Ambliopia (Lazy Eye) PDF

TM. Carla Ovalle AMBLIOPIA: z CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO 25-5-23 Visión Binocular z Objetivos ▪ Comprender definición de ambliopía ▪ Entender su fisiopatología en base al desarrollo de la visión normal. ▪ Conocer sus tipos, causas y consecuencias en la visión. ▪ Relacionar tipo de ambli...

TM. Carla Ovalle AMBLIOPIA: z CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO 25-5-23 Visión Binocular z Objetivos ▪ Comprender definición de ambliopía ▪ Entender su fisiopatología en base al desarrollo de la visión normal. ▪ Conocer sus tipos, causas y consecuencias en la visión. ▪ Relacionar tipo de ambliopía con conductas de tratamiento adecuadas para revertirla. z z Desarrollo Visión z Desarrollo de la visión z Desarrollo de la visión ▪ Al nacer, la agudeza visual es pobre, debido a la inmadurez de los centros visuales cerebrales. ▪ El crecimiento de las conexiones neuronales dan paso a la especialización organizacional y establecen los campos receptivos de alta resolución de la zona foveal. ▪ El desarrollo normal de la visión, requiere una estimulación visual adecuada, con imágenes igualmente claras en ambos ojos. ▪ Los 3 primeros meses de edad son el llamado “período crítico del desarrollo visual”. z AMBLIOPIA ▪ DEFINICION: BAJA AGUDEZA VISUAL DE UN OJO SIN QUE SE PUEDA OBSERVAR NINGUNA ALTERACIÓN OCULAR QUE LA JUSTIFIQUE (PRIETO-DIAZ) z AMBLIOPIA ▪ Es la causa más frecuente de disminución de agudeza visual en niños, alrededor del 2% de la población general. ▪ Se refiere a una visión pobre causada por un desarrollo visual anormal, secundaria a una estimulación visual anormal. ▪ También se llama ambliopía funcional o ambliopía ex anopsia. ▪ La edad más susceptible es desde el nacimiento hasta los 7 años. ▪ En términos prácticos, existe diferencia de 2 líneas de Snellen entre un ojo y otro, pero en realidad el espectro es amplio, de unas pocas letras en la línea 20/20 hasta movimiento de manos. z z AMBLIOPIA Ambliopía Estrábica Ambliopía funcional (ex anopsia) Ambliopía orgánica Ambliopía Anisometrópica Ambliopía Isoametrópica z z AMBLIOPIA ▪ La ambliopía orgánica, es la visión pobre producto de anomalías estructurales del ojo o del cerebro. Por ejemplo: atrofia óptica, cicatriz macular o daño cerebral occipital. ▪ La ambliopía funcional es reversible con los estímulos adecuados, no así la orgánica. ▪ Un desarrollo anormal de la visión puede ser uni o bilateral y causada por imágenes percibidas como borrosas o poco claras y el estrabismo. Ambos producen pérdida visual permanente y ambliopía y/o supresión cortical. z Supresión cortical ▪ Involucra porción central del campo visual de ese ojo. ▪ Existe un escotoma de supresión que impide la visualización del estímulo. ▪ Ocurre sólo en condiciones binoculars, NO SE DESARROLLAN LAS CÉLULAS CORTICALES BINOCULARES ▪ Consecuencias en la VB? ▪ Si la supresión es alternante? z Fisiopatología De la Ambliopía ▪ Hay 2 tipos de estímulos anormales para producir la ambliopía: ▪ Distorsión del patrón (imagen retinal borrosa) ▪ Supresión Cortical (supresión constante de un ojo) ▪ Ambos pueden ocurrir de forma independiente o juntos z Ambliopía ▪ Cortes en CGL y corteza cerebral de mono. z z Clasificación de Ambliopía AMBLIOPÍA ESTRÁBICA ▪ ▪ Ocurre en pacientes con tropia permanente con marcada dominancia del ojo fijador. Hay supresión cortical permanente de la actividad del ojo desviado. Puede haber ambliopía incluso con estímulos adecuados. ▪ Ocurre en 50% de los pacientes con endotropia congénita. ▪ Infrecuente en estrabismos intermitentes e incomitantes (Duane). ▪ Puede ser moderada a severa. z z z 5/26/2023 z DRA. Moguel, 2022. Curso Strabos. z AMBLIOPIA ESTRABICA ▪ Desde el punto de vista sensorial, qué pasa con estos pacientes: ▪ Fijación? ▪ Correspondencia sensorial? ▪ Anómala o normal? z AMBLIOPIA POR DISTORSION DE PATRON UNILATERAL ▪ ▪ ▪ Un estímulo borroso o poco claro puede producir ambliopía y pérdida de la binocularidad. También supresión cortical. Clínicamente, un estímulo medianamente borroso, como en una anisometropía, produce ambliopía moderada, pero con fusión periférica. Una opacidad de medios severa, producirá una ambliopía severa y un estrabismo sensorial. ▪ La ambliopía anisometrópica es la más común. ▪ Ausencia de estrabismo, pero podrían tener un síndrome de monofijación. ▪ Es más ambliopizante la HM que M, porqué?? ▪ En ese caso el ojo con la anisometropía es suprimido. z Caso clínico ▪ ▪ ▪ Niño de 5 años. Mamá lo lleva a oftalmólogo por sospecha de mala visión en screening visual. CV confr: normal. Sin historia familiar de enfermedades oculares, tampoco uso de lentes. RF ciclo: OD: +0,75 +0,5 a 90° 20/20-1 Examen ocular: Estereopsis: ausente con titmus DPAR: (-) Motilidad: normal. AV OD: 20/30; AV OI: 20/160 (LEA) PIO digital: normal. OI: +2,75 +1,75 a 105° 20/70-1 Polo ant: normal Polo post: normal. Prescripción: OD: plano +0,5 a 90° OI: +2,00 +1,75 A 105° z z ▪ **Se produce una imagen borrosa en ese ojo y a la vez señales de inhibición de la imagen proveniente del mismo. ▪ Hasta con 1 línea de diferencia. ▪ Si al cabo de 3-5 meses no mejora visión, parche o penalización. z AMBLIOPIA POR DISTORSION DE PATRÓN BILATERAL. ▪ Alta hipermetropía bilateral. ▪ Alto astigmatismo bilateral. ▪ Opacidad de medios bilateral como Catarata congénita o Anomalía de Peters. ▪ No hay estrabismo ▪ Podría haber estereopsis gruesa. z Nistagmus sensorial ▪ Si la imagen es muy mala, podría haber nystagmus sensorial, a menos que la situación se resuelva antes de los 2 meses de edad. ▪ Se asocia a ambliopía bilateral severa o a patologías maculares o de nervio óptico congénitas. ▪ 20/200 o peor. z Ambliopía Ametrópica y Ambliopía meridional bilateral ▪ Se da en altas hipermetropías, mayores a 5 dioptrías. ▪ Hay estereopsis gruesa. ▪ Sin estrabismo. ▪ Se debe dar corrección total. Mejoría ocurre recién a los 6 meses de uso del lente. ▪ Por astigmatismos bilaterales mayores a +2,50 dioptrías. ▪ DEBEN ser corregidos en edad preescolar. ▪ Si es mayor a 3 dioptrías, corregido incluso más pequeños (infantes). z VISION DEL AMBLIOPE ▪ CONSIDERAR: ▪ Fenómeno de Crowding ▪ Efecto del filtro de densidad neutral ▪ Fijación excéntrica. Qué pasa con CRA? ▪ Alteración de la localización espacial, sobre todo en distinguir entre 2 imágenes muy juntas. z DIAGNOSTICO DE AMBLIOPIA ▪ Chequear AV. ▪ AV: lineal u optotipos aislados? z DIAGNOSTICO DE AMBLIOPIA ▪ Evaluar fijación (cómo?) ▪ Prueba del prisma vertical. ▪ Preferencia de fijación (cómo) ▪ Nistagmo latente ▪ Fijación cruzada ▪ Reflejo de Bruckner z z ▪ Es crítico que sea temprano. ▪ Apunta a proveer imágenes retinales claras. ▪ Hipermetropías altas y astigmatismos altos, corrección TOTAL. ▪ Opacidad de medios: cirugía. TRATAMIENTO z TRATAMIENTO: OCLUSION ▪ Corregir dominancia ocular, obligar al ojo ambliope a trabajar: con parche, SE CUBRE OJO SANO O FIJADOR. ▪ Depende de presencia (debilitar la dominancia) o ausencia de estrabismo (fusión) ▪ Cuando son pequeños, solo oclusión parcial. Por qué? z TRATAMIENTO: PENALIZACION ▪ SE HACE BORROSA LA IMAGEN DEL OJO FIJADOR ▪ Penalización óptica: sobrecorregir HM en ojo sano ▪ Penalización con atropina, al 1 o 5% en el ojo fijador, y ojo ambliope con corrección total. ▪ Si la fijación cambia al ojo ambliope, objetivo cumplido. ▪ Otros: ▪ Lente de contacto. ▪ Oclusión bilateral ligera ▪ Levodopa/carbidopa ▪ Pleoptica ▪ Estimulación activa z In children with moderate amblyopia, patching for two hours per day is as effective as six hours, and daily atropine is as effective as daily patching. Children younger than seven years receive the most benefit from treatment, but older children may still benefit. Am Fam Phisycian. 2019 Dec 15;100(12):745-750 z z PRONOSTICO ▪ Depende de la edad. ▪ Cada caso es individual ▪ Severidad ▪ ▪ Tipo de ambliopía Mejoría documentada hasta los 8 años de edad. ▪ MIENTRAS MAS TEMPRANO APAREZCA Y MÁS TARDE SE TRATE, PEOR PRONÓSTICO. z ▪ JAMA. 2021;325(4):408. doi:10.1001/jama.2020.5 741 z CONCLUSIONES ▪ ▪ La ambliopía se manifiesta como una baja en la agudeza visual producto de la falta de presentación de estímulos adecuados para el correcto desarrollo de la visión. Hay 2 tipos: ambliopía funcional: estrábica (ambliopía y supresión cortical), ambliopía por distorsión de patrón unilateral y por distorsión de patrón bilateral; y ambliopía orgánica. ▪ Ambas tienen repercusiones importantes en el contexto que existe un periodo visual crítico. ▪ Tratamientos deben ser a la edad y momento adecuados. ▪ Adherencia máxima al tratamiento. ▪ Importancia del TM en educación al paciente y su familia.