Estenose Valvar Aórtica: Introdução e Etiologia

Introdução

• A estenose da valva aórtica é a redução do diâmetro valvar, com estreitamento.
• O diâmetro normal da valva é de 3 cm².
• A estenose é considerada quando o diâmetro é inferior a 1,5 cm².
• A estenose aórtica pode ser subvalvar, valvar ou supravalvar.
• A estenose valvar é a mais comum.
• Qualquer que seja a localização, a estenose causa obstrução à saída do sangue do ventrículo esquerdo para a circulação sistêmica.
• A estenose aórtica pode ser congênita, reumática ou degenerativa.

Etiologia

• A estenose aórtica congênita é mais comum em indivíduos com valvas bicúspides.
• A estenose aórtica reumática é a principal causa em adultos jovens, com espessamento dos folhetos e fusão das comissuras.
• A estenose aórtica degenerativa é a mais comum em indivíduos acima de 65 anos e frequentemente acompanhada de calcificação.
• As etiologias podem coexistir em uma mesma válvula.

Epidemiologia

• A estenose valvar aórtica é mais comum em homens.
• A etiologia reumática é rara, enquanto a congênita e degenerativa são as mais prevalentes, sendo a degenerativa a mais frequente.
• Alterações eletrocardiográficas aumentam com a idade.
• Aproximadamente 26% dos adultos com mais de 65 anos possuem esclerose aórtica.
• A estenose aórtica está presente em até 4% dos adultos com mais de 84 anos.
• A esclerose aórtica é a degeneração da válvula, sem disfunção hemodinâmica ou fisiológica inicial.

Fisiopatologia

• A estenose aórtica é uma doença de barreira, que impede a saída do sangue do ventrículo esquerdo.
• O coração precisa trabalhar mais para vencer a obstrução, levando à hipertrofia ventricular esquerda e diminuição do volume diastólico e sistólico final.
• A hipertrofia aumenta a pressão sistólica no ventrículo esquerdo e causa lesão de microvasculatura coronariana, resultando em isquemia.
• A hipertrofia diminui a cavidade cardíaca, elevando a pressão diastólica final, diminuindo o suprimento de oxigênio e causando isquemia.
• A redução da pressão na artéria aorta compromete o enchimento coronário, prejudicando a perfusão miocárdica.
• O aumento do trabalho cardíaco aumenta o consumo de oxigênio, contribuindo para a isquemia.
• Em estágios avançados, pode ocorrer baixo débito e síncope.
• Em fase tardia, o paciente pode desenvolver dispneia ou ICC, culminando em falência do ventrículo esquerdo, se não tratado.

Quadro Clínico

• Pacientes com estenose aórtica geralmente são assintomáticos e, quando os sintomas aparecem, a doença está em fase avançada.
• O único tratamento para estenose aórtica sintomática é a cirurgia.
• A tríade clássica de sintomas da estenose aórtica:
  • Síncope (baixa perfusão cerebral): segundo sintoma mais comum.
  • Angina (isquemia): principal sintoma da estenose aórtica.
  • Dispneia de esforço (baixo débito): ocorre em fases mais avançadas.
• Ao exame físico, é possível auscultar um sopro sistólico de ejeção, mais audível no foco aórtico (2º espaço intercostal direito), com timbre rude.
• A insuficiência cardíaca tem prognóstico de 1,5 - 2 anos de sobrevida, se não operada.
• A sobrevida do paciente diminui conforme os sintomas da tríade clássica avançam.
• O tratamento clínico só é utilizado temporariamente, até que a cirurgia seja possível.

Manejo Clínico

• A estenose aórtica reduz o diâmetro da valva em torno de 0,12 – 0,20 cm/ano.
• Se a evolução for mais rápida, a cirurgia deve ser considerada precocemente.
• 65% dos doentes não operados com estenose aórtica morrem em 10 anos.
• Após o primeiro episódio de síncope e angina, a média de sobrevida é de 3 anos.
• Em pacientes graves, há risco de morte súbita (15-20%) em 1-2 anos.
• Pacientes com estenose aórtica sintomática são considerados urgência médica.
• O eco Doppler é utilizado para avaliação da estenose.
• A antibioticoprofilaxia para febre reumática é controversa.

Tratamento Cirúrgico

• O tratamento para pacientes sintomáticos é sempre cirúrgico.
• As opções cirúrgicas incluem:
  • Intervenção percutânea.
  • Reparo valvar.
  • Substituição valvar.
• A escolha da técnica depende de fatores como:
  • Anatomia valvar.
  • Idade e sexo.
  • Situação social e econômica.
• As válvulas biológicas são geralmente utilizadas na primeira cirurgia, para que o paciente se adapte à situação e suas privações.

Estenose Aórtica (EA)

• As válvulas calcificadas produzem sopro rude, especialmente na estenose aórtica, devido à calcificação da valva.
• Ecocardiograma: é o exame padrão-ouro para o diagnóstico da estenose aórtica e outras patologias valvares.
• O laudo do ecocardiograma define o diagnóstico, mesmo na ausência de um sopro "parvus et tardus" (típico da EA).
• O ecocardiograma quantifica e qualifica a doença valvar, mostrando a área valvar, o gradiente valvar, a função ventricular, o prognóstico e doenças associadas.
• Eletrocardiografia: demonstra sobrecarga ventricular esquerda com hipertrofia ventricular esquerda e aumento do complexo QRS nas derivações precordiais (V1 a V6).
• Radiografia de tórax: pouco específico, pode mostrar calcificação aórtica quando a válvula está muito calcificada.

Classificação Ecocardiográfica da EA

• Classificação Americana: Leve, Moderada ou Grave (Discreta, Moderada ou Importante).
• Velocidade do jato: quanto mais estenótica a válvula, maior a velocidade do jato.
• Classificação: prevalece o valor mais grave, mesmo que haja discrepância entre as classificações (por exemplo, velocidade de jato < 3, gradiente médio 25 -40 e área valvar < 1).

Apresentação Clínica da EA

• Idosos: Etiologia degenerativa, doenças associadas (HAS, DPOC, Coronariopatia), ICC (mais comum), angina e síncope.
• Jovens: Etiologia reumática e congênita, Angina (mais comum), síncope e ICC.
• Pulso Carotídeo: Amplo em idosos, Parvus et tardus em jovens.
• Sopro Sistólico: Musical, baixa intensidade, área apical com irradiação axilar em idosos; área aórtica com irradiação para o pescoço em jovens.
• Hipertensão Sistólica: Pode aumentar a pressão de pulso em idosos, rara em jovens.
• Click Ejeção: Raro em idosos, comum em jovens.
• FA (Fibrilação Atrial): Frequente em idosos, raro em jovens.

Sobrevida em Pacientes com EA

• A sobrevida em pacientes com EA diminui com a progressão da doença.
• Sintoma Inicial: Angina (4-5 anos de sobrevida sem cirurgia), Síncope (2-3 anos de sobrevida sem cirurgia), Insuficiência Cardíaca (1,5 - 2 anos de sobrevida sem cirurgia).
• Tratamento: Cirúrgico para pacientes sintomáticos.
• Evolução: A EA reduz o diâmetro da valva em 0,12-0,20 cm/ano.
• Mortalidade: 65% dos doentes não operados com EA morrem em 10 anos.
• Risco de Morte Súbita: 15-20% em pacientes graves entre 1-2 anos.
• Pacientes Sintomáticos: Urgência médica.

Manejo Clínico da EA

• Eco Doppler: Avaliação a cada 2 anos para estenose leve, a cada 6-12 meses para estenose severa.
• Antibioticoprofilaxia para Febre Reumática: Controverso.

Tratamento Cirúrgico da EA

• Objetivo: Tratar pacientes sintomáticos.
• Opções: Percutânea, reparo valvar ou substituição valvar.
• Critérios: Anatomia valvar favorável, idade, sexo, situação social e econômica.
• Tendência: Primeiro procedimento com válvula biológica.
• Fatores Importantes: Condição social e econômica do paciente (acesso a medicamentos e acompanhamento).
• Prótese Mecânica: Proscrita em pacientes do interior devido à falta de assistência médica especializada.

Indicação Cirúrgica da EA

• Classe I: Estudos em grandes ensaios clínicos randomizados ou metanálises.
• Classe IIA: Ensaios clínicos randomizados de menor peso, ensaios clínicos não randomizados de grande peso ou metanálises não tão bem estruturadas.
• Classe IIB: Apoio da literatura, mas estudos frágeis, ou apoio da maioria da classe de especialistas.
• Classe III: Estudos não comprovam bons resultados.
• Classe IV: Estudos comprovam que o procedimento é proscrito.

Tipos de Cirurgias de EA

• Substituição Valvar: Principal procedimento.
• Reparo Valvar (Comissurotomia Aórtica): Restrito a casos sem calcificação, etiologia reumática (pacientes jovens), com resultado ruim.
• Descalcificação: Restrito a casos com pouca calcificação, isolada em 1 ou 2 folhetos, com resultados contraditórios.
• Valvoplastia Aórtica por Cateter-Balão: Risco de reestenose.

Tipos de Válvulas

• Mecânicas: Duram a vida toda, mas exigem anticoagulação permanente.
• Biológicas: Não exigem anticoagulação, mas têm tempo de vida limitado.
• Primeira Válvula: Biológica (não é consenso).

Pacientes Assintomáticos

• GS (Fração de Ejeção) < 50 acima de 40 anos: Cirurgia.
• Extrema Calcificação: Cirurgia.
• GS ≥ 50, sem extrema calcificação ou velocidade de jato e paciente fisicamente ativo: Cirurgia precoce (padrão europeu).
• GS ≥ 50, sem extrema calcificação ou velocidade de jato e paciente não ativo: Avaliação a cada 6-12 meses.

Este questionário explora a estenose da valva aórtica, abordando sua definição, tipos e causas. Também discutiremos a epidemiologia e as características populacionais associadas a essa condição. Teste seus conhecimentos sobre este importante tema cardiológico.