Anatomofisiología del Drenaje de Secreciones PDF

17/09/2023 Anatomofisiologia Silvia Pozo DRENATGE DE SECRECIONS: 1. Estructura del aparell respiratori: • • • Aparell respiratori: VA extratoràcica (laringe) i intratoràcica (VA sota la lingula) Funció aparell respiratori: o Aporta Oxigen al cos o -Elimina CO2 o Assegura intercanvi gasos (difus...

17/09/2023 Anatomofisiologia Silvia Pozo DRENATGE DE SECRECIONS: 1. Estructura del aparell respiratori: • • • Aparell respiratori: VA extratoràcica (laringe) i intratoràcica (VA sota la lingula) Funció aparell respiratori: o Aporta Oxigen al cos o -Elimina CO2 o Assegura intercanvi gasos (difusió) 2 pulmons: 3 lòbuls D i 2 lòbuls E (10 segments), E lleugerament més petit. 1.1 Tràquea i Bronquis: • • Tràquea: tub cartilaginós (15-20 anells) des de la laringe fins carina (T4) Bronquis: tubs fibrocartilaginosos. Es van dividint i estretant fins 23 generacions (bronquis laterals i segmentaris, bronquíols terminals i respiratoris, sacs alveolars i alvèols 3 milions) 1.2 Acino Bronquíols terminals + sacs alveolars + alvèols. La difusió es fa per mitjà de la Llei de FICK:. • • Transmissió d’un gas a través d’un tx es directament proporcional a l’àrea del tx, com més àrea mes fenomen de difusió Inversament proporcional al gruix de la membrana, com més gruixuda menor difusió tindrem i implicada P. parcial del gas per el traspàs Important: es produeix intercanvi gasos membrana alveolo-capil·lar. 1.3 Pleures • • • • • Pleura parietal: Recobreix la paret interna del tòrax, diafragma i mediastí Pleura visceral: recobreix pulmons per fora Funció: facilitar moviment pulmonar Espai pleural: és virtual i conte líquid. Permet el lliscament entre ambdues. Pressió pleural: Evita el col·lapse alveolar en repòs. En relaxació i es manté obert gràcies a la força d’expansió tòrax i retracció dels pulmons, P. pleural negativa, d'uns -5 mmHg i min pressió mantenir pulmó inflat. 1.4 Parènquima: • Tx intersticial que dona suport a bronquis mitjos, bronquíols i alvèols→ Tracciona de la VA distal regulant l’augment del diàmetre i la disminució. • Format per fibres d’elastina (proporcionen elasticitat) i col·lagen (limiten estirament) A) Via aèria distal B) Tx pulmonar adjacent 1.5 Ventilació colateral Comunicacions entre diferents segments pulmonars (a partir 2a), és neix sense aquest tipus de ventilació • • • Poro de Köhn: comunicació interalveolar Canal de Lambert: connexió bronco-alveolar Canal de Martin: comuniquen 2 bronquíols. 17/09/2023 Anatomofisiologia Silvia Pozo La seva absència afavoreix aparició atelèctasis → en nadons pot arribar a provocar un EPOC emfisematós 2. Mecanismes fisiològics de neteja de les VVAA 2 principals mecanismes d’aclariment del moc bronquial: • • Transport mucociliar Tos (efectiva fins 5ena generació bronquial aprox)→ drenar secrecions de distal a proximal amb una tos efectiva per poder-les eliminar. La superfície epitelial i el moc constitueixen una barrera de defensa eficaç per la VA 2.1 Epiteli respiratori: • • Igual en tota la VA encara que en diferents proporció de tipus de Cel·. Format per 2 tipus de cel·: o Cèl· Ciliades (fins 18ena): transport de moc o Cèl· Secretores: diferents tipus, entre elles les caliciformes, clara i seroses (secreció mucina) Capa mucosa: composta per 2 capes superposades: o Fase GEL: superficial, viscosa, NO soluble en aigua = atrapa patògens o Fase SOL: profunda, aquosa = abatiment ciliar Funció: moco respecte a l’epiteli: • • • Protegir Hidratar Lubricar Producció diària = 50-100ml i transporta el moc de distal a proximal el que ens permet refutar el drenatge postural ja que els cilis ja fan el moviment contra gravetat. Fisiologicament: la inspiració permet obertura dels bronquis i per tant no arrastra el moc cap a distal, en canvi en l’expiració els conductes s’estreten (disminueixen diàmetre) i a la sortida d’aire ens permet arrossegar el moc cap a proximal. Pacient amb ventilador: Al no respirar de manera fisiològica que se li insufla a pressió positiva, s’augmenta molt el flux inspiratori i no hi ha obertura i per tant la inspiració el que provoca es que el moc baixi a vies distals i és retingui. • • Batec ciliar: o Asimètric i unidireccional o Des de VAS a glotis o Freq = 12-15Hz De que depèn el transport mucociliar? o Batec ciliar o Hidratació VA→ el moc es hidròfil per tant presenta afinitat per l’aigua. Si està massa hidratat tenim massa moc i presentem excés de secrecions. En canvi si esta massa poc hidratat i està molt sec, el moc és molt viscos i costa de drenar. o Propietats reològiques del moc (visco-elasticitat) o Interacció aire-moc: els Fisios incidim aquí permeten un augment del flux expiratori 2.2 Surfactant i tensió superficial: Agent tensoactiu secretat pels pneumòcits tipus II per proteïnes i lípids encarregat de: 17/09/2023 • • • • Anatomofisiologia Silvia Pozo Reduir/modular la tensió superficial de l’alveol Proporcionar estabilitat alveolar Facilitar el transport de secrecions Defensa immunitària del pulmó (activació macròfags i redueix l’adherència bacteriana) Tensió superficial: Capacitat d’un líquid per resistir una F externa degut a la cohesió de les seves molècules (aire-aigua). F exercida cap al centre de l’alvèol, de carac centrípet que tendeix a col·lapsar l’alvèol. Llei de LAPLACE: quan la T. Superficial es constant i el radi disminueix, es necessari més pressió per mantenir el volum→ els alvèols petits tendiran a col·lapsar-se i a buidar-se abans que els grans. En aquesta imatge simula que no hi ha liq surfractant. Quan el radi disminueix es necessària molta més P per mantenir els alvèols oberts. De manera que a l’inspirar tendeix a anar d’on hi ha mes pressió a on hi ha menys pressió, provocant una diferencia entre l’inflat i desinflat de l’alvèol En aquesta imatge si que podem veure com hi ha líquid surfractant i que per tant les pressions dels dos alvèols son iguals, el que significa es que les dos tensions superficials siguin iguals i que els dos s’unflin i NO col·lapsin. Patologies que afecten al surfractant: • • Emfisema (destrucció del liq surfractant) Sd membrana Hialina: pacient prematur, falta de formació del liq i s’ha de posar amb una xeringa, a més de donar corticoides a la mare 2 setmanes abans del naixement per a desenvolupar i que relenteixi el dia del part. 3. Fisiologia de l’aparell respiratori: • • Zona de conducció: portar l’aire a la zona d’intercanvi de gasos Zona respiratòria: on es produeix l’intercanvi de gasos 17/09/2023 Anatomofisiologia Silvia Pozo VAD: diàmetre <2mm i sense cartílag (fàcilment col·lapsable: on es solen produir atelèctasis i pneumònies) En malàcies (reblandiment de cartílag) on el cartílag no funciona bé, col·lapsa i per tant no s’estabilitza bé la VA. Ppi en nens i amb el creixement sol millorar 3.1 La respiració: Moviment costal • • • • Visió perfil parrilla costal: fa moviment d’acordió (elevació i lleugera R.E) 6 primeres costelles: palanca bomba d’aigua 7ª a 10ª costella: nansa de galleda 11ª i 12ª costella: retrocés 3.2 La respiració: Inspiració En repòs: • • Musculatura implicada: Diafragma, Intercostals Externs, Supracostals, Porció condral de l’intercostal intern Musculatura Sinergista: ECOM, escalens, pectoral menor, pectoral major, dorsal ample, romboides, serrat anterior i posterosuperior i posteroinferior, PSOAS i quadrat lumbar. o En un pacient amb EPOC, solen presentar tòrax en forma de tonel, i tota la musculatura anteriorment mencionada està cranealitzada. 3.3 La respiració: Expiració En repòs de dèbil amplitud i passiva • • • Relaxació muscular de la musculatura inspiratòria Retrocés elàstic de pulmó i caixa toràcica Quan és activa aquesta sol ser de gran amplitud: i estan involucrats la musculatura intercostal externa i els músculs abdominals En repòs • P intraP =P atm = 0 • No moviment aire Inspiració Final inspiració • Contracció musculatura • P intraP = P atm =0 inspiratòria + elevació • No mov aire costelles = ↑ Vol tòrax • ↓ P alv i Ppl= aire en els pulmons Expansió del tòrax en Igualem pressions al final condicions normals es de 5 de la inspiració Ppl (sempre serà més negativa que la Espiració: • Relax musc inspi • P intrapulmonar es torna positiva • ↓ Vol tòrax = sortida aire Relaxació musculatura inspiratòria per poder començar l’expiració, actua la força elàstica provocant 17/09/2023 Anatomofisiologia intrapulmonar), ja que hi haurà una contracció músculs més una expansió del tòrax, de manera que augmentem volum però hi ha una disminució de P • • • • • • Silvia Pozo una retracció del pulmó. Al baixar hi ha una disminució de les dimensions augmentant la P i sent més positiva que a l’exterior permetent la sortida d’aire Llei de BOYLE: Si el volum ↑ i la P ↓ Pressió transpulmonar: es la que governa la ventilació = Palv –Ppl En els 2 temps: P intrabronquial > P extrabronquial (P pleutal) Ens garanteix l’obertura de les Vies respiratòries en tot moment Relació inversa Patm vs Ppl Ventilació Flux gas = Suma pressions /resistència o Diferencial entre Palv i Patm 3.4 Tipus de flux: • • • A nivell extratoracic (VA superior (dreta)) més turbulent. VA media: flux laminar VA distal: pràcticament flux nul Es important per saber quines tècniques volem fer servir, si les per drenar o volem incidir en augment de volum. 4. Propietats físiques del pulmó: 4.1 Compliància o distensibilitat: • • • Capacitat d’una estructura per modificar el seu volum en funció d’una pressió Capacitat del pulmó per expandir-se (inspiració) Depèn de les pròpies forces elàstiques del pulmó, de la tensió superficial generada pel surfractat o de forces externes de la caixa toràcica. 17/09/2023 Anatomofisiologia Silvia Pozo Diferencial de volum partit per diferencial de pressió 4.2 Elastància: • • Es invers de la compliància: capacitat d’una estructura per retornar al seu estat basal Retracció elàstica del pulmó (inspiració) Compliància elevada ↓ Falta de retorn elàstic (elastància disminuïda) ↓ Emfisema Compliància disminuïda ↓ ↑ P per produir canvis de V (↑ elastància) ↓ Fibrosis pulmonar Edema Pneumònia Emfisema: És pot unflar bé però no torna a la posició Ens costa d’inflar però molt alta elastància que torna d’origen. molt ràpid→ problemes neuromusculars EPOC: problema flux respiratori, guarden aire i secrecions 4.3 Resistències: • • Oposicio que ofereix una estructura contra una acció determinada Llei Poiseuille: si el radi es redueix a la meitat de la R > 16 vegades (augmenta 16 vegades) (lactant + sensible a l’estretament, EPOC, asma, etc) Respiració Ves aèries: total de resistències, es essencial treure primer moc de VA superiors dep pulmó, i es primordial en nens • • • VA extratoracica = 40% Rtot en nens VA mitja = 80% R en adult VA petita (zona distal fàcilment col·lapsable (↑ R) = 20% adult vs 50% nen (fins 5a) 4.4 Resistència i equació de moviment: • • Desplaçament d’aire des de l’atmosfera als alvèols han de vèncer una doble resistència: o La P necessària per vèncer la R al flux (R dinàmica) = suma de P din= Flux * Resistència: ▪ Diferencia de pressió dinàmica: estaria zona extratoracica i VA proximal. ▪ Diferència de pressió estàtica: volum amb compliància perquè llavors ja no hi ha incidència del flux. ▪ Pressió sistema respiratori 2 components: Elàstic (necessària densitat) i un resistiu per vèncer i poder passar el flux per una resistència. Es considera que en cada instant del procés ventilatori, la P del sistema és la suma d’aquests 2 gradients (estàtica i dinàmica) →Equació del moviment 17/09/2023 Anatomofisiologia Silvia Pozo 4.5 Equació de moviment (Röhrer) La ventilació és el desplaçament d’un volum d’aire, sotmès a una elasticitat, el que circula a una velocitat determinada per la resistència d’uns conductes. • • • Zona elàstica inspiratòria dependent i la zona de resistència és volum expiratori depenent. Zona distal: tècniques relacionades amb volum inspiratori lent Zona resistències relacionades amb el flux→ amb flux expiratori depenent 4.6 Constant de temps: • • • Si volem relacionar compliància i resistència podem multiplicar-les i obtindrem una nova constant = Contant de temps (Ƭ) Temps requerit per fer variar el volum en un sistema en el que es coneixen la C i la R. Ens informa del temps d’ompliment/ buidat del pulmó. o 1 Ƭ = temps necessari per arribar al 63% del Vt (volum tidal) o 3 Ƭ = Temps necessari per arribar al 95% del Vt o 5 Ƭ= temps necessari per arribar al 99% del Vt Important: per pautar paràmetres de ventilador, és que ens informa el temps d’ompliment i buidat del pulmó. Unitats alveolars poden tenir diferents constants de temps però a nivell no fisiològic. Estratègies per ajudar que no hi hagi tantes diferències de constant de temps. EPOC: Col·lapsa diferents parts amb estratègies intentem igualar. 17/09/2023 • • • • Anatomofisiologia Silvia Pozo Volum corrent o volum de ventilació pulmonar: Quantitat d’aire que ingressa als pulmons amb cada inspiració o que surt en cada expiració en repòs. Aprox 500ml (adult). Volum de reserva inspiratòria (VRI): Quan es fa una inspiració forçada, es l’aire addicional que s’inspira sobre el volum corrent. Aprox 3.000ml Volum de reserva expiratòria: Quan es fa una expiració forçada, correspon a l’aire espirat addicional al volum corrent 1.100ml. Volum residual: Volum d’aire que queda en els pulmons després d’una expiració forçada. 1.200ml Capacitats pulmonar (suma de volums): • • • • Capacitat inspiratòria: Volum corrent + Volum de reserva inspiratòria: Quantitat d’aire que una persona pot inspirar, des del nivell expiratori normal fins a la màxima capacitat (3.600ml) Capacitat residual funcional: Volum de reserva expiratòria + volum residual. Aire que queda als pulmons després d’una respiració normal (2.300ml). o Es veu afectat amb patologies com EPOC (es veu augmentat perquè guarda aire). Capacitat vital: Volum reserva inspiratòria + volum corrent + volum de reserva expiratòria: Volum d’aire expirat després d’una inspiració màxima. Capacitat pulmonar total: Capacitat vital + volum residual. Volum màxim que pot ingressar als pulmons després d’una inspiració màxima. 5. Diferències regionals de ventilació 5.1 Zones de West: ventilació Ppl més negativa en les bases (pel propi pes del pulmó) Alvèols més distesos però menys ventiladors Inspiració: poca capacitat de distensió Condició: Àpex menys pressió negativa pel propi pes del pulmó Ppl. Si hi ha menys pressió més volum, per tant, de per si sense esforç, ja està més distes alvèol i ja està “més unflat” de per si, no vol dir això que estigui més ventilat sinó que està més obert. Inspi poca capacitat de recorregut en canvi a les bases la P, no tant negativa per tant alvèol no està tant distes i per tant més capacitat obertura Ppl menys negatives que en els àpex Alvèols menys distesos però més ventilats Inspiració: més capacitat de distensió 5.2 Zones de West: Perfusió: Zona 1 P alveolar > P capil·lar 17/09/2023 Anatomofisiologia Silvia Pozo Capil·lars comprimits: flux nomes durant la sístole (tenen pitjor difusió, major ventilació) Zona 2: P ven >P alv > P a Flux dependent de la diferència entre Pa i Palv Zona 3 P alv < P capil·lar Vasos sempre oberts – major flux sanguini (millor difusió, major ventilació) 6. Decúbit lateral: 6.1 Ventilació espontània: Pulmó supralateral: • Més estirat = Reclutament alveolar • Menys moviment diafragmàtic = menys ventilació Pulmó infralateral: • Major deflació pulmó infralateral degut al pes del mediastí, parènquima i vísceres abdominals • Més recorregut hemidiafragma infralat = mes ventilació • DL: el supralateral: més distesos però pitjor ventilats pq parteixen mínima obertura. o Si volem ventilar el pulmó el posem infralateral, que te més recorregut i es col·loca amb max deflació, activant més recorregut i molt millor ventilació perquè permet una major obertura i tancament dels alvèols. EDIC: supralateral ETGOL: infralateral • • Nen <10 anys: distribució ventilació similar en ambdós pulmons Precaucions: En posició mantinguda perllongada, el pulmó infralateral tendeix al col·lapse 6.2 Ventilació mecànica: • • Ventilació espontània = aire “aspirat” cap el pulmó (P negativa) Ventilació mecànica = aire “premut” cap el pulmó (P possitiva) → L’aire anirà on hi hagi menors resistències (pulmó supralateral) 7. Punt d’igual pressió (EPP): • Punt on, en una expiració activa, la P intrabronquial i la P pleural s’igualen→ compressió dinàmica de les VA (tos) 17/09/2023 • • • • Anatomofisiologia Silvia Pozo Apareixen 2 sectors: o Sector proximal (a prop de la boca)→ P intrabronquial < Ppl = Compressió dinàmica. La reducció del calibre causa un augment de la velocitat del fluid o Sector distal (a prop de l’alvèol) → P intrabronquial > Ppl = Distensió. F de cisallament del moco dèbil perquè el flux es laminar En patologia obstructiva pot ocórrer en la expiració normal (↑ R) Qualsevol intent d’expiració forçada (activa o passiva) augmenta la Ppl i col·lapsa la via P emepeny l’aire a fora: P alv = P ret pulmó i caixa T + Ppl Si EPP es desplaça cap a proximal→ ↑ velocitat de sortida de l’aire (millor arrastrament de secrecions) Es produeix una compressió dinàmica, accelera el flux Si EPP es desplaça a distal→ col·lapse + atrapament aeri + retenció secrecions: • Obstrucció bronquial • Hiperdistensió pulmonar • Pèrdua estabilitat bronquial Pacient enfisematos, EPOC→ tenen EPP molt aprop de la VAD, fenomen de distensió perquè la Ppleural mes negativa que la P alveolar, com que es fa distal, i no hi ha tant cartílag ni flux es queden les secrecions i l’aire atrapat Mecanismes per desplaçar el EPP cap a proximal: • • Respiracions a baix flux i alt volum (inspi profundes) Us d’un sistema de pressió positiva (PEP)→ sobretot en EPOC per allargar les expiracions i perquè acabin traient més aire augmentant el temps expiratori per augmentar l’expulsió de moc 8. Fisiopatologia de l’obstrucció bronquial • • • Obstrucció: Reducció calibre VA + limitació flux expiratori Origen multifactorial: Congestió (edema) + espasme + hipersecreció Infants: tenen més glàndules mucoses en proporció + VA més petites = més fàcil obstruir-se 17/09/2023 Anatomofisiologia Silvia Pozo Problema de congestió a la muscosa: Més moc, menys calibre del bronqui. Si a més presenta espasmes musculatura llisa el diàmetre encara disminueix més. Es pot actuar en les 3 vairables (secreció, mucosa i múscul llis)? • Actuar en hipersecreció, ajudant a drenar • Espasmes amb broncodilatadors • Congestió hidratació o corticoides per disminuir edema amb medicació 8.1 Diferencia entre obstrucció i compressió • • Obstrucció: origen intrínsec de la VA, 2 tipus o Anatòmica: tumor o cos estrany o Funcional: Fenomen patològic intrínsec al bronqui o Esta present en 2 temps respiratoris però dominant en la expiració. o Multifactorial = Broncoespasme + edema + hipersecreció Compressió: origen extrínsec a la VA i en temps expiratori (problema fora del bronqui) o C1: expiració forçada- tancament VA proximal (EPP): tos, TEF o C2: expiració normal- tancament VA distal (volum de tancament): malacies, discinèsia bronquial, FQ, DBP, TEF nadons 8.2 Hiperinflació dinàmica: • • • • • Augment anormal de la capacitat residual funcional (CRF), desplaçant la Vt cap a VRI CFR augmentada: volum pulmonar resultat de l’equilibri passiu entre les forces de retrocés pulmonar i expansió toràcica (iguals i de sentit oposat) En recent nascut la hiperinflació es fisiològica (FR (freq respiratòria) elevada) Causes més freqüents de treball excessiu de la musculatura respiratòria: o Pèrdua retrocés elàstic = emfisema o Obstrucció broncopulmonar = asma EPOC: o Provoca lesions heterogènies 17/09/2023 Anatomofisiologia Silvia Pozo En condicions d’esforç (inclús c.n): ↑ FR → incorrecte buidat + compressió de les zones sanes i adjacents o 8.3 Asincronisme ventilatori (IMPORTANT) • • • • Canvis en els temps d’ompliment i/o buidat entre regions alveolars 2 causes: ↑ R i/o ↓ compliància L’asincronisme es espai-temporal Solucions: o Inspiracions lenta i alt volum o Apnea teleinspiratoria o PEP Cas sense patologia. L’aire entra i surt normal, en la B hi ha una resistència en l’alvèol num 2 i per aconseguir que s’omplin de manera = activació via col·lateral L’alvèol 2 presenta una obstrucció, en la B ens mostra com quan l’1 està ple el 2 encara s’està omplint. En la C que quan l’1 treu l’aire com que el 2 encara esta omplint s’omple de CO2 de l’alvèol 1 (mala difusió i una pertorbació). En la D simula que l’alvèol 2 treu l’aire però l’1 llavors es comença a omplir i agafa CO2 de l’alveol 2. L’1 esta omplert i el 2 s’està omplint, llavors el que es fa es inspiració lenta i alt volum + apnea teleinspiratòria per donar temps suficient a que l’alvèol n2. Un PEP ajudaria al temps expiratori a buidar 9. Patrons funcionals Patró obstructiu: • • Major resistència de la VA (problemes en l’expiració) → molta obstrucció flux expiratori Ex: EPOC, emfisema, asma, bronquitis, bronquiolitis Patró restrictiu: • • Major retracció elàstica pulmonar (problemes en la inspiració) → Major problema, gran capacitat elàstica de retorn però problemes amb l’unflat. Ex: atelectasia, pneumònia, post-IQ, problemes caixa toràcica (escoliosis) 10. Antecedents 10.1 Consens Lyon 1994 S’analitzen diverses tècniques fins el moment emprades i es conclou que: • La fisioteràpia respiratòria es una eina eficaç per tractar l’obstrucció bronquial, usa tècniques que modulen el flux expiratori 17/09/2023 • • • • • • Silvia Pozo La teràpia postural nomes com a coadjuvant ocasional Vibracions i clapping NO mostren efectes positius i si efectes 2ndaris 10.2 • • Anatomofisiologia Aspectes basics drenatge de secrecions Han de respectar-se les lleis físiques, fisiopatològiques, anatòmiques i de mecànica ventilatoria Reduir la resistència bronquial per drenar. COMPTE, no generar col·lapse pulmonar (no sobrepassar l’estabilitat de les paret bronquials = adelantar el EPP. Adaptar-se a les propietats reològiques del moc Usar el model d”embut” (entonnoir”) de l’arbre bronquial = Modulació del dèbit IMP: fer una bona avaluació i saber on es troba el problema Reavaluar al final 10.3 Principis Bàsics Son comuns per totes les tècniques de drenatge bronquial • • • • Drenatge de proximal a distal (1ra esfera ORL) Per “buidar” primer s’ha d’omplir→ mobilitzar volum d’aire situat darrere de les secrecions Generar flux expiratori de màxim Generar variacions de flux expiratòri 11. Tècniques de Fisioterapia respiratòria VAS→ alt flux en l’expiració VAI→ Flux inspiratori depenent, alt volum però baix flux inspiració Primer sempre es tractarà VAS i desprès VAI per poder començar a pujar el moc 11.1 Anatomia VAS: VAS: tècniques inspiratòries ràpides: 17/09/2023 • • • • • • • Anatomofisiologia Silvia Pozo Nas: filtrar+ escalfar + humidificar Senos: espais aeris que escalfen i humidifiquen l’aire i drenen secrecions a la cavitat nasal (inexistents al naixement) Cornets: ós recobert de mucosa→ augmenta l’àrea de la cavitat nasal per filtrar + escalfar + humidificar Meats: Entre els cornets, serveixen com a porta de sortida al moc que exsuden els senos Coanes: On desenvoca els meats i està comunicat amb la faringe Faringe: òrgan tubular muscular (15cm) que forma part del sist respiratori i digestiu: o Nasofaringe o rinofaringe o càvum o Orofaringe o Laringofaringe o hipofaringe o Funcions: respiració + deglució + fonació + audició Laringe: òrgan tubular cartilaginós (4-5cm) que forma part del sist respiratori. o Funcions: Connexio entre faringe i tràquea + protecció VA + fonació Tècniques: ➔ Part anterior: o Rentat Nasal: pacient col·laborador i NO col·laborador o Sonat de nas ➔ Part posterior: o Desobstrucció rinofaringea retrograda (DRR) o Nasoaspiració activa (“Renifler”) ➔ Glosopulsió retrograda (GPR) ➔ Aspiració instrumental: o Pera nasal o Aspiració Nasal (TET/traqueostomia) Objectiu: Eliminar secrecions VAS • • • • Patologia obstructiva VAS: Rinitis, sinusitis, faringitis, otitis, disseminació cap a VAI Es fan prèviament al drenatge de VAI, són tècniques inspiratòries rapides El nado te respiració preferentment nasal → afectació respiració, alimentació i son→ de manera que realitzar rentats nasals previs a menjar i dormir Sonar-se (desobstrucció anterior) vs tragar moc (“renifler”) 11.1.1 Part anterior: rentat nasal – pacient NO col·laborador • Objectiu: eliminar secrecions part anterior nas • Posició: DL –DP-DS amb cap rotat- SD o Quan son nadons: DS amb cap lateralitzat (suero narina superior) o Infant control de cap i tronc (6m) en SD • Tipus de solució: SF o SH fins 3% o A vegades trobem nebulitzacions fins al 7% (intrahospitalari) per poder controlar possibles efectes adversos, anterior a la nebulització realitzar 4 Puffs de ventolin (broncodilatador), ajuda molt en pacients amb fibrosis quística (normalment Hianeb) • Quantitat: 1,5 – ml infant petit / 5ml infant major. o Tenir cura amb les monodocis de no danyar la narina de l’infant, millor usar xeringa ja que ajuda al control de la velocitat 17/09/2023 • • • • Anatomofisiologia Silvia Pozo Velocitat: rapida però NO violenta. Reposicionar al pacient sedestat o incorporar-lo a l’acabar Freq: No fer-ho de forma sistèmica, fer-ho abans de menjaar o dormir i dels inhaladors Si s’associa a un DRR→ Neteja part posterior Prèviament podem fer un DRR avaluatiu→ congestió o obstrucció? Oïda molt entrenada 11.1.2 Part anterior: rentat nasal- Pacient col·laborador • Pot se igual que per el nado però mes quantitat de solució i activament • Possible us de Lota • Es barreja aigua al 37º i sal marina (3% =2,5 cullerades de cafè/250ml) • S’inclina el cap cap a davant i lateral i s’aboca el contingut en la narina superior per que surti per la inferior (respiració bucal) o Es pot acompanyar d’una nasoaspiració activa per afegir la neteja del 15àvum • Sonar-se final 11.1.3 Part anterior: Sonat de nas: • Sonar primer una narina i després l’altra • El mocador NO ha de frenar la sortida d’aire • Evitar pressions excessives (oïda mitja) • Precaucions: Epistaxis (sagnat nasal) 11.1.4 Part posterior: Llei de Bernoulli • El diàmetre de les foses nasals-cavum no es constant→ flux variable • Llei de Bernoulli: quan la secció d’un conducte s’estreta, la velocitat ↑ i la pressió ↓ • Les maniobres de neteja del nas posterior aprofiten aquest principi: augmentar la velocitat d’aire inspirat amb l’objectiu de: o Netejar el nas per l’efecte d’intercanvi gas-liquid o Crear velocitats d’aire capaces de fer caure les P en la corrent principal respecte als senos, per que tot dreni al conducte ppi 11.1.5 Part posterior: Desobstrucció rinofaringea retrograda (DRR) • Maniobra passiva d’inspiració ràpida i forçada pel nas per desplaçar les secrecions fins la glotis • Al final de l’expiració provoquem tancament de la boca (pot ser tapada o elevant la mandíbula) provocant una inspiració reflexa forçada • Postiaux associa ELPr amb DRR. ELPr compressió del torax del nadó. o Avisar prèviament als pares que el nado pot fer una apnea i que ens hem d’esperar a que inspiri • Pot usar-se instil·lació SF • Pot fer-se en SD • Contraindicacions: Absència reflex de la tos, problemes deglutoris i estridor laringi (emergència directa, no deixa entrar aire) 17/09/2023 Anatomofisiologia Silvia Pozo 11.1.6 Part Posterior: Nasoaspiració activa (“renifler”) • Inspiració activa forçada pel nas (porquet) o No utilitzar MAI rinomer, te massa poc flux i força o Peres nasals: tenir en compte que fan molta pressió i que no es controla bé la força • Per incidir en càvum pot associar-se una hiperextensió cervical 11.1.7 Glosopulsió retrograda (GPR) • Aplicada al nado que no pot expectorar • Obj: Conduir les secrecions pujades per la tos del fons de la cavitat bucal cap a la comissura labial • Execució: es col·locael polze en la base de la llengua i els altres 4 dits en el crani fent de contrapresa. Amb el polze arrastrar les secrecions • Disconfort 11.1.8 Aspiració instrumental: pera nasal • Obstrucció anterior • Pot generar molta pressió i provocar inflamació i col·lapse, és pot fer amb suero fisiològic utilitzant-la com si fos una xeringa 11.1.9 Aspiració instrumental: aspiració nasal • Tecnica delicada: nomes casos urgents *TET/ traqueostomia (a vegades pacients que porten un port subglotic hi ha acumulació de moc i altres substancies i va bé per treure aquestes secrecions) • Distancia d’aspiració: ala del nas-orella • Aspirar només la sortida • Riscs: lesions de la mucosa, vòmits /nàusees, broncoespasmes, dessaturació, bradicàrdia, reflex vagal (parada respiratòria) 11.2 • • • VAD: tècniques inspiratòries lentes Importància “pulmó profund”: o Zona de partida de l’obstrucció (inici silent) o Zona d’atelectasies i pneumònies o Superficie VAD >>> resta d’arbre respiratori Objectius: o Estirament del parènquima pulmonar o Reclutament i drenatge de secrecions unitats perifèriques o Elimina mediadors inflamatoris- protecció VAD Aspectes importants: o Han de precedir-se de tècniques expiratòries lentes 17/09/2023 • • Anatomofisiologia Silvia Pozo o Amb resistència inspiratòria augmenta l’eficàcia (RIM) o Seguiment estetoacustic (AR) Indicacions: o Control ventilatori o Lluita contra asincronisme ventilatori o Entrenament musculatura inspiratoria o Drenatge bronquial de la perifèria o Prevenció i tta Sd restrictiu (atelectasies, Qx toràciques i abdominals, pneumònies, miopaties, etc) ▪ Qx abdominals i toràciques solen fer moltes atelèctasis perquè hi ha molta inflamació elevant diafragmes i hipoventilat. ▪ Si el pacient presenta un dolor d’EVA de 8/10 NO es realitza la fisio, es demana que li posin anestesia i quan faci efecte anar a fer la fisio Contraindicacions/ precaucions: asma, HRB, dolor, broncoespasme, fatiga, falta de col·laboració 11.2.1 Ventilacions dirigides Són la base de qualsevol exercici respiratori • • Abdomino diafragmàtiques (Sniff) o Ex pacient amb Qx variatrica, si costa molt que realitzi l’exercici que faci una doble inspiració per activar diafragma Costal Baixa *Inspiració lenta + Pausa teleinspiratoria + espiració (la que interessi en el moment) 11.2.2 Inspirometria incentiva Anys 70: complicacions restrictives post-Qx • • • Tècnica: inspiració lentes i profundes mitjançant un inspirometre (feed-back visual) + Apnea teleinspiratoria Inspirometre volumètric vs baromètric: o Volumètric: el flux es molt més lent i fa que arribi millor a VAD ▪ Menys activació musculatura accessòria ▪ Afavoreix patró diafragmàtic ▪ Redueix FR ▪ Millor feedback envol o Baromètric: si només disposem d’aquest mantenir la 1ra vola a un punt fixe) ▪ Mes activació musculatura accessòria ▪ Afavoreix patró toràcic Es pot adaptar a traquotomies A partir de que tenim els aparells i els pacients entenen el funcionament es pot adaptar a diferentes postures. 11.2.3 EDIC: Exercici de dèbit inspiratori controlat • Inspiració lenta i profunda amb un inpirometre en DL supralateral (hiperinflació) 17/09/2023 Anatomofisiologia Silvia Pozo o o • • • Es pot afegir un EDIC + Ambu Si es vol incidir a zones del pulmó més anteriors inclinarem el pacient cap enrere, si volem incidir en zones pulmonars posteriors inclinarem el pacient endavant Pot afegir-se mobilització ES supralateral Sino tolera la posició DL fer-ho en SD o DS Es pot acompanyar de moviment EESS 11.2.4 RIM: Resistive Inspiratory Maneuver • Inspiració màxima des de VR contra una R + apnea teleinspiratoria • Ha d’exercir més força → Ppl més negativa • Es calibra a 80% PIM • Més eficaç si es realitza en DL supralateral • Aparatatge divers (treshold) • Altres aplicacions: Entrenament de la musculatura respiratòria (adaptar-lo a les possibilitats del pacient: R, freq...) 11.2.5 Sospirs • Inspiracions profundes espontànies del esser humà • Interès d’aplicació: en nadons després ELPr (o qualsevol maniobra que porti el pulmó a deflació). La deflació es un confort respiratori (hiperinflació permanent) • Es produeix una inspiració profunda reflexa (reflex Hering Breuer) • En PA amb VM es pauta amb el ventilador • Usat moltes vegades quan es veu que el pacient no pot fer cap més tècnica a part d’aquesta 11.2.6 Hiperinsuflació Pulmonar • Pot realitzar-se amb diferents dispositius i en funció del context del pacient: Ambu, ventilador, VNI, coughassist • Inpiració lenta + pausa inspiratòria + alliberació ràpida de pressió→ genera diferencial de P ins/exp • Resolen atelèctasis i/o drenar secrecions (es pot utilitzar amb pacient intubat) 11.3 Tècniques Expiracions lentes Expiracions a Alt volum i baix flux • Objectiu: o Obtenir un major volum expiratori (++ temps interacció aire-moc) o Portar el pulmó a màxima deflació (per sota el VRE) 17/09/2023 Anatomofisiologia Silvia Pozo o • • • Augment de la velocitat d’aire expirat per interacció aire-moc→ arrastra secrecions VA mitja cap a proximal o Evita col·lapse bronquial proximal (risc de segrest d’aire) Lloc acció: 5-6 primeres generacions bronquials (nado) i VAM (adult) Indicacions: Hipersecreció bronquial, bronquiectasies Limitacions: Tancament prematur de la via durant l’execució 11.3.1 ELPr: Expiració Lenta perllongada • Tec passiva d’ajuda expiratòria sobre tot per a infants petits, es pot realitzar sobre adults poc col·laboradors però no eficaç o Descrit en infants que fan 50 respiracions per minut, forçant una expiració més llarga • Execució: Pressió manual toraco-abdominal lenta iniciada a partir del final d’una expiració espontània fins a VR (deflació). S’oposa a 2-3 tentatives inspiratòries. • Al finalitzar la maniobra es pordueix una inspiració profunda gracies al reflex de Hering-Breuer o Un avantatge dels infants es que realitzen moltes respiracions per minut el que ens assegura que esta MOLT venitlat • Si no tos espontàniament es pot associar a tos provocada (o si estan a VAS, DRR) • Contraindicacions: IQ atrèsia esofàgica, malformacions cardíaques, problemes neurològics centrals i de desenvolupament, problemes abdominals. • Precacions: RGE (reflux gastroesofagic) i broncoespasme (administrar prèviament broncodilatador) o Pacients amb problemes neurològics centrals on no hi ha reflex de la tos o fan apnees, malformacions cardíaques tenir cura • Pot acompanyar-se de vibracions 11.3.2 ETGOL: Expiració lenta total a glotis oberta a infralateral • Mateix concepte de deflació que ELPr, però amb pulmó infralateral • Pot realitzar-lo el pacient sol, entrenat • Execució: o Pacient: en DL infralateral: inspiració nasal lenta diafragmàtica + pausa+ expiració a glotis oberta fins a VR (TIP: posar un tub a la boca per permetre tenir la glotis oberta) o Terapeuta: presa abdominal, per acompanyar a la expiració i contrapresa en parrilla costal supralateral • Indicacions: BQ, hipersecreció discinèsies traqueobronquials, HRB • Contraindicacions: Hemoptisis, alteracions V/Q en DL • Precaucions: afectació pulmonar unilateral o ETGOL: quan no es possible en DL (per presencia de drenatges dolor, període post Qx immediat) 17/09/2023 Anatomofisiologia Silvia Pozo 11.3.3 DA: Drenatge autogen Efecte d’erosio de les paret bronquials degut a la diferencia de velocitat del flux d’aire entre inspiració i expiració • • • • • • • • • Objectiu: o Mobilitzar i recol·lectar secrecions des de VA mitges a proximal creant una corrent expiratòria (sostinguda, homogènia i sincronitzada) en la que la velocitat tingui un efecte d’erosió en les parets bronquials o Facilitar la seva expectoració mitjançant ↑ de velocitat de flux expiratori, prevenint el col·lapse del flux prematur de les VA i evitant tos excessiva Posició: sedestació o DS (posició que faciliti la concentració del pacient) Pacient: inspiració nasal lenta dirigint l’aire a la zona abdominal (prèvia instrucció respiració diafragmàtica) + Pausa (evitar asincronisme) + expiració glotis oberta Terapeuta: fa una lleugera pressió manual en el pit durant cada inspiració fins arribar al nivell desitjat, allà on es trobin les secrecions 3 fases: o Desempegar: respirar a baix volum pulmonar (VRE) o Recol·lectar: VC funcional es desplaça de VRE a VRI, respiració a mig volum o Evacuat: alt volum (TEF o tos) Reservar expiracions forçades per la fase d’evacuació, afavorir tancament prematur VA Previ: neteja VAS Poden usar-se cinxes, dispositius PEP oscil·lants, VNI COMPTE amb la hemoptisis 11.3.4 DAA: Drenatge autogen assistit • Modalitat per a pacients NO col·laboradors • Preses: depenent del tamany del pacient, en tòrax o en torax-abdomen, presesn manuals o amb ajuda de cinxa (ajuda control diafragma) • Combinar amb VNI si es necessari 17/09/2023 Anatomofisiologia Silvia Pozo 11.3.5 AFE lent: Augment flux expiratori: • • • • Augment actiu, actiu-assistit o passiu del flux expiratori a alt, mig i baix volum Execució: Es sol·licita inspiració nasal lenta (al volum desitjat: en funció d’on es vulgui provocar el EEP) i expiració lenta a glotis oberta El terapeuta pot acompanyar amb una pressió manual toraco-abdominal LENTA durant tot el cicle expiratori (nomes un) Pacient col·laborador i NO col·laborador 11.4 Expiracions Ràpides EXPIRACIÓ BAIX VOLUM + ALT FLUX • • • • • Maniobres que col·lapsen la via per el que s’han d’atrassar el màxim possible, sobre tot en PA crònic. o En casos excepcionals s’haura de començar per la tos per la gran quantitat de moc que hi ha VA proximal La Ppl es fa més positiva, provocant EEP en VA proximal, es redueix el calibre dels bronquis i augmenta el flux expiratori Tec: o Tos /TP (tos provocada)/TA (tos assistida) o REF-AFE ràpid Indicacions: secrecions VA proximal Contraindicacions: o Relatives: ▪ Inestabilitat VA i amb elasticitat reduïda ▪ Obstrucció greu del flux aeri ▪ Dolor troacic, Qx abdominal/toràcica recent, fractures costals ▪ Hipertensio cranial ▪ Fatiga muscular respiratòria o Absolutes: ▪ PA amb debilitat muscular ▪ Broncoespasme ▪ Hemoptisis 11.4.1 TOS Els receptors tèrmics, mecànics, i quinics estan presents en la tràquea i bronquis ppi, faringe-laringe, oida, diafragma, pleura, pericardi, esòfag i estomac. • • Fase irritativa: estímul dels receptors Fase inspiratoria: en funció de la força inspiratoria i compliància 17/09/2023 • • Anatomofisiologia Silvia Pozo Fase compressiva: tancament glotis + abdominals→ ↑ Ppl Fase expulsiva: obertura brusca glotis + abdominals = aire surt a gran velocitat Avaluar la tos: mediador Peak flow Tos ineficaç si PCF <270 L/min → Coughtassist o air-stacking→ us instrumental a les tècniques 100% si el valors són <160 L/min Pot ser dirigida, provocada o asistida 11.4.2 Tos dirigida: • Pacient col·laborador • El fisio ensenya al pacient per realitzar-la en el moment adequat, a més d’assistir amb pressions del tòrax i abdomen: o Inspiració a baix volum = EEP més distal (compte col·lapse) o Inspiració a alt volum= EPP més proximal • Es realitza en la mateixa posició que s’estigui realitzant les maniobres expiratòries lentes • Max 3 maniobres seguides 11.4.3 Tos provocada: • Pacient NO col·laborador • Execució: amb el pulpell del dit polze empenyem la traqua entres que amb l’altra ma fem una contracció abdominal o Molt reservat a casos pediàtrics o Es pot provocar la tos també amb una sonda a nivell de la tràquea, problema que poden venir basques o Ineficaç es classifica per sota de 160 i es necessari el coughtasisit • Contraindicacions: problemes laringe i tràquea • Pot ser desagradable 11.4.4 Tos asistida: Air stacking (Ambu) + pressions toraco-abdominals • Fase inspiratòria: Ambu o El pacient agafa una rafega d’aire i nosaltres li insuflem una bocanada d’aire. Se li demana que tanqui la glotis fins la rafega següent o Si PA pot, emmagatzemar 2-3 tandes d’aire abans d’inspirar/tossir (tancar la glotis) o Important: Control glotic (no bulbars) o *Asistir la fase inspiratoria amb Ambu, i l’expiratòria amb pressions toraco abdominals. Pla B cought asist • Fase expiratoria: Compressió toràcica o troraco-aborminal o Durant tot el cicle expiratori o Explosiva i sincronitzada amb la tos espontània del pacient o Aspectes importants: coordinació FSP-PA i no provocar dolor *Possibilitat d’adaptar-ho a traqueostomia. 17/09/2023 Anatomofisiologia Silvia Pozo 11.4.5 Tos assistida: In-exuflator • P positiva en l’inspiració i P negativa en l’expiració • Diferencial de P superfícies per generar un flux expiratori capaç de mobilitzar secrecions bronquials • Indicacions: o PFT < 270 L/min o CV < 50% (o (1500ml) o NM o malaltia caixa toràcica o DisF diafragma o VM perllongat • Imprescindible: control glòtic (PA sde bulbar perill de col·lapse VAS) • Contraindicacions: Pneumotorax NO dretat, Hemoptisis i asma *Possibilitat d’aparell a traqueostomia 11.4.6 AFE ràpid- TEF: Técnica d’expiració forçada • Expiració forçada, a glotis oberta precedida d’una inspiració a alt, mig i baix volum • Modalitat Activa: es sol·licita inspiració (volum en funció d’on es vulgui provocar l’EEP, alt) i seguidament una expiració forçada (abdominals) a glotis oberta (tub). Màxim 3seguides • Modalitat passiva: Inspiració activa o AA (ambu) i a l’inici de l’expiració el terapeuta realitza una P simultània en tòrax i abdomen. • Te un flux inicial menys elevat que la tos, 288 L/min, per tant, genera menys P intratoraciaca *agafar aire a poc a poc i treure’l ràpid amb glotis oberta (HUff) 11.4.7 AFE ràpid- TEF: tècnica d’expiració forçada en pacient pediàtric (< 2a) NO INDICADA • Les preses son iguals que l’ELPr però no la seva execució. TEF_AFE comporta pressions més brusques, es pitjor tolerada, indueix fatiga i possible col·lapse • L’evidencia científica NO respatlla el seu us en <2 a perquè s’ha descrit multiples efectes adversos: vòmits, inestabilitat respiratòria, fractures, RGE, broncoespasme Contraindicacio AFE ràpid en pacient pediàtric, menor de 2 anys provocarli una expiració rapida de glotis oberta 17/09/2023 Anatomofisiologia Silvia Pozo 11.4.8 BTE: Bombeig traqueal expiratori: *No és fa • • • • • • Reservada per situacions d’emergència de distres respiratori per acumul de secrecions Execució: maniobra d’arrasament de secrecions realitzada a traves d’una pressió desllisada del polxe al llarg de la tràquea extratoracica i una contrapresa abdominal. PA en DS en declivi, coll amb hiperextensió Indicacions: PA< 5ª amb acumulació secrecions bronquials (NM) i reflex tussigen disminuït o abolit Contraindicacions: patologies tràquea extratoracica Pot finalitzar-se amb una GPR Control SaO2 constant 11.5 Altres tècniques: 11.5.1 cCPT: conventional chest physical Therapy Fa referència a les tècniques que es feien abans (vibracions, clapping, TEF i tec expiració forçada) • • Sense modulació del flux: gold Standard en països anglosaxons o DP: Drenatge postural o Percusions- vibracions- clapping o TEF Argument en contra: o Concepte de drenatge a favor de gravetat diferent drenatge fisiològic contra gravetat o No incideix sobre pulmó profund o Molta literatura però poca evidencia de resultats positius (nomes casos d’abundants secrecions en grans bronquis) o No analitzades per separat o S’han descrit molt efectes secundaris sobre tot en pacient pediàtric o Posicions de DP no ben tolerades 11.5.2 Vibracions • Avantatge: o Millors efectes sobre la clearance: ajuda a la mobilització de secrecions o Provoca modificacions reològiques moc (menys viscos) o Milloren freqüències batec ciliar o Potencien dèbit expiratori- indueix la tos o Provoquen la alliberació de mediadors químics a la llum bronquial • Com tractament coadjuvant 17/09/2023 • • • • Anatomofisiologia Silvia Pozo Valorar benefici Tipus: Manuals i instrumentals Manuals: contracció tetànica flex-ext canell en fase expiratòria i aplicat pressions toraco-abdominals (13 Hz freqüència ideal) o Associat a la cCPT però avaluades individualment Instrumentals: Freq de vibracions > 40Hz o Extratoracica: High frequency chest wall oscillation HFCWO) o Intratoracica: Intrapulmonary Percussive ventilation (IPV) * es salva, el problema es que no s’ha estudiat per si sola i per tant no sabem els efectes que pot tenir. EL PEP oscil·lant i Acapella tenen vibracions 11.5.3 ACBT: Active cycle of breathing techniques • Protocol anglosaxó composat per: o Ventilació abdomino- diafragmàtiques: recuperació o Ex d’expansió toràcica: inspiracions profundes + apnea teleinspiratoria o TEF: expulsar secrecions • Limitacions: PA que no generen flux expiratori suficient *conjunt de tècniques de ventilacions diagrafmatico-toràciques i final TEF 11.5.4 TILA: Technique inspiratoire de Levée Atelectasie • Usada en reanimació neonatal per tractar atelèctasis (PA amb VM i en modalitat PC) • Consisteix en col·locar les zones “sanes” del pulmó en inspiració per dirigir l’aire a la zona afectada • Nomes 1 estudi realitzar, amb bons resultats però amb llacunes metodològiques (NO grup control i sense detalls d’execució de la tècnica) *Només un estudi l’explica i descrita per neonatals, consisteix màxima deflació de les parts sanes perquè provoqui que el lloc on hi ha menys pressió hi vagi l’aire i per tant traure atelectasies 12. Ajudes instrumentals 12.1 • • • • PEP: pressió expiratòria positiva Interposar un fre nasal o instrumental en l’exiració generant P positiva Avantatges: o Disminuir la compressió dinàmica i estabilitza diàmetre de els VA→ evitant col·lapse (EPP cap a proximal) o Augmentar el temps d’expirat→ lluitar contra asincronisme ventilatori o Milloren ventilació col·lateral (reclutament alveolar) o Aceleració intermitent del flux expiratori→ ↑ batec ciliar i modifica la reologia del moc o Redueix hiperinflació i allarga expiració → depuració bronquial ▪ IMPO: Pacient EPOC, pacient pediàtric amb fibrosis quística hiperinsuflat Contraindicacions: pneumotòrax no drenat, hemoptisis, VA hiperreactives (tos), NM, sinusitis, otitis, patologia CRV (Pq no toleren Ppositiva) Execució: Inspiracions nasal + pausa + expiració almenys 3s 17/09/2023 Anatomofisiologia Silvia Pozo Tipus de PEPs 12.1.1 ELP: expiració llavis pinçats • Fre labial: la P es trasllada a la perifèria (zona més compliant) • Modalitat que la sol adoptar espontàniament el pacient amb insuficiència respiratòria crònica per lluitar contra la dispnea • Indicacions: Broncoespasme, inestabilitat paret bronquial (asma, FQ, BQ, bronquitis crònica, malàcies), inestabilitat del parènquima (emfisema) • Millora transitòria (difícil modificar patró respiratori PA crònic) 12.1.2 PEP continues: PEP-Mask ® • Mascareta nasobucal amb 2 vàlvules→ inspiratòria i expiratòria (possibilitat de treballar amb les 2 resistències) • Diferents resistències→ adaptar segons tolerància • Expiració mantenint P entre 10-20 cmH2O a traves manometre • Es podria fer en pacient no col·laborador • ¡ 12.1.2 PEP continua: Therapep ® • Conte una vàlvula unidireccional conecta a la pipeta que genera una R • 6 nivells de R • PEP màxim de 20 cmH2O: millor control del PA i del terapeuta 12.1.3 PEP Continues: TresholdPEP ® • Vàlvula unidireccional regulable que manté la P constant, independentment del flux del PA 17/09/2023 • • Anatomofisiologia Silvia Pozo Regulable entre 5-20cm H2O Se li pot adaptar mascareta o connexió a traqueostomia 12.1.4 PEP oscil·lant • Mateix efectes i indicacions que les PEPs continues però s’afegeix: o Efecte sobre el moc (fer-lo mes fluid) o Augment en el moviment dels cilis de l’arbre bronquial • Efectes fins la 8º generació bronquial (precedit de tècniques inspiratòries lentes) • Dispositiu a elegir: depenen de la tolerància del pacient i preferència • Permet independència al pacient però aquest ha de ser instruït *Si es produeix vibració en les galtes, demanar al pacient ( o el terapeuta) que les subjecta, ja que així no es perd l’efecte vibratori sobre el tòrax. 12.1.5 PEP oscil·lant: Flutter ® • Dispositiu en forma de pipa amb una bola d’acer en el seu interior • Durant l’expiració es produeix variacions del flux expiratori per l’augment intermitent de P • Es pot variar la dificultat modificant l’angulació del dispositiu • Avantatge: o Afavoreix obertura de la glotis o Desinfectable • Inconvenient: nomes pot usar-se en SD (Sheiquer pot girar boquilla i fer diferents posicions) 12.1.6 PEP oscil·lant: Acapella • Durant lexpiració es desplaça la placa imantada que te en el seu interior provocant osicilacions del flux • Te una ruleta que permet variar el grau de la capacitat del PA per generar flux expiratori • Avantatge: o Desinfectable o Pot usar-se en qualsevol posició o Model Acapella Duet: pot combinar-se amb nebulitzador • Inconvenient: no afavoreix obertura de glotis 17/09/2023 Anatomofisiologia 12.1.7 PEP oscil·lant altres dispositius: 12.2 Treball inspiratori i expiratori • • • Orygen Dual valve Spirotiger Airofit 12.3 Vibracions instrumentals extratoracica 12.3.1 • • • Vest: High frequency chest wall oscillation (HFCWO): Xaleco inflable col·locat al voltant del tòrax connectat a un sistema d’aire Compressions toràciques d’alta freqüència Obj: drenar secrecions (↑ flux exp) i ↓ viscositat per oscil·lació 12.3.2 • • • • • • • • Percussionaire: High Freq Percussive Ventilation Administració de volums baixos a baixa pressió i alta freqüència Obj: Millorar intercanvi de gasos + drenar secrecions + reclutament Freq oscil·lació entre 11-30 Hz Pressió entre 20-40 cm H2O /Vt entre 35-75 ml Nebulització i interfase VM/VNI possible 20 min 2 vegades dia Contraindicacions: Pneumotòrax NO drenat i hemoptisis Precaucions: pacients tos ineficaç i/o problemes deglució Silvia Pozo 17/09/2023 • Anatomofisiologia Silvia Pozo Limitacions: cost i habilitat terapeuta 12.4 Altres dispositius: 12.4.1 • • • EzPAP PEP entre 5-30 cm H2O Connexió al agafar aire o oxigen Possibilitat de nebulització 12.4.2 Uniko • PEP d’1 cm H2O associat a una vibració de 42 Hz 12.4.3 • • • • • • • Free Aspire ® El PA respira a Vt però el flux expiratori es accelerat en l’expiració (sense generar P negativa) Peça bucal o mascareta o connexió traqueostomia Secrecions conduïdes de distal a proximal fins arribar a la glotis Pot usar-se amb PA que tinguin falta de reflex tussigen ja que no generen P negativa i no hi ha risc de col·lapse Indicacions: Qx toràcica, cardíaques, NM, PA pediàtric, FQ, EPOC, BQ Contraindicacions: HipoT arterial 15 min de sessió 12.4.4 IPPB • Inspiracio assistida: mobilitzar pulmons i caixa toràcica i proporciona volum pre-tos suficient • Objectius: o Disminuir treball respiratori o Hiperinsuflació (atelèctasis) o Drenar secrecions o Nebulitzar • Segons el model pot connectar-se a oxigen o aire comprimit • S’activa amb la inspiració del PA (trigger) • Nivell òptim 20-30 cm H2O de P • A major flux inspiratori menor temps i al reves • Pot usar-se interfase VNI o adaptar-ho a traqueotomia • Contraindicacions: Pneumotòrax, hemoptisis, bulles, PIC elevat, lesió tràquea o esòfag 12.4.5 Metaneb • Combina expansió pulmonar + drenatge secrecions + aerosolteràpia • Combinació de PEP + percusionarie + aerosol 17/09/2023 Anatomofisiologia Silvia Pozo 12.4.6 Simeox • Inspiració lenta nasal + pausa+ expiració relaxada • Quan va a iniciar l’expiració el pacient activa el dispositiu amb el mando proporciona una vibració 12.4.7 Cinchas • Remodelatge toràcic → útil per fer una bona presa toracoabdominal 12.4.8 Jocs 13. Aspectes importants • • • • • Coneixement de la fisiologia i de les tècniques fisioterapeutiques al nostre abast Fer una bona valoració del pacient: AR important pre-durant-post sessió Adaptar-se a la situació: PA col·laborador o no, gravetat, patologia crònica, compressió del PA Medicació pres i/o post FSP (aerosolteràpia, ATB, mucolítics...) o Molt important educació del pacient en els medicaments, intruir i repassar medicació sobretot el PA crònics perquè solen agafar molt mals hàbits Resposta al tta? Reavaluar 17/09/2023 Anatomofisiologia Silvia Pozo CASOS CLINICS 1: Tractament: • • • • • Mirar si esta u Ventilacions dirigides diafragmàtiques. → suspiros Reeducació tos per protecció de ferida → subjectar-se la ferida Hipofonesis bibasal: primer ventilem bases pulmó amb inspiròmetre + posterior dispositiu PEP per treure moc valorant EVA. Exercici funcional circulatori, isomètric, mobilització, etc. Valoració post tractament: respiració, auscultar, post tractament comentar/ valorar equip mèdic baixar aport de 2L d’UN. CAS CLINIC 2 Cruiximents→ típic pneumonia - - Nebulització no lo primer però bien 1r ventilar començar per la base→ ventilacions lentes ( indirectament ja drenes distalment) + ventilacions bàsiques, abdomino diafragmàtica i costal baixa. Primer li ensenyem SD i després lateral al llit i es fa un EDIC. I ja que esta DL es fa un ETGOL a veure si surt moc. Recomanació pneumònia: que fomentin el dormir amb la pneumònia a dalt perquè facin indirectament un EDIC i obrin Vies respiratoris. PEP per baixos fondos, pq te una pneumònia molt localitzada. Drenatge posterior Com que ha tingut líquid abdomino-diafragmàtica sobre el lateral de la Pneumònia, perquè fomentem l’augment de treball del hemi-diafragma lateral. Si volem que mobilitzi més activament i tingui més recorregut (ventila més perquè treballa més) (fase aguda NO es deixa perquè fomentes pneumònia però si que treballi en 10 reps). 17/09/2023 - Anatomofisiologia Silvia Pozo Exercicis de cames circulatoris: estirar i punta talo, Aprofitar moviment EESS amb la respiració (inspi+ expi) Protocol lobectomia: abdomino diafragmàtica, costal baixa, moviment EESS+ respiració+ incentiu + protecció ferida. EPOC: no es dona un incentiu, se li pot donar una PEP EPOC, a 92% be perquè esta hiperinsuflat, NO els podem tenir al 100% perquè retenen. - Pacient bastanta dispnea i pend estudi: pulsímetre per calcular saturació Abdomino diafragmàtiques ETGOL + PEP Oscil·lant→ (No camilla perquè en SD es pot fer també versió expiració llarga i lenta) i tenen problemes de ortopnea. Com que fan tec drenatge, revaluar sibilàncies i demanar PUFF (broncodilatador) PEP fixe sinó. Depèn de com es pot nebulitzar directament. Si apareixen roncus: AFE i tec drenar VAP ( millor que vingui sola la tos, però en general FQ ja ve sola la tos) Mobilització tòrax perquè es molt rígid→ tec flexibilització tòrax→ mobilització mentre inspires i expires Si donem PEP o tec educar i instruir perquè ho faci correctament. EPOC: en general repassar medicació inhalada (aplicable a EPOC, i perfils similars, perfil pacient crònic) Oxigen ho valorarà equip de pneumòleg però podem ajudar amb tècniques d’estalvi energètic i activitat que tingui el pacient. Pujar escales bufant, etc. Reentrenament: si dona peu a fer-ho i plantejar reentrenament amb la mateixa CPAP de la nit, algun 6MWT per poder veure els guanys. 17/09/2023 - - - - Anatomofisiologia Silvia Pozo Com que te algun sibilant o si te algun bronco dilatador que primer el faci i després ventilacions dirigides (abdomino costal inferiors) Ventilacions EDIC pulmó dret a dalt i com que te secrecions fer-li ETGOL pulmó infralateral FQ: SEMPRE S’HA DE DRENAR (fan cavernes i costa molt de que surtin, alteració canal Cl de la cel· i secrecions ultra denses, i nebulitzen suero Sali hipertònic del 7%, aprofitar si ho ha de fer que coincideixi amb la sessió) + broncodilatador Flutter, acapella→ PEP oscil·lants per tema de la vibració i amb VNI (ventilació no invasiva) Repàs medicació, exercicis flexibilització que modelin el tòrax. + Exercici FQ que no hi hagi barreges de pacients per tema de pseudomones i bitxos i per ells son super contagiosos i mesos i mesos d’antibiòtics Neteja nasal (Neteja VAS) i després nebulització i broncodilatadors Auscultar per si te moc o sibilàncies i si te moc ventilacions dirigides sobre pilota, drenatge autogen sobre la pilota 3 anys, edat de tall→ ja podem passar a mes actiu Fer bombolles, canya, (fluter NO), acapella (perquè te 5 nivells), bufar amb la canyeta, molinet, exercicis bàsicament expiratoris, neu bufada, el gua bufar el gua, cornet, pitos, flautes harmònica, sempre hi que sigui una bufada llarga. Una mica d’hora per fer treball inspiratori perquè confonen el que es inspirar i expirar. 4-5 anys ja poden entendre el baho. 17/09/2023 Anatomofisiologia Silvia Pozo