AULA 71 - VALVOPATIAS AÓRTICAS PDF

Clínica Cirúrgica II Prof. Dr Luís Alberto Valvopatias Aórtica/ Estenose aórtica. Transc.: I.A.D.S. ESTENOSE AÓRTICA INTRODUÇÃO A estenose da valva a...

Clínica Cirúrgica II Prof. Dr Luís Alberto Valvopatias Aórtica/ Estenose aórtica. Transc.: I.A.D.S. ESTENOSE AÓRTICA INTRODUÇÃO A estenose da valva aórtica é a redução de diâmetro com estreitamento valvar e “O VALOR MÉDIO” de diâmetro normal da valva é de 3 cm² (“há variação de 2,5 a 3,5, logo a média é 3”) de superfície corpórea e há estenose abaixo de 1,5 cm². MORFOLÓGICAMENTE, tem-se: 1) Subvalvar: hipertrofia septal assimétrica (membranas subvalvares) – doença mais comum nessa morfologia em que ocorre crescimento exacerbado do septo fechando a via de saída do VE, como uma membrana que também estenosa a valva, mas a valva aórtica está normal. 2) Valvar: localização mais frequente – principal causa das estenoses. 3) Supravalvar – estreitamento da artéria aorta acima do ramo valvar e a principal patologia dessa classe são as coarctações de aorta. Independentemente da localização, ocorre obstrução à saída de sangue do ventrículo esquerdo para a circulação sistêmica. ETIOLÓGICAMENTE, tem-se: 1) Congênita: na maioria das vezes as valvas são bicúspides, mas podem ter mais que duas, mas a forma mais frequente é a bicúspide. Costuma ocorrer entre 50-60 anos de idade, tem aspecto de couve-flor, quando acometida e a calcificação é rara antes dos 20 anos. “Paciente com estenose aórtica é forte candidato à troca valvar”. 2) Reumática: Espessamento dos folhetos, mas não tem tanta calcificação e as comissuras são fundidas por reação inflamatória da doença reumática. É a principal causa de estenose aórtica em adultos jovens. 3) Degenerativa: É disparada a causa mais comum. Muito comum em idosos acima de 65 anos e comumente acompanhada de extrema calcificação. Apesar de a etiologia ser divida em congênita, reumática e degenerativa, elas podem coexistir em uma mesma válvula e determinar a estenose. EPIDEMIOLOGIA  A Estenose Valvar é mais comum em homens.  Raramente é de etiologia reumática e mais comumente congênita ou degenerativa (muito mais prevalente na forma degenerativa).  As alterações eletrocardiográficas aumentam com a idade.  Aproximadamente 26% dos adultos com idade superior a 65 anos possuem Esclerose Aórtica. (não falou, mas estava no slide).  A Estenose Aórtica está presente em até 4% dos adultos com mais de 84 anos. (não falou, mas estava no slide). IMPORTANTE! Na esclerose aórtica, a válvula já está degenerada, mas ainda não tem disfunção hemodinâmica ou fisiológica presente, ou seja, ainda não está com orifício reduzido, apesar de ter espessamento e calcificação dos folhetos. Gradiente de pressão é a diferença de pressão entre dois locais que são separados por uma barreira, neste caso a barreira é a estenose. FISIOPATOLOGIA A Estenose Aórtica é uma doença de barreira, pois ela determina obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo pela valva aórtica. No coração, tem como repercussão o aumento do trabalho cardíaco para vencer a obstrução, hipertrofia e diminuição do volume diastólico e sistólico final. A hipertrofia é determinada pelo aumento da pressão sistólica no ventrículo esquerdo e causa lesão de microvasculatura coronariana, levando à isquemia. A hipertrofia diminui o tamanho da cavidade cardíaca e, consequentemente, aumenta a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, levando à diminuição do suprimento de oxigênio e isquemia. A diminuição da pressão na artéria aorta compromete o enchimento coronário, comprometendo a perfusão miocárdica. As coronárias são epicárdicas, no entanto, quando o músculo hipertrofia, parte delas fica coberta por músculo, cuja contração diminui o enchimento coronariano, determinando a isquemia. Além disso, o aumento do trabalho cardíaco aumenta o consumo de oxigênio, contribuindo para a isquemia miocárdica. Com o avançar do quadro, pode ocorrer baixo débito e síncope. Em uma fase mais tardia, o paciente desenvolve dispneia ou ICC, podendo culminar com a falência do ventrículo esquerdo se não tratado. QUADRO CLÍNICO Os pacientes com estenose aórtica, geralmente, são assintomáticos e, quando o sintoma aparece, a doença já está em fase avançada. Só existe um tratamento para estenose aórtica sintomática: cirurgia, já que a maior parte já chega em situação crítica.  A tríade clássica de sintomas da Estenose Aórtica: 1) Síncope (baixa perfusão cerebral): segundo principal sintoma! 2) Angina (isquemia): PRINCIPAL sintoma da estenose aórtica!!!!! 3) Dispneia de esforço (baixo débito): somente na fase mais avançada da doença. Ao exame físico, ausculta-se sopro sistólico de ejeção, normalmente, mais audível em foco aórtico (2º espaço intercostal direito), com timbre rude (“arranha no ouvido”), além de pulso parvus at tardus. De um modo geral, válvulas calcificadas produzem sopro com timbre rude, principalmente na estenose aórtica, em vista de a maioria dos casos ser de causa degenerativa às custas de extrema calcificação da valva. EXAMES COMPLEMENTARES Ecocardigrama é o exame padrão-ouro para diagnóstico da estenose aórtica e das patologias valvares, logo “SOMENTE O LAUDO DO ECOCARDIOGRAMA DÁ O DIAGNÓSTICO”. Às vezes, existe o laudo no eco, mas você não ausculta um sopro do tipo parvus at tardus (típico da EA), nesse caso o diagnóstico continua sendo o do eco. Caso ainda haja dúvidas sobre o diagnóstico, caso a história ou o exame físico não estejam confirmando, cabe ao cardiologista pedir um novo exame se necessário. Além do diagnóstico, ele quantifica e qualifica a doença valvar, demonstrando o tamanho da área valvar, o gradiente valvar, função ventricular, prognóstico e patologias associadas. Eletrocardiografia mostra sobrecarga ventricular esquerda com hipertrofia ventricular esquerda e aumento dos complexos QRS nas derivações precordiais (V1 a V6). Radiografia de tórax é muito pouco específico e, no máximo, demonstra calcificação aórtica quando a válvula estiver muito calcificada e for possível observar na radiografia. Cineangiocoronariografia (popularmente chamado de cateterismo cardíaco) – pede-se em duas situações normalmente: 1 – pacientes acima de 40-45 anos na investigação de coronariopatia associada. 2 – quando se tem dúvida diagnóstica. Ex.: fez um eco e dizia que era uma lesão importante, o segundo eco disse que era uma lesão importante. É injetado contraste dentro do ventrículo esquerdo e visualiza uma imagem dinâmica da válvula aórtica fechada, mede a pressão dentro do ventrículo esquerdo, mede a pressão na aorta, logo ele também mede o gradiente pressórico entre o VE e a artéria aorta. Além disso, TAMBÉM FECHA O DIAGNÓSTICO. Embora tenha esses benefícios, a cineangiocoronariografia é invasiva, o paciente corre o risco de sofrer lesão renal, usa contraste. Portanto, devido ser invasiva, para diagnóstico inicial de estenose aórtica ele não é solicitado! Do ponto de vista ECOCARDIOGRÁFICO, a Estenose Aórtica é classificada em: Segundo a classificação:  Leve, moderada, ou grave, mas em algumas literaturas a nomenclatura muda para discreta, moderada ou importante. (Apenas atentar para a prova, caso venha diferente).   Essa tabela é o padrão americano, segundo literatura americana ( Obs. na prova será cobrado o americano)  Velocidade de jato: quanto mais estenótica a valva, maior a velocidade do jato. “imagine o que fazemos com a mangueira de jardim, quanto mais reduzimos o diâmetro, mais longe a água chega, logo é o mesmo processo da EA.”  “CASO HAJA DISCREPÂNCIA ENTRE AS CLASSIFICAÇÕES, SEMPRE PREVALECERÁ O MAIS GRAVE” – caso haja, por exemplo, velocidade de jato < 3, gradiente médio entre 25 -40 e área valvar < 1, classificaremos, segundo o maior e mais importante valor, como a área valvar < 1 que classifica como estenose grave! Diferença de apresentação clínica entre jovens e idosos Idoso Jovem Etiologia Degenerativa Reumática e Congênita Doenças associadas HAS, DPOC, Coronariopatia - Clínica ICC (mais comum), angina e síncope Angina (mais comum), síncope e ICC Pulso Carotídeo Pode ser amplo Parvus et tardus Sopro Sistólico Musical, de baixa intensidade, na área Área aórtica, com irradiação para o apical, com irradiação axilar pescoço. Hipertensão sistólica Pode aumentar a pressão de pulso Raro; pequena pressão de pulso Click Ejeção Raro Comum FA Frequente Raro Essas são as principais diferenças na apresentação clínica do idoso para o jovem. “O jovem por ser mais ativo, quando for praticar as atividades de rotina, laborais vai ter na maioria das vezes a angina, já nos idosos será mais comum ver ICC e ela sendo de origem degenerativa por conta da idade”. IMPORTANTE!!! (Prof. disse que é o slide mais importante da aula)  Sintoma Inicial Sobrevida (em anos) Angina 4-5 anos de sobrevida, se não operar. Síncope 2-3 anos de sobrevida, se não operar. Insuficiência Cardíaca 1,5 - 2 anos de sobrevida, se não operar. Observe que a partir do momento em que surgem os sintomas graves (angina, syncope e failure acompanhe o gráfico), a sobrevida do paciente vai reduzindo a cada momento, dependendo de cada sintoma da tríade clássica da EA. Paciente tem risco de ir a óbito “Se o paciente tiver EA sintomática, só existe uma modalidade de tratamento – CIRURGIA! E tem um resultado péssimo, quando tratado clinicamente”.  A Estenose Aórtica reduz o diâmetro da valva em torno de 0,12 – 0,20 cm/ano. Ou seja, se a evolução estiver mais rápida que isso, deve-se pensar em realizar a cirurgia mais precocemente.  65% dos doentes não operados com Estenose Aórtica morrem em 10 anos.  Após o primeiro episódio de Síncope e Angina, a média de sobrevida é de 3 anos. “se cair na prova de 3 a 4, tá certo, porque essa é a média, não é um numero exato”.  Em pacientes graves, ocorre de 15-20% de morte súbita entre 1-2 anos.  Pacientes com estenose aórtica sintomática são considerados urgência médica. MANEJO CLÍNICO 1 - Eco Doppler para avaliação:  Se a estenose for leve, deve-se fazer controle a cada 2 anos ou conforme a necessidade e aparecimento de sintomas.  Se a estenose for severa, deve-se fazer controle a cada 6-12 meses. Obs: o manejo clínico para pacientes sintomáticos é feito apenas por motivos de não haver como operar todos em um só momento, então o doente fica avaliando o seu estado, enquanto chega a vez na lista de espera. 2 – Uso de antibioticoprofilaxia para febre reumática é controverso, já que literaturas divergem. Tratamento Cirúrgico – “tratamento para doentes sintomáticos é sempre cirúrgico!”. (há o manejo clínico por causa do SUS que não consegue operar todos os pacientes em tempo hábil. Portanto, a clínica existe na prática diária do HUFM ou hospitais do SUS, mas todo paciente sintomático é tratado cirurgicamente.) Há várias possibilidades de intervenção cirúrgica, como percutânea, reparo valvar ou substituição valvar, sendo cada um apropriado para cada caso. Existem critérios para a escolha da técnica apropriada, que incluem anatomia valvar favorável, idade e sexo e situação social e econômica. Há um fator importante, que não faz parte dos critérios, mas deve ser levado em consideração: há uma tendência não consensual a utilizar válvula biológica na primeira cirurgia para o doente se acostumar psicologicamente com a situação e suas privações. No serviço de cirurgia no Francisca Mendes a situação social e econômica é crítica para escolha da prótese, visto que o medicamento que o doente deve tomar pós-cirurgia em uso continuo é barato, contudo há falta na rede pública com frequência, então o doente precisa ter condição financeira mínima, a fim de não deixar faltar o medicamento. “Caso o medicamento falte, a valva obstrui e fecha completamente, levando o doente a óbito em menos de 2 dois dias”. O paciente passa por avaliação pelo serviço de psicologia e serviço social, para saber se ele terá as mínimas condições de dispor dos cuidados com a prótese.  Nesse mesmo serviço a prótese mecânica para pacientes que moram no interior é proscrita, não é feita a troca valvar nesses pacientes, em virtude de não haver assistência médica especializada nesses locais e também pelo não conhecimento do paciente sobre os riscos, cuidados e orientações sobre a prótese, como em qual e onde ele procurará atendimento nessas imediações distantes da capital. (GS = Fração de Ejeção no ECO) (Tabela reconstruída, mas com as mesmas informações do slide da aula) Resumindo tratamento cirúrgico: Paciente sintomático acima de 40 anos faz cateterismo e faz cirurgia. Se for assintomático e tiver GS < 50 acompanha com o ECO a cada ano. Se GS > 50, acompanha semestralmente. (No ECO, GS equivale à Fração de ejeção). PACIENTE ASSINTOMÁTICO- procurar os sinais do ECO: Se GS < 50 acima de 40 anos = cirurgia Se extrema calcificação = cirurgia Se o doente não tem GS < 50, não tem extrema calcificação e nem velocidade de jato extremamente alto e esse doente é fisicamente ativo = recomenda-se cirurgia mais precoce possível, segundo padrão europeu. Se não for ativo, avaliar o doente de 6-12 meses.” Indicação Cirúrgica (Gravar a classe I pra prova)  Nível de evidência A: O estudo em questão foi evidenciado em grandes estudos e ensaios clínicos randomizados ou de metanálises de grandes instituições. Nível de evidência IIA: Quando isso é baseado em ensaios clínicos randomizados de menor peso, ou ensaios clínicos de grande peso, porém não ramdomizados, ou através de matanálises não tão bem estruturadas. Nível de evidência IIB: quando há apoio de literatura, mas os estudos são frágeis, ou há apoio da maioria da classe de especialistas (ex: sociedade brasileira de cirurgia cardiovascular apois que isso deva operar). Ou seja, na opinião de especialista. Não tem comprovação. Classe de indicação III: Contém estudos que não comprovam bons resultados. Classe de indicação IV: Estudos comprovam que aquilo é proscrito. Dentre as possibilidades cirúrgicas, a principal é a substituição valvar. Raramente, é possível fazer apenas reparo: Comissurotomia aórtica destina-se apenas aos casos em que não há calcificação e a válvula é de etiologia puramente reumática, ou seja, pacientes jovens. A comissurotomia é uma incisão das comissuras, para reduzir a estenose e tem resultado ruim, então provavelmente terá que operá-lo novamente para troca valvar. Descalcificação é outro procedimento e é restrito aos casos em que a calcificação é pouca e está isolada em apenas 1 ou 2 folhetos e não na corda livre. “Eu nunca fiz, as vezes que tentei fazer não deu certo, não consegui bons resultados e os resultados descritos nas literaturas são contraditórios”. O tratamento cirúrgico também pode ser por introdução de cateter-balão na valva para aumentar seu diâmetro, embora a maioria das vezes a valva “reestenosa” (Valvoplastia aórtica por cateter-balão). Portanto, é salutar esclarecer para o doente as reais condições de cada tipo de procedimento cirúrgico e do tempo de duração ou condições a que o mesmo estará submetido futuramente Existem dois tipos de válvulas: MECÂNICAS VÁLVULAS BIOLÓGICAS DIFERENÇA: a mecânica em teoria dura a vida toda e não se desgasta com o tempo. O grande problema é que o doente tem que tomar anticoagulante a vida toda e não é isento de riscos. Além disso, a dosagem de anticoagulante de um doente para outro é muito variada, então cada doente tem uma dose certa, no entanto a dose varia com o tempo e o doente precisa sempre acompanhar com o médico essa dosagem. DESSA FORMA, “é aconselhável (não é consenso) ” que a primeira válvula que o doente receber seja a biológica, em virtude de não precisar de anticoagulante e se acostumar com as privações a que precise se adequar. As válvulas biológicas têm durabilidade de 8 a 25 anos, dependendo de diversos fatores da válvula, doente e medicamentos, lembrando que o doente com uma biológica precisará passar por outro procedimento, para implantação da mecânica, definitiva. FIM//