindi, è necessario aggiustare la posologia del farmaco proprio per evitare danni al paziente. Nel caso di farmaci anticoagulanti lo scopo è allungare il tempo di coagulazione del paziente; solitamente si tratta di pazienti che hanno stati di trombofilia, e, quindi, una tendenza a formare trombi, ad esempio dovuto all’impianto di valvole cardiache, valvole meccaniche, ed è quindi necessario fluidificare il loro sangue. Questo tipo di farmaci presenta un’attività molto alta e un indice terapeutico ristretto, ovvero, l’effetto che producono sull’organismo deve stare all’interno di un intervallo specifico. La biochimica clinica controlla i fattori di rischio nell’ambiente di vita e di lavoro, quindi, tutto quello che fa parte della medicina preventiva, ossia la valutazione di eventuali fattori di rischio a cui vengono esposti i lavoratori. La biochimica clinica studia la variabilità individuale dei caratteri biologici nella popolazione e contribuisce al progresso delle conoscenze fisiopatologiche. 1. Organizzazione di laboratori e aziende ospedaliere In passato la figura del medico di laboratorio coincideva esattamente con quella del clinico/medico di base in quanto erano pochi i test di laboratorio che si potevano fare, a tal punto che un’unica figura professionale era in grado di gestire l’intero processo, cioè l’ipotesi diagnostica, la misurazione di analiti e la formulazione della diagnosi. Ad oggi non è più così e, quindi, si deve avere uno scambio continuo tra la figura del clinico che osserva il paziente, i suoi sintomi, ne raccoglie la anamnesi e formula l’ipotesi diagnostica, e la figura del medico di laboratorio che svolgerà le analisi di laboratorio per corroborare l’ipotesi fatta dal clinico. Quindi i passaggi sono: 1. Il clinico farà la richiesta degli esami, 2. Dopo il paziente si recherà al laboratorio, 3. Si avrà la raccolta del campione (il prelievo), l’identificazione e l’accettazione del paziente, 4. Il trasporto del prelievo, 5. Trattamento e conservazione, 6. Analisi, 7. Formulazione di un referto, quindi, raccolta dei dati quantitativi che sono stati misurati relativamente a una serie di analiti che devono essere firmati e validati dal medico di laboratorio, 8. Il referto esce dal laboratorio e si avrà l’interazione tra il medico di laboratorio e il clinico. Questo rapporto è fondamentale in quanto il medico di laboratorio ha il compito di dare istruzioni al clinico sulla corretta prescrizione degli esami in modo tale che si eviti la prescrizione di esami inutili e, inoltre, può aiutare il clinico nella formulazione della diagnosi. Entrambe le figure professionali possono interfacciarsi con il paziente. Tutti questi passaggi fanno parte di un meccanismo chiamato “Brain-to-brain loop” che vede l’interazione “di due cervelli”, fondamentali in questa valutazione sul paziente. 1.1 Personale di laboratorio Ogni laboratorio, partendo dall’alto verso il basso, è composto da: Direttore Dirigenti: personale laureato (come medici, biologi, chimici) che ha il compito di organizzare le attività del laboratorio. A ciascuno di essi viene assegnato un settore del laboratorio e avrà il compito di organizzare e gestire i tecnici, interfacciarsi con loro, migliorare le attività, introdurre nuovi protocolli, nuovi metodi analitici, ecc. Essi hanno inoltre la responsabilità di firmare i referti. Personale tecnico, in particolare il TLSB, ossia Tecnico di Laboratorio Sanitario Biomedico, che comprende più tecnici, che sono figure laureate, deputati allo svolgimento degli esami e alla rilevazione delle misurazioni, coordinati da un coordinatore tecnico. 1.1.1 Compiti direttore UO L’ Unità Operativa è una struttura complessa che svolge una serie di attività (p.e. un laboratorio di analisi) e ha un suo direttore, che deve assolvere i seguenti compiti: Partecipazione alla definizione dei programmi aziendali, quindi il direttore dell’UO si interfaccia con la direzione aziendale, con tutte quelle figure elencate precedentemente, al fine di stabilire gli scopi e gli obiettivi dell’azienda. Definizione dei protocolli e loro applicazione (non solo protocolli sperimentali/metodologici, ma anche protocolli di funzionamento dell’intera struttura, compresa l’organizzazione delle attività del personale) Pag. 3 di 94  Definizione dei piani di attività in relazione agli obiettivi assegnati, quindi, ogni unità operativa avrà degli obiettivi da conseguire nel corso dell’anno (obiettivi volti al miglioramento e perfezionamento dei servizi rivolti all’utenza, cioè ai pazienti) Definizione e assegnazione degli obiettivi ai dirigenti della sua struttura, in modo da far funzionare l’intera struttura Negoziazione del budget: all’inizio dell’anno l’azienda fornisce a ciascuna UO un budget di spesa sulla base delle attività e dei servizi che quella struttura offre. Quindi il direttore dell’UO ha il compito di chiedere risorse in base a quello che è in grado di offrire Governo delle risorse assegnate (non solo risorse economiche, ma, anche il personale assegnato a quella struttura) Predisposizione della relazione annuale sui risultati conseguiti (da presentare alla direzione aziendale) Valutazione dei collaboratori (p.e. dare valutazioni premianti se il personale ha lavorato bene o meno) Formazione professionale (p.e. corsi di formazione): deve dare al personale tutti gli strumenti per essere adeguatamente formati a svolgere l’attività a cui sono preposti Avviamento di procedimenti disciplinari, nel caso in cui il personale non si comporti adeguatamente (p.e. in caso di assenze ingiustificate) 1.2 Organizzazione aziende sanitarie Questa organizzazione prevede la presenza di un direttore generale che è quello che ha la responsabilità complessiva e assoluta dell’intera struttura, compresa anche la responsabilità legale. Questa figura è affiancata da un direttore sanitario e un direttore amministrativo, i quali si occupano di due aspetti diversi dell’organizzazione dell’attività aziendale. Poi si ha il consiglio dei sanitari, il collegio direttivo e il collegio sindacale, questi hanno il compito di collaborare nella gestione della struttura con l’apparato dirigenziale. Dopo di che, come nel caso dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, si hanno i direttori DAI (Dipartimento Assistenziale Integrato) che raccolgono una serie di strutture operative che sono la UO (l’Unità Operativa complessa) e la SD (Unità Operativa Semplice), le quali differiscono tra di loro in termini di dimensioni e di tipologia di attività che fanno. Ciascuna di queste strutture avrà un proprio direttore responsabile dell’attività. Queste strutture UO e SD saranno raggruppate in DAI di diverso tipo. Quindi, strutture con attività simili tra di loro faranno parte di uno stesso DAI (come, ad esempio, il DAI della medicina di laboratorio, la quale raccoglie il laboratorio specialistico, laboratorio Core Lab dell’azienda, laboratorio di microbiologia, la citogenetica, l’anatomia patologica; il DAI di neuroscienza che raccoglie la psichiatria, la neurologia, la neurochirurgia ecc). Il DAI, quindi, è l’insieme di tutte quelle strutture integrate e dipartimenti assistenziali integrati che raccolgono più unità operative semplici o complesse che svolgono attività riconducibili le une alle altre. 1.3 Organizzazione SSN (sistema sanitario nazionale) Secondo i decreti legislativi n.502 del 1992 e il n.229 del 1999 esistono nel sistema sanitario nazionale delle strutture organizzative che sono: ASL (Aziende Sanitarie Locali), al cui interno ritroviamo: o Distretti, cioè strutture territoriali che assicurano servizi di assistenza primaria, quindi, la presenza ad esempio di medici di base, l’accompagnamento in caso di pazienti disabili, ecc o Dipartimenti di prevenzione, i quali garantiscono la tutela della salute collettiva e, quindi, la valutazione dei parametri ambientali e eventuali sorgenti di pericolosità o Ospedali AO (Aziende ospedaliere) esse sono più grandi, più complesse e con un maggior afflusso di pazienti, e tra queste troviamo le AOU (universitarie) le quali sono a componente mista, cioè parte del personale è dipendente del sistema sanitario regionale, mentre, l’altra parte è universitario, che oltre a compiti didattici, compiti di ricerca, avrà anche compiti diagnostici. IRCCS (Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico), anche questi fanno prettamente attività di ricerca, prevalentemente clinica Strutture private accreditate, che possono far parte del sistema sanitario nazionale. “Accreditamento e certificazioni” sono delle valutazioni specifiche che sono fatte sui laboratori per stabilire se rientrano nei criteri standard stabiliti dal sistema sanitario. Quindi, solo le strutture private che hanno queste caratteristiche e che sono accreditate possono operare nell’ambito del sistema sanitario nazionale. Saranno strutture private convenzionate che possono fornire servizi ed attività per conto del sistema sanitario nazionale o regionale. Pag. 4 di 94 PERSONALE AZIENDE SANITARIE Il personale che lavora nelle aziende sanitarie è di diverso tipo, non esistono soltanto i medici e gli infermieri, ma, sono presenti numerose figure. Professionisti che hanno un ruolo sanitario: Personale medico (inclusi odontoiatri e veterinari) Altro personale laureato dell’ambito sanitario (farmacista, biologo, chimico, fisico, psicologo) Personale infermieristico Personale tecnico-sanitario (nel caso del laboratorio è quello che fa gli esami direttamente) Personale della riabilitazione Personale di vigilanza e ispezione (tecnico della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro, in generale, quelle figure professionali che fanno parte della medicina preventiva) Figure che hanno un ruolo tecnico: Addetti alle pulizie Ausiliari specializzati Operatori tecnici e assistenti tecnici Assistenti sociali Analisti Statistici e sociologi Quelle precedentemente elencate sono figure che affiancano il personale sanitario nello svolgimento dellevarie mansioni. Figure che hanno un ruolo amministrativo: Dirigenza amministrativa (vicedirettori e direttori amministrativi) Fattorini Commessi Assistenti di segreteria Assistenti amministrativi Traduttori Collaboratori amministrativi Ispettori amministrativi Contabili tecnici Quelle precedentemente elencate sono figure indispensabili per l’azienda da un punto di vista amministrativo. Figure che hanno un ruolo professionale: Assistenti religiosi Avvocati Architetti Ingegneri Queste figure possono essere indipendenti, nelle strutture più piccole (liberi professionisti che lavorano per l’azienda), oppure dipendenti dell’azienda stessa, nelle strutture più grandi (p.e. Azienda Ospedaliera Pisana). 1.4 Organizzazione di un laboratorio di analisi In una struttura tipica di un laboratorio è presente una accettazione esterna, ossia, quella struttura che si interfaccia con i pazienti. Sostanzialmente, l’accettazione esterna è data dai centri prelievi, che sono le strutture dove arrivano i pazienti, dove si sottopongono al prelievo di sangue o di altro materiale biologico che servirà per le determinazioni analitiche. Quindi, l’accettazione esterna ha il compito di accettare i pazienti e, quindi, i campioni prelevati dai pazienti in relazione a una prescrizione con cui il paziente si presenta al laboratorio. Quindi, come abbiamo visto prima, il clinico prescrive gli esami, il paziente arriva al laboratorio con la ricetta/prescrizione e sulla base di quello che è richiesto nella prescrizione, l’accettazione del laboratorio preparerà un certo numero di provette che serviranno, poi, per il prelievo. L’accettazione esterna preparerà il paziente, aprirà una cartella clinica informatizzata per quel paziente e avvia tutta la procedura vista prima. L’accettazione esterna nelle strutture più grandi è esterna fisicamente rispetto al laboratorio, cioè non solo si interfaccia con l’esterno, ma, può essere localizzata in una diversa sede. In questo caso dall’accettazione esterna i campioni prelevati dai pazienti, insieme alla prescrizione di accompagnamento, devono spostarsi all’accettazione interna, cioè al laboratorio. Pag. 5 di 94 Quindi, ogni laboratorio è dotato di una propria accettazione interna, che non ha il compito di accettare i pazienti, ma, i campioni prelevati insieme alla prescrizione, con le indicazioni sugli esami da fare. Il compito dell’accettazione interna è, quindi, di verificare che ci sia una corrispondenza tra la tipologia di prelievi che arrivano e le richieste che sono sulla prescrizione e poi di indirizzare ciascun esame, cioè ciascuna provetta contenente diversi campioni, ai diversi settori del laboratorio, cioè alle cosiddette aree analitiche. Ogni laboratorio è organizzato al suo interno in aree analitiche. Di seguito viene riportata la suddivisione di queste aree. Classificazione (semplificativa) sulla base della matrice biologica, cioè della tipologia di campioni che saranno, poi, analizzati in quel settore di laboratorio: Area siero e/o plasma (analisi di provette di siero e/o litio-eparina e/o plasma EDTA e/o plasma anti coagulato con altri anticoagulanti) Area ematologia (analisi di provette contenenti EDTA come anticoagulante) Area coagulazione (analisi di provette contenenti sodio-citrato come anticoagulante) Area urine e altri materiali (analisi di provette e/o contenitori contenenti urine, feci, saliva o altri fluidi quali versamenti, liquor cefalo-rachidiano, liquido pleurico, ecc.) Questa suddivisione facilita la corretta assegnazione delle diverse tipologie di prelievi alle aree specifiche del laboratorio. Una ulteriore suddivisione può essere legata al tipo di attività (cioè al tipo di misurazioni che vengono fatte nelle singole aree) oppure in base alle tecniche analitiche e/o agli strumenti utilizzati: Area di accettazione dei campioni Area chimica clinica Area immunochimica Area esame emocromocitometrico Area esami di coagulazione Area esame urine standard Area proteine Area di tossicologia Area di microbiologia Area di immunoematologia Area di biologia molecolare e/o citogenetica Altre aree specifiche (p.e. area radioimmunologica, allergologia, autoimmunità, test funzionali …) Tutte le diverse tipologie di esami fatte nel laboratorio saranno raggruppate secondo settori specifici a cui vengono indirizzati i diversi prelievi. Questo accelera i tempi e riduce la possibilità di errore nel percorso di attività del laboratorio, di conseguenza aumenta notevolmente la capacità organizzativa del laboratorio. 1.4.1 Carattere degli esami Gli esami possono essere di: Routine: realizzati e refertati in tempi prestabiliti, talvolta anche piuttosto lunghi. I tempi di refertazione sono legati all’attività/l’organizzazione del laboratorio e alla tipologia di esame che deve essere fatta. Il paziente, dopo aver fatto il prelievo saprà dopo quanto potrà ritirare il referto e già in partenza il paziente sa che è necessario un tempo minimo prima di poter ritirare gli esami. Sono esami che non avendo un carattere di urgenza/emergenza possono essere refertati con il tempo dovuto. Urgenza: sono quelli che richiedono tempi più veloci, quindi verranno processati prima degli esami di routine perché magari sono legati alla chiusura di una cartella clinica o al fatto che il paziente debba essere sottoposto a un intervento chirurgico; quindi, fanno parte di una serie di valutazioni che servono per poter procedere con il trattamento del paziente. Emergenza: sono quelli che devono essere fatti immediatamente, senza frapporre tempo perché si tratta di una situazione estremamente critica, come quella che si verifica in un pronto soccorso o in una terapia intensiva, per cui la valutazione di certi parametri deve essere immediata perché ne va della vita del paziente. 1.5 Tipologie di laboratorio Laboratorio di reparto Laboratorio generale centrale Laboratori specializzati o specialistici Sono tre tipologie di laboratorio, ciascuna con uno scopo e un’attività specifica. Pag. 6 di 94 Tutte e tre le tipologie devono essere soggette a controlli di qualità, controlli di sicurezza, controlli dell’efficacia e valutazione costi/benefici, cioè sono sottoposte periodicamente a servizi di controllo. Questo è molto importante per mantenere la qualità e l’efficienza dell’attività del laboratorio. Controllo di qualità significa confrontare i parametri/i valori che escono dal laboratorio con quelli che escono da altri laboratori. Controllare tramite una serie di processi tutta l’attività del laboratorio e garantire che il laboratorio lavori secondo gli standard stabiliti. I controlli di sicurezza riguardano la sicurezza dell’ambiente, quindi, dei lavoratori presenti in laboratorio, ma, riguardano anche la privacy dei dati che si trovano in laboratorio. Il controllo dell’efficacia riguarda la capacità organizzativa del laboratorio. La valutazione costo/beneficio è necessaria per offrire al paziente il servizio migliore a costi contenuti. Il laboratorio generale e lo specialistico sono dotati anche di servizi di supporto quali servizi amministrativi, informatici, di manutenzione e di archivio, i quali non sono necessari per il laboratorio di reparto, in quanto è una struttura molto piccola che fa poche tipologie di esame, quindi, non necessita di una struttura amministrativa così organizzata per poter funzionare. Tutti e tre i laboratori, comunque, fanno parte dei laboratori di riferimento nazionale e regionale. In particolare, il laboratorio specialistico e quello generale entrano a far parte delle reti di laboratorio, che hanno il compito di produrre valori di riferimento e registri epidemiologici. 1.5.1 Laboratorio di reparto È un laboratorio di piccole dimensioni localizzato presso il reparto (è detto anche point of care testing). È un laboratorio che ha il compito di fare poche determinazioni analitiche, specifiche per i pazienti che sono presenti in quel reparto. È finalizzato ad ottenere nel minor tempo possibile le risposte ad un pannello analitico limitato per i pazienti in condizioni critiche. Si trova nei dipartimenti di emergenza, sale operatorie, terapie intensive o subintensive. Questi laboratori non faranno quindi esami di routine, come la glicemia o la colesterolemia, ma, esami specifici come l’emogasanalisi, la valutazione dei parametri della coagulazione, ecc, tutte cose che devono essere monitorate frequentemente e in tempi rapidi nei pazienti presenti nella struttura. Si avvarranno di strumentazione analitica portatile, capace di auto calibrazione, semplice da usare (perciò può essere utilizzata anche da personale che non è specialista di laboratorio), integrata con sistemi informatici per l’accettazione e la refertazione. 1.5.1.1 Piccola parentesi sui sistemi informatizzati Qualunque tipo di laboratorio, quindi, anche il laboratorio di reparto e a maggior ragione il laboratorio generale e il laboratorio specialistico, utilizza sistemi informatizzati per l’accettazione e la refertazione dei dati. Cosa sono questi sistemi informatizzati? Sono dei database gestionali che consentono di creare la cartella clinica per ciascun paziente. Una volta che il paziente viene accettato al laboratorio, quindi, quando arriva al laboratorio per il prelievo, si apre la cartella clinica, si introduce l’anagrafica del paziente e si introducono le richieste degli esami presenti nella prescrizione. Il tutto poi accompagnerà i prelievi che sono stati fatti al paziente, giunge al laboratorio e all’interno di questa cartella clinica informatizzata il personale di laboratorio inserirà i dati misurati per ciascun analita, ovviamente, dopo che il referto è stato firmato (la firma del referto avviene sempre in maniera digitale). Quindi, ciascuna figura professionale che interviene nelle diverse fasi dell’attività avrà la possibilità di accedere attraverso un terminale alla banca dati utilizzando una tessera di riconoscimento e una chiave di accesso. Questo consente di controllare gli accessi ai dati e di tutelare la privacy dei pazienti. Saranno autorizzati ad accedere alla cartella clinica del paziente il personale dell’accettazione, il personale tecnico, che fa le determinazioni analitiche, il personale dirigente, che firma i referti, e, poi, i clinici che hanno prescritto gli esami e che, sempre accedendo a questo database gestionale, possono vedere i risultati degli esami prescritti (nel caso della Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana il database gestionale si chiama openlis). A questo sistema informatizzato afferiscono anche i laboratori di reparto. Quindi, anche in questo caso ci sarà un’accettazione, fatta direttamente dal medico di reparto e non dal Pag. 7 di 94 medico di laboratorio, e una refertazione, fatta sempre dal medico di reparto. Tutto deve essere registrato e inserito nelle cartelle cliniche informatizzate e deve essere accessibile a tutte quelle figure professionali coinvolte nella gestione del paziente. 1.5.2 Laboratorio generale centrale È la tradizionale struttura laboratoristica su scala ospedaliera (è detta anche Core Lab). Ha il compito di elaborare pannelli analitici molto ampi (quindi farà tantissimi esami di tipo diverso) con un elevato livello di automazione dell’intero ciclo analitico, che fa sì che la possibilità di errore sia contenuta. Ha una completa informatizzazione del trattamento dei campioni e della archiviazione delle risposte. La refertazione viene fatta da parte di personale di laboratorio laureato (dai dirigenti del laboratorio). Ogni attività del laboratorio è codificata e sono registrate le non conformità. Questo significa che ogni passaggio dell’attività analitica è dichiarato e registrato. Se qualcosa va storto deve essere appuntato nel registro di non conformità. Registro di non conformità→è un registro presente in ciascun laboratorio su cui vengono annotate tutte le situazioni anomale che si sono verificate nel passaggio dalla fase analitica/pre-analitica fino all’emissione del referto. Questo registro ha un valore legale. Nel caso ci fosse una contestazione su un referto uscito o non uscito dal laboratorio, il laboratorio deve essere in grado di giustificare perché quel referto non è stato prodotto (p.e. il campione è andato perso, la provetta era rotta, il campione non è arrivato in laboratorio nelle condizioni ideali per poter essere processato, ecc). In generale, deve esserci scritto tutto quello che è successo nel processo analitico che ha inficiato la produzione di un risultato utile. Il laboratorio generale centrale ha un bacino minimo di utenza di circa 5000 prestazioni all’anno (l’AOUP ha più di 500.000 prestazioni l’anno) ed è soggetto a certificazione da parte di Enti esterni preposti per la corrispondenza delle procedure agli standard nazionali ed internazionali. Certificazione→ è una procedura, svolta da un Ente esterno, che certifica che l’attività svolta in quel laboratorio risponde agli standard nazionali e internazionali stabiliti dalle varie organizzazioni, come l’IFCC che stabilisce le linee guida e gli standard minimi che un laboratorio deve avere per poter essere certificato. Tutti i laboratori per lavorare nell’ambito del sistema sanitario nazionale devono essere accreditati, ma, in particolare le strutture grandi come i laboratori generali centrali devono essere anche certificati. L’attività può avere diversi livelli di automazione. Nell’immagine a destra possiamo vedere che ciascun passaggio può anche essere operato manualmente, indipendentemente dagli altri, ma, quanto maggiore è il livello di automatizzazione delle diverse fasi minore sarà la possibilità di errore che si può presentare. Nell’immagine a sinistra vediamo di nuovo l’intero processo. Tutti questi passaggi (quelli in blu) possono essere fatti anche in automatico in un Core Lab, dove appunto il processo di automazione è molto elevato. Poi si passa alla fase analitica vera e propria (targhette arancioni) e alla conservazione del campione. Anche la conservazione del campione è un passaggio importante. Spesso le misurazioni devono poter essere ripetute; se magari un dato non è perfettamente coerente, il personale dirigente può chiedere, già in una prima fase, al tecnico di ripetere quell’esame, quindi, il materiale deve essere disponibile senza dover necessariamente richiedere un ulteriore prelievo al paziente. 1.5.3 Laboratori specializzati Sono strutture laboratoristiche che forniscono prestazioni di alta specializzazione a bacini di utenza specialistici (es. citogenetica, patologia molecolare, microbiologia e virologia). Sono laboratori che non fanno esami di routine, come glicemia, trigliceridemia, emocromo, ecc, ma, fanno esami particolari che richiedono un livello di specializzazione maggiore. Sono esami che non vengono prescritti spesso, quindi, questi tipi di laboratori hanno un bacino di utenza ridotto rispetto al Core Lab. Fanno un numero più piccolo di esami, sia in termini di numero assoluto sia in termini di tipologia di esami che vengono svolti. Hanno caratteristiche operative differenziate con tecnologie dedicate, ma, con procedure generali comuni al Core Lab. Quindi, ci sarà un sistema gestionale informatizzato, un processo di accettazione e di refertazione. Pag. 8 di 94 1.5.4 Reti Laboratoristiche Sono reti costituite da più laboratori di riferimento regionale, nazionale o europeo (dipende dall’estensione della rete), il cui compito è stabilire le metodologie di riferimento (quindi, scegliere quelli che sono i protocolli di analisi migliori attualmente disponibili per le diverse misurazioni analitiche) ed effettuare i controlli di qualità interni ed esterni (quindi intralaboratorio, intrarete o inter-rete, facendo confronti con reti laboratoristiche diverse). Le reti di laboratorio sono importanti anche per la produzione e l’integrazione delle basi di dati relative ai valori di riferimento ed i registri epidemiologici, cioè tenere annotazione di tutti i dati in maniera da poter valutare nel tempo l’andamento di una specifica patologia all’interno di un’area territoriale, che può essere la regione, la nazione, ecc. Quindi, hanno il compito di stabilire i valori di riferimento (il range di riferimento a cui si è accennato all’inizio della lezione) contro cui vengono confrontate le misurazioni dei singoli pazienti, per stabilire se è un valore che corrisponde a uno stato di salute o a uno stato patologico. 1.5.5 Separazione della produzione del dato dalla sua interpretazione Questo significa che il processo nasce con un paziente che si rivolge a un medico di base o a uno specialista lamentando certi sintomi, il medico raccoglie la storia clinica del paziente, sviluppa un’ipotesi diagnostica e richiede, per poter sostenere l’ipotesi diagnostica, valutazioni successive. Quest’ultime saranno date sia da esami di laboratorio sia da altri esami come una risonanza o un’ecografia. Il clinico ha anche il compito di preparare il paziente, cioè, deve dare al paziente le indicazioni giuste su come dovrà presentarsi al laboratorio per svolgere il prelievo (indicazioni tipo: l’ora a cui si deve presentare il paziente per fare l’analisi; a digiuno; deve aver svolto una determinata dieta nei giorni precedenti al prelievo a seconda del tipo di analisi che deve essere fatta; non deve essere in un periodo particolarmente stressante perché potrebbe incidere su alcune valutazioni; ecc). Da tener presente che tutte queste linee guida sono fornite dal laboratorio che eseguirà le analisi. Il laboratorio, a questo punto, raccoglie il campione, facendo il prelievo, in seguito si avrà la fase di trattamento e conservazione dei campioni, poi, la fase di analisi, la verifica dei risultati di ogni misurazione prodotta, viene verificata a un doppio livello, ovvero, ci sarà una verifica tecnica che analizza che ogni passaggio sia stato fatto nelle condizioni ideali, che non ci siano stati problemi, che il campione sia giunto nelle migliori condizioni e che sia stato conservato nel modo giusto (esempio di problemi riscontrabili durante l’analisi: ci sono campioni che devono essere conservati in ghiaccio e se questo tipo di campione arriva al laboratorio a temperatura ambiente questo campione non potrà essere analizzato; oppure campioni che devono stare al buio ma arrivano alla luce; oppure un’interruzione dello strumento di analisi, o uno strumento che non è stato tarato). Una volta che il tecnico ha fatto tutte le valutazioni e se tutto è stato eseguito come stabilito dai protocolli di analisi allora il tecnico potrà fare la prima valutazione di quel campione. Lo passerà al dirigente, ovvero, al personale laureato del laboratorio che ha il compito di firmare il referto e, quindi, di assumersi la responsabilità di quel dato che esce dal laboratorio. La firma sul referto verrà apposta quando il dirigente è convinto di quel dato, ovvero, dopo aver avuto la certezza che tutto è stato svolto secondo protocollo e quando dal confronto con altri parametri sulla cartella clinica del paziente o dal confronto con altri dati che provengono da cartelle cliniche precedenti (se sono disponibili) valuterà quel risultato appropriato e, quindi, indicativo dello stato di salute del paziente. Successivamente il dirigente firma il referto, quest’ultimo uscirà dal laboratorio e sarà riportato al clinico (o eventualmente al paziente che si rivolgerà, poi, al clinico che l’ha indirizzato al laboratorio). Il clinico interpreta i risultati (in alcuni casi anche con l’aiuto del medico di laboratorio), valuta l’ipotesi originale e, eventualmente, decide di prescrivere altri esami se non ha dati oggettivi sufficienti per una diagnosi definitiva, in ogni caso, successivamente, stabilirà una diagnosi o una prognosi e come trattare quel paziente, se necessario. Il clinico dovrà poi seguirlo nel follow-up, che implica che il paziente faccia periodicamente esami di laboratorio. Negli anni è aumentata notevolmente l’affidabilità degli esami di laboratorio grazie a controlli di qualità esterni ed interni. Nel 1949 il coefficiente di variazione percentuale (cioè la variabilità che si aveva nei diversi dosaggi fatti su uno stesso campione per lo stesso analita) era pari al 23,7%, quindi, decisamente alta, ad oggi siamo sotto il 3%. Ci possono essere quindi, dei piccoli errori metodologici strumentali che, però, incidono in minima parte. È stato possibile raggiungere questo risultato grazie all’introduzione di sistemi di qualità nell’attività di laboratorio. Sistemi di qualità che vengono monitorati, implementati e seguiti nel tempo dall’organismo internazionale IFCC (International Federation of Clinical Chemistry) che ha il compito di stipulare le linee guida, di creare le reti di laboratorio e, soprattutto, implementare i controlli di qualità che consentono di contenere l’errore sperimentale/errore di laboratorio e, quindi, di produrre referti che siano via via sempre più attendibili. Pag. 9 di 94 1.6 Appropriatezza e fase pre-analitica Integrazione tra laboratorio e clinica Il paziente si presenta all’osservazione del medico di base o dello specialista con una serie di segni e sintomi ed una storia clinica. Il clinico stabilisce un’ipotesi diagnostica a cui dovranno seguire una serie di valutazioni successive per poter giungere ad una diagnosi definitiva. Il clinico, per poter avvalorare la sua ipotesi diagnostica, prescrive gli esami al paziente e lo prepara (il medico fornisce una serie di indicazioni al paziente volte a garantire un corretto esito degli esami come ad esempio il digiuno). Come preparare il paziente si stabilisce in collaborazione con il laboratorio che stabilisce le linee guida per la raccolta dei campioni e per la preparazione del paziente. La raccolta dei campioni viene effettuata dal laboratorio, più specificamente dal centro prelievi. Successivamente i campioni vengono trattati, conservati e analizzati (fase analitica vera e propria). Si avrà poi una doppia verifica dei risultati: Validazione tecnica da parte del personale che ha eseguito materialmente l’esame. Validazione da parte del personale dirigente che firma il referto. Buona norma è prevedere anche un commento interpretativo sul referto che possa aiutare il clinico a comprendere i risultati e valutare se l’ipotesi diagnostica è supportata dai risultati degli esami clinici oppure no. A questo punto il clinico stabilisce una diagnosi, una prognosi e un trattamento e segue inoltre il paziente (follow-up); nel caso gli esami non supportassero la sua ipotesi originale può decidere di formulare una nuova ipotesi e prescrivere ulteriori esami (il ciclo diagnostico in questo caso ricomincia). Il laboratorio ha un ruolo importante nello stabilire le linee guida per la raccolta dei campioni e per la preparazione del paziente, nonché nello stabilire i valori di riferimento grazie alle reti inter-laboratorio mettendo a disposizione moltissimi dati. 1.6.1 Appropriatezza in medicina In passato veniva definita come segue: “[l’appropriatezza] è propria di qualsiasi atto in grado di contribuire alla salute del paziente in maniera positiva” (Woodward et al, 1984). Questa definizione prende in considerazione esclusivamente la salute del paziente. Oggi si preferisce definire l’appropriatezza come “un qualsiasi intervento correlato al bisogno del paziente o della collettività, fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard riconosciuti, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi”. In questa definizione si amplia il concetto: l’obiettivo è sempre salvaguardare la salute del paziente ma si tiene conto di molti altri aspetti altrettanto importanti quali la salvaguardia della salute pubblica, la modalità e la tempistica corretta, l’adesione a protocolli standardizzati e condivisi e l’attenzione a costi e rischi oltre che ai benefici. 1.6.2 Appropriatezza in medicina di laboratorio Si fa riferimento all’appropriatezza prescrittiva degli esami di laboratorio: è importante prescrivere gli esami giusti al paziente giusto e nel momento giusto. Il sottoutilizzo dell’appropriatezza prescrittiva (non prescrivere esami necessari) equivale al 44.8% dei casi mentre il sovrautilizzo dell’appropriatezza prescrittiva (prescrizione eccessiva o errata rispetto all’ipotesi diagnostica) equivale al 20.6% dei casi. Si possono mettere in atto strategie volte a migliorare l’appropriatezza in medicina di laboratorio (appropriatezza prescrittiva): 1. Reflex testing: sistema automatico che introduce regole gestite dal sistema informatico del laboratorio (Laboratory Information System, LIS) per bloccare richieste inappropriate. Quindi già il gestionale informatico si accorge se ci sono degli esami inappropriati come, ad esempio, un esame di analisi genetica ripetuto dopo un mese (un’analisi del DNA non è variabile come la glicemia o la colesterolemia). In alcuni casi accade che questo tipo di esami venga richiesto più volte perché magari il risultato non è arrivato e si pensa che questo acceleri i tempi di svolgimento e refertazione. 2. Linee guida: raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate attraverso un processo sistematico di revisione della letteratura scientifica (essere quindi aggiornati sui progressi e su eventuali nuovi test sviluppati in maniera da migliorare il processo) e delle opinioni di esperti. L’obiettivo è ridurre al minimo la variabilità nelle decisioni cliniche (standardizzare) e facilitare il trasferimento della ricerca nella pratica clinica. 3. Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA): rappresentano la contestualizzazione nella pratica clinica delle linee guida nella specifica realtà organizzativa di un'azienda sanitaria. Sono detti “percorsi” perché il paziente viene seguito in tutto il processo e anche gli esami di laboratorio, che fanno parte del percorso, verranno prescritti da chi segue il paziente. 4. Protocolli: documenti vincolanti che descrivono uno schema di comportamento diagnostico e terapeutico predefinito. I protocolli, il più possibile standardizzati, mirano a ridurre al massimo le iniziative individuali a favore di schemi di comportamento predefiniti. Pag. 10 di 94 1.6.3 La medicina multiple-P Preventiva: insieme di iniziative volte a prevenire la malattia. Intervengono sull’ambiente, sulla dieta e sull’informazione con lo scopo di ridurre il rischio di malattia. Predittiva: riuscire a predire sulla base di fattori di rischio anche individuali (come la predisposizione genetica o l’esposizione ambientale a fattori di rischio specifici) quali soggetti saranno a maggior rischio di sviluppare certe malattie. Di Precisione: capacità di aumentare l’accuratezza della diagnosi e di effettuare diagnosi differenziali sempre migliori tra patologie diverse anche grazie all’utilizzo della biologia molecolare. La biologia molecolare aiuta ad individuare le cosiddette “signature”, cioè delle firme molecolari specifiche di determinate condizioni patologiche. Personalizzata (ad personam): branca della medicina che prende in considerazione le caratteristiche del singolo paziente (soprattutto genetiche) per formulare una diagnosi e stabilire una terapia il più possibile personalizzata. Pazienti diversi, infatti, rispondono in maniera diversa ad uno stesso trattamento a causa di una maggiore/minore sensibilità dovuta alle loro caratteristiche genetiche. Partecipativa: informare il paziente, renderlo consapevole di quello che viene deciso ed eventualmente discutere con lui, guidandolo nelle decisioni. Al paziente devono essere illustrate le decisioni prese dal medico e le terapie da seguire, specificando anche rischi e benefici. Questo aiuta moltissimo poiché il paziente informato affronta meglio le decisioni prese per la sua salute e inoltre protegge da un punto di vista medico- legale chi fa prescrizioni e diagnosi. Oggi purtroppo l’invasione di informazioni che si ricavano facilmente su internet ha portato ogni paziente a diventare medico di sé stesso. Questo è pericoloso perché tutte queste informazioni devono essere filtrate. 1.6.3.1 Le scienze “omiche” Ci consentiranno nel futuro di fare una diagnosi sempre più accurata e personalizzata nell’ottica della medicina di precisione. Per scienze omiche intendiamo: Genomica: studio del patrimonio genetico (le informazioni a livello del DNA). Trascrittomica: studio delle informazioni espresse nei trascritti. Proteomica: studio del complesso delle proteine espresse nelle cellule. Epigenomica: studia l’interazione geni-ambiente e quanto l’ambiente può modulare l’espressione dei geni. Metagenomica: mette insieme i dati riguardanti il metabolismo e quelli genetici. Nutrigenomica: studio del microbioma (fa parte anche della metagenomica) e del loro genoma. Questi microrganismi che colonizzano il nostro intestino hanno un ruolo fondamentale per la salute anche in termini di salute mentale. Farmacogenomica: studia la risposta ai farmaci da un punto di vista genetico (le caratteristiche genetiche che rendono ogni individuo più o meno suscettibile a determinati trattamenti). Invecchiamento: causa o conseguenza? L’obiettivo della medicina multiple P è passare da un concetto “vecchio” per cui l’invecchiamento è causa di malattie quali demenza, diabete, cancro, ictus ad un concetto per cui le malattie sono causa di invecchiamento. Questo non significa che l’obiettivo è non invecchiare ma si mira al concetto di longevità: vivere in salute per il più lungo tempo possibile. 2. Passaggi del processo analitico Fase pre-analitica: o Accettazione della richiesta di analisi e sua verifica o Prelievo dei campioni o Trasporto dei campioni al laboratorio o Accettazione dei campioni in quanto congrui alla richiesta o Smistamento dei campioni ai vari settori diagnostici o Trattamento dei campioni (es. centrifugazione) Pag. 11 di 94  o Conservazione dei campioni (aspetto critico se il campione non è analizzato subito ma sempre importante per ripetere eventualmente gli esami) Tutti questi passaggi fanno parte della pre-analitica. In alcuni casi i primi 3 passaggi sono detti pre-pre-analitica e riguardano il centro prelievi esterno al laboratorio. Questi 7 passaggi sono responsabili del 90% degli errori. Fase analitica (misurazione dell’analita di interesse): o Caricamento dei campioni nella filiera analitica (soprattutto nel caso di un lab. automatizzato) o Validazione tecnica del risultato effettuata dal personale tecnico o Eventuale ripetizione del risultato se qualcosa è andato storto fin quando non si ottiene un risultato accettabile da un punto di vista tecnico Fase post-analitica: o Firma e licenziamento del referto da parte del dirigente e reso quindi disponibile al clinico. Il dirigente verifica che il valore sia sensato e, se possibile, lo confronta con i valori del paziente appartenenti ad esami precedenti. È inoltre utile confrontare il valore con altri valori presenti nel referto per avere un’idea dello stato di salute generale del paziente. Anche il dirigente può richiedere la ripetizione dell’esame al personale tecnico. 2.1 Fase Pre-Analitica Accettazione della richiesta di analisi e sua verifica Il paziente si reca al centro prelievi (che può essere adiacente al laboratorio oppure no), preparato precedentemente dal medico (a digiuno o avendo seguito una specifica dieta, se necessario). Compito del personale dell’accettazione è interfacciarsi con il paziente, accogliere la prescrizione e creare la cartella clinica avendo cura di inserire tutti i dati anagrafici correttamente (nome, cognome, data di nascita, codice fiscale o numero della tessera sanitaria) e anche tutti i dati riguardanti la prescrizione ed eventuali esenzioni. 2.1.1 Richiesta Nella richiesta sono riportati: Cognome, nome e indirizzo di residenza del paziente Codice fiscale Eventuali esenzioni (per reddito o patologia) Codice della USL a cui appartiene il paziente Prestazioni richieste Quesito diagnostico: non è sempre presente ma è importante Numero prestazione Data Timbro e firma del medico prescrittore Le “ricette rosse” sono sempre più spesso sostituite da una “ricetta dematerializzata”: il paziente può quindi presentarsi al laboratorio anche semplicemente con un numero corrispondente a quella prescrizione. Il laboratorio, sulla base del numero fornito e del nome del paziente è in grado di scaricare la prescrizione. Pag. 12 di 94 2.1.2 Motivazione delle richieste Diagnosi: l’ipotesi diagnostica deve essere confermata o smentita dagli esami di laboratorio. È una delle motivazioni principali. Cura: seguire l’assunzione di determinati farmaci da parte del paziente. È importante che specifici farmaci che hanno una finestra terapeutica molto ristretta abbiano valori nei range desiderati, altrimenti sarà necessario un aggiustamento della posologia del farmaco. Controllo (follow-up): il paziente ha già ricevuto una diagnosi e un trattamento (chirurgico o farmaceutico); gli esami di laboratorio sono utili a seguire la risposta del paziente nel tempo al trattamento. Prevenzione (screening): fare esami per controllare periodicamente il proprio stato di salute e identificare lo stato di malattia negli stadi più precoci o addirittura prevenire, grazie ad alcuni segnali di allarme, l’insorgenza prossima di una patologia. Dopo i 40 anni è importante effettuare una serie di controlli (glicemia, profilo lipidico, proteine, enzimi…) per controllare di essere ancora in uno stato di salute. Nel caso alcuni valori risultassero alterati è possibile intervenire rapidamente per prevenire la malattia. Ricerca scientifica: sulla base degli esami di laboratorio è possibile stabilire nuovi marcatori, collezionare i registri epidemiologici e ottenere una serie di informazioni utili al miglioramento della salute dei pazienti. Gli esami prescritti a fine di ricerca hanno specifiche caratteristiche: o In questo caso non c’è responsabilità civile nei confronti del paziente. Il paziente deve firmare un consenso informato (dovrà essere informato dei motivi per cui i campioni verranno inseriti nel protocollo e a quali scopi verranno utilizzati) ma non deve aspettarsi un risultato poiché questo non ha ancora un significato clinico chiaro (siamo in ambito di ricerca). Anche se quel valore divenisse successivamente indice di malattia i ricercatori non sono perseguibili per non averlo comunicato al paziente poiché non se ne conosceva il significato. o Non si applicano criteri di urgenza. o Non si consegnano referti individuali né valori di riferimento (perché non si conoscono). o Si danno maggiori informazioni sul metodo utilizzato, sulle modalità di prelievo e sulle caratteristiche di validità, sensibilità e specificità. 2.1.3 Obiettivi di un test di laboratorio Cosa si persegue quando si fa la misurazione di uno specifico analita in un campione? Identificare se e quanto un valore osservato si discosti dallo stato di salute e sia correlato con uno stato patologico. Si effettueranno delle misurazioni di molecole e sostanze (marcatori di patologia) utilizzando indici di riferimento. La validità diagnostica di un test sarà massima quando gli effetti di tutte le cause di variabilità saranno minimizzate. Poiché i test sono effettuati su persone, ognuna con le proprie caratteristiche e il proprio contesto di vita, riuscire a contenere al massimo le cause di variabilità è quello che rende massimo il successo di un test di laboratorio. È importante contenere sia la variabilità biologica che quella sperimentale che è fonte di errore. 2.1.3.1 Analiti analizzati Biomolecole: carboidrati, proteine (tra cui enzimi ed isoenzimi), lipidi, ormoni, vitamine; Molecole inorganiche: elettroliti e oligoelementi. Cellule: eritrociti, linfociti, monociti, eosinofili, granulociti (si pensi ad un emocromo) Farmaci: molecole attive Tossici: sostanze tossiche ingerite volontariamente (per abuso) o involontariamente (per contaminazione ambientale) che possono essere misurate nei campioni. 2.1.3.2 Marcatore di patologia Il marcatore di patologia è un indice, un “campanello di allarme” nel caso specifico di una patologia. Si distinguono 2 tipi di marcatori: Marcatori esogeni: qualcosa che è esterno all’organismo come il materiale genetico (p.e. di un virus) o le tossine di agenti patogeni o agenti chimici presenti nell’ambiente. Marcatori endogeni: sono molecole presenti nel nostro organismo che assumono il significato di marcatori di patologia in specifiche situazioni. Questi possono essere ulteriormente distinti in: Pag. 13 di 94  o Marcatori di funzione: sostanze normalmente presenti nei fluidi corporei, modificate chimicamente (es. emoglobina glicata) o con espressione aumentata (es. ormoni, citochine e immunoglobuline). Queste molecole sono normalmente presenti nell’organismo e sono indispensabili per il suo corretto funzionamento ma la loro concentrazione aumenta o diminuisce oppure si modificano chimicamente. L’emoglobina glicata, ad esempio, è indice di elevata glicemia nei 2 mesi precedenti (marcatore retrospettivo del diabete). o Marcatori di lesione (o di mancata funzione): rilasciati nei liquidi extracellulari (sangue, urine…) a seguito di eventi lesivi o di necrosi tissutale. Un esempio sono gli enzimi che sono normalmente intracellulari e sono presenti a concentrazioni basse, o non sono proprio presenti nel sangue. Quando si ha la lesione di un tessuto (a seguito di un tumore o di una patologia che porta a necrosi del tessuto) questi enzimi verranno riversati negli spazi extracellulari e poi nel sangue, o nelle urine, e saranno quindi dosabili (es. LDH1 e 2 - miocardio, LDH5 - fegato). 2.1.3.3 Caratteristiche dei marcatori utili Presenti in quantità idonee in forma chimica da poter essere rilevati. Dosabili con metodiche sufficientemente sensibili e specifiche, che non solo consentono di rilevare la presenza di quel marcatore ma anche di misurarlo in maniera specifica. Possedere adeguata sensibilità e specificità diagnostica (il concetto di sensibilità e specificità analitica rispetto al concetto di sensibilità e specificità diagnostica sono due cose diverse; infatti, il primo si riferisce alla sensibilità e la specificità del metodo utilizzato per misurare, l’altro si riferisce alla significatività diagnostica di quel marcatore in quanto quel marcatore rilevato è utile per fare diagnosi). Essere rilevabile precocemente (quanto prima è possibile misurare il marcatore, soprattutto se nelle fasi iniziali della malattia, tanto più sarà utile perché consentirà di fare diagnosi quando ancora è possibile intervenire). Essere correlato alla gravità della malattia (se l’aumento della concentrazione del marcatore è direttamente proporzionale alla gravità della patologia dà delle informazioni più utili). Essere sensibile all’efficacia dei trattamenti (se è un marcatore di patologia, quindi misurato in un paziente in relazione alla presenza della patologia, possibilmente anche direttamente proporzionale alla gravità della malattia, se inoltre è anche sensibile al trattamento, cioè si muove in linea con la risposta del paziente al trattamento farmacologico, basterà seguire la concentrazione del marcatore per capire se il paziente sta rispondendo o no al trattamento). Avere adeguato significato predittivo, quindi consentire di fare prognosi in maniera adeguata, di prevedere quello che sarà il follow-up del paziente sulla base della variazione di concentrazione dei marcatori. Richiedere procedure minimamente invasive (sono preferibili dei marcatori che siano meno invasivi sul paziente, per esempio si preferisce il marcatore rilevabile nelle urine piuttosto che con prelievo di sangue, anche se minimamente invasivo, se entrambi hanno le stesse caratteristiche di sensibilità e specificità diagnostica). 2.2 Prelievo dei campioni Nel corpo umano sono presenti circa 5 L di sangue (7% del volume corporeo). Di questi 5 L, solamente 2.25 L, cioè il 45%, è rappresentato da cellule, mentre il resto è plasma, che consiste per il 93% di acqua e per il 7% di componente solida (per lo più proteine). Il sangue svolge numerose ed importanti funzioni: Respiratoria: per mezzo dell’emoglobina contenuta negli eritrociti, porta l’ossigeno (O2) ai vari tessuti e ne preleva l’anidride carbonica (CO2). Nutritizia ed escretrice: trasporta sostanze nutritive (amminoacidi, zuccheri, sali minerali) e raccoglie quelle escrete dai vari apparati che verranno eliminate attraverso il filtro renale od elaborate dal fegato. Regolazione: il sangue trasporta inoltre ormoni, enzimi e vitamine. Difesa: presiede anche alla difesa dell’organismo attraverso l’azione svolta dai globuli bianchi. Termoregolatrice Mantenimento del tasso idrico Regolazione dell’emostasi Mantenimento della pressione osmotica (minerali) e oncotica (proteine) Il prelievo di sangue può essere: Sangue venoso→ utilizzato per le indagini chimico-cliniche di routine (povero di ossigeno rispetto al sangue arterioso). Sangue arterioso→ è standard per lo studio degli equilibri acido-base e dei gas del sangue (procedura più invasiva e dolorosa per il paziente e, inoltre, richiede una maggiore manualità). Pag. 14 di 94  Sangue capillare→ viene utilizzato prevalentemente nella misurazione della glicemia, della concentrazione di emoglobina nei donatori di sangue (per esempio prima di fare la donazione), quindi è un sistema rapido per accedere a una piccola quantità di sangue sufficiente. Inoltre, è utilizzato per i neonati perché è meno invasivo. 2.2.1 Procedure di preparazione del prelievo 1. Preparare tutto il materiale occorrente e verificarne il corretto funzionamento (siringhe prelievo o vacutainer, laccio emostatico, garze, soluzione disinfettante). Il flusso di pazienti la mattina è molto abbondante (in epoca Covid il flusso è regolamentato) quindi tutto deve essere preparato in anticipo per evitare ritardi ed errori. 2. Verificare l'identificazione del paziente e gli esami richiesti: indagare sullo stato del paziente (digiuno, farmaci assunti, stato emotivo, dieta eccetera). Solitamente le indicazioni giuste ai pazienti vengono date da chi prescrive il prelievo mentre l'identificazione del paziente e degli esami richiesti viene fatto dall'accettazione. L’accettazione crea la cartella clinica, stampa le etichette adesive con il codice a barre (corrisponde all'identificativo del paziente) che poi verranno apposte sulle singole provette utilizzate per il prelievo (a seconda del tipo di esami prescritti, il prelievo necessita di tipologie diverse di provette). 3. Il paziente viene fatto sedere, mai fare un prelievo in piedi sia perché il pz potrebbe svenire e cadere sia perché ci sono delle differenze tra fare un prelievo in piedi o a sedere. Successivamente si ispezionano le vene dell’avambraccio e si seleziona quella che visivamente e al tatto sembra la migliore per il prelievo dopodiché si procede con la disinfezione della zona intorno alla vena; si deterge e disinfetta con sostanze efficaci ma non interferenti (per esempio si può utilizzare alcool etilico al 70%, ma se si determina l'alcolemia è preferibile utilizzare disinfettanti privi di alcool perché altrimenti potrebbe alterare il valore che viene misurato nel sangue del paziente). 4. Si procede con il prelievo. Nella figura a destra si osserva il materiale che viene utilizzato. Non vengono più utilizzate le siringhe, come in passato, perché dopo aver prelevato il campione di sangue doveva essere aliquotato manualmente nelle diverse provette e questo metteva a rischio sia la salute dell'operatore (si dovrebbe proteggere con camice, guanti ed occhiali di protezione, deve esserci il minimo contatto tra sangue del paziente e operatore) perché il paziente è potenzialmente infetto (non si sa quali sono le sue problematiche), sia perché può provocare emolisi del campione (rottura globuli rossi). Oggi si utilizza il vacutainer, formato dalla farfallina (due alette verdi che si vedono in foto che servono per maneggiare e inserire l'ago in vena), dall’ago ricoperto dal cappuccio, che viene eliminato prima dell'inserimento, e un tubicino che viene collegato alla camicia (contenitore dove vengono inserite le provette per il prelievo, primo oggetto a sinistra in foto). Nella foto più a destra si osservano le provette con applicata l'etichetta con l'identificativo del paziente. Le provette sono differenti a seconda di cosa deve essere analizzato e questo si riconosce dal tappo, inoltre, sulla parte alta del tappo hanno una membranina che una volta inserita nella camicia crea un vuoto nella provetta per cui il sangue comincia a defluire dalla vena del paziente all'interno della provetta (prima si inserisce l’ago in vena e successivamente la provetta nella camicia). Quando la prima provetta è riempita viene tolta dalla camicia e viene inserita la successiva; quando la provetta viene tolta la membranina si risigilla automaticamente e questo, quindi, impedisce la fuoriuscita del sangue e soprattutto impedisce di dover aliquotare il campione intero in diverse provette. 5. Controllare la condizione del paziente prevenendo possibili sincopi (il prelievo va effettuato a paziente seduto o sdraiato per evitare cadute). 6. Gettare il materiale usato durante il prelievo negli appositi contenitori non incappucciare la siringa dopo il prelievo e non rimuovere l'ago con le mani. 2.2.2 Prelievo sangue venoso 1. Ispezionare la regione anticubitale del braccio chiedendo al paziente di “fare il pugno”, per consentire l’irrigidimento delle vene e quindi scegliere quella migliore per il prelievo. 2. Selezionare la vena migliore (vena mediana cubitale o vena cefalica o nel caso di pazienti obesi si può fare il prelievo sul dorso della mano) per il prelievo. 3. Detergere e disinfettare il punto del prelievo. Pag. 15 di 94  4. Applicare il laccio emostatico a monte del punto di prelievo (metà del braccio). Il laccio emostatico deve stare in sede il minor tempo possibile, circa da 1 a 3 minuti, perché crea emoconcentrazione e può anche provocare emolisi del campione. 5. Afferrare la vena, inserire l'ago a circa 15° dal piano cutaneo, inserire l'ago gentilmente ma in modo deciso e senza affondare troppo. Questa è l’inclinazione più adatta che consente di penetrare la vena senza andare oltre. (immagini precedenti, a sinistra prelievo con siringa a destra prelievo con vacutainer). 6. Sciogliere il laccio emostatico (causa emoconcentrazione). 7. Iniziare il prelievo aspirando in modo continuo: un'azione troppo rapida causa emolisi o collabimento della vena. Questo vale per il prelievo con siringa, altrimenti il sistema è creato in modo tale che il vuoto crea la pressione idonea per far sì che il sangue defluisca in maniera costante dalla vena verso la provetta. 8. Far rilasciare il pugno al pz evitando il pompaggio, porre un bendaggio (cotone o garza sterile), rimuovere l'ago delicatamente e premere sul punto del prelievo per evitare la formazione di un ematoma, chiedere inoltre al paziente di mantenere premuto sul sito del prelievo per qualche minuto. 9. Versare il sangue nelle provette senza causare emolisi (anche questo solo per prelievo con siringa che non viene più utilizzato). 10. Ruotare senza agitare le provette con l'anticoagulante. Sbattere 2-3 volte delicatamente per mescolare bene l’anticoagulante ed evitare la formazione di micro-coaguli che andrebbero ad inficiare l’esame. 2.2.2.1 Tipologie di provette per la raccolta dei campioni di sangue e urina Le provette hanno tappi di colore diverso perché sono indicativi del tipo di sostanza presente all'interno della provetta, ogni colore corrisponde ad uno specifico anticoagulante o alla sua assenza e deve essere scelta una specifica provetta a seconda dell’esame che deve essere fatto. Il colore rappresenta un codice colore specifico (color code). Non chiede all’esame i colori delle provette e a cosa corrispondono. Pag. 16 di 94 2.2.2.2 Anticoagulanti Tra i vari anticoagulanti abbiamo: litio eparina, sodio eparina, EDTA eccetera. Molta attenzione va posta nei test in cui interferisce la sostanza anticoagulante. Quindi è importante scegliere le provette giuste, conoscere il significato del colore del tappo e soprattutto sapere ogni colore a quale esame deve essere abbinato sennò si potrebbe incorrere in errori preanalitici importanti che andrebbero a interferire con i risultati del test. (Questo è quello che ha detto, non ha letto tutta la slide). 2.2.2.3 Sangue, plasma, siero Il sangue è formato da elementi figurati (eritrociti, leucociti e piastrine) e da una sostanza intercellulare liquida, detta plasma. Il plasma è la componente fluida del sangue, cioè il sangue deprivato degli elementi figurati, ma che contiene ancora i fattori della coagulazione. Il plasma è un fluido leggermente alcalino (pH 7,4) con caratteristico colore giallino, costituito per il 90-93% da acqua e per il 7-10% da sostanza secca. La sostanza secca è formata al 90% da sostanze organiche: glucidi (glucosio), lipidi (colesterolo, trigliceridi, fosfolipidi, lectina, grassi), proteine (globuline, albumine, fibrinogeno), glicoproteine, ormoni (gonadotropine, eritropoietina, trombopoietina), amminoacidi, vitamine; mentre il 10% è costituita da minerali, dissolti sotto forma ionica, cioè dissociate in ioni positivi e negativi. Per ottenere il plasma bisogna aggiungere al sangue contenuto in una provetta, una sostanza anticoagulante e sottoporre il campione a centrifugazione; in questa maniera la parte corpuscolata si deposita sul fondo della provetta e sopra questa abbiamo un fluido che è il plasma. Il siero identifica quel liquido normalmente chiaro che si separa dal sangue quando questo viene lasciato coagulare. Quindi il siero è la componente liquida del sangue che rimane dopo la rimozione degli elementi figurati e del coagulo di fibrina. Se al campione di sangue non viene aggiunto anticoagulante, alla parte corpuscolata si lega il fibrinogeno; centrifugando, o semplicemente attendendo un certo tempo, la parte solida si deposita e sopra resta un liquido che si chiama siero. La tabella 2-1 in figura sono indicate le differenze che si possono avere nella concentrazione di alcuni analiti quando si mantiene troppo a lungo il laccio emostatico. La maggior parte delle sostanze aumentano in concentrazione perché si crea emoconcentrazione. Nella tabella 2-7 si osservano le differenze tra fare il prelievo in posizione supina oppure in piedi, anche in questo caso si ha emoconcentrazione. Nella terza tabella si osservano le differenze tra prelievo capillare e prelievo venoso, anche se sono solitamente trascurabili; alcuni valori sono più alti con prelievo venoso altri con prelievo capillare e in altri non si osservano differenze. Pag. 17 di 94 2.2.3 Prelievo capillare I dati ematochimici su sangue capillare non differiscono significativamente da quelli ottenuti su sangue venoso purché si eviti nel primo caso il passaggio di liquido dallo spazio interstiziale (emodiluizione) a quello vascolare e nel secondo una stasi prolungata (emoconc