Anestesia neonatal (1) PDF

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Edmundo Guadalupe Contreras García Centenario Hospital Miguel Hidalgo Programa de Posgrado en Especialidad Médica Anestesiología Anestesiología pediátrica Anestesia neonatal R2 Dr. Edmundo Guadalupe Contreras García Edmundo Guadalupe Contreras García Septiembre, 2023 ANESTESIA NEONATAL Gastrosquisis y onfalocele 1. Realice un cuadro comparativo de Gastrosquisis y onfalocele Gastrosquisis Onfalocele Defecto abdominal común Incidencia 1:10 000 Incidencia 1:4000 – 7000 95 % de los casos se puede hacer diagnóstico prenatal (10 – 14 SDG) Defecto por lo general a la derecha Defecto central del anillo umbilical, del anillo umbilical, con evisceración el contenido abdominal se hernia del intestino a través del defecto. en un saco por este defecto. Usualmente de 2 a 5 cm. No suele Defecto mayor de 4 cm estar recubierto el intestino por normalmente. ningún saco. (Brett & Davis, 2011) 2. Qué tratamiento de estabilización transanestésico se requiere en pacientes neonatales Manejo de líquidos transanestésicos → 8 a 15 ml/kg de solución salina 0.2 % con dextrosa al 5 o 10 %, así como el mantenimiento de la temperatura. (Brett & Davis, 2011) Edmundo Guadalupe Contreras García 3. Al realizar el cierre primario de estos defectos abdominales, que parámetros en el transanestésico se guía para que sea un cierre ideal o suspende procedimiento, para iniciar un cierre en etapas Incremento de la presión venosa central mayor de 4 mmHg en relación con la inicial, presión intragástrica mayor de 20 mmHg. (Brett & Davis, 2011) 4. Onfalocele se asocia a otras malformaciones asociadas Asociación con síndromes Prune Belly, Beckwith-Wiedemann, trisomías 13, 15, 18 y 21, malformaciones de sistema nervioso central, pentalogía de Cantrell (onfalocele, hernia diafragmática, anormalidades esternales, defectos cardiacos o ectópico), extrofia vesical, anormalidades sacrovertebrales. (Brett & Davis, 2011) 5. Técnica anestésica ideal Anestesia general combinada; inducción inhalada o intravenosa una vez que se haya descomprimido el estómago, uso de bloqueadores neuromusculares, anestésicos inhalados en bajas concentraciones, uso de opioides, anestesia neuroaxial (bloqueo caudal es una buena opción). (Brett & Davis, 2011) Hipertrofia congénita de píloro 1. Incidencia 3 en 1000 nacidos vivos. (Bissonnette & Anderson, 2011) 2. Factores de riesgo Edmundo Guadalupe Contreras García Más común en hombres, predisposición familiar, incremento en la expresión del factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1, factor derivado de plaquetas. (Bissonnette & Anderson, 2011). 3. Edad común en que se diagnostica: Entre la semana 1 y 6 posterior al nacimiento (Bissonnette & Anderson, 2011). 4. Cuadro clínico: Presencia de vómito en proyectil, pérdida de peso, deshidratación, peristalsis gástrica visible, palpación de la “oliva pilórica”. (Bissonnette & Anderson, 2011) 5. Desequilibrio ácido-base asociado a esta patología. (Referencia al cloro y potasio) Alcalosis metabólica hipoclorémica con hipokalemia. (Bissonnette & Anderson, 2011) 6. ¿Se considera una urgencia quirúrgica o medica? Una urgencia médica, por la presencia de alteraciones hidroelectrolíticas y del estado ácido base, se deben estabilizar primero éstas y posteriormente se realiza el procedimiento quirúrgico. (Bissonnette & Anderson, 2011) 7. Se debe llevar a su estabilidad en las primeras 48 horas a su ingreso, una alcalosis metabólica aumenta apneas postoperatorias. Falso o verdadero. Verdadero. (Bissonnette & Anderson, 2011) Edmundo Guadalupe Contreras García 8. Técnica anestésica ideal para esta patología Anestesia general combinada, se puede utilizar bloqueo caudal o incluso la propia infiltración de la herida, se menciona que el control analgésico es suficiente con ello y adyuvantes analgésicos intravenosos; se puede utilizar bloqueo periumbilical (vaina de los rectos). (Sun et al., 2012) 9. Técnica de inducción ideal por considerarse estómago lleno Utilizar inducción de secuencia rápida o intubación en paciente despierto. (Sun et al., 2012) 10. Riesgo de apneas posoperatorias, ¿Hasta que edad se presenta apnea? Hasta las 60 semanas post concepcionales. (Andropoulos et al., 1994) 11. ¿El uso de opioides a dosis altas complica su extubación? Sí, aumenta el riesgo de apenas y el aumento del tiempo bajo ventilación mecánica. (Bissonnette & Anderson, 2011; Sun et al., 2012) Atresia y fístula traqueoesofágica 1. Factores de riesgo Anormalidades en las proteínas Hedgehog, anormalidad en el factor de transcripción tiroideo 1. (Brett & Davis, 2011) 2. Clasificación de fistula y atresia traqueoesofágica A: atresia esofágica, sin comunicación con tráquea B: segmento superior de esófago en comunicación con tráquea, cabo distal esofágico atresia. Edmundo Guadalupe Contreras García C: atresia esofágica en cabo superior, con comunicación a la tráquea en el cabo inferior. D: segmento superior de esófago en comunicación con tráquea y segmento inferior con comunicación a tráquea. E: esófago sin disrupción, pero con comunicación a tráquea F: estenosis esofágica. (Brett & Davis, 2011) 3. Defecto más frecuente Tipo C. atresia esofágica en cabo superior, con comunicación a la tráquea en el cabo inferior. (Brett & Davis, 2011) 4. Ventilación ideal el paciente con atresia y fistula distal Mantener una ventilación pulmonar efectiva, que minimice la fuga de aire al estómago, la localización del tubo debe estar distal a la fístula y proximal a la carina, se ha recomendado mantener ventilación espontánea o manual hasta la ligadura de la fístula, mantener la saturación de oxígeno entre 85 a 95 %. (Benalzázar Villacreses et al., 2017) 5. Técnica de intubación en pacientes con atresia y fistula distal Minimizar la presión positiva para minimizar el riesgo de distención gástrica, dosis pequeñas de fentanilo para mantener estabilidad hemodinámica sin depresión; puede realizarse inducción inhalada con o sin relajante muscular, pero usando con cautela la presión positiva. (Brett & Davis, 2011) Edmundo Guadalupe Contreras García 6. Cuadro clínico Depende del tipo de fístula, por lo general con la incapacidad de pasar sonda al estómago, si se toma una radiografía se observa burbujas de gas en el estómago e intestinos, ultrasonido es importante por el diagnóstico de alguna otra lesión asociada. (Brett & Davis, 2011) 7. A que se refiere síndrome VACTERL Síndrome en el cual hay anormalidades vertebrales, anales, cardiacas, traqueoesofágicas, renales y extremidades, por sus siglas en inglés. (Brett & Davis, 2011) 8. ¿Se debe realizar extubación temprana? No, se prefiere diferir la extubación al menos 24 horas e incluso con soporte ventilatorio hasta por 5 a 7 días, en particular cuando se realiza anastomosis esofágica, el aumento de las presiones intratorácicas pueden ocasionar fuga o dehiscencia de las anastomosis. (Brett & Davis, 2011) 9. Factores que se asocian a mortalidad según Waterston Clase A: peso > 2500 g, sin neumonía ni otra malformación. 12.9 % Clase B: peso 2500 – 1800 gr sin neumonía; > 2500 gr con neumonía o malformación asociada. 18.8 % Clase C: peso < 1800 gr, o > 1800 gr con neumonía o malformación congénita complicada. 50 %. (Pueyo Gil et al., 2001) Hernia diafragmática Edmundo Guadalupe Contreras García 1. Incidencia 1 en 2500 hasta 1 en 3000 a 4000 nacidos vivos (Brett & Davis, 2011). 2. La mortalidad es alta debido a herniación del contenido abdominal hacia el tórax lo que provoca: Hipoplasia pulmonar en diferente grado y por consecuente hipertensión pulmonar y reactividad arteriolar, con disminución en el aérea de intercambio gaseoso. (Brett & Davis, 2011) 3. Los defectos congénitos suelen ocurrir en 3 zonas, la más frecuente: La más frecuente es la hernia de Bochdalek (posterolateral), las otras dos son la anteromedial o de Morgagni y las paraesofágicas. (Brett & Davis, 2011) 4. Factores de riesgo relacionados: Suele ser esporádico, se asocia a síndromes como Beckwith-Wiedermann, CHARGE, Cornelia de Lange, trisomías 21. (Brett & Davis, 2011) 5. Cuadro clínico Hipoplasia bilateral o unilateral pulmonar con sintomatología desde el nacimiento, pueden presentar cianosis, disnea, abdomen escafoide, tórax abultado, disminución de los ruidos respiratorios, ruidos cardíacos distantes y peristalsis en tórax. (Brett & Davis, 2011) 6. Ventilación mecánica ideal, para evitar distención de asas intestinales Edmundo Guadalupe Contreras García Minimizar la PEEP (5-7 cmH2O), volúmenes tidales bajos, hacer uso de la hipercapnia permisible (60-65 mmHg), evitar la hiperoxemia, mantener saturación de O2 entre 90 – 95 %, pH > 7.25. (Brett & Davis, 2011) 7. Pacientes con hipertensión pulmonar severa, su corto circuito va de derecha a izquierda; por lo que se debe mantener presiones arteriales sistémicas superiores a la pulmonar. Verdadero o falso Verdadero, es importante mantener las presiones vasculares sistémicas mayores para disminuir las pulmonares de manera refleja. (Brett & Davis, 2011) 8. Pacientes que deben mantenerse sedados y relajados, ya que la aspiración traqueal, punción o dolor pueden desencadenar una crisis de hipoxia. Verdadero o falso. Verdadero, los estímulos pueden ocasionar un incremento en las resistencias vasculares pulmonares, ocasionando la crisis de hipoxia. (Brett & Davis, 2011) Disrafias sacrococcígeas 1. Clasificación de disrafias Involucra: - Columna: espina bífida oculta / espina bífida abierta (meningocele, mielomeningocele) (Tung et al., 2019; Vavilala & Soriano, 2011) 2. Factores de riesgo: Edmundo Guadalupe Contreras García Defectos en la vía del ácido fólico, síndromes congénitos. (Iskandar & Finnell, 2022) 3. Medicamento de prevención durante el primer trimestre del embarazo Ácido fólico. (Iskandar & Finnell, 2022) 4. Disrafias más frecuente Mielomeningocele. (Iskandar & Finnell, 2022; Tung et al., 2019; Vavilala & Soriano, 2011) 5. ¿Qué es meningocele? Lesión en la cual únicamente hay líquido cefalorraquídeo en ésta y las meninges. (Tung et al., 2019; Vavilala & Soriano, 2011) 6. ¿Qué es mielomeningocele? Presencia de tejido neural en el saco además de las meninges. (Tung et al., 2019; Vavilala & Soriano, 2011) 7. Complicación más frecuente en la corrección de mielomeningocele Incremento de la presión abdominal, lesión de ojos y boca por la posición, hipotensión importante por pérdida sanguínea o pérdida de líquido cefalorraquídeo. (Tung et al., 2019) 8. ¿Qué es Malformación de Chiari y por qué se considera vía aérea difícil? Anormalidades en la fosa posterior, ocasionando desplazamiento del vermis cerebeloso a través del agujero magno; se puede asociar a vía aérea difícil por la presencia de parálisis de cuerdas vocales, estridor, poca Edmundo Guadalupe Contreras García posibilidad de extensión de cuello (riesgo de compresión de tallo cerebral). (Tung et al., 2019; Vavilala & Soriano, 2011) 9. Las disrafias abiertas son una urgencia quirúrgica por riesgo de infección y secuelas permanentes. Falso o verdadero Verdadero. (Tung et al., 2019; Vavilala & Soriano, 2011) 10. Padecimientos considerados como alérgicos a látex. Falso o verdadero Verdadero, hay una alta incidencia de alergia a látex en estos pacientes. (Tung et al., 2019; Vavilala & Soriano, 2011) Fuentes de información: Andropoulos, D. B., Heard, M. B., Johnson, K. L., Clarke, J. T., & Rowe, R. W. (1994). Postanesthetic Apnea in Full-term Infants after Pyloromyotomy. Anesthesiology, 80(1), 216–219. https://doi.org/10.1097/00000542- 199401000-00031 Benalzázar Villacreses, E., Ojeda González, J. J., & Morejón Hernández, J. (2017). Manejo anestésico de atresia esofágica y fistula traqueoesofágica. Presentación de un caso. MediSur, 15(4), 557–561. Bissonnette, Bruno., & Anderson, B. J. (2011). Pediatric anesthesia : basic principles, state of the art, future. Bruno Bissonnette (2da ed.). People´s Medical Publishing House. Brett, C., & Davis, P. J. (2011). Anesthesia for General Surgery in the Neonate. In Smith’s Anesthesia for Infants and Children (8va edición, pp. 554–588). Elsevier. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-06612-9.00018-3 Edmundo Guadalupe Contreras García Iskandar, B. J., & Finnell, R. H. (2022). Spina Bifida. New England Journal of Medicine, 387(5), 444–450. https://doi.org/10.1056/NEJMra2116032 Pueyo Gil, C., Elías Pollina, J., González Martínez Pardo, N., Ruiz de Temiño, M., Escartín Villacampa, R., & Esteban Ibarz, J. A. (2001). Mortalidad en pacientes con atresia de esófago: influencia del peso al nacer y de la malformación cardíaca. Anales de Pediatría, 55(5), 453–457. https://doi.org/10.1016/S1695- 4033(01)77717-X Sun, L. S., Saraiya, N. R., & Houck, P. J. (2012). Anesthesia for Abdominal Surgery. In Gregory’s Pediatric Anesthesia (pp. 720–739). Wiley. https://doi.org/10.1002/9781444345186.ch28 Tung, C., Vutskits, Lazslo, & Soriano, S. G. (2019). Congenital Neurosurgical Lesions. In Essentials of Pediatric Neuroanesthesia (pp. 58–64). Cambridge University Press. https://doi.org/10.1017/9781316652947.008 Vavilala, M. S., & Soriano, S. G. (2011). Anesthesia for Neurosurgery. In Smith’s Anesthesia for Infants and Children (pp. 713–744). Elsevier. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-06612-9.00022-5