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1 2 Étymologiquement, le mot antibiotique signifie contre la vie. En effet, les antibiotiques permettent de lutter contre des organismes vivants : les bactéries. Ce sont des substances capables de lutter contre certaines infections en inhibant la multiplication ou en tuant des bactéries. Il a ét...

1 2 Étymologiquement, le mot antibiotique signifie contre la vie. En effet, les antibiotiques permettent de lutter contre des organismes vivants : les bactéries. Ce sont des substances capables de lutter contre certaines infections en inhibant la multiplication ou en tuant des bactéries. Il a été découvert par A. Fleming que certaines boîtes de culture de bactéries contaminées par des champignons du genre Penicillium empêchaient la prolifération de bactéries. L’inhibition de la multiplication correspond à la bactériostase alors que la bactéricidie correspond à la mort de la bactérie concernée. Ces deux termes renvoient directement aux modes d’action des antibiotiques. Les antibiotiques sont différents des antiseptiques qui ne sont utilisés qu’en application externe. Il est important de retenir que les antibiotiques n’agissent pas sur tous les agents infectieux comme champignons et les virus. En outre, il faut retenir que les antibiotiques n’agissent pas sur les symptômes d’une infection. Ils agissent sur la bactérie à l’origine de l’infection. Ainsi, sur une prescription médicale il faut pouvoir distinguer le traitement antibiotique qui cible l’agent causal de l’infection et des antipyrétiques par exemple qui lutte de façon symptomatique sur la fièvre, signe clinique de l’infection. Il faut respecter l’observance et l’administration de l’antibiotique pour la durée prescrite. 3 Le spectre d'activité d'un antibiotique correspond à la liste des espèces bactériennes sur lesquelles un antibiotique agit. Le spectre d’activité est propre à chaque antibiotique, et peut varier dans le temps suite à l'apparition de résistances bactériennes. La Concentration Minimale Inhibitrice (CMI) correspond à la concentration minimale d'antibiotique permettant d'inhiber (bactériostase) totalement la multiplication bactérienne, après 18 à 24 heures de contact à 37 °C. La Concentration Minimale Bactéricide (CMB) est la plus faible concentration permettant de détruire (bactéricidie) 99,9 % des bactéries après 18 à 24 heures de contact avec l'antibiotique. La CMI et la CMB sont caractéristiques d'un antibiotique pour une souche donnée. 4 Devant les signes cliniques d’une infection, la stratégie de prise en charge thérapeutique est d’effectuer dès que possible un prélèvement bactériologique qui va permettre d’isoler les bactéries à l’origine de l’infection. 72 heures après la mise en culture de la bactérie, le laboratoire de bactériologie indiquera par la restitution d’un antibiogramme à quel(s) antibiotique(s) la bactérie est sensible, inconstamment sensible, modérément sensible ou résistante. La ré-évaluation de l’antibiothérapie à 72 heures est donc fondamentale. Ayant identifier les bactéries, le prescripteur pourra choisir l’antibiotique avec un spectre d’activité adapté à cette bactérie à partir de l’antibiogramme. L’antibiogramme permet de tester déterminer in vitro au laboratoire la sensibilité de différents antibiotiques sur une bactérie en culture. Cette prise en charge correspond à une antibiothérapie documentée qui doit être privilégiée pour adapter l’antibiotique à la bactérie et limiter les résistances. Lorsque le prélèvement n’est pas possible, la prescription d’antibiotiques est associé au tableau clinique présenté par le patient. En fonction du tableau clinique plus ou moins particulier présenté par le patient, le médecin diagnostique une infection et donc une probabilité plus ou moins importante de rencontrer un germe pour cette infection. Cette prise en charge correspond à une antibiothérapie probabiliste. 5 6 Les bêta-lactamines représentent la plus importante famille d’antibiotique par le nombre de molécules disponibles sur le marché et par le volume d’utilisation. Ces molécules ont la même structure chimique de base : le cycle bêta-lactame dont l’intégrité est nécessaire à l’activité antibactérienne de ces molécules. Parmi les bêta-lactamines, on distingue principalement deux sous-familles : les pénicillines et les céphalosporines. Pour reconnaître les pénicillines et les céphalosporines, vous pouvez vous aider du segment-clé DCI. Une autre sous-famille des bêta-lactamines correspond aux carbapénèmes ou pénèmes. Les bêta-lactamines sont habituellement bactéricides. L’activité des bêta-lactamines est de type « temps-dépendant », c’est à dire qu’il faut respecter une certaine durée d’exposition de la bactérie à l’antibiotique pour obtenir une activité anti bactérienne, ces antibiotiques « temps-dépendant » se distingue des antibiotiques concentrationdépendant dont l’efficacité est lié à la concentration plasmatique de l’antibiotique. 7 8 Les pénicillines G et V ont un spectre étroit, réduit aux germes à Gram + sensibles. Les pénicillines G peuvent être à l’origine de phénomènes allergiques, à posologie élevée : d’encéphalopathie pour la pénicilline G. En termes de précautions d’administration, la pénicilline G est administrée par voie IM ou IV (instable en milieu acide), la pénicilline V est disponible en comprimé ou en suspension buvable, l’extencilline est administrée par voie IM. Attention, les pénicillines G s’expriment en Unités Internationales (UI) et pas en mg. Les pénicillines du groupe M sont utilisées comme antistaphylococciques car elles sont résistantes aux pénicillinases des staphylocoques, enzymes responsables de la destruction des pénicillines produites par les staphylocoques. La méthicilline, non utilisée en thérapeutique, permet de classer les staphylocoques dorés en Staph. Méti-S (sensibles à la méthicilline) ou Staph. Méti-R (résistants à la méthicilline). Les pénicillines du groupe M sont représentées par l’oxacilline (BRISTOPEN) et la cloxacilline (ORBENINE). L’orbénine peut être présente sous forme de gélule ou de flacon pour perfusion IV. Compte tenu des contraintes de surveillance de la voie IV, du coût plus important des formes injectables par rapport aux formes orales et des contraintes de la voie IV pour le patient, il faut dès que possible faire un relai de la voie injectable vers la voie orale. Les Staphylocoques résistants à la méthicilline ou SARM constituent un problème en milieu hospitalier. Les pénicillines du groupe M sont responsables d’allergie, de troubles digestifs, de neutropénie et d’anémie. En termes d’administration, il ne faut pas mélanger les pénicillines M dans les flacons de perfusion en particulier avec solutés de lipides, d’acides aminés, et d’autres antibiotiques. 9 Les pénicillines du groupe A ont un spectre élargi aux bactéries à Gram négatif. Elles sont inactivées par les bêta-lactamases, enzymes produites par certaines bactéries. Pour lever cette inactivation, des inhibiteurs de ces bêta-lactamases sont utilisés en thérapeutique. En empêchant l’action de ces enzymes, il est possible de restaurer l’activité antibactérienne de ces pénicillines. L’acide clavulanique est une molécule inhibitrice de ces bêta-lactamases. La forme orale peut être prise pendant ou après le repas. En termes d’effets secondaires, ces pénicillines du groupe A sont responsables d’allergie, d’éruptions cutanées non allergiques plus fréquente en cas de mononucléose infectieuse (MNI), d’infections à CytoMégaloVirus (CMV) ou d’association à l’allopurinol qui est une molécule hypo-uricémiante. Il existe un risque d’allergie croisé entre les pénicillines du groupe A et les céphalosporines. Les pénicillines du groupe A sont également responsables de diarrhées pour lesquelles des flores levuriques et bactériennes sont prescrites (Ultralevure, Lactéol), L’objectif de ces levures est de restaurer la flore saprophyte de l’individu. La flore saprophyte désigne l'ensemble des bactéries nécessaires à l'organisme se situant dans les intestins. Ces bactéries symbiotiques sont indispensables pour la digestion des aliments et synthétisent de très nombreuses molécules nécessaires à la vie humaine ou animale telle que certaines vitamines. Les antibiotiques ne sont pas uniquement spécifiques des bactéries pathogènes; plusieurs bactéries symbiotiques sont détruites à cause du traitement antibiotique. Il est fondamental de distinguer sur une ordonnance : - le traitement d’une infection : l’antibiotique, - le traitement à base de levures qui limitent les effets secondaires de l’antibiotique - ou d’autres médicaments comme les antipyrétiques qui luttent uniquement contre un symptôme de l’infection. Nous distinguerons donc le traitement antibiotique dont l’observance doit être totale, des traitements traitant les symptômes de l’infection comme les antipyrétiques et les médicaments traitant les effets secondaires de l’antibiotique comme les levures. Il faudra s’assurer du bon usage de l’antibiotique auprès du patient (la Bonne dose pendant la Bonne durée de traitement). Compte tenu du risque de troubles rénaux même rares (néphrite interstitielle aiguë), une surveillance de la fonction rénale doit être de mise en œuvre. En pratique, les pénicillines du groupe A sont souvent associées aux aminosides. 10 L’allergie aux bêta-lactamines se traduit par différents symptômes comme par exemple un prurit, de l’urticaire, des rougeurs ou des éruptions cutanées voire plus rarement un œdème pouvant aller jusqu’à l’œdème de Quincke ou un choc anaphylactique. Devant ce risque allergique, il faut interroger systématiquement le patient sur ces allergies, vérifier le dossier de soins. En cas de doute, il faut prévenir le médecin et le notifier dans le dossier. Tout patient doit faire l’objet d’un interrogatoire sur son terrain allergique notamment pour les allergies médicamenteuses. Quelque soit la réponse (négative ou positive), elle doit être tracée dans le dossier de soins. Si l’absence d’allergie n’est pas tracée, un personnel de soins prenant le dossier ne peut pas savoir s’il y a un risque ou non. 11 L’acide clavulanique est inhibiteur des bêta-lactamases. Les bêtalactamases sont des enzymes produites par certaines bactéries ce qui limite l’efficacité des bêta-lactamines. Les bêta-lactamines sont constitués d’un cycle lactame qui fait l’objet d’une dégradation par ces enzymes. Un inhibiteur des bêta-lactamases en bloquant l’action de ces enzymes délétères aux antibiotiques va donc permettre de restaurer l’action de l’antibiotique initial comme l’amoxicilline. Il existe différents inhibiteurs de bêta-lactamases comme l’acide clavulanique déjà évoqué avec l’AUGMENTIN présent également présent dans la spécialité CLAVENTIN ; le tazobactam est un autre inhibiteur de bêta-lactamases présent dans la spécialité TAZOCILLINE associant de la pipéracilline et du tazobactam. Lors de l’utilisation des antibiotiques, il faut faire attention de ne pas utiliser l’antibiotique seul si l’association antibiotique+ inhibiteur de bêta-lactamases est prescrite exemple pipéracilline ≠ pipéracilline + tazobactam. 12 Les carboxypénicillines sont des antibiotiques réservés à l’usage hospitalier. Ils sont représentés par la ticarcilline seule (TICARPEN) ou la ticarcilline associée à un inhibiteur des bêta-lactamases : l’acide clavulanique (CLAVENTIN). Il faut être vigilant lors de l’administration de ticarcilline à l’apport sodé de 5,2 mmol de sodium par gramme de ticarcilline faisant prendre le risque d’une surchargé sodée notamment chez les patients insuffisants cardiaques et/ou rénaux. Il faudra donc avant d’administrer cet antibiotique vérifier ces fonctions rénales et être vigilant à la réalisation d’un ionogramme. Le spectre des uréidopénicillines est étendu aux Bacilles Gram Négatif (BGN). Les principaux effets secondaires sont des risques d’allergie, d’hypokaliémie, de troubles digestifs. La surveillance des uréidopénicillines consiste principalement à la surveillance du ionogramme, fonction rénale. Les carboxypénicillines présente également comme effets secondaires des réactions d’hypersensibilité, des réactions d’hypo-agrégabilité plaquettaire particulièrement chez l’insuffisant rénal et des veinites au point d’injection. Les uréidopénicillines sont un autre groupe de pénicillines avec des propriétés particulières représentées par la mezlocilline (BAYPEN) et la pipéracilline seule ou associée à un inhibiteur de bêta-lactamase : le tazobactam (TAZOCILLINE). Attention de ne pas mélanger l’antibiotique seul et son association à un inhibiteur de bêta-lactamase. 13 14 Les céphalosporines appartiennent à la famille des bêta-lactamines. Au fur et à mesure de leur découverte sont apparues différentes céphalosporines dites de première génération puis de deuxième génération puis enfin furent développées des céphalosporines de troisième génération avec deux objectifs : - maintenir une activité antibactérienne associée à une résistance faible, - une diminution des effets secondaires. Les céphalosporines de première génération sont représentées par le Céfaclor (ALFATIL), la Céfatrizine (CEFAPEROS), le Céfadroxil (ORACEFAL), la Céfazoline (CEFALOJECT). Elles sont associées à un risque d’allergie avec un risque d’allergie croisé avec les pénicillines, des risques d’hématotoxicité (leucopénie, thrombopénie) et pour les formes injectables des risques de douleur au point d’injection et de thrombophlébite. Les céphalosporines de deuxième génération, représentées par la céfuroxime (ZINNAT), ont une activité plus étendue sur les entérobactéries par rapport aux céphalosporines de première génération. 15 Les céphalosporines de troisième génération ont été les dernières céphalosporines développées, leur usage doit être contrôlé et maîtrisé dans le contexte de l’émergence de Bactéries Multi Résistantes (BMR) dont les bactéries productrices de Bêtalactamases à spectre étendu (BLSE). Avec ces céphalosporines, le spectre antibactérien s’élargit vers les BGN mais une moindre activité vers les cocci Gram Positif (CGP). Les céphalosporines orales : Céfixime (OROKEN), Cefpodoxime (ORELOX) sont réservées aux infections non sévères. Les céphalosporines de troisième génération peuvent être responsables d’allergie (entre le 3e et le 9e jour), de diarrhée, de colite pseudo membraneuse, de leucopénie et de douleurs au point d’injection. La colite pseudo membraneuse correspond à une inflammation due à la présence de la toxine sécrétée par Clostridium difficile. Celle-ci est détectée dans les selles diarrhéiques des malades ayant eu une antibiothérapie (traitement par antibiotiques). Exemple de conduite à tenir pour l’administration : La biodisponibilité des médicaments peut être variable en fonction du moment de la prise d’un médicament. Ainsi, la cefpodoxime a une biodisponibilité augmentée lorsqu’elle est prise au cours ou à la fin des repas d’où une efficacité dépendante du moment de la prise du médicament par rapport au repas. Il existe d’autres céphalosporines qui ne rentrent pas dans la classification précédente. Sont présentes dans ces autres céphalosporines la Cefsulodine (PYOCEFAL), le Céfépime (AXEPIM) et la Cefpirome (CEFROM) qui sont d’utilisation exceptionnelle. 16 17 Les carbapénèmes ou pénèmes sont des bêta-lactamines dont le spectre d’activité est exceptionnellement large. Elles peuvent être facilement identifiées grâce aux dénominations communes internationales (DCI). Ces pénèmes sont représentées par 4 molécules : Imipénème + cilastatine (TIENAM), Méropénème (MERONEM), Ertapénème (INVANZ), Doripénème (DORIBAX). Les effets indésirables de ces pénèmes sont des réactions allergiques (rash, prurit, purpura, fièvre, des troubles digestifs (diarrhée, nausées), des colites pseudo membraneuse et des douleurs au point d’injection. L’absorption intestinale de ces pénèmes est quasi-nulle d’où la nécessité d’une administration de ces pénèmes par voie IM ou IV. 18 19 Les monobactams sont des bêta-lactamines représentés par un antibiotique : l’aztréonam (AZACTAM) qui possède une grande stabilité aux bêta-lactamases et un spectre original et étroit limité aux bactéries et aux CGN aérobies. Les effets indésirables de l’aztréonam sont des risques d’allergies spécifiques, des troubles digestifs, une irritation veineuse et une réaction locale au point d’injection. Compte tenu des manifestations hépatiques possibles, il faudra assurer une surveillance de la fonction hépatique. 20 Les aminosides sont des antibiotiques bactéricides, concentrationdépendant avec une intense activité antibactérienne intrinsèque et un effet post antibiotique. Ils comprennent Amikacine, Gentamicine, Tobramycine, caractérisés par le même segment DCI-clé –cine. Ils sont utilisés toujours en association le plus souvent avec une bêtalactamine, un glycopeptide ou une fluoroquinolone. Ils sont responsables de trois effets indésirables majeurs : - une néphrotoxicité, - une toxicité cochléovestibulaire (ototoxicité cumulative et irréversible), - des réactions allergiques. Il faut surveiller les aminosides chez les patients insuffisants rénaux, les personnes âgées et les patients avec des troubles de la fonction auditive. Pour ces derniers, on surveillera particulièrement l’apparition de bourdonnements, vertiges ou d’hypoacousie pouvant nécessiter la réalisation d’un audiogramme. L’administration en une dose unique journalière, la durée de traitement inférieure à 5 jours et le suivi de la concentration plasmatique en aminoside permettent de limiter leur toxicité. Cette administration se fait par voie IM ou en perfusion IV. 21 Les macrolides représentés par la Spiramycine (ROVAMYCINE), la Josamycine (JOSACINE), la Roxithromycine (RULID), l’Erythromycine, la Clarithromycine (NAXY, ZECLAR), la Télithromycine (KETEK) et l’Azithromycine (ZITHROMAX) sont des antibiotiques largement utilisés. Ils sont utilisés dans de nombreuses indications : certaines angines, otites moyennes aiguës, infections bucco-dentaires, coqueluche, certaines pneumopathies, etc. Les effets secondaires des macrolides sont des troubles digestifs, des réactions cutanées, de rares hépatites, une augmentation possible de l’espace QT visible à l’ECG, des acouphènes. L’association des macrolides aux dérivés ergotés est contre-indiquée compte tenu des risques d’ergostisme. L’ergotisme correspond à une vasoconstriction des artères des membres, responsable d'accidents ischémiques des extrémités. Il est favorisé par l'association de médicaments dérivés de l'ergot de seigle (GYNERGENE, IKARAN, vasoconstricteurs antimigraineux) avec certains macrolides ou par un surdosage de ces médicaments. Les macrolides sont des inhibiteurs enzymatiques qui augmentent le risque de surdosage avec des médicaments à risque à marge thérapeutique étroite comme les AVK, digoxine, dépakine, etc. 22 Les lincosamides ont une activité antibactérienne proche de celle des macrolides malgré une structure chimique différente. Ils sont représentés par la Clindamycine (DALACINE) qui possède une résorption digestive à 90% non modifiée par aliments et la Lincomycine (LINCOCINE) avec une résorption digestive à 20% réduite par aliments. Ce sont des antibiotiques bactéricides. En termes d’effets secondaires, ils peuvent être responsables de troubles digestifs avec une diarrhée simple dans 20% des cas, une colite pseudo membraneuse, des troubles hépatiques et/ou hématologiques, des réactions cutanées allergiques. 23 Les streptogramines ou synergestines sont représentées principalement par la Pristinamycine (PYOSTACINE). Ses effets indésirables sont à type de troubles digestifs dose –dépendants et de manifestations allergiques. 24 L’acide fusidique est le seul représentant des antibiotiques stéroïdiques. Il est bactériostatique. Il se présente sous différentes formes galéniques (comprimés, ampoules pour injection, suspension buvable, crème ou pommade). Il est notamment indiqué dans les infections à staphylocoques méti-R, notamment osseuses ou cutanées. Il peut provoquer des intolérances digestives, des allergies cutanées, des ictères cholestatiques réversibles pour de fortes posologies après une semaine d’où une surveillance du bilan hépatique. La forme parentérale utilisée dans les infections systémiques sévères à SARM peut provoquer des veinites. En traitement local, il est utilisé notamment pour la désinfection des gîtes staphylococciques et pour les furoncles. 25 La fosfomycine est le seul représentant de sa classe (antibiotiques phosphoniques). Un des intérêts actuels de la fosfomycine est son activité sur les colibacilles porteurs de BLSE. Les effets indésirables de la fosfomycine sont une surcharge sodée, une hypokaliémie à fortes doses et des veinites nécessitant une surveillance particulière lors de l’administration IV. La fosfomycine n’est pas absorbée par voie digestive. Son association au trométamol permet d’obtenir 50% d’absorption. Son élimination étant exclusivement rénale, l’association Fosfomycinetrométamol (MONURIL, URIDOZ sachet) est particulièrement efficace dans les cystites aiguës non compliquées avec une concentration maximale en 2 à 4 heures et efficacité bactériologique pendant 36 à 48 heures. L’administration doit se faire 2 à 3 heures avant ou après le repas sinon il y a de diminuer la résorption de ce médicament. 26 Les tétracyclines ou cyclines sont représentés principalement par la Doxycycline, la Minocycline et la Tigécycline reconnaissables par leur DCI. Les cyclines sont des antibiotiques à large spectre, bactériostatiques. Les effets secondaires sont principalement des dyschromies dentaires définitives chez le fœtus et l’enfant < 8 ans, une photosensibilisation, des troubles digestifs, des vertiges. En termes d’interactions médicamenteuses, il faudra surveiller la co utilisation de rétinoïdes, de psoralènes, d’Anti-vitamines K (AVK). Il faudra surveiller INR (paramètre de suivi biologique des AVK). Attention à respecter un intervalle de prise de 3 heures avant l’administration de topiques gastro intestinaux. Les personnes âgées sont des patients particulièrement à risque pour l’utilisation de ces cyclines. L’administration des cyclines par voie orale doit se faire : - avec un grand verre d’eau pour éviter les ulcérations œsophagiennes, - sans prendre de laitage pour éviter l’inefficacité de ces cyclines par complexation avec les ions calcium. 27 Les quinolones sont des agents antibactériens constitués : - des quinolones de première génération plus utilisées en pratique clinique, - des quinolones de deuxième génération appelées aussi fluoroquinolones. 28 Les fluoroquinolones représentées par la ciprofloxacine (CIFLOX), l’Ofloxacine (OFLOCET), la Lévofloxacine (TAVANIC), la Péfloxacine (PEFLACINE), la Moxifloxacine (IZILOX) et la Norfloxacine (NOROXINE) sont très utilisées en pratique clinique. Elles présentent des avantages pharmacocinétiques notamment d’absorption (A) et de distribution (D) et un élargissement du spectre par rapport aux quinolones de première génération. Ces fluoroquinolones sont notamment utilisées dans les infections urinaires et génitales. Les effets indésirables des fluoroquinolones sont des troubles tendineux avec un risque de rupture du tendon d’Achille, une photosensibilisation, des troubles digestifs (nausées, dyspepsie, vomissements...), des troubles neuropsychiques (céphalées, convulsions, troubles du goût, de la vision des couleurs…), des troubles hépatiques, des troubles urinaires, une toxicité cardiovasculaire, une leucopénie. En conséquence de ces effets indésirables, il faut surveiller les antécédents d’arthralgies, de myalgies, de tendinites particulièrement chez les patients à risque: les adolescents et les personnes âgées. Compte tenu de la toxicité cardiovasculaire, faire attention aux médicaments entraînant des torsades de pointe. Les fluoroquinolones doivent être utiliser avec précaution chez les patients diabétiques, épileptiques et en cas d’exposition solaire. 29 Les sulfamides sont représentés par le Cotrimoxazole (sulfaméthoxazole + triméthoprime) très largement utilisé (BACTRIM) et les FANASIL et FANSIDAR, sulfamides ayant une activité retard. De nombreux germes sont devenus résistants aux sulfamides. L’efficacité des sulfamides a été renforcée grâce à l’association au triméthoprime. L’association du nom sulfaméthoxazole et du triméthoprime a donné le nom cotrimoxazole. Les sulfamides présentent un risque allergique et une toxicité hématologique avec neutropénie réversible à l’arrêt, thrombopénie. Les sulfamides peuvent être à l’origine d’un syndrome de Lyell (cf. photo jointe) qui même s’il est rare (0,2 cas / 1 million) nécessite de le retenir compte tenu des risques pour le patient : nécrolyse des kératinocytes, arrêt, apport d’eau. Les sulfamides nécessitent lors de l’administration une surveillance hématologique, de la kaliémie surtout chez les patients fragiles. Attention, les sulfamides sont une famille d’antibiotiques à ne pas confondre avec les sulfamides hypoglycémiants utilisés dans le diabète de type 2. 30 Les imidazolés représentés par le Métronidazole (FLAGYL), leur chef de file, l’Ornidazole (TIBERAL), les spécialités BORODOGYL et RODOGYL sont utilisés comme antibactériens et antiparasitaires pour certains protozoaires. Leurs effets indésirables sont des troubles digestifs, une modification du goût, une leucopénie, coloration brun/ rouge des urines sans risque avec le métronidazole dont il faut informer le patient pour éviter une mauvaise observance. Les imidazolés sont également responsables d’un effet antabuse avec l’alcool lié à une inhibition de l’acétaldéhyde deshydrogénase entraînant une accumulation d’acétaldéhyde. Il faut lors de leur utilisation surveiller les fonctions rénale, neurologique et la NFS. Les imidazolés peuvent provoquer une diminution de l’élimination des AVK avec un risque de potentialisation et une synergie avec les macrolides. 31 Les phénicolés sont représentés par le thiamphénicol (THIOPHENICOL). Compte tenu des risques de cytopénies dose-dépendantes précoces (5-7 jours), le thiamphénicol nécessite une surveillance hématologique avec un hémogramme complet avec les réticulocytes préalablement au traitement puis chaque semaine. 32 Les polypeptides cycliques représentés par le colimycine sont à l’origine d’une néphrotoxicité, d’une neurotoxicité dose-dépendante, de la possibilité de provoquer un blocage neuromusculaire, de risques allergiques et d’une ototoxicité par voie locale d’où la nécessité de surveiller les fonctions rénale et neurologique. 33 Les lipopeptides cycliques représentés par la daptomycine (CUBICIN) est un antibiotique d’exception, c’est-à-dire qui doit être limiter dans son utilisation pour éviter le développement de résistance bactérienne. C’est un médicament à conserver au froid, entre 2 et 8 °C, il faut être particulièrement attentif aux conditions de conservation de ces médicaments. En effet, l’efficacité de ces médicaments est lié au maintien de la température entre 2 et 8 °C. De plus, ce médicament est onéreux, si les conditions de conservation ne sont pas respectés il faudra prévenir la pharmacie en précisant la température atteinte lors de l’excursion de température et la durée de cette excursion. La pharmacie vous indiquera si le médicament peut être conservé ou jeté. 34 La vancomycine est un antibiotique majeur appartenant à la famille des glycopeptides qui agissent en inhibant la synthèse de la paroi des bactéries. Les glycopeptides sont bactéricides mais cette bactéricidie est lente et tempsdépendante. La vancomycine est très utilisée mais est soumise à une prescription nominative hospitalière. La demi-vie de la vancomycine est à la fois courte et variable (3-12 heures). Non absorbée par voie orale, elle est presque exclusivement utilisée par voie parentérale. Elle constituent le traitement de référence des infections graves aux Staphylocoques résistants à la méticilline avec une résistance exceptionnelle des Staphylocoques et des entérocoques. En termes d’effets secondaires, le Red Man Syndrome est lié à une libération rapide d’histamine associé à l’administration de la vancomycine. Celui-ci est souvent la conséquence d’une perfusion trop rapide et survient dans les minutes qui suivent le début de la perfusion (éruption de la face, du cou, de la partie supérieure du thorax, un prurit et des douleurs musculaires pulsatiles du cou et du dos). Il ne contre indique pas la poursuite du traitement mais il faut réduire le débit de la perfusion. La néphrotoxicité de la vancomycine est contrôlée par la réalisation de dosages sériques de la vancomycine (vancocinémie). Des thrombophlébites sont possibles lors de l’administration de vancomycine dans les veines périphériques ou centrales. Ce risque est réduit par l’utilisation de solutions diluées. L’administration de vancomycine doit être associée à une surveillance des fonctions rénale, auditive et une surveillance des réactions cutanées au début de la perfusion. La vancomycine impose la voie IV stricte car des nécroses tissulaires ont été observées par voie IM voire SC. 35 La téicoplanine est le second glycopeptide utilisé, comme la vancomycine il est bactéricide qui peut être administré par voie IV ou IM grâce au caractère lipophile de cette molécule. Elle a un spectre similaire à la vancomycine, des propriétés pharmacocinétiques (absorption, demi-vie notamment) différentes de celles de la vancomycine. La téicoplanine peut être responsable d’allergies, d’une otoxicité en fonction de la dose, d’où la nécessité de surveiller la survenue d’acouphènes, de vertiges. La fonction rénale est également surveillée. L’injection IM est douloureuse. Le linézolide (ZYVOXID) est le représentant d’une nouvelle classe d’antibiotiques, les oxazolidinones. Il est indiqué dans les infections à cocci à Gram+. Il peut être administré par voie IV ou orale. 36 La problématique de l’antibiorésistance est très importante avec l’apparition des bactéries multirésistantes où la prise en charge antibiotique du patient devient très difficile. Il est fondamental de bien utiliser les antibiotiques en ville et à l’hôpital, c’est à dire : - Respecter les posologies, - S’assurer de l’observance du patient, - Respecter la durée du traitement, - Réévaluer l’antibiothérapie à 48-72 heures. En termes de résistance, on distingue : - La Résistance naturelle qui conditionne le spectre d’activité antibactérien pour un antibiotique donné, - La Résistance acquise en rapport avec une bactérienne initialement sensible. insensibilité d’une espèce Les principaux mécanismes de résistance sont : - Résistance par mutation ou chromosomique rare mais spontanée - Résistance par transfert ou extra-chromosomique. Dans la pratique hospitalière, les germes qui posent principalement des problèmes de résistance sont : - SARM : staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, - BLSE : beta-lactamases de classe A à spectre étendu (entérobactéries). 37 À l’hôpital, à titre d’exemple au CHU, certains antibiotiques font l’objet d’un suivi particulier avec l’obligation d’une prescription nominative spécifique. Il s’agit des antibiotiques dits « suivis » comme les pénèmes ou les glycopeptides par exemple. L’objectif de ce suivi est d’encadrer le recours à ces antibiotiques soit pour des raisons économiques compte tenu du coût de certains de ces antibiotiques, soit pour des raisons écologiques compte tenu du risque de développement de résistance bactérienne. En dehors de ce cas, les antibiotiques sont disponibles en prescription nominative ou en dotation pour les antibiotiques courants. 38 Lors de l’utilisation d’antibiotiques veiller à privilégier le recours à des médicaments administrés par voie orale afin de : - respecter le capital veineux des patients, - éviter les risques de surinfection inhérents à l’injection de médicaments par voie IV, - limiter les coûts (les médicaments injectables étant plus chers que des médicaments destinés à la voie orale). Lors de l’utilisation d’antibiotiques, le prescripteur doit prendre en compte : - le type de bactérie, - la sensibilité de celle-ci à la suite du prélèvement bactériologique, - la nature du site infectieux, - l’état du patient (une insuffisance rénale sévère peut contre indiquée le recours à certains antibiotiques). L’urgence thérapeutique et la gravité de l’infection déterminent : - la voie d’administration (la voie IV), - la posologie parfois très élevée, - la durée du traitement (plusieurs semaines pour des infections osseuses). L’association de plusieurs antibiotiques pourra permettre une synergie afin d’augmenter l’effet recherché par rapport à une monothérapie. En dehors d’infections sévères en milieu hospitalier, la monothérapie à spectre étroit sera la règle. L’association de plusieurs antibiotiques pourra permettre de : - ralentir l’apparition d’une résistance microbienne (antituberculeux), - limiter les effets indésirables, - obtenir un effet synergique (Effet ATB1+ATB2 > Somme ATB1+ATB2), - traiter dans l’attente des résultats bactériologiques dans une infection sévère à pronostic vital (prélèvement avant début du traitement). Dans certains cas d’association, on peut observer un antagonisme (Effet < Somme). 39 Différentes voies d’administration sont utilisables en fonction de l’antibiotique choisi, de la gravité de l’infection et de l’état du patient. Dans tous les cas ces voies doivent être précisés par le prescripteur ainsi que les débits, les rythmes et la durée de perfusion. 40 Un cas particulier existe où le patient boit un médicament présenté en ampoule injectable alors qu’il n’est pas absorbé par voie orale. Il s’agit de la vancomycine qui est utilisée dans le traitement des colites pseudomembraneuses en cas d’échec du métronidazole. C’est un traitement qui permet d’obtenir une concentration digestive suffisante de l’antibiotique sans passage dans la circulation générale. La dose est de 1 flacon de 500 mg dans 6 ml d’eppi (eau pour préparations injectables). Pour rappel l’eau ppi est uniquement utilisée pour reconstituer un médicament pour injection par voie parentérale comme un lyophilisat. Il s’agit là d’un cas particulier qui ne vaut pas généralité. En cas de doute sur les modalités d’administration d’un antibiotique, il faut demander l’avis du médecin et/ou de la pharmacie et se baser sur le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP). 41 En résumé de ce cours, dans le contexte d’une infection, il faut effectuer un prélèvement bactériologique dès que possible dans les meilleures conditions mais avant la mise en route d’une antibiothérapie. Ce prélèvement permet de réaliser un antibiogramme qui entraîne une ré évaluation de l’antibiothérapie à 48-72 heures. Dans le cadre d’une antibiothérapie, il faut également : - Respecter les doses, - Respecter le rythme d’administration - Respecter la durée de traitement afin de s’assurer de son efficacité et également de limiter les effets. Pour suivre l’infection il convient de surveiller et de tracer le suivi de la température dans le dossier du patient. En terme de traçabilité, il faut également : - notifier dans le dossier du patient la survenue d’effets secondaires et alerter le prescripteur, - notifier la présence d’allergie aux antibiotiques ou leur absence (absence d’allergie médicamenteuse connue par le patient). Ceci permet à tous les acteurs de santé prenant le dossier d’avoir l’information du statut allergique du patient. Enfin dans le cadre de l’antibiothérapie, il faut également éduquer les patients pour qu’ils proscrivent l’automédication (reprise de traitements antérieurs, échange de traitement dans le cercle familial). Ce comportement renforce le risque du développement de résistance bactérienne. 42