BA Pijnbestrijding PDF

Pijnbestrijding Bewegingsapparaat Mirthe van der Wees Week 42/43: 11-18 okt Pijnbestrijding Leerdoelen: Resources: - https://www.iasp-pain.org/resources/terminology/ https://www.pijn.com/wat-zijn-pijnfactoren https://www.physio- pedia.com/Allodynia#:~:text=The%20mechanisms%20respons...

Pijnbestrijding Bewegingsapparaat Mirthe van der Wees Week 42/43: 11-18 okt Pijnbestrijding Leerdoelen: Resources: - https://www.iasp-pain.org/resources/terminology/ https://www.pijn.com/wat-zijn-pijnfactoren https://www.physio- pedia.com/Allodynia#:~:text=The%20mechanisms%20responsible%20for%20allodynia,not%20nociceptive%20(rather %20mechanoreceptors). 1 IASP-definitie van pijn “An unpleasant sensory and emotional experience associated with, or resembling that associated with, actual or potential tissue damage.” Zes belangrijke punten: Pijn is altijd een persoonlijke ervaring die in verschillende mate wordt beïnvloed door biologische, psychologische en sociale factoren. Pijn en nociceptie zijn verschillende fenomenen. Pijn kan niet alleen worden afgeleid uit de activiteit in sensorische neuronen. Door hun levenservaringen leren mensen het concept pijn kennen. Het feit dat iemand een ervaring als pijn ervaart, moet worden gerespecteerd. Hoewel pijn meestal een adaptieve rol vervult, kan het nadelige gevolgen hebben voor het functioneren en het sociale en psychologische welzijn. Verbale beschrijving is slechts een van de verschillende manieren om pijn uit te drukken; het onvermogen om te communiceren doet niets af aan de mogelijkheid dat een mens of een niet-menselijk dier pijn ervaart. Bio-psycho-sociaal model van pijn Chronische pijnklachten worden veroorzaakt en in stand gehouden door de interactie tussen het lichamelijke (pijn), het geestelijke (welbevinden) en het sociale (functioneren). Hierdoor ervaart iedereen pijn dus anders. Kortdurige pijn wordt bepaald door biologische factoren, maar bij chronische pijn spelen gedrag en mentaal welzijn dus ook een grote rol in de beleving van de pijn. Door de pijn kunnen er ook weer beperkingen komen in dagelijkse activiteiten, waardoor een soort neerwaartse spiraal kan ontstaan. 2 Neurofysiologie van pijn Nociceptie à transductie à transmissie à perceptie à modulatie 1. Weefselschade 2. Stimulatie van nociceptoren 3. Afferente C-vezels: langzame voortgeleiding, diffuse pijn 4. Afferente A-delta-vezels: myelineschede, dus zeer snelle voortgeleiding; goed te lokaliseren pijn 5. Dorsale hoorn 6. Tractus spinothalamicus 7. Thalamus 8. Cortex 9. Descenderende (inhiberende) pathway Registratie/transductie van schadelijke prikkel: pijnreceptor à perifere zenuw à centrale zenuwstelsel à ruggenmerg à achterhoorn à ascenderende banen à hersenstam, thalamus en cerebrale cortex è pijngewaarwording à descenderende banen (waarbij de overdracht van het inkomende signaal in de achterhoorn van het ruggenmerg gemoduleerd kan worden). Pijnreceptoren en de primaire afferenten Nociceptie is het vermogen verschillen in prikkelintensiteit alsmede de (dreigende) weefselschade te waarnemen. Nociceptoren reageren in toenemende mate op een toenemende prikkelintensiteit. Nociceptoren zijn morforlogisch niet onderscheidend, maar zijn gespecialiseerd op basis van aanwezigheid van specifieke receptoren en transducereiwitten. Transient receptor potential (TRP)-kanalen zijn niet- specifieke ionkanalen die afhankelijk van de stimulus natrium en calcium doorlaten en waarbij hierdoor het celmembraan depolariseert. Door de voltage-gated natrium kanalen kan vervolgens een actiepotentiaal gegenereerd worden. Het profiel van de expressie van deze TRPs bepaalt de selectieve gevoeligheid van het betreffende (C- vezel)axonuiteinde. Tastreceptoren Lichaampjes van Merkel en Meissner: lichte aanraking Lichaampjes van Pacini: diepe druk en trillingen Vezeltypen A-beta: dik gemyeliniseerd, hoge geleidingssnelheid >40-50 m/s à snelle registratie van lichte drukveranderingen A-delta: dun gemyeliniseerd, 10-40 m/s à scherp lokale pijn C-vezels: ongemyeliniseerd, niet samen gebruiken 21  o Bijwerkingen: § Nausea, braken § Obstipatie § Sedatie § (Lichte ademhalingsdepressie) § verlaagt aanvalsdrempel Sterke opioïden b.v. morfine, piritramide, fentanyl o Opioïde receptor agonisten o Zeer effectief o Tolerantie, tachyfylaxie, o Ontwenningsproblemen, verslaving o Veelvuldige bijwerkingen: § Nausea, braken § Obstipatie, (laxeermiddel gebruiken) § Sedatie § Respiratoire depressie Diversen/toevoegingsstoffen NMDA-receptorantagonisten (b.v. s-ketamine) Antiepileptica (gabapentinoïden) Antidepressiva (neuropathische pijn) Benzodiazipinen (spierontspanning) Niet-farmacologisch: koelen, accupunctuur Lokale en regionale anesthesie Lokale verdovingsmedicijnen (b.v. lidocaïne) Uitstekende werking, natrium kanaal blokker Infiltratie Perifere zenuw blokkade Epidurale analgesie Single-shot vs continue technieken Rekening houden met toxiciteit en bijwerkingen Let op: Bij chronische pijn moet medicamenteuze behandeling altijd onderdeel zijn van een bredere behandeling (bio- pscyhosociaal model). Niet medicamenteuze adviezen zijn het aller belangrijkste in de behandeling. Het goed behandelen van acute pijn verkleint echter de kans op sensitizatie en dus het voorkomen van chronische pijn, daarom kan het behandelen met opiaten dan juist wel (voor korte tijd) geïndiceerd zijn. 22 Neuropatische pijn medicatie De respons op medicamenteuze behandeling van neuropathische pijn is meestal matig, en het effect kan sterk variëren tussen patiënten. Afhankelijk van het gebruikte middel, kan het meerdere weken duren voordat er resultaat zichtbaar is. Daarnaast zijn bijwerkingen zelden helemaal te vermijden. Daarom is zorgvuldige titratie van de medicatie noodzakelijk, waarbij de dosering geleidelijk wordt aangepast om het beste evenwicht te vinden tussen pijnverlichting en bijwerkingen. Als één medicijn enige, maar onvoldoende, pijnvermindering biedt, kan overwogen worden om een combinatie van verschillende geneesmiddelen te gebruiken die via een verschillend werkingsmechanisme werken. Op deze manier kan geprobeerd worden om de pijn effectiever onder controle te krijgen. Volgens de NHG richtlijn moet vervolgens bij neuropathische pijn als eerste keus een tricyclisch antidepressivum voorgeschreven worden, over het algemeen is de aard van de neuropatische pijn geen leidraad voor de keuze van het middel (behalve bij trigeminusneuralgie, kies dan carbamazepine). Antidepressiva, TCA (tricyclisch antidepressiva) Zoals amitriptyline. Dit middel is het meest onderzocht bij neuropatische pijn en heeft daarom de voorkeur. Bij ouderen heeft de nortriptyline de voorkeur. Werking; Werken door de heropname van serotonine en noradrenaline in de hersenen te remmen. Hierdoor wordt de activiteit van deze neurotransmitters verhoogd, wat de pijnsignalen in het zenuwstelsel kan onderdrukken. Ze blokkeren ook natrium-, Ach- en histaminekanalen, wat kan bijdragen aan hun pijnstillende effect. Anti-depressiva, Serotonine-noradrenaline heropnameremmers (SNRI's) Duloxetine (eerste keuze bij diabetische neuropathie). Werking; remmen de heropname van serotonine en noradrenaline, net als TCA's. Dit verhoogt de concentratie van deze neurotransmitters in de synapsen en kan de transmissie van pijnsignalen verminderen. Ze zijn veel selectiever dan TCA's. SNRI's werken voornamelijk op deze neurotransmitters, zonder de andere receptoren die door TCA's worden beïnvloed. Anti-epileptica Zoals gabapentine, pregabaline of (geregistreerd bij perifere neuropathische pijn, zoals diabetische neuropathie en postherpetische neuralgie). Carbamazepine (eerste keuze bij trigeminusneuralgie). Werking; Werken door de activiteit van natrium- en calciumkanalen in zenuwcellen te moduleren. Dit vermindert de afgifte van neurotransmitters die betrokken zijn bij pijntransmissie en kan overactieve zenuwcellen "kalmeren," waardoor pijnsignalen worden onderdrukt. Opioïden Bij matige tot ernstige pijn gaat de voorkeur uit naar sterkwerkende opioïden. Dit geldt zowel in geval van ziektegerichte als van symptoomgerichte palliatie. Zoals tramadol. Werking; werken door zich te binden aan opioïde receptoren in het centrale zenuwstelsel. Dit vermindert de overdracht van pijnsignalen (verlagen de synaptische potentiaal en verminderen de afgifte van diverse neurotransmitters) naar de hersenen en verandert de manier waarop pijn wordt 23 ervaren. Tramadol heeft ook een effect op de heropname van serotonine en noradrenaline, wat bijdraagt aan zijn effectiviteit bij neuropathische pijn. Dermale medicatie, Lidocaïne Vooral postherpetische neuralgie, hiervoor lidocaïne-5%-pleister. Werkingsmechanisme; Dit werkt door natriumkanalen in beschadigde zenuwen te blokkeren, waardoor de overdracht van pijnsignalen wordt verminderd. Door lokaal te worden toegepast, richt het zich specifiek op het pijnlijke gebied zonder systemische bijwerkingen zoals bij orale medicatie. Samenvatting NHG-standaard 24 Zenuwblokkade Een zenuwblokkade is een medische procedure waarbij de geleiding van zenuwsignalen tijdelijk of permanent wordt onderbroken door een specifieke zenuw of zenuwgroep te verdoven of te beschadigen. Dit wordt vaak gedaan door middel van injecties met een lokaal anestheticum en/of andere medicatie, soms in combinatie met neurolytische stoffen (stoffen die zenuwweefsel vernietigen) of thermische technieken (zoals radiofrequente ablatie). Het doel is om pijn te verminderen, een diagnose te stellen, of een specifieke zenuwbehandeling te leveren. Redenen voor Zenuwblokkade Zenuwblokkades worden uitgevoerd om verschillende redenen en kunnen worden onderverdeeld in diagnostische en therapeutische toepassingen: 1. Diagnostische Zenuwblokkade o Doel: Wordt gebruikt om te achterhalen of een bepaalde zenuw de oorzaak is van de pijn. o Toepassing: Door tijdelijk de functie van een zenuw te blokkeren, kan de arts beoordelen of de pijn vermindert. Als dit het geval is, bevestigt het de rol van de betreffende zenuw in de pijnervaring. o Voorbeeld: Een selectieve zenuwblokkade in de wervelkolom kan helpen om te bepalen of een specifieke wortelzenuw verantwoordelijk is voor rugpijn of uitstralende pijn naar het been. 2. Therapeutische Zenuwblokkade o Doel: Wordt toegepast om de pijn langdurig te verminderen of zelfs volledig te elimineren door de pijnsignalen te onderbreken. o Toepassing: Dit kan verlichting bieden bij chronische pijn, zoals bij artrose, complexe regionale pijnsyndromen (CRPS), en neuropathische pijn. o Voorbeeld: Een facetgewrichtsblokkade bij patiënten met facetgewrichtspijn door degeneratie in de wervelkolom. Methoden van Zenuwblokkade Er zijn verschillende methoden om een zenuwblokkade te realiseren, waaronder: 1. Injectie met Lokale Anesthetica: een tijdelijke blokkade met middelen zoals lidocaïne of bupivacaïne. De werking is meestal kort (enkele uren tot een dag) maar kan diagnostische inzichten geven. 2. Injectie met Corticosteroïden: deze worden vaak toegevoegd aan lokale anesthetica om ontsteking rond de zenuw te verminderen, wat langdurige pijnverlichting kan bieden. 3. Neurolytische Zenuwblokkade: hierbij worden chemicaliën zoals alcohol of fenol geïnjecteerd, die zenuwweefsel vernietigen om pijnsignalen permanent te onderbreken. Dit wordt voornamelijk gebruikt bij patiënten met terminale kanker voor palliatieve zorg. 25  4. Radiofrequente Ablatie (RF-Ablatie): door middel van radiogolven wordt warmte opgewekt die de zenuwweefsels aantast en pijnsignalen blokkeert. Deze methode kan een langere pijnverlichting bieden, vaak tot zes maanden of langer. 5. Pulsed Radiofrequency (PRF): een variatie van RF-ablatie waarbij korte pulsen worden gebruikt, wat minder weefselschade veroorzaakt en daardoor vaak geschikt is voor gevoeligere zenuwen. De injecties geven een kortere zenuwblokkade, terwijl de neurolytische en radiofrequente methodes een langere werking hebben omdat daarbij de zenuw ook beschadigd wordt. Een risico van permanente zenuwblokkade is blijvende gevoelloosheid en spierzwakte. Werkingsmechanisme Het werkingsmechanisme van een zenuwblokkade berust op het tijdelijk of permanent onderbreken van de zenuwgeleiding, zodat pijnsignalen de hersenen niet meer kunnen bereiken. Anesthetica werken door de natriumkanalen in de zenuwcelmembranen te blokkeren, waardoor zenuwcellen niet langer in staat zijn om actiepotentialen te genereren en door te sturen. Corticosteroïden verminderen de ontsteking rondom de zenuwen, wat indirect leidt tot minder druk en prikkeling van de zenuwen. Neurolytische stoffen of hitte (bij RF-ablatie) zorgen voor permanente schade aan zenuwweefsel, waardoor het zenuwsignaal geheel verdwijnt. Dit type behandeling wordt ingezet wanneer langdurige of terminale pijnverlichting noodzakelijk is. Voorbeelden van Zenuwblokkades 1. Trigeminale zenuwblokkade: voor patiënten met trigeminusneuralgie (zenuwpijn in het gezicht), vaak toegepast met radiofrequentie of lokale anesthetica. 2. Epidurale Zenuwblokkade: veelgebruikt bij rugpijn en ischias, waarbij een injectie in de epidurale ruimte zorgt voor pijnverlichting door drukvermindering rond de zenuwwortels. 3. Sympathische Zenuwblokkade: specifiek gericht op het sympathische zenuwstelsel, vaak gebruikt bij CRPS en andere vasculaire of neuropathische pijnsyndromen in de ledematen. 4. Facetgewrichtsblokkade: gericht op de kleine gewrichten tussen de wervels bij rugklachten door artrose of degeneratieve aandoeningen in de wervelkolom. 26 Neuromodulatie Neuromodulatie is een techniek die gericht is op het beïnvloeden van de werking van het zenuwstelsel om pijnsignalen te moduleren. Dit gebeurt door middel van elektrische of chemische stimulatie, met als doel de zenuwactiviteit te wijzigen zonder deze permanent te beschadigen. Neuromodulatie wordt vaak toegepast bij patiënten met chronische, moeilijk te behandelen pijn waar andere behandelingen onvoldoende verlichting bieden. Werkingsmechanisme Het werkingsmechanisme van neuromodulatie is gebaseerd op het onderbreken, verminderen, of moduleren van pijnsignalen voordat deze door de hersenen als pijn worden ervaren. Er zijn verschillende manieren waarop neuromodulatie kan worden toegepast: 1. Elektrische Stimulatie o Hierbij worden elektrische impulsen naar bepaalde delen van het zenuwstelsel gestuurd om de overdracht van pijnsignalen te beïnvloeden. De stimulatie kan gericht zijn op het ruggenmerg, perifere zenuwen, of zelfs direct op bepaalde hersengebieden. o De elektrische impulsen verstoren de pijnsignalen die door zenuwen naar de hersenen worden gestuurd, waardoor de perceptie van pijn wordt verminderd. Dit is vergelijkbaar met hoe TENS (transcutane elektrische zenuwstimulatie) werkt, maar neuromodulatie gebeurt op een dieper niveau en vaak met implantaten. 2. Chemische Stimulatie o In sommige gevallen worden medicijnen via een geïmplanteerde pomp direct in het ruggenmerg (intrathecale toediening) of andere delen van het zenuwstelsel afgegeven. Deze medicijnen kunnen pijnmodulerende stoffen zijn, zoals opioïden of clonidine, die de zenuwactiviteit reguleren en pijn verminderen zonder de noodzaak van een hoge dosis die via het bloed wordt opgenomen. 3. Sensorische Stimulatie o Bij bepaalde typen neuromodulatie worden sensaties zoals tintelingen (paresthesieën) opgewekt, die de pijn als het ware "overschrijven". Dit wordt soms "gate control" genoemd, waarbij niet-pijnlijke signalen de pijnprikkels naar de hersenen onderdrukken. Voorbeelden van Neuromodulatietechnieken 1. Ruggenmergstimulatie (Spinal Cord Stimulation, SCS) o Hierbij wordt een elektrode in het epidurale gebied (rondom het ruggenmerg) geïmplanteerd, die elektrische impulsen afgeeft om pijnsignalen te onderbreken. SCS wordt vaak gebruikt bij rugpijn, beenpijn (zoals na een herniaoperatie), en neuropathische pijn. 2. Diepe hersenstimulatie (Deep Brain Stimulation, DBS) o Hierbij worden elektroden diep in de hersenen geïmplanteerd om elektrische stimulatie te bieden aan hersengebieden die betrokken zijn bij pijnperceptie. DBS wordt vooral toegepast bij ernstige pijnsyndromen en aandoeningen als Parkinson, maar soms ook bij therapieresistente chronische pijn. 27  3. Perifere zenuwstimulatie (PNS) o Dit is gericht op specifieke perifere zenuwen die pijnsignalen doorgeven aan het centrale zenuwstelsel. Door een kleine elektrode bij de perifere zenuw te plaatsen en te stimuleren, kan pijn in specifieke lichaamsdelen worden verlicht, bijvoorbeeld bij postoperatieve pijn of neuropathische pijn in een arm of been. 4. Intrathecale Toediening van Medicijnen o Bij deze techniek wordt een pomp geïmplanteerd die continue, lage doses medicijnen direct in de wervelkolom afgeeft. Omdat de medicijnen direct in de buurt van het ruggenmerg worden afgegeven, is vaak een lagere dosis nodig dan bij orale medicatie, wat bijwerkingen vermindert. Dit wordt vaak gebruikt bij chronische kankergerelateerde pijn en spasticiteit. 5. Sacrale Zenuwstimulatie (SNS) o Gericht op het stimuleren van de sacrale zenuwen (onder in de wervelkolom), die invloed hebben op de blaas, darmen, en bekkenorganen. Het kan worden toegepast bij chronische bekkenpijn en incontinentieproblemen, maar ook bij neuropathische pijn in de onderste delen van het lichaam. 28 Niet-medicamenteuze pijnbehandelopties Voorlichting en advies Voorlichting is gericht op uitleg over mogelijke oorzaken en de behandeling hiervan en op de aanpassing van activiteiten en werkzaamheden. → Verwijzing naar thuisarts.nl → Verwijzing naar bedrijfsarts Aandacht van de pijn afleiden Medicatie, sociale contacten en activiteiten (hobby’s, muziek, natuur). Zoek steun bij partner, vrienden en/of collega’s. Zorg voor voldoende ontspanning, bijvoorbeeld door muziek te luisteren, lezen, wandelen, meditatie, yoga of sport. Blijven werken/werk geleidelijk hervatten Overleg met de werkgever en bedrijfsarts over mogelijkheden voor aangepast werk of aangepaste werktijden Stop met zoeken naar de oorzaak van de pijn Dit levert vaak niets op en brengt alleen maar meer stress en onrust. Dagindeling maken Stel prioriteiten, doseer activiteiten gedurende de dag en wissel inspannende activiteiten af met ontspannende activiteiten (eventueel met behulp van een ergotherapeut). Beweging Begin eenvoudig en bouw stapsgewijs en tijdcontingent op. Bespreek dat enige pijn of moeheid niet betekent dat er schade ontstaat, en vanzelf over gaat. In het algemeen geldt dat verbetering van de lichamelijke conditie gunstig is voor herstel bij chronische pijn. Adviseer bij neiging tot volhardend beweeggedrag ondanks pijn de activiteiten te verminderen (en eventueel later weer geleidelijk op te bouwen), meer te doseren en gelijkmatiger te verdelen over de week. Beweging kan pijngevoeligheid verminderen door neuronale aanpassingen en helpt bij het sneller terugkeren naar normale activiteiten. Oefeningen zoals wandelen, yoga en Pilates kunnen rugpijn verbeteren, stress op gewrichten verminderen, de bloedsomloop bevorderen en angst voor beweging verminderen. Bovendien helpt het depressie en bevordert het een betere slaap en cardiovasculaire gezondheid. Maatschappelijk werk Bespreek met patiënten bij wie chronische stress door psychosociale problemen een belangrijke rol speelt bij de pijn de mogelijkheid om begeleiding te vragen van maatschappelijk werk. Psychologische interventies Het doel van een psychologische interventie is psychologische factoren die de pijn en beperkingen in stand houden en/of versterken in kaart te brengen en weg te nemen. Voorbeelden: Cognitieve gedragstherapie (CGT) en acceptatie gerichte interventies (ACT) Het uitgangspunt van CGT is dat de ervaren pijn en beperkingen niet uitsluitend het gevolg zijn van somatische pathologie, maar ook worden beïnvloed door psychologische en sociale factoren. Het 29 doel van CGT is om niet-helpende cognities, emoties en gedrag betreffende de pijn te beïnvloeden en als gevolg hiervan ook de pijnbeleving. ACT, waar mindfulness deel van uitmaakt, beoogt de psychologische flexibiliteit te vergroten om negatieve ervaringen zoals pijn en sombere gedachten te kunnen Dragen beide bij aan pijnvermindering. Bij fibromyalgie wordt ook mogelijk een gunstig effect bereikt met CGT. Chiropractie en massage Chiropractie richt zich op de uitlijning van het lichaam, terwijl massage de spieren en weefsels direct behandelt. Chiropractie kan helpen bij acute pijn, en massage biedt verlichting bij reumatische aandoeningen en lage rugpijn, hoewel er beperkte wetenschappelijke ondersteuning is. Mind-body behandelingen Cognitieve gedragstherapie (CBT) vermindert stressgerelateerde pijn en helpt patiënten beter met hun pijn om te gaan door hun perceptie te veranderen. Biofeedback en ontspanningstechnieken zijn vooral nuttig bij migraine. Acupunctuur voor pijn Acupunctuur kan helpen bij bepaalde pijnklachten, zoals tandpijn, osteoartritis en fibromyalgie, maar er is minder bewijs voor de effectiviteit bij chronische pijn en rugklachten. Warmte- en koudetherapie Warmtetherapie verhoogt de bloedcirculatie, waardoor zuurstof en voedingsstoffen naar het getroffen gebied worden gebracht, wat helpt bij genezing en pijnverlichting. Het verhoogt ook de elasticiteit van weefsels en vermindert spierspanning. Warmte is vooral nuttig voor chronische pijn zoals stijve spieren en artritis. Koudetherapie vermindert ontstekingen door de bloedstroom naar het pijnlijke gebied te beperken en voorkomt zwelling. Het is effectief bij acute pijn, zoals verstuikingen of spierblessures, omdat het ook de zenuwactiviteit vertraagt en pijnsignalen vermindert. 30