PRINCIPIOS DE ORTOPEDIA PDF

# PRINCIPIOS DE ORTOPEDIA ## Con referencia especifica a la mano Una ortesis puede definirse como un aparato de uso externo utilizando para controlar o fijar una parte del cuerpo. Los términos pueden emplearse de forma sinónima, aunque en muchas ocasiones la palabra férula se utiliza para referirs...

# PRINCIPIOS DE ORTOPEDIA ## Con referencia especifica a la mano Una ortesis puede definirse como un aparato de uso externo utilizando para controlar o fijar una parte del cuerpo. Los términos pueden emplearse de forma sinónima, aunque en muchas ocasiones la palabra férula se utiliza para referirse a los dispositivos que se colocan en miembro superior en una zona distal al codo. Aquí se emplearán ambos indistintamente sin esa connotación. Al considerar los instrumentos para vivir que ayudan a la ejecución ocupacional, el papel de las ortesis puede no ser inmediatamente claro, ya que por su naturaleza una ortesis inmoviliza o al menos limita la gama de movimientos en alguna articulación o parte del cuerpo. Sin embargo, hay que recordar que el objetivo último es conseguir una posición y estado fisiológico óptimo, y de ese modo aumentar al máximo la capacidad funcional y mantener el equilibrio de la mano. Ello a su vez facilita la ejecución ocupacional del individuo. Algunas ortesis se colocan para aumentar la función mientras se usan, con el beneficio añadido de ayudar a prevenir el deterioro o la afectación secundaria y el deterioro de otras estructuras. ## Valoración La terapia ocupacional es una profesión que considera a cada individuo holísticamente, de manera que la valoración de factores físicos, psicológicos y sociales es importante a la hora de planear la colocación de una ortesis. Tales factores determinar las necesidades particulares del individuo bajo la consideración de los rasgos clínicos comunes a la enfermedad actual. Estos puntos de información general y especifica permiten que el terapeuta inicie el proceso de resolución del problema y determine que objetivos del tratamiento pueden ser cubiertos o apoyadas colocando una ortesis y que diseño y materiales serían los óptimos. ### Factores físicos Es importante tener conocimiento clínico del diagnóstico, de sus características y pronostico, ya que estas tendrán implicaciones en los objetivos de la ortesis, su diseño y los materiales escogidos. Aunque las decisiones básicas pueden tomarse sobre la base del diagnóstico, solamente se obtendrá información exacta del estado actual de la persona mediante una valoración específica del individuo. Los aspectos relevantes a considerar cuando se va a colocar una ortesis son: 1. Estado de la piel 2. Presencia de edema 3. Grado de movimiento 4. Extensión de posibles deformidades #### Estado de la piel La piel puede estar afectada por enfermedades o medicamentos. Ha de hacerse una valoración no solo de la piel que cubre las partes directamente implicadas si no también de las áreas sobre las que se extenderá la ortesis para reducir la presión, comprobar donde hará palanca o ira atada. Es importante observar el color, la textura, la integridad y la posición de las escara y nódulos. La valoración debe abarcar la temperatura de la piel y la extensión en que ha habido perdida sensorial. Si se coloca una ortesis a una persona con afectación sensorial es especialmente importante protegerla de materiales calientes al fabricar la ortesis e instruirla para que este atenta a los primeros signos de presión o irritación cuando lleve puesto el aparato. #### Edema El edema puede se un signo de enfermedad, pero incluso en una mano sana el volumen puede cambiar a lo largo de un periodo de 24 horas. Por otro lado, llevar una ortesis puede dar lugar a cierta inmovilización del miembro que, a su vez, al reducir la acción de bombeo de los músculos esqueléticos, disminuirá el retornó venoso y, por tanto, producirá edema. A la inversa una ortesis puede reducir el edema y prevenir secuelas de daño tisular y contracturas (Coppard y Lohman 1996). Sea cual sea la causa, el edema puede ser transitorio por lo que deben hacerse ajustes regularmente. Siempre que sea posible debe escogerse un diseño que incorpore la posibilidad de ajustar la ortesis acomodándola a las fluctuaciones de tamaño. Puede ayudar comprar con el lado no afectado para ver si ha cedido el edema. Sin embargo, al comprar los miembros superiores hay que hacer la salvedad de posibles diferencias entre el lado dominante y el que no lo es. #### Grado de movimiento También deben valorarse la alineación y el grado de movimiento activos y pasivo en las articulaciones relevantes. El grado de movimiento puede estar limitado por una serie de factores, como dolor, edema y deformidad de tejidos blandos o huesos. A la inversa, el movimiento puede ir mas allá del grado normal de una articulación cuando los ligamentos son laxos. #### Deformidad Existe el riesgo de que la parte del cuerpo afectada pueda quedar en una posición de deformidad debido a la enfermedad, como flexión plantar del tobillo en el caso de la distrofia muscular de Duchenne, o a consecuencia de un traumatismo, como es el caso de una lesión en un nervio periférico. Hay que hacer una valoración del grado actual de deformidad y de cuanto esta fijada. ### Factores Psicológicos, personales y sociales Los principios de la práctica de la terapia ocupacional, centrada en la persona holística y empática, son aplicables al aspecto ortopédico de la intervención. Dos personas con el mismo diagnostico clínicamente en la misma fase pueden tener diferentes reacciones psicológicas. Estas, junto con los intereses y necesidades personales y asociados al trabajo, se añaden a la complejidad del conjunto. Mediante una comunicación eficaz con el individuo el terapeuta puede saber el impacto que la enfermedad ha tenido sobre él, el cual puede incluir sus roles familiares y otros aspectos de su vida, incluyendo trabajo y aficiones. También deben considerarse otros aspectos interrelacionados, tales como su situación económica y su bienestar social y emocional. La implicación activa de la persona en la valoración de sus prioridades ayudara a asegurar una mejor adaptación a la ortesis. Si el terapeuta se esfuerza por comprender la visión de la persona sobre su enfermedad y el impacto sobre su vida, los objetos clínicos de la ortesis podrán compaginarse mejor con lo que el sujeto espera que le aporte la ortesis. Igualmente, si se hace que la persona tome conciencia de las funciones y limitaciones de la ortesis es mas probable que la lleve tal como se le ha indicado que si tiene expectativas irrealistas sobre ella y por tanto la contempla como una cura milagrosa. ## USO TERAPEUTICO DE LAS ORTESIS Tras realizar una completa valoración holística, puede diseñarse una o más ortesis para cubrir los objetivos específicos y a menudo interdependientes del tratamiento. ## OBJETIVOS POTENCIALES DE LAS ORTESIS La siguiente lista de objetivos potenciales da un ejemplo de cuándo puede aplicarse una ortesis: - Alivio del dolor, síndrome del túnel carpiano. - Facilitar la cicatrización; reparación del ligamento tras lesión en latigazo. - Prevenir la aparición de deformidades o contracturas de tejidos blandos; quemaduras. - Mantener la mejoría conseguida con otros tratamientos; control de contracturas entre estiramientos pasivos. - Proteger la integridad articular mediante inmovilización; artritis reumatoide. - Mejorar o mantener la alineación articular; desviación cubital en la artritis reumatoide. - Mejorar o mantener la alineación articular; desviación cubital en la artritis reumatoide. - Ayuda para músculos debilitados; lesión de nervios periféricos. - Sustitución en caso de pérdida de potencia muscular; distrofia muscular y lesión de nervios periféricos. - Protección de estructuras anatómicas vulnerables; quiste meningomielocélico. ## POSICIÓN DE DESCANSO La posición de descanso se basa en la postura natural que adopta la parte sana del cuerpo con un equilibrio muscular normal entre los grupos musculares antagonistas. ## POSICION FUNCIONAL Según Malick (1980) la posición funcional de la mano puede describirse generalmente como similar a la adoptada cuando se sujeta una pelota. La muñeca está en 20-30 grados de extensión, el pulgar está en abducción y oposición. El arco transverso a nivel de las cabezas metacarpicas tiene aumentada la curvatura y la flexión de los dedos es aproximadamente de 30grados en las articulaciones metacarpofalángicas y de 45 grados en las interfalángicas. Una ortesis basada en esta posición puede mejorar la función de la mano al mantener los 20-30 grados de extensión de la muñeca necesario para una completa flexión de todas las articulaciones de los dedos y una presión potente. También puede prevenir el deterioro de estructuras (Incluyendo las articulaciones más proximales del miembro superior, que permiten una amplia gama de posiciones de la mano) que podría ocurrir cuando no se usa la mano. ## POSICIÓN DE INMOVILIZACIÓN Puede ser necesario inmovilizar la mano para que se produzca la curación. Como este proceso puede durar mucho tiempo, es importante mantener estirados los tejidos blandos para prevenir contracturas. Una posición optima de inmovilización es esa posición, cuando las articulaciones metacarpofalángicas están flexionadas a 90 grados y las articulaciones interfalángicas proximal y distal están extendidas, los ligamentos colaterales están tirantes, lo que asegura que, si se forman adherencias ligamentosas durante la inmovilización de la mano, no restrinjan los ligamentos no extensibles en una posición acortada que a su vez impediría el movimiento de los dedos. ## PRINCIPIOS DE DISEÑO ORTOPEDICO Hay textos, como el de Salter y Cheshire (2000), que perfilan el tratamiento ortopédico de enfermedades específicas y dan información más detallada sobre los principios a aplicar. El protocolo de tratamiento seguido por el equipo también puede afectar a la aplicación de ortesis en términos del tipo exacto y el tiempo de uso. Cuando se diseña una ortesis son muchos factores anatómicos, biomecánicos y sociales a tener en cuenta. Los siguientes puntos indican algunos de los principios generales clave; para ilustrarlos se hará especial referencia a la mano. ## PRINCIPIOS BIOLÓGICOS Y BIOMECÁNICOS En Bowker y cols. (1993) puede encontrarse una detallada descripción y aplicación de los principios biomecánicos. Estos autores destacan que fuerzas externas como la gravedad y fuerzas internas de contracción muscular y la tensión de los ligamentos están actuando constantemente sobre el cuerpo. Después de una enfermedad o lesión, la capacidad del organismo para generar las fuerzas adecuadas en las articulaciones puede verse afectada o haberse perdido, como en la parálisis fláccida de los músculos tras una lesión de nervios periféricos en que los grupos musculares antagonistas todavía tienen un tono normal, o capsulas y ligamentos articulares laxos en la artritis reumatoide. Al considerar al organismo como un sistema de palancas, en que las articulaciones son los fulcros, las ortesis pueden aportar apoyo para contrarrestar el desequilibrio causado por un traumatismo o una enfermedad, o los efectos de la gravedad, para aportar descanso a las estructuras lesionadas mientras se curan. ## ESTRUCTURAS ANATÓMICAS Puesto que una ortesis pretende fijar en una posición correctamente alineada una parte del cuerpo, el terapeuta ocupacional debe tener un conocimiento preciso de la anatomía normal, la anatomía funcional y las líneas y patrones de movimiento de la región. La anatomía de superficie también se usa para asegurar una fijación individualizada. Esas características individuales pueden servir como puntos de referencia para hacer un patrón, ajustar una ortesis durante el proceso de fabricación o modificar una ortesis prefabricada. Ejemplos de lo anterior son ilustrados tomando como referencia la mano, que tiene tres arcos: los arcos transversos proximal y distal y el arco longitudinal. Estos arcos merecen una consideración especial en las ortesis si se quiere evitar presiones indebidas y las consiguientes molestias. La curvatura, de los arcos cambia conforme se usa la mano. Observar la mano mientras hace movimientos de precisión o de potencia de agarre muestra como junto a los cambios de curvatura, los tejidos blandos (como la musculatura de la eminencia tenar) podrían verse afectados por una ortesis. Los pliegues de la muñeca transcurren en relación con las articulaciones subyacentes y pueden usarse para determinar la posición y limites de a ortesis. Los pliegues pueden incluirse dentro de una ortesis si se intenta inmovilizar la articulación; a la inversa, para permitir el movimiento articular no deben verse afectados los pliegues cutáneos correspondientes. ## ADAPTACIONES TERAPÉUTICAS ### Férulas para miembros superiores #### HISTORIA Y FILOSOFÍA Aunque las ortesis, o el empleo de dispositivos de prevención o corrección se han utilizado durante siglos, la ferulización del miembro superior como lo utilizan actualmente los terapeutas ocupacionales ha surgido solo hace 30 años. Estos cambios son el resultado de una mejor compresión de la biomecánica y la respuesta fisiológica de los tejidos blandos al estrés y el desarrollo de materiales especiales para férulas mucho mas agradables para los consumidores. La ferulización es una de las mas efectivas herramientas utilizadas en el manejo conservador de los problemas del miembro superior, si bien es una entre muchas técnicas a disposición de los terapeutas que participan en la rehabilitación de los miembros superiores. Al preparar férulas es importante comenzar "con una cuidadosa compresión de las alteraciones anatómicas subyacentes y consideraciones terapéuticas realistas, incluyendo los factores médicos, quirúrgicos y de rehabilitación pertinentes. Además, para un tratamiento adecuado de las lesiones o enfermedades de la mano debe existir una estrecha comunicación entre médico, terapeuta y paciente para crear un equipo de rehabilitación interactiva y efectiva". Como es imposible e inapropiado prescribir un único diseño de férula para u diagnostico particular, los terapeutas ocupacionales diseñan férulas que se adaptan a las variables del paciente individual. Esto genera una gran variedad de configuraciones de férulas que están específicamente diseñadas para lograr objetivos terapéuticos diferentes. Por lo tanto, es importante que el terapeuta "comprenda cuidadosamente el propósito exacto para el diseño de la férula, los mecanismos necesarios para lograrla y la disponibilidad de las opciones de diseño" #### Objetivo Realizadas de una variedad de materiales, las férulas son dispositivos externos que son aplicados para el tratamiento de los problemas de los miembros superiores que resultan de lesión, enfermedad, defectos del nacimiento y proceso de envejecimiento. Las férulas cumplen una o mas de cuatro funciones básicas. Pueden utilizarse para sostener, inmovilizar o restringir una parte del cuerpo para permitir la curación tras inflamación o lesión tendinosa, vascular, nerviosa, articular o de las estructuras de los tejidos blandos. Corregir o prevenir la deformidad es otra función desempeñada por alas férulas. Para corregir o prevenir la deformidad es otra función desempeñada por las férulas. Para lograr el "potencial total activo del movimiento articular de la mano, la remodelación de la articulación y la adhesión tendinosa generalmente requieren tracción pasiva, suave y lenta que puede logarse mejor con la colocación de una férula" las férulas pueden también utilizarse para proporcionar artificialmente o ayudar al movimiento para también utilizarse para proporcionar artificialmente o ayudar al movimiento para flexibilizar las manos (arco pasivo normal movimiento) que se encuentran incapacitadas debido a la debilidad muscular o parálisis. Al colocar las articulaciones en una mejor posición o mediante la utilización de los componentes de la férula, las manos generalmente son capaces de lograr el movimiento funcional mas efectivamente. Finalmente, las férulas pueden servir como base para la fijación de dispositivos de auto-ayuda. Desde lo mas simple a lo más complejo, las férulas pueden ser prefabricadas o diseñadas y adaptada a medida. #### CLASIFICACIÓN, NOMENCLATURA Y COMPONENTES Se han utilizado muchos modos de clasificar las férulas, como la configuración externa, características mecánicas, puntos de fuerza, materiales y parte anatómica, para nombrar algunas. Aunque cada uno de estos métodos tiene ventajas y desventajas, ninguno tiene el nivel de sofisticación requerido por aquellas personas que actualmente participan y el esfuerzo de realizar férulas con tecnología moderna. Colaborando para eliminar la confusión y la redundancia de lo nomenclatura existente, la Sociedad Americana de Terapeutas de la mano recientemente adopto un Sistema de Clasificación de Férulas (SCF). Realizado por un comité de expertos en férulas creado recientemente y reconocido nacional e internacionalmente, este sistema categoriza las férulas de una manera organizada, lógica y práctica, reemplazando una terminología mas coloquial que generalmente describe las propiedades de las mismas sin referirse a su propósito o intención. Las férulas en este sistema de clasificación no son categorizadas de acuerdo a la presencia de los componentes estáticos o dinámicos. EI SCS define las férulas según cuatro características: lugar anatómico, dirección cinemática, propósito fundamental e inclusión de articulaciones secundarias. El propósito principal de las férulas de movilización es mejorar o estimular el movimiento, el propósito principal de las férulas de inmovilización es limitar el movimiento, y el propósito principal de las férulas de restricción es permitir el movimiento, solo en un arco parcial, predeterminado. La cuarta característica indica el numero de articulaciones un patrón longitudinal que se incluye en la férula, pero no se considera el lugar articular principal. Estas articulaciones son definidas como articulaciones secundarias. Si en la férula no se incluye ninguna articulación secundaria se designa como tipo 0, con una articulación secundaria tipo 1, con dos articulaciones secundaria tipo 2 y así sucesivamente: la combinación de cuatro características define exactamente una férula sin perderse en una multitud de opciones específicas del diseño. Por ejemplo, una "férula cock-up” se considera como una férula para inmovilizar la muñeca en extensión, tipo 0 y una "férula de artroplastia MP" se categoriza como un índice mediante una férula de poca extensión y desviación radial, tipo 1. La SCS aumenta la comunicación entre el personal medico definiendo los aspectos importantes de las férulas mientras deja las decisiones acerca de las opciones de los diseños a aquellos que actualmente fabrican férulas. Esto permite a los terapeutas una mayor flexibilidad y la utilización de sus fundamentos del conocimiento. Aunque una férula terminada presenta una configuración solida y unificada, es, en realizada, un ensamblaje de componentes integrados e interdependientes, cada uno con una función especifica y un nombre de designación. La terminología de los componentes generalmente se basa en la función de las partes o en su ubicación anatómica. Cuando se diseña una férula, el terapeuta decide lo que la misma va a lograr y que enfoque proporcionara óptimos resultados. Un terapeuta experimentado generalmente piensa en función de componentes mas que en las configuraciones finales de la misma, poner juntas mentalmente las partes seleccionadas para construir una férula cuya forma final puede ser familiar o como generalmente sucede, completamente original. Sobre todo, es importante que se mantenga una flexibilidad creativa que permita al terapeuta esbozar con lo que se encuentra disponible para diseñar y preparar una férula que mejor satisfaga las necesidades de un problema especifico de la mano. La compresión de los componentes de la férula, sus potenciales combinaciones y sus capacidades proporcionan esta flexibilidad. ## EVALUACIÓN Y EJERCICIO La evaluación proporciona las normas para el tratamiento. Las férulas y los programas de ejercicio no pueden establecerse o llevarse a cabo sin una cuidadosa evaluación y reevaluación del volumen del miembro, arco de movimiento, sensibilidad, fuerza, destreza, destrezas físicas de a vida diaria y requerimiento laborales. El tratamiento de pacientes con problemas de los miembros superiores requiere la evaluación continua y la solución de problemas. Además, la ferulización debe combinarse con un programa de ejercicios supervisado cuidadosamente. Mientras la ferulización incrementa el arco pasivo de movimiento, el ejercicio activo proporciona el deslizamiento de las unidades musculo tendinosas y estructuras peri capsulares. ## CONCEPTOS FUNDAMENTALES ### ANATOMÍA, CINESIOLOGÍA, BIOMECÁNICA El terapeuta ocupacional primero debe comprender las intricadas y complejas interrelaciones de las estructuras anatómicas normates, sus funciones cinesiológicas y sus ramificaciones biomecánicas y fisiológicas antes de intentar interpretar, definir y tratar las anomalías que acompañan a los problemas del miembro superior. ### Fisiología Los tejidos vivos responden de una manera predecible en su esfuerzo por lograr el equilibrio, la homeostasis y la curación. La respuesta fisiológica normal a una lesión produce una alteración y reemplazo de estructuras normales con tejido cicatrizante. Por lo tanto, es importante comprender el proceso de curación de las heridas para que la intervención quirúrgica y terapeuta sea efectiva. El tejido en cicatrización sigue una secuencia normal de inflamación, fibroplasia, maduración de la cicatriz en los tejidos especializados de la mano, como los tendones, huesos y articulaciones pueden conducir a una deficiencia grave de la función. La cicatriz resulta no solo de una lesión accidental sino también de la intervención quirúrgica y de técnicas terapéuticas aplicadas inapropiadamente. Los factores que causan un incremento en la formación de cicatrices son heridas de gran tamaño, contaminación, lesión adicional y edema persistente. Aunque el edema es parte de la respuesta inflamatoria normal, si se permite su persistencia en la mano con sus estructuras compactas y móviles el resultado será un tejido marcadamente cicatrizado y fibrótico. #### Reposo y ejercicio La remodelación de la cicatriz es el fundamento en que se basa el tratamiento de la mano y la cuestión fundamental relacionada al reposo o ejercicio del tejido vivo depende de su ritmo fisiológico. La fase inflamatoria se caracteriza por la vasoconstricción transitoria seguida por una vasodilatación de los pequeños vasos sanguíneos locales y la migración de leucocitos. La respuesta inflamatoria aguda generalmente sube algunos días, permitiendo la eliminación del tejido muerto y los cuerpos extraños por fagocitosis. Durante este periodo generalmente la parte lesionada se encuentra inmovilizada para promover la curación. En casos especiales donde el control de la cicatriz es crítico, como el deslizamiento tendinoso, puede iniciarse programas de movimiento. La fibroplasia comienza en el cuarto o quinto día y continua durante 2 a 4 semanas. Este estadio implica la síntesis del tejido cicatrizativo por los fibroblastos. Cuando aumentan las fibras colágenas, la fuerza de tensión (resistencia a la ruptura) de la herida aumenta. Durante este estadio, puede iniciarse el movimiento activo y pueden utilizarse férulas para proteger las estructuras que se están curando o para controlar las fuerzas desequilibradas de la musculatura sana. Las modificaciones en la arquitectura de las fibras colágenas suceden durante la fase de maduración de la cicatriz. El colágeno se vuelve mas organizado y la fuerza de tensión continua creciendo. Pueden agregarse actividades de resistencia graduadas cuidadosamente para ejercitar el movimiento activo existente y pueden iniciarse férulas correctivas graduales. ## COLOCACIÓN DE FERULAS Y ORTESIS En muchos ambientes, los terapeutas ocupacionales deben evaluar, fabricar y modificar las férulas. El termino férula o dispositivo ortèsico se usa generalmente para describir un dispositivo externo aplicado una parte del cuerpo que esa concebido para inmovilizar o restringir el sito lesionado, alinear o corregir la dormida o mejorar la función. Lo términos férula y dispositivo ortèsico pueden usarse indistintamente en la práctica, pero, desde el punto de vista técnico, una férula es un dispositivo transitorio que forma parte de un programa de intervención para facilitar la recuperación de una lesión o aumentar la función. Una ortesis suele ser un dispositivo permanente destinado a sustituir o reemplazar la perdida de función muscular. En general, los dispositivos ortesicos los fabrica una ortesista o asesorados por este y se utilizan materiales de altas temperatura o metal. En general, ias férulas asociadas con la práctica de la terapia ocupacional se preparan con materiales termoplásticos de baja temperatura, gomaespumas de alta temperatura y distintos tipos de telas. Una férula puede ser necesaria para diversas razones, pero entre las más frecuentes se hallarán: - Dar apoyo al tejido cicatricial y al hueso durante el proceso de cicatrización. - Controlar el dolor - Aumentar o restringir las acciones musculares - Sustituir la perdida de movimiento activo - Aumentar el rango de movimiento El terapeuta ocupacional es responsable de determinar las opciones de férulas eficaces y evaluar el ajuste y el uso de la férula. El terapeuta o el asistente de terapia ocupacional pueden fabricar férulas. Cuando se ha determinado la necesidad de una férula, los terapeutas pueden fabricarla o adaptar una preformada. Las férulas pueden ser necesarias para los pacientes con: - Afecciones del sistema nervioso central (SNC), como accidente cerebrovascular, lesión medular y coma. - Lesiones periféricas traumáticas, como fracturas, laceraciones tendinosas y lesiones por aplastamiento. - Después de procedimientos quirúrgicos, como reemplazo articular. - Lesiones por estrés, como síndrome del túnel del carpiano y epicondilitis lateral. ## CONSIDERACIONES CLAVES La naturaleza de la lesión o el novel de cooperación del paciente pueden limitar o impedir la observación de la función como método de determinar el tipo apropiado de férula. En algunas situaciones, el terapeuta que proporciona una férula de mano puede tener que depender de la información de derivación y diagnostico mas que de la observación del desempeño de tareas funcionales para guiar las intervenciones de colocaciones de férulas. Por ejemplo, un diagnostico de una lesión tendinosa aguda puede requerir la construcción de una férula compleja a medida diseñada para contener el sitio de la reparación quirúrgica, el protocolo de intervención posoperatorio y el nivel de reparación del tendón. Preguntas que ayudan en la elección y diseño de una férula - ¿Qué aspectos anatómicos y biomecánicos de la mano son importantes para este diagnóstico? - ¿Qué pérdida funcional se denota por el diagnostico especifico? ¿Cómo afecta al tipo de férula necesaria? - ¿Qué teoría de la intervención apoyan el uso de una férula para este diagnostico? - ¿Cuál es el propósito de la férula? - ¿Cuál es la duración esperada del uso? - ¿la persona puede aplicar y usar correctamente el dispositivo? - ¿Es más apropiada una férula fabricada a medida o prefabricada y adaptada a medida? ¿Cuál es más eficaz en relación con el costo? - ¿Cuál es el nivel de habilidades necesario para construir la férula? ¿Existe una superficie si fuera necesaria? ## CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Y BIOMECÁNICAS Es necesario un conocimiento de la anatomía básica de la mano para el diseño y la colocación de una férula eficaz. La aplicación correcta de los principios biomecánicos básicos en el diseño de la férula protege a la mano de la lesión causada pro una férula mal diseñada o adaptada. - Preservar los arcos palmares - Usar los surcos de la mano como reparos anatómicos para el diseño y e moldeado de la férula - Mantener la posición anti deformidad - Posicionar correctamente y ajustar las bandas de modo que permitan el flujo sanguíneo y el retorno venoso - Contornear correctamente las férulas - Evitar o reducir la presión sobre las prominencias oseas - Permitir el movimiento sin férula cuando sea posible ### Identificar los surcos y preservar los arcos de la mano Los surcos de la mano reflejan la movilidad articular, la función muscular y los patrones de presión normales, y son marcas anatómicas importantes en el diseño de las férulas. Identifican la posición relativa de las articulaciones oseas subyacentes y siempre deben considerarse cuando el terapeuta diseña y fabrica o adapta una férula a media. Existen tres surcos palmares: dos horizontales y uno vertical. El surco palmar distal, que cruza diagonalmente la palma y uno de los dos surcos horizontales, identifica localización de las articulaciones metacarpofalángicas. Las férulas destinadas a permitir el movimiento de las articulaciones metacarpofalángicas deben adaptarse por debajo de este surco para asegurar que el movimiento de esas articulaciones no tenga obstáculos. El otro surco horizontal es el surco palmar proximal, usando a menudo para identificar a localización optima del borde radial distal de las férulas que estabilizan la muñeca. El surco palmar vertical es el surco tenar, que puede seguirse proximalmente desde el surco paimar proximal hacia dentro y alrededor del montículo tenar hasta la palma medio proximal. Los terapeutas que diseñan férulas para permitir el movimiento de la articulación carpometacarpiana del pulgar deben utilizar este surco como guía para permitir el libro movimiento tenar. Los surcos distal y proximal de la muñeca, localizados en el lado palmar de la mano, identifican el extremo de la articulación radiocarpiana y el borde proximal de los huesos del carpo. Cualquier férula que permita el movimiento de la muñeca debe salvar por completo los surcos de la muñeca. Los surcos palmares de los dedos se dirigen en sentido distal, medial y proximal para reflejar su localización anatómica, y representan la articulación interfalángicas distal, interfalángica proximal y metacarpofalángicas, respectivamente. Cualquier férula diseña para apoyar una de estar articulaciones debe incluir los huesos proximales y distales a esos surcos. Por el contrario, una férula ideada para permitir el movimiento es una de estar articulaciones debe permitir que el surco y la articulación correspondientes estén libres. Los huesos y las articulaciones de la mano y la muñeca están dispuestos para formar tres arcos que se hacen posible un fuerte asimiento funcional, deben ser preservados cuando se aplican férulas de mano. Si la mano se coloca en una férula que no ha sido contorneada para coincidir con estos arcos, la función futura puede verse gravemente comprometida. El arco transverso proximal esta formado por la hilera distal de huesos del carpo y actúa como el punto de pivote estable entre la muñeca, el antebrazo y los dedos. El arco transverso distal, que identifica la posición de las cabezas de los metacarpianos, es móvil y fundamental para el asimiento y la función de la mano. Cuando se flexiona y extienden los dedos de la mano se pone de manifiesto el arco transverso distal. Obsérvese que el cuarto y quinto metacarpianos tienen la mayor movilidad. La posibilidad de cerrar el puño por completo depende de la movilidad del arco palmar transverso. Se puede considerar que el arco longitudinal, que conecta los dos arcos transversos, tiene una unidad central estable y dos unidades móviles adyacentes, La unidad central de este arco son los metacarpianos segundo y tercero relativamente rígidos. Los músculos tenares mueven el metacarpiano del pulgar y los metacarpianos cuarto y quinto alrededor de la unidad central rígida. La porción rígida de este arco es la base estable contra la que se apoya un objeto mientras las unidades móviles y sus dedos correspondientes lo manipulan o toman con seguridad. Cualquier férula para la mano que incorpore estos arcos deben preservarios para proteger la función futura. ## Posiciones antideformidades En el caso de un traumatismo de la mano y el edema consiguiente, la mano sin apoyo habitualmente adopta una posición de flexión de la muñeca, extensión metacarpofalángica, flexión interfalángica y aducción del pulgar. Si se la deja en esta postura, el tejido conectivo, sobre todo los ligamentos, pueden acortarse y volverse fibróticos, lo que limita el movimiento y la función. Una consideración cuidadosa de la posición articular durante los periodos de inmovilización previene estas consecuencias. Las férulas que abarcan a la totalidad de la mano deben incorporar una posición que coloque la muñeca entre neutra y ligera extensión, las articulaciones metacarpofalángicas en 70°-90° de flexión, las articulaciones interfalángicas en extensión y el pulgar en abducción: posición también conocido como posición segura o antideformidad. Las diferencias en las posiciones recomendadas para las articulaciones particulares. La función se obtiene más fácilmente cuando se reanuda el movimiento a partir de la posición antideformidad. ## BANDAS DE POSICIÓN PARA PERMITIR EL FLUJO SANGUÍNEO Y EL RETORNO VENOSO Las bandas deben aplicarse cuidadosamente para evitar la constricción del flujo sanguíneo y el retorno venoso. El liquido intersticial es reabsorbido en el sistema vascular a través de los vasos linfáticos localizados en la cara dorsal de la mano. Cuando las bandas de la férula están demasiado ajustadas o inadecuadamente colocadas, o la mano queda en una postura declive por debajo del nivel del corazón, la circulación esta comprometida. Si el paciente no puede controlar este estado de su brazo y de la mano, se debe instruir a las personas encargadas de su cuidado a que examinen el brazo regularmente para detectar evidencia de edema entre las bandas o en los dedos. ### Contornear las férulas y reducir la presión sobre las prominencias óseas Las férulas deben estar cuidadosamente contorneadas alrededor de las estructuras óseas para proporcionar un apoyo correcto y para evitar una distribución desigual de la presión sobre las prominencias óseas. El material redondeado y no plano tienen mejor fuerza y dispersa mas uniformemente la presión. Por otra parte, las férulas que están demasiado altas o ajustadas a cualquiera de los dos lados de la muñeca pueden presionar sobre las apófisis estiloides radial o cubital. Las férulas que incluyen o aproximan el escafoides en la base del pulgar, la cabeza del metacarpiano del dedo índice o las caras laterales de las articulaciones de los dedos también deben contornearse cuidadosamente para evitar la presión en estos lugares. ### Permitir el movimiento apropiado El movimiento de la mano impide la atrofia muscular, la adherencia y el acortamiento de los tejidos blandos, así como la deformidad de las extremidades. Siempre que sea posible, al paciente debe estimulársele para que retire la férula y realice el rango de movimiento activo o pasivo de los tejidos afectados. Cuando se limita innecesariamente el uso, puede producirse la dependencia de la férula y el consiguiente descondicionamiento. Por supuesto, esto depende de protocolos de intervención diagnósticos específicos y requiere la instrucción del paciente. ### Cicatrización de heridas El conocimiento del proceso biológico de cicatrización de las heridas es fundamental para determinar el tipo adecuado de férula y su uso durante la continuidad de la intervención terapéutica. Cualquier tipo de traumatismo en el tejido inicia una respuesta celular organizada y predecible que es esencial para la cicatrización. Sin embargo, la cicatrización puede ser perjudicial para la función de la mano si la rigidez y el menor rango de movimiento es el resultado de una cicatrización restrictiva excesiva. Para una explicación detallada de las fases de cicatrización dẹ las heridas. El enrojecimiento, el calor y el edema caracterizan la fase inflamatoria de cicatrización de las heridas, que normalmente dura 4-5 días desde el momento de la lesión. Durante esta fase, el tejido de cicatrización es frágil y por lo general requiere inmovilización como protección. La posición correcta de las partes afectadas es específica del tejido y del protocolo y fundamental para el resultado funcional final. A la fase inflamatoria le sigue inmediatamente la fase fibroblástica o de reconstrucción, que suele durar 5-21 días. La ferulización durante esta fase consiste por lo común en un equilibrio entre las sesiones de movimiento limitado y protegido, y el uso razonable de férulas que preservan los tejidos en proceso de cicatrización y resguardan contra el desarrollo de la deformidad. La fase de remodelado determina la configuración final de la cicatriz. El uso prudente de férulas que aplican una fuerza suave y prolongada para mantener el tejido en su rango final disponible puede ayudar a mejor el rango de movimientos y la función. ## DERIVACIÓN Y PRESCRIPCIÓN DE FÉRULAS Los profesionales que derivan pacientes para la colocación de férulas tienen grados variables de conocimiento sobre las opciones de las férulas y las implicaciones funcionales. En condiciones ideales, la derivación comprende el diagnostico, las partes corporales que se deben incluir en la férula y las instrucciones sobre el propósito de la férula. En ocasiones la derivación para una férula específica es opinión del terapeuta, no refleja la solución óptima para el problema del paciente. En esta situación, el terapeuta debe tener una reunión con el medico que efectúa a derivación para aclarar la solicitud, describir las opciones y llegar a la mejor solución. Por ejemplo, una paciente con diagnóstico de tendinitis de la muñeca fue derivada para una férula "cock-up" termoplástica a media para la muñeca que debe usar para realizar su trabajo de operadora de entrada de datos en ordenadores. Si bien está indicada una férula para la muñeca en los pacientes con este diagnóstico, sería difícil utilizar una férula termoplástica cuando se acciona un teclado e ordenador en esta situación, el terapeuta hablo al médico que efectuó la derivación y sugirió una férula de tela blanda con un refuerzo interno para sostener la muñeca. ### Tipos de férulas Las férulas de la mano se clasifican en términos generales en dos grupos: de movilización y de inmovilización. Una férula de inmovilización puede diseñarse para apoyar el tejido de cicatrización, impedir el movimiento activo ausente o débil o para ejercer una fuerza sobre las articulaciones y el tejido que tiene rango de movimiento y función limitados. Ambos tipos de férula son apropiadas para personas con deficiencia en la mano como consecuencia de lesiones traumáticas mayores periféricas y con microtaumatismos repetidos según el estadio de cicatrización de las heridas. ### FÉRULAS DE INMOVILIZACIÓN El tipo más común de férula de inmovilización es la férula estática. Las férulas estáticas generalmente son férulas simples que suelen ser removibles y por definición no tienen ninguna parte móvil. El uso de férulas estáticas es apropiado durante la fase inflamatoria de una herida en cicatrización para sostener las estructuras lesionadas a media que el tejido comienza a repararse. Para las personas con trastornos del sistema nervioso central, una férula estática mantiene