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GByTA - Anatomía Humana SISTEMA DIGESTIVO ABDÓMINO-PÉLVICO El abdomen es la parte del tronco que se sitúa por debajo del tórax. Su pared musculoesquelética rodea una gran cavidad (cavidad abdómino-pélvica), do...

GByTA - Anatomía Humana SISTEMA DIGESTIVO ABDÓMINO-PÉLVICO El abdomen es la parte del tronco que se sitúa por debajo del tórax. Su pared musculoesquelética rodea una gran cavidad (cavidad abdómino-pélvica), donde se encuentra el sistema digestivo abdómino-pélvico, formado por una serie de órganos (esófago abdominal, estómago, intestino delgado y grueso, recto) y glándulas anexas (hígado y páncreas). Estas vísceras están situadas en la cavidad abdómino-pélvica, tapizadas por una serosa, llamada peritoneo. En este apartado estudiaremos algunas consideraciones generales, primero, de las paredes del abdomen y, a continuación, del peritoneo. LÍMITES DE LA CAVIDAD ABDÓMINO-PÉLVICA: PAREDES DEL ABDOMEN La cavidad abdómino-pélvica se sitúa entre dos cierres musculares, uno superior: el diafragma (que la separa de la cavidad torácica), y otro inferior: el diafragma pélvico (fundamentalmente formado por el músculo elevador del ano, que la separa de la cavidad pélvica). Esta amplia cavidad está cerrada, periféricamente, por: un componente esquelético: la columna vertebral (vértebras lumbares); el sacro y huesos ilíacos, articulados formando la pelvis Componente muscular: músculos que hacia arriba se unen al esqueleto torácico y hacia abajo al esqueleto pélvico. Aunque no sea materia de estudio de esta asignatura, haremos algunas puntualizaciones sobre los músculos que delimitan las paredes del abdomen, dividiéndolos en dos apartados: 1.- Músculos de la pared ántero-lateral del abdomen 2.- Músculos de la pared posterior del abdomen. 1.- MÚSCULOS DE LA PARED ÁNTERO-LATERAL DEL ABDOMEN: Forman parte de este grupo los siguientes músculos: - El músculo recto anterior del abdomen - Los músculos anchos del abdomen (oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen) MUSCULO RECTO ANTERIOR. Es una cinta muscular, bilateral, que se sitúa en la pared anterior del abdomen y que se extiende desde el esternón y cartílagos costales hasta el pubis. Es un músculo que está dividido en segmentos, por la presencia de bandas fibrosa transversales (inserciones tendinosas). Los dos músculos rectos anteriores (derecho e izquierdo) se sitúan a ambos lados de la línea media del abdomen (línea alba). LOS MÚSCULOS ANCHOS del abdomen son tres láminas musculares planas superpuestas que cierran la mayor parte de la cavidad abdominal. Se extienden desde la cavidad torácica hasta la pelvis. El más externo es el músculo oblicuo externo (oblicuo mayor), a continuación, se sitúa el oblicuo interno (oblicuo menor) y finalmente, el más profundo, es el transverso del abdomen. Las fibras de estos tres músculos presentan orientaciones diferentes, Pág. 1 GByTA - Anatomía Humana las del oblicuo externo van hacia delante y hacia abajo, las del oblicuo interno hacia delante y hacia arriba y las del transverso son horizontales, de forma que la superposición de los tres músculos forma una rejilla muscular que da solidez a la pared abdominal. Por delante, los músculos anchos se continúan con los músculos rectos del abdomen, formando su vaina aponeurótica. 2.- MÚSCULOS DE LA PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN: La pared posterior del abdomen está formada en la línea media por la columna vertebral y a ambos los lados de la columna dos músculos: el psoas y el cuadrado lumbar. MÚSCULO PSOAS. - Forma un vientre muscular cilíndrico que desciende hacia la pelvis pegado a la columna vertebral lumbar. Tiene su origen en las vértebras y discos intervertebrales lumbares. En la pelvis se une al músculo ILÍACO, que ocupa la fosa iliaca y ambos músculos terminan en el fémur (tubérculo menor). MÚSCULO CUADRADO LUMBAR. - Es una masa muscular rectangular situada entre la última costilla y la cresta ilíaca, situado entre el músculo psoas, por dentro y el músculo transverso del abdomen, por fuera. ANATOMÍA DE SUPERFICIE Y DIVISIÓN REGIONAL DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN Superficialmente, sólo la pared anterolateral del abdomen es accesible a la exploración. Límites superficiales de la pared anterolateral La pared del abdomen cubre una amplia superficie que está delimitada: - Superiormente: Bordes condro-costales (lateralmente) y apéndice xifoides del esternón (medialmente). - Inferiormente: Pliegue inguinal (lateralmente) y borde superior del pubis (medialmente). - Lateralmente: Se continúa hacia atrás con la región lumbar. Puntos de referencia óseos - Superiores: Borde costal y apéndice xifoideo del esternón. - Inferiores: * Crestas ilíacas (Bordes superiores de los huesos de la pelvis: coxal) * Borde superior de la sínfisis del pubis (articulación anterior de los huesos coxales). Entre la cresta ilíaca y el pubis se dibuja el pliegue inguinocrural, que constituye el límite entre el abdomen y la raíz del muslo. Relieves musculares - Línea media anterior: entre los relieves de los dos músculos rectos del abdomen. Estos dos músculos se separan por encima del ombligo y quedan más o menos próximos por debajo de este. - Surco lateral: lateralmente a los músculos rectos del abdomen. Pág. 2 GByTA - Anatomía Humana Regiones de la pared abdominal En la práctica clínica resulta útil la división de la pared abdominal en regiones sobre las que se proyectan las vísceras y que nos sirven para describir la situación de los órganos abdominales y el dolor relacionado con problemas de éstos. El esquema más utilizado es la división en nueve regiones. Se establecen mediante el trazado de planos imaginarios (dos horizontales y dos verticales): - Dos planos horizontales: * Superior o subcostal: que pasa por debajo de los bordes costales, es decir, los extremos anteriores de las 10ªs costillas y el cuerpo de L3. * Inferior o intertubercular: tangente a las crestas ilíacas. - Dos planos verticales: pasan por la línea medioclavicular, siguiendo aproximadamente el borde lateral de los músculos rectos del abdomen. Al cruzarse los cuatro planos delimitan nueve regiones: tres regiones medianas y tres regiones laterales izquierdas y derechas: Hipocondrio Hipocondrio derecho Epigastrio izquierdo Lateral o flanco Lateral o flanco Umbilical derecho izquierdo Inguinal o fosa ilíaca Inguinal o fosa ilíaca Hipogastrio interna derecho interna izquierdo PERITONEO Y CAVIDAD PERITONEAL El peritoneo es una fina membrana serosa, que tapiza las paredes de la cavidad abdominal y recubre total o parcialmente las vísceras abdominales. Está constituido por dos hojas, una hoja parietal, que tapiza la pared abdominal y otra visceral, que recubre los órganos abdominales. Estas dos hojas peritoneales se continúan entre sí. Entre las dos hojas peritoneales queda la cavidad peritoneal, que en condiciones normales es virtual, pero que en determinadas circunstancias se transforma en real: acúmulo de aire (neumoperitoneo) o de líquidos (hemoperitoneo, ascitis, derrames de bilis, de líquido intestinal, etc.) o introducción de aire o de líquido con fines de exploración o tratamiento. Es extremadamente sensible y provoca fuertes dolores cuando por diferentes causas es traumatizado. Por su situación las vísceras pueden ser intraperitoneales o retroperitoneales. - Las estructuras INTRAPERITONEALES situadas dentro del peritoneo, rodeadas de peritoneo visceral y suspendidas de la pared abdominal por pliegues peritoneales. - Las estructuras RETROPERITONEALES son aquellas que se sitúan por detrás del peritoneo parietal, entre él y la pared abdominal, donde se sitúan entre otras estructuras: los grandes vasos abdominales (aorta y cava inferior), riñones, glándulas suprarrenales y uréteres (retroperitoneales primarias) y algunas de las vísceras digestivas (retroperitoneales secundarias): duodeno-páncreas, colon ascendente y descendente. Pág. 3 GByTA - Anatomía Humana En el peritoneo presenta pliegues o formaciones peritoneales particulares, que sirven de suspensión o unión de las vísceras entre sí, son: los mesos, ligamentos, omentos (epiplones) y fascia de acolamiento (coalescencia). - Los mesos o mesenterios, que unen el peritoneo parietal posterior con el peritoneo visceral que rodea una víscera, son láminas portavasos. Formados por dos hojas, que continúan el peritoneo visceral con el peritoneo parietal. Entre ambas hojas se encuentra tejido conjuntivo graso, por el que discurren vasos, nervios y linfáticos (pedículo de la víscera). Reciben el nombre en función de los órganos que suspenden o con los que se asocian. Ejemplos: mesocolon transverso, mesenterio, mesosigma. - Los omentos (epiplones): Formaciones también de dos hojas, que une el peritoneo de dos vísceras próximas entre sí, conteniendo pedículos vasculonerviosos. Ejemplo: gastrohepático (epiplón menor) y epiplón mayor (pliegue peritoneal que cuelga a modo de delantal y conecta el estómago con el colon transverso). - Los ligamentos son similares a los mesos, u omentos. Unen el peritoneo de dos vísceras próximas entre sí o con el peritoneo parietal posterior. Su principal función es de sostén o sujeción y pueden contener o no un pedículo vasculonervioso, no muy importante. Ejemplos: ligamento falciforme del hígado, ligamento frenocólico, renoesplénico, etc. - Fascias de acolamiento (coalescencia): Durante el desarrollo embrionario, algunos órganos están inicialmente suspendidos en la cavidad abdominal por un meso para, posteriormente, pegarse al peritoneo parietal. Las dos hojas de peritoneo que entran en contacto se fusionan y son reemplazadas por una lámina conjuntiva que produce el adosamiento a la pared abdominal. El resultado es que el órgano afectado es considerado retroperitoneal secundario. Ejemplo: colon ascendente o descendente, complejo duodeno-pancreático. - Recesos peritoneales: en ocasiones el peritoneo en algunos lugares se invagina y forma fondos de saco ciegos, con una boca de entrada, a través de la cual puede introducirse una porción de intestino y estrangularse, dando lugar a una obstrucción intestinal. Ejemplos: recesos peritoneales en el área duodenal; a nivel del ciego (receso retrocecal), etc. Por último, la disposición del colon transverso, que se extiende de derecha a izquierda, y su unión a la pared posterior por el mesocolon transverso, establece una división topográfica de la cavidad peritoneal en dos pisos o espacios: uno superior o SUPRAMESOCÓLICO (por encima del mesocolon transverso) y otro inferior o INFRAMESOCÓLICO (por debajo del mesocolon transverso). El espacio supramesocólico está delimitado entre el diafragma y el colon transverso y su meso. Se corresponde con las tres regiones superiores: el hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo. Su contenido visceral corresponde al hígado y vesícula biliar, estómago, bazo y parte del páncreas El espacio inframesocólico situado por debajo del mesocolon transverso y delimitado por las distintas porciones del colon (el marco cólico). Se corresponde con las otras seis regiones: los flancos y fosas iliacas, lateralmente, y en el centro, las regiones umbilical e hipogastrio. La región inframesocólica está ocupada fundamentalmente por asas intestinales y por las distintas porciones del colon, vísceras que en general son intraperitoneales, a excepción del colon ascendente y colon descendente, que son retroperitoneales. En esta región, el omento mayor desciende más o menos en el abdomen, por delante de las vísceras inframesocólicas, impidiendo que el peritoneo visceral que cubre las asas intestinales se adhiera al peritoneo parietal que reviste la pared anterolateral del abdomen. Pág. 4 GByTA - Anatomía Humana VÍSCERAS DIGESTIVAS ABDÓMINO-PÉLVICAS ESÓFAGO ABDOMINAL El esófago es la continuación de la faringe, es un conducto musculomembranoso de unos 25 cm de longitud y 2-3 cm de diámetro, que sirve para conducir los alimentos desde la boca y faringe hasta el estómago. Comienza a nivel de la 6ª vértebra cervical (o de la parte inferior de la laringe) y se dirige hacia abajo atravesando la parte inferior del cuello (5 cm.), detrás de la tráquea y la bifurcación traqueal; el tórax, por detrás del corazón (17 cm.) y, por último, atraviesa el diafragma por un orificio propio llamado hiato esofágico, entra en el abdomen (esófago abdominal, 3 cm.), terminando en el estómago a nivel del cardias. A lo largo de su trayecto el esófago presenta algunas partes más estrechas por la proximidad de otras estructuras (arteria aorta, corazón, diafragma), por lo que algunas patologías de estos órganos podrían producir alteraciones en la deglución (disfagia). La porción abdominal está fijada al diafragma (ligamento frenoesofágico); cuando falla esta sujeción, se puede producir un deslizamiento del cardias o de parte del estómago hacia la cavidad torácica, a través del hiato esofágico (hernia de hiato). ESTÓMAGO El estómago es segmento dilatado del tubo digestivo, situado entre el esófago (cardias) y el duodeno (píloro), en el que los alimentos se mezclan con el jugo gástrico, compuesto de enzimas y ácido clorhídrico. Ocupa la región central del espacio supramesocólico del abdomen (epigastrio), situado por debajo del diafragma, entre el hígado (derecha), bazo (izquierda), páncreas (posterior) y colon transverso (inferior). Su forma y el tamaño varían considerablemente dependiendo de la posición del cuerpo y su grado de repleción. Entre los orificios del cardias y el píloro, el estómago tiene forma de “J”, con una porción vertical y otra horizontal. En el estómago se pueden identificar las siguientes partes: - Fundus (fondo del estómago): parte más alta y ancha del estómago, generalmente con aire en su interior (cámara de gases). - Cuerpo: porción central y mayor del estómago. - Porción pilórica: con forma de embudo, que se estrecha en dirección al píloro. - Curvatura mayor: borde izquierdo del estómago que se extiende desde el cardias al borde inferior del píloro, siguiendo el lado izquierdo del cuerpo gástrico. - Curvatura menor: Borde derecho del estómago que se extiende también desde el cardias al píloro, por el lado derecho. Constitución anatómica: La pared gástrica está formada por capas: mucosa, muscular y serosa (peritoneo). La capa mucosa: macroscópicamente, se caracteriza por presentar una serie de pliegues paralelos al eje mayor del estómago, más marcados a nivel de la curvatura menor ("calles del estómago"). En el cardias, la unión de la mucosa esofágica y gástrica sigue una línea irregular y a este nivel la mucosa actúa como válvula del cardias, oponiéndose al reflujo gastroesofágico. A Pág. 5 GByTA - Anatomía Humana nivel del píloro, la mucosa recubre también al esfínter pilórico. La mucosa gástrica es espesa y contiene glándulas gástricas, que segregan moco y el jugo gástrico. En general, la mucosa está cubierta por una capa de moco, que crea una barrera entre el ácido y las células. Sin embargo, esta protección no siempre es adecuada y el jugo gástrico puede lesionar la mucosa, dando lugar a la úlcera péptica (lesión de la mucosa del estómago o del duodeno). La capa muscular: Está formada por tres capas de fibras lisas con diferentes direcciones. En conjunto hacen del estómago un órgano contráctil, con una importante función mecánica, de mezcla y de tránsito del contenido gástrico hacia el duodeno. La capa serosa: corresponde al peritoneo gástrico. Peritoneo gástrico Cubre el estómago mediante dos hojas o láminas, que tapizan las caras anterior y posterior. Estas láminas peritoneales se prolongan hacia el diafragma y los órganos vecinos, formando distintos pliegues peritoneales: hacia el hígado (omento menor), hacia el colon transverso (omento mayor), hacia el bazo (omento gastroesplénico) y, también, hacia el diafragma (ligamento gastrofrénico). El omento mayor desciende más o menos en el abdomen, por delante de las vísceras inframesocólicas, impidiendo que el peritoneo visceral que cubre las asas intestinales se adhiera al peritoneo parietal que reviste la pared anterolateral del abdomen. Relaciones del estómago El estómago ocupa la región central del espacio supramesocólico del abdomen (epigastrio), situado por debajo del diafragma, entre el hígado (derecha), bazo (izquierda), páncreas (posterior) y colon transverso (inferior). La pared posterior del estómago, a través de un espacio denominado la bolsa omental, reposa sobre el lecho gástrico, formado por las estructuras: bazo, riñón izquierdo, el páncreas, y con la cara superior del mesocolon transverso. La bolsa omental o transcavidad de los epiplones es un divertículo central de la cavidad peritoneal, situada detrás del estómago, está abierta en la gran cavidad peritoneal por el orificio omental (hiato de Winslow) y está enteramente tapizada por peritoneo. El Foramen omental o hiato de Winslow, Es un orificio que mide 1,5 a 2 cm. Que está delimitado anteriormente por el borde libre del epiplón menor y por las estructuras del pedículo hepático, que discurren por él, y la vena cava inferior, por detrás (tapizada de peritoneo). HÍGADO El hígado es la glándula de mayor tamaño del cuerpo, anexa al aparato digestivo, vierte la bilis, producto de su secreción externa (importante para la digestión de las grasas), en el duodeno. El hígado, además una glándula de secreción interna, con múltiples actividades metabólicas, siendo además un almacén de glucógeno. Interviene en la mayoría de los procesos metabólicos del organismo. Recibe, a través de la vena porta, todos los productos de la absorción intestinal (proteínas, hidratos de carbono y grasas) y los transforma en sustancias mas complejas, indispensables para el funcionamiento normal del organismo. Además, fagocita sustancias del torrente circulatorio, siendo capaz de eliminar medicamentos, hormonas y otros productos metabólicos. Pág. 6 GByTA - Anatomía Humana Su peso, en el adulto, es aproximadamente de 1500 gr, siendo el órgano más voluminoso del organismo. Está situado debajo del diafragma, por encima del duodeno y por delante del estómago, ocupa por sí solo la mitad del espacio supramesocólico del abdomen. El hígado con frecuencia sufre traumatismos en el ser vivo (por ejemplo, heridas punzantes o por fracturas costales), siendo un órgano muy vascularizado y friable, estos traumatismos provocan en general una considerable hemorragia y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, siendo difícil su sutura. Su aspecto, generalmente homogéneo, liso, de color rojo oscuro, se puede modificar en numerosas enfermedades: turgente y verdoso, en las retenciones biliares; retraído y fibroso en las cirrosis; achocolatado, en los cánceres secundarios. Configuración externa En el hígado distinguimos dos caras: una cara diafragmática, convexa, antero-superior y una cara visceral, casi plana (posteroinferior); que están separadas por dos bordes: anteriormente por un borde agudo (borde inferior), posterior y superiormente, por un borde grueso, romo (borde posterior). - Cara diafragmática (anterosuperior): es convexa en relación con la concavidad del diafragma, y de superficie lisa. La implantación del ligamento falciforme, que une el hígado a la pared abdominal, divide esta cara en dos partes o lóbulos derecho (más voluminoso) e izquierdo. - Cara visceral (posteroinferior): es relativamente cóncava y presenta una serie de fisuras e impresiones producidas por el contacto con otros órganos. En su parte central existen tres surcos o fisuras dispuestos en forma de “H”, que delimitan cuatro lóbulos: derecho, izquierdo, cuadrado (parte inferior de la “H”) y caudado (parte superior). En el centro de esta “H” se localiza el hilio hepático, donde encontramos al pedículo hepático, con tres elementos: la vena porta, la arteria hepática y la vía biliar (conducto hepático). Bordes: - - Borde Inferior o anterior: Situado en la unión anterior de las caras diafragmática y visceral del hígado. Es delgado y presenta una incisura para el ligamento redondo y otra para el fondo de la vesícula biliar. - Borde posterior: Une por detrás las caras diafragmática y visceral del hígado. Más grueso que el anterior y se relaciona con el diafragma. Configuración anatómica El hígado está rodeado por peritoneo y, además, bajo el peritoneo, por una membrana propia, delgada: la cápsula fibrosa del hígado (de Glisson). Esta membrana envuelve por completo al hígado y se introduce a nivel del hilio hepático, dividiéndolo en lóbulos. También, la división y la subdivisión de los vasos y de los conductos biliares, dentro del hígado, lo divide en territorios funcionales, denominados segmentos hepáticos, cada uno de ellos con ramas individuales de tres elementos, que en conjunto forman la denominada "triada portal". Cada triada portal está formada por una rama de la vena porta, una de la arteria hepática y un conducto biliar. Estas divisiones del hígado han hecho posible la práctica de extirpaciones parciales (hepatectomías): lobectomías (extirpación de un lóbulo hepático) o segmentectomías (la Pág. 7 GByTA - Anatomía Humana extirpación de segmentos del hígado), sin que se produzca una hemorragia exagerada. Peritoneo y Ligamentos del hígado. Medios de Fijación El hígado es un órgano intraperitoneal, está envuelto casi por completo por la hoja visceral del peritoneo. Este peritoneo se extiende hacia estructuras próximas y forma diversos pliegues peritoneales: los ligamentos falciforme y coronario, que lo unen al peritoneo parietal que recubre la pared anterior del abdomen y el diafragma; y el omento menor, que lo une al estómago. El ligamento falciforme o suspensorio del hígado: une el hígado con el diafragma y con la pared anterior del abdomen. Tiene forma de "hoz", pudiéndose distinguir en este ligamento dos caras (derecha e izquierda) y dos bordes (inferior y superior). El borde inferior del ligamento falciforme tiene forma cóncava, después de insertarse en el hígado, se continúa por el ligamento redondo hasta el ombligo, constituyendo el borde libre de la "hoz". Su borde superior es el que se inserta en el diafragma y luego en la pared anterior del abdomen (hasta el ombligo). El ligamento coronario: Une la cara diafragmática del hígado al diafragma. Es muy corto, en altura, y alargado, horizontalmente. Está formado por dos hojas separadas entre sí y solo unidas por sus extremos, que se condensan y se alargan y forman a su vez los ligamentos triangulares. Entre las dos hojas del ligamento coronario delimitan el "área desnuda del hígado". Omento (epiplón) menor: Une el hígado al esófago abdominal, al estómago y a la primera porción del duodeno. Tiene forma cuadrilátera y en él se distingue un borde libre que se extiende desde el hígado hacia el duodeno y delimita, por delante el orificio omental (entrada a la bolsa omental). En el espesor del borde libre se localiza el pedículo hepático. Relaciones del hígado - Relaciones diafragmáticas (anterosuperiores): El hígado es un órgano toracoabdominal, está casi enteramente oculto por la pared torácica. Se relaciona con el diafragma y a través de éste con la cavidad pleural derecha y con el corazón envuelto en su pericardio. - Relaciones viscerales (posteroinferiores): Además de los elementos del pedículo hepático (en el hilio) y de la vesícula biliar y la vena cava inferior (fisura longitudinal derecha), el hígado se relaciona con vísceras, que dejan su impresión en esta cara: La cara visceral del lóbulo derecho del hígado, presenta tres impresiones: una anterior, en relación con el ángulo cólico derecho y la parte inicial del colon transverso (impresión cólica); una posterior, en relación con el riñón y la glándula suprarrenal derecha (impresión renal); y otra intermedia, junto a la vesícula biliar, en relación con el duodeno (impresión duodenal). La cara visceral del lóbulo izquierdo se relaciona principalmente con el estómago (impresión gástrica). VÍAS BILIARES La bilis producida en el hígado es evacuada por los conductos biliares hasta la 2ª porción del duodeno. La bilis se produce continuamente en el hígado y se almacena y se concentra en la vesícula biliar, que la libera intermitentemente cuando la grasa llega al duodeno. En el hilio hepático, desde el interior del hígado, salen los conductos hepáticos derecho e izquierdo, que confluyen y forman el conducto hepático común. Éste recibe al conducto cístico, procedente de la vesícula biliar, para formar el conducto colédoco, que desemboca en Pág. 8 GByTA - Anatomía Humana el duodeno. Los conductos hepáticos y colédoco forman la vía biliar principal (conducto hepato-colédoco), y la vesícula biliar y el conducto cístico forman la vía biliar accesoria. VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS Los conductos hepáticos, derecho e izquierdo, emergen y se reúnen en el hilio hepático. Aquí comienzan las vías biliares extrahepáticas que comprenden las vías biliares principal y accesoria. Los dos conductos hepáticos se unen y forman el conducto hepático común. Este conducto recibe al conducto cístico y, juntos, forman el conducto colédoco, que desemboca en el duodeno. Se distinguen dos partes: - La vía biliar accesoria, que comprende la vesícula biliar y el conducto cístico. - La vía biliar principal, que está formada por los conductos hepático común y colédoco (conducto hepato-colédoco). La vía biliar principal (conducto hepato-colédoco): que comienza en el hilio hepático y termina en el duodeno. Tiene una longitud de 8-10 cm. y un diámetro medio de 6 mm. La vía biliar principal (conducto hepato-colédoco) sale del hilio hepático, en la cara visceral, desciende dentro del omento menor, junto a los otros dos elementos del pedículo hepático y pasa sucesivamente por detrás del duodeno y de la cabeza del páncreas, para después introducirse en el espesor de esta glándula. En su trayecto final, el conducto colédoco se une al conducto pancreático principal y, unidos, desembocan en la ampolla hepatopancreática, que funciona como un esfínter para regular el paso de bilis hacia el duodeno. El esfínter de la ampolla hepatopancreática (de Oddi): es una formación muscular lisa, que rodea la terminación de los conductos biliar y pancreático, dependiente del músculo liso duodenal, pero que funciona de forma independiente. En este esfínter se reconocen tres partes: - esfínter del colédoco. - esfínter pancreático. - esfínter común intraduodenal, más grueso y contiguo a los precedentes, que abre y cierra la papila duodenal. La vía biliar accesoria comprende: la vesícula biliar, situada en la cara visceral del hígado (fosa cística), y que actúa como reservorio de bilis; y el conducto cístico, que emerge de la base de la vesícula hasta el conducto hepático común. En general, la vesícula biliar almacena la bilis segregada por el hígado entre las fases activas de la digestión y la concentra. La contracción de la vesícula y liberación de la bilis hacia el intestino, están controladas por mecanismos hormonales relacionados con la ingesta de grasa. Si la vesícula biliar presenta cálculos en su interior, cuando se contrae, puede expulsar alguno de ellos, lo que provoca un dolor en la región epigástrica, denominado cólico biliar. Si el cálculo queda atrapado en el conducto cístico, lo más probable es que se inflame la vesícula biliar (colecistitis aguda), con dolor en hipocondrio derecho. En este caso, como la bilis no puede salir de la vesícula biliar pasa a la sangre y produce ictericia (cambio de coloración amarillento en los ojos y en la piel). Pág. 9 GByTA - Anatomía Humana EL BAZO El bazo es un órgano linfático y vascular de gran tamaño y consistencia blanda que se sitúa en el cuadrante superior izquierdo, en el hipocondrio izquierdo. Este órgano es la masa de tejido linfático más grande de organismo, que se desarrolla con el tubo digestivo y comparte con él sus vasos, pero no tiene ninguna acción en la digestión Es un órgano ovoide, con un eje mayor oblicuo, paralelo a la dirección de la 10ª costilla. El bazo mide por término medio unos 12 cm. de largo y 7 cm. de ancho. Es una masa blanda y vascular que está rodeada por una túnica fibrosa o cápsula muy delgada, que emite tabiques hacia el interior del órgano. Externamente está rodeado por peritoneo. En el ser vivo es de color rojo oscuro y muy friable, se desgarra fácilmente y sangra en la cavidad peritoneal, en las contusiones toracoabdominales izquierdas. Se distinguen en él tres caras, tres bordes y dos extremidades: - Cara diafragmática: convexa, en contacto con la concavidad del diafragma y a las costillas adyacentes. - Cara gástrica: En relación con el estómago. En esta cara se sitúa el hilio del bazo, que es una depresión con contornos irregulares. - Cara renal: Se aplica contra el riñón y la glándula suprarrenal. - Los bordes están separando las tres caras y son superior, inferior e interno. - Los extremos o polos se distinguen dos uno superior y otro inferior. Cuando se produce una rotura del bazo (por ejemplo, por fractura de las costillas del lado izquierdo) da lugar a una grave hemorragia intraperitoneal, y aunque la reparación del bazo es difícil, siempre es preferible a su extirpación (esplenectomía), fundamentalmente en los niños y adolescentes, porque este órgano cumple un importante papel inmunológico. De todas formas, cuando la extirpación del bazo sea completa, no causa efectos graves, sobre todo en los adultos, ya que no es un órgano vital y en este caso las funciones del bazo serán asumidas por otros órganos. En ocasiones el bazo sufre alguna enfermedad que hace aumentar muchas veces su tamaño (esplenomegalia), pudiéndose palpar por debajo del reborde costal izquierdo. Peritoneo El bazo es un órgano intraperitoneal, está envuelto por peritoneo visceral que desde la zona del hílio se continúa con el peritoneo de los órganos vecinos: el del estómago, mediante el omento gastroesplénico y el que envuelve la cola del páncreas, ligamento pancreatoesplénico. Pág. 10 GByTA - Anatomía Humana COMPLEJO DUODENO-PANCREÁTICO El duodeno y páncreas forman una unidad anatómica, embriológica y funcional. DUODENO El píloro vacía el contenido del estómago al duodeno. El duodeno es la parte inicial del intestino delgado y se encuentra interpuesto entre el estómago y el yeyuno, extendido entre el píloro y la flexura duodenoyeyunal. Se sitúa rodeando la cabeza del páncreas, como un anillo incompleto, con forma de "C" y en él desembocan los conductos pancreáticos, junto con el conducto colédoco Se encuentra casi por completo adosado al peritoneo parietal posterior (es retroperitoneal secundario), por este motivo es la porción fija del intestino delgado.. Configuración externa Tiene forma de anillo incompleto dispuesto alrededor de la cabeza del páncreas, abierto hacia la izquierda. Se distinguen en él cuatro porciones y una terminación (con forma de ángulo agudo): la flexura duodenoyeyunal. En el duodeno se distinguen 4 porciones según su trayecto: primera porción o superior; segunda porción o descendente; tercera porción u horizontal y cuarta porción o ascendente, esta última termina en el ángulo duodeno-yeyunal. Desde la luz del duodeno, en la pared medial de su segunda porción, encontramos dos relieves denominados papilas duodenales donde desembocan los conductos excretores biliar y pancreáticos: - La papila duodenal mayor, situada inferiormente, es la prominencia de la ampolla hepatopancreática, formada por la unión del conducto pancreático principal y el colédoco. - La papila o carúncula duodenal menor, situada por encima de la mayor y en ella desemboca el conducto pancreático accesorio. PÁNCREAS El páncreas es una glándula mixta, con una secreción exocrina digestiva, el jugo pancreático, que es vertido en el duodeno por los conductos pancreáticos; y una secreción endocrina (glucagón e insulina), que se vierte en la sangre y que tiene una acción esencial en el metabolismo de los glúcidos. Está situado por detrás del estómago, adosado a la pared posterior del abdomen, cubierto por el peritoneo parietal posterior, es una víscera retroperitoneal. Es una glándula alargada y aplastada en sentido ántero-posterior, en una posición más o menos transversal, entre el duodeno a la derecha y el bazo a la izquierda. Se distinguen en él cuatro porciones: - Cabeza: A la derecha, es la porción más grande y está enmarcada por el duodeno. Posee una prolongación hacia abajo, llamada proceso unciforme o gancho del páncreas. Pág. 11 GByTA - Anatomía Humana - Cuerpo: se extiende transversalmente hacia la izquierda, cruzando por delante de los grandes vasos (aorta y vena cava) y la columna vertebral. - Cola: extremo izquierdo, más estrecho. Se dirige hacia el hilio del bazo. Los conductos excretores que vierten el jugo pancreático hacia el duodeno son dos: El conducto pancreático principal, es el principal canal que se origina en la cola y recorre toda la glándula en su longitud, recibiendo numerosos afluentes. Al llegar a la cabeza se incurva hacia abajo y se une con el conducto colédoco, terminado ambos conductos en la ampolla hepatopancreática. La ampolla hepatopancreática se abre en el duodeno formando una pequeña protuberancia que se denomina papila duodenal mayor. A través del orifico de la papila duodenal mayor, y controlado por un esfínter, se excreta tanto la bilis como el jugo pancreático. El conducto pancreático accesorio, es la vía accesoria, solamente recoge jugo pancreático de parte de la cabeza del páncreas. Se dirige transversalmente hacia el duodeno y desemboca en la papila duodenal menor, situada aproximadamente a 2 cm. por encima de la papila duodenal mayor. Peritoneo del complejo duodeno-pancreático El duodeno y el páncreas forman una unidad anatómica y funcional. Desde el desarrollo embrionario temprano, el duodeno está unido a la glándula y enmarca su cabeza y, además, como hemos visto, los conductos excretores pancreáticos desembocan en el duodeno. Por lo que nos podemos referir a ambos como el complejo duodeno-pancreático. El complejo duodeno-pancreático ocupa una posición muy profunda en el abdomen. Está fijado a la pared posterior del abdomen (fascia de Treitz) y recubierto de peritoneo parietal por su cara anterior (es retroperitoneal), a excepción de la parte inicial del duodeno y la cola del páncreas, que son intraperitoneales y móviles. Por último, siguiendo la cara anterior del duodeno y del páncreas, se puede observar la inserción del mesocolon transverso, que sirve de plano de división entre las regiones supramesocólica e inframesocólica. Relaciones del Complejo duodeno-pancreático El complejo duodeno-pancreático ocupa una posición profunda en el abdomen, inaccesible a la palpación, son órganos retroperitoneales secundarios. - Relaciones posteriores: Se relaciona, a un lado y a otro, con los riñones y sus pedículos y, en el centro, con los grandes vasos: aorta y cava inferior. - Relaciones anteriores: *supramesocólicas: el duodeno se relaciona con el hígado y la vesícula biliar, y el páncreas, a través del peritoneo (bolsa omental), se relaciona con la cara posterior del estómago. * inframesocólicas: se relacionan con el mesocolon transverso y colon transverso, raíz del mesenterio, asas intestinales y vasos mesentéricos superiores. Pág. 12 GByTA - Anatomía Humana INTESTINO DELGADO Es un tubo flexuoso que se extiende desde el píloro hasta la válvula ileocecal, donde se continúa con el intestino grueso. Su longitud media en el adulto es aproximadamente de 5 metros. Está situado en la zona central e inferior de la cavidad abdominal, generalmente dentro de los límites que marca el intestino grueso (marco cólico). El intestino delgado consta de dos porciones: - El duodeno: porción corta, fija, que no tiene mesenterio, que se relaciona íntimamente con el páncreas, formando el complejo duodeno-pancreático (ya estudiado). - El yeyuno e íleon: porción larga, flexuosa y móvil, que está unida a la pared posterior del abdomen por el mesenterio. YEYUNO E ÍLEON Constituyen la parte más extensa del intestino delgado, en la que tienen lugar la mayor parte de la absorción de alimentos, además producen hormonas que regulan la secreción y motilidad intestinal y en sus paredes presentan numerosas formaciones linfoides con función inmunitaria. Se extiende desde el ángulo o flexura duodenoyeyunal hasta la unión ileocecal. Mide aproximadamente 3 metros, por lo que en la cavidad abdominal se pliega formando numerosas sinuosidades llamadas asas intestinales. Externamente no hay nada que diferencie el yeyuno del íleon, salvo su posición: el yeyuno se sitúa en la parte superior, mientras que el íleon se localiza inferiormente y a la derecha, cerca de la flexura ileocecal. Además, su calibre es decreciente desde su origen (4 cm.) hasta su terminación (2-3 cm.). La superficie interna del intestino (mucosa) presenta numerosos salientes llamados pliegues circulares, proyectados hacia la luz, que son permanentes y no desaparecen con el llenado intestinal. Además, tiene un aspecto aterciopelado, debido a prolongaciones microscópicas, las vellosidades y microvellosidades intestinales, donde se produce la absorción de nutrientes y la secreción de moco y jugo intestinal. Una de las variaciones que se puede observar en 2% de la población es la aparición de una evaginación en forma de dedo de guante, a unos 80 cm. del ángulo ileocecal, esta evaginación recibe el nombre del divertículo ileal o de Meckel, y representa un resto embriológico del conducto onfalomesentérico o vitelino (conducto que unía el intestino primitivo con el ombligo). Peritoneo del intestino delgado: mesenterio El yeyuno y el íleon son órganos intraperitoneales, envueltos por peritoneo visceral y unidos al peritoneo parietal posterior mediante un meso denominado mesenterio. Éste es un amplio pliegue peritoneal en forma de abanico, que consta de dos hojas o caras entre las cuales discurren los vasos, nervios y linfáticos intestinales. En la pared posterior el mesenterio se refleja, formando la raíz del mesenterio, el borde que le une al peritoneo parietal posterior. Mide unos 15 cm. y muestra una dirección oblicua, desde la unión duodenoyeyunal hasta la unión ileocecal. Pág. 13 GByTA - Anatomía Humana Relaciones El yeyuno y el íleon están situados en la cavidad abdominal, en el espacio inframesocólico, dentro del marco cólico. Sus principales relaciones son: *Anteriormente: la pared abdominal anterior, a través del omento mayor. *Posteriormente, a través del peritoneo parietal, estructuras retroperitoneales, como son: la porción inframesocólica del complejo duodeno-páncreas, la aorta abdominal y la cava inferior y los uréteres. *Hacia abajo, las vísceras pélvicas: recto y vejiga, en el hombre y en la mujer, además, el útero. INTESTINO GRUESO Es la última parte del tubo digestivo, que continúa al íleon. Se extiende desde la unión ileocecal hasta el orificio anal. En el intestino grueso se pueden distinguir tres segmentos: - El ciego, al que está unido el apéndice por debajo de la unión ileocecal. - El colon, la porción más larga. Adopta una posición alrededor del yeyuno-íleon denominada marco cólico. Se divide en 4 partes: colon ascendente, colon transverso, colon descendente y colon sigmoide. - El recto, situado en la cavidad pélvica, que desciende por delante del sacro y se abre al exterior por el ano. El intestino grueso mide aproximadamente 1,5 metros. Su calibre es decreciente desde el ciego hacia el colon sigmoide, mientras que el recto está dilatado inicialmente en una ampolla y luego se estrecha en el canal anal. Presenta en su superficie: - Tres tenias o cintillas longitudinales, que forman cordones siguiendo el eje mayor del intestino grueso. - Haustras o abollonaduras transversales, separadas por surcos o pliegues semilunares que sobresalen hacia la luz del colon. Las haustras desaparecen a nivel del recto. - Apéndices omentales: pequeñas masas de grasa, más o menos pediculadas, que cuelgan a lo largo de las tenias. No existen en el ciego ni en el recto. Constitución anatómica En la pared del intestino grueso se observan tres capas: - La mucosa: no presenta los pliegues circulares, ni vellosidades del intestino delgado, pero sí presenta pliegues longitudinales y transversales, que corresponden a los surcos producidos por el relieve de las tenias y de las haustras. - La muscular: igual que en el intestino delgado se compone de dos capas, una externa, de fibras longitudinales que se agrupan en las tenias y otra interna, de fibras circulares, que forman los pliegues semilunares y abrazan la circunferencia del colon. - La serosa, el peritoneo: su disposición varía con cada segmento del intestino grueso. Pág. 14 GByTA - Anatomía Humana CIEGO Y APÉNDICE El ciego es la primera porción del intestino grueso, y se sitúa por debajo de la unión ileocecal. Actúa como un reservorio del bolo fecal, que se detiene y espesa por la reabsorción de agua. Tiene forma de saco abierto hacia arriba, y presenta dos orificios: el de la unión ileocecal y el del apéndice vermiforme. La unión ileocecal actúa como un esfínter que se abre periódicamente para que el contenido del intestino delgado pueda pasar al grueso y, además, se opone al reflujo del contenido cecal hacia el íleon (válvula ileocecal). El apéndice vermiforme (vermicular o cecal) tiene forma tubular, más o menos flexuosa. Se implanta en la cara medial del ciego, por debajo del orificio ileocecal. Su longitud es de unos 9 cm. por término medio. Su posición es variable (descendente, retrocecal, subcecal); el punto de referencia más utilizado para marcar en profundidad la base del apéndice es el punto de unión entre el tercio externo y los dos tercios internos de la línea que une la cresta iliaca con el ombligo, llamado punto de McBurney. La función del apéndice es muy discutible. En los niños, es un órgano linfático y cumple importantes funciones inmunológicas. Con la edad, este tejido linfoide se atrofia y es reemplazado por tejido conjuntivo. La inflamación del apéndice (apendicitis) es una de las causas más frecuentes de abdomen agudo y suele deberse, generalmente, a una obstrucción del apéndice por materia fecal. El dolor de una apendicitis aguda suele comenzar en la región periumbilical y luego se localiza en el cuadrante inferior derecho. En las apendicitis típicas, la compresión digital sobre el punto de McBurney produce un dolor abdominal intenso. El tratamiento de la apendicitis es quirúrgico (apendectomía), ya que la rotura del apéndice inflamado provoca una infección, parcial o total, del peritoneo (peritonitis), con aumento del dolor abdominal y rigidez abdominal. El ciego y el apéndice son intraperitoneales, ya que el peritoneo del intestino delgado se extiende y envuelve al ciego. COLON Forma el marco cólico, entorno al intestino delgado. Se distinguen distintas porciones: - El colon ascendente continúa al ciego, sigue un trayecto vertical hacia arriba y llega hasta la cara visceral del hígado, donde cambia de dirección hacia la izquierda y forma un ángulo, la flexura cólica derecha o hepática. - El colon transverso Se extiende desde la flexura cólica derecha, en dirección horizontal y hacia la izquierda, hasta las proximidades del bazo, donde gira hacia abajo para formar la flexura cólica izquierda o esplénica. - El colon descendente comienza en el ángulo esplénico y termina al llegar a la altura del hueso ilíaco. - El colon sigmoide (sigma) se extiende entre el colon descendente y el recto. Pág. 15 GByTA - Anatomía Humana COLON ASCENDENTE Y FLEXURA CÓLICA DERECHA Están comprendidos entre el ciego y el colon transverso. Asciende verticalmente, llegando hasta la cara visceral del hígado, donde cambia de dirección y forma un ángulo, la flexura cólica derecha (o hepática), aplicada contra la pared abdominal posterior. La longitud del colon ascendente es variable, dependiendo de la situación del ciego, pero generalmente es de 12-15 cm. En conjunto forma una parte fija del colon derecho. Peritoneo El colon ascendente y el ángulo cólico derecho son un órganos retroperitoneales secundarios. Están adosado a la pared posterior del abdomen (por una fascia de adosamiento: Fascia de Toldt). Por lo tanto, su cara anterior está recubierta de peritoneo parietal. Relaciones * Posteriores: ascendente con pared abdominal posterior * Superiores: el ángulo cólico derecho se aplica sobre la cara visceral del hígado. * Anteriores: pared abdominal anterior. * Mediales: con asas intestinales. COLON TRANSVERSO Es la parte más larga (aproximadamente 50 cm.) y más móvil del intestino grueso, se extiende desde la flexura cólica derecha hasta la flexura izquierda. Está unido a la pared posterior del abdomen por el mesocolon transverso. Describe una curva cóncava en forma de "U" o de "V", debido a que sus extremos o flexuras están aplicados a la pared posterior, mientras que la convexidad está en contacto con la pared anterior del abdomen. El colon transverso y su meso son el límite entre el espacio supramesocólico y el inframesocólico. Peritoneo El colon transverso está completamente rodeado por el peritoneo. Está unido a la pared posterior del abdomen por un meso, el mesocolon transverso, por donde discurren sus vasos y nervios; además está unido al estómago por el omento mayor. El mesocolon transverso es pliegue de peritoneo, que suspende el colon transverso de la pared posterior del abdomen. Está formado por dos hojas o láminas peritoneales, con dos caras, superior e inferior. Su origen corresponde a la llamada raíz del mesocolon transverso, que comienza en el extremo inferior del riñón derecho, cruza la cara anterior del complejo duodeno- páncreas y termina delante del riñón izquierdo. En conjunto, el mesocolon transverso tiene forma de abanico, constituyendo un tabique entre dos espacios o pisos del abdomen: supramesocólico e inframesocólico. Relaciones * Anteriores: La pared anterior del abdomen. * Superiores (piso supramesocólico): el hígado y a la izquierda, con el estómago y el bazo. * Inferiores (piso inframesocólico): Con el complejo duodenopancreático y con asas intestinales. * Posteriores: con las estructuras sobre las que se apoya la raíz del mesocolon transverso. Pág. 16 GByTA - Anatomía Humana ÁNGULO CÓLICO IZQUIERDO Y COLON DESCENDENTE (LUMBOILÍACO) O ESPLÉNICO El colon transverso termina formando un nuevo ángulo, la flexura cólica izquierda (o esplénica). Es un ángulo más agudo que el hepático y está en posición más alta y lateral (está situado lateral al riñón izquierdo). El colon descendente comienza en el ángulo esplénico y termina al llegar al hueso iliaco, donde se continúa con el colon sigmoide. Su trayecto es paralelo al del colon ascendente, aunque más largo y de menor calibre que éste. Peritoneo El colon descendente y el ángulo cólico izquierdo, igual que el ascendente, están adosados a la pared posterior del abdomen (también llamada fascia de Toldt). Son retroperitoneales secundarios. El peritoneo parietal recubre también su cara anterior. Relaciones *El ángulo cólico izquierdo está en un espacio comprendido entre el estómago y el riñón izquierdo. Hacia arriba se relaciona con el bazo (cara cólica del bazo). *Las relaciones anteriores, mediales y laterales del colon ascendente son fundamentalmente asas intestinales. COLON SIGMOIDE O PELVIANO Se sitúa entre el colon descendente y el recto, se extiende desde la cresta ilíaca izquierda, hasta la 3ª vértebra sacra. Entre estos dos extremos describe un asa móvil (20-40 cm.), situada en la pelvis y unida a la pared posterior por un meso: el mesosigma (mesocolon sigmoide). Este segmento intestinal funciona como un reservorio donde se acumulan las heces, hasta su expulsión al exterior a través del recto y del ano. El interior del colon sigmoide se puede examinar con instrumentos de fibra óptica (colonoscopio o sigmoidoscopia), tubos flexibles que se introducen a través del ano. Peritoneo El colon sigmoide está rodeado de peritoneo visceral (es intraperitoneal) que se extiende hacia el peritoneo parietal por un meso (mesosigma). Relaciones * Anteriores: asas intestinales. * Inferiores: Se sitúa por encima de las vísceras pélvicas, útero (en la mujer), vejiga y recto. Pág. 17 GByTA - Anatomía Humana RECTO Es la última porción del aparato digestivo y se extiende entre el colon sigmoide y el ano. Desciende por delante del sacro y coxis, adoptando su forma cóncava, luego se incurva hacia abajo y hacia atrás. Presenta dos porciones: la ampolla rectal, superior, más dilatada y el canal anal, que atraviesa el suelo de la pelvis y se abre al exterior por el ano. El canal anal dispone de dos esfínteres: el esfínter liso o interno, de contracción involuntaria (plano profundo, constituido por fibras circulares), y el esfínter estriado o externo, de control voluntario (músculo espeso que con forma de anillo rodea el canal anal). El peritoneo en el recto, desciende y recubre sólo las caras anterior y laterales del recto de los dos tercios superiores de la ampolla rectal. El resto de las porciones del recto son sub- o infraperitoneales. Por delante, en el hombre, el peritoneo se refleja hacia la vejiga, o hacia el útero y la vagina en la mujer, formando un fondo de saco peritoneal vesicorrectal, en el hombre, o rectouterino, en la mujer, denominado en ambos casos Fondo de saco de Douglas. Relaciones del recto * Relaciones anteriores: a través del fondo de saco de Douglas en el hombre se relaciona con la vejiga y por debajo del peritoneo con la próstata y las vesículas seminales, de las cuales está separado por un septo o aponeurosis prostatoperineal. En la mujer se relaciona a través del fondo de saco de Douglas con el útero y la vagina, con la cual se relaciona también su porción infraperitoneal, a través de un septo rectovaginal. * Relaciones posteriores: Sigue la concavidad sacrococcígea. * Relaciones laterales: con las fosas isquiorrectales. Pág. 18 GByTA - Anatomía Humana VASCULARIZACIÓN ARTERIAL El sistema digestivo abdominal está vascularizado por ramas viscerales de la aorta abdominal, son tres ramas impares y medias: el tronco celíaco, la arteria mesentérica superior y la arteria mesentérica inferior. Estas arterias discurren por los mesos para llegar a los órganos que irrigan. TRONCO CELÍACO Es la arteria que irriga las vísceras del espacio supramesocólico: estómago, hígado y bazo. También contribuye en gran parte a la vascularización del complejo duodeno-pancreático. Se origina en la cara anterior de la aorta, nada más entrar ésta en el abdomen. Tras un corto trayecto, de apenas unos centímetros se divide en tres ramas: la arteria gástrica izquierda, la esplénica y la hepática común.  La arteria gástrica izquierda asciende hasta la zona del cardias y sigue a la curvatura menor del estómago, dentro del omento o epiplón menor. Irriga el esófago abdominal y parte del estómago.  La arteria esplénica sigue el borde superior del páncreas y llega al hilio del bazo, al que irriga. Da ramas para el cuerpo y cola del páncreas, fundus gástrico, y la curvatura mayor del estómago.  La arteria hepática común se dirige hacia la derecha, por encima del páncreas y después de un trayecto corto se divide en dos ramas terminales: una descendente, la arteria gastroduodenal, que da ramas para el duodeno, la cabeza del páncreas y curvatura mayor del estómago y otra ascendente, la arteria hepática propia, que irriga el hígado, vesícula biliar y curvatura menor del estómago. Así pues, a nivel del estómago hay dos círculos arteriales formados por anastomosis entre distintas ramas del tronco celiaco: el arco de la curvatura menor, de las arterias gástricas y el arco de la curvatura mayor, de las arterias gastroomentales LA ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR Tiene un amplio territorio de distribución: irriga una parte del páncreas, el intestino delgado y la mitad derecha del intestino grueso. Se origina de la cara anterior de la aorta abdominal, aproximadamente a 2 cm. por debajo del tronco celíaco. Desde su origen la arteria desciende verticalmente y hacia delante, pasando sucesivamente, primero, por detrás del páncreas, luego pasa por delante de la porción horizontal del duodeno (3ª porción), para posteriormente penetrar en la raíz del mesenterio y dirigirse hacia la unión ileocecal, donde se divide en sus ramas terminales izquierda y derecha. Desde su origen la arteria mesentérica superior forma junto con la aorta abdominal un ángulo agudo, denominado "pinza aorto-mesentérica", en la cual se sitúan: la 3ª porción del duodeno, el gancho del páncreas y la vena renal izquierda. Pág. 19 GByTA - Anatomía Humana Sus ramas principales son:  Ramas pancreático-duodenales inferiores para el duodeno y el páncreas. Por lo tanto la vascularización del complejo duodeno-pancreático tiene un doble origen, a partir del tronco celíaco y de la mesentérica superior.  Arterias intestinales (yeyunales e ileales): 10-15 ramas que se introducen en el mesenterio hacia el intestino delgado. Se anastomosan entre sí formando arcos arteriales sucesivos hasta llegar a la pared intestinal.  Arterias cólicas derechas, generalmente 3 ramas anastomosadas entre sí; la a. cólica inferior (ileocólica) para el ciego, apéndice; la a. cólica derecha para el colon ascendente; y la a. cólica media para el colon transverso. LA ARTERIA MESENTÉRICA INFERIOR Vasculariza la parte izquierda del colon y el recto. Nace de la cara anterior de la aorta, por detrás de la 3ª porción del duodeno, a nivel del disco L3-L4. Se dirige hacia abajo y hacia la izquierda y en su trayecto final se continúa como arteria rectal superior, que es su rama terminal. Sus ramas son:  Arteria cólica izquierda: se dirige hacia el colon descendente y se divide en dos ramas, una ascendente y otra descendente. La rama ascendente penetra en el mesocolon transverso y se anastomosa con la arteria cólica media (rama de la mesentérica superior), formando el arco vascular marginal (de Riolano). Este arco es importante en cirugía, pues constituye una anastomosis muy importante entre ramas de las dos arterias mesentéricas.  Arterias sigmoideas: se introducen en el mesocolon sigmoide, anastomosándose entre sí, e irrigan el colon sigmoide.  Arteria rectal superior: Es la rama terminal. Irriga la parte superior del recto. Por lo tanto, el colon está vascularizado por ambas arterias mesentéricas: las ramas de la mesentérica superior son las arterias cólicas inferior, derecha y media (cólicas derechas), que irrigan el ciego, apéndice, colon ascendente y transverso; las arterias procedentes de la mesentérica inferior son las arterias cólica izquierda y sigmoideas (cólicas izquierdas), que vascularizan el colon transverso, descendente y sigmoide. Cada rama se anastomosa con las de al lado formando arcos sucesivos que, en conjunto, dan lugar a un arco vascular marginal (Arco de Riolano) siguiendo el contorno del colon. Vascularización arterial del recto El recto está vascularizado por 3 pedículos arteriales: la arteria rectal superior, rama de la mesentérica inferior, ya comentada, que al llegar al recto se divide en dos ramas, derecha e izquierda; la arteria rectal media (que es bilateral), procedente de la a. ilíaca interna; y la arteria rectal inferior (que es bilateral), rama de la a. pudenda interna (rama a su vez de la a. ilíaca interna). Todas las arterias rectales se anastomosan entre sí, formando un denso plexo arterial submucoso. Pág. 20 GByTA - Anatomía Humana RETORNO VENOSO: SISTEMA DE LA VENA PORTA Las venas del sistema digestivo, en general, acompañan a las arterias en su trayecto (en sentido contrario), una vena por cada arteria, reciben el mismo nombre que su homóloga y desembocan en el sistema venoso porta. De esta forma la sangre venosa procedente de los capilares del sistema digestivo abdominal termina en la vena porta, una gran vena que recoge la sangre y la conduce al hígado, y en el interior de éste se ramifica. La sangre, después de recorrer el hígado y sufrir diferentes modificaciones, es recogida de nuevo, en una segunda red capilar, por las venas hepáticas, que la conducen hacia la vena cava inferior. La vena porta es un voluminoso tronco de unos 8 cm. de longitud y 15 a 20 mm. de diámetro, que se forma, por detrás del páncreas, por la unión de tres venas: mesentérica superior, esplénica y mesentérica inferior. La vena mesentérica superior recoge la sangre de parte del estómago y complejo duodeno-pancreático, del intestino delgado, ciego, colon ascendente y colon transverso. Su disposición general es análoga a la de la arteria mesentérica superior. Asciende por el mesenterio junto con la arteria, cruza por delante del duodeno y por detrás del páncreas, donde se une a la vena esplénica para formar la vena porta. Los vasos intestinales (arteria y vena) no sólo vascularizan las paredes intestinales, sino que además aseguran sus funciones de secreción y absorción intestinal. La vena esplénica Recibe sangre del bazo, estómago y páncreas. Sigue el mismo trayecto que la arteria esplénica, pero en sentido inverso. Por detrás del páncreas se une a la vena mesentérica superior para formar la vena porta. La vena mesentérica inferior recoge la sangre del recto, colon sigmoide, colon descendente y ángulo esplénico. También tiene un trayecto paralelo al de su arteria. Frecuentemente termina desembocando en la vena esplénica, constituyendo el tronco esplenomesentérico. Finalmente, el tronco de la vena porta, originado por confluencia de estas tres venas por detrás del páncreas, asciende por detrás del duodeno y penetra en el omento menor para terminar en el hilio del hígado. En el interior del omento menor, la vena porta discurre junto con los otros elementos del pedículo hepático (el conducto hepatocolédoco y la arteria hepática), y recibe algunas ramas venosas procedentes del estómago y la vesícula biliar. Al llegar al hilio hepático, la vena porta se divide en ramas derecha e izquierda, que penetran en el hígado y se ramifican en su interior. Venas Hepáticas: Las venas que se originan en el hígado, conducen la sangre que llega a través de la arteria hepática y de la vena porta hacia la vena cava inferior. la sangre venosa pasa de la red capilar del hígado a venas de mayor calibre, hasta que llega a las venas hepáticas, todas estas venas se dirigen hacia el canal de la vena cava inferior. Pág. 21 GByTA - Anatomía Humana Anastomosis portocavas: El sistema venoso porta y el sistema cava son independientes. El sistema porta drena hacia el hígado la sangre venosa del tracto digestivo. El sistema cava asegura el retorno venoso hacia el corazón de toda la circulación mayor. Sin embargo, en las proximidades del tubo digestivo y de las paredes abdominales, existen vénulas que comunican ambos sistemas venosos, son las anastomosis portocavas, que pueden adquirir un gran desarrollo cuando el sistema porta no permite el paso del intestino hacia el hígado o atravesarlo, entonces derivan la sangre hacia el sistema cava. Las anastomosis portocavas se producen a distintos niveles. Las más importantes son: - Anastomosis esofágicas: en el esófago abdominal, entre las ramas de la vena gástrica izquierda (sistema porta) y las venas esofágicas inferiores (que drenan hacia la vena ácigos y la cava inferior). - Anastomosis rectales: la vena rectal superior (sistema porta) se anastomosa con las venas rectales media e inferior (tributarias de la vena cava inferior a través de la vena ilíaca interna). - Anastomosis paraumbilicales: se forman alrededor del ombligo, entre las venas de la pared anterior del abdomen y algunas venas paraumbilicales de la vena porta El aumento patológico de la presión dentro de la vena porta y de sus afluentes (hipertensión portal) hace derivar la sangre hacia el sistema el sistema venoso sistémico (cava) a través de las áreas de anastomosis portocava, lo cual hace que las venas de estas áreas se dilaten y se vuelvan tortuosas, transformándose en venas varicosas. Estas se denominan en la región gastroesofágica varices esofágicas, en la región anal hemorroides y en la zona periumbilical, cabeza de medusa. En estos casos las venas se dilatan, de forma que sus paredes pueden romperse, causando hemorragias digestivas. La hemorragia de las varices esofágicas suele ser intensa e incluso provocar la muerte. Pág. 22 GByTA - Anatomía Humana DRENAJE LINFÁTICO DEL ABDOMEN La linfa del abdomen circula por numerosos grupos ganglionares que están situados en el trayecto de los vasos. Los vasos eferentes terminales de estos grupos ganglionares terminan desembocando en el tronco intestinal y los troncos lumbares que, por debajo del orificio aórtico del diafragma, confluyen y forman la cisterna del quilo, origen del conducto torácico. Así, los ganglios linfáticos del abdomen pueden dividirse en dos grupos: por un lado, están los linfáticos viscerales y por otro los linfáticos lumbares (parietales). Los linfáticos lumbares Son muy numerosos y están dispuestos alrededor de la arteria aorta abdominal, distinguiéndose distintos grupos: Preaórtico, Lateroaórticos derecho e izquierdo y Retroaórtico. Estos grupos ganglionares lumbares reciben aferencias que provienen de diferentes lugares: Ganglios ilíacos comunes, que recogen toda la linfa de la pelvis y de las extremidades inferiores. Ganglios de las paredes del abdomen. Vasos linfáticos gonadales que llegan a la aorta a la altura de los riñones. Los linfáticos renales y suprarrenales. La linfa de estos grupos ganglionares, a través de los vasos eferentes conectados entre sí, asciende formando dos voluminosos conductos denominados troncos lumbares, derecho e izquierdo, que terminan llegando a la cisterna del quilo (de Pecquet). Los linfáticos viscerales Los colectores linfáticos originados en la pared de las vísceras abdominales digestivas y bazo, desembocan en un conjunto de numerosos ganglios situados en las proximidades de estos órganos, a lo largo de sus vasos sanguíneos. Estos ganglios se designan con el nombre del órgano al cual están anexos o con el nombre de la arteria a la cual están aplicados. Los vasos eferentes terminales de todos estos grupos ganglionares confluyen en el tronco intestinal, que junto a los troncos lumbares forman la cisterna del quilo, origen del conducto torácico. Distinguimos tres grandes grupos ganglionares: ganglios linfáticos asociados al tronco celiaco, ganglios asociados a la arteria mesentérica superior y ganglios asociados a la arteria mesentérica inferior. Grupo asociado al tronco celiaco: son ganglios situados alrededor del origen tronco celiaco. Este grupo tiene gran importancia, pues constituyen el grupo terminal a los que llega toda la linfa de los otros grupos viscerales. De ellos parten vasos eferentes que terminan formando el tronco intestinal, que desemboca en la cisterna del quilo, origen del conducto torácico. Asociados a las ramas del tronco celiaco se encuentran los siguientes grupos ganglionares: - Ganglios linfáticos gástricos que siguen la curvatura menor del estómago, prolongando esta cadena hasta la extremidad inferior del esófago. Estos ganglios pueden estar invadidos en el caso de cáncer de esófago. Pág. 23 GByTA - Anatomía Humana - Cadena ganglionar esplénica: Acompañan a la arteria esplénica y sus ramas, comprende varios grupos: ganglios de la curvatura mayor y ganglios del fondo gástrico; ganglios del bazo y ganglios pancreáticos (situados a lo largo del borde superior del páncreas). Esto explica que a veces es necesario realizar una esplenectomía o una resección parcial (cola) del páncreas en las neoplasias del tercio superior gástrico. - Cadena ganglionar hepática: Comprende una serie de ganglios situados a lo largo de la arteria hepática y de sus ramas. Estos ganglios se reparten en diferentes grupos: Grupo de la arteria hepática (siguen a la arteria hepática y en ella desembocan los ganglios que están situados en el hilio hepático y de las vías biliares extrahepáticas); ganglio pilórico (sigue a la arteria gastroomentales derecha); ganglios que siguen a las arterias pancreaticoduodenales (situándose por delante y por detrás del duodeno y de la cabeza del páncreas). Otros ganglios hepáticos, los más posteriores de la cara diafragmática del hígado ascienden atravesando el diafragma, desembocando en ganglios linfáticos mediastínicos posteriores. Grupos asociados a las arterias mesentéricas superior e inferior: Los ganglios que componen estas cadenas están dispuestos a lo largo de las arterias mesentéricas superior e inferior y de sus ramas. * Los linfáticos en el intestino delgado son muy numerosos, asegurándose así el transporte del quilo (producto de absorción de los lípidos). Los linfáticos procedentes de la pared intestinal son unos vasos linfáticos especializados, que absorben grasa, los vasos quilíferos, que drenan la linfa desde la pared intestinal hacia ganglios que forman tres grupos: Ganglios yuxtaintestinales: situados junto a la pared intestinal; Ganglios mesentéricos o intermedios: situados dentro del mesenterio, en el trayecto de las arterias intestinales y Ganglios centrales: en el origen de la mesentérica superior. * Los ganglios satélites de las arterias del intestino grueso se pueden dividir en tres grupos principales, según se encuentren asociados a: 1) las arterias del colon derecho, 2) las arterias del colon izquierdo y 3) las del recto. Los ganglios satélites del colon según su localización reciben el nombre de epicólicos (ganglios situados sobre la pared del colon), paracólicos (ganglios situados a lo largo del arco vascular marginal del colon), intermedios o cólicos (ganglios que acompañan a las arterias cólicas) y finalmente, grupos ganglionares centrales (anexos al origen de las arterias mesentérica superior y mesentérica inferior). Los ganglios satélites a las arterias cólicas derechas y arteria ileocólica drenan su contenido en los ganglios mesentéricos superiores (junto con el intestino delgado, hacia el tronco intestinal); los ganglios asociados a las arterias cólicas izquierdas drenan su linfa en ganglios mesentéricos inferiores. Los ganglios linfáticos del recto, siguen generalmente el trayecto de los vasos rectales: un pedículo superior, que sigue a la arteria rectal superior y se continúa hacia los ganglios situados en torno al origen de la arteria mesentérica inferior. Un pedículo medio, que continúa a la arteria rectal media, que se dirige hacia ganglios ilíacos internos (y luego hacia ganglios lumbares-- troncos lumbares). Un pedículo inferior, que tienen dos destinos diferentes: uno, hacia ganglios ilíacos internos y otro, desde la parte inferior del conducto anal se dirige hacia ganglios inguinales superficiales. El conocimiento de estas vías linfáticas es importante para seguir la evolución de los cánceres del recto Pág. 24 GByTA - Anatomía Humana INERVACIÓN Las vísceras digestivas abdómino-pélvicas están inervadas por nervios del sistema autónomo, simpático y parasimpático. En términos generales, la estimulación simpática produce inhibición de la motricidad y de la secreción del tubo digestivo por vasoconstricción, mientras que el parasimpático es un sistema estimulador de los movimientos peristálticos y de la secreción gástrica e intestinal. También en general, la sensibilidad de las vísceras digestivas abdominales es recogida por nervios que siguen el mismo trayecto que las vías simpáticas, pero en sentido contrario, hasta la médula espinal. El nervio vago es el principal antagonista del sistema simpático y sus vías sensitivas transportan los influjos de sensibilidad consciente de las vísceras abdominales y sirven también de vías aferentes de reflejos importantes, como por ejemplo estimulación de las secreciones digestivas por distensión visceral o por la composición química del bolo alimenticio. Se considera que existe un estado de equilibrio llamado vagosimpático en el organismo. Pero este equilibrio puede inclinarse en un sentido o en otro en determinadas circunstancias (vagotonía o simpaticotonía). La inervación simpática (fibras eferentes) se inicia en las raíces anteriores de los nervios raquídeos (fibras preganglionares), las cuales son los axones de las células del asta intermedia o lateral de la médula torácica. A partir de los nervios raquídeos los axones son conducidos por ramos comunicantes blancos hacia los ganglios de la cadena simpática laterovertebral (sin hacer sinapsis) y después por los nervios esplácnicos torácicos, lumbares y sacros hacia los ganglios simpáticos (donde hacen sinapsis). Estos ganglios simpáticos están situados por delante de la aorta abdominal y de sus ramas y forman los plexos preaórticos o previscerales. De los plexos preaórticos o viscerales salen las fibras posganglionares simpáticas que se dirigen hacia las vísceras siguiendo todas las arterias que llegan a las vísceras (son las llamadas extensiones periarteriales de los plexos). La diferencia es que los nervios que componen estas extensiones periarteriales de los plexos son mixtos, contienen además de las fibras posganglionares simpáticas, también fibras parasimpáticas, que han llegado previamente a los plexos previscerales procedentes de los nervios vagos (como estudiaremos más adelante). Los impulsos aferentes conducen las sensibilidades viscerales y vasculares, son transmitidos por fibras que siguen el trayecto contrario, al mencionado anteriormente, alcanzan el ganglio raquídeo, donde se encuentran la neuronas en T o pseudounipolares, cuya prolongación central penetra en el asta posterior de la médula, por la raíz posterior de los nervios raquídeos. Elementos simpáticos: A) LA CADENA SIMPÁTICA LATEROVERTEBRAL: Es una formación de ganglios conectados entre sí por filetes nerviosos (ramos interganglionares o cordón intermedio), situada a cada lado de la columna vertebral, desde la base del cráneo hasta el cóccix. En ella se diferencian distintos segmentos: cervical, torácico, lumbar y sacro. Pág. 25 GByTA - Anatomía Humana B) NERVIOS ESPLÁCNICOS (VISCERALES): Las fibras eferentes simpáticas preganglionares atraviesan la cadena simpática ganglionar laterovertebral y forman los nervios denominados esplácnicos (viscerales) torácicos, lumbares y sacros, que se dirigen hacia los ganglios prevertebrales, donde hacen sinapsis. Los nervios esplácnicos torácicos son dos: mayor y menor, se originan en el sector torácico de la cadena laterovertebral, por la reunión los ramos que salen de los ganglios torácicos 6º-7º-8º y 9º (el mayor) y 10º, 11º y 12º (el menor); atraviesan el diafragma junto con la cadena simpática, dirigiéndose hacia el plexo celíaco, al cual proporciona su contingente simpático. En ocasiones aparece un nervio esplácnico inferior (imo), que es inconstante. Los nervios esplácnicos lumbares y sacros se originan de la reunión de los ramos que salen de los ganglios de la cadena simpática lumbar y sacra, respectivamente y se dirigen hacia los plexos preaórticos (mesentérico inferior, hipogástrico superior e hipogástrico inferior). La inervación parasimpática (fibras eferentes): Las vías parasimpáticas presentan dos orígenes: craneal (en el tronco del encéfalo: Nervio vago) y espinal (en la médula sacra). EL NERVIO VAGO (X nervio craneal): Se origina en el tronco del encéfalo. Es bilateral y un nervio mixto (motor y sensitivo). Tras su trayecto por el cuello, penetra en el tórax y se sitúa en el mediastino posterior, en relación con el esófago: el vago derecho, por detrás y la derecha y el vago izquierdo, por delante y a la izquierda. Ambos nervios vagos se dividen a este nivel en numerosos fascículos, que se anastomosan entre sí y contribuyen a formar el plexo esofágico. Junto con el esófago, atraviesen el diafragma a través del hiato esofágico, terminando su trayecto en la parte superior de la cavidad abdominal. El vago derecho por detrás del cardias termina en el plexo celíaco, a partir de este plexo todos los nervios vasculares y viscerales del abdomen (extensiones periarteriales de los plexos) son mixtos (simpáticos y parasimpáticos). El vago izquierdo llega al cardias por delante y se continúa por la curvatura menor del estómago, dividiéndose en diferentes filetes nerviosos. Es el nervio principal del estómago. En su comienzo envía una rama hacia la derecha (nervio gastrohepático), que se dirige directamente hacia el hígado, a través del omento menor. El vago vehicula fibras sensitivas y motoras, éstas últimas hacen sinapsis en pequeños ganglios parasimpáticos situados entre las capas de la pared del tubo digestivo o intramurales (plexos mientérico y submucoso).. EL PARASIMPÁTICO SACRO (PELVIANO): se origina en la médula espinal sacra. De los nervios raquídeos de este sector salen los nervios esplácnicos pélvicos (erectores), que se dirigen hacia los plexos prevertebrales. Plexos preaórticos (previscerales): Los plexos son conjuntos nerviosos vegetativos, en los cuales los dos sistemas simpático y parasimpático se reúnen y se entremezclan, originándose a partir de ellos los nervios viscerales propiamente dichos (mixtos: simpáticos y parasimpáticos), que acompañan a las arterias viscerales (extensiones periarteriales de los plexos) y se dirigen hacia los órganos digestivos, siguiendo los diferentes pedículos vasculares. Se distinguen diferentes plexos en esta cadena, conectados entre sí: Pág. 26 GByTA - Anatomía Humana Se distinguen diferentes plexos formados por los ganglios simpáticos preaórticos y redes neurales, todos ellos interconectados entre sí: o Plexo celíaco: rodea el origen del tronco celíaco. o Plexo mesentérico superior: se localiza por delante del origen de la arteria mesentérica superior. Los ganglios de los plexos celíaco, mesentérico superior y aórtico-renales, en conjunto, se denominan clásicamente plexo solar. Los nervios que salen del plexo solar inervan vegetativamente todas las vísceras digestivas abdominales hasta el ángulo cólico izquierdo. o Plexo mesentérico inferior: situado alrededor de la arteria del mismo nombre. Los nervios que salen de él siguen el trayecto de las arterias e irrigan el colon descendente y sigmoide. o Plexo hipogástrico superior (nervio presacro): se sitúa por delante de la bifurcación de la aorta. Inerva el colon sigmoide y recto. Termina dividiéndose en los nervios hipogástricos derecho e izquierdo, que pasan a ambos lados del recto y terminan cada uno de ellos en el plexo hipogástrico inferior correspondiente. o Plexos hipogástricos inferiores (plexos pélvicos): Son dos, derecho e izquierdo, a ambos lados de las vísceras pélvicas. Son los plexos de donde salen las ramas que inervan todos los órganos de la pelvis. RESUMEN DE LA INERVACIÓN DE LAS VÍSCERAS: Inervación del estómago: con doble origen: por un lado, del plexo celíaco (simpático y parasimpático) y por otro, directamente del vago izquierdo (parasimpático), que desde el cardias y desciende siguiendo la curvatura menor del estómago. Inervación del hígado: Los nervios del hígado provienen también de doble origen, del nervio gastrohepático (rama del vago- Parasimpático) y del plexo celíaco (simpáticos y parasimpáticos). Inervación del bazo: los nervios provienen del plexo celíaco (solar), siguen a la arteria esplénica y sus ramos, conteniendo fibras simpáticas y parasimpáticas. Son fibras fundamentalmente vasomotoras, que controlan el volumen sanguíneo, controlando la dilatación o contracción de la arteria. Inervación del páncreas: Los nervios son muy numerosos, provienen del plexo celíaco y mesentérico superior (solar). Siguen las arterias, abordando el páncreas junto con ellas. Son nervios mixtos (simpáticos y parasimpáticos). Inervación del intestino delgado y grueso: son nervios mixtos que contienen fibras simpáticas y parasimpáticas. Estos nervios proceden de los plexos mesentéricos superior, inferior e hipogástricos. Desde estos orígenes los nervios se disponen en plexos nerviosos ampliamente anastomosados entre sí, que acompaña a los vasos hasta las paredes intestinales, formando en el Pág. 27 GByTA - Anatomía Humana caso del intestino delgado una vaina periarterial espesa, situada en el espesor del mesenterio. Inervación del recto: El hecho de que en el recto exista una musculatura esfinteriana estriada hace que haya dos tipos de inervación: vegetativa (simpática y parasimpática) y somática (nervio rectal inferior). Las fibras vegetativas proceden de los plexos hipogástrico superior e hipogástrico inferior (o pélvico). La inervación somática procede del plexo pudendo (raíces sacras 2ª, 3ª y 4ª): el nervio rectal inferior o anal, que atraviesa la fosa isquiorrectal en compañía de los vasos rectales inferiores. Es el nervio del esfínter externo del ano. Pág. 28