Anatomía Clínica Pro 2ª Edición - Abdomen PDF

541 6 Abdomen booksmedicos.org 542 Anatomía clínica Abdomen PARED ABDOMINAL 544 Músculos, fascias y aponeurosis de la pared abdominal 544 Músculos de la pared anterolateral del abdomen 551 Músculos de la par...

541 6 Abdomen booksmedicos.org 542 Anatomía clínica Abdomen PARED ABDOMINAL 544 Músculos, fascias y aponeurosis de la pared abdominal 544 Músculos de la pared anterolateral del abdomen 551 Músculos de la pared posterior del abdomen 560 Conducto inguinal CAVIDAD ABDOMINAL 569 Límites de la cavidad abdominopélvica 573 Peritoneo 573 Embriología del peritoneo y de la cavidad peritoneal 575 Dependencias del peritoneo 578 Cavidad peritoneal 580 Topografía general del peritoneo 585 Órganos abdominales 586 Esófago 588 Estómago 595 Duodeno 602 Yeyuno e íleon 607 Intestino grueso 621 Hígado 633 Vías biliares 636 Vía biliar accesoria 639 Páncreas 644 Bazo 649 Retroperitoneo 649 Riñón 662 Uréter 665 Glándula suprarrenal [adrenal] 666 Órganos paraganglionares 667 Porción abdominal de la aorta 669 Sistema de la vena cava inferior 673 Linfáticos del retroperitoneo 675 Plexo lumbar 677 Inervación autonómica del abdomen booksmedicos.org  Abdomen 543 Resumen conceptual El abdomen es la región que se encuentra entre el tórax y la pelvis. El diafragma separa las estructuras del tórax de las del abdomen. La abertura superior de la pelvis comunica la pelvis con la cavidad abdominal. La pared abdominal se encuentra compuesta por piel, tejido subcutáneo, planos musculares con sus aponeurosis y fascias y peritoneo parietal. La cavidad abdominal se encuentra integrada por la cavidad peritoneal, el retroperitoneo y las vísceras peritonizadas. La cavidad peritoneal se encuentra limitada por las láminas visceral y parietal del perito- neo. El retroperitoneo está integrado por todas las estructuras anatómicas que se encuentran por detrás de la lámina parietal posterior del peritoneo. La cavidad abdominal incluye estructuras pertenecientes a los sistemas digestivo, endocrino, vascular, nervioso y urinario. Las vísceras sólidas de la cavidad abdominal son el hígado, el bazo, el páncreas, los riñones y las glán- dulas suprarrenales. Las vísceras huecas son el tubo digestivo y las vías de excreción urinaria. El tubo digestivo abdominal está integrado por el esófago (porción abdominal), el estómago, el duodeno, el yeyuno, el íleon y las porciones del colon (ciego, apéndice vermiforme, colon ascendente, transverso, descendente y sigmoide). El sistema vascular incluye las arterias ramas de la porción abdominal de la aorta, las venas tributarias de la vena cava inferior y la vena porta hepática y los linfáticos. La porción abdominal de la arteria aorta se extiende desde el hiato aórtico del diafragma y sus ramas terminales son las arterias ilíacas comunes. Se encuentra en situación prevertebral desplazada hacia la izquierda de la columna lumbar. La vena cava inferior se forma por la anastomosis de ambas venas ilíacas comunes y asciende en situa- ción prevertebral desplazada a la derecha hasta el orificio de la vena cava en el diafragma. La vena porta hepática se forma detrás de la cabeza del páncreas por la anastomosis de las venas esplénica (que ya recibió como afluente a la vena mesentérica inferior) y mesentérica superior, y se dirige al hígado dentro del omento menor. Los troncos linfáticos de los miembros inferiores, la pelvis y el abdomen confluyen detrás de la cabeza del páncreas donde se origina el conducto torácico. Éste asciende y atraviesa el diafragma por el hiato aórtico en dirección al tórax. Guía de estudio Caso clínico 6-1: Tumor de la cabeza del páncreas Se presenta en la guardia J.M.M. de 78 años materia fecal blanda sin melena y no se palpan de edad, por dolor abdominal asociado a una tumoraciones. coloración amarillenta de la piel y las mucosas El hepatograma muestra hiperbilirrubinemia (ictericia). En el interrogatorio comenta haber de predominio directo con patrón colestásico. perdido 13 kg de peso en los últimos 3 meses En la ecografía abdominal se evidencia dilata- sin pérdida del apetito. Refiere padecer dolor ción de la vía biliar intrahepática. La vesícula abdominal difuso intermitente no asociado a biliar está distendida, tiene múltiples cálculos y las comidas, heces blandas e hipocoloreadas, uno de 12 mm en el cuello, inmóvil, con pare- orina oscura y prurito generalizado. des de espesor normal. La tomografía de Durante el examen físico se encuentra normo- abdomen con contraste endovenoso y oral tenso, afebril, hemodinámicamente estable, muestra un hígado de tamaño normal, homo- con ritmo diurético conservado y eupneico. Se géneo, que evidencia dilatación de la vía biliar evidencia ictericia y estigmas de rascado. intrahepática. La vesícula biliar está distendida Abdomen blando, depresible, levemente dolo- y multilitiásica, con las paredes normales. El roso en punto pancreatoduodenal a la palpa- colédoco está dilatado. En la cabeza del pán- ción profunda, sin defensa ni reacción perito- creas se evidencia una formación de densidad neal. No se palpan masas ni visceromegalias. de partes blandas que realza en forma hetero- Tránsito intestinal conservado, ruidos hidroaé- génea con el contraste (3 x 3 cm). El conducto reos positivos y normofonéticos, elimina gases, pancreático principal está dilatado en todo su catarsis positiva. Tacto rectal evidencia esfínter trayecto. El diagnóstico presuntivo es de un normotónico, ampolla rectal con restos de tumor de la cabeza del páncreas. booksmedicos.org 544 Anatomía clínica PARED ABDOMINAL Las paredes del abdomen están conformadas por seis músculos: recto del abdomen, piramidal, obli- Palpación de la pared anterolateral del cuo externo del abdomen, oblicuo interno del abdomen Lo fundamental durante la inspección semiológica del abdomen, transverso del abdomen, psoas mayor abdomen es que el paciente se encuentre cómodo. Lo y cuadrado lumbar, aunque puede presentarse un primero que se debe realizar para una correcta palpación músculo más, inconstante: el músculo psoas menor. del abdomen es calentar las manos para evitar el espas- El soporte muscular lo brindan las cinco vértebras lum- mo muscular y que se genere una tensión indeseada en bares así como ambos arcos costales, que les prestan la pared abdominal o “defensa”. Frente a un abdomen un sitio de inserción a los músculos anchos del abdo- tenso, con extremada rigidez muscular o “en tabla”, la men. Las fascias y aponeurosis de los músculos del palpación profunda es difícil y dolorosa, pero este signo abdomen forman, en la región inguinal, el conducto semiológico habla de un abdomen agudo producto de la inguinal. En las paredes del abdomen, en situaciones inflamación peritoneal o de una víscera como el apéndi- de hipertensión portal, pueden verse las venas de dre- ce vermiforme. La palpación de las vísceras abdominales naje colateral de las anastomosis portocavas epigás- se lleva a cabo con el paciente en decúbito dorsal, con tricas (recuadro 6-1). los miembros superiores a los costados del cuerpo y con una leve flexión de las caderas y de las rodillas. Músculos, fascias y aponeurosis de la pared Músculo piramidal abdominal Es una formación muscular rudimentaria, delgada y aplanada. Cuando existe, se inserta abajo en el cuerpo Los músculos de la pared aterolateral del abdomen del pubis entre la sínfisis y la espina. La inserción supe- funcionan en conjunto como una “prensa” que permi- rior se realiza en la cara lateral de la línea alba. Está situa- te forzar la espiración máxima. A su vez, brindan una do por delante del músculo recto del abdomen (véase buena contención a las vísceras abdominales. Los fig. 6-3). músculos de la pared posterior, el músculo psoas mayor y el músculo cuadrado lumbar, protegen de los traumatismos posteriores a los órganos del retroperi- Músculo oblicuo externo [mayor] toneo. La fascia endoabdominal es una continua- del abdomen ción de la fascia endotorácica y separa los músculos de las paredes del abdomen del peritoneo parietal (figs. Se origina en la cara lateral externa en el borde infe- 6-1 y 6-2) (cuadro 6-1). rior de las siete u ocho últimas costillas, por digitaciones cuyo conjunto dibuja una línea dentada, orientada de arriba hacia abajo, de adelante hacia atrás y lateralmen- Músculos de la pared anterolateral te, que se entrecruzan con las digitaciones de los múscu- los serrato anterior y dorsal ancho, abajo. Las insercio- del abdomen nes terminales se realizan mediante una lámina tendi- Músculo recto [mayor] del abdomen nosa de inserción, la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen. Adelante, se fija en el borde Es un músculo acintado, situado anteriormente lateral de la vaina de los músculos rectos del abdomen, lateral a la línea mediana, extendido desde la parte adhiere firmemente a la lámina anterior de división de la anteroinferior del tórax hasta el pubis (fig. 6-3). aponeurosis del músculo oblicuo interno, excepto en la La inserción superior se divide en tres lengüetas parte inferior vecina al pubis donde simplemente se apli- que se fijan de esta forma: la lengüeta lateral es la ca a ella, hasta la línea mediana. La aponeurosis de más alta y la más ancha de las tres y se fija en el borde inserción del músculo oblicuo externo contribuye a for- inferior del 5º cartílago costal; la lengüeta media, en mar la capa anterior de la vaina del músculo recto del el borde inferior del 6º cartílago costal; la lengüeta abdomen. En la línea mediana, sus fibras terminan medial, en el borde inferior del 7º cartílago costal y entrecruzándose con las fibras del músculo oblicuo llega hasta la apófisis xifoides del esternón. Las fibras externo del lado opuesto y contribuyen a formar, junto musculares se encuentran interrumpidas por intersec- con las otras aponeurosis de inserción de los músculos ciones tendinosas, en número de tres o cuatro, una a anchos, la línea alba, extendida desde la apófisis xifoi- la altura del ombligo, dos más arriba y una por debajo des a la sínfisis del pubis. Abajo, el extremo inferior de del ombligo. Su inserción inferior se sitúa sobre el la aponeurosis del oblicuo externo forma estructuras cuerpo del pubis, entre la espina y la sínfisis en la ver- de inserción medial, a nivel del pubis y otras ubicadas tiente anterior de la parte superior y en la cara anterior más lateralmente, formando el ligamento inguinal. del pubis. El músculo dispone aquí de un tendón plano Por último y en una ubicación más lateral, sus fibras y cuadrilátero, bastante corto. musculares se insertan en la cresta ilíaca (fig. 6-4). booksmedicos.org  Abdomen 545 Recuadro 6-1. Anatomía de superficie y palpatoria del abdomen La semiología es la rama de las ciencias médicas que estudia los signos y síntomas de los pacientes en busca de un diag- nóstico. Como en el resto de las regiones del cuerpo humano la semiología abdominal es de absoluta importancia para la interpretación de sus síndromes. El examen semiológico abdominal se basa en la correcta inspección, palpación, auscultación y percusión, empleando diferentes maniobras diseñadas para obtener la información. La inspección debe realizarse minuciosamente con buena iluminación en busca de cambios en la coloración, asimetrías, hematomas, heridas, tumoraciones y/o cicatrices de cirugías o lesiones previas sobre la pared abdominal. La palpación se basa en la evaluación de los órganos abdominopelvianos a través de la pared abdominal (fig. R6-1-1). Las maniobras palpatorias son muy importantes porque permiten diferenciar, en manos experimentadas, la expresión de los diferentes síndromes abdominales (isquémico, inflamatorio, hemorrágico, perforativo u obstructivo). La auscul- tación tiene como fin evaluar el estado funcional del tubo digestivo, para ello se escuchan los ruidos hidroaéreos ((bor- borigmos) producidos por los movimientos peristálticos. Éstos pueden estar ausentes o presentarse aumentados o dis- minuidos en su intensidad. La percusión de la pared abdominal permite inferir, a través de los cambios de sus tonalida- des, diversas condiciones patológicas como la presencia de líquido o aire libre en la cavidad así como en diferentes rece- sos peritoneales. Las maniobras y técnicas semiológicas son una herramienta muy importante dentro de los elementos con los que cuen- ta el médico a la hora de la evaluación de sus pacientes. Debe ser junto al interrogatorio el paso previo a la solicitud de cualquier método diagnóstico complementario; de esta manera se convierte en el pilar fundamental y el paso inicial de la presunción diagnóstica. Cúpula derecha Apófisis xifoides del diafragma Bazo Hígado Estómago Vesícula biliar Arco costal Ombligo Colon transverso Ciego Yeyuno e íleon Lig. inguinal Sínfisis del pubis Fig. R6-1-1. Proyección de las vísceras abdominales en la pared anterior del abdomen. La aponeurosis del oblicuo externo del abdomen El ángulo de separación de ambos pilares también forma, para su inserción en el pubis, cintillas fibrosas que delimita al anillo inguinal superficial. Sobre el ángulo constituyen los límites del anillo inguinal superficial. El lateral se encuentra un sistema de fibras arciformes que límite lateral es el pilar lateral, se trata de una lámina de llenan este ángulo, extendiéndose entre los pilares: son unos 5 mm de ancho de dirección oblicua, que describe un las fibras intercrurales [arciformes de Nicaise]. Las trayecto helicoidal con concavidad superior y medial. El fibras intercrurales son fibras de cohesión y refuerzo pilar medial está constituido por las fibras de la aponeu- de la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Cubren rosis del oblicuo externo que pasan mediales al anillo el ángulo, transformándolo en un arco. inguinal superficial. Las fibras se prolongan pasando por El borde inferior de la aponeurosis del músculo delante de la vaina del músculo recto del abdomen. Este oblicuo externo ubicado lateralmente al pubis cons- grupo de fibras es acintado y ligeramente más ancho que tituye una cinta fibrosa, extendida desde la espina ilía- el pilar lateral. Las fibras del pilar medial se entrecruzan ca anterior superior del ilion, hasta el tubérculo del en la línea media con las del lado opuesto. pubis espina púbica: es el ligamento inguinal. Se dis- booksmedicos.org 546 Anatomía clínica Cuadro 6-1. Músculos de la pared del abdomen Músculos Origen Inserción Inervación Función Recto del 5º a 7º cartílagos costa- Cresta y sínfisis del Nervios intercostales 7º Flexión del tronco, abdomen les y apófisis xifoides pubis a 12º descenso del tórax y del esternón elevación de la pelvis Piramidal Cresta y sínfisis del Línea alba Nervio subcostal Tensión de la línea pubis alba Oblicuo externo Cara externa de la 5ª a Cresta ilíaca, ligamen- Nervios intercostales 5º Flexión del tronco, del abdomen 12ª costilla to inguinal, vaina del a 12º elevación de la pelvis, músculo recto del prensa abdominal, abdomen y línea alba flexión lateral y rota- ción del tronco del lado opuesto Oblicuo interno Fascia toracolumbar, 10ª a 12ª costillas y Nervios intercostales 8º Flexión del tronco, del abdomen cresta ilíaca, espina ilía- vaina del músculo a 12º, nervio iliohipo- elevación de la pelvis, ca anterosuperior y liga- recto del abdomen gástrico y nervio ilioin- prensa abdominal, mento inguinal guinal flexión lateral y rota- ción del tronco homolateral Transverso del Cara interna de los car- Vaina del músculo Nervios intercostales 7º Espiración, rotación abdomen tílagos costales 7º a recto del abdomen y a 12º, nervio iliohipo- del tronco, prensa 12º, fascia toracolum- línea semilunar gástrico, nervio ilioin- abdominal bar, cresta ilíaca, espina guinal y nervio genito- ilíaca anterosuperior y femoral ligamento inguinal Cuadrado Cresta ilíaca 12ª costilla, apófisis 12º nervio intercostal y Descenso de las costi- lumbar costales de las prime- ramos del plexo llas y flexión lateral ras cuatro vértebras lumbar lumbares Iliopsoas Ilíaco Fosa ilíaca Trocánter menor del Nervio femoral y ramos Flexión del muslo fémur del plexo lumbar sobre el abdomen y rotación medial y lateral de la cadera Psoas Superficie lateral de la Trocánter menor del Nervio femoral y ramos Flexión del muslo mayor 12° vertebra torácica, fémur directos del plexo lum- contra el abdomen y cuerpos y apófisis trans- bar rotación medial y versas de las vértebras lateral de la cadera. lumbares L1-L4 y sus respectivos discos inter- vertebrales Psoas menor Cuerpos vertebrales de Fascia ilíaca Plexo lumbar T12 y L1 tinguen tres porciones del ligamento inguinal. Una mento lacunar. Éste se inserta: en el tubérculo del porción lateral, situada por delante del músculo iliop- pubis, en la cara anterior de la superficie angular del soas. Sus fibras se insertan por dos haces en la fascia pubis y en el pecten del pubis. El ligamento reflejo [de lata y entre ellos pasa el nervio cutáneo femoral lateral, Colles] está formado por las fibras de inserción medial el resto se adhiere a la fascia ilíaca. Una porción inter- del ligamento inguinal que se reflejan hacia arriba y que media, entre la precedente y la siguiente, corresponde pasan por detrás del anillo inguinal superficial. al límite anterior de la laguna vascular, con los vasos lin- Estas dos últimas porciones están incurvadas sobre sí fáticos y el pasaje de los vasos femorales. Una porción mismas, por lo que se presenta una depresión cóncava medial, que corresponde al ligamento lacunar y al hacia arriba, subyacente a los elementos del cordón ligamento reflejo. Las fibras de la aponeurosis del obli- espermático. Entre la porción lateral y la intermedia se cuo externo se reflejan hacia el pubis y forman el liga- desprende el arco iliopectíneo. booksmedicos.org  Abdomen 547 Piel Arco costal 10a costilla Panículo adiposo M. oblicuo externo del tejido del abdomen subcutáneo M. oblicuo interno Lámina anterior del abdomen de la vaina del m. recto M. transverso M. recto del abdomen del abdomen Lámina posterior Fascia de la vaina transversalis del m. recto Espacio Línea extraperitoneal arqueada Línea alba Peritoneo parietal Fig. 6-1. Capas de la pared anterolateral del abdomen. Disección que muestra los planos desde la piel hasta el peritoneo. Lateralmente al ligamento inguinal, el músculo lámina aponeurótica, confundida con la lámina posterior oblicuo externo se inserta mediante fibras carnosas mez- de la fascia toracolumbar; en el intersticio de los tres cladas con fibras cortas tendinosas en la mitad anterior cuartos anteriores de la cresta ilíaca por dentro del del labio lateral de la cresta ilíaca, hasta la espina ilí- músculo oblicuo externo; en la espina ilíaca anterior aca anterior superior. superior; en el tercio lateral del ligamento inguinal, pro- El oblicuo externo, atrás, está en contacto con el funda al músculo oblicuo externo (véase fig. 6-3). músculo dorsal ancho abajo, del cual está separado por Las inserciones terminales se extienden desde la el triángulo lumbar inferior [de Jean Louis Petit] cuya 12ª costilla, pasando por la línea alba hasta el pubis. Los base corresponde a la cresta ilíaca (véase fig. 2-37). fascículos posteriores se fijan en el borde inferior y en la extremidad anterior de las tres últimas costillas y en el Músculo oblicuo interno [menor] 10º cartílago costal. En el intervalo de las costillas se conti- núa con los músculos intercostales internos. Los fascículos del abdomen medios son los comprendidos entre los fascículos costa- Las inserciones de origen se ubican en las apófisis les y los pubianos. Son los que dan origen a la aponeu- espinosas de las últimas vértebras lumbares; en una rosis anterior del músculo. Llegan a la línea media por Piel Superficial Profundo Fascia de revestimiento intermedia M. oblicuo M. oblicuo interno externo del abdomen del abdomen Fascia de Panículo revestimiento adiposo intermedia del tejido subcutáneo M. transverso del abdomen Capa membranosa Fascia del tejido transversalis subcutáneo Espacio extraperitoneal Fascia de revestimiento Peritoneo superficial parietal Fig. 6-2. Corte de la pared anterolateral del abdomen que muestra la disposición de las capas desde la piel hasta el peritoneo. booksmedicos.org 548 Anatomía clínica M. oblicuo externo M. intercostal externo del abdomen Línea alba M. recto del abdomen Lámina posterior de la vaina del m. recto M. oblicuo interno del abdomen Línea semilunar Intersección tendinosa Espina ilíaca Línea arqueada anterior superior Lig. inguinal Fascia transversalis M. cremáster Adminículo de la línea alba M. piramidal Fig. 6-3. Disección profunda de la pared abdominal anterior. En el lado derecho se retiró la pared anterior de la vaina del músculo recto del abdomen. En el lado izquierdo se ve la pared posterior de la vaina. una lámina tendinosa ancha, la aponeurosis anterior lo en forma de asa sobre la fascia espermática interna del músculo oblicuo interno. Ésta se divide en dos intercalado con la fascia cremastérica. láminas, una de las cuales pasa por delante y la otra por El borde posterior contribuye a formar el triángulo detrás del músculo recto del abdomen. La lámina poste- lumbar superior [cuadrilátero lumbar de Grynfelt], rior que pasa por detrás del músculo recto del abdomen, cuyos lados son: medial, el borde lateral del músculo por debajo de la 10ª costilla, se fusiona con la aponeu- erector de la columna; superior, el borde inferior de la rosis anterior del músculo transverso del abdomen y ter- 12ª costilla. El borde inferior del músculo serrato poste- minan ambas en la línea alba. La lámina anterior se rior e inferior forma el cuadrilátero (véase fig. 2-45). fusiona con la aponeurosis del músculo oblicuo externo y termina como la precedente. Abajo, en el tercio inferior del abdomen, la aponeu- Músculo transverso del abdomen rosis de inserción del músculo oblicuo interno, sin dividir- se, pasa enteramente por delante del músculo recto del Las inserciones de origen se sitúan: arriba y ade- abdomen para llegar a la línea alba. Las fibras más bajas lante, en la cara medial de las seis últimas costillas se apartan del ligamento inguinal y pasan en puente mediante digitaciones que se entrecruzan con las del sobre el cordón espermático. En ocasiones el borde infe- diafragma; atrás, en las apófisis transversas de las vérte- rior de la aponeurosis del oblicuo interno se aplica a las bras lumbares de la 12ª torácica a la 5ª lumbar por inter- fibras de la aponeurosis del músculo transverso que for- medio de una lámina tendinosa, la fascia toracolum- man la hoz inguinal: cuando así ocurre, forman el ten- bar; en los tres cuartos anteriores del labio medial de la dón conjunto, que se inserta en el pubis, por adelante cresta ilíaca, y abajo, en el tercio lateral del ligamento y lateral a las inserciones del músculo recto del abdo- inguinal (véase fig. 6-1). men. Las fibras musculares se desprenden del borde Las fibras musculares se dirigen transversalmente a la inferior del músculo oblicuo interno, en las cercanías de región anterior, donde se continúan con una lámina ten- la espina ilíaca anterior superior y del ligamento inguinal, dinosa, la aponeurosis anterior del músculo trans- en dirección al testículo: es el músculo cremáster, que verso del abdomen. El borde lateral de esta lámina rodea al cordón espermático, perdiéndose hacia el testícu- forma la línea semilunar [de Spiegel] de concavidad booksmedicos.org  Abdomen 549 M. pectoral M. serrato mayor anterior Apófisis xifoides Vaina del recto M. dorsal V. ancho toracoepigástrica Línea alba Porción M. oblicuo muscular externo del Panículo abdomen Porción adiposo aponeurótica del tejido subcutáneo Espina ilíaca anterior superior Capa membranosa Anillo inguinal del tejido superficial subcutáneo Fascia espermática Fascia de externa en el cordón revestimiento espermático superficial Fascia cribosa Lig. fundiforme en el hiato safeno del pene Fig. 6-4. Disección superficial de la pared abdominal anterior. El lado derecho está disecado hasta el plano del músculo oblicuo externo del abdomen. medial (véase fig. 6-3). Las inserciones terminales se efectúan por medio de esta lámina fibrosa que pasa por Protrusión del abdomen detrás del músculo recto del abdomen en sus dos tercios En los niños y en los lactantes (principalmente en estos superiores y delante de él en su tercio inferior, para últimos, debido al tipo de alimentación el tubo digestivo alcanzar la línea alba. se encuentra distendido por gas dando la impresión de En cuanto a los fascículos inferiores originados en el un abdomen globuloso pero que es normal. Esto se ligamento inguinal y en la espina ilíaca anterior supe- complementa por el tamaño del hígado (debido al creci- rior, se dirigen abajo y medialmente. Forman un tendón miento diferencial es un órgano que ocupa gran parte de denominado hoz inguinal, que se inserta en el pubis la cavidad abdominal) y la falta de fortaleza de los mús- por delante del músculo recto del abdomen en la cres- culos de la prensa abdominal (rectos del abdomen, obli- ta pectínea. Cuando se une y se confunde con las cuos externo e interno del abdomen y transverso del fibras del músculo oblicuo interno, forman el ten- abdomen). Los músculos abdominales protegen y sostie- dón conjunto. nen las vísceras manteniendo un tono muscular adecua- Es el músculo más profundo de este grupo. Está do. El abdomen de un adulto de peso normal y buen cubierto por el oblicuo interno en toda su extensión. estado físico tiene, en el decúbito supino, forma plana o Por detrás del borde posterior de éste, tapiza el área escafoide (en forma de barca, ahuecado o cóncavo). Los del triángulo lumbar superior, por la cual está en elementos que protruyen el abdomen son un embara- contacto con el músculo dorsal ancho. Su aponeurosis zo, los alimentos, los líquidos, la grasa, el gas y la mate- está reforzada atrás por el ligamento lumbocostal que ria fecal. Cuando la presión intraabdominal aumenta por se expande sobre la 12ª costilla. Por su cara profunda la acumulación anómala de líquido (ascitis) o por la pre- está en contacto con el peritoneo por intermedio del sencia de una masa como un tumor, un feto o un órga- tejido extraperitoneal y con la fascia transversalis, no agrandado de tamaño producto de una inflamación, adelante; atrás, se relaciona con la región lumbar y la se puede producir la eversión del ombligo (hernia umbili- celda renal. cal). Cuando los músculos de la pared anterior del abdo- booksmedicos.org 550 Anatomía clínica A. torácica interna A. intercostal anterior A. musculofrénica A. epigástrica superior M. recto del abdomen A. circunfleja ilíaca profunda A. epigástrica inferior A. circunfleja ilíaca superficial A. epigástrica superficial A. femoral A. pudenda externa superficial Fig. 6-5. Vista anterior de las arterias de la pared abdominal. En el lado izquierdo está abierta la vaina del músculo recto del abdomen. Diafragma men no son continentes de las vísceras agrandadas de A. torácica tamaño, éstas pueden descender sobre la pelvis anterior. interna La pelvis bascula anteriormente sobre las articulaciones coxofemorales, desciende el pubis y se eleva el sacro, pro- A. epigástrica duciendo una lordosis excesiva de la región lumbar. superior Hoy en día la circunferencia abdominal es un paráme- Peritoneo tro importante para la evaluación de la obesidad así como parietal también para el diagnóstico del síndrome metabólico ya que se sabe que el tejido adiposo no solamente se deposi- Fascia ta en el tejido subcutáneo sino que también puede acumu- transversalis larse excesivamente en la grasa extraperitoneal. Aponeurosis del Aponeurosis del oblicuo interno Vascularización oblicuo externo del abdomen Tres orígenes arteriales aseguran la nutrición de los músculos abdominales: de las seis últimas arterias inter- A. epigástrica costales para la parte superior; de las arterias lumbares Capa inferior membranosa para la parte posterior, y de la arteria epigástrica inferior, del tejido anastomosada con la arteria epigástrica superior, en el A. ilíaca externa subcutáneo músculo recto del abdomen (fig. 6-5). Cuerpo del pubis Accesoriamente recibe ramas de las arterias circunfleja ilíaca profunda y epigástrica superficial (fig. 6-6). Existen Fig. 6-6. Corte sagital del la vaina del músculo recto del círculos anastomóticos que unen los tres orígenes arteria- abdomen. Se ve la distribución de las arterias de la pared les entre sí y que alcanzan al sistema de las arterias circun- abdominal. flejas ilíacas y al de la arteria iliolumbar (fig. 6-7). booksmedicos.org  Abdomen 551 V. cava A. mesentérica inferior superior A. renal izquierda Diafragma N. subcostal (T12) V. renal izquierda N. iliohipogástrico (L1) V. ováricas/ testiculares A. ovárica/ testicular A. mesentérica inferior N. ilioinguinal (L1) V. ilíaca común N. cutáneo Tronco femoral lateral (L2, L3) lumbosacro A. sacra media A. ilíaca interna N. esplácnicos pélvicos V. ilíaca externa A. ilíaca externa Plexo sacro N. femoral Fig. 6-7. Vista anterior de las arterias, las venas y los nervios de la pared posterior del abdomen. En el lado izquierdo se retiró el músculo psoas. Las venas, dispuestas como las arterias, pueden lateral del abdomen desde lateral hacia el ombligo. establecer una vía anastomótica entre los sistemas cava Normalmente se produce la contracción de los músculos superior e inferior (fig. 6-8). homolaterales al estímulo, desplazando el ombligo hacia ese mismo lado. Inervación Es proporcionada por los seis últimos nervios intercostales y por los nervios iliohipogástrico e Lesiones de los nervios de la pared ilioinguinal, estos dos últimos provenientes del plexo anterolateral del abdomen lumbar. Los nervios espinales T7 a T12 y los nervios iliohipogás- El músculo recto del abdomen recibe ramos de trico e ilioinguinal inervan los músculos de la pared del los seis últimos nervios intercostales y del nervio abdomen. Pueden lesionarse por incisiones quirúrgi- iliohipogástrico. Los nervios para los músculos obli- cas o traumatismos y desarrollar debilidad muscular en cuos externo e interno del abdomen les llegan por su la pared abdominal. Si se produce en la región inguinal, cara profunda. Este último músculo está inervado por esta debilidad puede dar origen a una hernia inguinal. los dos últimos nervios intercostales y por los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. La inervación para el músculo transverso del abdomen le llega por la Músculos de la pared posterior cara superficial. Su inervación motora se ubica entre del abdomen el plano del músculo transverso del abdomen y el del músculo oblicuo interno (figs. 6-9 y 6-10). Músculo cuadrado lumbar Es un músculo bien desarrollado que se extiende Reflejos abdominales superficiales entre la 12ª costilla, las apófisis costales lumbares y la La pared abdominal protege a los órganos abdomina- cresta ilíaca. Los fascículos costoilíacos se extienden les junto al peritoneo. En el reflejo abdominal superficial desde el borde inferior de la 12ª costilla hasta el tercio se estimula con un objeto romo la piel de la pared antero- posterior de la cresta ilíaca. Los fascículos costotrans- booksmedicos.org 552 Anatomía clínica V. torácica interna Nodos linfáticos axilares V. torácica lateral V. intercostales anteriores V. toracoepigástrica Ombligo V. epigástrica V. circunfleja superficial ilíaca profunda V. circunfleja V. circunfleja ilíaca superficial ilíaca superficial Nodos linfáticos inguinales superficiales V. femoral Fig. 6-8. Venas y vasos linfáticos de la pared abdominal anterior. En el lado derecho se ven los vasos y nodos linfáticos. En el lado izquierdo está abierta la vaina del músculo recto del abdomen. versos se extienden desde el borde inferior de la 12ª costilla hasta el extremo lateral de las apófisis costales de Absceso del psoas las cuatro últimas vértebras lumbares. El fascículo Debido a la creciente incidencia de infección por HIV y a transversoilíaco se dirige desde la extremidad de la la resistencia a los fármacos, la tuberculosis es una enfer- apófisis costal de la 5ª vértebra lumbar, a la parte poste- medad que está aumentando en prevalencia. La tubercu- rolateral de la cresta ilíaca (fig. 6-11). losis de la columna vertebral (mal de Pott) no es frecuen- El músculo está cruzado en la parte superior de su te. Se produce por diseminación bacteriana hemató- cara anterior, por el ligamento arqueado lateral del gena hacia las vértebras, en especial, en las vértebras diafragma. A través de la lámina anterior de su vaina, lumbares en la niñez. Un absceso tuberculoso en la región el músculo cuadrado lumbar se relaciona con el espa- lumbar se puede diseminar desde las vértebras hacia el cio pararrenal y la celda renal, de la cual está separa- interior de la vaina del músculo psoas mayor. Otra bacte- do por la lámina posterior de la fascia renal [fascia de ria que tiene predilección por el disco intervertebral es Zuckerkandl]. Su cara posterior está cubierta medial- Salmonella (discitis por Salmonella). La fascia del psoas mente, por el músculo erector de la columna y, lateralmen- mayor presenta un engrosamiento y forma un tubo resis- te, por el dorsal ancho (fig. 6-12). tente que encierra al absceso del psoas. El pus desciende, La inervación procede de la rama ventral del 12º a lo largo del cuerpo del psoas mayor, sobre la línea termi- nervio torácico (nervio subcostal) y de ramos posteriores nal y profundo al ligamento inguinal. El absceso sale a la de las raíces del plexo lumbar. Su contracción inclina el superficie en la parte superior del muslo. Cuando el émbo- raquis hacia su lado cuando toma como punto fijo el lo bacteriano impacta sobre las vértebras torácicas, el abs- hueso ilíaco. Eleva lateralmente la pelvis si se fija sobre la ceso tuberculoso puede acceder a la vaina del psoas mayor columna lumbar y la duodécima costilla. desde el mediastino posterior. La porción inferior de la fas- cia ilíaca suele estar tensa y forma un pliegue que pasa a la cara interna de la cresta ilíaca. Posterior a dicho pliegue, la Músculo iliopsoas [psoasilíaco] porción superior de esta fascia está suelta y forma un fondo de saco. En él, el ciego y el apéndice vermiforme en (Véase cap. 9: Miembros inferiores) (fig. 6-13). el lado derecho y el colon sigmoide en el lado izquierdo booksmedicos.org  Abdomen 553 Ramos cutáneos laterales (T2-T11) Ombligo R. cutáneo R. cutáneo lateral del anterior (T10) n. subcostal (T12) N. subcostal R. cutáneo lateral del (T12) n. iliohipogástrico (L1) N. R. cutáneo anterior del iliohipogástrico n. subcostal (T12) (L1) R. cutáneo anterior del N. ilioinguinal n. iliohipogástrico (L1) (L1) Fig. 6-9. Nervios de la pared abdominal. En el lado izquierdo está abierta la vaina del músculo recto del abdomen. M. dorsal ancho M. dorsal ancho M. serrato posterior inferior M. oblicuo externo del abdomen Ramo M. cutáneo transverso lateral del n. del abdomen subcostal M. oblicuo M. oblicuo interno externo del del abdomen abdomen N. Cresta clúneos ilíaca superiores Fig. 6-10. Inervación de la pared posterolateral del abdomen del lado derecho. El músculo dorsal ancho está cortado y reclina- do hacia medial. El músculo oblicuo externo del abdomen está cortado y reclinado hacia lateral. booksmedicos.org 554 Anatomía clínica 12ª costilla Apófisis costal M. cuadrado lumbar M. transverso del abdomen Cresta ilíaca M. erector de la columna Fig. 6-11. Plano profundo de la región lumbar. Vista posterior. pueden quedar atrapados y provocar dolor. Otra bacteria que causa abceso de iliopsoas con frecuencia es staphylo- Dolor abdominal posterior coccus aureus. El músculo iliopsoas se relaciona con los riñones, los uréteres, el ciego, el apéndice vermiforme, el colon sigmoi- Cápsula adiposa Cuerpo adiposo Fascia iliopsoas M. psoas del riñón pararrenal (porción del psoas) mayor M. transverso Fascia del abdomen Fascia renal transversalis M. oblicuo interno del abdomen Peritoneo M. oblicuo parietal externo del abdomen Fascia de revestimiento superficial M. dorsal ancho Fascia toracolumbar (lámina anterior) Fascia toracolumbar (lámina media) Fascia toracolumbar (lámina posterior) M. iliocostal M. rotadores M. cuadrado lumbar M. multífidos M. longísimo M. espinoso M. semiespinosos Fig. 6-12. Corte horizontal de la región lumbar. Vista superior del corte. booksmedicos.org  Abdomen 555 Foramen de la Hiato esofágico v. cava Diafragma Triángulo lumbocostal Lig. arqueado M. cuadrado mediano lumbar M. psoas Hiato aórtico menor M. psoas Lig. arqueado mayor lateral M. transverso del abdomen Lig. arqueado medial Fosa ilíaca M. ilíaco Pilar izquierdo del diafragma Lig. inguinal Pilar derecho del diafragma Trocánter menor Fig. 6-13. Vista anterior de los músculos de la pared abdominal posterior. En el lado izquierdo se retiraron los músculos psoas. de, el páncreas, los nodos linfáticos lumbares y los nervios so del abdomen, cerca de sus inserciones pubianas. de la pared posterior del abdomen. El movimiento del Medialmente, en el tercio inferior, la fascia transversa- iliopsoas puede causar dolor frente a cualquier patología lis tapiza la cara posterior del músculo recto del abdo- que afecte a dichos órganos. Para detectar una inflama- men, por debajo de la línea arqueada, donde se inte- ción intraabdominal puede realizarse la prueba del psoas, rrumpen las láminas aponeuróticas que constituyen la que consiste en recostar al paciente sobre el lado no afec- capa posterior de la vaina. Más lateralmente, la fascia tado y solicitarle que extienda el muslo del lado afectado transversalis está reforzada por algunas formacio- contra la resistencia de la mano del explorador. El dolor nes fibrosas. La hoz inguinal [ligamento de Henle] son generado durante esta maniobra representa un signo fibras arqueadas que provienen de la aponeurosis del positivo de afectación del psoas (este es el caso, por ejem- músculo transverso. Es de forma triangular, se dirige plo, de una apendicitis aguda). Como el músculo psoas de arriba hacia abajo y de medial a lateral. Su borde mayor se localiza a lo largo de la porción lumbar de la medial sigue el borde lateral del músculo recto del abdo- columna vertebral y el músculo ilíaco cruza la articulación men y su base se apoya sobre el ligamento pectíneo. El sacroilíaca, las lesiones de las articulaciones intervertebra- ligamento interfoveolar [de Hesselbach] es un grupo les y sacroilíacas pueden provocar un espasmo del múscu- de fibras de refuerzo de la fascia transversalis que, a lo iliopsoas como reflejo protector. En estadios avanzados, partir del borde lateral de la línea arqueada, descienden el adenocarcinoma de páncreas puede invadir por conti- oblicuas por detrás del conducto inguinal. Llega hasta el güidad los músculos y los nervios de la pared posterior del anillo inguinal profundo, al que contornea medialmente. abdomen, produciendo un dolor muy importante. El tracto iliopúbico [cintilla iliopubiana de Thomson] son fibras de la fascia transversalis de dirección para- lela al ligamento inguinal, ubicadas en su profundidad. Fascias y aponeurosis del abdomen A nivel del conducto inguinal, la fascia transver- salis se introduce en su interior y forma una envoltura al La fascia profunda del músculo transverso es la cordón espermático, hasta el testículo. En el anillo más notable y se la denomina fascia transversalis. Se femoral se ubica por detrás y por debajo del ligamen- extiende por toda la cara profunda del músculo. Es más to inguinal, acompañando a los vasos femorales por gruesa en la parte inferior y medial del músculo transver- adelante hasta la desembocadura de la vena safena booksmedicos.org 556 Anatomía clínica magna en la vena femoral y formando un conducto que las aponeurosis en la línea alba. A nivel supraumbili- se continúa en el muslo con la vaina de los vasos femo- cal (fig. 6-14), hacia delante la aponeurosis del múscu- rales. Medialmente, se inserta sobre la cresta pectínea y lo oblicuo externo del abdomen se fusiona con una lámi- forma el tabique femoral que se extiende entre la vena na anterior proveniente del desdoblamiento de la apo- femoral y el ligamento lacunar. neurosis del músculo oblicuo interno. Detrás del múscu- lo recto del abdomen, la lámina posterior del músculo oblicuo interno se une a la aponeurosis del músculo Importancia clínica de las fascias y transverso del abdomen por encima de la línea arquea- de los espacios fasciales de la pared da. A nivel infraumbilical, a unos 15 cm por encima abdominal del pubis, las tres aponeurosis pasan por delante del Después de un procedimiento percutáneo en el abdo- músculo recto del abdomen. La parte posterior de la men, los cirujanos cierran las incisiones cutáneas abdomi- vaina está constituida solamente por la fascia transversa- nales inferiores al ombligo incluyendo en la sutura la lámi- lis que abandona la aponeurosis del músculo transverso na membranosa del tejido subcutáneo, debido a su resis- del abdomen, para quedar por detrás del músculo recto tencia. Existe un espacio potencial entre la lámina mem- del abdomen. El pasaje más o menos brusco de las tres branosa y la fascia de revestimiento que cubre los múscu- láminas aponeuróticas por adelante del músculo recto los recto del abdomen y oblicuo externo del abdomen del abdomen está señalado por una línea curva, cónca- donde puede acumularse líquido (por ejemplo, frente a un va abajo, de la línea arqueada [arcada de Douglas]. La traumatismo de uretra). Salvo la fuerza de gravedad, nin- arteria epigástrica inferior atraviesa la pared posterior gún elemento puede impedir que el líquido se disemine por debajo la línea arqueada y penetra así en la vaina superiormente hacia este espacio. Inferiormente, no puede fibrosa del músculo. La parte lateral de la vaina de los extenderse hacia los miembros inferiores porque la lámina músculos rectos del abdomen está marcada por la llega- membranosa del tejido subcutáneo se adosa a la fascia lata da escalonada de las diversas raíces vasculonerviosas del por debajo del ligamento inguinal. La fascia endoabdo- músculo. minal ofrece un plano que puede abrirse, permitiendo a los cirujanos acercarse a estructuras retroperitoneales sin ingresar en la cavidad peritoneal y minimizando el riesgo Incisiones quirúrgicas en el abdomen de infección. El espacio retroinguinal [de Bogros], espa- Las vías de abordaje del abdomen son muchas. Cuando cio potencial entre la fascia transversalis y el peritoneo es posible, lo ideal es seguir las líneas de mínima tensión parietal, se utiliza para colocar las mallas de Gore–Tex [líneas de Langer] de la piel para obtener el mejor efecto (material protésico) en la reparación de hernias inguinales. estético durante el proceso de la cicatrización. El lugar de Es importante conocer los estratos que conforman la pared la incisión y su forma dependen del tipo de operación y de abdominal debido a que éstos son los que deben ser inci- la ubicación de los órganos priorizando la exposición ade- didos por el cirujano para realizar cualquiera de los aborda- cuada sin lesionar los músculos, fascias, nervios o vasos de jes a la cavidad. El primero de los planos por incidir es el de la pared del abdomen. Para evitar la necrosis (muerte celu- la piel, que cuenta con un estrato superficial llamado epi- lar por falta de irrigación) de los músculos, el cirujano inci- dermis y se caracteriza por ser avascular. El siguiente plano de los músculos en paralelo a las fibras de aquél. La excep- es el de la dermis, que cuenta con dos estratos: el papilar ción, en el abdomen, a dicha regla es el recto del abdomen y más profundo el reticular. Una vez incididos estos planos, que puede ser seccionado transversalmente, ya que sus el cirujano se encuentra en presencia del tejido subcutáneo fibras musculares son cortas entre las inserciones tendino- (TS), antiguamente conocido como hipodermis, que de la sas y los nervios que lo inervan pueden disecarse y preser- misma manera que la dermis se encuentra estratificado en varse ya que ingresan por el límite lateral de la vaina del un panículo adiposo superficial [fascia de Camper] y la músculo recto del abdomen. El mejor acceso es a través de lámina membranosa [fascia de Scarpa] más profunda. los músculos que se localizan en la pared anterolateral del Subyacente en estos planos del TS se halla una capa de teji- abdomen. Gracias a la inervación segmentaria, frente a la do conectivo laxo que adquiere diversas nomenclaturas sección de un nervio, los músculos que son inervados por dependiendo de la topografía, pero que es la que se ellos no pierden completamente su inervación motora ni encuentra en contacto directo con las fascias de revesti- tampoco se pierde la sensibilidad cutánea respectiva. miento musculares. Los planos musculares varían según el sitio de la incisión pero, una vez abiertos, se evidencia un tejido conectivo laxo llamada fascia endoabdominal que se Incisiones longitudinales encuentra en relación con la lámina parietal del peritoneo Las incisiones mediana y paramediana son de elec- que es el estrato siguiente para incidir. Ya abiertos estos ción durante las laparotomías exploratorias ya que expo- planos, las cavidades abdominal y peritoneal se encuentran nen francamente la mayoría de las vísceras abdominales listas para ser exploradas o manipuladas de acuerdo con y son un buen acceso a ellas, además pueden ampliarse las necesidades del cirujano; este procedimiento se deno- desde la apófisis xifoides hasta el pubis con mínimas mina laparotomía exploradora. complicaciones. Las incisiones medianas no seccionan músculos ni nervios y se realizan sobre la línea alba con Vaina del músculo recto del abdomen escaso sangrado. Debido a ello puede producirse la Es una envoltura fibromuscular propia de cada uno necrosis del territorio incidido si no son correctamente de los músculos rectos del abdomen, cerrada medial- alineados los bordes al cerrar la herida. Las incisiones mente por el entrecruzamiento mediano de las fibras de paramedianas se realizan en un plano sagital y pueden ir booksmedicos.org  Abdomen 557 Aponeurosis Aponeurosis Lámina Línea Piel M. recto Tejido M. oblicuo del m. oblicuo del m. oblicuo anterior alba del subcutáneo externo externo interno del de la vaina abdomen del abdomen abdomen del m. recto Aponeurosis Lámina Lig. Fascia Espacio Peritoneo M. M. del m. posterior falciforme transversalis extraperitoneal parietal oblicuo transverso transverso de la interno del A del vaina del abdomen abdomen m. recto M. recto Línea Aponeurosis Aponeurosis Vasos Lámina del Tejido alba abdomen del m. del m. epigástricos anterior subcutáneo oblicuo oblicuo inferiores de la vaina Peritoneo externo del interno del del m. Piel parietal M. abdomen abdomen recto oblicuo interno M. oblicuo externo Aponeurosis Lig. Pliegue Fascia Pliegue Fascia Espacio M. del m. umbilical umbilical umbilical umbilical transversalis extraperitoneal transverso transverso mediano mediano medial del B del abdomen abdomen Fig. 6-14. Corte horizontal de la pared anterior del abdomen mostrando la disposición de las aponeurosis que forman la vaina del músculo recto del abdomen. A. Corte realizado por encima del ombligo. B. Corte realizado por debajo de la línea arqueada. desde el arco costal hasta la línea capilar púbica. Primero rosis del músculo oblicuo externo, paralela a la dirección se incide sobre las aponeurosis de los músculos oblicuos de sus fibras. Se diseca el nervio iliohipogástrico, que dis- externo e interno, luego se reclina el músculo recto del curre profundo al músculo oblicuo interno, y se lo repa- abdomen lateralmente y por último se incide sobre la ra para evitar su lesión. Una buena incisión de McBurney fascia transversalis para exponer el peritoneo parietal. no secciona ninguna fibra muscular. Esto deja como resultado al cerrar la herida que la pared del abdomen quede fuerte y continente como estaba antes de la ciru- Incisiones oblicuas y transversas gía. Las incisiones oblicuas y transversas tienen como Las incisiones suprapúbicas, de Pfannenstiel o “del objetivo minimizar el daño de cualquier elemento ner- bikini” se llevan a cabo en la línea capilar del pubis. Son vioso ya que respetan los reparos óseos, como el arco líneas horizontales con una pequeña convexidad supe- costal y la espina ilíaca anterosuperior y el pubis, y la rior utilizadas actualmente en las intervenciones gineco- dirección de las fibras musculares. Las incisiones alter- lógicas y obstétricas. Reemplazaron por una cuestión nantes, aquellas que se realizan separando las fibras estética a las incisiones medianas en las cesáreas. Lo pri- musculares, son de elección en procedimientos como las mero en realizarse es la incisión cutánea, seguida de la apendicectomías. Entre ellas, se destaca la incisión de sección de la línea alba y de las láminas anteriores que McBurney. Se realiza en el punto de McBurney ubicado forman la vaina del recto del abdomen. Se reclinan los a 2,5 cm superomedial a la espina ilíaca anterosuperior rectos del abdomen lateralmente o se los secciona por en la línea espinoumbilical. Lo primero que se realiza es sus porciones tendinosas para que puedan volver a ser la incisión cutánea seguida de la sección de la aponeu- suturados sin perjudicar la funcionalidad del músculo. En booksmedicos.org 558 Anatomía clínica esta incisión es necesario disecar los nervios iliohipogás- Múltiples factores son los que favorecen la conforma- trico e ilioinguinal para repararlos y protegerlos de lesio- ción de una eventración o predisponen a ella. Entre los nes intraoperatorias. que dependen del paciente se destacan la desnutrición, Las incisiones transversas proporcionan un buen la obesidad, la anemia y las neoplasias. En cambio, las acceso y producen el menor daño en la inervación de los que dependen de la cirugía son la urgencia de la indi- músculos de la pared anterior del abdomen. La incisión cación quirúrgica, las infecciones, la evolución del se realiza seccionando la lámina anterior de la vaina del paciente en el posoperatorio con infecciones de la heri- recto del abdomen y dicho músculo. No se realiza sobre da, la tos, los vómitos y el íleo, entre otros, por su las intersecciones tendinosas ya que son atravesadas por aumento secundario de la presión intraabdominal. La numerosos ramos nerviosos y ramas de los vasos epigás- eventración puede ser asintomática o puede complicar- tricos superiores. Si es necesario, estas incisiones pueden se provocando dolor o cuadros abdominales agudos. ampliarse hacia lateral pero no hacia inferior o hacia Las características del cuadro abdominal son variables superior por lo que no son recomendadas en interven- dependiendo de las estructuras atrapadas dentro del ciones exploradoras. saco de la eventración, que depende, asimismo del tipo Las incisiones subcostales o de Kocher son el mejor de incisión que la motiva. La mayoría de las veces el acceso a la vesícula biliar y a los conductos biliares en el contenido es omento mayor y el intestino delgado pero hipocondrio derecho así como al bazo en el hipocondrio pueden hallarse otros órganos eventrados. El compro- izquierdo. Estas incisiones se realizan paralelas al arco miso del omento mayor suele causar dolor, que aumen- costal, 2,5 cm inferiormente a él para evitar la lesión de ta o disminuye con las variaciones de la presión intraab- los nervios espinales torácicos T7 y T8. dominal. La afección del intestino delgado, en cambio, puede provocar cuadros de suboclusión u oclusión, cuando lo que se ve afectado es el normal tránsito del Incisiones de alto riesgo contenido intestinal. Cuando el aporte de sangre se ve Son de alto riesgo porque la lesión nerviosa es muy afectado y compromete la vitalidad de las estructuras frecuente. Entre ellas se destacan: la pararrectal y la estamos en presencia de un cuadro de estrangulación inguinal. Las incisiones pararrectales se realizan a lo que lleva al contenido del saco eventrógeno a la necro- largo del borde lateral de la vaina del músculo recto del sis por fenómenos isquémicos. abdomen. Las incisiones inguinales son utilizadas para la reparación de hernias. Las lesiones nerviosas asocia- das a ellas son la sección de la inervación del recto del Evisceración y dehiscencia abdomen y la sección del nervio ilioinguinal, respectiva- La dehiscencia de una herida quirúrgica es la apertura mente. parcial o completa de los planos que fueron cerrados. La apertura de los planos superficiales pero con el peritoneo conservado constituyen una dehiscencia parcial; en cam- Cirugía mínimamente invasiva o bio, cuando este último se encuentra abierto se denomi- percutánea na completa. Cuando la dehiscencia es aguda y completa, Muchos procedimientos quirúrgicos del abdomen se se denomina evisceración, que puede clasificarse según realizan a través de la laparoscopia. La laparoscopia es el grado de salida de las vísceras por fuera de la cavidad una técnica quirúrgica que consiste en la introducción de abdominal. Las que son leves pueden tratarse en forma un sistema óptico de visión dentro de la cavidad abdomi- conservadora pero cuando el grado de evisceración es nal a través del ombligo (la vasta mayoría de las veces). más acentuado la resolución se realiza por vía quirúrgica y El sistema se conecta a un dispositivo que permite visua- en la mayoría de los casos mediante la colocación de una lizar las imágenes en un monitor y la iluminación se rea- malla protésica de refuerzo/reemplazo de la debilidad. liza a través de una fibra óptica. Todo el instrumental es Aquellas evisceraciones leves que son tratadas en forma de 5 a 10 mm de espesor y se introduce a través de tro- no quirúrgica o las que pasaran inadvertidas son las que cares que penetran la pared abdominal. Según el órga- evolucionan a eventraciones. no que va a ser intervenido, estos trocares se introducen en diversos sitios siempre triangulando la posición del Ligamento inguinal órgano blanco para permitir manipular de manera Arcada crural, arcada femoral, ligamento de Falopio, cómoda y eficaz el instrumental. Este procedimiento ligamento de Poupart, ligamento de Vesalio y arco ingui- minimiza la posibilidad de lesión nerviosa, de eventra- nal son designaciones tradicionales del ligamento ción y de contaminación a través de la herida abierta, así inguinal. como disminuye el tiempo necesario para la cicatriza- El ligamento inguinal está tendido en dirección ción. oblicua desde la espina ilíaca anterior superior hasta la el tubérculo del pubis. Es el extremo inferior de la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Las fibras Eventración abdominal de la aponeurosis se enrollan en torno al eje longitudinal Una eventración abdominal es la protrusión de un del ligamento, confiriéndole una forma de surco cónca- órgano o estructura intraabdominal a través de un ori- vo hacia arriba, en cuya parte lateral se adosan las fibras ficio “eventrógeno” que se diferencia del herniario musculares del oblicuo interno y del transverso. porque no está anatómicamente constituido, sino que En su parte lateral, el ligamento inguinal se adhiere es adquirido o secundario a una herida quirúrgica. íntimamente a la fascia ilíaca, lámina de envoltura del booksmedicos.org  Abdomen 559 Aponeurosis del m. oblicuo externo Lig. inguinal Fibras intercrurales Línea alba Arco iliopectíneo Pilar medial Tabique femoral Lig. reflejo Eminencia iliopúbica Lig. pectíneo Lig. lacunar Pilar Tubérculo del pubis lateral Fig. 6-15. Detalle de la inserción medial del ligamento inguinal. músculo iliopsoas. En el borde medial del músculo iliop- laguna vascular medial a la vena femoral es el anillo soas, el ligamento inguinal está unido a la superficie pec- femoral, por donde atraviesan vasos linfáticos y se tínea mediante el arco iliopectíneo que cierra medial- encuentran nodos linfáticos, como el nodo linfático mente la vaina del psoas (fig. 6-15). En su parte medial, el inguinal profundo proximal [ganglio de Cloquet]. La ligamento inguinal es más complejo y se describen diferen- región del anillo femoral constituye un punto débil de la tes formaciones fibrosas que dependen de él. El ligamen- pared del abdomen, cerrado solamente por la fascia to lacunar [de Gimbernat] es un pliegue fibroso que transversalis, que a este nivel forma el tabique femoral ocupa el ángulo formado por la extremidad medial del por donde pueden producirse hernias femorales [crurales]. ligamento inguinal y el borde anterior de la rama supe- El tracto iliopúbico [cintilla iliopubiana de Thomson] es rior del pubis. Las fibras irradian en forma arqueada desde un sistema de fibras dependientes de la fascia transver- la inserción medial del ligamento inguinal dirigiéndose salis, ubicado profundo y paralelo al ligamento inguinal. hacia atrás, abajo y lateralmente. Se trata de la reflexión El tracto iliopúbico se extiende desde la espina ilíaca del pilar lateral del músculo oblicuo externo para insertar- anterior superior al cuerpo del pubis. Las fibras de esta se sobre el pecten del pubis. El ligamento pectíneo [de delgada banda de refuerzo de la fascia transversalis se Cooper] está formado por fibras que parecen prolongar el dirigen oblicuas hacia abajo y medialmente, intercambian- ligamento lacunar en contacto con el pecten del pubis, do fibras con el ligamento inguinal, en el área comprendi- formando sobre éste un espesamiento fibroso muy denso da entre el ligamento interfoveolar y la hoz inguinal. en el origen del músculo pectíneo. En este ligamento pectíneo concurren una serie de fibras de formaciones Ombligo vecinas y de músculos: verdadera síntesis fibrosa. El arco Es una cicatriz que traduce la evolución posnatal de la iliopectíneo [cintilla iliopectínea] es una dependencia de región atravesada en el feto por los elementos que lo unen la fascia ilíaca que se separa del ligamento inguinal a la madre. Esos elementos reunidos en el cordón umbi- hacia atrás, para fijarse en la eminencia iliopúbica del lical son esencialmente las dos arterias umbilicales y la coxal. vena umbilical. Al nacer, el conducto alantoideo y el pedí- Entre el ligamento inguinal y el borde anterior del culo vitelino han desaparecido. Persisten solamente bajo la hueso coxal se extiende un espacio ancho ocupado por forma de un cordón fibroso, el ligamento umbilical medio formaciones musculares, vasculares y nerviosas que, desde [uraco]. Luego de la ligadura del cordón umbilical, la parte la cavidad pelviana, llegan a la raíz del miembro inferior proximal de éste se obtura y cae dejando una cicatriz que (fig. 6-16). Este espacio subinguinal está dividido en dos se transforma en el ombligo. sectores por el arco iliopectíneo. Lateral al arco iliopec- Su forma varía de un individuo a otro. Tiene un rebor- tíneo, el espacio da paso al músculo iliopsoas, al nervio de circular cutáneo, que encierra una depresión en cuyo femoral, hacia medial, y al nervio cutáneo femoral lateral, fondo sobresale el tubérculo umbilical [mamelón], separa- hacia lateral. Este compartimento es la laguna muscular. do del reborde por el surco umbilical. Medial al arco iliopectíneo, este espacio es la laguna Consta de tres planos. Un plano cutáneo, formado vascular que contiene al anillo femoral y está limitada por la piel y una capa adiposa, más gruesa en la perife- medialmente por el ligamento lacunar. Este orificio da ria, adherente al plano subyacente en el centro. Un paso, de lateral a medial, a la arteria ilíaca externa, que plano fibroso, constituido por el anillo umbilical, ori- aquí continúa como arteria femoral; a la vena femoral, ficio excavado en el espesor de la línea alba. Un plano que aquí continúa como vena ilíaca externa, y al ramo profundo, representado por la convergencia de las for- femoral del nervio genitofemoral. La porción de la maciones fibrosas, vestigios de los vasos umbilicales. booksmedicos.org 560 Anatomía clínica Espina ilíaca anterior superior Anillo inguinal profundo Ligamento inguinal Conducto inguinal Fibras intercrurales Anillo inguinal superficial Pilar medial M. iliopsoas Lig. reflejo N. femoral A. femoral V. femoral Anillo femoral Lig. lacunar Pilar lateral Tubérculo del pubis Fig. 6-16. Proyección del conducto inguinal en la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen. Vista anteroinferior del ligamento inguinal. Por detrás (profundo) del ligamento inguinal se encuentra el espacio subinguinal. Solamente el cordón fibroso de la vena umbilical, que en la cara posterior de la vaina de los músculos rectos del en el adulto da origen al ligamento redondo del híga- abdomen. Su borde superior, mal delimitado, puede estar do, es netamente individualizado. Este plano profundo levantado en la línea media por el ligamento redondo del oblitera el anillo umbilical. hígado que se insinúa por delante de la fascia. Su borde El ombligo es el centro de la región umbilical carac- inferior es cóncavo hacia abajo, en su parte mediana es terizada por la presencia, en los planos subcutáneos y en neto, no adhiere a la línea alba. Algunos la consideran la vaina del músculo recto del abdomen, de una red de como un vestigio de la vaina vascular de los vasos umbili- vasos que aseguran a esta región una importante vascu- cales en su travesía sobre la pared abdominal. larización: círculo arterial periumbilical. El peritoneo se encuentra firmemente adherido a La fascia umbilical [de Richet] es un espesamiento nivel del ligamento redondo del hígado, del ligamento de la fascia transversalis, de límites imprecisos, situada umbilical medio y de las arterias umbilicales, de los que por delante del peritoneo. Sus bordes laterales se pierden no puede desprenderse con facilidad. Cuando ese plano profundo está mal desarrollado o falta, el anillo umbi-