Astma Käypä Hoito 2022 PDF

Astma Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 29.03.2022 | Tila: voimassa Aihepiiri(t): Allergologia, Keuhkosairaudet, Lastentaudit, Työterveyshuolto, Yleislääketiede Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäreiden Aller...

Astma Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 29.03.2022 | Tila: voimassa Aihepiiri(t): Allergologia, Keuhkosairaudet, Lastentaudit, Työterveyshuolto, Yleislääketiede Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäreiden Allergologiayhdistys ry:n ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry:n asettama työryhmä Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1» Keskeinen sisältö Astma on pitkäaikainen keuhkosairaus, johon kuuluvat keuhkoputkien lisääntynyt supistumisherkkyys (hyperreaktiivisuus) ja siihen yleensä liittyvä keuhkoputkiston limakalvotulehdus (inflammaatio). Astmaan voi sairastua missä iässä tahansa. Astman tavallisia oireita ovat yskä, limaneritys, painon tunne rintakehällä, hengenahdistus ja uloshengityksen vinkuminen. Astmaoireet ovat usein vaihtelevia ja joskus kohtausmaisia. Astmadiagnoosi perustuu vaihtelevan tai lääkityksellä laukeavan keuhkoputkien ahtautumisen osoittamiseen astmaan sopivien oireiden yhteydessä. Pikkulapsilla käytetään impulssioskillometriaa ja kouluiästä alkaen yleensä spirometriaa ja PEF-seurantaa. Ks. video. Tarvittaessa tehdään rasituskoe tai altistuskokeita. Astman hoidon tavoitteita ovat oireettomuus, keuhkojen normaali toiminta ja pahenemisvaiheiden estäminen. Tämän hoitosuosituksen tavoitteena on ehkäistä astman aiheuttamaa toimintakyvyn alenemaa, työkyvyttömyyttä ja kuolemia. Tavoitteena on myös liialliseen kortikosteroidihoitoon liittyvien haittojen vähentäminen käyttämällä pääsääntöisesti pieniä ja keskisuuria inhaloitavia kortikosteroidiannoksia, luopumalla säännöllisen suun kautta otettavan kortikosteroidin käytöstä ja lyhentämällä pahenemisvaiheisiin käytettyjen suun kautta otettavien kortikosteroidikuurien kestoa. Astman lääkehoidossa tärkeintä on astmatulehduksen rauhoittaminen inhaloitavalla kortikosteroidilla (ICS). Keuhkoputkia avaavaa beeta2-agonistia otetaan tarvittaessa oireiden hoitoon. Astman lääkehoitoa säädellään astman hallinnan mukaan. Jos inhaloitava kortikosteroidi ei riitä pitämään oireita kurissa, aloitetaan sen rinnalle yksi tai useampi lisälääke: pitkävaikutteinen beeta2-agonisti, leukotrieenisalpaaja tai pitkävaikutteinen antikolinergi. Astman pahenemisvaiheiden omahoidossa on luovuttu inhaloitavan kortikosteroidiannoksen rutiininomaisesta suurentamisesta. Ks. video. Vaikean astman selvittely ja hoito tapahtuu erikoissairaanhoidossa. Alle kouluikäisten lasten astman diagnostiikan ja hoidon päävastuu on erikoissairaanhoidolla. Alle 12-vuotiaiden diagnostiset tutkimukset tulisi järjestää alueellisen hoidonporrastuksen mukaisesti erikoislääkärijohtoisella vastaanotolla joko perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa. 12–18-vuotiaiden kohdalla työnjaosta sovitaan paikallisesti, ja aikuisten osalta diagnostiikan ja hoidon päävastuu on perusterveydenhuollolla ja työterveyshuollolla. Tiivistelmä ja potilasversio Suosituksen tiivistelmä «Astma» Suosituksen yleiskielinen potilasversio suomeksi (päivityksessä) ja ruotsiksi (päivityksessä) Tavoitteet ja kohderyhmät Tavoitteina ovat astman hyvä hoito ja käytäntöjen yhtenäisyys. Hoidolla pyritään pitämään potilaiden oireet mahdollisimman vähäisinä ja turvaamaan iänmukainen toiminta- ja työkyky. Keskeisiä keinoja ovat sairauden pitkäaikainen hallinta ja pahenemisvaiheiden estäminen. Kohderyhmänä ovat astman hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset. Määritelmä ja patofysiologia Astma on pitkäaikainen keuhkosairaus, jonka tärkeimmät piirteet ovat keuhkoputkien sileän lihaksen hyperreaktiivisuudesta ja toimintahäiriöstä johtuva vaihteleva keuhkoputkien ahtautuminen ja sen taustalla yleensä oleva keuhkoputkien limakalvon pitkäaikainen tulehdus. Limakalvotulehduksen alkuvaiheessa hyperreaktiivisuus ja keuhkoputkien supistelutaipumus voivat vielä puuttua. Astman tyypillisiä oireita ovat vaihtelevaan keuhkoputkien ahtautumiseen liittyvä vaihteleva hengenahdistus ja uloshengityksen vinkuna sekä painon tunne rintakehällä, limaneritys ja yskä. Astmassa tunnistetaan erilaisia ilmiasuja (fenotyyppejä) kliinisten piirteiden, kuten astman alkamisiän, oireiden vaikeuden, pahenemisvaiheiden esiintymisen ja liitännäissairauksien mukaan. Astman mekanismien ymmärtämisen ja hoitovasteen ennustamisen kannalta ilmiasuja tärkeämpää on kuitenkin astman jakaminen alatyyppeihin tulehdusmekanismin mukaan. Tärkeimpiä alatyyppejä ovat allerginen eosinofiilinen astma ja ei-allerginen eosinofiilinen astma. Huonommin tunnettuja ovat neutrofiilinen astma ja vähägranulosyyttinen astma , ,. Sekä allergisessa että ei-allergisessa eosinofiilisessa astmassa keskeistä on limakalvon eosinofiilinen tyypin 2 tulehdus, mutta mekanismit sen taustalla ovat erilaiset. Neutrofiilisessa astmassa limakalvoilla on neutrofiilinen tulehdus ilman eosinofiileja, minkä ajatellaan liittyvän pitkäaikaiseen altistumiseen tupakansavulle tai hengitysilman epäpuhtauksille tai mikrobeihin limakalvon pinnalla. Myös pitkään jatkunut kortikosteroidihoito voi mahdollisesti aiheuttaa hengitysteiden neutrofiilista tulehdusta. Vähägranulosyyttisessä astmassa limakalvoilla ei ole granulosyyttitulehdusta. Tämä tautimuoto on huonosti tunnettu, ja sen todellisesta merkityksestä on ristiriitaista tietoa. Tietosuoja - Ehdot  Voimakas ja pitkään jatkuva astmatulehdus voi aiheuttaa limakalvolla ja limakalvonalaisessa kudoksessa rakenteellisia muutoksia, kuten limakalvovauriota, tyvikalvon paksuuntumista, sileän lihaskerroksen paksuuntumista ja verisuonten uudismuodostusta. Keuhkoputkien ahtautumisen epätasaisuus ja vaihtelevuus muuttavat keuhkojen eri osien tuuletus-verenkiertosuhteita, mikä voi huonontaa happeutumista eli pienentää valtimoveren happipitoisuutta. Koska keuhkoputkien ahtautuminen on vaihtelevaa, lievän ja alkavan astman aiheuttama oireilu on usein jaksoittaista ja keuhkojen toiminta suuren osan ajasta normaalia. Vaikeassa astmassa oireilu ja keuhkoputkien ahtautuminen voi olla pysyvää ja osin palautumatonta. Esiintyvyys Vuonna 2019 astman hoidossa käytettäviin erityiskorvattaviin astmalääkkeisiin oikeutettuja oli Suomessa 282 158. Astma oli kolmanneksi yleisin erityiskorvattava sairaus verenpainetaudin ja diabeteksen jälkeen. Vuonna 2019 uusia erityiskorvausoikeuksia myönnettiin 13 512. Luku on pysynyt vuosien ajan melko samana tai pienentynyt hieman. Vuonna 2019 myönnettiin 0–14-vuotiaille 2 818 uutta erityiskorvausoikeutta. Luku on edelleen pienentynyt erityisesti 0–4-vuotiailla pojilla ja ollut puolet vuoden 2011 vastaavasta luvusta (567). Vuonna 2019 yli 15-vuotiaille myönnettiin 10 694 uutta erityiskorvausoikeutta. Luku on pysynyt vakaana viimeisten 10 vuoden ajan. Suurin osa astmasta todetaan aikuisiällä, ja mitä vanhempana astma todetaan, sitä harvemmin se liittyy allergiaan ,. Eniten uusia erityiskorvausoikeuksia myönnettiin 60–64-vuotiaille «Astman erityiskorvausoikeudet». Lukuihin sisältyvät vaikean keuhkoahtaumataudin perusteella myönnetyt erityiskorvausoikeudet. Vuonna 2011 vaikean keuhkoahtaumataudin osuus oli 6 % uusista erityiskorvausoikeuksista. Arvio sekä astmaa että keuhkoahtaumatautia sairastavien osuudesta vaihtelee: noin 17–19 %:lla ahtauttavaa (obstruktiivista) keuhkosairautta sairastavista ja 15 %:lla obstruktiivisen keuhkosairauden vuoksi sairaalaan joutuneista on sekä astma että keuhkoahtaumatauti. Joidenkin arvioiden mukaan jopa 55 %:lla keuhkoahtaumatautipotilaista on myös astma. Ainakin Helsingissä astman lisääntyminen on tasaantunut ja potilaat ovat vähäoireisempia. Tämänhetkisiä astmaoireita oli vuonna 2016 8,8 prosentilla helsinkiläisistä 20–69-vuotiaista aikuisista. Astmaa sairastavien ja astman kaltaisten oireiden määrä kasvoi etenkin nuorissa ikäryhmissä 2010-luvun alkupuolelle. Nyt esiintyvyyden kasvu näyttää pysähtyneen. Lääkärin toteamaa astmaa sairastaa ikäryhmästä riippuen 3–6 % lapsista ja nuorista ,. Astman aiheuttama sairaalahoito lapsilla on vähentynyt. Ks. Lisätietoa. Astmakuolemia oli vuonna 2019 63. Kuolleista 58 oli yli 65-vuotiaita ja 5 oli 15–64-vuotiaita. Yhtään alle 15-vuotiasta ei kuollut vuonna 2019 astmaan. Vuosina 1999–2015 vain neljä lasta kuoli astmaan Suomessa ,. Tietosuoja - Ehdot Kuva 1. Tietosuoja - Ehdot Astman erityiskorvausoikeudet Suomessa vuonna 2019. © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Astman riskitekijät Monitekijäinen perinnöllinen alttius on tärkeä astman kehittymisen kannalta, ja koko genomin kartoitus on paljastanut uusia astmaan liittyviä geenejä. Yksittäisten geenien merkitys näyttää kuitenkin vähäiseltä , , , , , , , ,. Tärkein astman ja atopian riskitekijä on saman sairauden esiintyminen vanhemmilla ja sisaruksilla: vanhemman astma nelinkertaistaa lapsen astmariskin , , , , , ,. Allerginen nuha kaksin–nelinkertaistaa astmaan sairastumisen riskin , ,. Lapsen taipumus varhaiseen ja vaikeaan rinoviruksen aiheuttamaan uloshengityksen vinkunaan lisää merkittävästi astmariskiä (kouluiässä 30–80 %:lla atooppinen astma). Herkistyminen aeroallergeeneille (vetosuhde, odds ratio, OR 45) tai polymorfismi lokuksessa 17q (OR 26) lisäävät merkittävästi rinovirusvinkunaan liittyvää astmariskiä atooppisten perheiden lapsilla ,. Äidin tupakointi raskauden aikana [A] ja lapsen passiivinen tupakointi [A] suurentavat lasten astmaan sairastumisen riskin noin puolitoistakertaiseksi. Passiivinen tupakointi (tupakansavulle altistuminen) kotona lisää astmariskiä lapsilla ja vaikuttaa pitkään keuhkojen toimintaan. Lapsen tai nuoren oma tupakointi lisää astmariskiä [A]. Tupakointi suurentaa astmaan sairastumisen riskin (RR, 1,61; 95 % luottamusväli, 1,07–2,42) jopa yli kaksinkertaiseksi. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»,. Aikuisilla tupakansavulle altistuminen lisää astmaan sairastumisen riskiä [A]. Ylipaino lisää niin ikään astmaan sairastumisen riskiä [A], , ,. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»,. Refluksitautia on astmaa sairastavilla enemmän kuin muulla väestöllä, mutta refluksitauti ei ilmeisesti aiheuta astmaa. Refluksitaudin lääkehoito ei myöskään yleensä vaikuta astman hoitotasapainoon. Refluksitauti voi aiheuttaa yskää , joka usein tulkitaan astmasta johtuvaksi. Astmaa sairastavien oireinen refluksitauti hoidetaan samoin periaattein kuin muun väestön. Sekä epidemiologiset että geneettiset tutkimukset tukevat astman, ahdistuneisuushäiriön ja masennuksen yhteyttä. Masennusta ja ahdistuneisuushäiriötä sairastavilla on astmaa enemmän kuin muulla väestöllä. Epidemiologisissa tutkimuksissa sisätilojen kosteusvauriot ovat olleet yhteydessä astman syntyyn ja pahenemiseen , mutta syysuhteista ei olla varmoja. Lapsilla kosteusvaurioiden ja astman syy-yhteydestä on viitteitä ,. Väestötutkimusten mukaan työssä tapahtuva altistuminen selittää 16 % nuoruus- ja aikuisiällä kehittyvästä astmasta. Lisääntynyt astman kehittymisen riski on todettu muun muassa leipureilla, maanviljelijöillä ja maataloustyöntekijöillä, maalaajilla, siivoojilla, tarjoilijoilla, metalli- ja puutyöntekijöillä sekä hoitohenkilökunnalla , , ,. Diagnostiikka Astmadiagnoosi perustuu vaihtelevan tai lääkityksellä laukeavan keuhkoputkien ahtautumisen osoittamiseen astmaan sopivien oireiden yhteydessä. Jotkut potilaat eivät kuitenkaan tunnista oireita. Ks. taulukko 1. Taulukko 1. Astman diagnostiikka yli 12-vuotiailla. OIREET JA RISKITEKIJÄT Uloshengityksen ajoittainen vinkuna tai hengenahdistus. Painon tunne rintakehällä, pitkittynyt yskä ja limannousu (yli 6 viikkoa). Oireilu vaihtelee, joskus kohtausmaista. Oireita usein öisin ja aamuisin. Hengitysteiden virusinfektiot, rasitus, kylmä ilma ja allergeenit pahentavat yksilöllisesti oireilua. Onko astman riskitekijöitä, kuten kroonista tai allergista nuhaa, atooppista ihottumaa, työaltisteita tai perheessä astmaa? LÖYDÖKSET Oireettoman potilaan keuhkojen kuuntelulöydös on usein normaali. Uloshengityksen vinkuna ja rohina viittaavat astmaan. Vinkunat tulevat parhaiten esiin voimistetussa uloshengityksessä. TUTKIMUKSET Spirometria ja keuhkoputkien avautumiskoe (esim. salbutamoli 0,4 mg). Astmalle diagnostinen löydös: 1. Tehdään yleensä kaikille, vastuu perusterveydenhuollolla FVC tai FEV1 paranee vähintään 12 % ja 200 ml Kahden viikon PEF-seuranta (ks. ohje ). Puhallukset aamuin illoin ennen avaavaa lääkettä ja sen jälkeen. Astmalle diagnostinen löydös on: vähintään kolme kertaa merkitsevä paraneminen avaavalla lääkkeellä (vähintään 15 % ja 60 l/min), tai vähintään kolme kertaa ennen avaavaa lääkettä mitattujen aamu- ja ilta-arvojen merkitsevä vuorokausivaihtelu (ero vähintään 20 % ja 60 l/min) Oireiselle potilaalle voi tehdä diagnostisen hoitokokeen (keskisuuri ICS-annos, voi lisätä pitkävaikutteisen avaavan lääkkeen, 8–12 viikon ajan tai akuutin pahenemisvaiheen yhteydessä prednisoloni 20–40 mg/vrk 5–7 päivän ajan). Astmalle diagnostinen löydös on oireiden lievittyminen ja: FEV1 paranee vähintään 15 % ja 200 ml tai Keskimääräinen PEF-taso paranee vähintään 20 % ja 60 l/min, kun verrataan 3–5 päivän jaksoa ennen hoitoa ja hoidon jälkeen. Thoraxkuva erotusdiagnostiikan vuoksi (infektiot, sydämen vajaatoiminta, kasvaimet jne.) Astman alatyypin määrittämiseksi allergiaselvittelyt (oireet ja herkistymisen tutkiminen) ja veren eosinofiilimäärän mittaaminen 1. Tehdään tarvittaessa erikoissairaanhoidossa Keuhkoputkien supistumisherkkyyden osoittaminen Metakoliinialtistuksessa kohtalaisen voimakas tai voimakas supistumisherkkyys, PD20FEV1 ≤ 0,6 mg Juoksurasituskokeessa, EVH-testissä tai mannitolialtistuksessa FEV1 pienenee vähintään 15 % FeNO-mittaus limakalvotulehduksen tyypin ja voimakkuuden arvioimiseksi EROTUSDIAGNOSTIIKKA Pitkittyneet hengitystieinfektiot, krooninen nuha ja nenän sivuontelotulehdukset, keuhkoahtaumatauti, refluksitauti, sydän- ja verisuonisairaudet, keuhkokasvaimet, kurkunpään toiminnallinen ahtautuminen, toiminnalliset hengityshäiriöt, suurten ilmateiden kasaanpainumistaipumus (EDAC ja trakeobronkomalasia). Tietosuoja - Ehdot Oireet  Astman tyypillisiä oireita ovat yskä ja limaneritys, jotka liittyvät inflammaatioon, sekä hengenahdistus ja hengityksen vinkuminen, jotka aiheutuvat keuhkoputkien supistumisesta. Astmassa hengityksen vaikeus ja vinkuminen esiintyvät yleensä uloshengityksessä. Oireet alkavat useimmiten hengitysteiden virusinfektion, fyysisen rasituksen, kylmän ilman hengittämisen tai allergeenille altistumisen yhteydessä. Usein mukana on samanaikaisesti monta tekijää, kuten infektio, fyysinen rasitus ja stressi. Astmaoireille ovat tyypillisiä vaihtelevuus ja kohtausmaisuus. Oireita esiintyy herkästi öisin ja aamuisin. Löydökset Astmassa oireiden kesto ja voimakkuus vaihtelevat. Lievää astmaa sairastava on suuren osan ajasta oireeton, ja keuhkofunktio (esim. spirometria) on normaali. Kliininen status on myös tällöin yleensä normaali. Oireiden aikana keuhkoista kuuluu vinkunoita usein uloshengityksessä ja joskus myös sisäänhengityksessä (erityisesti lapsilla). Astmassa voi limaan liittyen kuulua myös rohinaa, mutta kurkkuvinkuna (stridor) ei liity astmaan. Hengitysäänet tulee kuunnella myös nopeassa ja voimakkaassa uloshengityksessä, jolloin vinkunat korostuvat tai alkavat kuulua. Vaikeassa ja pitkittyneessä astmakohtauksessa vinkunat voivat hävitä, hengitysäänet hiljentyä ja apuhengityslihakset olla käytössä. Syynä on pienten keuhkoputkien ahtautuminen, jonka vuoksi ilmaa salpautuu keuhkojen ääreisosiin. Tila on hengenvaarallinen. Astmaan liittyy melkein aina jonkinasteinen nuha ja joskus krooninen sinuiitti ja nenäpolypoosi, joten nuhaoireista tulee kysyä potilaalta ja hänen nenänsä tulee tutkia. Keuhkofunktiotutkimukset Diagnoosi varmistetaan keuhkojen toimintakokeilla osoittamalla sileän lihaksen toimintahäiriöön liittyvä keuhkoputkien vaihteleva tai lääkityksellä laukeava ahtautuminen. Diagnoosin varmistamiseksi tehtävät keuhkojen toimintakokeet pyritään tekemään niin, että tutkimushetkellä ei ole käytössä keuhkojen toimintaan vaikuttavaa lääkitystä. Jos potilas oireilee lääkityksestä huolimatta ja keuhkojen toimintakokeissa on astmaan sopiva löydös, voi siihen luottaa. Normaali keuhkojen toiminta lääkityksen aikana tai ilman ei varmuudella poissulje astmaa. Diagnoosiin riittää yksikin seuraavista kuudesta löydöksestä, jos tutkimus on tehty luotettavasti ja potilaan kokonaistila sopii astmaan. 1. Kahden viikon PEF-seurannassa (ks. lisätietoa ) on ainakin kolme kertaa vähintään 20 %:n ja 60 l/min:n vaihtelu ennen avaavaa lääkettä mitattujen aamu- ja ilta-arvojen välillä (vuorokausivaihtelu) ,. 2. Kahden viikon PEF-seurannassa on ainakin kolme kertaa vähintään 15 %:n ja 60 l/min:n bronkodilataatiovaste. Huom!: PEF-seurannassa ei pystytä valvomaan puhallusten teknistä laatua, eikä matalasta PEF-arvosta voida siksi varmuudella sanoa, johtuuko se astmasta ja keuhkoputkien ahtautumisesta vai esimerkiksi huonosta puhallustekniikasta tai kurkunpään toiminnallisesta ahtautumisesta. Ks. video. PEF-seurantaan perustuvaan astmadiagnoosiin voi luottaa, jos oireet ovat astmalle tyypilliset ja hoitavalla astmalääkityksellä saadaan hyvä vaste. Jos oireet ovat epätyypilliset tai hoitovaste on huono, tulee diagnoosi selvittää muilla menetelmillä. 3. Spirometriassa on merkitsevä bronkodilataatiovaste: FEV1 tai FVC paranee vähintään 12 % ja 200 ml , ,. Spirometriatutkimuksessa keuhkoputkien ahtautumiseen sopii alentunut FEV1/FVC, katso tarkemmin. Koska viiteväli on laaja, spirometriatulokset (esim. FEV1) voivat olla viitealueella, mutta astmaan sopivaa vaihtelevuutta on osoitettavissa bronkodilataatiokokeessa. Keuhkoputkien ahtautumiseen sopiva löydös spirometrian perusvaiheessa lisää astman todennäköisyyttä, mutta ei varmista diagnoosia. Tarvittaessa tehdään lisätutkimuksia tai hoitokoe. 4. Suorat altistuskokeet: metakoliinialtistuksessa todetaan kohtalaisen voimakas tai voimakas hyperreaktiivisuus. Metakoliinialtistuksessa 0,6 mg tai sitä pienempi kumulatiivinen annos keuhkoihin hengitettyä metakoliinikloridia aiheuttaa FEV1-arvon vähintään 20 %:n pienenemisen (PD20FEV1 ≤ 0,6 mg) ,. Alle 12-vuotiailla lapsilla tutkimustietoa diagnostisesta raja-arvosta on puutteellisesti, eikä menetelmää suositella taudinmääritykseen. Hyperreaktiivisuuden puuttuminen (PD20FEV1 metakoliinille yli 2,6 mg) puhuu yleensä astmaa vastaan, joskin alkavassa astmassa hyperreaktiivisuutta ei aina todeta. Lievää hyperreaktiivisuutta esiintyy useissa hengityselinsairauksissa, tupakoitsijoilla ja hengitystieinfektion yhteydessä ,. Metakoliinialtistus tulee tehdä vakioidulla menetelmällä. 5. Epäsuorat altistuskokeet: rasituskokeessa [A], hiilidioksidivakioidussa kuivan ilman tehohengityksessä (eukapninen voluntaarinen hyperventilaatio eli EVH) [C] tai mannitolialtistuksessa [B] todetaan merkittävä keuhkoputkien supistuminen: FEV1 pienenee provokaation jälkeen vähintään 15 % lähtöarvosta ,. Jos FEV1 pienenee lähtöarvosta 10–14 %, tulos on astman suhteen viitteellinen. Altistuskokeet tulee tehdä vakioidulla menetelmällä. Rasituskokeessa on pyrittävä riittävään hengästymistä aiheuttavaan rasitustasoon. Lapsilla EVH-testi onnistuu tyydyttävästi yleensä 10 vuoden iästä alkaen ja raja-arvon spesifisyys on hyvä. Lapsilla mannitolialtistus onnistuu tyydyttävästi 7 vuoden iästä alkaen ja raja-arvon spesifisyys on hyvä. 6. Hoitokokeessa (inhaloitava kortikosteroidi keskisuurella annoksella ja mahdollisesti myös pitkävaikutteinen avaava lääke 8–12 viikon ajan tai poikkeustilanteessa akuutin pahenemisvaiheen yhteydessä prednisoloni 20–40 mg/vrk 5–7 vrk) todetaan selkeä keuhkofunktion paraneminen. Spirometriassa FEV1 suurenee vähintään 15 % ja 200 ml, tai keskimääräinen PEF-arvo, jota verrataan 3–5 päivän jaksolta ennen hoitoa ja hoidon jälkeen, suurenee vähintään 20 % ja 60 l/min. Oireinen astmapotilas reagoi yleensä lääkehoitoon ja eroaa terveestä, mutta hoitokoe ei aina erota astmaa ja keuhkoahtaumatautia toisistaan. Ks. tarkemmin kohta Erotusdiagnoosi «A1». Jos keuhkofunktiotutkimukset eivät ole mahdollisia potilaan puutteellisen toimintakyvyn vuoksi, diagnoosi ja hoidon vaste arvioidaan oirevasteen perusteella. Kaikkien keuhkofunktiotutkimusten tekemiseen liittyy monia virhelähteitä, ja tutkimusten laatuun tulisi kiinnittää erityistä huomiota tulkinnassa. Allergian ja astman tulehdustyypin selvittäminen Astmadiagnoosi perustuu oireisiin ja vaihtelevan keuhkoputkiahtauman osoittamiseen. Kun astma on todettu, sen tulehduksellisen alatyypin selvittämiseksi tarvitaan allergian perusselvittelyt, veren eosinofiilimäärän mittaaminen ja joissain tapauksissa hengitystietulehduksen mittaus (FeNO-mittaus, ysköksen tulehdussolut tai limakalvobiopsia). Kaikilta astmapotilailta kysytään hengitystieallergiaan viittaavat oireet sekä kartoitetaan allerginen herkistyminen ihopistokokeilla tai allergeenispesifeillä IgE- vasta-aineilla (pölyerittely). Kaikilta astmapotilailta mitataan veren eosinofiilimäärä diagnoosivaiheessa, mahdollisten hoito-ongelmien selvittelyssä ja äkillisen pahenemisvaiheen 9 yhteydessä mielellään ennen mahdollista suun kautta otettavaa kortikosteroidihoitoa (OCS). Suurentunut veren eosinofiilimäärä (B-Eos > 0,3 x 10 solua/l) kertoo astman eosinofiilisesta tulehdustyypistä ja on tärkeä pahenemisvaiheiden riskitekijä ,. Mahdollisen vaikean astman hoidon valinnassa onTietosuoja avuksi, - Ehdot  jos aiempien pahenemisvaiheiden yhteydessä on kertynyt tietoa veren eosinofiilimäärästä ennen suun kautta otettavan kortikosteroidihoidon aloitusta (ks. kohta Astman hoito, taso 4 «A2»). Erikoissairaanhoidossa suositellaan astman tulehdustyypin arvioinnissa käytettäväksi varsinkin aikuisilla myös uloshengitysilman typpioksidimittausta (FeNO-mittaus). Interleukiini-13 indusoi keuhkoputkien limakalvon NO-tuottoa, ja FeNO kertoo keuhkoputkiston limakalvon tyypin 2 tulehduksesta. Tupakointi pienentää FeNO-arvoa, eikä tupakoivien osalta ole riittävästi tutkimustietoa FeNO:n käytöstä astman tulehdustyypin tai hoitovasteen arvioimisessa. Hoitamattomassa astmassa aikuisilla FeNO alle 25 ppb puhuu eosinofiilistä tulehdusta vastaan ja FeNO yli 50 ppb viittaa aktiiviseen eosinofiiliseen tulehdukseen ja hyvään vasteeseen inhaloitavalle kortikosteroidihoidolle. Inhaloitavan kortikosteroidihoidon aikana matala FeNO on yhteydessä vähäisempään pahenemisvaiheriskiin, eikä potilas yleensä hyödy inhaloitavan kortikosteroidihoidon tehostamisesta, kun taas korkea FeNO on yhteydessä suurempaan pahenemisvaiheriskiin, ja potilas voi hyötyä inhaloitavan kortikosteroidiannoksen suurentamisesta , , ,. Inhaloitavan kortikosteroidiannoksen säätäminen FeNO-mittauksen perusteella oireiden tai keuhkofunktiomittausten sijaan tai lisäksi vähentää astman pahenemisvaiheita sekä lapsilla että aikuisilla vaikuttamatta astman oirehallintaan, keuhkojen toimintaan tai inhaloitavan kortikosteroidin keskimääräiseen annokseen. Tutkimusten heterogeenisyyden vuoksi parasta raja-arvoa ja tällaisesta toimintatavasta parhaiten hyötyvää potilastyyppiä ei tiedetä ,. Vaikeassa astmassa FeNO yli 25 ppb hoidon aikana viittaa suotuisaan vasteeseen dupilumabi-hoidolle ja FeNO yli 19,5 ppb saattaa viitata suotuisaan vasteeseen omalitsumabi-hoidolle , mutta FeNO ei ole yhteydessä vasteeseen anti-IL5/IL-5R-hoidoille. Lapsilla tulisi käyttää pituuden mukaisia viitearvoja, kun arvioidaan, onko tulos poikkeava. Limakalvotulehdusta voidaan tarvittaessa arvioida yskösnäytteen tulehdussolujen tai keuhkoputken tähystyksessä otetun limakalvobiopsian avulla. Kuvantaminen Astmadiagnoosia ei tehdä thoraxkuvan perusteella, mutta se on hyvä ottaa muiden syiden poissulkemiseksi. Pitkittyneen yskän syy voi olla paitsi astma myös muun muassa tuberkuloosi tai keuhkosyöpä. Erotusdiagnostiikkaan ja toisaalta astmaan usein liittyvän ylähengitystieongelman tutkimiseksi voidaan tarvita nenän sivuonteloiden natiivikuvausta tai tietokonekuvausta. Diagnostiset tutkimukset runsasoireisella potilaalla Yleensä potilaalle tehdään ensin diagnostiset tutkimukset ja vasta sitten tarvittaessa aloitetaan hoitava astmalääkitys. Oireileva potilas tarvitsee lyhytvaikutteisen beeta2-agonistin (oirelääke) jo tutkimusten ajaksi. Jos hankalat oireet estävät hoitavan lääkityksen lykkäämisen tutkimusten ajaksi, hoito aloitetaan heti inhaloitavilla lääkkeillä ja alkuun voidaan tarvita lyhyt kuuri kortikosteroiditabletteja. Ennen hoidon aloitusta mitataan PEF tai FEV1, mieluiten ennen beeta2-agonistin ottamista ja sen jälkeen. PEF-seuranta aloitetaan samanaikaisesti hoidon kanssa. Jos PEF-arvot tai spirometria eivät parane hoidon aikana, tulos puhuu astmaa vastaan muttei sulje sitä varmuudella pois. Epäselvässä tilanteessa diagnostiset tutkimukset voidaan uusia, kun hoitavan lääkkeen käytössä on pidetty vähintään neljän viikon tauko. Jos potilas oireilee selvästi jo lyhyemmän lääketauon jälkeen, voi tutkimukset uusia ja positiiviseen löydökseen luottaa. Erotusdiagnoosi Tärkeimpiä erotusdiagnostisia sairauksia ovat keuhkoahtaumatauti (COPD), krooninen keuhkoputkitulehdus, poskiontelotulehdus, sydän- ja verisuonisairaudet, toiminnallinen kurkunpään ahtautuminen, suurten ilmateiden kokoonpainumistaipumus (EDAC tai trakeobronkomalasia), uniapnea, hyperventilaatio-oireyhtymä ja paniikkihäiriö. Keuhkoahtaumatauti on Suomessa lähinnä tupakointiin liittyvä etenevä hengitysteiden ahtauma, joka ei palaudu kokonaan normaaliksi. Keuhkoahtaumataudin diagnoosi tehdään, jos tupakoivalla tai aiemmin tupakoineella potilaalla on tyypilliset oireet ja tautihistoria ja bronkodilataation jälkeen hänen FEV1/FVC-suhteensa on alle 0,7 (ks. Käypä hoito -suositus Keuhkoahtaumatauti «Keuhkoahtaumatauti», ). Astman ja keuhkoahtaumataudin erotusdiagnostiikkaan eivät riitä pelkät keuhkofunktiomittaukset, vaan siinä pitää aina ottaa huomioon myös tupakointi- ja oirehistoria, liitännäissairaudet ja sukutausta (ks. Käypä hoito -suositus Keuhkoahtaumatauti «Keuhkoahtaumatauti»), , ,. Keuhkoahtaumataudin alkuvaiheessa hengenahdistus esiintyy yleensä vain rasituksessa, päivien välistä vaihtelua on vähemmän kuin astmassa eikä kohtausmaisia oireita tai lepo-oireita yleensä ole (lepo-oireita on vasta vaikeassa taudissa tai pahenemisvaiheessa). Astmassa oireita on enemmän öisin ja aamuisin. Bronkodilataatiokokeella ei voida luotettavasti erottaa astmaa keuhkoahtaumataudista , , , koska astmapotilailla ei näy bronkodilataatiovastetta joka mittauskerralla ja toisaalta noin 25–50 %:lla keuhkoahtaumapotilaista on merkitsevä bronkodilataatiovaste , ,. Hoitokoe ei myöskään aina erota astmaa keuhkoahtaumataudista ,. Jos hoitokoe normalisoi keuhkojen toiminnan, kyseessä on astma eikä keuhkoahtaumatauti. Astmaa sairastavalle voi hoidosta huolimatta kehittyä pysyvä obstruktio myös ilman keuhkoahtaumataudin tyypillisiä altisteita. Kyseessä ei ole keuhkoahtaumatauti, vaan astmaan liittyvä palautumaton obstruktio. Jos potilas hyötyy kokeillusta lääkkeestä, sitä kannattaa jatkaa diagnoosista riippumatta. Aina ei ole mahdollista erottaa astmaa ja keuhkoahtaumatautia toisistaan, ja potilaalla voi myös olla molemmat sairaudet, mikä tulee ottaa hoidossa huomioon (ks. Käypä hoito -suositus Keuhkoahtaumatauti «Keuhkoahtaumatauti»), , ,. Toiminnalliseen kurkunpään ahtautumiseen (Inducible Laryngeal Obstruction, ILO) liittyy kohtausmainen hengenahdistus, jonka aiheuttaa kurkunpään ahtautuminen hengitettäessä. Oireet, tavallisesti vinkuminen ja hengenahdistuksen tunne, painottuvat yleensä sisäänhengitykseen, mutta niitä voi esiintyä myös uloshengityksessä. Potilas kokee usein ahtauden tai kuristuksen tunnetta kaulalla. Oireen tyypillisiä laukaisijoita ovat fyysinen rasitus, limakalvojen ärsytys (tuoksut, pölyt tai käryt) ja joskus psyykkiset tekijät. Kurkunpään toiminnallista ahtautumista voi esiintyä ilman astmaa tai astman kanssa. Toiminnallista kurkunpään ahtautumista epäillään, jos oireet ilmenevät lähinnä sisäänhengityksessä tai hoitovaste astmalääkitykselle on huono. Huom. Kurkunpään ahtautuminen laskee PEF-arvoa, ja siksi toiminnallinen kurkunpään ahtautuminen voi aiheuttaa väärän positiivisen löydöksen PEF-seurannassa. Ks. potilasohje toiminallisesta hengityshäiriöstä kärsivälle potilaalle «hoi06030i.pdf». Ammattiastma Tietosuoja - Ehdot Ammattiastma Ammattiastmalla tarkoitetaan uuden astman kehittymistä tai aiemman vähäoireisen astman aktivoitumista johtuen herkistymisestä työssä esiintyvälle aineelle tai työssä tapahtuvasta kertaluonteisesta tai toistuvasta altistumisesta korkeille pitoisuuksille hengitysteitä ärsyttäviä aineita , , ,. Suomessa korvataan ammattitautina myös kosteusvauriomikrobialtistumiseen työssä liittyvä astma , ks. Ammattitaudit – Työterveyslaitos https://www.ttl.fi/tyontekija/ammattitaudit/. Ammattiastman korvattavuudesta päättää vakuutusyhtiö. Suomessa korvataan ammattitautina 50–100 astmaa vuodessa. Ammattiastman ilmaantuvuus on Suomessa suurinta maanviljelijöillä ja eläintenhoitajilla, leipureilla, muilla elintarvikealan työntekijöillä, maalareilla, teollisuuden prosessinhoitajilla ja kemian alan työntekijöillä ,. Jos epäillään altistumista astmaa aiheuttavalle aineelle työssä ja oireilu, PEF-työpaikkaseuranta tai muut tutkimustulokset viittaavat ammattiastmaan, potilas lähetetään keuhkosairauksien tai työlääketieteen poliklinikalle. Määräaikaistarkastukset altisteisessa työssä saattavat parantaa ammattiastman ennustetta. Herkistymisen kautta syntynyt ammattiastma Epäiltäessä ammattiastmaa tehdään astman diagnostiset tutkimukset (ks. kohta Diagnostiikka «A3»). PEF-työpaikkaseuranta toteutetaan varhaisessa vaiheessa. Ks. tarkemmin https://www.ttl.fi/tyontekija/ammattitaudit/ammattiastma/pef-seurannat/. PEF-työpaikkaseurannan avulla arvioidaan työn ja työaltisteiden vaikutusta astmaan. Astmadiagnoosia ei suositella asetettavaksi PEF-työpaikkaseurannan perusteella. Ammattiastma todetaan riittävän luotettavasti ilman altistuskoetta, kun seuraavat neljä kriteeriä täyttyvät: 1) Astma on todettu. 2) Taudinkuva sopii ammattiastmaan. 3) IgE-välitteinen herkistyminen työperäiselle altisteelle on selvästi osoitettu. 4) PEF-työpaikkaseurannan tulokset sopivat ammattiastmaan. Muissa tilanteissa diagnoosi varmistetaan hengitysteiden spesifisellä altistuskokeella , ,. Muut ammattiastmat Ärsytyksen aiheuttaman ammattiastman (käytetty aiemmin nimeä RADS) aiheuttaa yksittäinen tai toistuva altistuminen korkeille pitoisuuksille hengitysteitä ärsyttäviä aineita, yleensä syövyttäville tai hapettaville kemikaaleille. Astmaoireet alkavat pian altistumisen jälkeen, yleensä viimeistään muutamien päivien tai viikkojen kuluessa , , ,. Työn pahentama astma Työn pahentamalla astmalla tarkoitetaan astman vaikeutumista työpaikan olosuhteiden vaikutuksesta, kun ammattiastma on osoitettu epätodennäköiseksi. Työn pahentamaa astmaa ei korvata ammattitautina. Työn pahentamia astmaoireita esiintyy joka viidennellä työssä käyvällä astmaa sairastavista , ,. Astman vaikeutuminen on liitetty seuraaviin altisteisiin: erilaiset pölyt, huurut, käryt, siivouskemikaalit, rakennuksen kosteus- ja homevauriot, astmaa aiheuttavat herkistävät altisteet, kylmät olosuhteet, fyysisesti raskas työ ja henkinen stressi ,. Ks. lisätietoa. Astma yli 65-vuotiailla ikääntyvillä Astma on yleinen sairaus ikääntyvillä , eikä sen ilmaantuvuus poikkea muista ikäryhmistä. Ikääntyvälle ilmaantunut astma on usein ei-allerginen ,. Ikääntyneiden astman esiintyvyys lisääntyy väestön vanhenemisesta ja elinajanodotteen kasvusta johtuen. Ikääntyvien astma lienee alidiagnosoitu ja alihoidettu, ja uutta astmaa ilmaantuu myös ikääntyneillä [B]. Muut samanaikaiset sairaudet, kuten sydämen vajaatoiminta ja keuhkoahtaumatauti, vaikeuttavat astman diagnostiikkaa, eivätkä ikääntyneet aisti keuhkoputkien ahtautumista samalla tavalla kuin nuoremmat , ,. Kognition heikentyminen haittaa oireiden tunnistamista. Diagnostisessa selvittelyssä ei aina noudateta suosituksia , vaikka esimerkiksi spirometria ja bronkodilataatiotesti onnistuvat 90 %:lla yli 65- vuotiaista. PEF-seurannassa vuorokausivaihtelu saattaa olla iäkkäillä vaimentunut rintakehän jäykkyyden tai lihasheikkouden takia eikä PEF-vaihtelun puute sulje pois astmaa. Vaikka atooppisen allergian merkitys on ikääntyneiden astmassa vähäisempi kuin nuorten astmassa, herkistyminen erityisesti sisäilma-allergeeneille on yleisempää kuin niillä, jotka eivät sairasta astmaa , , , ja allergiaselvitykset kuuluvat diagnostiikkaan myös ikääntyneillä. Herkistymisen ja altistumisen merkitystä ikääntyneiden astman vaikeusasteeseen ei kuitenkaan tunneta. Inhaloitavat kortikosteroidit vähentävät ikääntyneiden astmaa sairastavien sairaalahoitoa ja kuolleisuutta , mutta huono hoitoon sitoutuminen ja lääkkeiden alikäyttö lisäävät terveyspalvelujen käyttöä. Lisäksi ikääntyneet joutuvat nuorempia useammin sairaalahoitoon ja kuolleisuus on suurempaa. Neutrofiilinen inflammaatio on ikääntyneiden astmassa yleisempi kuin nuoremmilla ja reagoi heikommin kortikosteroidihoitoon. Suomessa astmaan kuoli vuosina 2015–2018 vuosittain keskimäärin 79 henkeä, joista noin 93 % oli yli 65-vuotiaita. Ikääntymiseen liittyvät fysiologiset ja immunologiset muutokset muokkaavat astman ilmenemistä, ja ikääntyneiden inflammaatio on muuta kuin eosinofiilista tyypin 2 tulehdusta, mikä heikentää vastetta inhaloitaville kortikosteroideille. Lääkevalinnan ohella erityishuomiota vaativat inhalaatiotekniikka ja komplianssi ,. Astman hoito Hoidon tavoitteet Astman hoidon tavoitteena on ehkäistä yksilötasolla astman aiheuttamaa toimintakyvyn heikentymistä, työkyvyttömyyttä ja kuolemia. Kaikkien astmaa sairastavien kohdalla tavoitteena on oireettomuus, normaali keuhkojen toimintakyky ja pahenemisvaiheiden esto. Potilaan tulee käyttää vain niitä lääkkeitä, joita sairauden hoito kulloinkin edellyttää. Hoidossa on keskeistä aloittaa uuden astman hoito säännöllisellä astmalääkityksellä lisätä tai vähentää hoitoa taudin hallinnan mukaan: tavoitteena on aina hyvä hallinta hoitaa pahenemisvaiheet heti ja estää pahenemisvaiheita ennalta. Astman hallinta Astman hoitoa ohjataan seuraamalla astman hallintaa. Astman hallinta koostuu nykyisestä oirehallinnasta ja tulevien astmaongelmien riskitekijöistä (taulukko 2). Tietosuoja - Ehdot  Astman oirehallintaa suositellaan seurattavaksi validoidulla oirekyselyllä, kuten astmatestillä. Astmaongelmien riskitekijät kartoitetaan muun muassa kysymällä aiemmat pahenemisvaiheet ja tarkistamalla lääkekäyttö. Seurantakäynnillä astman hallintaa huonontaviin tekijöihin ja pahenemisvaiheiden riskitekijöihin puututaan ja astmalääkitystä muutetaan tarvittaessa, jos astma ei ole hyvässä hallinnassa. Kaikkien potilaiden keuhkojen toimintaa pitäisi seurata spirometrialla ainakin 2–5 vuoden välein. Keuhkojen toimintaa tulisi seurata tiheämmin erityisesti, jos hallinta on huono tai potilaalla on riskitekijöitä pahenemisvaiheille. Lapsilla seurantaa tehdään yleensä vuosittain. Jos lääkityksen lisäys ei paranna astman hallintaa, lisäys lopetetaan. Tarpeetonta monilääkitystä pitää välttää. Jos astman hallinta on ollut pitkään (esim. 6–12 kuukautta) hyvä, kokeillaan lääkityksen vähentämistä. Ks. kohta Lääkehoidon keventäminen «A4». Kaikkien astmaa sairastavien hoidossa pyritään hyvään astman hallintaan, mutta lääkityksen tehostamisessa ja jatkamisessa pitää aina arvioida hyödyt ja haitat. Osalla potilaista hyvään astman hallintaan ei päästä, jolloin on tyydyttävä siihen, että potilas selviytyy arkielämässään. Taulukko 2. Astman hallinnan määrittäminen hoidon aikana. Astman hallinnan määrittämiseen kuuluvat oireiden ja huonon ennusteen riskitekijöiden kartoitus. ASTMAN OIREHALLINNAN MÄÄRITTÄMINEN (edellisten 4 viikon ajalta) Hyvä oirehallinta Kohtalainen oirehallinta Huono oirehallinta Päiväaikaiset astmaoireet ≤ 2 kertaa viikossa, mieluiten ei lainkaan Hyvän hallinnan tavoite saavuttamatta Hyvän hallinnan tavoite saavuttamatta yhdessäkin kohdassa kolmessa tai useammassa kohdassa Yölliset astmaoireet Ei lainkaan Oirelääkkeen tarve ≤ 2 kertaa viikossa, mieluiten ei lainkaan Arkipäivän toimien (esim. työ, opiskelu, Ei lainkaan harrastukset) rajoitteet Astmaongelmien riskitekijöitä Pahenemisvaiheiden riskitekijöitä: Aiemmat astman pahenemisvaiheet 9 Hoidosta huolimatta B-Eos > 0,3 x 10 solua/l tai uloshengitysilman NO-pitoisuus > 50 ppb Huono oirehallinta Lääkitykseen liittyvät: huono inhalaatiotekniikka, huono ICS-hoitoon sitoutuminen, runsas oirelääkkeen tarve Huono keuhkojen toiminta (etenkin FEV1 alle 60 %) tai voimakas bronkodilataatiovaste Altisteet: tupakointi, merkittävä allergeenialtistus herkistyneillä, hengitysilman epäpuhtaudet Liitännäissairaudet: lihavuus, krooninen rinosinuiitti Pysyvän obstruktion riskitekijöitä: Tupakointi tai muut hengitysilman haitalliset altisteet Jo diagnoosivaiheessa matala FEV1 Voimakas eosinofiilinen tulehdus Lääkehaittojen riskitekijöitä: Systeemiset haitat: OCS:n käyttö, suuriannoksinen ICS-hoito Paikalliset haitat: suuriannoksinen ICS-hoito, huono inhalaatiotekniikka Mukailtu lähteestä ICS = inhaloitava kortikosteroidi OCS = suun kautta otettava kortikosteroidi Astman systemaattinen selvittely huonon hoitovasteen tai huonon hallinnan yhteydessä Jos aloitetulla astmalääkityksellä ei saada hyvää vastetta tai astman hallinta on huono, tulee tehdä astman systemaattinen selvittely, johon kuuluvat seuraavat asiat: Onko astmadiagnoosi luotettava? Olivatko oireet alun perin astmaan sopivat? Onko potilaalla luotettava keuhkofunktiomittauksiin perustuva diagnoosi? Huomaa PEF-seurantaan perustuvan astmadiagnoosin epäluotettavuus epätyypillisten oireiden ja/tai huonon hoitovasteen yhteydessä. Ovatko nykyiset oireet varmasti astman aiheuttamia? Sopiiko oireilu sileän lihaksen supistumisesta johtuvaan keuhkoputkiahtaumaan, vai voivatko oireet olla toiminnallista hengityshäiriötä, kurkunpään toiminnallista ahtautumista, limakalvoherkkyyteen liittyvää yskää, infektio-oireita tai esimerkiksi sydänsairauteen liittyviä? Onko potilas sitoutunut hoitavan lääkityksen käyttöön (varmista lääkeostot), osaako hän käyttää inhalaattoriaan oikein (tarkista tekniikka) ja onko käytössä riittävä astmalääkitys (ks. hoidon tasot alla)? Onko astmaa pahentavat tekijät ja liitännäissairaudet huomioitu ja hoidettu? Pahentavien tekijöiden välttäminen ja siedätyshoito Astmaa sairastavan potilaan tulee lopettaa tupakointi ja välttää tupakansavua. Ei-allergista astmaa sairastavien ei tarvitse välttää hengitettäviä allergeeneja. Allergisen potilaan on kiinnitettävä huomiota sisäympäristöön. Esimerkiksi eläinpölylle altistumisen loppuminen saattaa lieventää sairautta, joskin näyttö asiasta on niukkaa ,. Sisäympäristössä kosteus- ja homevauriolle altistuminen lisää astmaa sairastavien hengitystieoireita. Korjausten vaikutusta astman paranemiseen tai lievittymiseen on tutkittu vain vähän, mutta kosteusvaurioiden korjaaminen saattaa lievittää oireilua. Kosteusvaurioiden aikainen havaitseminen ja välitön korjaus kuuluvat kuitenkin oireilun ehkäisyyn. Pölypunkin määrä suomalaisissa kodeissa on yleensä vähäinen, mutta joskus pölypunkki voi kuitenkin olla merkittävä allergeeni. Mikäli epäillään jatkuvaa altistumista ja sen vaikutusta astman tasapainoon, voidaan tarvittaessa harkita kielenalussiedätystä voimakkaasti herkistyneelle potilaalle. Pölypunkkisiedätys voi parantaa astman hoitotasapainoa. Siedätyshoito ei ole astman ensisijaishoitoa, mutta sitä käytetään siitepölyallergioissa ja joskus eläinallergioissa, jos potilaalla on astman lisäksi allerginen rinokonjunktiviitti. Ks. Käypä hoito -suositus Siedätyshoito «Siedätyshoito»,. Tulehduskipulääkeyliherkillä potilailla tulee tulehduskipulääkkeitä välttää, mutta suurin osa astmapotilaista voi käyttää niitä normaalisti. Ulkoilman saasteet, kuten typpidioksidi, rikkidioksidi ja otsoni suurentavat astmakohtausten riskiä ja pahentavat hengitystieoireita , ,. Yhdyskuntailman pienhiukkaset on yhdistetty lisääntyneeseen astman puhkeamisen riskiin. Niiden merkitys astmaoireilun kannalta on sen sijaan epäselvä ,. Ilmansaasteita koskevat tutkimukset on yleensä tehty maissa, joiden yhdyskuntailma on saastuneempaa kuin Suomessa. Refluksitaudin hoito happosalpaajilla ei yleensä vaikuta astman hoitotasapainoon. Oireinen refluksitauti hoidetaan sama tavalla kuin muillakin. Jos ammattiastma on todettu, työntekijä suositellaan siirtämään tehtäviin, joissa altistuminen ammattiastman aiheuttajalle loppuu. Joissakin tapauksissa Tietosuoja - Ehdot altistumisen määrää vähennetään oleellisesti, esimerkiksi maanviljelijät yleensä ottavat käyttöön motoroidun hengityssuojaimen altisteisessa työssä. Lääkkeetön hoito Astmaa sairastavia kehotetaan ottamaan kausi-influenssa- ja COVID-19-rokotukset. Tupakoinnin lopettaminen ja passiivisen tupakansavualtistuksen välttäminen parantavat astman hallintaa ,. Säännöllinen liikunta on terveyshyötyjen vuoksi suositeltavaa, ja aerobisella harjoittelulla saattaa olla pieni astmaoireita vähentävä ja keuhkofunktiota parantava vaikutus, mutta ei vaikutusta inflammaatioon. Fyysinen harjoittelu parantaa kardiorespiratorista suorituskykyä ja ilmeisesti lisää terveyteen liittyvää elämänlaatua ja astman hallintaa, mutta ei vaikuta keuhkojen toimintaan [B]. Erittäin tavoitteellinen kestävyysurheiluharjoittelu (hiihto, uinti, kestävyysjuoksu) saattaa lisätä astmaoireiden riskiä, mutta oireet pysyvät tavallisesti lievinä. Obeeseilla astmaa sairastavilla 5–10 %:n painon lasku voi parantaa astman hallintaa ja elämänlaatua. Hengitysharjoitukset saattavat täydentää astman hoitoa ja vaikuttaa edullisesti koettuihin oireisiin ja elämänlaatuun, mutta ne eivät vähennä pahenemisvaiheita tai paranna keuhkojen toimintaa. Astman lääkehoito aikuisilla ja yli 12-vuotiailla lapsilla Kaikilla astmapotilailla tulee olla käytössään tarvittaessa otettava nopeasti keuhkoputkia avaava oirelääke oireiden helpottamiseksi. Se on yleensä nopeavaikutteinen (salbutamoli, terbutaliini) tai nopea- ja pitkävaikutteinen (formoteroli) beeta2-agonisti «Aikuisen ja vähintään 12-vuotiaan nuoren astman hoito » tai inhaloitavan kortikosteroidin ja formoterolin yhdistelmävalmiste. Myös lyhytvaikutteisia antikolinergejä voi käyttää astman oirelääkkeenä joko yksin tai yhdessä lyhytvaikutteisen beeta2-agonistin kanssa. Oirelääkkeen säännöllinen tarve toistuviin astmaoireisiin on merkki huonosta astman hallinnasta, ja astman hoitoa tulee tällaisissa tapauksissa arvioida uudestaan. Oirelääkkeen tarpeen vähentäminen tai poistaminen on tärkeä hoidon onnistumisen ja tehon mittari. Sairauden vaikeuden mukaan voidaan käyttää erilaisia hoitavia lääkkeitä tai niiden yhdistelmiä «Aikuisen ja vähintään 12-vuotiaan nuoren astman hoito ». Inhaloitavien kortikosteroidien suositellut annokset esitetään taulukossa 3. Taulukko 3. Inhaloitavien kortikosteroidien viitteelliset annokset jauheinhalaattoreista ja ponnekaasuaerosoleista yli 12-vuotiaille. Taulukko ei kerro tarkasti valmisteiden välisiä eroja hoitotehossa eikä annosvastaavuuksia. Suurin osa inhaloitavien kortikosteroidien hyödyistä saavutetaan jo pienellä annoksella, mutta osa potilaista tarvitsee keskisuurta annosta. Suurta annosta tarvitsee vain harva potilas, ja mahdollisten haittojen vuoksi suurta annosta tulisi yleensä käyttää vain, jos 9 keskisuuresta annoksesta ja lisälääkkeistä huolimatta on pahenemisvaiheita ja aktiivinen eosinofiilinen tulehdus (oireet liittyvät allergiaan tai B-Eos > 0,3 x 10 solua/l tai FeNO > 25 ppb). Taulukko sisältää lääkkeiden kauppanimet, koska samaa vaikuttavaa ainetta sisältävien erilaisten valmisteiden välillä on huomattavia eroja käytetyissä annoksissa riippuen inhalaattorin tekniikasta ja annoksen ilmoittamisen periaatteesta (laitteeseen mitattu annos vai laitteesta lähtevä annos). Lääkkeet on koottu 4.1.2022 voimassa olevien myyntilupien perusteella erityislupavalmisteet pois lukien. Taulukossa on sekä pelkkää kortikosteroidia sisältävät inhalaattorit että kortikosteroidin ja pitkävaikutteisen avaavan lääkkeen yhdistelmäinhalaattorit, mutta ne on ryhmitelty kortikosteroidin mukaan. Lääkemolekyyli ja annostelija* Normaali hoitoannos (µg/vrk) Harvoin tarvittava suuri annos (µg/vrk) Pieni annos Keskisuuri annos Beklometasoni Perinteinen annostelija 200–500 > 500–1 000 > 1 000 (Beclomet EH®) Hienojakoinen aerosoli 100–200 > 200–400 > 400 (Aerobec®, Innovair®) Hienojakoinen aerosoli – 348 (87 µg, 2 x 2) 696 (174 µg, 2 x 2) (Trimbow®**) Budesonidi*** Budesonid EH®, 200–400 > 400–800 > 800 Pulmicort® Bufomix EH®, 160–320 > 320–640 > 640 Symbicort® Flutikasonifuroaatti Relvar® – 92 184 Flutikasonipropionaatti Flixotide®, 100–250 > 250–500 > 500 Flutiform®, Salflumix EH®, Salmeson®, Salmex®, Seretide® Mometasonifuroaatti**** Asmanex® 200 > 400 > 400 Atectura® 62,5 127,5 260 Enerzair® – – 136 Siklesonidi Alvesco® 80–160 > 160–320 > 320 * Käytetyt annokset samastakin lääkemolekyylistä voivat erota merkittävästi eri annostelijoiden välillä. ** Trimbow-annos ilmoitetaan laitteen suukappaleesta lähtevänä annoksena (ex-actuator-annos 87 µg), joten siksi ilmoitetut raja-arvot poikkeavat vastaavasta Innovairin annoksesta (ilmoitettu laitteen säiliöstä lähtevänä annoksena, ex-valve-annos 100 µg). *** Budesonidin kohdalla annos ilmoitetaan yksittäisinhalaattoreissa (Budesonid, Pulmicort) laitteen säiliöstä lähtevänä annoksena (ex-valve-annos 100, 200 ja 400 µg) ja yhdistelmävalmisteissa (Bufomix, Symbicort) laitteen suukappaleesta lähtevänä annoksena (ex-actuator-annos 80, 160 ja 320 µg), joten siksi ilmoitetut raja-arvot poikkeavat toisistaan. **** Mometasonifuroaatin kohdalla keuhkoihin päätyvä lääkeannos riippuu suuresti laitteesta ja valmisteen apuaineista, joten siksi valmisteiden välillä on suuria eroja viitteellisissä annoksissa. Taso 1: Hallintaan riittää satunnainen avaava lääkitys (ks. «Aikuisen ja vähintään 12-vuotiaan nuoren astman hoito »). Tämä ei ole uuden oireisen astman hoidon aloitus, vaan hoito aloitetaan tasolla 2 tai 3. Ainoana lääkkeenä tarvittaessa käytettävä oirelääkitys on tarkoitettu vain sellaisille potilaille, joilla on satunnaisia, päiväaikaisia oireita korkeintaan 2 kertaa kuukaudessa, joilla ei ole astman pahenemisvaiheita ja joiden keuhkojen toiminta on normaali. Jos oireita on useita kertoja kuukaudessa tai oireilu lisääntyy jaksoittain (esim. infektioiden yhteydessä tai siitepölyaikana), Tietosuoja - Ehdot  aloitetaan säännöllinen hoitava lääkitys kuuriluonteisena tai jatkuvana. Tarvittaessa otettava oirelääke voi olla lyhytvaikutteinen beeta2-agonisti, lyhytvaikutteisen beeta2-agonistin ja antikolinergin yhdistelmä tai tulehdusta rauhoittava oirelääke eli inhaloitavan kortikosteroidin ja formoterolin yhdistelmä. Jos potilas saa herkästi haittoja beeta2-agonisteista, oirelääke voi olla lyhytvaikutteinen antikolinergi. Astmaa sairastavilla fyysinen aktiivisuus aiheuttaa usein yskää, vinkunaa ja hengitysvaikeutta, mikä merkitsee sitä, ettei sairaus ole hyvässä hallinnassa. Säännöllisen hoitavan lääkityksen aloittaminen tai tehostaminen vähentää rasituksen aiheuttamaa oireilua. Erillistä "rasitusastmaa" ei ole, rasituksessa ilmenevät oireet viittaavat sairauden aktiivisuuteen. Pitkävaikutteisia beeta2-agonisteja ei pidä käyttää ainoina lääkkeinä astman hoitoon, koska yksinään käytettyinä ne lisäävät riskiä astman vaikeutumiseen ja astmakuolemaan ,. Pitkävaikutteisen beeta2-agonistin ja inhaloitavan kortikosteroidin yhteiskäytön ei ole todettu suurentavan kuoleman riskiä. Kansainvälisessä astman hoitosuosituksessa suositetaan satunnaisesti oireileville tason 1 lääkitystä tarvitseville astmaa sairastaville ensisijaisesti inhaloitavan kortikosteroidin ja formoterolin yhdistelmää tarvittaessa otettuna. Tätä hoitoa ei ole tutkittu satunnaisesti oireilevilla tason 1 potilailla, vaan suositus on ekstrapoloitu säännöllistä hoitoa tarvitsevilla astmapotilailla tehdyistä tutkimuksista. Suositusta on perusteltu turvallisuusnäkökohdilla : jos satunnaisesti oireileva vain oirelääkettä käyttävä astmapotilas ei oireiden lisääntyessä hakeudukaan hoitoon eikä säännöllistä hoitavaa lääkettä aloiteta, on hän vaikean pahenemisvaiheen vaarassa käyttäessään vain lyhytvaikutteista avaavaa verrattuna siihen, että oirelääke olisi inhaloitavan kortikosteroidin ja formoterolin yhdistelmä. Taso 2: Hallintaan tarvitaan säännöllinen lääkitys. Oireilevan potilaan hoito aloitetaan pääsääntöisesti tason 2, joskus tason 3 lääkityksellä. Inhaloitavasta kortikosteroidista käytetään yleensä pientä tai korkeintaan keskisuurta annosta. Suurin osa hyödyistä saavutetaan jo pienellä annoksella, ja haittojen riski kasvaa annoksen kasvaessa. Ohjeellisia annoksia ja annosvastaavuuksia esitetään taulukossa 3. Hoidon tehossa ei ole merkittävää eroa, aloitettiinpa hoito pienehköllä tai suuremmalla annoksella inhaloitavaa kortikosteroidia ,. Noin 3–12 kuukauden aikana etsitään pienin inhaloitavan kortikosteroidin annos, jolla astma pysyy hallinnassa. Jos hoitovasteesta ei nähdä merkkejä kuukauden kuluessa, tehdään edellä kuvattu astman systemaattinen selvittely. Tarvittaessa siirrytään tason 3 lääkitykseen. Leukotrieenisalpaaja (montelukasti) on toissijainen vaihtoehto lieväoireisen astman hoidon aloittamiseen , , , mutta aikuisilla sen teho ei aina ole riittävä. Yleensä keskisuuri annos inhaloitavaa kortikosteroidia on tehokkaampi kuin leukotrieenisalpaaja. Oirelääkettä käytetään tarvittaessa. Sen vähäinen tarve (korkeintaan 2 päivänä viikossa) kertoo hoidon onnistumisesta ja kasvava tarve huonosta astman hallinnasta. Vaikka Kansainvälisessä hoitosuosituksessa suositellaan ensisijaisena hoitona tasolla 2 tarvittaessa otettavaa inhaloitavan kortikosteroidin ja formoterolin yhdistelmää säännöllisen pieniannoksisen inhaloitavan kortikosteroidihoidon sijaan , emme suosittele suomalaiseen käytäntöön ensisijaisesti tätä vaihtoehtoa. Syynä on, että tutkimuksia on kuitenkin kohtalaisen vähän ja oirehallinta sekä keuhkojen toiminta näytti olevan parempi säännöllisen inhaloitavan kortikosteroidihoidon ryhmässä ,. Taso 3: Hallintaan tarvitaan tulehduslääkkeen lisäksi muuta lääkitystä. Uuden astman hoito suositellaan aloitettavan pääsääntöisesi tason 2 lääkityksellä, mutta jos potilaalla on runsaat astmaoireet, hankala obstruktio tai huonon inhaloitavan kortikosteroidivasteen ennusmerkkejä (matala FeNO, tupakointi, huomattava ylipaino), voidaan hoito aloittaa tasolta 3 ,. Hoidon aloituksessa ICS-LABA-yhdistelmällä saavutetaan nopeampi oirevaste ja keuhkofunktion paraneminen kuin pelkällä inhaloitavalla kortikosteroidihoidolla. Tupakointi , ylipaino ja matala FeNO liittyvät huonompaan vasteeseen inhaloitaville kortikosteroidille. Jos potilas käyttää asianmukaisesti tason 2 lääkitystä mutta silti oireilee, hänen lääkitykseensä lisätään pienen tai keskisuuren inhaloitavan kortikosteroidin rinnalle jokin seuraavista lääkkeistä: pitkävaikutteinen beeta2-agonisti pitkävaikutteinen antikolinergi leukotrieenisalpaaja. Lisälääkkeiden käyttö aloitetaan mieluiten yksi lääke kerrallaan siten, että vasteen perusteella lääkkeen käyttöä jatketaan tai se lopetetaan. Lääkkeitä voidaan myös yhdistellä. Tehokkain lisälääke on pitkävaikutteinen beeta2-agonisti, jota käytetään yhdessä inhaloitavan kortikosteroidin kanssa pääsääntöisesti yhdestä inhalaattorista (yhdistelmävalmiste). Yhdistelmä vähentää muun muassa suun kautta otettavaa kortikosteroidikuuria vaativia pahenemisvaiheita, oireita ja oirelääkkeen tarvetta ja parantaa keuhkojen toimintakokeiden tuloksia paremmin kuin samankokoinen annos tai vähintään kaksinkertainen annos inhaloitavaa kortikosteroidia. Budesonidia tai beklometasonia ja formoterolia (6 µg) sisältävää yhdistelmävalmistetta voidaan käyttää säännöllisesti aamuin illoin mutta myös oirelääkkeenä lyhytvaikutteisen oirelääkkeen sijasta. Yhden inhalaattorin hoitomalli on vähentänyt suun kautta otettavaa kortikosteroidikuuria vaativia astman pahenemisvaiheita tehokkaammin kuin säännöllisesti käytetyn pitkävaikutteisen beeta2-agonistin ja kortikosteroidin ja tarvittaessa otettavan lyhytvaikutteisen beeta2-agonistin yhdistelmä. Sen sijaan kyseisellä hoitomallilla ei yleensä saada päivittäistä oireilua vähenemään enempää kuin perinteisellä hoitomallilla , ,. Myös tässä hoitomallissa oireisiin otetut lääkeannokset ovat merkki tarpeesta arvioida säännöllisen peruslääkityksen (aamu- ja ilta-annokset) riittävyys. Pitkävaikutteisia antikolinergejä on tutkittu astmassa säännöllisinä lisälääkkeinä aikuisilla joko inhaloitavan kortikosteroidin tai inhaloitavan kortikosteroidin ja pitkävaikutteisen beeta2-agonistin yhdistelmän rinnalla. Niillä on vähän haittavaikutuksia, ja ne ennen kaikkea parantavat keuhkofunktiota, mutta voivat myös vähentää pahenemisvaiheita ja parantaa oirehallintaa. Eniten tutkimusnäyttöä on tiotropiumista, mutta aikuisilla on tutkittu myös glykopyrroniumia ja aklidiniumia. Inhaloitavasta kortikosteroidihoidosta huolimatta oireilevalla aikuisella potilaalla pitkävaikutteisen antikolinergin lisääminen hoitoon parantaa keuhkofunktiota ja vähentää pahenemisvaiheita, mutta sillä ei ole selvää vaikutusta oireisiin. Ei tiedetä, onko tällaisessa tilanteessa pitkävaikutteinen antikolinergi tehokkaampi kuin inhaloitavan kortikosteroidin annoksen lisääminen. Pitkävaikutteinen antikolinergi näyttäisi kuitenkin olevan yhtä hyvä lisälääke kuin pitkävaikutteinen beeta-2-agonisti , vaikka tutkimusnäyttö kokonaisuudessaan pitkävaikutteisesta beeta-2-agonistista onkin vahvempi. Pitkävaikutteisen antikolinergin lisääminen inhaloitavan kortikosteroidin ja pitkävaikutteisen beeta-2-agonistin rinnalle oireilevalla aikuisella parantaa keuhkofunktiota, mutta sen vaikutuksesta pahenemisvaiheisiin ja oirehallintaan on ristiriitaisia tuloksia , , ,. Ilmeisesti pitkävaikutteisen antikolinergin lisääminen inhaloitavan kortikosteroidin ja pitkävaikutteisen beeta2-agonistin rinnalle on tehokkainta potilailla, joilla on aiemmasta hoidosta huolimatta obstruktio ja sen palautuvuutta ,. Lisälääkkeenä voidaan käyttää myös suun kautta päivittäin otettavaa leukotrieenisalpaajaa. Tietosuoja - Ehdot  Inhaloitavan pitkävaikutteisen beeta2-agonistin ja kortikosteroidin yhdistelmä kuitenkin vähentää tehokkaammin astman oireita, oirelääkkeen tarvetta ja pahenemisvaiheita kuin inhaloitavan kortikosteroidin ja leukotrieenisalpaajan yhdistelmä. Astman hoitoa voidaan tehostaa suurentamalla inhaloitavan kortikosteroidin annosta, mutta sen vaikutus on yleensä vähäinen, jos annos on jo valmiiksi keskisuuri , , , , ,. Vaikutus näkyy ensisijaisesti pahenemisvaiheiden, muttei välttämättä päivittäisen oireilun vähenemisenä ,. Suureen inhaloitavan kortikosteroidin annokseen on syytä siirtyä vain, jos keskisuuren inhaloitavan kortikosteroidin sisältävästä yhdistelmälääkityksestä 9 huolimatta on edelleen pahenemisvaiheita ja aktiivinen eosinofiilinen tulehdus (FeNO yli 25 ppb ja/tai B-Eos yli 0,3 x 10 solua/l). Pitkäaikainen suurten inhaloitavien kortikosteroidiannosten käyttö lisää sekä paikallisten että systeemisten haittavaikutusten riskiä , ,. Runsaasti oireilevalla potilaalla voidaan yhdistää eri tavoilla vaikuttavia astmalääkkeitä inhaloitavan kortikosteroidin rinnalle. Taso 4: Vaikean astman erikoishoidot. Jos astmaa ei saada tason 3 lääkityksellä hallintaan, tarvitaan systemaattinen selvittely ja tarvittaessa lähete erikoissairaanhoitoon. Tason 4 lääkehoitoa vaativa vaikea astma voidaan todeta, jos vaikeahoitoisen astman systemaattinen selvittely on tehty vaikean astman diagnostiikkaan ja hoitoon perehtyneen erikoislääkärin toimesta tason 3 lääkityksestä huolimatta potilaalla on huono oireiden hallinta ja/tai toistuvat pahenemisvaiheet (≥ 2 pahenemisvaihetta vuodessa, jotka vaativat suun kautta otettavan kortikosteroidi-kuurin tai ≥ 1 vaikea pahenemisvaihe vuodessa, joka vaatii sairaalahoitoa) Vaikean astman yhteydessä tulee aina määrittää astman tulehdustyyppi, koska se vaikuttaa mahdollisten erikoishoitojen valintaan ,. Allerginen eosinofiilinen astma voidaan todeta, jos potilaalla on IgE-välitteinen herkistyminen ja altistuminen näille allergeeneille aiheuttaa astmaoireita. Ei-allerginen eosinofiilinen astma voidaan todeta, jos allergisen astman kriteerit eivät täyty, mutta potilaalla on eosinofiiliseen limakalvotulehdukseen sopivat merkit 9 B-Eos yli 0,3 x 10 solua/l, tai FeNO yli 25 ppb inhaloitavan kortikosteroidihoidon aikana (tai yli 50 ppb ilman inhaloitavaa kortikosteroidihoitoa), tai ysköksen eosinofiilimäärä vähintään 2 %, tai keuhkoputken limakalvobiopsiassa eosinofiilinen tulehdus. Neutrofiiliselle astmalle ei ole yleisesti hyväksyttyjä kriteereitä, mutta tunnusomaista sille on kohonnut ysköksen neutrofiilimäärä tai keuhkoputken limakalvobiopsiassa todettu neutrofilia. Vähägranulosyyttinen astma voidaan todeta, jos astmadiagnoosi on luotettava eivätkä muiden yllä olevien tulehdustyyppien kriteerit täyty. Suun kautta otettava kortikosteroidi tehoaa vaikeaan allergiseen ja ei-allergiseen eosinofiiliseen astmaan, mutta toistuvia kuureja tai säännöllistä käyttöä tulee välttää lääkehaittojen vuoksi. Vaikean astman biologisia lääkkeitä ovat , IgE-estäjä omalitsumabi, joka voidaan aloittaa vaikean allergisen astman hoitoon vähentää pahenemisvaiheita, saattaa parantaa elämänlaatua, oireilua ja keuhkojen toimintaa IL-5-estäjät mepolitsumabi ja reslitsumabi sekä IL-5-reseptorisalpaaja benralitsumabi, jotka voidaan aloittaa vaikean eosinofiilisen astman hoitoon vähentävät pahenemisvaiheita ja suun kautta otettavan kortikosteroidin käyttöä, saattavat parantaa elämänlaatua, oireilua ja keuhkojen toimintaa IL-4/13-reseptorisalpaaja dupilumabi, joka voidaan aloittaa vaikean tyypin 2 tulehdukseen liittyvän astman hoitoon vähentää pahenemisvaiheita ja suun kautta otettavan kortikosteroidin käyttöä, saattaa parantaa elämänlaatua, oireilua ja keuhkojen toimintaa. Biologisten lääkkeiden aloitusindikaationa voidaan pitää rajoitetun korvausoikeuden kriteereitä https://www.kela.fi/. Hoidollinen hyöty biologisista lääkkeistä on osoitettu tutkimuksissa myös korvausoikeuden kriteereitä lievemmin sairailla, mutta suositus perustuu arvioon hoitojen kustannusvaikuttavuudesta nykyisillä hinnoilla. Säännöllinen atsitromysiini 500 mg kolmena päivänä viikossa muun hoidon ohessa otettuna näyttää vähentävän astman pahenemisvaiheita ,. Hoitovaste ei näytä liittyvän astman tulehdustyyppiin , , mutta saattaa olla parempi, jos yskösnäytteessä on runsaasti Haemophilus-bakteeria. Jos atsitromysiinistä tulee haittavaikutuksia, voi kokeilla pienempää annosta 250 mg kolmena päivänä viikossa. Ennen atsitromysiinihoitoa suositellaan yskösnäytettä lyhyellä antibioottikuurilla hoidettavien bakteerien löytämiseksi ja atyyppisen mykobakteerin pois sulkemiseksi sekä EKG:ta ennen hoitoa ja hoidon aikana QT-ajan mittaamiseksi. Bronkiaalisessa termoplastiassa keuhkoputkiston seinämään johdetaan radiotaajuusenergiaa keuhkoputken tähystyksen yhteydessä kolmen eri käsittelykerran aikana. Bronkiaalista termoplastiaa voi käyttää osalla vaikeaa astmaa sairastavista, ja hoito vähentää pahenemisvaiheita, mutta sillä ei ilmeisesti ole merkittävää vaikutusta keuhkojen toimintaan tai oirehallintaan ,. Bronkiaalisen termoplastian suhteen suotuisinta astman alatyyppiä ei ole tutkittu, mutta käytännössä kriteerinä voidaan pitää toistuvia pahenemisvaiheita ja sileän lihaksen toimintahäiriötä lääkehoidosta huolimatta. Tutkimuksissa potilaiden FEV1-arvo on ollut yli 60 % viitearvosta. Tietosuoja - Ehdot Kuva 2. Aikuisen ja vähintään 12-vuotiaan nuoren astman hoito. Avaa kaavion PDF-versio tästä linkistä «hoi06030m.pdf» © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Lääkehoidon keventäminen Jos astman hallinta on ollut pitkään (esim. 6–12 kuukautta) hyvä, kokeillaan lääkityksen vähentämistä. Lääkitystä ei kannata vähentää ennen hankalinta vuodenaikaa (esim. allergiaa sairastavalla juuri ennen siitepölykautta tai pakkasessa oireilevalla ennen talvea). Lääkityksen vähentäminen tehdään kuvan «Aikuisen ja vähintään 12-vuotiaan nuoren astman hoito » mukaan siirtyen alemmalle tasolle. Tarkkaa tietoa siitä, missä järjestyksessä lääkeaineita kannattaa erilaisissa yhdistelmissä vähentää, ei ole. Lääkkeiden vähentämisjärjestys voi vaihdella, koska lääkeaineiden teho vaihtelee eri potilailla. Lääkemuutosten vaste tulee arvioida. Jos käytössä on keskisuuri tai suuri annos inhaloitavaa kortikosteroidia ja pitkävaikutteinen beeta2-agonisti, kannattaa lääkitystä yleensä keventää pienentämällä kortikosteroidiannosta ,. Jos käytössä on pieni annos inhaloitavaa kortikosteroidia ja lisälääkkeitä, kannattaa lopettaa lisälääkkeitä yksi kerrallaan. Viimeiseksi käyttöön jäävä säännöllinen lääkeaine on inhaloitava kortikosteroidi. Jos hoitavana lääkkeenä on vain inhaloitava kortikosteroidi, lasketaan annosta. Jos annos on jo pieni, voidaan siirtyä kerran päivässä annosteluun illalla tai kokeilla lopettaa säännöllinen lääkitys. Voidaan kokeilla myös jaksoittaisen hoidon strategiaa, jolloin lääkitystä käytetään 2–4 viikon jaksoina oireiden alkaessa esimerkiksi hengitystieinfektion yhteydessä tai siitepölykautena. Kouluikäisillä lapsilla strategian toimivuudesta on näyttöä ,. Vaarana on, että potilas tai tämän vanhemmat eivät aloita hoitoa ajoissa ja tautikontrolli kärsii. Säännöllisen kortikosteroidihoidon lopettamisen jälkeen noin puolelle potilaista astmaoireet ilmaantuvat melko pian uudelleen. Aikuisiällä alkavasta astmasta vain pieni osa menee remissioon niin, että säännöllinen hoitava lääkitys voitaisiin lopettaa , ,. Jos lääkityksen vähentäminen lisää oireita, palataan entiseen lääkitykseen ja hoidetaan pahenemisvaihe tarvittaessa suun kautta otettavalla kortikosteroidikuurilla. Pitkäaikaisen lääkityksen yksinkertaisuus on tavoiteltava asia. Se parantaa potilaan sitoutumista tarpeelliseen lääkekäyttöön. Inhalaatiolaitteen valinta Kortikosteroidin ja beeta2-agonistien systeemisten haittavaikutusten vähentämiseksi pyritään aina inhalaatiolääkitykseen. Jauheinhalaattorilla (ja soft mist inhalerilla) on huomattavasti pienempi hiilijalanjälki kuin ponnekaasuaerosolilla, ja siksi astmalääkkeen ensisijaisen annostelumuodon tulisi olla jauheinhalaattori (tai soft mist inhaler), jos ei ole hoidollista syytä käyttää muuta laitetta. Suurin osa kouluikäisistä lapsista ja sitä vanhemmista henkilöistä pystyy keuhkosairaudesta huolimatta käyttämään jauheinhalaattoria. Jos jauheinhalaattorin (tai soft mist inhalerin) käyttö ei Tietosuoja - Ehdot onnistu, käytetään ponnekaasuaerosolia ja tilajatketta sekä tarvittaessa maskia ja avustajaa ,. Ks.video.  Kullekin potilaalle valitaan hänelle sopiva inhalaatiolaite. Hoidon onnistumisen kannalta on tärkeää, että potilas käyttää laitetta oikein ja että asia varmistetaan seurantakäyntien yhteydessä. Huomattava osa astmapotilaista ei käytä inhalaattoria oikein ,. Jauheinhalaattorin käyttö ei vaadi potilaalta laitteen laukaisun ja sisäänhengityksen koordinointia, mutta sen onnistuminen vaatii riittävää sisäänhengitysnopeutta (laitteesta riippuen esim. 30 tai 60 l/min). Ponnekaasuaerosolin käyttö ei vaadi suurta sisäänhengitysnopeutta, mutta potilaan pitää osata laukaista laite sisäänhengityksen alussa. Tilajatkeen käyttö ponnekaasuaerosolien kanssa vähentää koordinaation tarvetta ja suuhun ja nieluun jäävien suurien lääkepisaroiden määrää. Suspensiomuotoisia ponnekaasuaerosoleja tulisi annostella vain tilajatkeen kautta, jotta suuhun ja nieluun jäisi vähemmän lääkettä. Hienojakoisia liuosmuotoisia ponnekaasuaerosoleja voidaan annostella myös ilman tilajatketta, jos potilaan koordinaatio riittää siihen, että hän pystyy laukaisemaan laitteen sisäänhengityksen alussa , ,. Alle 5-vuotiaille inhaloitavat lääkkeet tulee antaa ponnekaasuaerosolina ja tilajatketta käyttämällä. Ks. lisätietoa. Ks. tietoa tilajatkeiden ominaispiirteistä. 5–6 vuoden iästä alkaen voidaan käyttää jauheinhalaattoria, jos lapsi hallitsee oikean hengitystekniikan ja hänen sisäänhengitysvoimansa tai -kestonsa ovat riittävät (virtaus 60 l/min tai nopean sisäänhengityksen kesto 1–2 sekuntia). Lääkärin tai sairaanhoitajan tulee varmistaa lääkkeenottotekniikka. Yli 5-vuotiaat lapset voivat käyttää jauheinhalaattoria tai ponnekaasuaerosolia (ja tarvittaessa tilajatketta) laitteen luonteen ja omien mieltymysten ja oppimiskyvyn mukaan. Inhalaatioaerosolin ja tilajatkeen yhdistelmää tulee suosia akuuttihoidossa nebulisaattorin sijaan sekä lapsilla että aikuisilla annostelun helppouden, kustannustehokkuuden ja yhtä hyvän tehon perusteella [A]. Astmalääkkeiden haittavaikutuksia Suu on suositeltavaa huuhdella aina inhalaatiolääkkeen ottamisen jälkeen, koska inhaloitavien astmalääkkeiden käyttöön on yhdistetty hampaiden ja suun limakalvon haitat, kuten kandidoosi, hampaiden eroosio, karies ja iensairaudet. Ks. lisätietoa. Systeemisten haittojen riski on pieni, jos pitkäaikaiskäytössä vuorokaudessa käytetään korkeintaan 800 µg beklometasonia tai vastaavaa lääkettä aikuisilla ja 400 µg beklometasonia tai vastaavaa lääkettä lapsilla inhaloiden. Ks. lisätietoa , 3, 6. Lyhyiden suun kautta otettavien kortikosteroidikuurien haitat (luuston mineralisaatiohäiriöt, lisämunuaisen vajaatoiminta) alkavat näkyä, kun kuureja on vuoden aikana yli 3 lapsilla ja aikuisilla , , , ,. Aikuisilla tehty tapaus-verrokkitutkimus osoitti suun kautta otettavien kortikosteroidikuurien olevan erityisesti yhteydessä lisääntyneeseen riskiin saada osteoporoosi/osteoporoottinen murtuma (riskitiheyssuhde, hazard ratio, HR 3,1), keuhkokuume (vastaavasti HR 2,7), kardiovaskulaaritauti/aivoverenkiertohäiriö (HR 1,5) tai harmaakaihi (HR 1,5). Haitat lisääntyivät kumulatiivisen annoksen kasvaessa erityisesti siinä vaiheessa, kun kumulatiivinen annos oli 1,0 –< 2,5 g. Beeta2-agonistien tavalliset haittavaikutukset, kuten levottomuus, sydämen tykytys ja vapina, ovat lyhytaikaisia, eivätkä ne ole merkittävä kliininen ongelma. Ks. lisätietoa. Pitkävaikutteisia beeta2-agonisteja ei pidä käyttää ainoina lääkkeinä astman hoitoon, koska ilman samanaikaista inhaloitavaa kortikosteroidia ne saattavat lisätä astman vaikeutumisen ja astmakuoleman riskiä ,. Pitkävaikutteiset beeta2-agonistit yhdistettynä inhaloitavaan kortikosteroidiin on todettu turvallisiksi laajoissa seurantatutkimuksissa lapsilla ja aikuisilla ,. Leukotrieenireseptoriantagonistit ovat hyvin siedettyä, eikä niillä yleensä ole enempää haittavaikutuksia kuin lumeella. Niiden yhteys unihäiriöihin on harvinaista , , vakuuttava näyttö psykiatrisista haitoista puuttuu , ja tarkkaa tutkimustietoa niiden yhteydestä Churg-Straussin oireyhtymään ei ole. Antikolinergien tavallisimmat haitat ovat suun kuivuminen, näköhäiriöt ja virtsaamisvaikeudet. Ne on arvioitu lieviksi ja harvinaisiksi lapsilla. Hengitettävät antikolinergit eivät läpäise veri-aivoestettä, joten niitä ei ole tarpeen purkaa pois muistihäiriöpotilailta. Astman hoitoon käytettäviin biologisiin lääkkeisiin liittyvät haittavaikutukset ovat yleensä lieviä ,. Ks. lisätietoa. Astmapotilaille usein sopimattomat lääkkeet Tulehduskipulääkkeet, kuten asetyylisalisyylihappo ja ibuprofeeni, voivat aiheuttaa astmaoireiden lisääntymistä tai jopa hengenvaarallisen kohtauksen noin 5 %:lle astmaa sairastavista (tulehduskipulääkeintoleranssi), mutta lapsilla se on hyvin harvinaista. Suurin osa astmaatikoista voi käyttää tulehduskipulääkkeitä normaalisti. Epäselektiiviset beetasalpaajat, myös silmätipat, voivat pahentaa astmaa. Hyvässä hoitotasapainossa oleva astmaa sairastava sietää tavallisesti beeta1- selektiivisiä beetasalpaajia. Kolinergiset silmätipat aiheuttavat harvoin ongelmia. Kodeiini, morfiini ja pankuroni vapauttavat histamiinia ja aiheuttavat joskus keuhkoputkien ahtautumista. Astman pahenemisvaihe Pahenemisvaihe on tila, jossa potilaan astmaan liittyvät oireet lisääntyvät merkittävästi yleensä noin 1–3 viikon ajaksi ja edellyttävät hoidon tilapäistä tehostamista. Voimakkaiden oireiden yhteydessä päivystyksellinen arvio on tarpeen. Pahenemisvaiheen aiheuttaa useimmiten ulkoinen tekijä, kuten virusinfektio, allergeenialtistus, ilmansaasteet tai pölyt. Syynä voi olla myös astman lääkehoidon laiminlyöminen, mutta osalle potilaista pahenemisvaihe voi kehittyä itsestään. Astma ei suojaa potilasta muilta hengitystieoireita aiheuttavilta sairauksilta, joten tilanteen arvioinnissa tulee muistaa myös muut mahdolliset syyt oireilulle. Potilas ohjataan hoitamaan lievät pahenemisvaiheet itse kotona. Lääkäri antaa potilaalle yksilölliset ohjeet. Tärkeintä on ottaa riittävästi oirelääkettä, mutta annoksessa pitää huomioida haittavaikutusten riski etenkin sydänsairailla tai monisairailla: salbutamoli 200–400 µg 1–6 kertaa vuorokaudessa terbutaliini 500–1000 µg 1–6 kertaa vuorokaudessa tai formoteroli yksin tai yhdistelmävalmisteessa enintään 72 µg vuorokaudessa. Säännöllisen inhaloitavan kortikosteroidiannoksen rutiininomaista nostoa tilapäisesti kaksin- tai nelinkertaiseksi hengitysinfektion yhteydessä ei suositella, koska se ei vähennä pahenemisvaiheita tai suun kautta otettavan kortikosteroidin tarvetta lievää tai keskivaikeaa astmaa sairastavilla potilailla [A], ,. Ks. video. Mikäli oireilu vaikeutuu tai pitkittyy, on syytä hakeutua lääkärin arvioon. Kaikille astmapotilaille ei pidä rutiininomaisesti kirjoittaa pahenemisvaiheen varalle reseptiä suun kautta otettavasta kortikosteroidikuurista. Jos pahenemisvaiheita on harvoin, potilas ei välttämättä osaa arvioida tilaansa eikä ole tottunut pahenemisvaiheen hoitoon. Potilaan on turvallisempi Tietosuoja - Ehdot käydä lääkärin arviossa, jos hän ei pärjää oirelääkkeen lisäämisellä.  Jos pahenemisvaiheita on usein, potilas tarvitsee joka tapauksessa säännöllisen hoidon arvion ja tarvittaessa lähetteen erikoislääkärille. Jos potilaalla on usein toistuvia pahenemisvaiheita, peruslääkitys on optimoitu ja mahdollisuudet vaikean astman erikoishoitoihin arvioitu ja potilas osaa kotona hoitaa kohtalaista pahenemisvaihetta, voidaan hänelle kirjoittaa varalle kuuri, esimerkiksi prednisoloni 40 mg 5–7 päivän ajan. Potilaan tutkiminen sekä pahenemisvaiheen hoito päivystyksessä esitetään tausta-aineistossa sekä kaavioissa: 6-vuotiaat ja sitä vanhemmat «6-vuotiaan ja sitä vanhemman astman pahenemisvaiheen hoitokaavio » ja alle 6-vuotiaat «Alle 6-vuotiaan lapsen astmakohtauksen hoito ». Lääkäri arvioi, tarvitaanko pahenemisvaiheen hoitoon suun kautta annosteltavaa kortikosteroidia. Suositeltu kuuri on 40 mg prednisolonia 5–7 vuorokauden ajan. Mahdollisuuksien mukaan veren eosinofiilimäärä olisi hyvä määrittää ennen kuurin aloittamista. Mikäli kuurista ei ole selvää hyötyä, ei uutta kuuria suositella jatkoksi. Toistuvat kuurit lisäävät riskiä kortikosteroideihin liittyvien haittojen kehittymiselle. Kaikilla astmaa sairastavilla ei esiinny pahenemisvaiheita, mutta osalla potilaista niitä esiintyy toistuvasti. Toistuvia astman pahenemisvaiheita (> 2/vuosi) sairastavat potilaat tulee arvioida erikoissairaanhoidossa. Heille harkitaan erityishoitoja ja voidaan antaa yksilöllisiä omahoito-ohjeita. Kuva 3. 6-vuotiaan ja sitä vanhemman astman pahenemisvaiheen hoitokaavio. Avaa kaavion PDF-versio tästä linkistä «hoi06030n.pdf» Tietosuoja - Ehdot © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Kuva 4. Alle 6-vuotiaan lapsen astmakohtauksen hoito. Avaa kaavion PDF-versio tästä linkistä «hoi06030j.pdf» © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Astman omahoito Potilaan hoitosuunnitelma kirjataan potilaskertomukseen. Suunnitellun lääkehoidon toteuttaminen, tupakoinnin välttäminen, painonhallinta ja riittävä liikunta muodostavat omahoidon kokonaisuuden. Potilaan tulee ymmärtää, mistä astmassa on kyse, mitkä ovat hoidon pääperiaatteet ja miten hoitoon on sitouduttava. Lisäksi potilaan on hallittava käytössä olevien astmalääkkeiden oikea inhalaatiotekniikka. Potilas (lasten tapauksessa huoltajat) huolehtii hoidon toteutumisesta. Lääkäri, hoitajat ja myös apteekin henkilökunta ohjaavat ja tukevat omahoitoa. Potilaan on opittava tunnistamaan astmaoireet ja osattava hoitaa niitä oireiden hoitoon tarkoitetulla lääkkeellä. Eri ärsykkeet aiheuttavat astmaoireita yksilöllisesti. Potilaan tulisi tunnistaa itselleen merkitykselliset ärsykkeet (esim. siitepöly, pakkanen, tulehduskipulääkkeet jne.) ja hallita oikeat toimintatavat niiden suhteen. Rutiininomaisen hoitavan lääkkeen annostuksen tilapäisen nostamisen (ns. tuplaamisen) poisjättäminen hoito-ohjeista ei tarkoita sitä, etteikö lääkitystä voisi tehostaa suunnitellusti etukäteen potilaan historian perusteella merkittävissä tilanteissa: Tietosuoja - Ehdot  Esimerkkinä siitepölyallerginen potilas, jonka astma on muuten hyvin hallinnassa matalalla inhaloitavalla kortikosteroidiannoksella mutta joka saa astmaoireita siitepölykaudella. Potilasta voidaan ohjeistaa esimerkiksi lisäämään hoitavaa lääkitystä tai siirtymään yhdistelmävalmisteen käyttöön siitepölykauden ajaksi. Selkeästi syksyn rinovirusepidemioissa oireilevalle lapselle voidaan ajatella suurempaa annosta alkusyksyn ajaksi tai asepalvelustaan aloittavalle potilaalle tehostettua hoitavaa lääkitystä 2 ensimmäisen kuukauden ajaksi, jolloin pahenemisvaiheiden riski on suurentunut. Kesällä hyvinvoiva potilas voi pärjätä hyvin pienellä ylläpitoannoksella valtaosan vuotta, mutta talvipakkasilla voi olla tarpeen tehostaa ennakoivasti lääkitystä. Ks. video. Osalla potilaista esiintyy vaikeitakin oireita, jotka kehittyvät muulla kuin astmaan liittyvällä mekanismilla. Jos tällaista oireilua esiintyy, on potilaan opittava erottamaan se astmaoireista. Yskää ja kurkunpääperäistä hengenahdistusta voi ilmetä esimerkiksi tuoksuihin tai hajuihin liittyen, rasituksen aiheuttamana tai refluksitaudin seurauksena. Kaikkien hengitystieoireiden hoitaminen astmalääkkeillä johtaa helposti ylilääkintään. Suurella osalla potilaista on lievä tai keskivaikea astma, jonka hoidossa rutiininomainen PEF-arvojen seuraaminen ei käytännössä vaikuta hoitopäätöksiin eikä ole tarpeellista. Yksittäisillä potilailla voidaan PEF-monitorointia käyttää tarvittaessa muun muassa lääkemuutosten vasteen arviointiin ja silloin voi olla järkevää tehdä PEF-mittauksia kotona. Hyvin hallinnassa olevassa astmassa ei nähdä merkitsevää vuorokausivaihtelua tai bronkodilataatiovasteita. On kuitenkin muistettava, että PEF-arvot voivat laskea myös muusta kuin astmaan liittyvästä syystä (esimerkiksi kurkunpään toiminnallinen ahtautuminen). Ks. video. Lasten astma Diagnostiikka Kaiken ikäisillä lapsilla diagnoosi perustuu oireisiin ja mahdollisuuksien mukaan keuhkojen toimintakokeisiin, joilla osoitetaan keuhkoputkien lääkityksellä korjautuva ahtautuminen tai supistumisherkkyyden lisääntyminen. Diagnoosia tukevat viitteet keuhkoputkien inflammaatiosta. Diagnoosia tehtäessä on tärkeää pohtia, kuinka suuri riski potilaalla on saada uusi oireiden vaikeutumisjakso. Riskiä suurentavat jommankumman vanhemman astma, lapsen oma atooppinen ihottuma, herkistyminen aeroallergeeneille ja runsas oireilu. Pikkulapsilla alttius rinoviruksen laukaisemaan hengityksen vinkunaan on havaittu merkittäväksi ja varhaiseksi astman riskitekijäksi. Alle 2-vuotiaan lapsen uloshengitysvaikeuden diagnostiikan ja hoidon problematiikkaa on käsitelty Alahengitystieinfektiot (lapset) - Käypä hoito suosituksessa «Alahengitystieinfektiot (lapset)», ja tuoreessa katsausartikkelissa. Oireet Mitä pienempi lapsi on, sitä tavallisempia ovat limaneritystä ja tulehdusta seuraavan limakalvoturvotuksen aiheuttama uloshengitysvaikeus, hengityksen vinkuna ja yskä. Viruksen aiheuttama hengitystieinfektio on tärkein oireilun laukaisija. Lapsilla astma oireilee näkyvästi myös rasituksessa. Pieni lapsi yskii riehakkaissa leikeissä tai jopa itkiessään ja nauraessaan. Isommilla lapsilla myös altistuminen allergeeneille, kuten koivun siitepölylle tai eläimille, voi pahentaa astmaa tai aiheuttaa kohtauksen. Pitkäaikaisen hengitysteiden limakalvon tulehduksen vuoksi myös muut ärsykkeet, kuten infektiot, rasitus, kylmä ilma ja ilman epäpuhtaudet, voivat laukaista astmaoireilun. Löydökset Kliinisessä tutkimuksessa ei useinkaan havaita astman löydöksiä, kun lapsi voi hyvin. Flunssan aikana yskä kuuluu, hengitysvaikeus näkyy ja keuhkojen kuuntelussa ilmenee poikkeavuuksia. Oireilevan potilaan keuhkoista kuuluu usein bilateraalisia vinkunoita uloshengityksessä ja joskus myös sisäänhengityksessä. Hengitysäänet tulee kuunnella myös nopeassa uloshengityksessä. Usein on kuultavissa myös rohinoita. Lapsen lievä astmakohtaus aiheuttaa hengityksen muuttumisen pinnallisemmaksi ja nopeammaksi. Uloshengityksen loppuvaiheessa voi kuulua hengityksen vinkunaa ja rohinaa. Vaikeassa hengenahdistuksessa lapsi on kalpea ja pahimmillaan huulet voivat sinertää. Mitä vaikeampi hengenahdistus on, sitä pidempään uloshengitys kestää sisäänhengitykseen nähden. Vinkunaa kuuluu usein sekä ulos- että sisäänhengityksessä. Kylkivälit tulevat näkyviin, ja lapsi käyttää voimakkaasti palleaa ja hengittää raskaasti. Henkeä uhkaavassa astmakohtauksessa vinkunat saattavat hävitä ja hengitysäänet hiljentyä ja potilas käyttää apuhengityslihaksiaan. Astmaan liittyy usein allerginen nuha, joten nenä tulisi tutkia eturinoskopialla. Atooppinen ihottuma tulee huomioida ja kirjata, koska atooppista ihottumaa sairastavilla on muita suurempi astman riski. Keuhkofunktiotutkimukset Yli 3-vuotiailla on aiheellista yrittää keuhkofunktion mittaamista. Oskillometria yhdistettynä bronkodilataatio- (salbutamoli 0,4 mg) tai ulkojuoksukokeeseen parantaa pienten lasten astmadiagnostiikan osuvuutta [A]. Jos oskillometrialla mitattu resistanssi (Rrs5) pienenee vähintään 40 % bronkodilataatiokokeessa ja/tai suurenee vähintään 40 % esimerkiksi juoksukokeessa, muutos on merkittävä [A],. Molemmissa kokeissa 35–39 %:n muutos on viitteellinen. Oskillometria on altis virheille. Vaikka mittaus ei vaadi lapselta suurta yhteistyökykyä, se edellyttää tutkimuksen suorittajalta perehtyneisyyttä ja kokemusta. Teknistä suoritusta ja arvojen tulkintaa auttaa perehtyminen oheisiin käytännön seikkoihin. Ks. lisätietoa. Kouluikäisillä lapsilla oskillometrian viitearvoista ja soveltuvuudesta diagnostiikkaan on rajallisesti tutkimustietoa eikä yhteisesti hyväksyttyjä diagnostisia kriteereitä ole. Johdonmukaisuuden vuoksi astman taudinmäärityksen tulee kouluikäisillä perustua pääosin vain spirometriaan ja yli 12 vuoden ikäisillä PEF- seurantaan, jotka onnistuvat yleensä tyydyttävästi. Poikkeustapauksissa, jos spirometriatutkimukset eivät onnistu esimerkiksi kehitysvammaisuuden vuoksi, oskillometriamittauksia käytetään astmadiagnoosin tukena. Spirometriaa voidaan yrittää yli 5-vuotiailla lapsilla, mutta tutkimus onnistuu luotettavasti yleensä vasta kouluiässä. PEF-seurannan luotettavuus ei ole lapsilla yhtä hyvä kuin aikuisilla, ja sen käyttöä diagnostiikassa voidaan suositella vasta 12 vuoden iästä alkaen. Ks. video. Spirometria tulee yhdistää bronkodilataatiokokeeseen (salbutamoli 0,4 mg), jossa FEV1:n tai FVC:n paraneminen vähintään 12 % ja 200 ml on merkitsevä. Lapsilla rasituskoe on usein herkin diagnostiikan väline ja vastetta mitataan joko oskillometrialla tai spirometrialla. Rasitusastmareaktio on merkitsevä, jos FEV1 pienenee rasituksen jälkeen vähintään 15 % lähtöarvosta , , [A]. Selkeistä astmaoireista kärsivällä lapsella voidaan 10–14 %:n pudotusta pitää viitteellisenä, ja sen perustella voidaan harkita hoitokoetta inhaloitavalla kortikosteroidilla. Oireisella lapsella, jolla rasituskokeen toteuttaminen ei onnistu tai tulos ei ole diagnostinen, voidaan käyttää muita epäsuoraa keuhkoputkien hyperreaktiviteettia mittaavia menetelmiä. Tällaisia ovat erikoissairaanhoidon mittauksiin perehtyneissä yksiköissä suoritettavat eukapninen voluntaarinen hyperventilaatio (10 vuoden iästä alkaen) [C] ja mannitolialtistus (7 vuoden iästä alkaen) [B]. Merkittäväksi astmaan sopivaksi reaktioksi voidaan katsoa 15 %:n pieneneminen FEV1-arvossa altistuksen seurauksena, mutta oireisella lapsella voidaan pitää pienempääkin 10–14 %:n muutosta viitteellisenä ja harkita hoitokoetta inhaloitavalla kortikosteroidilla ,. Tietosuoja - Ehdot  Uloshengitysilman typpioksidipitoisuus kuvastaa hengitysteiden eosinofiilista tulehdusta. Leikki- ja kouluikäisille lapsille on kotimaiset viitearvot, jotka riippuvat pituudesta. Arvot ovat sitä suuremmat, mitä pidempi lapsi on. Selkeästi suurentunut uloshengityksen typpioksidiarvo oireisella potilaalla viittaa astmaan, mutta astmadiagnoosia ei voida tehdä pelkän suurentuneen typpioksidipitoisuuden perusteella. Lapsella atopiaan saattaa liittyä suurentuneita typpioksidiarvoja, vaikkei hänellä olisi astmaa. Tulos viittaa kuitenkin alahengitysteiden subkliiniseen eosinofiiliseen inflammaatioon. Lapsuusiän allergisessa (atooppisessa) astmassa uloshengityksen typpioksidipitoisuus on selvästi suurentunut, mutta ei- allergisessa astmassa se voi olla myös normaali. Myös mittauksenaikainen hengitystieinfektio nostaa typpioksidiarvoja. Lapsilla esiintyy usein lievää keuhkoputkien hyperreaktiivisuutta, mutta yli 12-vuotiailla metakoliinialtistuksessa todettu kohtalaisen voimakas tai voimakas hyperreaktiivisuus tukee astmadiagnoosia. Kun metakoliinialtistuksessa 0,6 mg tai pienempi kumulatiivinen annos pienentää FEV1-arvoa vähintään 20 %, löydöstä voi pitää astmalle diagnostisena ,. Alle 12-vuotiailla lapsilla tutkimustietoa diagnostisesta raja-arvosta on puutteellisesti eikä menetelmää suositella taudinmääritykseen. Hyperreaktiivisuuden puuttuminen (PD20FEV1>2,6 mg) kuitenkin tekee astman epätodennäköiseksi. Laboratoriolöydökset Pikkulapsilla hengityksen toistuva vinkuminen on alkavan astman merkki ja se liittyy usein atooppisen ominaisuuteen (taulukko 4), minkä vuoksi alle 3- vuotiailta lapsilta määritetään herkistyminen aero- ja ruoka-allergeeneille joko ihopistokokeilla tai seerumin spesifisen IgE:n määrityksillä. IgE-määrityksissä voidaan käyttää seulakokeita, kuten pöly- tai ruokaerittelyä. Leikki- ja kouluikäisillä lapsilla tulee aina astmaa epäiltäessä määrittää IgE-vaste tyypillisille hengitystieallergeeneille joko seerumiin pölyerittelyllä tai ihopistokokeilla. Veren suurentunut eosinofiilimäärä kertoo suurentuneesta astmariskistä (taulukko 4). Eosinofiilit kannattaa määrittää sekä tautia epäiltäessä että myöhemmin hoidon aikana toistuvastikin, koska se auttaa taudin tulehduksellisen alatyypin määrityksessä. Ennen astmadiagnoosin tekemistä on syytä harkita thoraxkuvan ottamista erityisesti pieniltä lapsilta ja sellaisilta potilailta, joilla on epäselvä taudinkuva tai lääkevaste (taulukko 5). Varsinkin imeväisikäisillä kiinnitetään erityistä huomiota erotusdiagnostiikkaan ja tehdään tarvittaessa lähete erikoissairaanhoitoon (taulukko 5). Taulukko 4. Toistuvaa hengityksen vinkunaa sairastavan pikkulapsen astmariskin arvioinnin kriteerit. Vähintään yhden pääkriteerin tai kahden sivukriteerin täyttyminen viittaa astmaan toistuvaa hengityksen vinkunaa sairastavalla pikkulapsella. Pääkriteerit Sivukriteerit 1. lääkärin toteama astma vanhemmalla 1. IgE-välitteinen herkistyminen ruoille 2. lääkärin toteama atooppinen ihottuma 2. hengityksen vinkuna myös silloin, kun lapsella ei ole flunssaa 9 3. herkistyminen hengitystieallergeeneille 3. veren eosinofiilit > 4 % tai > 0,3 x 10 /l Taulukko 5. Astman kaltaisten oireiden erotusdiagnostiikka lapsilla. PIKKULAPSET Infektion jälkeinen yskä ja keuhkoputkien yliärtyvyys: virusinfektiot (RSV), hinkuyskä ja mykoplasma Gastroesofageaalinen refluksi (GER): aspiraatio Synnynnäiset rakennepoikkeavuudet: trakeomalasia, trakeoesofageaalinen fisteli ja suurten verisuonten anomaliat ("vascular ring", truncus brachiocephalicus -oireyhtymä) Interstitiellit keuhkosairaudet, kuten neuroendokriinisten solujen hyperplasia (NEHI) Hengitysteitä ahtauttavat tekijät: suuri kitarisa, vierasesine, tuumori ja suurentuneet imusolmukkeet Kystinen fibroosi, värekarvojen toimintahäiriö (PCD) Krooninen tulehdus: bronkopulmonaalinen dysplasia (BPD) Sydänperäiset syyt KOULUIKÄISET Infektio ja infektion jälkeinen keuhkoputkien yliärtyvyys: virusinfektiot, hinkuyskä ja mykoplasma Toiminnalliset hengityshäiriöt (dysfunctional breathing, inducible laryngeal obstruction, vocal cord dysfunction) Hyperventilaatio-oireyhtymä Lasten astman diagnoosi Toistuvasta hengitysteiden vinkunasta ja ahtautumisesta kärsivien pikkulasten joukko on heterogeeninen, ja heillä on erilaisia astman ilmenemismuotoja (fenotyyppejä). Suurella osalla ei-atooppisista lapsista kyse on väistyvästä taipumuksesta, joka johtuu esimerkiksi keuhkoputkien läpimitan pienuudesta tai puutteellisesta puolustusvasteesta viruksille. Keuhkoputkien läpimittaan vaikuttavia tekijöitä ei tunneta hyvin, mutta äidin tupakointi raskauden aikana lisää lapsen riskiä kokea hengitysteiden ahtautumista , mikä voi johtua muun muassa keuhkoputkien seinämien paksuuntumisesta , , , ,. Pikkulapsilla hoitokokeilu astmalääkkeillä voidaan aloittaa kliinisin perustein. Säännöllinen anti-inflammatorinen hoito aloitetaan, jos lapsella on vuoden aikana ollut vähintään kolme lääkärin toteamaa hengityksen vinkunajaksoa ja hänellä on taulukossa 4 mainitut astman riskitekijät. Jos riskitekijöitä ei ole ja oireilu on lievää, tilannetta seurataan. Eniten inhaloitavasta kortikosteroidista vaikuttavat hyötyvän lapset, joilla on osoitetusti eosinofiliaa tai selkeä atooppinen taipumus. Jos oireita on tiheästi (vähintään 2 kohtausta 6 viikon aikana) tai ne ovat vaikeita (toistuvat sairaalajaksot), pidempi lääkehoitokokeilu on paikallaan atopiastatuksesta huolimatta «0–5-vuotiaan lapsen astman hoito». Jos lapsi oireilee jatkuvasti jo ensimmäisen vinkunajakson jälkeen, hyötyy avaavasta lääkkeestä ja tarvitsee sitä yli kahtena päivänä viikossa yli kuukauden ajan, harkitaan säännöllisen anti-inflammatorisen hoidon aloittamista. Astmadiagnoosi tehdään viimeistään, jos anti-inflammatorisen lääkityksen tarve on yli kuusi kuukautta. Samalla tulee kirjata, onko kyseessä allerginen astma, jolloin potilaalla todetaan IgE-välitteinen herkistyminen (J45.0), vai ei-allerginen astma (J45.1), koska edellisessä vaikeiden kohtauksien ja taudin kroonistumisen riski on selvästi suurempi. Diagnoosiksi asetetaan määrittämätön astma (J45.9), jos herkistymisstatusta ei tiedetä. Akuuteissa astmakohtauksissa käytetään lisäksi diagnoosia J46. 3-vuotiailla ja sitä vanhemmilla lapsilla pyritään osoittamaan keuhkofunktion poikkeavuus oskillometrian tai spirometrian avulla ennen säännöllisen hoidon aloitusta. Ks. Alle 6-vuotiaan «0–5-vuotiaan lapsen astman hoito» lapsen astman lääkehoidon porrastus. Tietosuoja - Ehdot Kuva 5. 0–5-vuotiaan lapsen astman hoito. Avaa kaavion PDF-versio tästä linkistä «hoi06030k.pdf» © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Lasten astman hoito Astman oireita hoidetaan tarvittaessa otettavalla keuhkoputkia avaavalla lääkkeellä (nopeavaikutteinen (salbutamoli, terbutaliini) tai nopea- ja pitkävaikutteinen (formoteroli) beeta2-agonisti), mutta pelkän avaavan lääkkeen säännöllistä käyttöä ei suositella. Pitkäaikainen lapsuusiän astma kytkeytyy läheisesti atopiaan ja sukurasitteeseen, minkä vuoksi pikkulasten astman säännöllisen lääkityksen porrastuksessa käytetään kliinistä riski-indeksiä (taulukko 4). Riski-indeksipositiivisille tai voimakkaasti oireileville lapsille aloitetaan herkemmin kolmen kuukauden hoitokokeilu säännöllisellä inhaloitavalla kortikosteroidilla, ja heillä hoitoa myös jatketaan pidempään (huom. tarvittaess