Use of Antibiotics in the Pediatric Population PDF

ARTICLE IN PRESS Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(5):310–320 www.elsevier.es/eimc Formación médica continuada Uso de los antimicrobianos en la población pediátrica Carlos Rodrigo Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Universidad Autónoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, Espan...

ARTICLE IN PRESS Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(5):310–320 www.elsevier.es/eimc Formación médica continuada Uso de los antimicrobianos en la población pediátrica Carlos Rodrigo Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Universidad Autónoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, España I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O R E S U M E N Historia del artı́culo: Recibido el 15 de marzo de 2010 Aceptado el 15 de marzo de 2010 On-line el 22 de abril de 2010 En este artı́culo se ponen de relieve una serie de conceptos generales sobre las peculiaridades y caracterı́sticas diferenciales del uso de antibióticos en los niños, y se revisan de manera pormenorizada los antibióticos de los grupos betalactámicos, macrólidos, azálidos, lincosaminas y ketólidos, aminoglucósidos, quinolonas, tetraciclinas, sulfamidas, glicopéptidos, estreptogramı́nas y otros con un único representante disponibles en la actualidad, y se dan una serie de recomendaciones sobre su empleo en pediatrı́a. A partir del conocimiento de los agentes causales de las principales infecciones que afectan a los niños, se presenta una propuesta de recomendación de antibioterapia empı́rica inicial para tratar las principales enfermedades infecciosas pediátricas, de acuerdo con las premisas y los contenidos expuestos en el trabajo. & 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Antibióticos Pediatrı́a Infecciones bacterianas Use of antibiotics in the paediatric population A B S T R A C T Keywords: Antibiotics Paediatrics Bacterial infections This paper highlights a number of general concepts on the peculiarities and distinguishing characteristics of antibiotic use in children, and the following currently available antibiotic groups are reviewed in detail: beta-lactams, macrolides, azalides, lincosamides and ketolides, aminoglycosides, quinolones, tetracyclines, sulfonamides, glycopeptides, streptogramins and others with a single representative, giving a series of recommendations on their use in paediatrics. From the knowledge of the causative agents of major infections in children, a recommendation is proposed for initial empirical antibiotic therapy to treat major paediatric infectious diseases, according to the premises and contents expressed in this paper. & 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción El amplio arsenal terapéutico destinado al tratamiento de las enfermedades infecciosas disponible en la actualidad hace imprescindible la realización de una selección rigurosa del agente antimicrobiano que se va a utilizar según una serie de criterios que permitan un uso adecuado de éstos1. En primer lugar, habrı́a que valorar la necesidad de instaurar un tratamiento antibiótico de acuerdo con los hallazgos clı́nicos del paciente. Una vez considerada esta necesidad, los criterios de selección del antimicrobiano más adecuado se deben hacer en función de los siguientes criterios: gravedad y estado general de base del paciente, consideración de los microorganismos más probables según el foco de la infección, el conocimiento del estado actual de resistencias de los posibles microorganismos implicados, la farmacocinética y la farmacodinámica de los antibióticos, los efectos secundarios y el coste de los antimicrobianos, la vı́a de administración y la duración del tratamiento. Correo electrónico: [email protected] El uso de antimicrobianos en pediatrı́a conlleva una serie de problemas singulares, propios de las circunstancias que concurren en los niños2. Ası́, un número elevado de pacientes a quienes se prescribe un fármaco apropiado para su enfermedad no se beneficia de éste debido a un cumplimiento inadecuado. Uno de los problemas más importantes con que se enfrenta un médico en su práctica diaria es obtener una adecuada cooperación del enfermo o, en el caso de los niños, de las personas que lo cuidan. El control de la terapéutica a escala ambulatoria es bastante escaso pues, al no estar el niño bajo la supervisión directa del facultativo, éste debe confiar en que sus cuidadores sigan las instrucciones indicadas. La deficiente educación sanitaria de la población y la insuficiente información que a menudo reciben los familiares influyen en que se siga mal el tratamiento, se olviden dosis, se modifiquen los horarios de toma o se interrumpa antes de tiempo la medicación. La mayorı́a de los padres compran el medicamento prescrito, pero en muchas ocasiones sus hijos no reciben el régimen terapéutico completo. Una gran parte de lo que se cataloga como incumplimiento del tratamiento hay que atribuirlo a una mala comunicación entre el médico y el paciente o sus familiares. Éstos han dejado de ser un receptor pasivo, obediente e 0213-005X/$ - see front matter & 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.eimc.2010.03.001 ARTICLE IN PRESS C. Rodrigo / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(5):310–320 incapaz de cuestionar las instrucciones del facultativo, y tienen sus propias ideas y actitudes sobre el uso de fármacos. Cada vez hay más conciencia de que los médicos pueden equivocarse y que, en determinadas situaciones, es preferible ignorar sus recomendaciones. Se ha demostrado que el cumplimiento por parte de las madres de un tratamiento prescrito a sus hijos es mejor cuando se hallan satisfechas con la visita realizada por el pediatra, perciben una adecuada asistencia y aprecian que sus preocupaciones son entendidas. La observancia de las instrucciones médicas disminuye en tanto que las expectativas de las madres no se cubran, haya una falta de entendimiento en la relación con el médico o no se den explicaciones sobre la causa de la enfermedad. Asegurar, dentro de lo posible, un adecuado cumplimiento de la antibioterapia es de capital importancia y forma parte inexcusable del acto médico. Es necesario proporcionar información clara acerca de la afección del niño y de lo importante que resulta cumplir la pauta fijada, ası́ como ofrecer normas verbales y escritas que les permita llevar a cabo el tratamiento de manera segura y efectiva. Factores que hay que considerar antes de iniciar un tratamiento antimicrobiano El producto antimicrobiano de elección para el tratamiento de una infección debe resultar del buen conocimiento de los antibióticos disponibles y de la ponderada consideración del enfermo y de su proceso patológico concreto. Antes de escoger un antibiótico, el médico tiene que efectuar un diagnóstico de sospecha e identificar, al menos de forma presuntiva, el microorganismo causante de la infección. Esto se hará en función del cuadro clı́nico y mediante estudios microbiológicos cuando sea pertinente. Además, se deben atender otros aspectos, como estado clı́nico y las peculiaridades del paciente, el lugar de la infección, las caracterı́sticas farmacológicas del medicamento y el coste. Diagnóstico de presunción Las infecciones pediátricas generalmente son agudas y autolimitadas, se acompañan de fiebre y predomina la etiologı́a viral. El médico debe orientarse acerca del diagnóstico basándose en una anamnesis cuidadosa y un examen fı́sico completo. En general suele haber signos o sı́ntomas de localización que facilitan el diagnóstico y orientan el posible agente causal. Estudios microbiológicos Antes de comenzar un tratamiento antibiótico, el pediatra se debe preguntar si se han obtenido las muestras apropiadas para cultivo o investigaciones microbiológicas de otra ı́ndole, cuando estén indicados, con objeto de poder establecer el diagnóstico microbiológico especı́fico. En ciertas infecciones es sencillo y resulta ineludible la práctica de tales exámenes (infección urinaria, meningitis, sepsis, riesgo o sospecha de bacteriemia, etc.) y en otras ocasiones es recomendable (faringoamigdalitis, neumonı́a, tos ferina, etc.)3. Si los indicios de infección bacteriana son fuertes y el niño tiene una enfermedad moderada o grave, no hay que esperar el resultado de los análisis de laboratorio sino que se instaurará un tratamiento empı́rico inmediatamente después de haber recogido las muestras, variando o suspendiendo posteriormente la antibioticoterapia de acuerdo con el informe microbiológico y la evolución clı́nica. 311 La recogida y el procesamiento de muestras para cultivo son a veces incorrectos. En la situación práctica más común en pediatrı́a, que es la infección urinaria, las contaminaciones son frecuentes debido a una técnica de obtención de la orina deficiente o a una conservación inadecuada. Hay una serie de exámenes complementarios que también son útiles para efectuar el diagnóstico etiológico y que deben considerarse en cada caso concreto. Algunos ejemplos son: pruebas serológicas (para patógenos respiratorios, brucelosis, etc.), investigación de antı́genos microbianos en exudados o fluidos corporales (para estreptococo del grupo A en faringe, agentes causantes de meningitis, etc.), prueba de la tuberculina o tinción de Gram. Sospecha etiológica Una vez establecido el diagnóstico sindrómico (clı́nico) de un proceso infeccioso, se ha de considerar cuál es el agente o los agentes más probables causantes de la infección. Para ello tenemos que basarnos en el conocimiento de los microorganismos implicados con mayor frecuencia en tal proceso, ası́ como en la edad del niño, antecedentes y época estacional. En la tabla 1 se indican los agentes etiológicos de las principales infecciones pediátricas, clasificadas según la localización anatómica. En la confección de esta lista se ha atendido en especial a aquellas que tienen o pueden tener una causa bacteriana y que, por tanto, son susceptibles de tratamiento antibiótico. No se especifican las denominaciones de los diversos virus potencialmente implicados en las infecciones, excepto en casos seleccionados por su especial significación. El objetivo de esta tabla es señalar la probabilidad de una enfermedad bacteriana y guiar la elección de un antibiótico en el tratamiento empı́rico. La incidencia de los diversos patógenos responsables de infecciones depende de numerosos factores, tales como la edad del niño, la estación climatológica, la localización geográfica, el nivel socioeconómico, las circunstancias del huésped y el estado inmunitario. En consecuencia, las frecuencias indicadas en la tabla 2 deben considerarse sólo como una aproximación. En la tabla 2, bajo el epı́grafe de )Agentes frecuentes* se incluyen los microorganismos causantes de la mayorı́a de las infecciones en ese lugar concreto, y se catalogan como )agentes ocasionales* los que causan la infección con poca frecuencia o en situaciones especiales; la lista no pretende ser exhaustiva. Necesidad de antibioticoterapia En función de los anteriores apartados, el médico se habrá hecho una idea conveniente de si es preciso o no administrar un antibiótico para el presumible proceso infeccioso que padece el niño1. La mayor parte de las infecciones de las vı́as respiratorias superiores, que constituyen la principal patologı́a infecciosa de la infancia, son de origen vı́rico y no necesitan antibióticos2. Incluso cuando aparece un exudado nasal mucopurulento tras el perı́odo catarral, si es de breve duración y el estado del niño es bueno, no suele deberse a sobreinfección bacteriana. Respecto a las diarreas de origen bacteriano, su tendencia habitual es la curación espontánea, por lo que en general no se necesitan antimicrobianos. De hecho, éstos incluso pueden ser contraproducentes, como sucede en algunos casos de infecciones por Salmonella, en los que el uso de antibióticos enlentece la curación y prolonga el tiempo de excreción de microorganismos debido a la eliminación de la flora endógena con efecto inhibidor frente a los enteropatógenos. ARTICLE IN PRESS 312 C. Rodrigo / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(5):310–320 Tabla 1 Agentes etiológicos de las principales infecciones pediátricas Infección Agentes frecuentes Agentes ocasionales Vı́as respiratorias altas Rinofaringitis Faringitris y amigdalitis Absceso/celulitis periamigdalar Absceso retro/laterofarı́ngeo Uvulitis Laringotraqueitis Virus Virus, estreptococo A Estreptococo A+ anaerobios Estreptococos+ anaerobios Virus, estreptococo A Virus Neumococo, estreptococo A Estreptococos C y G Oı́do y senos paranasales Otitis media aguda Otitis externa difusa Sinusitis aguda Mastoiditis aguda Neumococo, H. influenzae P. aeruginosa Neumococo, H. influenzae Neumococo, estreptococo A Estreptococo A, M. catarrhalis Proteus sp. Estreptococo A S. aureus Vı́as respiratorias bajas Traqueobronquitis Bronquiolitis Tos ferina Neumonı́a en o 4 años Neumonia en 44 años Pleuroneumonı́a/empiema Virus Virus Bordetella pertussis Virus, neumococo, M. pneumoniae, neumococo Neumococo M. pneumoniae, neumococo Piel y tejidos blandos Impétigo, absceso Foliculitis, forúnculo Herida infectada Erisipela Dermatitis perianal Celulitis con o sin linfangitis Celulitis crepitante (con gas) Celulitis plantar pospunción Mordedura de gato o perro Mordedura humana Flemón dentario Adenitis cervical aguda Adenitis no cervical Enfermedad por arañazo gato Fascitis necrosante S. aureus, estreptococo A S. aureus Estreptococo A, S. aureus Estreptococo A Estreptococo A S. aureus, estreptococo A Clostridium spp. P. aeruginosa P. multocida, S. aureus Estreptococos+ anaerobios Anaerobios, estreptococos Estreptococo A, S. aureus S. aureus, estreptococo A Bartonella henselae Estreptococo A Ojos Conjuntivitis aguda Blefaritis, horzuelo Celulitis periorbitaria Con sinusitis Idiopática Con lesión cutánea Celulitis orbitaria Aparato digestivo Gastroenteritis aguda Virus, Haemophilus sp. S. aureus S. aureus M. pneumoniae B. parapertussis M. pneumoniae Virus, Chlamydia pneumoniae, estreptococo A, S. aureus Clostridium spp. Otros anaerobios, E. coli Estreptococos, anaerobios + estafilococos, corinebacterias, etc. Estafilococos Virus, anaerobios Aerobios + anaerobios S. aureus, neumococo Neumococo, H. influenzae Neumococo S. aureus, estreptococo A S. aureus, neumococo H. influenzae, estreptococo A Peritonitis apendicular Virus, Salmonella spp., C. jejuni, E. coli spp. G. lamblia, Cryptosporidium S. aureus Neumococo, enterobacterias (ascitis) Enterobacterias+ anaerobios Enterococo, P. aeruginosa Aparato genitourinario Infección urinaria Epididimitis (prepuberal) E. coli E. coli, S. aureus Otras enterobacterias, enterococo H. influenzae S. aureus, estreptococo A S. aureus, estreptococo A P. aeruginosa (plantar), S. aureus (rotuliana) S. aureus Neumococo, estreptococo B (o 3 meses) Estreptococo B ( o3 meses) Infección derivación LCR Absceso cerebral Encefalitis aguda Virus, meningococo, estreptococo B (o 3 meses) S. epidermidis Estreptococos anaerobios y aerobios, Bacteroides sp. Virus Neumococo, M. tuberculosis E. coli (o 3 meses) S. aureus, enterobacterias Enterobacterias, S. aureus M. pneumoniae Generalizadas Sepsis Meningococo, neumococo Virus Recién nacido Onfalitis Mastitis, absceso mamario Sepsis, neumonı́a, meningitis S. aureus, estreptococo A S. aureus Estreptococo B, virus Enterobacterias, estreptococo B Estreptococo B, enterobacterias E. coli, K. pneumoniae, otros estreptococos, S. aureus Gastroenteritis subaguda Absceso perirrectal Peritonitis primaria Esqueleto Artritis purulenta Osteomielitis/artritis postpunción Espondilitis, discitis Sistema nervioso central Meningitis Shigella spp., Aeromonas sp. Yersinia enterocolitica Salmonella spp., C. jejuni Enterobacterias, anaerobios Estreptococo A Enterobacterias ARTICLE IN PRESS C. Rodrigo / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(5):310–320 313 Tabla 2 Antibioticoterapia empı́rica según el sı́ndrome clı́nico Diagnóstico clı́nico Vı́as respiratorias altas Faringitris y amigdalitis estreptocócica Celulitis o absceso periamigdalara Absceso retro/laterofarı́ngeoa Laringotraqueitis micoplásmica Oı́do y senos paranasales Otitis media aguda Otitis externa difusac Sinusitis aguda Vı́as respiratorias bajas Traqueobronquitis micoplásmica Tos ferina Neumonı́a en o 4 añosd Neumonı́a en 44 añosd,e Ojos Conjuntivitis aguda Blefaritis aguda, horzuelo Celulitis periorbitariad Con sinusitis Con lesión cutánea Piel y tejidos blandos Impétigo, foliculitis Herida infectada, forúnculo, abscesof Dermatitis perianal estreptocócica Celulitis con o sin linfangitisd Mordedura de animal o humana Adenitis agudaf Flemón dentario Aparato digestivo Gastroenteritis aguda Gastroenteritis persistente o en paciete de riesgo y etiologı́a conocida Salmonella sp. Campylobacter jejuni Shigella sp. Giardia lamblia )Diarrea del viajero* Absceso perirrectalf Aparato genitourinario Cistitis Pielonefritis Miscelánea Fiebre botonosa Fiebre tifoidea Antibiótico Duración (dı́as) Penicilina V o amoxicilina Amoxicilina-ácido cavulánico Amoxicilina-ácido clavulánico Azitromicina Eritromicina 10 10 10 3 10 Amoxicilinab 7 ácido clavulánico Gotas óticas de ácido acético al 2% o de polimixina B e hidrocortisona Amoxicilinab 7 ácido clavulánico 5–7 Azitromicina Eritromicina Eritromicina o Azitromicina Amoxicilina o Penicilina iv Azitromicina o Amoxicilinab 3 10 14 5 10 3 7–10 7–14 Gotas o pomada oftálmicas con antibiótico Pomada oftálmica de eritromicina Amoxicilinab 7 ácido clavulánico Cefadroxilo 14 7–10 Mupirocina o ácido fusı́dico tópicos, o cefadroxilo (si diseminado) Cefadroxilo Penicilina V (7mupirocina tópica) Cefadroxilo Amoxicilina-ácido clavulánico Cefadroxilo Amoxicilina-ácido clavulánico 5–7 5–7 10–14 5–10 5–7 5–10 7–10 Ninguno Según sensibilidad Eritromicina Cotrimoxazol Metronidazol Cotrimoxazol Amoxicilina-clavulánico 5–7 5 5 5 3–5 5–7 Amoxicilina-clavulánicog o cefixima o fosfomicina-trometamol (46 años) Cefiximag 5–7 3 1 dosis 10–14 Doxiciclinah Amoxicilinai o cotrimoxazol o azitromicina o cefotaxima o ceftriaxona 1 14 5–7 7–10 a Valorar necesidad de desbridamiento quirúrgico. Es preferible utilizar dosis altas de amoxicilina (80 mg/kg/d). Si se emplea la asociación amoxicilina-ácido clavulánico, se dará en proporción 7–8:1 para evitar efectos adversos debidos a dosis excesivas de ácido clavulánico. c Es esencial una correcta limpieza del conducto auditivo externo. d Considerar la conveniencia de ingreso hospitalario y tratamiento parenteral. e Hay que intentar distinguir entre )probablemente micoplásmica* (eritromicina) y )posiblemente neumocócica* (amoxicilina a dosis altas). f Incisión y drenaje si procede; el desbridamiento y el tratamiento tópico pueden ser suficientes. g Cuando se disponga del resultado del urocultivo usar preferiblemente cotrimoxazol en caso de enterobacterias susceptibles y amoxicilina si se aisla enterococo. h Se puede utilizar incluso en menores de 8 años: 4 mg/kg, en dosis única o repartida cada 12 h. i La amoxicilina se debe administrar a dosis de 100 mg/kg/dı́a y cada 6 h. b Caracterı́sticas del paciente y de su proceso infeccioso Para que sea eficaz y adecuada, la antibioterapia ha considerarse de forma individual en cada paciente. Antes de prescribir un fármaco, el médico tiene que plantearse una serie de preguntas acerca de escaso concreto: a) ¿ha recibido el niño previamente el medicamento?, ¿toleró bien el preparado?, ¿se detectaron signos de toxicidad o alergia?; b) ¿presenta el niño una afección que aconseje la exclusión de ciertos fármacos, como por ejemplo, antibióticos potencialmente nefrotóxicos o con bajo ı́ndice ARTICLE IN PRESS 314 C. Rodrigo / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(5):310–320 terapéutico en niños con insuficiencia renal o productos con mala tolerancia digestiva en pacientes con problemas gastrointestinales, entre otros?; c) ¿es apropiado el medicamento para la edad del niño? (algunos antibióticos están contraindicados o no han obtenido la aprobación para ser utilizados en niños de ciertas edades: quinolonas por debajo de los 18 años, tetraciclinas en menores de 8 años, diversas cefalosporinas y macrólidos de reciente comercialización en lactantes pequeños, cotrimoxazol en las primeras 6–8 semanas de vida); d) ¿difundirá el antibiótico de forma adecuada al sitio de la infección? (las penicilinas son ineficaces para erradicar el meningococo y H. influenzae de la nasofaringe en portadores; las concentraciones alcanzadas por algunos antimicrobianos en ciertos lugares, como por ejemplo, el oı́do medio, los senos paranasales, el pulmón, el parénquima renal, el tejido esquelético o las meninges, no son suficientes para resolver la infección); e) ¿hay que efectuar drenaje o desbridamiento quirúrgico en caso de abscesos u otras supuraciones?, y f) ¿presenta el paciente alguna alteración de la función hepática o renal que requiera modificación de las dosis?, ¿toma alguna medicación de otro tipo (p. ej., anticomiciales, antirretrovirales) que pueda ocasionar interferencias metabólicas o mayor riesgo de efectos indeseables? Caracterı́sticas del antibiótico Para la correcta elección y uso de un antibiótico es indispensable conocer sus propiedades farmacológicas4 y tener en cuenta una serie de aspectos que permitan establecer un tratamiento lo más soportable, fácil de efectuar y con mayores posibilidades de llevarse a cabo satisfactoriamente. En el pasado, el abordaje terapéutico antiinfecciosos se basaba en dos variables: antibiótico y microorganismo. Se suponı́a que si un fármaco demostraba eficacia in vitro contra la bacteria, su administración debı́a ocasionar la curación de la enfermedad. Ahora sabemos que esto no es tan simple y que hay otros elementos que tienen una gran influencia en la eficacia clı́nica de los antibióticos. En la práctica clı́nica los interrogantes terapéuticos básicos son: qué medicamento, qué dosis y durante cuánto tiempo se debe administrar. 1. ¿Qué antibiótico? Se han de elegir medicamentos familiares para el médico y bien experimentados. Es preferible evitar el uso de nuevos antibióticos similares a los conocidos, de los que no se dispone de extensa información y sin claras ventajas de eficiencia o coste. 2. ¿Qué vı́a y qué formulación? El principal objetivo de cualquier enfoque terapéutico es conseguir la concentración eficaz de fármaco en su lugar de acción, y tan rápida y adecuadamente como sea posible. En general, esto se logra usando la vı́a oral, que es la más fisiológica, cómoda, sencilla y segura. La vı́a intramuscular no tiene apenas indicaciones en pediatrı́a ambulatoria, ya que casi siempre hay una alternativa oral apropiada y preferible. Normalmente, en los niños pequeños son de elección los preparados orales en jarabe. Ha de recordarse a los familiares del niño la forma de preparar y conservar el antibiótico que se prescribe: necesidad de agitar con vigor antes de cada toma, los presentados en forma de suspensión, si se requiere guardar en nevera (p. ej., las formulaciones lı́quidas de amoxicilinaácido clavulánico), y cuál es su perı́odo de caducidad una vez abierto. Asimismo, debe considerarse y especificarse si los alimentos u otros fármacos interfieren con la absorción. 3. ¿Qué cantidad? La dosis se calcula según el peso o la superficie corporal. El cálculo basado en la edad es demasiado inexacto. Las dosis relativas de acuerdo con el peso varı́an en los diferentes grupos de edad. Ası́, en relación con el adulto, la dosis relativa para un recién nacido será menor, para un niño pequeño mucho mayor (aproximadamente el doble) y para un adolescente igual. Este hecho depende de las diferencias en los volúmenes de distribución y las tasas de depuración. 4. ¿Cada cuánto tiempo? El intervalo entre administraciones depende de la vida media biológica del fármaco, y en el caso de los antibióticos ha de respetarse de forma escrupulosa. Desde los últimos meses del primer año de vida y durante toda la primera infancia la semivida de la mayorı́a de medicamentos es más corta que en edades posteriores, debido a una metabolización especialmente activa. Con objeto de facilitar el cumplimiento de la prescripción, debe intentarse siempre que la pauta de dosificación resulte simple y satisfactoria para las circunstancias familiares (horario escolar del niño, horario laboral de los padres, etc.). 5. ¿Durante cuánto tiempo? Para decidir la duración del tratamiento se han de establecer los objetivos que se desean conseguir. Según el tipo de infección, el fin será la erradicación del microorganismo o la eliminación de los signos y sı́ntomas. La experiencia clı́nica ha permitido precisar la duración media habitual del tratamiento de la mayorı́a de las infecciones; en general, se prolongará durante un mı́nimo de 3–5 dı́as tras la remisión de la sintomatologı́a. 6. ¿Será bien aceptado? El concepto de )aceptación* describe la disposición de las personas a tomar los medicamentos, a la dosis indicada, en el momento apropiado y durante el tiempo previsto. De ella se deriva, en gran medida, el cumplimiento. La aceptación en los niños refleja, en buena parte, las actitudes de los padres, pues siguen su comportamiento y ejemplo y dependen de ellos para tomar la medicación. Factores como el sabor, el olor, el color, la consistencia, el tamaño de la pastilla, la tolerancia digestiva, la facilidad de administración y el precio influyen en la aceptación y el cumplimiento del régimen terapéutico. Lograr una estricta observancia de la prescripción es de particular importancia en antibioterapia. Causas de fracaso del tratamiento antibiótico Cuando un enfermo no responde a un antibiótico aparentemente adecuado se tiene que reconsiderar el caso e intensificar los esfuerzos diagnósticos. Los motivos más frecuentes de fallo del tratamiento son la infección viral considerada erróneamente como bacteriana y, en segundo lugar, el incumplimiento terapéutico. Por otro lado, la persistencia inusual de una infección urinaria o respiratoria ha de conducir a la búsqueda de alteraciones anatómicas o cuerpos extraños. Antibioterapia según el diagnóstico clı́nico El tratamiento antimicrobiano )óptimo* para un niño afecto de un proceso infeccioso depende de múltiples factores, entre los que destacan una adecuada identificación del agente causal y la determinación de su susceptibilidad in vitro a los antibióticos. Sin embargo, en la práctica es a menudo imposible disponer de estos datos en el momento de visitar al paciente. Por ello, basados en nuestros conocimientos sobre los agentes habitualmente causantes de las principales infecciones y las caracterı́sticas de los diversos antibióticos disponibles para su empleo en la infancia5,6, se puede establecer una guı́a para el tratamiento antibiótico empı́rico de las infecciones más comunes en pediatrı́a (tablas 2 y 3). Estas tablas deben considerarse sólo como una orientación y están dirigidas al paciente estándar. Por tanto, habrá que hacer las modificaciones pertinentes en función de las peculiaridades fisiológicas y patológicas de cada enfermo ARTICLE IN PRESS C. Rodrigo / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(5):310–320 315 Tabla 3 Antibioticoterapia empı́rica inicial en sepsis y meningitisa Edad Tratamiento Alternativas o1 semanab 1 semana a 3 meses 3 meses Ampicilina +gentamicinac Cefotaxima o ceftriaxonad + ampicilina o vancomicinae Cefotaxima o ceftriaxona+ vancomicinae Ampicilina+ cefotaximac Si hay alta sospecha de S. aureus: cefazolina +gentamicina Si hay alergia a betalactámicos: aztreonam+ vancomicinaf Si hay sospecha de infección necrosante por Streptococcus pyogenes: penicilina G+ clindamicina a La dosis varı́a según la edad; en caso de meningitis se utilizan las dosis más elevadas dentro del rango terapéutico. En el perı́odo neonatal (o 1 mes) las dosis de antibióticos varı́an según el peso al nacimiento y la edad. c Si hay alta sospecha de bacilo gramnegativo potencialmente multirresistente: administrar de entrada ampicilina + gentamicina+ cefotaxima. d No utilizar ceftriaxona en o 1 mes. e Sólo si existe riesgo de infección por S. pneumoniae resistente a la penicilina y la cefotaxima o por S. aureus resistente a la meticilina. f La vancomicina se puede obviar si no hay sospecha ni riesgo de infección por cocos grampositivos. b concreto. La duración del tratamiento indicada expresa un mı́nimo o un tiempo aproximado y ha de individualizarse en cada caso. En la tabla 4 se indica la dosificación de los antimicrobianos más utilizados en pediatrı́a. Penicilinas7,8 Penicilina G La penicilina G presenta una buena actividad frente a la mayorı́a de los microorganismos grampositivos aerobios y anaerobios. Es eficaz en infecciones producidas por Streptococcus pneumoniae (actualmente menos del 10% son resistentes), Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae y microorganismos anaeróbios como Clostridium spp., Actinomyces spp., etc., exceptuando a Bacteroides spp. productor de b-lactamasa cromosómica. La penicilina G es activa frente a Neisseria meningitidis; sin embargo, en infecciones graves y en aquellas situaciones en las que se sospeche la existencia de resistencia parcial a la penicilina es preferible la utilización de cefalosporinas de tercera generación. Asimismo, la penicilina G no erradica el estado de portador de meningococo, y para esta indicación se utiliza la rifampicina. No es activa frente a microorganismos productores de blactamasa: S. aureus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae y Campylobacter jejuni, ası́ como frente a la mayorı́a de las enterobacterias. Al igual que el resto de antibióticos b-lactámicos no presenta efectos secundarios relevantes. La pauta de dosificación y la vı́a administración endovenosa de este antibiótico limita su utilización al tratamiento de infecciones en el ámbito hospitalario. La penicilina benzatina (de acción prolongada) aunque permite la administración de una única dosis por vı́a intramuscular, no logra alcanzar valores adecuados en sangre, por lo que su uso se reduce casi exclusivamente al tratamiento de la sı́filis y a la prevención de la fiebre reumática. Penicilina V El espectro de actividad de la penicilina V es superponible al de la penicilina G, aunque no es eficaz frente a Neisseria meningitidis. Posee una relativamente buena biodisponibilidad por vı́a oral (60%). La utilidad de la penicilina oral se reduce al tratamiento de infecciones leves (faringitis, otitis media, etc.) ocasionadas por microorganismos habitualmente sensibles como Streptococcus pyogenes. La penicilina continúa siendo el fármaco de elección en el tratamiento de la faringoamigdalitis estreptocócica y la escarlatina, ya que el 100% de S. pyogenes son susceptibles. Cloxacilina Su empleo se reduce casi exclusivamente al tratamiento de las infecciones producidas por S. aureus productor de b-lactamasa (más del 90%). Es la única penicilina isoxazólica resistente a penicilasas comercializada en España; en otros paı́ses se dispone de meticilina, nafcilina, oxacilina, dicloxacilina o flucloxacilina. Se permite su utilización como formulación oral, aunque su corta vida media obliga a administrarla con estrechos intervalos de dosificación (cada 6 h) y el sabor de la solución oral es muy desagradable, lo que dificulta mucho el cumplimiento del tratamiento. No existen datos fiables para su empleo en infecciones neonatales. Aminopenicilinas (amoxicilina, ampicilina) Poseen un espectro de actividad similar al de la penicilina G, y abarcan, además, las enterobacterias no productoras de b-lactamasa. Presentan una mayor actividad que la penicilina frente a Enterococcus spp. y Listeria monocytogenes. Para administración oral la amoxicilina es la preferible debido a su excelente absorción digestiva. En nuestro medio, la amoxicilina es el antibiótico por vı́a oral más activo frente al neumococo, incluidos los moderadamente resistentes a la penicilina. Gracias a su perfil de biodisponibilidad y su tolerancia excelentes se pueden administrar dosis diarias dobles a las consideradas hasta hace poco como estándar (del orden de 70–90 mg/kg y dı́a), lo que permite alcanzar concentraciones séricas y en el oı́do medio, los senos paranasales y el pulmón suficientes para tratar de forma adecuada más del 90% de las infecciones neumocócicas en estas localizaciones. Ureidopenicilinas (piperacilina) Su única ventaja es que incrementa la actividad de los anteriores frente a Pseudomonas spp. y algunos otros microorganismos aislados en infecciones hospitalarias. Penicilinas asociadas a inhibidores de b-lactamasa (amoxicina-ácido clavulánico, ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam) Estas asociaciones recuperan la actividad de las aminopenicilinas y ureidopenicilinas frente a la mayorı́a de los microorganismos productores de b-lactamasa plasmı́dica: enterobacterias aisladas en infecciones producidas en la comunidad (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Salmonella spp., etc.), S. aureus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae y Campylobacter jejuni. Amplı́an el espectro de actividad frente a microorganismos anaerobios incluyendo a Bacteroides spp. No mejoran la actividad de las aminopenicilinas y ureidopenicilinas frente a microorganismos cuyo mecanismo de resistencia ARTICLE IN PRESS 316 C. Rodrigo / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(5):310–320 Tabla 4 Dosificación de los antimicrobianos más utilizados en pediatrı́a Antimicrobiano Vı́a Dosis (mg/kg/dı́a) Intervalo (h) Aminoglucósidos Amikacinaa Gentamicinaa Tobramicinaa Paromomicina i.v., i.m. i.v., i.m. i.v., i.m. v.o. 15–22,5 4–7 4–7 30 24 24 24 8 i.v., i.m. i.v. 40–60 60–120 6 8 v.o. v.o. i.v., i.v., v.o. i.v., i.v., v.o. v.o. i.v., v.o. i.v., i.v., v.o. 40 30–50 50–100 100–150 8 100–300 80–160 10 15–30 100–150 9 50–100 75–150 20–30 8 12 8 8 12–24 6–8 4–8 12 12 8 12–24 12–24 6–8 12 i.v., i.m. 90–120 6–8 v.o. i.v. 40–90 o3 meses 100 amoxicilina 43 meses 100–150 amoxicilina 30–80 amoxicilinab 100–300 50–100 100–150 amplicilina 30–40 ampicilina 100–200 50–100 250.000–400.000 U 30–50 300–400 o6 meses 150–300 piperacilina 46 meses 300–400 piperacilina 8 8 6 8 6 6 6 8–12 4–6 6 4–6 6–8–12 6 6–8 4–6 v.o. i.v. 20–30 10–15 12 12 i.v., i.m. i.v. 6–10c 40–60 24 6 v.o. v.o. v.o. i.v. v.o. v.o. v.o. v.o. i.v. 10–12 15 40–50 20–50 50–100 50 40 20–30 25–40 24 12 6–8 6 8–12 8–12 8–12 6–8 6–8 Tinidazol v.o. i.v. v.o. 15–35 30 50–60 8 6–8 Dosis única Rifamicinas Rifampicina v.o., i.v. 10–20 12–24 v.o. v.o. i.v. 100–150 8–12 cotrimoxazold 10–15 cotrimoxazold 4–6 12 12 v.o., i.v. 2–4 12–24 Betalactámicos Carbapenem Imipenem Meropenem Cefalosporinas Cefaclor Cefadroxilo Cefazolinaa Cefepimaa Cefixima Cefotaxima Cefoxitina Cefpodoximo proxetil Cefprozil Ceftacidimaa Ceftibuteno Ceftriaxona Cefuroxima Cefuroxima axetil Monobactams Aztreonam Penicilinas Amoxicilina Amoxicilina-ácido clavulánico Ampicilina Ampicilina-sulbactam Cloxacilinaa Penicilina G acuosa Penicilina V Piperacilina Piperacilina-tazobactam Fluorquinolonas Ciprofloxacinoa Glucopéptidos Teicoplanina Vancomicina Macrólidos y lincosaminas Azitromicina Claritromicina Eritromicina Espiramicina Josamicina Miocamicina Clindamicina Nitroimidazoles Metronidazol Sulfonamidas Sulfadiazina Cotrimoxazol Tetraciclinas Doxiciclina i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. v.o. i.v., i.m. v.o. i.v. v.o. i.v. v.o. i.v. v.o. i.v. i.v. ARTICLE IN PRESS C. Rodrigo / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(5):310–320 317 Tabla 4 (continuación ) Antimicrobiano Vı́a Dosis (mg/kg/dı́a) Intervalo (h) Antituberculosos Estreptomicina Etambutol Isoniazida Piracinamida Rifampicina Cicloserina Etionamida i.m. v.o. v.o. v.o. v.o. v.o. v.o. 25–30 15–25 10 25–35 10–15 10–20 15–20 24 24 24 24 24 24 8–12 Antifúngicos Anfotericina B desoxicolato Anfo B liposomial o complemento lipı́dico Voriconazol i.v. i.v. v.o. 0,5–1 3–5 o 40 kg: 200 o 40 kg: 400 Primer dı́a: 12 siguientes: 8 50 mg/m2 50–150 3–6 10–15 3–5 3–6 24 i.v. Caspofungina Flucitosina Fluconazol Griseofulvina Itraconazol Ketoconazol i.v. v.o. v.o., i.v. v.o. v.o. v.o. 12 12 12 12 24 6 24 12 24 12–24 i.m.: intramuscular; i.v.: intravenosa; v.o.: vı́a oral a En pacientes con fibrosis quı́stica se utilizan dosis más altas. b Las dosis superiores a 40 mg/kg/dı́a de amoxicilina corresponden a preparados con relación de amoxicilina/ácido clavuánico de 7/1–8/1. c Las primeras 3 dosis son de 10 mg/kg cada 12 h. d En la neumonı́a por Pneumocystis carinii se administra a dosis de 20 mg/kg/dı́a y repartido cada 6 h. a los b-lactámicos no es mediada por la producción de blactamasas (S. pneumoniae, enterococos). Su amplio espectro de actividad antimicrobiana, unido a sus relativamente escasos efectos indeseables (predominantemente gastrointestinales), hace que estas combinaciones sean muy útiles en el tratamiento de las infecciones urinarias, la otitis media, las infecciones de origen dentario y maxilofacial, la sinusitis y la celulitis. En la práctica, la asociación amoxicilina-ácido clavulánico se ha convertido, merced a la existencia de preparados con distintas proporciones de uno y otro componente (la clásica 4:1 y las modernas 7:1, 8:1 y 14:1), que permiten sacar el máximo partido de sus ya de por sı́ muy buenas condiciones farmacocinéticas y farmacodinámicas9, en el antibiótico oral de referencia en las infecciones leves y moderadas de las vı́as respiratorias altas y bajas en las que puedan estar implicados tanto neumococos como bacterias productoras de betalactamasas (p. ej., H. influenzae o S. aureus). Las formulaciones orales y endovenosa son muy útiles en las infecciones de origen bucal, pulmonares o abdominales en las que participa flora mixta aerobia y anaerobia. Carbapenems7,8 Imipenem y meropenem son los antibióticos b-lactámicos con mayor espectro de actividad, por lo que deberı́an utilizarse exclusivamente en infecciones por microorganismos resistententes al resto de b-lactámicos, limitándose su uso al ámbito hospitalario. No deben utilizarse en infecciones producidas en la comunidad, ya que son fármacos de administración parenteral y su uso indiscriminado podrı́a generar resistencias no deseadas en este grupo de antibióticos que representan, hoy por hoy, la única alternativa terapéutica a algunos microrganismos multiresistentes. El ertapenem tiene un espectro algo más reducido que los otros 2, con escasa actividad frente a Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp. y es menos activo frente a las bacterias grampositivas. Monobactamicos7,8 El espectro del antibiótico monobactámico aztreonam se reduce a microorganismos gramnegativos aeróbios, de forma similar a los aminoglucósidos. La administración parenteral a intervalos frecuentes impide el empleo ambulatorio de este antibiótico que no se ha estudiado demasiado en infecciones pediátricas y nunca ha tenido un sitio claro en la terapéutica. Cefalosporinas7,8 Primera generación Las cefalosporinas de primera generación presentan una actividad predominante frente a cocos grampositivos, incluyendo S. aureus, S. pyogenes y S. agalactiae. Son poco fiables en las infecciones neumocócicas, ya que no son activas frente a los S. pneumoniae con sensibilidad disminuida a la penicilina. No son activas contra Enterococcus spp., y poseen una débil actividad frente a las enterobacterias. La cefazolina es el representante del grupo para administración por vı́a parenteral, y la cefalexina, la cefradina y el cefradoxilo lo son para administración oral. El cefadroxilo tiene unas caracterı́sticas farmacéuticas y farmacológicas (buen sabor, excelente tolerancia, buena biodisponibilidad, semivida relativamente larga, que permite la dosificación cada 12 h) que lo convierten en el antibiótico preferible para tratar infecciones estafilocócicas (estafilocócicas o estreptocócicas), por vı́a oral, en sustitución de la incómoda cloxacilina. Segunda generación Las cefalosporinas de segunda generación no presentan ventajas con respecto a las de la primara en la actividad frente a cocos grampositivos. Sin embargo, resultan más activas que éstas contra microorganismos gramnegativos adquiridos en la comunidad1. En general, mantienen una buena actividad frente ARTICLE IN PRESS 318 C. Rodrigo / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(5):310–320 a Haemophilus influenzae. Tampoco tienen buena eficacia antineumocócica algunas de las cefalosporinas orales de este grupo (cefaclor y cefprozil). Sólo la cefuroxima axetilo mantiene una buena actividad frente a la mayorı́a de los neumococos, aunque no superior —y probablemente inferior— a la de la amoxicilina y la amoxicilia-ácido clavulánico. Tercera y cuarta generación Las cefalosporinas de tercera y cuarta generación incrementan su espectro de actividad frente a bacilos gramnegativos. Las de administración parenteral, en general, resultan más activas que las cefalosporinas de primera y segunda generación frente a cocos grampositivos, exceptuando S. aureus. De hecho, la cefotaxima y la ceftriaxona son los betalactámicos más activos y eficaces frente a S. pneumoniae, sea cual sea su grado de resistencia y su localización; sólo en el caso de las meningitis ocasionadas por cepas resistentes a la penicilina y la cefalosporina se pueden producir fracasos terapéuticos y se precisa un tratamiento combinado con vancomicina o rifampicina. Una situación particular es la de la ceftacidima: por una parte, es la única cefalosporina de tercera generación con una excelente actividad contra P. aeruginosa, pero, por otra, es la menos activa frente a S. aureus, neumococos con algún grado de resistencia a penicilina y estreptococos del grupo viridans. La ceftriaxona por vı́a intramuscular presenta una vida media larga, lo que permite una cómoda administración en una o 2 dosis al dı́a. Como todos los b-lactámicos, su eficacia guarda una estrecha relación con la presencia de concentraciones inhibitorias en el foco de infección el máximo tiempo posible, por lo que es preferible no espaciar en exceso las dosis, lo que junto con un lı́mite de dosis de 100 mg/kg y dı́a (debido a su potencial convulsivógeno) y una vida media de unas 4,5 h en lactantes y niños de edad escolar (muy inferior a las cerca de 8 h de los adultos) hacen aconsejable la pauta de 2 veces al dı́a en infecciones graves. La cefalosporina de cuarta generación disponible es la cefepima, que combina la actividad de la cefotaxima y la ceftacidima: muy activa frente a cocos grampositivos, incluidos S. pneumoiae, (y también S. aureus, aunque algo menos que las cefalosporinas de 1.a y 2.a generación y que cefotaxima) y frente a bacilos gramnegativos, incluida P. aeruginosa. Las primeras cefalosporinas orales encuadradas en este grupo, cefixima y ceftibuteno, no presentan actividad frente a S. aureus y S. pneumoniae, con resistencia a penicilina, por lo que carecen de utilidad en las infecciones respiratorias potencialmente causadas por neumococos y en las que pueda estar implicado el estafilococo. Las más nuevas, cefdinir y cefpodoxima proxetilo, tienen una actividad frente a esas bacterias grampositivas similar a la de la cefuroxima. Macrólidos7,10 Constituyen un grupo de antibióticos muy útiles en el tratamiento de diversas infecciones extrahospitalarias, que combinan un considerable margen de seguridad con una eficacia clı́nica adecuada. Son agentes de elección en el tratamiento de las infecciones por Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis, Campylobacter jejuni, Corynebacterium haemolyticuym y Corynebacterium diphtheriae. Se utilizan como alternativa a los antibióticos b-lactámicos en pacientes con alergia a la penicilina en casos de faringitis por S. pyogenes o infecciones leves por S. pneumoniae. Eritromicina Es un agente activo frente a microorganismos grampositivos (S. aureus, S. pyogenes, S. agalactiae y S. pneumoniae) y algunos gramnegativos: Moraxella catarrhalis y Neisseria gonorrhoeae. Presenta una escasa actividad frente a enterobacterias y Haemophilus influenzae (un 50% de cepas resistentes). En España, el 30–40% de los neumococos son altamente resistentes a la eritromicina y al resto de macrólidos (resistencia cruzada, por mecanismo cromosómico), y también es muy elevada la resistencia de S. pyogenes11,12. Claritromicina Se incluye, junto con la eritromicina, en el grupo de macrólidos de 14 átomos de carbono. Posee un espectro de actividad similar al de la eritromicina, aunque presenta una mejor tolerancia digestiva y una mayor vida media, lo que permite tratamientos eficaces con pautas de administración más espaciadas (cada 12 h). El precio de estos antimicrobianos es muy superior al de la eritromocina. Sólo la claritromicina dispone de formulación en solución oral apta para niños pequeños. Azitromicina Es un macrólido de 15 átomos de carbono (azálido) que presenta una ligera disminución de su actividad (comparada con la eritromicina) frente a microorganismos grampositivos y un incremento de actividad frente a gramnegativos, especialmente frente a H. influenzae y M. catarrhalis. Sus caracterı́sticas farmacocinéticas son excepcionales: alcanza altas concentraciones en tejidos y tiene una vida media tan larga que permite espaciar su administración a una sola dosis diaria y, además, un tratamiento de 3 dı́as de duración resulta tan eficaz como los convencionales de 7 a 10 dı́as de duración. Posee una tolerancia digestiva mejor que la eritromicina. Por todo ello, paulatinamente va sustituyendo a la eritromicina como macrólido de elección. En el tratamiento de la tos ferina, la dosis es superior a la estándar: 12 mg/kg/24 h, durante 5 dı́as. Josamicina y miocamicina (diacetil-midecamicina) Constituyen el grupo de macrólidos de 16 átomos de carbono. No presentan ventajas farmacocinéticas ni de actividad con respecto a la eritromicina, aunque poseen mejor tolerancia digestiva que ésta. Los microorganismos grampositivos con resistencia inducible a la eritromicina por mecanismo de )bomba de eflujo* (S. pyogenes) permanecen sensibles a los macrólidos de este grupo, de forma que sólo son resistentes el 2–8% de los estreptococos del grupo A11, por lo que son la mejor alternativa para tratar las infecciones causadas por esta bacteria en pacientes con antecedentes de anafilaxia a la penicilina. Lincosaminas7,10 Son un grupo de antimicrobianos relacionados con los macrólidos en cuanto a su mecanismo de acción y aparición de resistencias cruzadas. La clindamicina es activa frente a S. aureus y S. pyogenes, y una de sus principales indicaciones actuales son precisamente las infecciones necrosantes y toxigénicas producidas por estas ARTICLE IN PRESS C. Rodrigo / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(5):310–320 bacterias. Debido a su mecanismo de acción, inhibiendo la actividad ribosómica, y sus efectos antitoxigénicos, resulta especialmente útil, asociado a los b-lactámicos estándar, en fascitis y miositis necrosantes estreptocócicas y en neumonı́as necrosantes estafilocócicas. No es eficaz frente a Enterococcus spp. y microorganismos gramnegativos aerobios. A diferencia de lo que sucede con las cepas de Estados Unidos, en nuestro medio, la mayorı́a de neumococos resistentes a los macrólidos lo son también a la clindamicina (por un mecanismo de resistencia de tipo cromosómico, en vez de por bomba de eflujo). Tiene una buena actividad anaerobicida. Aminoglucósidos13,14 Agrupa a un conjunto de antimicrobianos que tienen, con algunas excepciones, un espectro de actividad, eficacia, toxicidad y farmacocinética similares. Son activos frente a bacilos gramnegativos y presentan una actividad escasa frente a cocos grampositivos excepto S. aureus. La administración de aminoglucósidos en una dosis única diaria permite una administración más cómoda sin incrementar la toxicidad y manteniendo su eficacia clı́nica. Poseen una gran actividad bactericida y alcanzan muy elevadas concentraciones en el parénquima renal, y además alteran mucho menos la flora intestinal que los antibióticos betalactámicos (sus principales competidores en pediatrı́a), por lo que son muy útiles en el tratamiento de pielonefritis en lactantes y niños con cuadros que requieren la vı́a parenteral. Fluoroquinolonas13,15,16 Constituyen un grupo de antimicrobianos con un amplio espectro de acción, gran actividad intrı́nseca y escasos efectos adversos. Son activos frente a la mayorı́a de los microorganismos gramnegativos y grampositivos aeróbios. Por lo general, los anaerobios son resistentes a la acción de este grupo de antimicrobianos. El uso de estos antimicrobianos está generalmente contraindicado en niños menores de 18 años y mujeres embarazadas o en perı́odo de lactancia, por su potencial toxicidad en el cartı́lago de crecimiento; no obstante, están autorizados en las situaciones en que el beneficio derivado de su empleo supere ampliamente sus riesgos, como es el caso de las exacerbaciones broncopulmonares ocasionadas por P. aeruginosa en pacientes con fibrosis quı́stica en las que sı́ se puede utilizar ciprofloxacino oral con el objeto de reducir los dı́as de tratamiento parenteral y hospitalización a que obligan los demás antibióticos. 319 grampositivos, gramnegativos y anaerobios. No está aprobado su uso en pediatrı́a. Sulfonamidas13,17 Actualmente se suelen administrar en combinaciones sinérgicas con trimetoprim. El cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol) es el compuesto de este grupo más utilizado. Es un antimicrobiano bactericida de amplio espectro de actividad; sin embargo, en nuestro medio, el 50% de los neumococos, más del 30% de E. coli y H. influenzae son resistentes a la acción de este antibiótico. Aunque es activo frente a S. aureus y muchas veces frente a estafilococos plasmocoagulasa negativos, no posee una actividad significativa frente a S. pyogenes y Enterococcus spp. Las indicaciones actuales del cotrimoxazol son: infección del tracto urinario cuando la bacteria causal sea sensible a este antibiótico, quimioprofilaxis de infecciones urinarias y tratamiento de la neumonı́a por Pneumocystis. La sulfadiazina se emplea, asociada a pirimetamina, en el tratamiento de la toxoplasmosis congénita. Glicopéptidos13,19 La vancomicia y la teicoplanina son antimicrobianos glicopeptı́dicos de espectro limitado a microorganismos grampositivos aerobios y anaerobios. Su forma de administración (exclusivamente parenteral) y su reducido espectro de actividad hacen que su utilización sea únicamente en el ámbito hospitalario. Su principal indicación es el tratamiento de infecciones, habitualmente nosocomiales, ocasionadas por S. aureus resistentes a la meticilina, o por estafilococos plasmocoagulasa negativos. Se recomienda utilizar vancomicina a dosis elevadas (60 mg/kg/dı́a, repartido cada 6 h), junto con cefotaxima o ceftriaxona, ya de entrada en las meningits neumocócicas (confirmadas o sospechadas). Con la excepción de situaciones graves como la meningitis o la sepsis en inmunodeprimidos, se recomienda evitar al máximo el uso empı́rico indiscriminado de estos antibióticos para impedir el desarrollo de resistencias. Metronidazol13,17 Es un antimicrobiano bactericida con actividad exclusiva frente a bacterias anaerobias (incluida Bacteroides spp.) y protozoos flagelados. Es muy útil en el tratamiento de infecciones en las que se sospeche la presencia de microorganismos anaerobios, de la vaginitis por Trichomonas vaginalis y de la enteritis por Giardia lamblia. Se absorbe muy bien por vı́a oral y penetra con facilidad las barreras orgánicas, como la hematoencefálica. Tetraciclinas y glicilciclinas13,17,18 Nitrofurantoı́na13 Las indicaciones terapéuticas de las tetraciclinas se reducen al tratamiento de infecciones por rickettsias, uretritis no gonocócicas, brucelosis y enfermedad de Lyme. En general, se prefiere el uso de la doxiciclina por su mejor tolerancia y comodidad posológica. Están contraindicadas en niños menores de 8 años y mujeres embarazadas, por su acumulación en las zonas de crecimiento del hueso y en dientes, produciendo una pigmentación caracterı́stica. La tigeciclina es el primer antibiótico disponible del grupo de las glicilciclinas. Se trata de derivados de la tetraciclina modificados quı́micamente, de tal forma que son eficaces contra microorganismos que se han hecho resistentes a las tetraciclinas. Su espectro es muy amplio, y es activa frente a numerosos Es activa frente a S. saprophyticus y Enterococcus spp., ası́ como a la mayorı́a de enterobacterias causantes de infección del tracto urinario. Sus numerosos efectos secundarios limitan su uso a la profilaxis de infecciones urinarias. Fosfomicina13 Antibiótico de amplio espectro y escasa toxicidad. Su absorción oral es escasa, por lo que se administra a altas dosis, con frecuencia mal toleradas. La mayorı́a de E. coli aisladas en infecciones urinarias son susceptibles, por lo que la fosfomicina ARTICLE IN PRESS 320 C. Rodrigo / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(5):310–320 trometamol, un derivado de acción prolongada que se administra en monodosis, es útil en el tratamiento de cistitis en mayores de 6 años. Rifampicina13 Se absorbe bien por vı́a oral y atraviesa con suma facilidad la barrera hematoencefálica. Su utilidad principal y básica radica en el tratamiento de la tuberculosis y la brucelosis, por lo que en otras enfermedades su empleo debe restringirse por la rapidez con las que se instauran resistencias. Debido a su buena eliminación rinofarı́ngea y orofarı́ngea, aun en ausencia de inflamación de las mucosas, es el fármaco de elección en la quimioprofilaxis de infecciones meningocócicas. Dada su excelente actividad frente a estafilococos y neumococos, en ocasiones es útil para tratar —asociada a otros antibióticos— infecciones graves (meningitis), complejas (osteomielitis crónicas) o difı́ciles (bacterias multirresistenes, barreras orgánicas) producidas por estos microorgasnismos. Estreptograminas10,19 En España sólo está comercializada la asociación de 2 estreptograminas, quinupristina y dalfopristina, que son activas fundamentalmente frente a cocos grampositivos, incluidos los resistentes a la penicilina, la meticilina y la vancomicina, aunque la mayorı́a de Enterococcus faecalis son resistentes, pero su uso en pediatrı́a no está aprobado. Oxazolidinonas19,20 La única oxazolidinona disponible es el linezolid, activo frente a cocos grampositivos, incluidas cepas resistentes a la penicilina, la meticilina y la vancomicina, ası́ como frente a bacilos grampositivos y otros microorganismos. No está aprobado su uso pediátrico. Daptomicina21,22 Péptido cı́clico que actúa alterando el potencial de membrana citoplásmico, lo que da lugar a la formación de poros en la membrana celular. Es activa frente a bacterias grampositivas aerobias y anaerobias, incluidos neumococos resistentes a penicilinas y cefalosporinas, S. aureus resistente a meticilina y enterococos resistentes a vancomicina. Se inhibe por el surfactante pulmonar, por lo que no debe utilizarse en neumonı́as. No está autorizado su uso en pediatrı́a. Bibliografı́a 1. Dowell SF, Marcy SM, Phillips WR, Gerber MA, Schwartz B. Principles of judicious use of antimicrobial agents for pediatric upper respiratory tract infections. Pediatrics. 1998;101:163–5. 2. Rodrigo C. Uso de los antibióticos en las infecciones respiratorias infantiles. An Esp Pediatr. 2000;52(Supl 5):423–8. 3. Matas L, Méndez M, Rodrigo C, Ausina V. Diagnóstico de las faringitis estreptocócicas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008; 26 (Supl 13): 14–8. 4. Jacobs MR. Optimisation of antimicrobial therapy using pharmacokinetic and pharmacodinamic parameters. Clin Microbiol Infect. 2001;7:589–96. 5. Pong AL, Bradley JS. 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