ARTRITĂ REUMATOIDA.docx PDF

ARTRITĂ REUMATOIDA DiagnosTic: - Manifestari tarzii nu sunt icluse în criteriile de diag. Eroziuni osoase -- noduli subcunatanați - Minim 6 din 10 (valori) - Anomalii teste - Anemie normocitara -- normocroma - Trombocitoză / trombocitopenie - Leucopenie - VSH si P. C. react...

ARTRITĂ REUMATOIDA DiagnosTic: - Manifestari tarzii nu sunt icluse în criteriile de diag. Eroziuni osoase -- noduli subcunatanați - Minim 6 din 10 (valori) - Anomalii teste - Anemie normocitara -- normocroma - Trombocitoză / trombocitopenie - Leucopenie - VSH si P. C. reactiva mari - Factorul reumatoid + (60 -- 70%) - Anti- CCP + (50-85% ) - ANTICORPI antinucleari + (25%) - Lichid sinovial - Turbiditate - Leucocitoză - Vasc. Redusă Obiectiv : - remisiune completă - Activ. Redusă ( trat. Țintit) - Încetinire distrucție art. și de a întarzia dizabilitățile Nefarmacologic - Tenosinovectomia (repararea tendoanelor) - Protezare articulară ֍Agenti farmacologici care reduc simpt AR si impiedica deteriorarea vizibila radiografic a articulatiilor sunt: 1\. Med conventionale de sinteza 2\. Med care modifica boala (DMARD) 3\. Med biologice de modif a bolii 4\. Tofacitinib ֍ Initial: DMARD, de preferat MTX. ֍ Moderat-Sever: alt DMARD (nu MTX), un biologic sau asociere DMARD. Daca se obtine remisiunea bolii → T AR se reduce treptat, fara intrerupere; !!! se continua chiar si pentru activitate scazuta a bolii !!! ֍ DMARD, Biologice, unii CS → imunosupresie → istoric vaccinari e evaluat si actualizat inainte de iniția T pt a asig protectia impotriva inf ce pot fi prev cu vaccinuri. Ca urmare a imunosupresiei, unele biologice sunt CI in hepatita C si neoplazii ֍ Dc se obtine remisiunea bolii →reducerea treptata a T, fara intrerupere Combinatii: MTX+hidroxiclorochina MTX+leflunomida MTX+Sulfasalazina MTX+hidroxiclorochina+Sulfasalazina AINS ֍ Inh sinteza prostagalandienlor = mica parte a cascadei raspunsului inflamator ֍ Analgezice si antiinflamatoare, reduc ruigiditatea ֍ Nu incetinesc progresia bolii si nu impiedica eroziunea osoasa sau deformarea articulara ֍ T simptomatic, ameliorare relativ rapida comparativ cu DMARD (acesti necesita saptamani (chiar luni) pt a-si face efectul) Teste monitorizare - Inițial - CrS - Azot ureic - Hemoleucograma la 2 - 4 saptamani timp de 1-2 luni RA. - Ulcerații - Sangerari GI - Af. Renală - Rutină - Hemoragii oculte in scaun 6-12 luni RA. - Dispepsie - Greață - Amețeli - Dureri abdominale - Edeme - Greutate - Dispnee Corticosteroizi ֍ Inhiba sinteza de prostaglandine si leucotriene ֍ Interfereaza cu prez antigenului la limfocitele T ֍ Inhiba generarea radicali superoxid in neutrofile si monocite ֍ Au proprietati antiinflamatoare si imunosupresoare ֍ Nu monoterapie; ֍ Doze mici, termen lung doar pt boala dificila. Se utz cea mai mica doza care controleaza simpt. Adm in zile alternative de obicei NU e eff in AR. ֍ Doze mari doar pt a suprima episoadele de acutizare (oral/iv). Dupa obtinerea controlului simpt, Dz se ↓ la cea mai mica Dz eficace. ֍ Pt T cronica se ia in considerare reducerea treptata a Dz si eventual intreruperea adm la un mom dat Oral = prednison, metilprednisolona →pt a controla durerea, si sinovita, ca 'terapie de legatura' pana la instalarea efectului DMARD Calea i.m =pacienti non-aderenti= susp cu elib prelungita= - triamcinolon acetonid/hexacetonid; - metilprednisolon acetat = efect 2-6 sapt. Dat elib prelungita = permit↓ fizol a dozei= se evita supresia axei hopotalamo-hipofizare Calea Intraarticular = pt formele parenterale cu elib prelungita in cazurile in care e afectat un numar mic de articulatii. Daca sunt eficace → repetare la 3 luni, nu mai mult de 2-3/an intr-o articulatie RA: ♦ HTA, monotorizare la 3-6 luni ♦ hiperglicemie, ♦ osteoporoz Investigații - poliurie - polidipsie - edeme - dispnee - tulb. Vizuale - creștere G - cefalee - fracturi METOTREXAT (MTX) - oral / i.m 7,5 -15 mg/ sapt. ֍ MECANISM: 1\. ⌂ Inh prod de citokine (↓ ), 2\. ⌂ Inh bios purine (↓ ), 3\. ⌂ Stim eliberarea de adenozina (↑ ) →ef antiinflamatoare ֍ DMARD preferat, toate tipurile de boala, efect dupa 2-3 sapt; ֍ Adm concomitenta cu acid folic ↓RA ֍ RA: ⌂ **GI,** ⌂ Teratogen ⌂ Afectare hepatica (teste functionale hepatice periodic, iar daca enz hepatice sunt permanent ↑→ biopsie hepatica), ⌂ **Mielosupresie;** trombo/leucopenie ⌂ **Eruptii cutanate**, ⌂ **pulmonare**. Fibroza, pneumonita - rar ciroză ֍ CI: sarcina, alaptare hepatica cronica imunodeficienta reversate pleurale/peritoneale leucopenie, trombocitopenie, afec hematologice preex CL Cr mai mic 40 ml/min (= afectare renala) Monitorizare - inițial hemoleucograma -- trombocite / functie hepatica - rutina -//- si albumine la 1-2 luni RA. Investigate - dispnee - tuse - GI - Adenopatie - Ulcerații bucale - Icter LEFLUNOMIDA ֍ Inh sinteza pirimidinei→↓proliferarea limfocitelor si modularea inflamatiei ֍ Eficacitatea in AR ̴ MTX ֍ Doza de incarcare 100mg/zi -- 3 zile determina raspuns terapeutic in prima luna. Dz intretinere = 20mg/zi (poate ↓ 10mg/zi daca RA) ֍ RA: ⌂ GI, ⌂ teratogena, ⌂ afectare hepatica, ⌂ mielosupresie, ⌂ alopecie ֍ CI: boala hepatica preex, sarcina Investigare RA - Diaree - Gastrită - Cadere păr - Icter HIDROXICLOROCHINA - Doza 200-300 x2/zi - După 1-2 luni 200 mg x ½ /zi ֍ AR usoara sau ca adjuvant + DMARD ֍ Efect dupa 6 sapt. Se asteapta 6 luni pana la verdict de esec terapeutic ֍ Avantaj: NU RA mielosupresive, hepatice, renale (ca la alte DMARD)→simplifica mtz T; ֍ RA: **⌂ retiniene** (reversibile, monitorizare necesara); - Examen de fund de ochi - Perimetrie computeriztă - La 9-12 luni oftalscopie - Grila Amsler la 2 sapt. - Depuneri corneene benigne - Ceață - Scotoame - Orbire nocturna - Pre-retinopatie ⌂ GI, ⌂ dermatologice, ⌂ neurologice (cefalee, vertij, insomnie) SULFASALAZINA - Oral 500 mg x 2/ zi - Apoi 1 g zilnic ֍ Utiliz ↓ datorită RA ֍ Efect antireumatice se obs dupa 2 luni ֍ RA: ۞ ⌂ GI \[se reduc prin ini T in doze mici, doze egale pe zi si cu alimente\]; - Anorexie - Greață - diaree ⌂ eruptii cutanate, urticarie, ⌂ mielosupresie, leucopenie, rar agranulocitoza ⌂ enz hepatice ↑ (afectare hepatica) Investigații - fotosensibilitate - hemoleucograma -- trombocite în fiecare săpt. 1 luna - mielosup. - Eruptii - Varsături Minociclina - Oral 100-200 mg/ zi ֍ inhiba metaloproteinaze active in deteriorarea cartilaj. ֍ Ptr boala usoara cu prognostic favorabil - Fără monitorizare **Tofacitinib** (Inhibitor non-biologic al JAK) - **5 mg x 2/ zi** - **11 mg /zi ( elib. Prel.)** ֍ ptr AR moderata -- severa, cu esec sau intoleranta la MTX ֍ in mono sau + alte DMARD ֍ !!! nu se adm cu biologice ֍ RA: ⌂ ↑ lipide si enz hepatice; ⌂ nazofaringita ⌂ perforatii GI ⌂ infectii grave, ⌂ limfoame, ⌂ malignitati. ֍ CI: vaccinuri vii atenuate in timpul T ֍ E necesara testare si tratament pentru tuberculoza latenta **Bilogice** generalitati: ֍ Datorita imunosupresie= CI in hepatita C si Neoplazii; ֍ Risc ↑ de infectii, inclusiv tuberculoza → Se practica testare cutanata la tuberculina sau test de elib a interferonului gamma inainte de tratament pentru a detecta tuberculoza latenta ֍ Se intrerup daca apar infectii in timpul T, cel putin temporar, pana la vindecarea infectiei; ֍ Nu se adm vaccinuri vii atenuate pacientilor care utz agenti biologici; Agenti anti-TNF: ֍ mono sau in asoc cu DMARD la pac cu activitate moderata-inalta, dupa T cu DMARD. ֍ Combinatia Biologic + MTX e mai eff decat biologic in monoterapie; ֍ Nu se recom asoc de 2 biologice →R de infectie asociat imunosupresiei. ֍ T cu rituximab sau abatacept poate fi eff la pac care nu raspund la T cu inhibitori ai TNF. 1\. Agenti anti-TNF 2\. Modulatori de costimulare (ABATACEPT) 3\. Antagonist receptor IL-6 (TOCILIZUMAB) 4\. Reduce celulele B periferice (RITUXIMAB ֍ CI: Insuficienta cardiaca congestiva (ICC). Cei cu ICC clasa 3 sau 4 sau fractie de ejectie 50% sau mai mica NU trebuie sa utilizeze Agenti anti-TNF → a fost raportat ↑mortalitatea cardiaca si a exacerbari ICC ֍ RA: manifestari ̴cu scleroza multipla (SM) sau ↑SM → Daca simpt neurologice de SM se opreste tratamentul ֍ Risc neoplazic ↑, mai ales de cancere limfoproliferative ◊ Atentie la copii si adolescenti **Etanercept** - **50 mg sc./săpt sau 25mg x 2** - **Test tuberculină** ֍ proteina de fuziune= 2 receptori TNF solubili p75 legati de frag Fc al IgG1 ֍ Se leaga si inactiveaza TNF, impiedica interactiunea TNF cu receptorii TNF de pe suprafata celulara →si deci activarea celulelor inflamatorii ֍ Ef asupra ↓ progresiei distructiei structurale articulare \> ef obtinut cu MTX oral la pac cu raspuns inadecvat la mono cu MTX. **Infliximab** - **3 mg/kg la 0-2-6 săpt.** - **Apoi la 8 săpt** - **Tuberculina test** ֍ Anticorp chimeric anti-TNF combinat cu o regiune constanta a IgG1 ֍ Se leaga de TNF si previne interactiunea TNF cu receptorii TNF de pe celulele inflamatorii. ֍ Se asociaza cu MTX ca sa se evite formarea de raspuns de anticorpi la aceasta proteina straina. Mai mult infliximab+MTX = in studii a oprit progresia eroziunii articulare →superioara MTX mono ֍ RA imediate asociate adm perfuzabile: febra, frison, prurit, eruptie cutanata la 1-2 h ֍ RA: autoanticorpi si sindrom lupus-like **Adalimumab** - **40 mg sc. la 2 săpt.** ֍ Ac uman IgG1 anti-TNF-alfa ֍ Efecte antigenice reduse **Golimumab** ֍ Ac uman anti-TNF-alfa - 50 mg sc. /lună **Certolizumab** - 400 mg sc. la 0-2-4 săpt. - 200 la 2 săpt. - (Ac umanizat anti-TNF-alfa **specific)** Modulatori de costimulare \[Cand esti abatut, ai nevoie de costimulare \] **Abatacept** (BIOLOGIC) ֍ Se leaga de receptorii CD80/86 ai celulelor cu antigen ◊↓ Interactiunea cu limfocitele T→previne activarea lor si declansarea procesului inflamator ֍ Pentru boala moderata pana la severa la care nu s-a obtinut un raspuns adecvat dupa 1 sau mai multi DMARD **Rituximab** (BIOLOGIC) - **1000 mg perfuzie x2 la 2 săpt.** ֍ Anticorp monoclonal chimeric uman/soarece indreptat impotriva CD20 = proteina exprimata pe suprafata limfocitelor B mature (↓ celulele B periferice) ֍ Legarea sa de limfocitele B determina distrugerea acestora si disparitia aproape completa a limfocitelor circulante (cu o recuperare treptata pe parcursul mai multor luni) ֍ e utz ptr pacientii in cazul carora T cu MTX sau inh de TNF a esuat - Co-medicatie: ֍ Se adm metilprednisolona cu 30 minute inainte de adm sa ptr a ↓ incidenta si severitatea RA asoc adm perfuzabile ֍ Se adm paracetamol si antihistaminice ptr pacientii cu istoric de RA de acest tip ֍ Ptr rez optime: se asoc MTX in Dz uzuale ptr AR Antagonist receptor IL-6 \[Tocilar\] **Tocilizumab** (BIOLOGIC) - **4-8 mg/kg iv. La 4 săpt.** ֍ Anticorp monoclonal care se leaga de Rcpt IL-6 = impiedica citokina sa interactioneze cu receptorii ֍ Se adm i.v ֍ AR m-s, cu esec teraputic la DMARD ֍ Mono sau + MTX sau + alt DMARD Antagonist receptor IL-1 \[Ana cu Ina\] **Anakinra** ֍ nu e inclus in recomandari actuale ֍ pentru boala refractara ֍ Mono sau +DMARD !! Nu se asociaza cu Inh TNF-alfa