Sinh Lý Bệnh Tiêu Hoá - Gan Mật PDF

SINH LÝ BỆNH TIÊU HOÁ – GAN MẬT THS. BS NGUYỄN HIỀN MINH BỘ MÔN SINH LÝ – SINH LÝ BỆNH – MIEN DỊCH MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Giải thích cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày tá tràng 2. Giải thích cơ chế bệnh sinh của tiêu chảy 3. Giải thích cơ chế bệnh sinh của các biểu hiện lâm sàng thường gặp trong bệnh lý...

SINH LÝ BỆNH TIÊU HOÁ – GAN MẬT THS. BS NGUYỄN HIỀN MINH BỘ MÔN SINH LÝ – SINH LÝ BỆNH – MIEN DỊCH MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Giải thích cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày tá tràng 2. Giải thích cơ chế bệnh sinh của tiêu chảy 3. Giải thích cơ chế bệnh sinh của các biểu hiện lâm sàng thường gặp trong bệnh lý gan CƠ CHẾ BỆNH SINH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG SỰ CÂN BẰNG GIỮA CÁC YẾU TỐ HUỶ HOẠI VÀ CÁC YẾU TỐ BẢO VỆ Các yếu tố huỷ hoại - Ngoại sinh: rượu, thuốc NSAIDs, H.Pylori … - Nội sinh: HCl (tế bào thành), Pepsin (tế bào chính) Các yếu tố bảo vệ: Hàng rào niêm mạc dạ dày - Lớp trên biểu mô: chất nhày, bicarbonate - Lớp biểu mô: tái tạo tb biểu mô điều hoà bởi prostaglandin, TGF,… - Lớp dưới biểu mô: máu, O2 SỰ CÂN BẰNG GIỮA CÁC YẾU TỐ HUỶ HOẠI VÀ CÁC YẾU TỐ BẢO VỆ Theo Schwartz (1910), ngoài tác dụng tiêu hoá thức ăn, bản thân dịch vị còn tác dụng phá hủy niêm mạc DD-TT nhưng tác dụng này bị các yếu tố bảo vệ chống lại, làm mất hiệu lực. Do vậy, loét DD-TT không xuất hiện ở người bình thường. Schwartz đề xuất quan niệm cho đến nay vẫn được chứng minh là đúng đắn: loét DD-TT là hậu quả của sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ, trong đó yếu tố tấn công ưu thế hơn. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Viêm dạ dày là tình trạng viêm xảy ra ở lớp lót bên trong dạ dày (cấp tính hoặc mạn tính). Loét dạ dày hoặc/và loét tá tràng là những vết loét (5mm) ở niêm mạc dạ dày hoặc tá tràng, sâu xuống lớp dưới niêm mạc. No gastric acid, no peptic ulcer? Tiết axít dạ dày quá nhiều chỉ là một yếu tố trong bệnh sinh của bệnh Loét dạ dày-tá tràng. Khả năng bảo vệ niêm mạc chống lại tác động phá hủy của axít dạ dày bị giảm cũng là căn nguyên gây loét. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TĂNG YẾU TỐ HỦY HOẠI H.pylori Thuốc kháng viêm không steroid Các yếu tố khác GIẢM YẾU TỐ BẢO VỆ BỆNH LÝ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Helicobacter pylori 1983 Vi khuẩn G(-), có khả năng xuyên thủng lớp chất nhầy Tạo ra độc tố gây tổn thương niêm mạc: Ø Urease: sinh ra NH3 làm tổn thương tế bào biểu mô + tạo ra môi trường trung tính bao quanh bảo vệ vi khuẩn khỏi tác động của acid dịch vị. Ø Protease và phospholipases: phân hủy phức hợp glycoprotein lipid của chất nhầy ở niêm mạc → làm giảm hiệu quả của lớp bảo vệ niêm mạc Ø Cytotoxin (VacA, CagA): tham gia vào tiến trình sản xuất cytokine gây viêm + yếu tố hoá ứng động bạch cầu → niêm mạc dễ nhạy cảm với tổn thương do acid → hoại tử tế bào, loét CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Thuốc kháng viêm không steroid NSAID: non-steroid anti-inflammatory drugs (aspirin, ibuprofen, diclofenac…) Trực tiếp gây tổn thương niêm mạc dd: Ø Do tính chất acid yếu của NSAID, không bị ion-hoá (trong môi trường acid cao ở lòng dạ dày) → dễ dàng thấm qua lớp nhầy để tiếp cận với biểu mô. Trong tb niêm mạc, do pH tương đối cao nên thuốc kháng viêm lại có điều kiện ion-hoá → tổn thương tế bào. Ø làm giảm tính kỵ nước của dịch nhầy và giảm sản xuất chất nhầy trong dạ dày Ức chế tổng hợp PGE ở dạ dày: gây giảm lưu lượng vi tuần hoàn ở niêm mạc, ngăn cản quá trình-tái tạo và sửa chữa CƠ CHẾ BỆNH SINH TIÊU CHẢY ĐỊNH NGHĨA Tiêu chảy là tình trạng bệnh lý xảy ra khi có một hay nhiều yếu tố sau: 1. Sự gia tăng bất thường của lượng phân hằng ngày (trên 200g/ngày) 2. Sự gia tăng bất thường của lượng nước trong phân 3. Sự gia tăng bất thường số lần đi tiêu ( trên 2 lần/ngày) Phân loại tuỳ thời gian diễn tiến: < 2 tuần: cấp 2-4 tuần: dai dẳng > 4 tuần: mạn PHÂN BIỆT § Giaû tieâu chaûy (pseudodiarrhea): ü ñi caàu nhieàu laàn, nhöng ü moãi laàn ñi chæ ñöôïc chuùt ít phaân, ü ñi keøm vôùi trieäu chöùng buoát moùt. § Tieâu khoâng töï chuû: beänh nhaân khoâng töï kieåm soaùt ñöôïc tình traïng thoaùt phaân. CƠ CHẾ SINH BỆNH CỦA TIÊU CHẢY v 4 cô cheá chính: Œ Tieâu chaûy thaåm thaáu  Tieâu chaûy tieát dịch Ž Tieâu chaûy do vieâm (tổn thương niêm mạc ruột)  Tieâu chaûy do roái loaïn nhu động ruoät v Phoái hôïp caùc cô cheá treân CƠ CHẾ SINH BỆNH CỦA TIÊU CHẢY Tieâu chaûy thaåm thaáu: Nieâm maïc ruoät hoaït ñoäng nhö moät maøng baùn thaám Khi trong loøng ruoät coù moät löôïng lôùn caùc chaát coù tính thaåm thaáu cao nhöng khoâng ñöôïc haáp thu (thuoác taåy xoå, caùc thuoác nhuận trường chöùa Magne sulfate, Bệnh nhân thiếu men lactase tiêu chảy khi uống sữa…) Noàng ñoä thaåm thaáu cao trong loøng ruoät seõ gaây ra söï di chuyeån Na+ vaø nöôùc vaøo trong loøng ruoät. Nước mất nhiều hơn Na+ nên có khuynh hướng làm tăng Na+ má. CƠ CHẾ SINH BỆNH CỦA TIÊU CHẢY Tieâu chaûy dòch tieát: Hieän dieän chaát coù taùc duïng kích thích söï baøi tieát nöôùc vaø điện giải vaøo trong loøng ruoät do độc tố enterotoxin của vi khuẩn (Vibrio cholerae, E. coli, S. aureus, Baccillus cereus) Áp lực thẩm thấu của dịch ruột bằng với áp lực thẩm thấu của huyết tương Mất nước đẳng trương CƠ CHẾ SINH BỆNH CỦA TIÊU CHẢY Tieâu chaûy dòch tieát: Các nguyên nhân gây tiêu chảy tiết dịch 1. Enterotoxin V. Cholerae kích hoạt men adenylcyclase của tb niêm mạc ruột → tăng AMP vòng nội bào; 2. Enterotoxin E.Coli kích hoạt men guanylate cyclase → tăng GMP vòng nội bào; 3. Tăng serotonin, acetylcholin máu → Ion Ca++ nội bào tăng Ø tăng tính thấm của màng tế bào hẻm tuyến đối với ion Cl → Cl thoát nhiều vào lòng ruột Ø Ức chế hấp thu NaCl trung tính Ø Vận chuyển Cl gây chênh lệch ALTTh → các điện giải và nước kéo thụ động từ dịch ngoại bào vào long ruột. CƠ CHẾ SINH BỆNH CỦA TIÊU CHẢY Tieâu chaûy do vieâm: Thöôøng do nhieãm caùc taùc nhaân xaâm laán nieâm maïc Taïi vuøng nieâm maïc bò toån thöông: ü Baøi tieát nhaày, maùu, muû, protein vaøo loøng ruoät. ü Roái loaïn khaû naêng haáp thu nöôùc, ion vaø caùc chaát hoøa tan. ü Prostaglandine do hieän töôïng vieâm nhieãm taïo ra coøn laøm taêng tieát vaø taêng nhu ñoäng ruoät goùp phaàn vaøo cô cheá gaây tieâu chaûy. CƠ CHẾ SINH BỆNH CỦA TIÊU CHẢY Tieâu chaûy do vieâm: Taùc nhaân ü Vi truøng: – Shigella – Salmonella – Campylobacter – Yersinia – Clostridium difficile ü KST: – Entamoeba histolitica CƠ CHẾ SINH BỆNH CỦA TIÊU CHẢY Tieâu chaûy do vieâm: Cơ chế: Sự hấp thu các chất giảm sút do tế bào niêm mạc bị tổn thương Quá trình viêm làm tiết dịch viêm, tăng độ thẩm thấu dịch ruột Các hóa chất trung gian gây viêm (PGE2,histamin) gây tăng tiết dịch chủ đông CƠ CHẾ SINH BỆNH CỦA TIÊU CHẢY TIÊU CHẢY DO TĂNG NHU ĐỘNG RUỘT Chủ yếu gây tiêu chảy mạn tính Cơ chế: Nhu động ruột quyết định tốc độ di chuyển của dịch ruột. Nhu động ruột tăng làm giảm thời gian tiếp xúc giữa tế bào niêm mạc và dịch ruột VD: - Hội chứng đại tràng chức năng - Hội chứng carcinoid ác tính - Tiêu chảy trong bệnh tiểu đường, cường giáp… RỐI LOẠN NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI TRONG TIÊU CHẢY 1. Mất nước: Mất nước ưu trương (tiêu chảy thẩm thấu) Mất nước đẳng trương (tiêu chảy tiết dịch) 2. Mất điện giải: Na +, K +, Cl -, HCO3 3. Rối loạn thăng bằng kiềm toan CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP TRONG XƠ GAN Gan có vai trò quan trọng như thế nào đối với cơ thể? GAN là một tuyến vừa ngoại tiết, vừa nội tiết đóng vai trò quan trọng thực hiện hơn hơn 500 chức năng trao đổi chất như chống nhiễm độc, sản xuất ra dịch mật cho quá trình tiêu hóa, chuyển hóa thức ăn thành các chất dinh dưỡng, dự trữ và tổng hợp các chất thiết yếu cho cơ thể sống. Gan giúp cơ thể chống lại các yếu tố độc hại như rượu bia, thực phẩm nhiễm độc, thuốc uống… bằng cách chuyển hóa, làm giảm độc tính, biến các chất độc thành chất không độc hoặc ít độc hơn rồi thải ra ngoài qua phân và nước tiểu. VAI TRÒ CỦA GAN RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN KHI SUY GAN 1. Rối loạn chức năng chuyển hóa 2. Rối loạn chức năng chống độc 3. Rối loạn bài tiết mật 4. Rối loạn tuần hoàn 1. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CHUYỂN HÓA Rối loạn chuyển hóa protid ü Giảm tổng hợp albumin, và các yếu tố đông máu: phù do giảm áp lực keo và xuất huyết dưới da, dễ chảy máu ± khó cầm. ü Giảm quá trình tổng hợp urea từ NH3 → NH3 ↑ → hôn mê gan do nhiễm độc amoniac. ü Giảm khả năng giáng hóa protid: các polypeptide từ ống tiêu hóa có thể thoát khỏi sự giáng hóa thành axit amin của gan mà vào thẳng máu ≈ kháng nguyên → tình trạng dị ứng (nổi mẩn, ngứa). Nặng hơn, các polypeptid vào trong dịch não tủy có thể gây ra hội chứng màng não thường gặp trong hôn mê gan. 1. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CHUYỂN HÓA Rối loạn chuyển hóa lipid ü Thiếu muối mật → giảm co bóp và tiết dịch của ruột + khó hấp thu mỡ trong thức ăn → chán ăn, đầy bụng, khó tiêu → vi khuẩn phát triển gây RL hấp thu → Suy dinh dưỡng. ü Lượng lipid dự trữ trong cơ thể giảm nhanh do giảm hấp thu → gầy ốm, sụt cân. ü Giảm hấp thu lipid → Thiếu các vitamin tan trong dầu (A, D, E, K) → chảy máu, quáng gà, còi xương. ü Giảm dự trữ các vitamin như tiền vitamin A, vitamin B12 → chậm lớn hay thiếu máu. ü Tăng tổng hợp triglycerides và rối loạn bài tiết lipoprotein ra khỏi gan → tăng tích mỡ ở gan. 1. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CHUYỂN HÓA Rối loạn chuyển hóa glucid ü Giai đoạn đầu: giảm đáp ứng của tế bào gan với insulin → RL dung nạp glucose → tăng đường huyết ü Xơ gan nặng: giảm dự trữ glycogen, giảm sự tân tạo glucose → hạ đường huyết đột ngột → làm nặng thêm bệnh não gan. Rối loạn chuyển hóa muối nước ü Phù do tăng áp lực thủy tĩnh ( do tăng áp lực TM cửa) và áp lực keo (do giảm albumin máu) ü Gan giảm khả năng phân hủy một số hormone chuyển hóa muối nước như ADH, Aldosteron. 2. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CHỐNG ĐỘC Ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc ü Giảm tốc độ thanh thải của thuốc qua gan ü Gia tăng hoạt tính của thuốc Mất cân đối hormone trong cơ thể ü Bất thường trong chuyển hóa Estrogen: dấu sao mạch, rụng lông, teo tinh hoàn ü Gia tăng chuyển hóa Testosterone và Androstenedione thành Estradiol và Estrone → vú to ở nam giới ü Tác dụng độc trực tiếp của rượu lên trục hạ đồi-tuyến yên → giảm nồng độ Testosterone CHUYỂN HÓA THUỐC WATER-SOLUBLE Phase I Transformation Phase II Detoxification Các phản ứng chuyển hóa chính tại gan 3. RỐI LOẠN BÀI TIẾT MẬT Vàng da là tình trạng bệnh lý xảy ra khi các sắc tố mật trong máu tăng cao và ngấm vào tổ chức da, niêm mạc. - Vàng da do nguyên nhân trước gan (do tán huyết) - Vàng da do tổn thương tại gan - Vàng da sau gan (do tắc mật) Các dấu hiệu khác kèm theo vàng da: ü Ngứa: do tăng acid mật trong máu, kích thích vào đầu tận cùng các dây TK dưới da. Các thuốc chống ngứa không có tác dụng. ü Phân bạc màu trong vàng da tắc mật ± váng mỡ 4. RỐI LOẠN TUẦN HOÀN Máu của thùy T gan là máu từ lách, dạ dày và mạc treo tràng dưới → viêm gan hay bắt đầu ở thùy T vì có thể máu ở đại tràng xuống có nhiều vi khuẩn và chất độc hơn. Máu của thùy gan P là từ mạc treo tràng trên (ruột non, manh tràng) → cơ chế lan tràn một số bệnh từ ruột như amip hay gây túi mủ (áp-xe gan) ở thùy gan P. Mọi nguyên nhân gây cản trở máu về tim P (suy tim, COPD,…) → ứ máu tại gan → lâu ngày gan sẽ bị thiếu oxy → hoại tử nhu mô gan quanh tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy → tổ chức xơ phát triển. 4. RỐI LOẠN TUẦN HOÀN Tăng áp lực tĩnh mạch cửa khi ALTMC vượt quá 30cm nước. Nguyên nhân: Ø thay đổi cấu trúc gan → gia tăng kháng lực mạch máu trong gan Ø TM cửa bị tắc ở đoạn nào đó (u chèn ép, sán lá gan) Hậu quả của TALTMC: Ø Mô xơ dễ phát triển do thiếu dinh dưỡng Ø Tuần hoàn ngoài gan phát triển: nôn ra máu, trĩ, tuần hoàn bàng hệ (chùm TM ngoằn ngoèo nổi dưới da bụng) Ø Báng bụng: dịch báng chèn ép các tạng trong ổ bụng, ảnh hưởng đến hoạt động của cơ hoành → khó thở Tràn dịch màng bụng (cổ trướng, báng bụng) Ø Dịch thấm (xơ gan; bệnh tim,thận; suy dinh dưỡng) Ø Dịch tiết (lao màng bụng, K ổ bụng) Cơ chế hình thành dịch cổ trướng trong xơ gan: Rối loạn cân bằng Starling, dẫn đến tăng thể tích dịch gian bào và giảm thể tích nội mạch → phù + giảm V tuần hoàn ü Tăng áp lực thủy tĩnh (TM cửa) ü Tăng tính thấm thành mạch ü Giảm áp lực keo ü Hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone ở thận bị kích hoạt → tăng giữ muối và nước Xơ gan