Semiologia Aparatului Renourinar PDF

3. SEMIOLOGIA APARATULUI RENOURINAR Dorel Sâmpelean, Crina Roman ANAMNEZA Vârsta Patologia aparatului renourinar prezintă particularităţi în funcţie vârsta pacientului. Astfel, la nou născut apar mai ales malformaţiile externe ale aparatului urinar (fimoză, epispadias, hipospadi...

3. SEMIOLOGIA APARATULUI RENOURINAR Dorel Sâmpelean, Crina Roman ANAMNEZA Vârsta Patologia aparatului renourinar prezintă particularităţi în funcţie vârsta pacientului. Astfel, la nou născut apar mai ales malformaţiile externe ale aparatului urinar (fimoză, epispadias, hipospadias), hidronefroza congenitală şi refluxul vezico-ureteral; malformaţiile congenitale renale (de număr, formă, poziţie, structură) pot fi însă nemanifeste clinic şi deci ignorate; la copiii mici ne aşteptăm să întâlnim mai des tubulopatiile ereditare (sindromul Fanconi, cistinuria) şi nefroblastomul (sau tumora Wilms, mai frecvent întâlnită sub 5 ani); la copiii mai mari şi la adolescenţi, glomerulonefrita acută poststreptococică este boala renală cu incidenţă crescută. Adulţii prezintă mai frecvent litiază renală, glomerulonefrită cronică, infecţii ascendente urinare (mai ales la femei), nefropatie obstructivă şi complicaţia acestora, insuficienţa renală cronică. La această vârstă devine manifest clinic rinichiul polichistic, o boală congenitală mult timp latentă. La vârstnic predomină insuficienţa renală cronică (IRC), neoplasmul renal şi suferințe urologice precum hipertrofia de prostată (benignă sau malignă), disectazia de col vezical. Sexul Sexul pacientului poate influenţa prevalenţa anumitor boli. La bărbaţi se constată mai frecvent glomerulonefrita acută difuză şi litiaza renală în timp ce femeile prezintă mai ales infecţii ascendente, pielonefrite (cel mai frecvent) sau cistite. Evident, afecţiunile prostatei aparţin doar sexului masculin. Domiciliul Domiciliul bolnavului indică uneori cauza afecţiunii renale, spre exemplu nefropatia tubulo-interstiţială endemică balcanică, întâlnită în Banat şi judeţul Mehedinţi. Antecedentele ereditare şi familiale Unele boli renale se transmit ereditar prin mecanism autosomal dominant: de exemplu rinichiul polichistic (se poate asocia cu hemoragie subarahnoidiană din anevrisme ale poligonului lui Willis), agenezia sau hipoplazia renală, acidoza tubulară renală, sindromul Fanconi, sindromul nefrotic ereditar); prin mecanism autosomal recesiv: de exemplu sindromul Alport, asociat cu surditate neurală. Pentru anumite boli renale există o predispoziţie ereditară: litiaza urinară, nefropatia de reflux şi nefropatia cu IgA, care prezintă uneori agregare familială; pacienţii cu DZ tip I prezintă susceptibilitate genetică crescută pentru nefropatie diabetică. Alte boli renale se transmit intrafamilial dar neereditar: glomerulonefrita acută poststreptococică poate afecta mai mulţi copii din aceeași familie; infecţiile urinare se pot transmite între parteneri sexuali etc. 69  Antecedente obstetricale Avorturile septice pot provoca septicemie şi insuficienţă renală acută (IRA). Sarcinile patologice pot duce la apariţia eclampsiei, disgravidiei precoce sau tardivă, care evoluează cu HTA, albuminurie, edeme. Inflamaţiile şi tumorile genitale pot fi factori favorizanţi ai infecţilor urinare. Antecedente personale patologice Trebuie cunoscute deoarece pot determina cu timpul diverse boli. Cele mai importante boli care pot evolua cu afectare reno-urinară ulterioară sunt: - infecţiile acute: scarlatina, erizipelul, faringitele acute streptococice care se pot complica cu glomerulonerită acută difuză postinfecţioasă; - infecţii cronice şi de focar (tuberculoza renală, sifilisul, malaria, supuraţiile cronice) cu evoluţie în timp spre amiloidoză renală şi eventual IRC; infecţiile urinare recurente produc cicatrici renale, iar infecţiile tactului respirator superior se pot asocia cu glomerulonefrite şi/sau vasculite; - hipertensiunea arterială esenţială (HTA) se poate complica în timp cu nefroangioscleroză benignă sau malignă; hipotensiunea arterială prelungită poate provoaca IRA prin mecanism prerenal; insuficienţa cardiacă congestivă sau cordul pulmonar cronic determină albuminurie; - colagenozele (lupusul eritematos sistemic, poliarterita nodoasă, poliartrita reumatoidă) sunt dintre cauzele nefropatiilor apărute prim mecanism imun/autoimun - hemopatiile maligne: mielom, limfoame prin determinările secundare la nivel renal; - boli metabolice: diabetul zaharat evoluează cu nefropatie diabetică (PN, sindrom nefrotic), guta poate determina apariţia nefropatiei urice (depozitarea cristalelor de urat monosodic în interstiţiul renal) şi al litiazei urice (precipiatrea cristalelor în căile urinare); - toxice şi medicamente: metale grele, analgezice (nefropatia fenacetinică), citostatice, rifampicina, antibiotice aminoglicozidice, etc.; - transfuziile cu sânge incompatibil pot produce IRA prin precipitarea hemoglobinei la nivelul tubilor renali - unele manevre urologice pot fi cauză de perforaţii, hemoragii sau suprainfecţii în cursul efectuării defectuoase a acestora. Stil de viaţă şi factori de risc profesionali: - alimentaţia unilaterală favorizează litiaza urică (carne) sau oxalică (vegetale); de asemenea, consumul redus de lichide favorizează precipitarea calculilor renali - fumatul este un factor de risc pentru ateromatoza vasculară renală şi nefropatia diabetică, iar alcoolul pentru nefropatia IgA şi cea hipertensivă - temperaturile înalte, transpiraţiile, restricţia lichidiană favorizează creşterea concentraţiei urinii şi prin aceasta litiaza urinară - expunerea la plumb sau cadmiu produc IRC; incidenţa tumorilor uroteliale este crescută la muncitorii expuşi la vopsele cu anilină 70  - locuinţa umedă, rece predispune la infecţii streptococice nefrita de tranşee (apărută în condiţii de frig, umezeală) - sporturile presupunând mişcări bruşte, zdruncinări, pot mobiliza calculii renali şi produce colici renale (de exemplu la schi) - munca în condiţii de trepidaţii, sau deplasarea cu vehicule prost amortizate declanşează migrarea calculilor şi apariţia colicii renale - munca în condiţii de expunere la intemperii favorizează infecţiile renale O atenţie specială trebuie acordată consumului de medicamente: inhibitorii enzimei de conversie, antagoniştii receptorilor de angiotensină sau antiinflamatoarele nesteroidiene pot altera funcţia renală, mai ales în cazul asocierii hipoperfuziei renale sau a unei infecţii sistemică; alte medicamente sunt toxice chiar pentru rinichiul normal (aminoglicozidele, amfotericina, litiul, ciclosporina sau tacrolimusul şi în doze mari paracetamolul); drogurile administrate intravenos sau cocaina produc IRA prin rabdomioliză şi hemoglobinurie. La rândul ei insuficienţa renală determină acumularea unor medicamente cum ar fi digoxinul, aminoglicozidele, analgezicele opioide, beta blocantele solubile în apă (ex. atenololul), litiul urmate de efecte adverse severe. SIMPTOME RENOURINARE Bolile renale şi ale tractului urinar sunt adesea silenţioase, detectarea lor depinzând în aceste cazuri de examenul de urină sau determinarea creatininei şi ureei plasmatice. Aceste teste semnalează prezenţa nefropatiilor oculte la diabetici, vasculari, hipertensivi sau anemici. Chiar în faze avansate nefropatiile se pot manifesta doar prin simptome nespecifice: astenie, dispnee, scădere ponderală, inapetenţă. Uneori există simptome şi semne tipice de boală renală (prezentate mai jos) sau pacientul prezintă o boală sistemică care se asociază cu afectare renală sau numai un istoric familial de nefropatie ereditară. Durerea Durerea din bolile aparatului renourinar poate îmbrăca mai multe aspecte: lombară difuză, colica renală, hipogastrică şi pelviperineală. a. Durerea difuză lombară poate fi acută sau cronică, este percepută în loja renală şi se datorează distensiei capsulei renale sau ale bazinetului. Durerea difuză lombară cu caracter acut apare în pielonefrita acută, glomerulonefrita acută, flegmonul perinefretic. În infecţiile tractului urinar superior şi ale rinichiului (pielonefrite acute) durerea este constantă şi se însoţeşte de disurie, febră cu frison, sensibilitate în unghiul costovertebral bilateral, leucocitoză şi uroculturi pozitive. Durerea difuză lombară cronică survine în nefropatii tubulointerstiţiale, glomerulonefrita cronică sau litiaza coraliformă. Aceasta apare datorită coafectarii sau distensiei capsulei renale sau bazinetului, având caracter mai frecvent de disconfort, presiune sau distensie în loja renală (regiune 71