Anksiyete Bozuklukları PDF

ANKSİYETE BOZUKLUKLARI Dr. Öğr. Üyesi Haydeh Faraji OKUMA ÖNERİSİ Anksiyete: Normal ve anormal koşullarda ortaya çıkan, uyanıklık artışı, otonomik etkinlik, bedensel değişiklik duyumları, koşullu cevaplar, kendini kötü hissetme gibi kognitif değerlendirmeleri içeren karmaşık bir duygudurumdur. An...

ANKSİYETE BOZUKLUKLARI Dr. Öğr. Üyesi Haydeh Faraji OKUMA ÖNERİSİ Anksiyete: Normal ve anormal koşullarda ortaya çıkan, uyanıklık artışı, otonomik etkinlik, bedensel değişiklik duyumları, koşullu cevaplar, kendini kötü hissetme gibi kognitif değerlendirmeleri içeren karmaşık bir duygudurumdur. Anksiyete korkuya benzer bir duygudurumdur, ancak; korku akut bir duygudurum, anksiyete çoğunlukla kronik bir duygudurumdur. Her insan yaygın , hoş olmayan ve otonomik semptomların eşlik ettiği bir anksiyete yaşayabilir. Anksiyete ve korku birbirinden farklıdır. Anksiyete; bilinmeyen, içten gelen, müphem veya çatışmacı bir tehdide tepkidir. Korku ise iyi bilinen, dışarıdan gelen açık veya çatışmacı olmayan bir tehdide verilen tepkidir. Bu iki emosyonel tepkinin psikolojik farklılığı ise korkunun akutluğu ve anksiyetenin geçiciliğidir. Anksiyete korku gibi adaptif bir sinyaldir. Düşük düzeylerde anksiyete vücuda gelecek zarar, ağrı, çaresizlik, muhtemel cezalandırma, sevilen birinden ayrılma gibi tehditleri haber verir. Bu şekilde kişinin tehditlere karşı gerekli önlemleri almasını sağlar. Anksiyetede fizyolojik belirtiler (anksiyetenin otonomik ve somatik belirtileri): Kan basıncında yükselme Kalp atımının hızlanması Kaslarda gerginlik sonucu oluşan; titreme, seğirme, kas ağrıları ve sızıları, baş ağrısı Kılların dikleşmesi Göz bebeklerinde genişleme Ağız kuruması Yüzde solukluk El ayalarında terleme Sık işeme, sık dışkılama Kusma ve öğürme eğilimleri Soluk daralması  Boğazda düğümlenme  Ellerde ayaklarda soğukluk ve karıncalanmalar  Anoreksi  Diyare  Hiperventilasyon  Cinsel işlev bozuklukları. Yukarda sayılan semptomların bedensel hastalık olarak yorumlanması, anksiyete ve korkuları arttırarak kısır döngüye neden olur. Mesela; sık nefes alma (hiperventilasyon) kanda CO2 yoğunluğunu arttırarak; baş dönmesi, tinnitus (kulak çınlaması), baş ağrısı, halsizlik, baygınlık hissi, uyuşmalar, karpopedal spazmlar (el-ayak spazmı), prekordiyal sıkıntı gibi semptomlara neden olur. ANKSİYETENİN SİSTEMLERE GÖRE VÜCUDU ETKİLEMESİ Sindirim sistemi: Ağız kuruluğu, yutma güçlüğü Hazımsızlık, gaz çıkarma, geğirme Bulantı, kusma, iştahsızlık Solunum sistemi: Göğüste baskı, Soluk alma güçlüğü (nefes darlığı), sık nefes alma ihtiyacı Boğazda düğümlenme, tıkanma, boğulma hissi Kalp-damar sistemi: Çarpıntı, Göğüs ağrısı, Kan basıncında yükselme, Yüzde solukluk Üreme-boşaltım sistemi: Sık idrara çıkma, Erkekte erken boşalma, Kadında cinsel isteksizlik, adet görme sorunları Sinir sistemi: Baş dönmesi, Baygınlık duygusu, Kulak çınlaması, Görmede bulanıklık, Yüz, el, kol ve bacaklarda uyuşmalar,  Karıncalanmalar,  Sıcak, soğuk basmaları  Ellerde titreme, aşırı terleme Kas iskelet sistemi: Baş ağrısı, Bel, kol sırt, boyun adale ağrıları Kaslarda titreme, seğirme ANKSİYETE NASIL TANIMLANIR?  İnsanların kaygıyı tanımlamaları çok bireyseldir:  Birçok kaygılı danışan bu durumu; korku olmayan, bilinen, tanınan, duyulan, yaşanılan ama tanımlanamayan acaip duygu diye tanımlar.  İçime kapanıyorum,  çok sıkılıyorum,  yerimde duramıyorum,  bas bas bağırmak geliyor içimden,  patlayacağım,  bir suç işlemişim sanki,  bir sıkıntı, bir eziklik hissediyorum,  kızarıyorum,  terliyorum,  saklanacak bir yer arıyorum,  bütün vücudum kasılıyor,  başım dönüyor, nefes alamıyorum,  göğsüm sıkışıyor…….  Mutsuz ya da mutlu eden birçok olay karşısında aşırı kaygı ya da üzüntü duymaktan,  herşeye üzülmekten,  üzüntüyü kontrol edememekten,  tuhaf bir huzursuzluk duygusundan,  aşırı heyecandan,  çabuk yorulmaktan,  tedirginlikten,  çabuk irkilmekten,  okuduklarını anlamamamaktan, konsantre olamadıklarından,  her an sanki kötü bir haber gelecekmiş gibi hissettiklerinden,  zil, telefon, kapı çalsa sanki kötü bir haber gelmiş gibi hissettiklerinden,  kas ağrılarından, uyku bozukluklarından,  sanki kendilerinin ya da yakınlarının başlarına bir şey gelecekmiş gibi hissettiklerinden,  çabuk sinirlendiklerinden, olmayacak şeylere sinirlendiklerinden, seslerden ve gürültüden aşırı rahatsız olduklarından bahsederler.  Bazıları yukarda sayılanların neredeyse tamamından şikayetçidir.  Bazıları da kaygı ifadesi kendini iyi hissetmemek, rahatsız olmak gibi ifadelerle anlaşılmaz bir kılığa sokarlar.  Sonuç olarak anksiyete (kaygı) insanoğlunda neye bağlı olduğu kesin belli olmayan bir huzursuzluk, gerginlik, tedirginlik, kuruntu doğurur. ETYOLOJİ: 1-PSİKOSOSYAL ETMENLER:  Psikoanalitik teoriler: Freud ‘a göre anksiyete bilinçdışı bir tehdit varlığının sinyalidir. Ona göre anksiyete ;bilinç dışı agresif ve cinsel istekler ile süperego yada dış gerçeklikten gelen dürtüler arasında bir çatışmanın sonucudur. Bu sinyale cevaben ego kabul edilmeyen düşünce ve hisleri engellemek için savunma mekanizmalarını harekete geçirir.  Freud anksiyete kavramını 3 başlık altında toplar:....GERÇEKLİK ANKSİYETESİ  Ego id’in gereksinimlerine doyum sağlarken dış dünyanın gerçeklerine karşı zorlandığında ortaya çıkan anksiyetedir.....MORAL ANKSİYETESİ( SÜPEREGO ANKSİYETESİ)  Ego, bilinçdışı isteklerine doyum sağlarken üstbenliğin moral isteklerine de uymalıdır.Bu gerçekleştirilemezse süperegodan yöneltilen suçlama ve aşağılanma anksiyete yapar.....NEVROTİK ANKSİYETE  Ego altbenlikten gelen dürtüler karşısında zorlandığını hissedince bu durum “ benlik bütünlüğüne “tehdit olarak alınır. İd yada dezintegrasyon anksiyetesi olarak da bilinir. DİĞER KAYGI TİPLERİ  İnsanoğlunun doğumdan itibaren kaygıyla başı derttedir.  Çocuğun kendi gereksinimlerini doyuramaması, acıyı dindirememesi ve bozulan dengeyi kuramaması, dürtülerin tehlikeli olabileceği kaygısını yaratır (Temel kaygı).  Bebeklikten itibaren sevildikçe, sağlıklı bakıldıkça benlik saygısı artar. Sevilen ve sayılan benlik saygı ve sevgiyi yitirme kaygısı yaşarken, sayılmayan ve sevilmeyen benlik hiçlik kaygısı yaşar.  Kaygı oluşumunda başta bastırma olmak üzere bütün benlik savunma mekanizmlarının yetersizliği söz konusu olup, yalın (açık) kaygı vardır.  Açık kaygıyı kişi: suçluluk duygusu biçiminde yaşadığında üst benlik kaygısı söz konusudur.  Katı, cezalandırıcı aile tarafından zamansız ve düzensiz olışturulmuş bir üstbenlik, kişiyi eğilimlerinlerinden ya da eylemlerinden dolayı aşırı denetlemekte ve kişide cezalandırılacakmış gibi bir kaygı ve suçluluk duygusu şeklinde yaşatmaktadır.  Pişmanlıklar, keşkeler, kendine kızmalar, kendini suçlamalar dayanılmaz boyuttadır ve kişide bir depresyon oluşturabilecek ağırlıkta olabilir  Kaygı bazen kendini kendisinin ya da yakınlarının başına bir şey gelecek, kendisi ya da yakınları bedensel bir hasara uğrayacak şeklinde hissettirir (kastrasyon kaygısı).  Bir diğer kaygı biçimide yaşamı sürdürmek için gerekli olduğuna inanılan kişiden ayrılma ya da bu olasılığın ortaya çıkardığı kaygıdır (ayrılık kaygısı).  Ayrılık kaygısında birey sevdiği kişiyi kaybedecekmiş ve dünyada yapayanlız, çaresiz ve desteksiz kalacakmış gibi hisseder.  Annesini tuvalet önünde bekleme, annesi işe gittiğinde ya da bir yere gittiğinde arkasından saatlerce ağlama, hiçbir şekilde annesi olmadan diğer aile bireylerinin yanında kalamama gözlemlenir.  Ayrılık kaygısının psikiyatri pratiğinde en sık görüldüğü durumlar çocuğun okul yaşamının başlaması ile birlikte görülür.  Çocuk okula gitmeyi reddedebilir ya da ebeveynden özellikle de anneden ayrılınca ortaya çıkan ağır kaygı nedeniyle büyük güçlükler çekerek okula gidebilir.  Başlangıçta okula gitmekle ilgili sorunu olmayan çocuklarda da çocuk birdenbire, birgün okula gitmek istemez.  Ailenin zorlamaları ve ikna çabaları karşısında kaygı duyar ve kaygının fizyolojik belirtileri gözlemlenir. Midesi bulanır, kusar, karnı, başı ağırır, gitmemekte direnir.  Bazıları zorlamalara dayanamayıp yola çıkar, yarı yoldan döner, ya da sınıftan çıkar eve gelir.  Neden olarak, öğretmenden korktuğunu ya da bir arkadaşının kendisini rahatsız ettiğini söyleyebilir. Çoğu zaman evde rahattırlar.  Şiddetli vakalarda evde de huzursuz olabilirler.  Bir diğer kaygı biçimide bilinç dışı altbenlik dürtülerinin ortaya çıkarak başıbozuk eylemlere neden olacağı, başka bir ifade ile denetiminin kaybolacağı kaygısıdır (altbenlik kaygısı).  Altbenlik kaygısında; çeşitli nedenlerle (yaşlılık, psikozlar, madde kullanımı) benliğin denetim gücü azalmıştır ya da alt benlik dürtüleri aşırı güç kazanmıştır (madde kullanım yoksunluğu, ergenlik).  Alt benlik kaygısı yaşayan kişi hem gerçeklere ters düşme tehlikesinden, hem üstbenlik cezasından korkar.  Kalabalık yerde boğulur; yüksekten bakınca başı döner; sokakta yürürken yüksek binalar adeta üstüne yıkılır, çarşıya pazara gidemez, gitmek için kendini zorlasa da eve kendini zor atar. Kendini yanlız, yardımcısız, çaresiz hissedeceği ortamlardan uzak tutmaya, eve kapanmaya başlar.  Sadece bu kadar mı?  Uçağa binemeyenler,  bir yerde oturamayanlar,  karanlık basınca arkalarında biri,  bir şey varmış gibi sokakta adeta uçarak yürüyenler,  pistin ortasında olmaktan kaçındığı için dans etmeyenler,  sınıfta öğretmenin her sorduğunu bilmelerine karşın parmak kaldıramayanlar,  ağzını açamayanlar,  işyerinde amirinin,  patronunun gölgesi gözüktüğünde kalbi küt küt atmaya başlayanlar,  başkasının kocasının, karısının yanında kasılıverenler,  açık saçık şakalardan öfkelenenler…..  Güneşte ağırlık basanlar,  gölgede üşüyenler,  evin içinde bunalanlar,  evin dışında fenalık geçirenler,  banyoya girdiğinde banyo kapısını açık bırakanlar o anda kaygı içinde olanlardır.  Kaygının bu tür heyecansal duyarlılaşma ya da koşullanma sonucu belli durumlarda ortaya çıkmasınada koşullanmış kaygı denir.  Yoğun bir kaygı atağı çoğunlukla bir panik atak yaşayan hastada zamanla yeniden atak geleceğine dair beklenti ve kaygı içerisine sokabilir.  Bu kaygının neden olduğu gergin bekleyiş, beklenti kaygısı olarak adlandırılır.  Kişinin bir performans göstermesi gerektiği ortamlarda (örneğin; sınava girme, sahneye çıkma, topluluk önünde sunum yapma, konuşa gibi) durumlarda ortaya çıkan kaygıda performans kaygısı olarak adlandırılır.  Performans kaygısı olan birçok birey konuştuklarında mahçup duruma düşecek bir şeyler söylemekten çekinirler (konuşma kaygısı)  Travmatik bir olay yaşandığında minimal bir uyaran uygunsuz bir tepki doğurabilir.  Bu dönemde ortaya çıkan kaygı (travmatik kaygı) erken dönem duygusal istismarın sonucu ya da geçmişte yaşanmış bir istismarın içsel tekrarlarıdır.  Çocuklar kendilerini psikolojik olarak korumak için daha az yetenek geliştirdiklerinden travmaya karşı yetişkinlerden çok daha duyarlıdırlar.  Kaygının benliği parçalamaya başladığı durumlarda ise şiddeti tanımlanmış en güçlü ağrıdan (diş ağrısı, böbrek taşı ağrısı, doğum sancısı gibi) çok daha ızdırap verici ağır kaygı (katastrofik kaygı) ortaya çıkar.  Katastrofik kaygı kişiyi anlık intihara sürükleyebilecek kadar yoğun bir duygudur.  Katastrofik kaygının peşinden egonun sentetik işlevini kaybettiği bedensel tamlığın ya da insanlarla araya konulan psikolojik sınırlara ilişkin algının kaybolduğu ve psikiyatrik adlandırmada psikoz olarak adlandırdığımız ağır ruhsal bozuklukların ortaya çıktığı parçalanma kaygısı gelişebilir.  Kaygı; kökenini çoğunlukla çocukluk yaşantılarından alır.  Bu yaşantılar çocuğun ebeveyneleri, öğretmenleri, kardeşleri ve arkadaşları gibi hem yetişkinlerle, hem de yaşıtlarıyla olan ilişkileriyle de ilgilidir.  Çocuğun çevresinde kaygılı insanların varlığı çocukta kaygının gelişimi için ciddi hatta en önemli bir risktir. Baş rolde çoğu zaman anne vardır.  Kaygılı anne; yetişkin yaşamının sorumluluklarını üstlenebilecek güce yeterince sahip olmadığı gibi anneliğe de gerektiği şekilde hazır değildir. Çoğu kez kendi annesi de, anneannesi de, anneannenin annesi de kaygılı biridir.  Çünkü; kaygı bulaşıcı bir duygudur.  Çocukluktan köken alan kaygı birincil kaygı olarak adlandırılır ve çocuğun çaresizliğini kendi gereksinimlerini doyuramaması ile de yakından alakalıdır.  Anne ya da baba gibi önemli kişilere karşı çocuklukta ortaya çıkan düşmanlık duygusu ile çocukta var olan bağımlılık duyguları arasındaki çatışma birincil kaygıyı oluşturur.  Anneden yoksunluk,  ani çevre değişiklikleri,  travmatik şekilde memeden kesilme çocuklukta yaşanan büyük travmalar,  sıkıntılar,  korkular  çocuğun bilinçdışında yakınlarına karşı bastırılmış saldırganlık,  öfke,  düşmanlık hislerine ve çatışmalarına neden olur.  Birincil kaygısı olan bireylerde temel güven duygusu yoktur ya da eksiktir.  Temel güven duygusu; kaygıyı yok etmenin gerçek ilacıdır.  Bir iş görüşmesi, yeni bir işe başlangıç yaparlarken, yaşamımızda önemli değişikliklere girişirken, evlenmeye karar verdiğimizde, yeni ve bizim için önemli biriyle tanışırken duyduğumuz kaygı; normal kaygıdır.  Kaygının daha hafif ve incelmiş şekli olan sinyal kaygı da kişi için adeta bir alarmdır.  Sınavlara hazırlanmamızı, bir çok konuda önceden tedbir almamızı, ülkemiz, ailemiz, dostlarımız için geliştirdiğimiz duyarlılıkları ve tedbirleri de sinyal kaygıya borçluyuz. ANKSİYETE (KAYGI BOZUKLUKLARI)  Anksiyete bozuklukları, günlük hayata olumsuz etkisi olan ve hasta için acı verici bir durumdur. Ekonomik yönden topluma maliyeti yüksektir.  ABD’de direkt ve dolaylı harcamaların yılda 42.3 milyar doları bulduğu bildirilmiştir  Avrupa ülkeleri için bu miktarın farklı olduğunu gösterir açık bir neden yoktur.  Anksiyete bozuklukları en yaygın psikiyatrik bozukluklardandır (%25), depresif bozukluklar ikinci sırada yer almaktadır (%17).  Yaşam boyu prevelans oranları kadınlarda %30.5, erkeklerde %19.2’dir.  Tüm anksiyete bozuklukları için bir yıllık prevelans %12.6 iken yaşam boyu prevelans %14.6’dır. YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU  Yaygın anksiyete bozukluğu her yaşta, sıklıkla 20-30’lu yaşlarda başlar ve yıllarca sürer.  Prevalansı: %4-13.1 arasında olup, kadın erkek oranı 1/1-1/2 dir.  YAB da temel özellik en az 6 ay boyunca bir dizi olay ya da etkinlik hakkında aşırı anksiyete duymadır. Sinsi, uzun süreli, zaman zaman artan, zaman zaman azalan bir bunaltı sürekli hastayı tedirgin etmektedir.  En sık olarak endişe odağı olan konuların başında aile ile ilgili konular gelmektedir (%79).  Kronik endişenin varlığı ve aşırılığı güvenilir bir ayırt edicidir.  Önemli diğer bir özelik de; kişinin endişeyi denetlemekte güçlük çekmesidir  Genel görünüm ve dışa vuran davranışlar:  Hastada huzursuzluk,  yerinde duramama  gergin duruş,  hareketlerinde tedirginlik,  çabuk irkilme, çabuk kızma,  sabırsızlık,  endişeli yüz ifadesi vardır.  Yaşam olayları karşısında ve ilişkilerde çabuk kaygılanma, meraklanma, gerginlik ve huysuzluk dikkati çeker.  Konuşma ve ilişki kurma: Sesinde heyecanlı bir titreklik vardır. Kişiler arası ilişkilerinde huzursuz, endişeli ve gergindir.  Duygulanım: Hasta nedenini ve nesnesini bilmediği korkuya benzer bir duygu tanımlar. Bazen depresyon bulguları da olabilir.  Bilişsel Yetiler: Dikkat artar fakat çabuk dağılabilir.  Düşünce akımı ve içeriği: Sıkıntısı ile ilgili yakınmaları mevcuttur.  Fizik ve Fizyolojik belirtiler: Uyku bozukluğu ve anksiyetenin fizyolojik belirtileri ve somatik semptomları mevcuttur.  EşlikEden Özellikler: Orta derecede depresif semptomlar oldukça sıktır.  Panikbozukluk veya depresif bir bozukluk YAB’na sıklıkla eşlik edebilir. YAB tanısı alan hastaların %50’sinde başka bir psikiyatrik hastalık vardır. YAB TANI ÖLÇÜTLERİ (DSM-5)  A.En az altı ay süreyle hemen hergün ortaya çıkan birçok olay ya da etkinlik hakkında aşırı anksiyete veya üzüntü duyma  B. Üzüntüyü kontrolde zorluk  C. Anksiyete ve üzüntü aşağıdakilerden en az üçüne eşlik eder:  -huzursuzluk, aşırı heyecan, endişe  -kolay yorulma  -konsantrasyon güçlüğü  -irritabilite  -kas gerginliği  -uyku bozukluğu.  D. Kaygı, endişe veya fiziksel belirtilerin klinik olarak belirgin strese sebep olması ya da sosyal, iş hayatı ya da diğer alanlardaki işlevsellikte bozukluklara yol açması.  E. Rahatsızlığın herhangi bir maddenin ya da tıbbi durumun etkisiyle açıklanamıyor olması.  F. Rahatsızlığın başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamıyor olması. ANKSİYETE TABLOSU GÖSTEREN ORGANİK HASTALIKLAR  Kardiovasküler: Anjina pektoris (göğüs ağrısı), aritmiler, konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon, senkop (bayılma), kapakçık hastalıkları  Diyet: Vitamin eksikleri, kafein ve monosodyum glutamat alımı  İlaçlar: Akatiziye (hareketsizce oturamamanın eşlik ettiği huzursuzluk) neden olan antipsikotikler, hallusinojenler, hipotansif ajanlar, antikolinerjikler, stimülanlar (amfetamin, kokain gibi)  Yoksunluk: Alkol, sedatif, hipnotik yoksunlukları  Hematolojik: Anemiler  İmmünolojik: Anaflaksi, Lupus  Metabolik: hipertermi, hipertiroidi, hipokalsemi, hipoglisemi, hipotiroidi, menapoz, Nörolojik: Ensefalopatiler (beyin dejenerasyonu), esansiyel tremor, intrakraniyal kitle lezyonları, postkonküzyon vertigo  Solunumsal: Astım bronkiale, KOAH, pnömoni, pulmoner (akciğer) ödem, pulmoner emboli, pnömothoraks (akciğer sönmesi)  Son not: Yaygın anksiyete bozukluğu diğer psikiyatrik bozukluklarla sıklıkla bir arada bulunabilir.  YAB’nda mevcut ek tanı oranı %66.3, yaşam boyu oranı ise %90.4 dur  YAB’na en sık eşlik eden psikiyatrik bozukluklar majör depresyon, distimik bozukluk, sosyal fobi ve özgül fobidir. PANİK BOZUKLUK  Kendiliğinden ortaya çıkan, beklenmedik panik atakLARIN olmasıyla kendini gösteren bir bozukluktur.  Panik ataklar oldukça kısa süren yoğun anksiyete ya da korku dönemleridir.  Panik atakların yaşanma sıklığı çok değişkendir.  Bir gün içinde birçok panik atağı olabileceği gibi, bir yıl içinde sadece birkaç panik atağı olan hastalarda vardır.  Panik bozukluk sıklıkla; ergenlik son dönemi- 30 yaş arasında başlar. Hastaların %30’u tam iyileşir,  %40-50’si kısmen iyileşir,  %20-30’u aynı şekilde kalır ya da hafif de olsa daha da kötüleşir.  Yaşam boyu yaygınlık oranı %1.5-3.5 arasındadır. Kadınlarda 3-4 kat daha fazladır.  Panik bozukluk kalıtımla en ilgili ruhsal bozukluklardandır (%50).  İzole panik ataklar oldukça sıktır, yaşam boyu prevalansı %7-9 gibi tahmin edilmektedir.  Yaşam boyu bir panik atak oranı %15-18 dir.  Tanı ölçütleri ve yapılandırılmış görüşmelerle bildirilen PB yaşam boyu prevelans oranları %1.5 ile %2.5 arasında değişmektedir. 12 aylık prevelans yaklaşık %1’dir.  PB, özellikle birincil sağlık hizmeti verilen yerlerde sık karşılaşılan bir bozukluktur. Bu alandaki güncel prevelansın %2 ile %8 arasında olduğu tahmin edilmektedir SAĞLIK HİZMETLERİ BASAMAKLARI  Birincil Sağlık Hizmetleri  Toplum Sağlığı Merkezi,  Aile Sağlığı Merkezi,  Aile Hekimliği,  Muayenehane Hekimliği,  Dispanserler(VSD, RSD, vb.)  İkincil Sağlık Hizmetleri  İkinci basamak sağlık hizmet sunucuları şunlardır: a) Eğitim ve araştırma hastanesi olmayan devlet hastaneleri ve dal hastaneleri ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri. b) Entegre ilçe hastanesi (E1). c) Bakanlığa bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri.  Üçüncül Sağlık Hizmetleri  Eğitim ve araştırma hastaneleri, özel dal eğitim ve araştırma hastaneleri ve üniversite hastaneleri üçüncü basamak sağlık kurumudur. PANİK ATAK TANI ÖLÇÜTLERİ  Aşağıdaki semptomlardan dördünün ya da daha fazlasının birden başladığı ve 10 dakika içinde yüksek düzeye ulaştığı ayrı bir yoğun korku ya da rahatsızlık duyma döneminin olması  1.Çarpıntı, kalp atımlarını duyumsamada artma  2.Terleme  3.Titreme ya da sarsılma  4.Nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma hissi  5.Soluğun kesilmesi  6.Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi  7.Bulantı ya da karın ağrısı  8.Baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecekmiş ya da bayılacakmış gibi olma  9.Derealizasyon ya da depersonalizasyon  10.Kontrolünü yitireceği ya da çıldıracağı korkusu  11.Ölüm korkusu  12.Paresteziler  13.Üşüme, ürperme ya da ateş basmaları NOKTÜRNAL PANİK ATAK  Uykuda görülen panik atak belirtilerinde özellikle ölüm korkusu, nefes alamayarak uyanma, zaman kavramının karışması, kalp çarpıntısı gibi belirtiler öne çıkmaktadır. Klinik Genel görünüm ve dışa vuran davranışlar: Hasta nöbet sırasında ileri derecede endişeli ve sıkıntılı bir görünümdedir. Hastadaki sıkıntı bazen katastrofik düzeyde olabilir. Konuşma ve ilişki kurma: Panik atak başlar başlamaz hasta hemen yakınlarından doktora götürülmeyi ister. İleri derecede endişeli ve tedirgindir. Duygulanım: Tekrarlayan panik ataklar sonucu hastaların %50-65’inde MDE ortaya çıkabilir.  Bilişsel Yetiler: Bariz bir bozukluk yoktur. Nöbet sırasında ise dikkat ileri derecede bedensel fonksiyonlara odaklanmıştır.  Düşünce akımı ve içeriği: Öleceği ya da çıldıracağına ilişkin kaygılar ve nöbeti tekrar yaşamak korkusu mevcuttur. Hastaların bir kısmı da ciddi bir rahatsızlıkları özellikle de kardiak sorunları olduğu endişesiyle doktor doktor gezmeye başlayabilirler. Bu nedenle panik atağı; akut hipokondriak atak olarak tanımlayan çalışmacılar da vardır. Fizikve Fizyolojik belirtiler: Panik atağın fiziksel semptomları vardır. Zamanla bazı hastalarda intihar girişimleri ve alkol bağımlılığı ortaya çıkabilir.  Panik bozukluk ve panik atak  1. Agorafobili  2. Agorafobisiz olabilir  (DSM-IV) AGORAFOBİ İÇİN BELİRLENMİŞ DSM-5 TANI KRİTERLERİ AŞAĞIDA SIRALANMIŞTIR;  Aşağıdaki 5 durumdan en az ikisi ile ilgili belirgin korku ya da anksiyete duyma;  Toplu taşıma kullanmak (örn: araba, otobüs, tren, gemi, uçak)  Açık alanlarda bulunmak (örn: araç park alanları, pazaryerleri, köprüler)  Kapalı alanlarda bulunmak (örn: dükkanlar, tiyatrolar, sinemalar)  Sırada beklemek veya kalabalıkta bulunmak  Evin dışında yalnız bulunmak  Birey, panik benzeri belirtiler veya diğer küçük düşürücü veya utandırıcı belirtiler (örn: idrar kaçırma) yaşayacağı ve bu durumda kaçmasının zor olacağı ya da yardım alamayacağı düşünceleri nedeniyle bu yerlerden korkar ve kaçınır.  Agorafobik durumlar neredeyse daima korku veya anksiyeteyi uyarır.  Agorafobik durumlardan aktif biçimde kaçınır ya da birinin ona eşlik etmesini ister veya yoğun korku ve anksiyete ile katlanır.  Korku, anksiyete veya kaçınma başka bir mental bozukluğun (örn: sosyal anksiyete bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk, travma sonrası stres bozukluğu veya separasyonanksiyetesi) belirtileri ile daha iyi açıklanamaz.  Korku veya anksiyeteagorafobik durumun yarattığı gerçek tehlike ile ve sosyokültürel bağlam ile uyumsuzdur.  Korku, anksiyete veya kaçınma ısrarcıdır, en az 6 aydır devam etmektedir.  Korku, anksiyete veya kaçınma sosyal, işle ilgili ve diğer önemli işlevsellik alanlarında klinik olarak anlamlı düzeyde rahatsızlık ve bozulmaya yol açar.  Eğer başka bir tıbbi durum mevcut ise (örn: inflamatuar barsak hastalığı) korku, anksiyete veya kaçınma açıkça aşırıdır.  PB agorafobiden ayrı teşhis edilebiliyor olmasına rağmen, klinik pratikte agorafobi geliştirmeyen panik bozukluk hastası görmek enderdir. Fakat bu durum, konu ile ilgili çalışma sonuçları ile çelişmektedir.  Çalışmalara göre; PB hastalarının sadece %50’sinde agorafobi mevcuttur.  Öte yandan panik atak öyküsü olmayan agorafobili hasta görmek sık karşılaşılan bir durum değildir.  Panik atak ve bozukluk görülme sıklığı kadınlarda daha yüksektir. Panik ataklar kadınlarda erkeklere göre yaklaşık 2 kat, PB 1.5- 2 kat daha fazla görülür.  Agorafobi için kadınların oranı daha da fazladır.  Kadınlarda prevelansın neden daha fazla olduğu açıklanamamaktadır, rol çatışmasının önemli olduğunu savunanlar vardır.  Panik Bozukluk Tanı Ölçütleri  A. Aşağıdakilerden hem 1 hem de 2 vardır.  1. Yineleyen beklenmedik panik atakları  2. Ataklardan birini en az aşağıdakilerden biri izler:  a. başka atakların olacağına ilişkin sürekli kaygı  b.atağın yol açabilecekleri ya da sonuçlarıyla ilgili üzüntü duyma  3.Ataklarla ilişkin belirgin davranış bozukluğu gösterme  Panik atağa ilişkin tüm diğer ölçütleri karşıladığı halde, bu belirtilerden 4 tanesinden azının görüldüğü ataklar semptomları sınırlı olan ataklar olarak adlandırılır.  Ayırıcı Tanı  hipertiroidi, MS, kafeinizm, steroid tedavisi, amfetamin zehirlenmesi; alkol, barbitürat ve benzodiazepinlerin bırakılması ayırıcı tanıda akla gelmelidir.  Yine ilk panik atağın 45 yaşından sonra ortaya çıkmasında: Hiperparatiroidi, aritmiler, supraventriküler taşikardiler, vestibüler disfonksiyonlar, konvülsiyon bozukluğu akla gelmelidir.  Kişiyi gece uykusundan uyandıran nokturnal panik ataklar panik bozukluğa özgüdür.  FOBİK BOZUKLUKLAR  Korkular;  içinde bulunulan durumun gerekliliklerini aştıklarında,  açıklanamadıklarında,  istemli olarak denetlenemediklerinde,  korkulan durumlardan kaçınmaya yol açtıklarında,  uzun süre devam ettiklerinde,  uyumu bozduklarında  ve yaşamsal sürece özgü olmadıklarında fobiye dönüşürler  Fobi: Korkulan nesne, etkinlik ya da durumdan bilinçli kaçınmaya neden olan mantık dışı korkudur.  Hasta korkusunu anlamsız bulduğu halde korktuğu nesne ya da durumdan uzak durur.  İşlevselliği bozmuyor ya da belirgin sıkıntıya neden olmuyorsa Fobi tanısı konulmaz.  Nüfusun %5-12’sinde fobi mevcuttur. Fobilerde temel savunma mekanizması deplasman (yer değiştirme) dır. Davranışçı görüşe göre fobiler öğrenilmiş davranışlardır. 1.AGORAFOBİ  Beklenmedik biçimde ortaya çıkabilecek ya da durumsal olarak yatkınlık gösterilen bir panik atağın ya da panik benzeri semptomların çıkması durumunda yardım sağlanamayacağı ya da kaçmanın zor olabileceği, sıkıntı doğurabileceği yerlerde ya da durumlarda bulunmaktan anksiyete duyma.  Agorafobide üç ana konu vardır:  1.Evden ayrılma korkusu  2.Tek başına kalma korkusu  3.Evin dışında kapana kısılacağı korkusu 2.ÖZGÜL FOBİ (BASİT FOBİ)  Özgülnesne ya da durumun (yılan, kedi, köpek gibi hayvanlar, uçakla seyahat, yüksek yerler, enjeksiyon yapılması, kan görme) varlığı ya da böyle bir durumla karşılaşılacak olma beklentisiyle başlayan, aşırı ya da anlamsız, belirgin ve sürekli korku duyma.  Fobik uyaranla karşılaşma hemen her zaman birden başlayan bir anksiyete tepkisi doğurur.  Bu da duruma bağlı veya durumsal olarak yatkınlık gösterilen bir panik atak şeklinde olabilir.  Fobik durumdan kaçınılır ya da yoğun anksiyete duyarak fobik uyarana katlanılır.  Prevelansı:%5-10. Kadın/erkek oranı:2/1  Özgül fobinin üç temel özelliği;  fobik uyaranın neden olduğu antisipasyon anksiyetesi,  fobiye özgü korku  ve anksiyeteyi azaltan kaçınma davranışıdır  Yerine koyma (substitüsyon) ve sakınma (avoidance) özgül fobide kullanılan diğer benlik savunma mekanizmalarıdır.  Hastaların çatışmaları psikoseksüel gelişimin fallik döneminden köken alır.  Fobi oluşumunda kastrasyon anksiyetesinin yanı sıra okul fobisinde ayrılık anksiyetesi, eritrofobide üstbenlik anksiyetesi rol oynamaktadır.  Özgül fobiler kadınlarda en yaygın, erkeklerde de madde kullanım bozukluklarından sonra en yaygın ikinci mental hastalık olarak kabul edilmektedir. Özgül fobilerin ABD de 6 aylık prevalansı %5-10, bir yıllık prevalansı yaklaşık %9, yaşam boyu prevalansı % 11.3-12.5 arasındadır.  Yine kadınlarda çoğul özgül fobiler daha sıktır.  Özgül fobiler hemen her nesneye ya da korkuya karşı gelişebilen tepkilerdir. Fobik uyaranla karşılaşma hemen her zaman birden başlayan bir anksiyete tepkisi doğurur.  Anksiyete;  kontol altında tutulan bir rahatsızlık duyumundan,  beklenti anksiyetesine,  panik nöbetine,  katastrofik anksiyeteye hatta donakalıma kadar değişen biçimlerde olabilir.  Anksiyete düzeyi genellikle fobik uyarana ne denli yakın olunduğuna, hem de fobik uyarandan ne denli kaçılabileceğine göre değişir. Genellikle fobik uyarandan kaçınılır.  Daha az sıklıkta kişi kendini fobik uyarana katlanmaya zorlar ancak bu durumda da kişi yoğun bir anksiyete yaşar.  Ancak anksiyetenin yoğunluğu fobik uyaranla her zaman öngörülür biçimde ilişkili olmayabilir.  Bu tepki duruma bağlı veya durumsal olarak yatkınlık gösterilen bir panik atak şeklinde olabilir  ve kişi fobik uyarana ya da imgesel fobik uyarana karşı panik atakları yaşayabilir.  Sözgelimi köpeklerin yoğun olduğu bir ortamda yoğun bir korku duyduğunu gösterecek derecede köpeklerden korkan bir kişi köpeklerin olmadığı bir bölgede yaşıyorsa, köpek korkusu yüzünden etkinliklerine bir kısıtlama getirmiyorsa ve köpek korkusu olduğu için sıkıntı duymuyorsa özgül fobi tanısını almaz.  Kaza geçirme endişesi nedeniyle uçakla yolculuk etmekten, ısırılmayla ilgili kaygılardan köpeklerden korkabilir ya da yoldaki araçların çarpabileceği endişesinden ötürü araba kullanmaktan korkabilir.  Özgül fobiler korkulan nesne ile karşılaşma sonucu ortaya çıkabilecek kontrolünü kaybetme, paniğe girme ve bayılma ile ilgili kaygıları da içerebilir.  Kan ve yaradan korkan kişiler bayılabileceklerinden de endişelenebilir.  Yüksek yerlerden korkan insanlar başlarının dönebileceğinden de endişelenebilirler.  Kapalı yerlerde kalma korkusu olan insanlar kontrollerini kaybedebileceklerinden ve çığlık atacaklarından endişelenirler  Özgül fobik bireyler özgül fobilerine anksiyetenin yanı sıra karşı korku tepkisi gösterirler. Korku tepkisinin şiddeti değişkendir.  Korku, uyaran, uzaklaştığında azalır, yokluğunda kaybolur.  Korku odağı söz konusu nesne ya da durumun bir yönünden zarar görme beklentisi olabilir.  Fobik uyaranla karşılaşma ile ilgili kaçınma, korku, sıkıntılı beklenti; kişinin olağan günlük, mesleki ya da toplumsal işlevselliklerinden herhangi birini bozuyorsa kişiye özgül fobi tanısı konulur.  Hastanın yaşamında özgül fobiye ikincil yaşamsal komplikasyonlar ortaya çıkabilir.  Fobi ağırlaştıkça beklenti anksiyetesi gelişebilir.  Hastaların çoğu korkularına göre yaşam tarzlarını düzenlerler.  Gökgürültüsü fobisi olan kişiler gökgürültüsü sırasında bir battaniyenin altına girebilir, evin en alt katında saklanabilir hatta korkudan idrar kaçırabilirler.  Asansör fobisi olanlar binadaki asansörü kullanmak yerine 5 kat 10 kat merdiven çıkmayı tercih ederler.  Yukarda tanımlanan sıkıntılara ya da benzer sıkıntılara karşın hastaların çok az bir bölümü tedavi arayışında olur.  Tedavi arayışında olanların çoklu fobileri söz konusudur ve korkulan nesne ya da durumlarla karşılaşmada panik atak öyküsü sıktır.  Monofobik hastalar ise nadiren panik atak tanımlarlar,  Sorunlara yol açan fobiler için yardım arayışında olma kaçınma davranışıyla sonuçlanan fobiler için yardım arayışından daha sıktır.  Bazı hastalarda korkularıyla ilgili kabuslarda sıktır.  Komplikasyonlar: Özgül fobi yaşamı kısıtlayan bir bozukluktur.  Kaçınma reaksiyonu nedeniyle hastalar yaşamlarına sınır getirirler.  Hasta, kedi köpek korkusu nedeniyle sokağa çıkamamasına bağlı eve kapanabilir, araba otobüs tren, tekne ya da otomobille yolculuk yapmaktan korkmaya bağlı ve sosyal yaşamı felç olabilir.  Özgül fobi yaşamı kısıtlamanın yanı sıra kişinin mesleki kariyerine zarar verebilir. Uçakla yolculuktan kaçınma, kalabalık ortamlarda ya da kapalı yerlerde bulunma korkusu kişinin mesleki ilerlemesini engelleyebilir.  Araba kullanırken korktuğu hayvandan kaçınmak için trafik kazası geçirebilir ya da yüzme bilmediği halde örümcek korkusundan dolayı bindiği tekneden atlayarak ciddi bir yaşamsal tehlikeye maruz kalabilir.  Kan enjeksiyon yara ait tipi özgül fobilerde kişinin yeterli tıbbi bakım almaktan korkması beden sağlığı üzerinde zararlı olabilir.  Sağlığı için gerekli bir tetkiki MRI gibi yapmaktan kaçınabilir.  Tıkanma-boğulma korkusu yüzünden sağlıklı beslenemeyebilir ya da sağlığı için gerekli ilaçları içemeyebilir.  Hastanelerden, hasta görmekten korkan hastalar da, hastalanan ancak ziyaret edemedikleri yakınlarından ciddi eleştiriler alabilirler.  Çocukluklarda özgül fobi: Özellikle çocuklarda çerçevesi belirli nesne ya da durumlardan korkma çok sık görülür ancak birçok olguda işlevsellikte görülen bozulmanın derecesi böyle bir tanı konulması için yetersiz kalır.  Çocukluk çağının bazı korkuları normal ruhsal gelişimin bir parçasıdır. Örneğin iki ila dört yaşlarındaki çocukların hayvanlardan korkması normaldir.  Bu korkular çoğunlukla geçici ve normal ruhsal gelişimin uyum sağlayıcı ve koruyucu tepkileri olarak kabul edilir.  Çocuk korkusunun aşırı ya da anlamsız olduğunu bilmez. Bu nedenle çocuklarda özgül fobi tanısı konulması için korkunun aşırı ya da anlamsız olduğuna ilişkin içgörünün olması beklenmez. Çocuklar nadiren fobilerinden dolayı sıkıntı duyduklarını söylerler.  Çocuklarda özgül fobi; anksiyete, ağlama, huysuzluk, donakalım, yakınlarına sarılma olarak dışa vurabilir. Çocuklukta başlayan özgül fobiler erişkinlik dönemine kadar uzanırsa nadiren remisyona girerler (%20).  Bazı çocuklarda korkular sürer ya da yaş ve bilişsel gelişim ile daha gerçekçi korkulara dönüşür.  Fobisi olan çocuklar fobisi olan erişkinlere göre daha kolay düzelirler ve fobik çocukların çoğu normal birer yetişkin olmaktadır.  Çocukluk çağında ortaya çıkan hayvan, gök gürültüsü ve enjeksiyon fobisi yetişkinlikte de sıklıkla devam eder. Fobinin çocuk üzerinde yarattığı etki fobinin ağırlık derecesine bağlıdır.  Mesela; köpek fobisi nedeniyle çocuk eve bağımlı hale gelebilir. ÖZGÜL FOBİ DSM-5 TANI KRİTERLERİ  DSM-5’e göre tanı kriterleri şunlardır;  A. Özgül bir nesne ya da durumlu ilgili olarak belirgin bir korku ya da kaygı duyma (örn. uçağa binme, yükseklikler, hayvanlar, iğne yapılması, kan görme). B. Fobi kaynağı nesne veya durum, neredeyse her zaman, doğrudan kaygı ve korku doğurur. C. Fobi kaynağı nesne ya da durumdan etkin biçimde kaçınılır ya da yoğun bir korku ya da kaygı ile buna katlanılır. D. Duyulan korku ya da kaygı, özgül nesne ya da durumun yarattığı gerçek tehlikeye göre toplumsal- kültürel anlamda bağlantısızdır.  E. Korku, kaygı ya da kaçınma sürekli bir durumdur, altı ay ya da daha uzun sürer. F. Korku, kaygı ya da kaçınma, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur. ÖZGÜL FOBİ ALT TİPLERİ  Hayvan tipi: Korkuyu hayvanlar ya da böcekler başlatır. Genellikle çocuklukta, özellikle de 8-10 yaşlarından önce başlar. Tedavi edilmezse stabil kalır ya da yaşla birlikte artar. Kadınlarda daha sıktır (%75-90).  Hastaların %30’u geçmişlerinde hayvanlarla korkutucu deneyim ya da aktarılmış deneyim öyküsü vermektedir.  Yetişkin çağda ortaya çıkan fobilerde ise hayvan ısırması gibi travmatik bir yaşantının fobinin ortaya çıkmasında önemli rol oynadığı gözlenmiştir.  Hayvan korkuları kedi, köpek, yılan, fare gibi hayvanlarla ilgili izole korkular şeklindedir.  Bu hayvanların görünmesi korkuyu uyarır ve kaçınma davranışı ortaya çıkar.  Bazı olgularda beklenti anksiyetesi ve agorafobidekine benzer kaçınma davranışı ortaya çıkabilir.  Örneğin arı korkusu nedeniyle evinden çıkamaz hale gelebilir ya da kontrolsüz tepkiler ortaya çıkabilir ve teknede gördüğü örümcekten kurtulmak için denize atlayabilir.  Bu tip fobisi olan bireylerin birinci derecede biyolojik akrabalarında aynı hayvan olmasa da daha çok hayvan fobisi sıktır.  Hafif derecede hayvan korkusu yetişkinlerde sıktır ancak yine de bu korkuları fobi olarak adlandırmak mümkün değildir.  Doğal çevre tipi: Korkuyu, fırtına yüksek yerler ya da su gibi doğal çevredeki nesneler başlatıyorsa doğal çevre tipi özgül fobi söz konusudur. Çoğunlukla 5-9 yaşları arasında başlar, %75-90 kadınlarda görülür.  Yüksek yerlerde bulunmaktan korkmada bu oran kadınlar için %55-70 arasındadır.  Kan-enjeksiyon-yara tipi (kanlı yaralanma korkusu): Korkuyu, kan, yara görme ya da enjeksiyon, diğer bir girişimsel tıbbı işlem uygulanması başlatır. Bu alt tip ileri derecede aileseldir ve %55-70 kadınlarda görülür. Kanlı yaralanma korkusu kalıtıma en çok bağlı olan ruhsal bozukluktur ve çoğu zaman güçlü bir vazovagal (bilinç kaybına kadar ilerleyebilen anksiyete, baş dönmesi, ve bulantı ile birlikte genel bir rahatsızlık ve halsizlik duygusudur) tepki ile belirlidir.  Hastaların yaklaşık %75’i bayılma öyküsü verirler. Fobilerde beklenen fizyolojik tepki taşikardi ve kan basıncında yükselmenin tersine kalp hızında başlangıçtaki kısa süreli taşikardiyi (yüksek kalp atış hızı) takiben ortaya çıkan bradikardi (düşük kalp atış hızı) ve kan basıncında düşme ortaya çıkar.  Durumsal tip: Korkuyu toplu taşıt araçları, asansör, uçakla uçma, araba kullanma ya da kapalı yerler (klostrofobi) gibi özgül bir durum başlatıyorsa durumsal tip özgül fobi söz konusudur.  Çocuklukta ve 20’li yaşların ortalarında başlangıç yaşı pik yapar.  Erişkinlerde en sık görülen alt tiptir ve %75- 90 kadınlarda görülür.  Durumsal fobi olan bireylerinde ailelerinde durumsal tip fobiler daha sık görülür.  Uçuş fobisi: Genel popülasyonun %10’u uçakla uçmaktan kaçınır ve bunların %20’sinde uçuş sırasında uçağın düşmesi ve ölmekten ya da uçağın kapalı olmasından kaynaklanan güçlü anksiyete ortaya çıkar  Diğer tip: Korkuyu diğer uyaranlar başlatıyorsa bu tanı konur. Bu uyaranlar soluğun kesilmesinden, kusmaktan ya da bir hastalığa yakalanmaktan korkmaya neden olabilir.  Dental fobi ve boşluk fobisi de sık görülen diğer özgül fobi tipleridir. Dental fobi prevalansı %5 dolayında kabul edilmektedir.  Çocukluk ya da ergenlikte başlar. Çocuklarda davranış bozukluğuna, erişkinlerde kaçınma davranışına yol açar.  Dental girişim esnasında korku bayılma ile sonlanabilir.  Dental fobi kadınlarda, içe dönük nevrotik bireylerde, eğitim düzeyi daha düşük kişilerde daha sıktır.  Dental fobi; kanlı yaralanma korkusundan, ağrı, lokal anesteziye bağlı allerjik reaksiyon, ya da AIDS gibi bir hastalığın bulaşması, kontrolünü kaybetme duygusu, dişçi koltuğunda panik atak geçirme ya da işlem sırasında şok olma korkusu gibi heterojen korkuları içeren bir fobidir. GİDİŞ VE SONLANIŞ  Özgül fobilerin seyri; kendiliğinden remisyonla kronikleşme arasında değişir. Travmatik olaylardan sonra gelişen fobiler daha kalıcıdırlar  Çocukluk korkuları yaşla hafiflese de, yetişkinlikte edinilen korkular kronikleşir.  Görsel-mekansal desteğin olmadığı durumlarda düşmekten korkma olarak adlandırılan boşluk fobisi yaşamın geç dönmelerinde başlar ve tedaviye dirençlidir.  İleri yaşlarda ortaya çıkan diğer fobiler değişmeye dirençlidir.  Ağır stres ortamlarında birçok fobi kendiliğinden ortadan kaybolabilir. Ancak normal ortama geri dönüldüğünde tekrarlayabilirler.  Fobi süresinin kısa olması,  kaynağını iç çatışmadan alan korku bulunması,  fobi başlangıcında hastanın stresli olması, serbest anksiyete düzeyinin düşüklüğü,  başarı gereksiniminin fazla ve kaçınmanın az olması,  çocukluk döneminde anababa ilişkilerinin iyi düzenlenmesi,  toplumsal statünün yüksekliği ve iş yaşamındaki doyum fobik bozukluğun sonlanışının iyi oluş göstergeleridir.  Tedavi arayışı içinde olan hastaların %25-50 si tedaviyi sonlandırmakta ve önemli bölümünde düzelme orta derecede olmaktadır.  3.Sosyal fobi (Sosyal anksiyete bozukluğu): Tanımadık insanlarla karşılaştığı ya da başkalarının gözünün üzerinde olabileceği, bir ya da birden fazla toplumsal ya da bir eylemi gerçekleştirdiği durumdan belirgin ve sürekli korku duyma.  Yaygın tip sosyal fobi: Korkuların çoğu toplumsal durumu kapsıyorsa çekingen kişilik bozukluğu tanısı da sosyal fobiye ek tanı olarak düşünülür.  Bu hastaların destek sistemleri zayıftır.  Evlenme eğilimi göstermezler.  Karşı cinsle ilişkiye giremez, doğup büyüdükleri aile ortamından ayrılamazlar  Tanımadık insanların olduğu ortamlarda performans anksiyetesi, sahne korkusu, utangaçlık sık görülür.  İşlevsellikte azalmaya veya belirgin sıkıntıya yol açmıyorsa sosyal fobi tanısı konulmaz.  Altı aylık prevalansı: %2-3 olup kadınlarda daha fazla görülür.  Başlangıç yaşı: Sıklıkla 13-19 yaşlarında başlar. Ancak 5 yaşında da, 35 yaş üzerinde de ortaya çıkabilir. SAPLANTI-ZORLANTI BOZUKLUĞU (OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK (OKB))  Obsesyon (Saplantı): İrade dışı gelen, bireyi tedirgin eden benliğe yabancı (ego- dystonic) bilinçli çaba ile kovulamayan, yineleyici düşünce, dürtü ya da düşlemlerdir.  Kompulsiyon (zorlantı): Çoğu kez saplantılı düşünceleri kovmak için yapılan, irade dışı yinelenen hareketlerdir.  Saplantı-zorlantı bozukluğunda belirgin sıkıntıya neden olan, zamanın boşa harcanmasına yol açan (günde bir saatten fazla), ya da kişinin günlük olağan işlerini önemli ölçüde bozacak obsesyonlar ya da kompulsiyonlar vardır. Hastaların %10- 15’inde sadece obsesyonlar bulunur. Saplantılar anksiyeteyi arttırırken, zorlantılar anksiyeteyi azaltırlar.  Hastalık çoğunlukla; 18-25 yaşları arasında başlamakla birlikte; küçük çocukluk yaşlarında bile başlayabilir. Prevalansı: %2.5-3, kadın erkek oranı 3/2 dir.  Hasta obsesyonların saçma olduğunu, fakat bir türlü engelleyemediğini söyler. Düşüncede iki-değerlilik (ambivalans) belirgindir. Sürekli tereddüt ve kararsızlık dikkati çeker.  Sanki her düşüncenin bir olumlu, bir de olumsuz yanı vardır. Bulaşma, kuşku, dinsel, metafizik, hastalık, sayma, simetri obsesyonları en sık görülen obsesyonlardır.  Klinik  Genel Görünüm ve Davranış: Düzenli, titiz, aşırı kontrollü ve kuralcıdırlar. Hareketlerinde aşırı tereddüt ve kararsızlık egemen olur. Pedantiktirler (bilgiçlik taslama), zor paylaşırlar, dakik, tutumlu ve mülkiyet duyguları fazladır.  Konuşma ve İlişki Kurma: Düzgün ve aşırı derecede kibardır. Ayrıntıcılık belirgindir. Saygılılık ve kuralcılık vardır.  Duygulanım:Yaşam öyküsü alınırken acı veren travmatik olayları duygudan yalıtılmış biçimde sanki bir başkasının başından geçen olaylar gibi anlatırlar. Saplantı ve zorlantılarının sıkıntı verdiğinden, zorlantılarını yerine getiremeyince daha çok sıkıntı duyduklarından bahsederler. Zamanla ağır depresif bir tablo ortaya çıkabilir.  Bilişsel yetiler: Zeki, bellekleri güçlü kişilerdir. Yineleyen saplantılar nedeniyle dikkat dağılabilir, verim düşebilir.  Düşünce Süreci ve İçeriği: Obsesyonlar vardır. Hasta bunların saçma olduğunu, fakat bir türlü engelleyemediğini söyler.  Düşüncede iki-değerlilik (ambivalans) belirgindir. Sürekli tereddüt ve kararsızlık dikkati çeker. Sanki her düşüncenin bir olumlu, bir de olumsuz yanı vardır. Bulaşma (kontaminasyon), kuşku, dinsel, metafizik, hastalık, sayma, simetri obsesyonları vardır.  En sık bulaşma obsesyonu ve temizlik kompulsiyonu görülür.  Bunu kuşku obsesyonları ve kontrol kompulsiyonları takip eder.  Hastaların çoğu kuşkularını ve değişik saplantılarını yakınlarına tekrar tekrar sorarak çevrelerini yıldırırlar, bazıları düşüncelerinin büyüsel (animistik) gücü olduğuna inanırlar.  Hastaların çoğu kuşkularını ve değişik saplantılarını yakınlarına tekrar tekrar sorarak çevrelerini yıldırırlar, bazıları düşüncelerinin büyüsel (animistik) gücü olduğuna inanırlar. OBSESİF DÜŞÜNCE ÖRNEKLERİ  -Buiş mükemmel olmalı." -"Bunu kendi başıma yapmalıyım yoksa tam ve doğru olmayabilir." -"Boş zamanlarımda roman okumak yerine daha üretken isler yapmalıyım." -"Ne yapacağıma karar vermeden iyi düşünmeliyim, yoksa hata yapabilirim." -"Bu eski lambayı saklamalıyım, çünkü bir gün ihtiyacım olabilir."  -"Birişi, doğru olduğundan emin olmak için tekrar tekrar gözden geçirmeliyim."  iş mükemmel olmalı." -"Bunu kendi başıma yapmalıyım yoksa tam ve doğru olmayabilir." -"Boş zamanlarımda roman okumak yerine daha üretken isler yapmalıyım."  -"Ne yapacağıma karar vermeden iyi düşünmeliyim, yoksa hata yapabilirim." -"Bu eski lambayı saklamalıyım, çünkü bir gün ihtiyacım olabilir." -"Bir işi, doğru olduğundan emin olmak için tekrar tekrar gözden geçirmeliyim."  Hareket: Hasta, hastalık arttıkça günün büyük bir kısmını zamanla kalıplaşmış, törensel (rituel) nitelik kazanmış hareketleri yinelemekle geçirir.  Fizik ve Fizyolojik Belirtiler: İleri derecede el yıkamalarda ellerin derisinde bol sabun ve deterjan izleri, hatta yaralar görülebilir.  Savunma Düzenekleri: Karşıt tepki oluşturma, yapıp-bozma ve yalıtmadır. KOMPULSİYON ÖZELLİĞİ GÖSTEREN DİĞER BOZUKLUKLAR  Beden dismorfik bozukluğu(%38 OKB ile birlikte görülür)  Anoreksiya nervoza (kaşeksili kompulsiyon nevrozu). Anoreksiya nervoza’da belirtiler benliğe uyumludur.  Tik bozuklukları (Tik +OKB da SSRI lar etkisizdir.)  Hipokondrizis. Hasta olduğu sanısı vardır. OKB de ise hasta olduğu korkusu vardır.  Depersonalizasyon bozukluğu. Hastaların %75-88 inde hastalık öncesi obsesif kompulsif belirtiler vardır.  Alkol kötüye kullanımı,  Patolojik kumar oynama,  Trikotillomani,  Onikofaji.  TRAVMA-SONRASI-STRES BOZUKLUĞU (TSSB)  Trafik ve uçak kazaları, deprem, sel gibi doğal afetler, ağır dayak, işkence altında kalmak, tecavüze uğramak, terörist elinde rehin tutulmak, çok olumsuz koşullarda toplama kampında kalmak, savaşta uzun süre siperde ya da bombardıman altında kalmak gibi herkes için stres sayılacak durumlarda ortaya çıkan bir bozukluktur.  Yaşam boyu prevalansı: %1(kadın 1.3, erkek:0.5). Doğal afetlerde:%3, %5-15 subklinik olarak yaşanır. Travmatik olayın şiddeti, maruz kalma süresi TSSB riskini arttırır.  Klinik  Genel Görünüm ve Davranışlar: Hasta aşırı telaşlı ve kaygılıdır. Normalde aldırış edilmeyecek uyaranlara karşı aşırı derecede duyarlıdır ve en küçük uyaranlarla irkilme tepkisi gösterir. Yerinde duramayacak kadar huzursuzluk belirtileri olabilir. Ellerde büyük titremeler görülebilir.  Konuşma ve İlişki Kurma: Fakat aşırı telaş ve duyarlılık nedeni ile hasta uyarıcı durumlardan kaçınmak isteyebilir.  Duygulanım: Duygulanımda bunaltı egemendir. Travmatik olay anımsandıkça, rüyalarda tekrar yaşandıkça hastanın sıkıntısı artar. Çok huzursuz ve tedirgin olur. Bunaltı, çok uzun sürerse bazen depresyona girebilir. Bazı hastalarda, ilişkilerde bir duygu azalması, ilgisizlik ortaya çıkabilir hatta aile içi ilişkileri ve evliliği bozabilecek derecede duygusal uyuşukluk olabilir.  Bilişsel Yetiler: Travmatik olaylarla ilgili anılar için bellek çok güçlenmiştir, fakat başka olaylara karşı ilgi ve dikkat azalmıştır. Hasta unutkanlıktan yakınabilir. Eğer kazada kafa travması olmuşsa ve toplama kamplarında malnütrisyon yaşayanlarda bellek ve yönelim bozukluğu görülebilir.  En tipik belirti travmatik olayın sık sık anımsanması ve her anımsanışta yeni baştan yaşanıyor gibi olmasıdır. Olayın yineleyici biçimde yaşanması düşlerde olur.  Kişitravmatik olayı düşlerinde aynı biçimde sık sık görür, korkuyla uyanır. Algılama ileri derecede artmıştır; hafif uyaranlar şiddetli algılanır; irkilme tepkisi doğurur; dikkatin belli bir konuda tutulması güç olabilir. Çok ağır durumlarda şaşkınlık, zihin karışıklığı ve yönelim bozukluğu olabilir.  Düşünce akımı ve içeriği: Düşünce içeriğinde olayın yineleyici olarak anımsanması hastayı çok tedirgin eder. Hasta olayı unutmak, düşünmemek ister; bunun için çabalar, fakat travmatik olay bütün sahnesiyle, ayrıntılarıyla tekrar tekrar düşüncede yaşanır. Suçlanma, çevreyi suçlama, hipokondriak uğraşlar, gelecek kaygıları bulunmaktadır.  Fizik ve Fizyolojik Belirtiler: Korku ve bunaltıya ilişkin bütün fizik organizma sürekli bir uyarılış içinde irkilmeye hazır durumdadır. Uyku çok bozulur, hasta bilinçli olarak uykusunu önlemeye çalışır. AYRILMA KAYGISI BOZUKLUĞU  A-Aşağıdakilerden en az üçünün olması ile belirli, kişinin bağlandığı insanlardan ayrılmasıyla ilgili gelişimsel olarak uygun olmayan ve aşırı düzeyde korku ya da kaygı duyması  1.Evden ya da bağlandığı kişilerden ayrılacak gibi olduğunda aşırı tasalanma.  2.Bağlandığı kişileri yitireceği ya da bu kişilerin başına hastalık, yaralanma, yıkım, ölüm gibi kötü olay geleceğiyle ilgili sürekli olarak tasalanma  3. Bağlandığı başlıca kişilerden birinden ayrılmaya neden olabilecek istenmedik bir olay yaşayacağıyla ilgili tasalanma,  4. Ayrılma korkusundan ötürü, okula işe ya da başka bir yere gitmek için dışarı çıkmayı evden uzaklaşmayı hiç istememe,  5.Evde ya da başka ortamlarda tek başına kalmaktan ya da bağlandığı başlıca kişilerle birlikte olmamaktan sürekli bir biçimde aşırı korku duyma ya da bu konuda isteksizlik gösterme,  6. Evin dışında ya da bağlandığı başka kişilerden biri yanında olmadan uyuma konusunda isteksizlik gösterme ya da bunlara karşı koyma,  7. Yineleyici bir biçimde ayrılma konusunu da içeren karabasanlar görme,  8.Bağlandığı başlıca kişiden ayrıldığında ya da ayrılacak gibi olduğunda bedensel belirtilerin olması  B.Bu korku,kaygı ya da kaçınma süreklilik gösterir, çocuklarda ya da ergenlerde en az dört hafta, erişkinlerde 6 ay ya da daha uzun sürer.  C.Bu bozukluk klinik açıdan sıkıntıya ya da toplumsal açıdan, okulla ilgili, işle ilgili ya da diğer alanlarda işlevsellikte düşmeye neden olur SEÇİCİ KONUŞMAZLIK (SELEKTİF MUTİZM)  Başka durumlarda konuşuyor olmasına karşın konuşmasının beklendiği özgül toplumsal durumlarda sürekli bir biçimde konuşamıyor olma,  Bozukluk eğitimle ya da işle ilgili başarıyı engeller ya da toplumsal iletişimi bozar,  Bozukluğun süresi en az bir aydır.  Konuşamıyor olma dil bilmeme, o dilde rahat konuşamama ile ilgili değildir.