Modelo de Sistemas de Neuman PDF

Fuentes teóricas El modelo de sistemas de Neuman se basa en la teoría del sistema general y refleja la naturaleza de los organismos vivos como sistemas abiertos (Bertalanffy, 1968) que interactúan entre sí y con el entorno (Neuman, 1982). Dentro de este modelo, Neuman sintetiza el conocimiento de va...

Fuentes teóricas El modelo de sistemas de Neuman se basa en la teoría del sistema general y refleja la naturaleza de los organismos vivos como sistemas abiertos (Bertalanffy, 1968) que interactúan entre sí y con el entorno (Neuman, 1982). Dentro de este modelo, Neuman sintetiza el conocimiento de varias disciplinas e incorpora sus propias creencias filosóficas y su experiencia como enfermera clínica, especialmente en el campo de la salud mental. El modelo se basa en la teoría de la gestalt (Perls, 1973), que describe la homeostasis como el proceso por el cual un organismo mantiene su equilibrio, y en consecuencia su salud, bajo condiciones variables. Neuman describe el ajuste como el proceso por el cual el organismo satisface sus necesidades. Existen muchas necesidades, y todas pueden alterar el equilibrio o la estabilidad del paciente, por lo que el proceso de ajuste es dinámico y continuo. La vida se caracteriza por esta interacción continua de equilibrio y desequilibrio dentro del organismo. Cuando el fracaso del proceso de estabilización alcanza un punto determinado, o cuando el organismo permanece en un estado de desarmonía durante mucho tiempo, puede desarrollarse la enfermedad y, si el organismo no es capaz de compensarla, puede morir (Neuman y Young, 1972). El modelo también se basa en las ideas filosóficas de De Chardin y Marx (Neuman, 1982). La filosofía marxista señala que las propiedades de las partes están determinadas en cierta medida por los conjuntos más grandes dentro de los sistemas dinámicamente organizados. Con este punto de vista, Neuman (1982) confirma que los patrones del conjunto influyen en el conocimiento de la parte, lo que se corresponde con la filosofía de la totalidad de la vida de De Chardin. Neuman utilizó la definición de estrés de Selye, que es la respuesta inespecífica del organismo a cualquier demanda que se le haga. El estrés aumenta la necesidad de reajuste. Esta demanda no es específica; requiere la adaptación al problema, independientemente de la naturaleza del mismo. Por tanto, la esencia del estrés es la demanda inespecífica de la actividad (Selye, 1974). Los factores estresantes, que pueden ser positivos o negativos, son los estímulos que producen tensión y dan lugar al 630 estrés. Neuman adapta el concepto de niveles de prevención del modelo conceptual de Caplan (1964) y relaciona estos niveles con la enfermería. La prevención primaria se utiliza para proteger al organismo antes de que entre en contacto con un factor estresante peligroso, e implica la disminución de la posibilidad de encontrarse con este factor estresante o el fortalecimiento de la línea de defensa normal del paciente para disminuir la reacción frente al mismo. Las prevenciones secundaria y terciaria son posteriores al encuentro del paciente con el factor estresante peligroso. La prevención secundaria intenta reducir el efecto o el posible efecto de los factores estresantes a través del diagnóstico precoz y el tratamiento eficaz de los síntomas de la enfermedad. Neuman lo describe como el fortalecimiento de las líneas internas de resistencia. La prevención terciaria intenta reducir los efectos residuales del factor estresante y que el paciente recupere el bienestar después del tratamiento (Capers, 1996; Neuman, 2002b). Principales conceptos y definiciones Betty Neuman (2011b) describe su modelo de sistemas de la siguiente forma: «El modelo de sistemas de Neuman es una perspectiva singular basada en sistemas abiertos que proporciona un enfoque unificador para abordar una amplia gama de cuestiones. Un sistema actúa como una frontera para un paciente individual, un grupo o incluso un conjunto de grupos; también puede definirse como una cuestión social. Un sistema del paciente en interacción con el entorno perfila el dominio de las cuestiones de enfermería» (pág. 3). Los conceptos principales identificados en el modelo (fig. 16.1) son: abordaje integral, sistema abierto, entorno, sistema del paciente, línea normal de defensa, línea flexible de defensa, salud, factores estresantes, grado de reacción, prevención como intervención y reconstitución (Neuman, 2011c, págs. 327-329; v. también Neuman, 1982, 1989, 1995, 2002b). 631  FIGURA 16.1 Modelo de sistemas de Neuman. (Copyright original de 1970 por Betty Neuman. Utilizado con autorización.) Abordaje integral El modelo de sistemas de Neuman es un abordaje de sistemas dinámico y abierto para el cuidado del paciente, originalmente creado para proporcionar un centro unificador con la intención de definir los problemas de la enfermería y entender al paciente cuando interacciona con el entorno. El paciente como sistema puede definirse como una persona, familia, grupo, comunidad o cuestión social (Neuman, 2011c). Los pacientes se consideran como un todo cuyas partes están en interacción dinámica. El modelo considera simultáneamente todas las variables que afectan al sistema del paciente: fisiológicas, psicológicas, socioculturales, del desarrollo y espirituales. Neuman incluyó la variable en la segunda edición (1989), en la que también cambió la ortografía del término holistic por wholistic («holístico», «integral») para aumentar la comprensión del término, refiriéndose a la persona como un todo (Neuman, comunicación personal, 20 de junio, 1988). Sistema abierto 632 Un sistema es abierto cuando existe «un flujo continuo de entradas y procesos, salidas y retroalimentación». «El estrés y la reacción al estrés son elementos básicos» de un sistema abierto (Neuman, 2011c, pág. 328; v. también Neuman, 1982, 1989, 1995, 2002b). Función o proceso El paciente es un sistema que intercambia «energía, información y materia con el entorno, así como con otras partes y subpartes del sistema» mientras utiliza recursos energéticos disponibles «para moverse hacia la estabilidad y la integración» (Neuman, 2011c, pág. 328; v. también Neuman, 1982, 1989, 1995, 2002b). Entrada y salida Para el paciente como sistema, la entrada y la salida son «la materia, la energía y la información que se intercambian entre el paciente y el entorno» (Neuman, 2011c, pág. 328). Retroalimentación La salida del sistema en forma de «materia, energía e información» sirve como retroalimentación para futuras entradas «para la acción correctora para cambiar, mejorar o estabilizar el sistema» (Neuman, 2011c, pág. 327). Negentropía «Proceso de conservación de energía que aumenta la organización y la complejidad, llevando al sistema hacia la estabilidad hasta un grado mayor de bienestar» (Neuman, 2011c, pág. 328; v. también Neuman, 1982, 1989, 1995, 2002b). Estabilidad La estabilidad es un estado dinámico y «deseable de equilibrio en el que el intercambio de energía puede tener lugar sin la perturbación del carácter del sistema», que apunta hacia la salud óptima (Neuman, 2011c, pág. 328; v. también Neuman, 1982, 1989, 1995, 2002b). Entorno Según la definición de Neuman, «el entorno consiste en las fuerzas internas y externas que rodean al paciente, e influyen y se ven 633 influenciadas por el paciente, en cualquier momento» (Neuman, 2011c, pág. 327; v. también Neuman, 1982, 1989, 1995, 2002b). Entorno creado El entorno creado es desarrollado inconscientemente por el paciente para expresar simbólicamente la integridad del sistema. «Su propósito es proporcionar protección perceptiva para el funcionamiento del sistema del paciente y mantener la estabilidad del sistema» (Neuman, 2011c, pág. 327; v. también Neuman, 1982, 1989, 1995, 2002a). Sistema del paciente El sistema del paciente «consta de cinco variables (fisiológica, psicológica, sociocultural, del desarrollo y espiritual) en interacción con el entorno» (Neuman, 2011c, pág. 327). «La variable fisiológica hace referencia a la estructura y a la función del organismo. La variable psicológica hace referencia a los procesos mentales en interacción con el entorno. La variable sociocultural se refiere a los efectos y a las influencias de las condiciones sociales y culturales. La variable del desarrollo hace referencia a los procesos y a las actividades relacionadas con la edad. La variable espiritual se refiere a las creencias e influencias espirituales» (Neuman, 2011c, pág. 16; v. también Neuman, 1982, 1989, 1995, 2002a). Estructura básica El paciente es un sistema formado por una estructura central rodeada de anillos concéntricos. El círculo interno del diagrama (v. fig. 16.1) representa los factores básicos de supervivencia o los recursos de energía del paciente. Esta estructura central «consta de los factores de supervivencia básicos comunes a los seres humanos», como características innatas o genéticas (Neuman, 2011c, pág. 327; v. también Neuman, 1982, 1989, 1995, 2002a). Líneas de resistencia La serie de círculos discontinuos que rodean la estructura central básica se denomina líneas de resistencia. Estos círculos representan los factores de recursos que ayudan al paciente a defenderse de un factor estresante (v. fig. 16.1). «Las líneas de 634 resistencia actúan como factores de protección, que son activados por los factores estresantes que penetran en la línea normal de defensa» (Neuman, 2011c, pág. 328). Línea normal de defensa La línea normal de defensa es el círculo sólido exterior del modelo (v. fig. 16.1). Representa «el nivel adaptativo de salud desarrollado en el transcurso del tiempo y sirve como valor de referencia con respecto al cual medir la desviación del bienestar» (Neuman, 2011c, pág. 328; v. también Neuman, 1982, 1989, 1995). «La expansión de la línea normal de defensa refleja un aumento del estado de bienestar, y la contracción indica una disminución del bienestar» (Neuman, 2011, pág. 327). Línea flexible de defensa El círculo discontinuo exterior del modelo se denomina línea flexible de defensa (v. fig. 16.1). Se percibe como un elemento amortiguador de protección para evitar que los factores estresantes se abran camino hacia el estado de bienestar habitual representado por la línea normal de defensa. Los factores de situación pueden influir en el grado de protección proporcionado por la línea flexible de defensa, tanto de forma positiva como negativa (Neuman, 2011c, pág. 327; v. también Neuman 1982, 1989, 1995, 2002a). Neuman describe la línea flexible de defensa como el primer mecanismo protector del sistema del paciente. «Cuando la línea flexible de defensa se expande, proporciona una mayor protección a corto plazo contra la invasión de factores estresantes; cuando se contrae, proporciona menos protección» (Neuman, 2011, pág. 327). Salud «La salud es un continuo desde el bienestar a la enfermedad, dinámico por naturaleza. Existe un bienestar óptimo cuando se cumplen completamente las necesidades totales del sistema» (Neuman, 2011c, pág. 328). Bienestar «El bienestar existe cuando todas las subpartes del sistema interaccionan en armonía con el sistema completo y se satisfacen todas las necesidades del sistema» (Neuman, 2011c, pág. 329; v. 635 también Neuman, 1982, 1989, 1995, 2002b). Enfermedad «La enfermedad se encuentra en el extremo del continuo opuesto al bienestar y representa un estado de inestabilidad y agotamiento de la energía» (Neuman, 2011c, pág. 329; v. también Neuman, 1982, 1989, 1995, 2002b). Factores estresantes Los factores estresantes son estímulos que causan tensión que «pueden alterar la estabilidad del sistema y dar lugar a un resultado que puede ser positivo o negativo». Pueden ser consecuencia de lo siguiente: Fuerzas intrapersonales que tienen lugar en el interior del individuo, «como las respuestas condicionadas». Fuerzas interpersonales que tienen lugar «entre uno o más individuos, como las expectativas del rol». «Fuerzas extrapersonales que se producen en el exterior del individuo, como las circunstancias económicas» (Neuman, 2011c, pág. 22; v. también Neuman, 1982, 1989, 1995). Grado de reacción «El grado de reacción representa la inestabilidad del sistema que tiene lugar cuando los factores estresantes invaden la línea normal de defensa» (Neuman, 2011c, pág. 327; v. también Neuman, 1982, 1989, 1995, 2002a). Prevención como intervención Las intervenciones son acciones determinadas que ayudan al paciente a conservar, alcanzar o sustentar la estabilidad del sistema. Pueden producirse antes o después de que las líneas de defensa y resistencia sean superadas. Neuman está de acuerdo en iniciar la intervención cuando se sospecha la existencia de un factor estresante o este ya ha sido identificado. Las intervenciones se basan en el grado posible o real de reacción, los recursos, los objetivos y el resultado previsto. Neuman identifica tres niveles de 636 intervención: 1) primario; 2) secundario, y 3) terciario (Neuman, 2011c; v. también Neuman, 1982, 1989, 1995). Prevención primaria La prevención primaria se realiza cuando se sospecha o se ha identificado la existencia de un factor estresante. «Aunque aún no ha tenido lugar una reacción», ya se conoce el grado de riesgo. El objetivo es reducir la posibilidad de un encuentro con el factor estresante o reducir la posibilidad de una reacción (Neuman, 2011c, pág. 328). Prevención secundaria «La prevención secundaria es el conjunto de intervenciones o de tratamientos iniciados después de que se manifiesten los síntomas de estrés.» Se utilizan los recursos internos y externos del paciente para reforzar las líneas internas de resistencia, reducir la reacción y aumentar los factores de resistencia (Neuman, 2011c, pág. 328). Prevención terciaria «La prevención terciaria tiene lugar después del tratamiento activo o de la fase de prevención secundaria. Pretende conseguir que el paciente recupere la estabilidad óptima del sistema.» El objetivo es mantener el bienestar óptimo mediante la prevención de la recidiva de la reacción o la regresión. La prevención terciaria retrocede en forma circular hacia la prevención primaria (Neuman, 2011c, pág. 328; v. también Neuman, 1982). Reconstitución La reconstitución tiene lugar después del tratamiento de las reacciones a los factores estresantes. «Representa el retorno del sistema a la estabilidad», con un nivel de bienestar que puede ser superior o inferior al existente antes de la invasión del factor estresante (Neuman, 2011c, pág. 328). Uso de datos empíricos Neuman conceptualizó el modelo a partir de teorías consolidadas antes de que comenzara la investigación de enfermería en el modelo. Inicialmente evaluó la utilidad del modelo presentando 637 una herramienta a los estudiantes de Enfermería en la UCLA y publicó los datos obtenidos en Nursing Research (Neuman y Young, 1972). Las investigaciones de enfermería posteriores han proporcionado pruebas empíricas suficientes para apoyar el modelo de sistemas de Neuman (v. fig. 16.1). Principales premisas Enfermería Neuman (1982) cree que la enfermería debe encargarse de la persona en su totalidad. Considera que es una «profesión única que se ocupa de todas las variables que afectan a la respuesta del individuo frente al estrés» (pág. 14). La percepción del profesional de enfermería influye en el cuidado que proporciona, por lo que Neuman (1995) afirmó que debe valorarse el campo perceptivo del cuidador y del paciente. Seres humanos «Neuman presenta el concepto de seres humanos como un sistema del paciente abierto en interacción recíproca con el entorno. El paciente puede ser un individuo, una familia, un grupo, una comunidad o una cuestión social.» El sistema del paciente es un compuesto dinámico de interrelaciones entre los factores fisiológicos, psicológicos, socioculturales, del desarrollo y espirituales (Neuman, 2011b, pág. 15). Salud Neuman considera que su trabajo es un modelo de bienestar. Para ella, la salud es un continuo de naturaleza dinámica que cambia constantemente, del bienestar a la enfermedad. Neuman afirma: «El bienestar óptimo o la estabilidad indican que las necesidades totales del sistema están satisfechas. Un estado reducido de bienestar es el resultado de las necesidades del sistema no satisfechas» (Neuman, 2011c, pág. 328). 638 Entorno Neuman define el «entorno como todos los factores internos y externos que rodean e influyen en el sistema del paciente». Los factores estresantes (intra-, inter- y extrapersonales) son importantes para el concepto de entorno, y se describen como fuerzas del entorno que interaccionan con la estabilidad del sistema y pueden alterarla (Neuman, 2011b, pág. 19). Neuman (1995) identifica tres entornos importantes: 1) interno; 2) externo, y 3) creado. El entorno interno es intrapersonal e incluye todas las interacciones interiores del paciente. El entorno externo es inter- o extrapersonal, todos los factores se originan en el exterior del paciente. El entorno creado se desarrolla inconscientemente y el paciente lo utiliza para apoyar el afrontamiento protector. Es principalmente intrapersonal. El entorno creado es dinámico y moviliza todas las variables del sistema para crear un efecto aislante que ayuda al paciente a afrontar la amenaza de los factores estresantes del entorno cambiando la identidad o la situación. Algunos ejemplos son la negación (variable psicológica) y la continuación del ciclo de vida de los patrones de supervivencia (variable del desarrollo). El entorno creado siempre influye en, y es influenciado por, los cambios en el estado de bienestar percibido por el paciente (Neuman, 1995, 2011b). Fundamentos teóricos Los fundamentos teóricos son las relaciones que se establecen entre los conceptos esenciales de un modelo (Torres, 1986). El modelo de Neuman describe al profesional de enfermería como un participante activo junto con el paciente y «tiene en cuenta todas las variables que afectan a la respuesta del individuo a los factores estresantes» (Neuman, 1982, pág. 14). El paciente mantiene una relación recíproca con el entorno en la que «interactúa con el entorno ajustándolo a sí mismo o ajustándose él mismo al entorno» (Neuman, 1982, pág. 14). Neuman une los cuatro conceptos básicos de persona, entorno, salud y enfermería en sus afirmaciones sobre la prevención primaria, secundaria y terciaria. En sus primeras publicaciones, Neuman proponía unos supuestos básicos que 639 relacionaban los conceptos esenciales del modelo. Estas afirmaciones se han aceptado como proposiciones y sirven para definir, describir y relacionar los conceptos del modelo. Se han propuesto, comprobado y publicado numerosos fundamentos teóricos, como describen Neuman y Fawcett en sus trabajos (2011). Planteamiento lógico Neuman utilizó la lógica inductiva y deductiva para desarrollar su modelo. Como ya se ha comentado, el modelo de Neuman deriva de otras teorías y disciplinas, y también es un producto de su filosofía y de las observaciones basadas en la enseñanza de la enfermería de salud mental y del asesoramiento clínico (Fawcett et al., 1982). Aplicaciones por la comunidad de enfermería Alligood (2014) aclara que un modelo conceptual proporciona un marco de referencia, mientras que una gran teoría propone una dirección o acción que puede comprobarse. El modelo de sistemas de Neuman es tanto un modelo como una gran teoría de enfermería. Como modelo, proporciona un marco conceptual para la práctica de la enfermería, la investigación y la formación (Freese et al., 2011; Louis et al., 2011; Newman, Lowry y Fawcett, 2011). Como gran teoría, propone maneras de considerar los fenómenos y las acciones de enfermería que se asume que son ciertas y forman proposiciones para su comprobación (Neuman, 2002a). El modelo sirve por igual a todos los niveles de formación en enfermería y a una gran variedad de áreas de la práctica. Se adapta bien transculturalmente y se utiliza con frecuencia en enfermería de salud pública en otros países. El modelo se usa mucho en EE. UU., Canadá, Holanda y Bélgica. Se ha utilizado en todo el mundo (Australia, Brasil, Corea, Costa Rica, Dinamarca, Egipto, España, Finlandia, Ghana, Hong Kong, Islandia, Japón, Kuwait, Nueva Zelanda, Portugal, Puerto Rico, Reino Unido, República Popular de China, Suecia y Taiwán). 640  El desarrollo continuo y el interés universal del modelo se reflejan en el International Biennial Neuman Systems Model Symposia, que proporciona un foro entre culturas para que profesionales, educadores, investigadores y estudiantes compartan información sobre su uso del modelo. El primer simposio se celebró en 1986 en el Neumann College de Aston, Pensilvania. Los siguientes simposios se han celebrado en Kansas City, Missouri (1988); Dayton, Ohio (1990); Rochester, Nueva York (1993); Orlando, Florida (1995); Boston, Massachusetts (1997); Vancouver, British Columbia (1999); Salt Lake City, Utah (2001); Willow Grove, Pensilvania (2003); Akron, Ohio (2005); Ft. Lauderdale, Florida (2007); Las Vegas, Nevada (2009); Allentown, Pensilvania (2011); Vancouver, British Columbia (2013), y Filadelfia, Pensilvania (2015). En cada uno de estos simposios han participado países de todo el mundo y otras disciplinas, además de la enfermera. Práctica profesional El uso del modelo de sistemas de Neuman en la práctica de la enfermería facilita abordajes integrales, unificados y dirigidos a un objetivo para el cuidado del paciente, aunque el modelo también resulta apropiado para un uso multidisciplinario que evite la fragmentación del cuidado del paciente. El modelo describe un sistema del paciente y una clasificación de los factores estresantes que todos los miembros del equipo sanitario pueden entender y utilizar (Mirenda, 1986). Se han publicado directrices para el uso del modelo en la práctica clínica de la enfermería (Freese et al., 2011) y para la administración de servicios de asistencia sanitaria (Shambaugh, Neuman y Fawcett, 2011). Se han publicado varios instrumentos para facilitar el uso del modelo. Entre ellos se encuentra una herramienta de valoración y de intervención para ayudar a los profesionales de enfermería a recopilar y sintetizar los datos del paciente, un formato para la prevención como intervención y un formato para la aplicación del proceso de enfermería dentro del marco del modelo de sistemas de Neuman (Neuman, 2011a; Russell, 2002). El formato del proceso de enfermería de Neuman está integrado por tres pasos: 1) diagnósticos de enfermería; 2) objetivos de 641 enfermería, y 3) resultados de enfermería. (Cuando se usa en otras disciplinas, el término enfermería se cambia en consonancia.) El diagnóstico consiste en obtener una base de datos amplia y completa a partir de la cual pueden determinarse variaciones del bienestar. Los objetivos se establecen mediante la negociación entre el paciente y el cuidador de los cambios de prescripción deseados para corregir las variaciones del bienestar. Los resultados se establecen en relación con el objetivo de uno o más de los tres modos de prevención como intervención. Después se utiliza la evaluación para confirmar que se han conseguido los resultados deseados o para reformular los objetivos o los resultados. Neuman (2011a) esboza su formato del proceso de enfermería aclarando los pasos del proceso para utilizar su modelo en el apéndice C en Neuman y Fawcett (2011, págs. 338-350). Russell (2002) proporciona una revisión de las herramientas clínicas utilizando el modelo para guiar la práctica de la enfermería con individuos, familias, comunidades y organizaciones. Debido a su amplitud, el modelo se ha aplicado y adaptado a una gran variedad de entornos de la práctica de enfermería, como hospitales, residencias de ancianos, centros de rehabilitación, hospitales para enfermos terminales, unidades de salud mental, maternidades y servicios extrahospitalarios, como en congregaciones. En los libros de Neuman (Neuman, 1982, 1989, 1995; Newman y Fawcett, 2002, 2011) se citan numerosos ejemplos. El abordaje integral del modelo lo hace especialmente aplicable a los pacientes que están experimentando factores estresantes complejos que afectan a múltiples variables del paciente, como las náuseas producidas por la quimioterapia en mujeres con cáncer de mama (Bourdeanu y Dee, 2013). El modelo se ha utilizado para guiar la práctica de la enfermería en países de todo el mundo. Por ejemplo, en Holanda se ha utilizado para guiar Emergis, un programa completo de salud mental que proporciona atención psiquiátrica a niños, adolescentes, adultos y personas de edad avanzada, tratamiento de las adicciones y servicios sociales (Merks et al., 2012). El modelo de Neuman proporciona una perspectiva de los sistemas para su uso en personas y familias, en la práctica extrahospitalaria con grupos y en la enfermería de salud pública, 642 porque sus principios integrales ayudan a los profesionales de enfermería a prestar un cuidado de gran calidad por medio de prácticas basadas en la evidencia (Ume-Nwagbo, Dewan y Lowry, 2006). Anderson, McFarland y Helton (1986) utilizaron el modelo para evaluar las necesidades sanitarias de una comunidad en la que identificaron la violencia hacia las mujeres como un problema sanitario principal. Smith-Johnson et al. (2015) exploraron la utilidad del modelo como un marco para evaluar el estrés de los cuidadores de los que han sobrevivido a un accidente cerebrovascular. También se ha utilizado como un marco para explorar el bienestar de los adolescentes (Spurr et al., 2012) y para la práctica avanzada de la enfermería psiquiátrica (Groesbeck, 2011). Del mismo modo, el modelo es funcional en centros de cuidados agudos. Por ejemplo, el Allegiance Health de Míchigan adoptó el modelo de sistemas de Neuman para su aplicación como el modelo conceptual de enfermería en su institución. Como parte del proceso de puesta en marcha, se revisaron o crearon diversos documentos con el fin de reflejar los cuidados de enfermería que usaban conceptos del modelo, como el empleo de las «seis preguntas del modelo de sistemas de Neuman», que se incorporaron en la evaluación del ingreso (Burnett y Crisanti, 2011). El modelo también funciona bien para el uso multidisciplinario. Black et al. (2011) desarrollaron una intervención de participación familiar facilitada por profesionales de enfermería para el cuidado psicológico de los pacientes en estado crítico. Recientemente, Aronowitz ha explorado el uso del modelo y su aplicabilidad para evaluar cuestiones de política sanitaria (Aronowitz y Fawcett, 2015, 2016). Se siguen realizando investigaciones para validar su aplicabilidad dentro y más allá de la enfermería. Formación El modelo es bien aceptado en los círculos académicos, y se utiliza mucho como guía para los planes de estudios. Se ha utilizado en EE. UU. y en países como Australia, Canadá, Corea, Dinamarca, Holanda, Japón, Kuwait, Portugal, el Reino Unido y Taiwán (Beckman et al., 1994; Lowry, 2002). En una revisión integradora del uso del modelo en programas educativos a todos los niveles, Lowry 643 (2002) afirmó que «el modelo de sistemas de Neuman ha sido útil para numerosos programas… y se selecciona con frecuencia en otros países para facilitar el aprendizaje de los estudiantes» (pág. 231). Se han publicado directrices para el uso del modelo para la formación en las profesiones sanitarias (Newman, Lowry y Fawcett, 2002; Newman et al., 2011). La perspectiva integral del modelo proporciona un marco eficaz para la enseñanza de la enfermería a todos los niveles. En un estudio de 12 programas de preparación para la diplomatura, Lowry y Newsome (1995) observaron que se utilizaba el modelo como un marco conceptual para la elaboración de planes de estudios. Los resultados indican que los universitarios utilizan el modelo con más frecuencia en los roles de profesor y cuidador, y que tienden a seguir la práctica desde una perspectiva basada en el modelo de sistemas de Neuman después de su graduación. El modelo se ha seleccionado para programas de diplomatura debido a sus perspectivas teóricas y exhaustivas para un plan de estudios integral y por su potencial de uso con individuos, familias, grupos pequeños y la comunidad. La Neumann College Division of Nursing fue la primera escuela que seleccionó el modelo de sistemas de Neuman como base conceptual para su plan de estudios y para el abordaje de los cuidados del paciente en 1976. Neuman, Lowry y Fawcett (2011) refieren que el modelo de sistemas de Neuman sigue siendo útil como marco conceptual en más de 25 programas de formación en enfermería en EE. UU. y en otros países, como en la Loma Linda University (Burns, 2011), el Anna Maria College (Cammuso, Audrey Silveri y Remijan, 2011), la Indiana University/Purdue University Fort Wayne (Beckman, Lowry y Boxley-Harges, 2011) y el Douglas College (Tarko y Helewka, 2011). El modelo funciona igual de bien para guiar el aprendizaje clínico. Por ejemplo, se usa en estudiantes de Enfermería en un centro de enfermería extrahospitalario (Newman, 2005) y para enseñar a los estudiantes de Enfermería a mejorar la salud de las comunidades (Falk-Rafael et al., 2004). Se usa como un marco completo para organizar los datos recogidos de pacientes de una maternidad por estudiantes de Enfermería de pregrado en la University of South Florida (Lowry, 2002). McClure y Gigliotti 644 (2012) registraron un uso novedoso del modelo para el informe después de las experiencias de simulación clínica. El modelo de sistemas de Neuman se utiliza para guiar el aprendizaje, en el aula y en el ámbito clínico, en planes de estudios de enfermería de diversos niveles y relacionados con la salud en todo el mundo. La aceptación por la comunidad educativa de enfermería es claramente evidente. Con el aumento de la formación en enfermería online, será imprescindible que el profesorado busque nuevos métodos para presentar esta información a estudiantes de todos los niveles. Surgió un nuevo enfoque cuando los investigadores utilizaron el modelo para conceptualizar la relación entre los estudiantes y los profesores, en vez de centrarse en el paciente y el profesional de enfermería, en varias publicaciones. Se ha analizado el uso de técnicas de reducción del estrés en la formación en enfermería (Bauer, 2014), así como la mejora de la resiliencia y la capacitación de los estudiantes (Pines et al., 2014). Por el contrario, la tesis de Couper (2015) se centró en las relaciones entre la tensión del rol, el estrés académico y el apoyo organizativo para la Facultad de Enfermería clínica que se enfrenta a una calificación suspensa de un grado clínico. Investigación En la última década se han realizado numerosas investigaciones sobre los componentes del modelo para crear una teoría de la enfermería y utilizar el modelo como un marco conceptual para desarrollar la enfermería como una disciplina científica. Las normas para realizar una investigación de enfermería basada en el modelo de sistemas de Neuman, especificadas por Fawcett, una administradora del modelo, se basan en su contenido y en la bibliografía relacionada con este (Fawcett y Gigliotti, 2001). Se han publicado otras directrices para utilizar el modelo en investigación de enfermería (Louis et al., 2011). En la cuarta edición de The Neuman Systems Model, Fawcett y Giangrande (2002) presentan una revisión integrada de 200 informes de investigación sobre el uso del modelo que se publicaron en 1997. Skalski, DiGerolamo y Gigliotti (2006) 645 publicaron una revisión bibliográfica de 87 estudios basados en el modelo de sistemas de Neuman para identificar y clasificar los factores estresantes del sistema del paciente. Los investigadores en enfermería suelen utilizar el modelo de sistemas de Neuman como un marco conceptual, porque se presta tanto a métodos cuantitativos como cualitativos. Entre los ejemplos recientes de estudios cuantitativos se incluyen la investigación de las condiciones de trabajo de terceros en una universidad pública en Brasil (Greco et al., 2016), la eficacia de los programas de manejo del estrés basados en la realidad virtual sobre las variables relacionadas con el estrés en pacientes con trastornos del estado de ánimo (Shah et al., 2015) y el efecto del toque sanador sobre varios índices durante las crisis vasooclusivas en pacientes con anemia drepanocítica (Thomas et al., 2013). Los ejemplos recientes de estudios cualitativos comprenden un estudio para explorar el significado de espiritualidad descrito por personas de edad avanzada con diversos estados de salud (Lowry, 2012) y la curación espiritual después de haber sufrido abusos durante la infancia (Willis et al., 2015). Los estudiantes de grado usan frecuentemente el modelo en las tesis doctorales. Entre los ejemplos recientes se incluyen la experiencia vivida de ser un profesional de enfermería de cuidados paliativos a domicilio (Williams, 2015); el establecimiento del riesgo para los pacientes de la unidad de cuidados intensivos con úlceras por presión adquiridas en el hospital relacionadas con dispositivos médicos (Rondinelli, 2014); la tensión del rol, la conducta alimentaria y la obesidad entre el clero (Manister y Gigliotti, 2016), y la prevalencia de prehipertensión en los adultos de Burkina Faso (Talato, 2014). En ediciones anteriores de este libro se recogieron los primeros estudios de investigación en los que se utilizó el modelo de sistemas de Neuman, y algunos de ellos se enumeran en las lecturas recomendadas al final del capítulo. El Biennial Neuman Systems Model Symposium proporciona un rico foro para la presentación de investigaciones, tanto terminadas como en curso. En sus ediciones decimocuarta (2013) y decimoquinta (2015), los profesionales de enfermería de EE. UU., Canadá, Holanda, Brasil y México expusieron numerosos estudios 646 en los que se utilizó el modelo. Entre los estudios presentados en el decimocuarto simposio se encontraban la percepción de los profesionales de enfermería hispanos de la evaluación y el abordaje del dolor (Bloch, 2013b), los programas de intervención de competencia cultural para los profesionales sanitarios (Bloch, 2013a), el estrés del rol y las conductas alimentarias en el clero (Manister, 2013), y el apoyo del cuidador durante el traslado del hospital al asilo de ancianos (Green-Laughlin et al., 2013). Las investigaciones presentadas en el decimoquinto simposio incluyeron la exploración de variables relacionadas con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Randazzo, Fongwa y Van Dover, 2015), la identificación de conductas de riesgo relacionadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) entre los estudiantes universitarios minoritarios (Lyttle et al., 2015), el análisis de las «inquietudes» en dos grupos principales de colegios profesionales (McDowell, Cox-Davenport y Wharton, 2015), y los factores que influyen en el mal uso y el abuso de los fármacos estimulantes prescritos entre los estudiantes de Enfermería (Martin, 2015). Los proyectos de investigación presentados en simposios anteriores (1993-2007) se citan en el capítulo sobre Neuman de las ediciones previas de este libro. El modelo de sistemas de Neuman se utiliza ampliamente para proporcionar el marco conceptual para proyectos de investigación en EE. UU. y en otros países. La aceptación de este modelo por parte de la comunidad de enfermería es claramente evidente. Evolución Cuando se publicó por primera vez, se consideró que el modelo de sistemas de Neuman estaba en una fase muy inicial del desarrollo teórico (Walker y Avant, 1983). Aunque el diagrama en sí no ha cambiado, el modelo se ha mejorado teniendo en cuenta su uso, y se ha seguido desarrollando en publicaciones posteriores (Fawcett, 2001). Desde 2000, al menos dos componentes han sido apoyados y han seguido desarrollándose. Los principales avances comprenden la espiritualidad (Beckman et al., 2007; DiJoseph y Cavendish, 2005; Lee, 2005; Lowry, 2002; 2012) y el concepto de entorno creado (Hemphill, 2006). 647  El establecimiento de la credibilidad completa del modelo depende de la extensión del desarrollo y de la demostración de la teoría de nivel medio en el modelo. Neuman y Koertvelyessy identificaron dos teorías generadas a partir del modelo: 1) la teoría de la estabilidad óptima del sistema del paciente, y 2) la teoría de la prevención como intervención (Fawcett, 1995b). Gigliotti (2011) señala otras teorías de nivel medio derivadas del modelo de sistemas de Neuman, entre ellas la teoría de la vulnerabilidad de los adolescentes a las conductas de riesgo, la teoría del bienestar, la teoría del estrés por el rol maternal y la teoría de la toma de decisiones en diálisis. La investigación basada en el modelo es necesaria para validar la relación entre los conceptos del modelo y los resultados de la investigación (Fawcett y Giangrande, 2002; Gigliotti, 2011). En 1988 se estableció el Neuman Systems Model Trustee Group para la preservación, protección y perpetuación de la integridad del modelo en el futuro de la enfermería (Neuman, 2011d). El Neuman Systems Model Research Institute se ha organizado para elaborar y probar teorías de nivel medio derivadas del modelo. El trabajo preliminar ya finalizado comprende el ensamblaje de los recursos, la identificación de conceptos y las relaciones entre ellos, y la síntesis de las investigaciones existentes basadas en conceptos del modelo de sistemas de Neuman (Gigliotti, 2003). El Research Institute ofrece becas y subvenciones para investigadores seleccionados en un esfuerzo por promover el uso del modelo y el trabajo para generar teorías de nivel medio a partir del mismo, y ofrece también servicios de consultoría relacionados con el uso del modelo en la investigación en enfermería (Gigliotti, 2011). Crítica Neuman elaboró un modelo conceptual integral que utiliza los conceptos de sistemas que son relevantes para la amplitud del fenómeno de enfermería. La perspectiva integral del modelo permite utilizar una gran creatividad. Sigue siendo importante para su uso por los profesionales de enfermería y otras profesiones sanitarias. 648 Claridad Neuman presenta conceptos abstractos conocidos por los profesionales de enfermería. Los conceptos esenciales del modelo (paciente, entorno, salud y enfermería) son coherentes con los conocimientos tradicionales del metaparadigma de la enfermería. Los conceptos que Neuman define y los que toma de otras disciplinas se utilizan de forma coherente en todo el modelo. Sin embargo, algunos autores han criticado la falta de claridad, y consideran necesaria una definición más completa de los conceptos (August-Brady, 2000; Heyman y Wolfe, 2000). Sencillez Los conceptos del modelo están organizados de manera compleja, aunque lógica y sistemática. Entre los conceptos existen múltiples interrelaciones, y las variables se solapan hasta cierto punto. Las distinciones entre los conceptos tienden a difuminarse en varios puntos, pero, si estuvieran totalmente separados, podría perderse el significado teórico. Neuman afirmó que los conceptos pueden separarse para su análisis, para establecer objetivos específicos y para las intervenciones (Neuman, comunicación personal, 21 de junio, 1992). Este modelo puede utilizarse para explicar el estado de equilibrio dinámico del paciente y la reacción o posible reacción a los factores estresantes. El concepto de prevención como intervención puede utilizarse para describir o predecir el fenómeno de enfermería. Puesto que el modelo es complejo, no puede describirse como sencillo; no obstante, los profesionales de enfermería que lo utilizan creen que es fácil de comprender, y se utiliza en diferentes culturas y en ámbitos muy variados de la práctica. Generalidad El modelo de sistemas de Neuman se ha utilizado en una gran variedad de situaciones de enfermería; es tanto completo como adaptable. Algunos conceptos son amplios y representan el fenómeno del «paciente», que puede ser una persona o un sistema más grande. Otros conceptos están más definidos e identifican 649 modos específicos de acción, como la prevención primaria. El amplio alcance sistemático del modelo hace que sea útil para el personal de enfermería y otros profesionales sanitarios que trabajan con individuos, familias, grupos o comunidades en el entorno de la asistencia sanitaria. Otros profesionales sanitarios, además de los profesionales de enfermería, utilizan el modelo como marco para la atención, ya que su perspectiva integral acomoda diversos abordajes para la evaluación y el cuidado del paciente. Su abordaje de sistemas y su énfasis en implicar al paciente como participante activo se adaptan muy bien a los valores contemporáneos de la atención sanitaria, como la prevención y la gestión interdisciplinaria de los cuidados. Accesibilidad El modelo se ha probado y se usa extensamente como guía para la investigación en enfermería. Los primeros trabajos (Hoffman, 1982; Louis y Koertvelyessy, 1989) aportaron documentación inicial de confirmación empírica. Las pruebas y las mejoras continuadas mediante el trabajo del Research Institute y de investigadores en enfermería independientes aumentarán la precisión empírica del modelo a medida que se siga investigando y se resuman los resultados de múltiples estudios (Gigliotti, 1999, 2003, 2007, 2011; Skalski, DiGerolamo y Gigliotti, 2006). Importancia El modelo conceptual de Neuman comprende directrices para los profesionales de enfermería para la evaluación del sistema del paciente, la utilización del proceso de enfermería y la implantación de intervenciones preventivas, todas ellas importantes para administrar los cuidados. El enfoque en la prevención primaria y el cuidado interdisciplinario es una idea futurista y mejora la calidad del cuidado. El proceso de enfermería de Neuman cumple los preceptos sanitarios actuales implicando al paciente activamente en la negociación de los objetivos del cuidado de enfermería (Neuman, 2011b). Una característica importante del modelo es su potencial para generar teorías de enfermería –por ejemplo, las teorías de la 650 estabilidad óptima del paciente y de la prevención como intervención (Fawcett, 1995a)–. Los conceptos del modelo son muy importantes para su uso por los profesionales sanitarios en el siglo XXI. Según Fawcett (1989, 1995b), el modelo cumple las consideraciones sociales de coherencia, importancia y utilidad. Es amplio y está basado en sistemas. Se presta bien a un abordaje completo para que los profesionales de enfermería evalúen las pruebas y respondan a las necesidades rápidamente cambiantes de la atención sanitaria en el mundo. Resumen El modelo de sistemas de Neuman deriva de la teoría general de sistemas, se enfoca en el paciente como un sistema, un individuo, una familia, un grupo o una comunidad, y en las respuestas del paciente a los factores estresantes. El sistema del paciente comprende cinco variables –fisiológica, psicológica, sociocultural, del desarrollo y espiritual– y se conceptualiza como un núcleo interno (recursos energéticos básicos) rodeado de círculos concéntricos que comprenden las líneas de resistencia, una línea normal de defensa y una línea flexible de defensa. Cada una de las cinco variables se considera en cada uno de los círculos concéntricos. Los factores estresantes son estímulos que producen tensión que pueden ser intra-, inter- o extrapersonales. El modelo propone tres niveles de intervenciones de enfermería (prevención primaria, prevención secundaria y prevención terciaria), basados en los conceptos de Caplan de niveles de prevención (1964). El propósito de la prevención como intervención es conseguir el nivel máximo posible de estabilidad del sistema del paciente. Neuman propone un formato para el proceso de enfermería en el que el paciente, como receptor de los cuidados, participe activamente con el profesional de enfermería como cuidador para establecer los objetivos y seleccionar las intervenciones. Este modelo ha sido bien aceptado por la comunidad de los profesionales de enfermería y se utiliza en la administración, la práctica, la formación y la investigación. El Neuman Systems Model Trustees Group participa activamente en la protección de la integridad del modelo y en el avance de su desarrollo. Se ha creado 651