Week 1: Ondervoeding PDF

lOMoARcPSD|37133920 WEEK 1: ONDERVOEDING Leerdoelen:  Je kunt de prevalene en ernst van ondervoeding in verschillende sengs in Nederland en wereldwijd verklaren.  Je kunt verklaren welke groepen risico lopen op het krijgen van ondervoeding. Ondervoeding komt overal in de ma...

lOMoARcPSD|37133920 WEEK 1: ONDERVOEDING Leerdoelen:  Je kunt de prevalene en ernst van ondervoeding in verschillende sengs in Nederland en wereldwijd verklaren.  Je kunt verklaren welke groepen risico lopen op het krijgen van ondervoeding. Ondervoeding komt overal in de maatschappij voor. Als voedingskundige of diëst krijg je er op verschillende manieren aljd mee te maken. Wat is ondervoeding? We spreken van ondervoeding als iemand een langere jd minder energie of voedingsstoen binnen krijgt, dan nodig is om gezond te blijven. Er zijn verschillende type ondervoeding:  Zonder ziekte Bij ondervoeding zonder ziekte is er geen sprake van inammae (ontstekingen) in het lichaam. Er is een vermindering aan funconaliteit. Oorzaken kunnen voor dit type kunnen zijn armoede, verwaarlozing en rouw  Ziekte gerelateerd, zonder inammae Er is wel een ziekte maar er is geen sprake van ontstekingen in het lichaam, net zoals ondervoeding zonder ziekte is er een vermindering in funconaliteit. Voorbeelden voor dit type ondervoeding zijn d ysfagie (slikstoornis), ALS, ziekte van Parkinson, CVA, anorexia nervosa.  Ziekte gerelateerd met inammae acute ziekte ( plotselinge ziektes ) Bij ondervoeding met een acute ziekte en inammae is er sprake van een ontsteking in het lichaam. Vaak zijn dit soort paënten insuline resistent en is er een vermindering in funconaliteit voorbeelden voor dit type ondervoeding zijn IC-paënten, trauma, exacerbae van een inammatoire ziekte (Er wordt van een exacerbae gesproken als de ziekte meer acef wordt, na een jdlang weinig of geen acviteit te hebben vertoond. Soms wordt ook het werkwoord exacerberen gebruikt)  Ziekte gerelateerd met inammae chronische ziekte (langdurige ziektes) Bij ondervoeding met een chronische ziekte en inammae is er sprake van een ontsteking in het lichaam. Vaak zijn dit soort paënten insuline resistent en is er een vermindering in funconaliteit voorbeelden voor dit type ondervoeding zijn Chronische fase van een inammatoire ziekte (bijv. Crohn, reuma) of kanker  Cachexie (ka – gek- e) is een vorm van extreme magerheid. Ze wordt volgens de ICD-10 geklasseerd onder de algemene symptomen (R64). Cachexie treedt op in de terminale fase en vergevorderde stadia van bepaalde (chronische) aandoeningen zoals kanker, ernsge infeceziekten (tbc, aids,...), grote ouderdom e.d. Ook chronisch drugsmisbruik en anorexia nervosa kunnen oorzaken zijn van cachexie. Gedownload door Derien Salim ([email protected])  lOMoARcPSD|37133920 De oorzaken van ondervoeding zijn in te delen in somasche, funconele, psychische en sociale factoren. Hier onder zijn ze in een bron verwerkt:  Somasche: Lichamelijke klachten  Funconele: Beweging  Psychische: Mentale  Sociale: Omgeving De prevalene van een ziekteverschijnsel of aandoening in een bepaalde populae is het voorkomen op een bepaald moment uitgedrukt als propore van de populae. De prevalene van ondervoeding is het hoogst in:  Verpleeg- en verzorgingshuizen  Ziekenhuizen  Thuiswonende 75+ ouderen  Ouderen met thuiszorg Naar schang is in het verpleeghuis 10 tot 15% van de cliënten ondervoed. In de thuiszorg is dat 15 tot 30%. Bij de zelfstandig wonende ouderen (zonder thuiszorg) gaat het om zo’n 7%. In het ziekenhuis is 15 tot 25% van de paënten ondervoed. Als een paënt ernsg ondervoed is en te snel start met volledige voeding, kan het refeeding syndroom ontstaan. Hierdoor kunnen veel complicaes ontstaan. Bij ernsg ondervoede paënten kunnen, na het snel starten van voeding, verschuivingen in vocht- en elektrolytenbalans optreden: het refeedingsyndroom (RFS). Dit kan ernsge klinische gevolgen hebben, zoals hartritmestoornissen, neurologische stoornissen en respiratoire insuciëne.  Bij ondervoeding treedt verlies op van vet-, spier- en celmassa, elektrolyten, vitaminen en spoorelementen.  Bij het hervoeden van ondervoede paënten is interne herverdeling de belangrijkste oorzaak van elektrolytdalingen in de bloedbaan.  Bewustzijn van het vóórkomen van RFS en idencae van hoog risicopaënten zijn cruciaal, aangezien vroegjdige herkenning en prevene het RFS zou kunnen voorkomen en de klinische verschijnselen zou kunnen afzwakken.  Inzicht in de pathofysiologie van ondervoeding en refeeding en het kunnen uitdragen hiervan, kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan het opmaliseren van de prevene en behandeling van het RFS in uw eigen organisae. Gedownload door Derien Salim ([email protected])  lOMoARcPSD|37133920 Het RFS wordt veroorzaakt door ondervoeding en de daarbij behorende metabole veranderingen in de verschillende fasen van vasten:  Kortdurend vasten ( 24 uur) Bij langdurig vasten worden glycerol en aminozuren die vrijgekomen zijn uit vet – en (spier)eiwitaraak, gebruikt voor de gluconeogenese. Om te voorkomen dat het lichaam grote (spier)eiwit areekt voor de vorming van glucose treedt er ook ketogenese (araak van vetzuren tot ketonen) op. Bij langdurig vasten worden ketonen, als energiebron voor de hersenen, en vrije vetzuren, voor de organen zoals hart, nier en lever, de belangrijkste energiebronnen.  Ondervoeding (> 10 dagen) Langdurig vasten leidt tot ondervoeding door verlies van zowel vetmassa als spiermassa. Araak van vetmassa en spiermassa gaat gepaard met araak van celmassa en verlies van water. Ondervoeding gaat dus gepaard met araak van vetmassa en spiermassa (en dus celmassa) en verlies van lichaamswater. Dat leidt vervolgens tot (latente) deciënes in vitamines, spoorelementen en (intracellulaire) elektrolyten. Wanneer er bij ondervoeding tevens sprake is van een ‘stress component’, zoals bij acute ziekte, koorts of trauma, verandert de fysiologische respons op vasten. De normale respons op vasten is gericht op behoud van lichaamseiwit. Gedownload door Derien Salim ([email protected])  lOMoARcPSD|37133920 Bij geen passende inname of verlies van voedingstoen, vocht en elektrolyten gedurende langere jd van vasten ontstaan er tekorten aan vitamines, sporenelementen en (intracellulaire) elektrolyten. Bovendien bevindt het lichaam zich in een katabole toestand (Arekende proces in het lichaam) met hierbij frequent een lage insulineconcentrae. Door het toedienen van voeding (oraal, enteraal, parenteraal, maar ook bv intraveneus glucose) wordt het metabolisme gesmuleerd tot verwerking en opslag van de toegediende nutriënten. Hierbij sjgt de insulineconcentrae in het bloed, die de glucose-opname, -verbranding en glycogeenopslag in cellen smuleert. Bij en door dit proces worden elektrolyten (kalium, magnesium, fosfaat) uit de bloedbaan opgenomen in de cellen, hetgeen leidt tot daling van de concentrae elektrolyten in de bloedbaan. RFS wordt in week 3 meer uitgelegd. Scarpenie: Sarcopenie is een ongunsge lichaamssamenstelling gekenmerkt door verlies van spiermassa en spierkracht bij gelijkblijvende of toenemende vetmassa, waardoor er geen of vrijwel geen gewichtsverlies optreedt. Sarcopenie kan worden ingedeeld in drie categorieën:  Primaire sarcopenie Treedt op als gevolg van het normale verouderingsproces: sarcopenia of ageing. Normaliter treedt spierverlies van 10-25% in de leeijd van 50 tot 70 jaar op.  Secundaire sarcopenie Secundaire sarcopenie treedt op als gevolg van: - Onvoldoende lichaamsbeweging; - Ziekte die gepaard gaat met inammae en metabole ontregeling; - Ondervoeding door onvoldoende inname van vooral eiwit.  Sarcopene obesitas. Sarcopene obesitas wordt gekenmerkt door een hoge vetmassa en (ernsg) overgewicht die gepaard gaan met verlies van spiermassa en spierkracht. Bepaalde lab bepalingen (biochemische bepalingen) kunnen wijzen op een gewichtsverlies en verminderen spierkracht. Dit is bij een Hoog CRP en een laag albumine. Albumine is te gebruiken in een Nutrional Assessment, Gedownload door Derien Salim ([email protected])  lOMoARcPSD|37133920 omdat een snelle daling van de concentrae een teken is van toenemende inammatoire reace. Sjgend albumine kan worden beschouwd als verbetering. Bij een albumine van 34 g/ l of lager kan een inammatoire respons in het lichaam aanwezig zijn (vaak samen met een snelle sjging van het CRP). CRP staat voor C-reactief proteïne (Eng: C-reactive proteïn). Het is een acute fase-eiwit, dat wordt aangemaakt in de lever, waarna het in het bloed komt. Dit eiwit wordt snel aangemaakt: binnen zes tot acht uur nadat er een ontsteking is ontstaan is de hoeveelheid al flink toegenomen. Ook daalt het gehalte CRP weer snel als de ontsteking minder wordt. WEEK 2: SCREENING OP ONDERVOEDING Leerdoelen:  Je kunt het juiste screeningsinstrument toepassen in verschillende situaes met gebruikmaking van technologie.  Je kunt de uitkomsten van een screening interpreteren en vervolgstappen formuleren. Ondervoeding is een regelmag terugkerend thema in het werk van de diëst en voedingskundige. Kennis van de screeningsinstrumenten en het kunnen interpreteren van de uitslag is nodig om adequaat te kunnen handelen. Hoe kan ondervoeding vastgesteld worden? Er gelden nieuwe criteria voor het vaststellen van ondervoeding. De criteria beschrijven twee stappen de eerste stap is screening op het risico op ondervoeding. Als er sprake is van een verhoogde risico op ondervoeding wordt er in de tweede stap vastgelegd of een paënt daadwerkelijk ondervoed is en in welke mate (mag of ernsg) STAP 1: SCREENEN OP HET RISICO OP ONDERVOEDING Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding en de risicofactoren voor ondervoeding is van ernsg belang. Voor elke zorgsector is een screeningsinstrument ondervoeding beschikbaar. Sommige screeningsinstrumenten kunnen in iedere zorgsector gebruikt worden. MUST, MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL: Een gevalideerd screeningsinstrument ontwikkeld door BAPEN, een Britse organisae die zich inzet voor de herkenning van ondervoeding. De BMI en gewichtsverlies worden gemeten en berekend.  De BMI gee inzicht in het lichaamsgewicht ten opzichte van de lengte  Ongewenst gewichtsverlies in de laatste 3-6 maanden kan duiden op een verslechterde voedingstoestand MNA- SF, MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT: De MNA is een gevalideerd instrument voor ouderen van 65 jaar en ouder binnen alle gebieden van de gezondheidszorg. Het instrument is ontwikkeld door Nestlé Health Science en bestaat uit 2 delen. Het eerste deel is bestemd voor screening. Dit deel wordt ook aangeduid als MNA SF (Short Form). Is er volgens deze screening risico op ondervoeding? Dan wordt geadviseerd het tweede gedeelte ook in te vullen. Met de aanvullende vragen kan de diagnose ondervoeding worden gesteld. Dit tweede gedeelte, de MNA. PG-SGA SHORT FORM: Gedownload door Derien Salim ([email protected])  lOMoARcPSD|37133920 De PG-SGA SF bestaat uit 2 delen. Het eerste deel is bestemd voor screening. Is er volgens deze screening risico op ondervoeding? Dan wordt verwijzing naar de diëst geadviseerd voor het invullen van het tweede gedeelte. Met de aanvullende vragen kan de diagnose ondervoeding worden gesteld. VOEDINGSTOESTAND METER: De voedingstoestand meter is een screeningsinstrument van de Stuurgroep ondervoeding. Deze is te gebruiken in de thuissituae of op de polikliniek. Het risico op ondervoeding wordt ingeschat aan de hand van gewichtsverlies en BMI. SNAQ , SHORT NUTRITIONAL ASSESMENT QUESTIONAIRE: De SNAQ is ontwikkeld en gevalideerd door de Vrije Universiteit in Amsterdam. Dit instrument is bedoeld bij gebruik bij opname in het ziekenhuis. Het bestaat uit 3 vragen daarmee kan snel en ook eenvoudig het risico op ondervoeding worden ingeschat. SNAQ 6 5 + : De SNAQ65+ is een gevalideerd screeningsinstrument voor zelfstandig wonende ouderen ontwikkeld door de Vrije Universiteit in Amsterdam. Dit instrument is met name bedoeld voor signalering van ondervoeding in de thuissituae of revalidaecentra. De screening kan worden uitgevoerd door de huisarts(assistent) of prakjkondersteuner en door de thuiszorg. De methode werkt met een stoplichtscore. SNAQ R C , SHORT NUTRITIONAL ASSESMENT QUESTIONAIRE FOR RESIDENTIAL CARE: Net zoals de andere SNAQ’s is de SNAQ RC (Short Nutrional Assessment Quesonnaire for Residenal Care) is ontwikkeld en gevalideerd door de Vrije Universiteit in Amsterdam. Dit instrument is bedoeld om ondervoeding in verzorgings- en verpleeghuizen op te sporen. De methode werkt met een stoplicht score. STAP 2: VASTLEGGING ONDERVOEDING De tweede stap is het stellen van de diagnose op basis van de kenmerkende en oorzakelijke criteria voor ondervoeding. Van ondervoeding is sprake als een paënt voldoet aan ten minste één fenotypische (kenmerkende) factor EN ten minste één eologische (oorzakelijke) factor (tabellen 1 en 2). Van ernsge ondervoeding is sprake wanneer een paënt daarbij voldoet aan ten minste één fenotypische (kenmerkende) factor voor ernsge ondervoeding (tabel 3) Gedownload door Derien Salim ([email protected])  lOMoARcPSD|37133920 NUTRITRIONAL ASSESSMENT Bij het nutrional assessment worden op een gestructureerde wijze (subjecef en objecef) mengen gedaan. Nutrional Assessment is gericht op paënten met een verhoogd risico op ondervoeding en paënten waarbij een Nutrional Assessment kan bijdragen aan de diagnosestelling. Een volledige nutrional assessment meet de aard en mate van de ondervoeding op basis van de volgende parameters:  Meten en beoordelen van intake en verliezen  Meten en beoordelen van de lichaamssamenstelling  Meten en beoordelen van het energieverbruik  Meten en beoordelen van biochemische parameters  Meten en beoordelen van funconele parameters Een minimale en opmale set van parameters voor het nutrional assessment is niet generiek vast te stellen. Het is aankelijk van de stoornissen en beperkingen van de paënt. Een indirecte calorimetriemeng, een bomcalorimetriemeng of een meng van de lichaamssamenstelling is niet in alle gevallen noodzakelijk maar in sommige gevallen is het onmisbaar. SAMENSTELLINGINSTRUMENTEN Om de lichaamssamenstelling te meten zijn er verschillende instrumenten beschikbaar. De gouden standaard is de BODPOD. Het nadeel van de BODPOD is dat deze maar op verschillende locaes beschikbaar is. BIA METING Berekenen van de lichaamssamenstelling op basis van een Bio Elektrische Impedanemeng op 50 kHz. De BIA- meng gee de verhoudingen tussen spieren, organen, vet en water weer. Doelgroep Kinderen vanaf 5 jaar en volwassenen. Werkwijze en interpretae van de uitslag Gedownload door Derien Salim ([email protected])  lOMoARcPSD|37133920 - Meet van tevoren lengte en gewicht, vraag hydraestatus en intake na. Meet bij voorkeur nuchter. (8 uur) - Laat de paënt voor de meng plassen en verwijder sierraden. - Laat de paënt 5 minuten van tevoren platliggen. Zorg dat er geen contact is met metaal. De paënt mag jdens de meng niet praten of bewegen. Doormiddel van elektronen wordt de weerstand van het lichaam gemeten. De cliënt kan het belemmerend ervaren door 8 uur nuchter te zijn. Het is geen invasieve meng die de diëst of een getrainde persoon kan uitvoeren. De uitslag en de weerstanden invallen kunnen geïnterpreteerd worden via het zakboek  zie tabel VVHI-index. BODPOD Met Air Displacement Plethysmopgraphy (ADP) wordt de vetmassa en vetvrije massa van een persoon bepaald. BODPOD is de commerciële naam van het apparaat. ADP is een valide en betrouwbare indirecte methode voor het bepalen van de lichaamssamenstelling. Met deze gegevens kan de lichaamsdichtheid, de vetmassa en vetvrije massa berekend worden. Doelgroep Volwassenen en kinderen vanaf 6 jaar. Voor kinderen vanaf 2 tot 6 jaar zijn extra accessoires nodig voor een accurate meng en aangepaste soware. Voor kinderen < 8 kg de zogenaamde PEA Pod. Exclusiecriteria: - Personen met claustrofobie - Personen die connue zuurstof krijgen en niet gedurende sl 10 min afgekoppeld kunnen worden van de zuurstof. - Personen die niet rechtop kunnen (sl)staan en () zien, bijvoorbeeld met toegenomen bewegingsdrang of tremors. - Personen die tot 2 uur van tevoren gegeten hebben of gedronken. Inname medicae met water toegestaan, mits noodzakelijk. - Personen die tot 2uur voor de meng intensief fysiek acef geweest zijn. - Personen met oedeemvorming/ascites. - NB bij zwangerschap is interpretae van uitslag lasg Werkwijze en interpretae van de uitslag Een meng met de BODPOD gaat snel, is niet invasief en wordt door personen niet als belastend ervaren. Bovendien is het preg dat de BODPOD ook kleine veranderingen in lichaamssamenstelling detecteert. Het apparaat is wel duur, moeilijk verplaatsbaar en niet bruikbaar bij personen met claustrofobie. De te meten persoon moet kunnen zien en staan, en bereid zijn om in ondergoed/badkleding gemeten te worden. De benodigde, dagelijkse kalibrae kost meer jd dan de meng. Om die reden is het aan te raden meerdere mengen achter elkaar te plannen. Gedownload door Derien Salim ([email protected])  lOMoARcPSD|37133920 De bodpod is betrouwbaar als je verschillende mengen op een dag zou uitvoeren is het verschil tussen de 1,7% - 4,5% dit maakt het betrouwbaar. Het is goed toepasbaar omdat het snel is je kan binnen 10 min de lichaam samenstelling hebben. Het is niet invasief. Maar wel duur een behandeling kost tussen de €45 en €2050 en is niet makkelijk verplaatsbaar. HUIDPLOOI MEETING Met een huidplooimeter kan de dikte van een huidplooi worden bepaald. Met behulp van de gemeten huidplooien kan een voorspelling worden gedaan over de totale lichaamsvetmassa. Om een schang te maken van het totale lichaamsvet worden vier huidplooien gemeten, te weten:  De bicepshuidplooi (voorkant, midden bovenarm)  De tricepshuidplooi (achterkant midden bovenarm)  De subscapilaire huidplooi (onder de punt van het schouderblad)  De supra-iliacale huidplooi (vlak boven de bovenrand van het heupbeen) Betrouwbaarheid Van alle huidplooimengen is de tricepshuidplooi de meest betrouwbare, aangezien oedeem in de bovenarm weinig voorkomt. De mengen zijn minder betrouwbaar bij ouderen, omdat de huidturgor vaak verminderd is en de spieren slapper zijn. Zodoende is de kans dat er ten onrechte spieren in de huidplooi worden meegenomen groter. Ook bij chronische spierziekten, dehydrae en oedeemvorming gee deze parameter geen betrouwbare waarde van de totale vetmassa van het lichaam. Daarnaast is het bij het meten van huidplooien erg belangrijk dat dit door een getraind persoon gebeurt. De plaats van de meng en de manier waarop men meet dragen bij aan de nauwkeurigheid van de meng. Werkwijze en interpretae van de uitslag Het meten van de huidplooi is makkelijk uitvoerbaar met de juiste training ISAK. Het kost ongeveer €3 tot €300. De meeng wordt als volgt uitgevoerd.:  Bepaal het midden tussen het schoudergewricht en de elleboogpunt. Markeer dit punt.  Meet op deze hoogte de omtrek van de bovenarm. Hierbij het meetlint niet aantrekken.  Op dezelfde hoogte de tricepshuidplooi meten met behulp van een huidplooidiktemeter.  Pak de huidplooi vercaal vast.  Laat de paënt zijn arm strekken en de spieren aanspannen, zodat deze niet bij de huidplooi zien.  De paënt laat zijn arm ontspannen langs zijn lichaam hangen.  Zet de huidplooimeter op de plooi.  Laat de handgrip los, wacht twee seconden en lees de waarde af.  Herhaal deze meng drie keer Gedownload door Derien Salim ([email protected])  lOMoARcPSD|37133920  Bereken het gemiddelde van de drie mengen. DEXA SCAN Met een Dexa-scan kan worden vastgesteld of u botontkalking (osteoporose) hebt. Een Dexa- scan wordt gemaakt met behulp van röntgenstralen. Dit onderzoek wordt ook vaak een botdichtheidsmeng genoemd. Er wordt gemeten in welke mate het bot de röntgenstralen tegenhoudt. Doelgroep: Iedereen behalve zwangere, paënten die 1 week voor het onderzoek een onderzoek met barium contrast. En mensen met zware obesitas en mensen met de ziekte van Parkinson. Het kost €89,- om uitvoeren en duurt 15 min het kan uitgevoerd worden door een radioloog. DEXA is een niet invasieve ingreep. De voordelen:  Botontkalking kan in een vroeg stadium worden vastgesteld  Betere schang van risico op botbreuk De nadelen:  Stralingsbelasng MIDDELHEUPRATIO Het bepalen van de middel-heup rao is een methode om paënten met een verhoogd risico op hart en vaatziekten op te sporen. Niet alleen de totale hoeveelheid vet die in je lichaam aanwezig is van belang, maar ook de vetverdeling telt. De formule luidt: Buikomvang in cm/ Heupomvang in cm = MHR MRI De MRI-scan werkt met sterke elektromagnesche straling. Deze straling is niet gevaarlijk. Er wordt geen röntgenstraling gebruikt. Met een MRI krijgt een arts informae over eventuele aandoeningen en kan hij een behandeling adviseren. Een MRI werkt met magnesche straling. Bij dit onderzoek zijn daarom zijn metalen voorwerpen zoals brillen, sieraden, piercings, beugels en metalen gebitsprotheses niet toegestaan. Je ligt jdens het onderzoek sl op een soort tafel die in de smalle tunnel geschoven wordt. Het deel van het lichaam dat gescand wordt ligt in het midden van de tunnel. MBCA Dit apparaat maakt een analyse van je lichaam door middel van elektronen. Deze elektronen sturen een schok naar je lichaam. Het apparaat bestaat uit twee metalen platen waar je met je voeten op moet staan. Verder is het de Gedownload door Derien Salim ([email protected])  lOMoARcPSD|37133920 bedoeling dat je met je handen de handvaten stevig vasthoudt. Doordat je lichaam in contact staat met deze metalen platen kan het apparaat je lichaam nauwkeurig meten. De analyse met behulp van dit apparaat is voor 90% nauwkeurig. Wel is het een erg duur apparaat dat niet op veel locaes gebruikt wordt. De MBCA kun je vooral vinden in (topklinische) ziekenhuizen en onderzoekcentra. Doelgroep Deze total body scan is geschikt voor iedereen. Het is puur om iemands voedingstoestand te bepalen. Dus mensen met ondergewicht kunnen zo’n scan laten doen, iemand met overgewicht of iemand met een normaalgewicht. Deze meng laat zien of iemands lichaam van binnen gezond is of niet. Werkwijze Allereerst mag je voor de total body scan minimaal twee uur niet eten, drinken en sporten. Op deze manier kan de test zo nauwkeurig mogelijk worden gedaan. Tijdens de meng worden verschillende factoren gemeten. Zo worden je intercellulaire cellen gemeten (tussen je cellen in) en je extracellulaire cellen (buiten je cellen). Heb je bijvoorbeeld een hoog aantal extracellulaire cellen in je lichaam dan kun je constateren dat je een hoog vochtgehalte in je lichaam hebt. Het gevolg hiervan is dat je een hogere kans hebt om Oedeem te krijgen. Oedeem is een ophoping van te veel vocht in je lichaam. Dit kan weer tot zwellingen leiden. De volgende factoren worden o.a. gemeten met de MBCA:  Vochtgehalte  Vetgehalte  Spiermassa  Aantal gezonde cellen STIKSTOFBALANSMETHODE Door middel van de skstoalans kun je meten of je voldoende eiwit hebt in jouw lichaam. Bij het areken verlaat skstof het lichaam via urine en zweet. Komt er meer skstof binnen dan uit, dan spreek je van een posieve balans, is dit niet het geval is de balans negaef. Een posieve skstof balans is nodig voor alle groeiprocessen in het lichaam, dus ook spiergroei! Tijdens een training breekt het lichaam eiwit af en zweet je, dus stoot het lichaam ook skstof uit. Indien er minder skstof met voeding het lichaam binnenkomt, dan skstof het lichaam verlaat is er een negaeve skstoalans. Bij de volgende gebeurtenissen heb je al snel te maken met een negaeve balans: - Diabetes - Brandwonden - Griepje of virussen WEEK 3: VOEDSELVERZORGINGSPROCES  Je kunt een cliënt met (risico op) ondervoeding coachen naar een betere voedingstoestand.  Je kunt klinische voeding aanvragen voor een cliënt. Gedownload door Derien Salim ([email protected])  lOMoARcPSD|37133920 - Samen eten met anderen - Opscheppen van de maaljd bij de klant - Serveren op mooie borden in plaats van plasc borden met vakken Een assemblage keuken is het samenvoegen van elders vervaardigde maaljdcomponenten tot één maaljd. Een klein deel van de bereiding kan wel zelf gedaan worden, bijvoorbeeld bij dieetwensen. Dit is een lasge vorm van koken omdat de inkoop enorm van belang is. Volgens het rapport van de stuurgroep ondervoeding over voedingsconcepten speelt de diëteek een belangrijke rol in het bepalen van het assorment. De overige betrokkenen zijn hier ook bij betrokken maar de diëst is belangrijk voor de voedingswaarde. Ook is er in sommige gevallen een logopedist betrokken bij de consistene van de maaljd De voedselverstrekking begint bij het samenstellen van het menu. Als het goed is op basis van evaluaes die regelmag worden gehouden. De maaljden worden opgewarmd voor het uitserveren. Eerst het menu samenstellen dan worden de ingrediënten ingekocht. Vervolgens worden de maaljd opgewarmd en uitgeserveerd aan de klant. Daarna wordt er geëvalueerd bij de klant. Hoe dichter bij het eetmoment wordt bepaald wat er wordt gegeten hoe minder afval je maak.t paënten weten dan vrij zeker wat ze willen eten en of het past in hun dagschema. Eerder opnemen va de maaljd kan leiden tot paënten die al zijn ontslagen, een behandeling ondergaan of toch geen trek hebben. Dit leidt tot onnodig veel verspilling. WEEK 4: VOEDSELVERZORGINGSPROCES: KWALITEIT  Je kunt uitleggen welke processen de hygiëne, voedselveiligheid en cliënevredenheid beïnvloeden  Je kunt informae verzamelen bij verschillende betrokkenen in het voedselbereidingsproces en adequaat met betrokkenen communiceren over verbetering van de voedselverzorging  Je kunt het systeem van voedselbereiding in een verpleeghuis analyseren  je kunt de wet voedselinformae herkennen en toepassen voor voorverpakte maaljden van verschillende systemen van voedselvoorziening  Je kunt uitleggen welke processen de hygiëne, voedselveiligheid en cliënevredenheid beïnvloeden  je kunt verschillende vormen van kwaliteitsachteruitgang en bederf (o.a. chemisch en fysisch bederf) herkennen en verklaren  Je kunt diverse bewaarmethoden en conserveertechnieken van levensmiddelen onderscheiden en de eecten op productniveau verklaren  Je kunt informae verzamelen bij verschillende betrokkenen in het voedselbereidingsproces en adequaat met betrokkenen communiceren over verbetering van de voedselverzorging  Je kunt een professionele presentae geven  Je kunt waardevolle feedback geven op een arkel Naast het stap voor stap begrijpen van het voedselverzorgingsproces moet je ook advies kunnen geven over het verbeteren hiervan. Dit kan je natuurlijk voedingskundig benaderen (wat we ook zeker nog gaan doen) maar je kan er ook naar kijken vanuit andere perspeceven zoals duurzaamheid en veiligheid. HACCP (HAZARD ANALYSIS AND CRITICAL CONTROL POINTS) HACCP (Hazard Analysis and Crical Control Points) is een voedselveiligheidssysteem. Bedrijven die met voedsel omgaan voorkomen hiermee dat de veiligheid van ons eten in gevaar komt. Van elke fase in de produce brengt het bedrijf in kaart wat er fout kan gaan en hoe dit kan worden voorkomen. De woorden in Hazard Analysis and Crical Control Points geven weer waar het voor staat. HAZARD Gedownload door Derien Salim ([email protected])  lOMoARcPSD|37133920 Een ‘hazard’ is een gevaar dat in een product aanwezig kan zijn en vervolgens een bedreiging voor de gezondheid van de consument kan vormen. Het gaat daarbij om:  Microbiologische gevaren: bacteriën, schimmels, virussen en parasieten.  Chemische gevaren, oewel schadelijke stoen: dioxines, zware metalen, schimmelgifstoen, resten bestrijdingsmiddelen, enzovoorts.  Fysische gevaren: glas, botdeeltjes, scherpe metaal- of houtdeeltjes, enzovoorts. Gedownload door Derien Salim ([email protected])  lOMoARcPSD|37133920 ANALYSE ‘Analysis’ staat voor het analyseren van de mogelijke aanwezige gevaren. Er moet een inschang gemaakt worden van het risico. Het risico is een combinae van de kans op het gevaar en de ernst van de gevolgen voor de gezondheid als dit zou gebeuren. Kort weergegeven geldt risico = kans x ernst. CRITICAL CONTROL POINTS: ‘Crical Control Points’ zijn punten in het proces die onder controle gehouden moeten worden om een gevaar te voorkomen, of terug te brengen tot een acceptabel niveau. WERKEN MET HACCP HACCP is een prevenef systeem, gebaseerd op 7 principes: 1. Bepaal alle mogelijke gevaren van de processen die binnen het bedrijf worden uitgevoerd. 2. Bepaal de Crical Control Points (CCP’s). Dit zijn punten die onder controle gehouden moeten worden om een gevaar voor de voedselveiligheid te voorkomen. 3. Stel per CCP een norm vast. 4. Monitor de CCP’s. Stel vast hoe de CCP’s gecontroleerd worden. 5. Leg corrigerende maatregelen vast per CCP. In deze maatregelen staat welke ace nodig is wanneer jdens een controle blijkt dat een CCP niet aan de vastgestelde norm voldoet. 6. Controleer of het HACCP-plan goed is. Deze vericae is een periodieke controle en laat zien of de werkwijze tot voldoende veiligheid leidt. 7. Leg alles vast. Houd documentae en registraes bij. WET VOEDSELINFORMATIE De Europese wet Voedselinformae stelt eisen aan welke informae over voedingsmiddelen aan consumenten verstrekt moet worden. Zo zijn er voorschrien voor wat er precies op het eket moet staan. Het doel van de wet Voedselinformae is de leesbaarheid van het eket te verbeteren en de consument informae te geven om een goede voedselkeuze te kunnen maken met aandacht voor gezondheid, veiligheid, herkomst en milieu. De meeste voedingsmiddelen in de winkel zijn voorverpakt: de fabrikant verpakt ze, niet de winkelier. Op al die voedingsmiddelen staat deze verplichte informae:  Naam van het levensmiddel  Lijst met ingrediënten  Eventueel aanwezige allergenen  Hoeveelheid van de ingrediënten (als dit in de benaming of aeelding van het product zit)  Neo hoeveelheid van het product  Houdbaarheidsdatum (ten minste houdbaar tot of te gebruiken tot)  Bijzondere bewaarvoorschrien of gebruiksvoorwaarden  Naam en contactgegevens van de fabrikant of verkoper/importeur  Een gebruiksaanwijzing, als het product moeilijk te gebruiken is zonder gebruiksaanwijzing  Land van oorsprong of plaats van herkomst Gedownload door Derien Salim ([email protected])  lOMoARcPSD|37133920  Alcoholpercentage (indien meer dan 1,2 % alcohol)  Voedingswaardevermelding: het verplicht om energie en 6 voedingsstoen (vet, verzadigd vet, koolhydraten, suikers, eiwien en zout) op het eket te vermelden. BEDERF Simpel gezegd: bederf is het proces, waarbij een levensmiddel ongeschikt wordt voor consumpe. Er bestaan vier soorten bederf: CHEMISCH BEDERF Bijvoorbeeld het ranzig worden van vet. Chemisch bederf is het proces waarbij een product als oneetbaar wordt beschouwd, en waarbij puur chemische processen een rol spelen. Ook enzymen in levensmiddelen kunnen chemisch bederf veroorzaken. Puur chemisch bederf is meestal niet schadelijk voor de consument, helaas gaat chemisch bederf meestal samen met microbieel bederf, en dat kan wel schadelijk zijn. Chemische verontreinigingen zijn wel schadelijk, maar dat is iets anders. MICROBIOLOGISCH BEDERF Bijvoorbeeld het beschimmelen van brood. Dit is het proces waarbij micro-organismen, bacteriën, schimmels en gisten, de productkwaliteit negaef beïnvloeden. Dit is veruit de meest voorkomende, en ook de meest gevaarlijke vorm van bederf. Micro-organismen kunnen goed groeien in vrijwel alle levensmiddelen. Levensmiddelen bevaen voor de meeste micro-organismen genoeg en goede voedingsstoen. Aangezien micro-organismen overal om ons heen voorkomen, is er aljd een kans op microbieel bederf. De groei hangt af van het type levensmiddel, het type micro-organisme, de temperatuur en vele andere factoren. Wel is het zo dat er bij verschillende soorten levensmiddelen karakteriseke micro-organismen gaan groeien, de zogeheten specieke bederora. FERMENTATIE (GECONTROLEERD BEDERF) Bijvoorbeeld het maken van yoghurt (gecontroleerd verzuren van melk) Fermentae is een proces waarbij bacteriën, schimmels en gisten gebruikt worden om een voedingsmiddel te maken. Voorbeelden van zulke producten zijn yoghurt, bier en zuurkool. Fermentae is het omzeen of areken van de grondstof van een product door micro-organismen. Micro-organismen zijn bacteriën, schimmels en gisten. Door warmte en vocht gaan de micro-organismen groeien. Tijdens deze groei maken de micro-organismen enzymen aan, die ervoor zorgen dat de zuurgraad, smaak, geur, uiterlijk, verteerbaarheid en de houdbaarheid van het product verandert. Dit noemen we fermenteren. Enzymen zijn eiwien die bepaalde reaces mogelijk maken of versnellen. Bederf door andere organismen Zoals maden, wormen etc. CONSERVEREN Conserveren is een manier om voedsel langer houdbaar te maken. Bij conserveren worden ongewenste micro- organismen (bacteriën, schimmels, gisten, virussen) gedood of er wordt voor gezorgd dat ziek. Er zijn verschillende manieren om ze niet groeien. Hierdoor beder het voedsel minder snel en worden mensen minder snel voedsel te conserveren: Gedownload door Derien Salim ([email protected])  lOMoARcPSD|37133920 KOELEN OF INVRIEZEN Door voedsel koud te bewaren kunnen micro-organismen nauwelijks groeien. Bij invriezen stopt de groei helemaal. Sommige micro-organismen kunnen invriezen wel overleven, waardoor ze later alsnog kunnen uitgroeien. DROGEN Zonder vocht kunnen micro-organismen niet tot nauwelijks groeien. Hierdoor zijn gedroogde producten zoals rozijnen vaak lang houdbaar. TOEVOEGEN VAN ZOUT OF SUIKER Veel toegevoegd zout of suiker onrekt vocht aan het voedsel. Micro-organismen kunnen dan nauwelijks groeien. Hierdoor zijn producten als jam (door suiker) of droge worst (door zout) lang houdbaar. Deze producten bevaen hierdoor echter wel heel veel calorieën of zout. TOEVOEGEN VAN ZUUR Bijvoorbeeld azijn maakt producten langer houdbaar. De meeste micro-organismen houden namelijk niet van een zure omgeving. Zure haring is hiervan een voorbeeld. Inleggen in alcohol hee een soortgelijk eect. FERMENTATIE Is een proces waarbij bacteriën, schimmels en gisten gebruikt worden om een voedingsmiddel te maken. Voorbeelden van zulke producten zijn yoghurt, bier en zuurkool. Fermenteren hee ook een conserverende werking. Bijvoorbeeld melkzuurbacteriën zorgen ervoor dat yoghurt zuur is, en daardoor ook veel langer houdbaar ROKEN Roken maakt een product droger, waardoor micro-organismen niet kunnen groeien. Vanouds wordt dit proces al toegepast bij vlees en bij vis. Er is een onderscheid tussen koud roken, wat uren duurt en waarbij de temperatuur vaak onder de 25°C ligt, en warm roken waarbij hogere temperaturen worden gebruikt. WECKEN Wecken (of inmaken) is een manier waarbij het voedsel in een (glazen) pot wordt verhit. Hierdoor gaan de meeste micro-organismen dood en wordt de lucht die bovenin de pot zit verdreven. Het afgekoelde product bevat nauwelijks lucht en daardoor minder zuurstof. Bij het zelf wecken bestaat een risico op besmeng met de bacterie Clostridium Botulinum. VERHITTEN Verhien is een eeceve manier om micro-organismen te doden. Ook kan het andere stoen die de smaak beïnvloeden onschadelijk maken, zoals enzymen. De volgende 2 processen worden veel toegepast:  Pasteuriseren. Dit is het kort verhien rond de 72°C. Dit doodt bacteriën die snel uitgroeien. Maar niet alle bacteriën gaan dood. Daarom zijn gepasteuriseerde producten beperkt houdbaar en moeten je ze in de koelkast bewaren. Melk en vruchtensappen worden veelal gepasteuriseerd.  Steriliseren. Hierbij worden producten (kort) verhit tot boven de 100°C. Dit doodt alle micro-organismen. Daarom zijn gesteriliseerde producten lang houdbaar en kan je het buiten de koelkast in gesloten verpakking bewaren. Het sterk verhien zorgt vaak wel voor een afwijkende smaak en soms wat verlies van voedingsstoen. Bij UHT (Ultra Hoge Temperatuur) wordt een product enkele seconden verhit tot boven de 140°C. Gedownload door Derien Salim ([email protected])  lOMoARcPSD|37133920 CONSERVEERMIDDELEN Conserveermiddelen zijn stoen die worden toegevoegd aan voedingsmiddelen om producten langer houdbaar te maken. Deze stoen maken het product bijvoorbeeld zuurder, zoals azijnzuur (E260). Conserveermiddelen hebben een E-nummer. In de wet staat in welke producten het gebruikt mag worden en hoeveel er maximaal aan producten mag worden toegevoegd. NIEUWE CONSERVERINGSTECHNIEKEN Verse voedingsmiddelen worden steeds langer houdbaar dankzij nieuwe milde houdbaarheidstechnieken.  Hogedrukpasteurisae. Hierbij wordt het product bij kamertemperatuur behandeld onder hele hoge druk (500-600 MPa). Veel micro-organismen zijn niet bestand tegen deze hoge druk en gaan kapot. Kleine moleculen blijven intact, waardoor smaak, kleur en voedingsstoen behouden blijven. Het product is gekoeld vaak enkele weken houdbaar. Een voorbeeld is vruchtensap.  Hogedruksterilisae. Hierbij wordt hoge druk met hoge temperatuur gecombineerd. Een product is maar 2 tot3 minuten op hoge temperatuur, wat de smaak ten goede komt. Producten zijn dan buiten de koelkast houdbaar. In Nederland gebruiken we deze techniek nog nauwelijks, omdat er nog geen industriële apparatuur beschikbaar is.  Pulsed Electric Field (PEF). Het product wordt verhit (gepasteuriseerd) bij lage temperatuur in combinae met pulserende elektrische velden (elektrische energie). Hierdoor blij de smaak beter behouden dan bij normale pasteurisae. De houdbaarheid van bijvoorbeeld vruchtensap kan zo van 1 week naar 3 weken verlengd worden.  Microltrae. Hierbij wordt het product onder hoge druk door een lter (membraan) geperst. Het lter hee dusdanig kleine openingen (poriën) dat bacteriën die in de melk zien achterblijven. Hierdoor is het product langer houdbaar. Een voorbeeld is ‘versgelterde’ melk. Gedownload door Derien Salim ([email protected])  lOMoARcPSD|37133920 behaald. Al wanneer een paënt 75-100% van de behoee binnenkrijgt wordt gekeken naar de ope aanvullende drinkvoeding tussen de verrijkte maaljden door (Richtlijn ondervoeding, stuurgroep ondervoeding, 2017). Om hier goed in te kunnen adviseren moet je als diëst niet alleen bekend zijn met verschillende soorten dieetvoeding voor medisch gebruik maar ook wat je dan adviseert en hoe dit is voor de cliënt. Naast deze twee soorten sondevoeding heb je sondevoeding met bepaalde elementen die van belang kunnen zijn voor jouw aandoening. Een paar voorbeelden hiervan zijn:  Energieverrijkte sondevoeding.  Vezelverrijkte sondevoeding.  Eiwitverrijkte sondevoeding.  Sojasondevoeding.  Semi-elementaire sondevoeding.  Sondevoeding speciaal voor kinderen.  Energiearm  Ziekte speciek  Geconcentreerd  Standaard  Elimentair  Kinderen  Eiwit + energievereikt ONCOLOGIE  De risicofactoren, oorzaken, symptomen, pathofysiologie, gevolgen, onderzoek en behandeling van oncologische aandoeningen uiteenzeen  Beargumenteerd rode vlaggen en/of pluis/niet pluis situaes signaleren bij een cliënt met oncologie door gebruikmaking van een screeningsinstrument  Het (risico op het anorexie-cachexie syndroom bij een paënt herkennen en hier in je dieetbehandeling op inspelen  Een dieetbehandeling/vervolgconsult voor een oncologiepaënt opstellen Kanker is ongecontroleerde deling van lichaamscellen. De cellen kunnen niet meer stoppen met delen en groeien in omliggende weefsels. Soms zaaien ze uit naar andere delen van het lichaam. Kanker kan bijna overal in het lichaam ontstaan. Er zijn meer dan 100 verschillende soorten kanker. Al deze soorten hebben dezelfde eigenschap van ongecontroleerde celdeling gemeen. Het menselijk lichaam bestaat uit ongeveer 3 miljard cellen. Het lichaam maakt steeds nieuwe cellen aan. Zo kan het lichaam groeien en beschadigde en oude cellen vervangen. Nieuwe cellen ontstaan door celdeling. Celdeling wil zeggen dat er uit 1 cel 2 nieuwe cellen ontstaan. In elke cel zit informae die bepaalt wanneer de cel moet gaan delen en daar weer mee moet stoppen. En ook welke funce de cel moet uitvoeren. Deze informae zit in de kern van de cel. Bij kanker raakt dit evenwicht verstoord. Eén van de cellen gaat kapot en blij zich delen, waardoor er al snel te veel cellen ontstaan. Zo’n kwaadaardige cel noem je een Gedownload door Derien Salim ([email protected])  lOMoARcPSD|37133920 kankercel. Uitzaaiingen zijn kwaadaardige gezwellen die ontstaan zijn uit een bestaande kanker. Ze zien alleen op een andere plaats dan waar de kanker begon. Een uitzaaiing is dus geen nieuwe soort kanker. Een ander woord voor uitzaaiingen is metastasen. Een ander woord voor gezwel is tumor. KLACHTEN Sommige lichamelijke klachten kunnen symptomen (uingen) van kanker zijn. Maar deze klachten kunnen ook bij andere ziektes vóórkomen. Daarom is er vaak een andere verklaring voor een klacht. Bijvoorbeeld opgezee klieren in de hals door een keelontsteking. De volgende klachten kunnen symptomen van kanker zijn:  Ernsge vermoeidheid (zonder inspanning)  Gewichtsverlies zonder aanleiding  Blijvende heesheid of hoest, bloed in opgehoest slijm  Slikklachten, eten blij in slokdarm steken  Nieuwe moedervlekken of veranderingen eraan, zoals kleur, vorm, grooe, jeuk en snel bloeden  Een schilferend plekje of een knobbeltje op uw huid; wondje of zweertje dat niet geneest  Een verdikking of knobbel(tje) ergens in uw lichaam, bijvoorbeeld in de borst of in de lies of oksel. Deze hoe niet perse pijnlijk te zijn.  Blijvende verandering in de stoelgang zonder duidelijke aanleiding, zoals langdurige diarree, blijvende duidelijke afwisseling van verstopping en diarree, bloed bij/in de ontlasng.  Urinewegproblemen of veranderingen bij het plassen, zoals moeilijker kunnen plassen, vaker moeten plassen, pijn bij het plassen, bloed in de urine  Bij vrouwen: ongewoon vaginaal bloedverlies of abnormale afscheiding Over het algemeen geldt: heb je een klacht die langer dan 4 weken aanhoudt, ga dan naar de huisarts. Bij ernsge klachten is het aan te raden om al eerder te gaan. OORZAAK De oorzaak van kanker is niet aljd te achterhalen of eenduidig. Wel zijn er factoren bekend die het risico op het krijgen van kanker vergroten. Specieke informae over risicofactoren van een bepaalde kankersoort vind je in de informaedossiers. Ga daarvoor naar het dossier van een bepaalde tumorsoort en het arkel risicofactoren. Algemeen zijn de risicofactoren voor kanker:  Afweersysteem: Een verminderd afweersysteem kan het risico op kanker vergroten. Hiermee wordt niet een griepje of bacteriële infece bedoeld, maar een langdurige aantasng van het afweersysteem.  Alcohol: Te veel alcohol vergroot het risico op verschillende soorten kanker. Hoe meer je drinkt, hoe hoger het risico. De risico’s van alcohol en roken versterken elkaar. Het Voedingscentrum adviseert om geen alcohol te drinken, of in ieder geval niet meer dan 1 glas per dag. Dit advies is hetzelfde voor mannen en vrouwen.  Erfelijke aanleg: Als een soort kanker vaker voorkomt in de familie, heb je ook meer kans om deze kanker te krijgen. Bij ongeveer 5 tot 10% van de mensen met kanker is er sprake van een erfelijke aanleg.  Infece: Het lichaam kan ziek worden van bepaalde bacteriën, virussen en parasieten. Sommige van deze ziekteverwekkers kunnen ook kanker veroorzaken of het risico op kanker verhogen. Een paar voorbeelden: 1. Langdurig bestaande infeces met hepas B en C kunnen leiden tot leverkanker. 2. Het humaan papillomavirus (HPV) kan zorgen voor veranderingen in cellen van de baarmoederhals. Hierdoor kan uiteindelijk baarmoederhalskanker ontstaan. Gedownload door Derien Salim ([email protected])  lOMoARcPSD|37133920 3. Infece met de bacterie Helicobacter pylori gee een hoger risico op maagkanker.  Leeijd: De gemiddelde leeijd waarop iemand kanker krijgt is 66 jaar. Hoe ouder iemand wordt, des te meer celdelingen er al in het lichaam hebben plaatsgevonden. Bij elke celdeling kunnen er fouten in het DNA ontstaan. Reparaesystemen in de cellen herstellen deze fouten. Maar er is ook een kans dat ze een fout missen.  Overgewicht: Een te hoog lichaamsgewicht vergroot het risico op verschillende soorten kanker. Een laag gewicht kan juist het risico op sommige kankersoorten verlagen. Dit is dan in combinae met een gezond dieet en voldoende beweging.  Straling: Sommige soorten straling kunnen het DNA in cellen beschadigen. Hierdoor kan op den duur kanker ontstaan. Het gaat dan vooral om ioniserende straling  Tabak: Het grootste risico op kanker komt door roken en vanzelfsprekend meeroken. Tabaksproducten en de rook ervan bevaen stoen die schadelijk zijn voor het DNA in de cellen. Fouten in het DNA kunnen ertoe leiden dat een cel ontspoort en kanker ontstaat. Het advies is om te stoppen met roken. Stoppen met roken bij de diagnose kanker verlaagt het risico op overlijden.  Voeding: Er wordt veel onderzoek gedaan naar de relae tussen voeding en kanker. Sommige voedingsmiddelen vergroten het risico op kanker, zoals rood en bewerkt vlees. Het verband tussen kanker en aspartaam, calcium of vitamine D is nooit aangetoond.  Zonlicht: Zonlicht bevat ultraviolee (uv-)straling. Overmage uv-straling op de huid (tussen 11 en 15 uur) kan ervoor zorgen dat de huid sneller veroudert en er schade ontstaat die kan leiden tot huidkanker. DIEETBEHANDELING Paënten met kanker hebben, zoals ieder ander, kwalitaef en kwantaef goede voeding nodig, die de voedingstoestand in balans houdt, aantrekkelijk is om te gebruiken en past bij de manier van leven van de paënt. Een goede voedingstoestand maakt het mogelijk om de noodzakelijke behandelingen te doorstaan, schade door de behandelingen te beperken, het herstel zo goed mogelijk te ondersteunen en draagt bij aan de kwaliteit van leven. De richtlijn is opgebouwd uit twee delen. De Algemene Voeding- en dieetbehandeling behandelt de voedingsaspecten die voor kanker in het algemeen en de meeste behandelingen gelden. De Tumorspecieke voedings- en dieetbehandeling omvat de tumorspecieke voedingsinformae. Per tumor zijn de voedingsaandachtspunten in de verschillende stadia en behandelingen van de betreende vorm van kanker beschreven met de te nemen maatregelen en voedingsadviezen. Het voedingsadvies bij kanker is niet een speciek dieet, maar een advies dat de berekende behoee van de paënt aan energie, eiwit en andere voedingsstoen adequaat dekt. In de prakjk is bij klachten vaak sprake van een eiwit verrijkt en/of energieverrijkt dieet. Om een eiwitverrijking te bereiken wordt geadviseerd voedingsmiddelen met een hoog en hoogwaardig eiwitgehalte te gebruiken, de voeding te verrijken met eiwitpreparaten, of klinische voeding met een hoog eiwitgehalte te gebruiken. Voor energie ligt dat wat anders. De energiebehoee kan hoger dan normaal zijn, maar doorgaans is de behoee aan energie niet daadwerkelijk hoger dan toen de paënt niet ziek en normaal fysiek acef was. Ziektefactoren vergen weliswaar meer energie, maar de fysieke acviteit neemt doorgaans af. Voedingsklachten kunnen echter de inname vaak moeilijk maken, waardoor het lasg kan zijn om ook een niet- verhoogde energiebehoee te dekken. Het voedingsadvies hee daardoor vaak het karakter van een energieverrijkt dieet: het advies om producten met een hoge energiedichtheid te gebruiken, voeding te verrijken met energierijke preparaten, of gebruik te maken van klinische voeding met een hoog energiegehalte. RICHTLIJNEN GOEDE VOEDING (RGV) Zo mogelijk en indien gewenst is het voedingsadvies gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding (RGV), die ontwikkeld zijn door de Gezondheidsraad. De RGV zijn richtlijnen voor voedingsmiddelen en voedingspatronen met als doel gezondheidswinst op langere termijn voor de algemene bevolking. De RGV gelden ook voor mensen met kanker, maar moeten in een actuele ziektesituae (jdelijk) worden losgelaten wanneer dit kan bijdragen aan een betere voedingsinname. COMFORTVOEDING Gedownload door Derien Salim ([email protected])  lOMoARcPSD|37133920 Ongeveer 38% van de paënten met kanker overlijdt binnen 5 jaar aan de ziekte. In de laatste levensfase krijgt het voedingsadvies een heel ander karakter en is comfortvoeding geboden. Comfortvoeding hee tot doel dat de paënt zich zo comfortabel mogelijk voelt op fysiek, sociaal, emooneel en spiritueel gebied. Comfortvoeding is bedoeld voor een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven en zo mogelijk op het verminderen of verzachten van klachten. Het is bij comfortvoeding de kunst om, als de paënt wil en kan eten, een voeding te adviseren die de paënt het beste tolereert en verdraagt, waarvan de paënt zo min mogelijk last ondervindt, en die past bij zijn manier om met de ontwikkeling in het ziekteproces om te gaan. Bij comfortvoeding wordt een inadequate voedingsinname geaccepteerd. Het bewust afzien van de volwaardigheid van de voeding is een onderdeel van het voedingsadvies. De paënt eet wat hij wil of kan eten, en laat achterwege wat hij niet kan of wil eten. BEHANDELING Een behandeling is in opzet curaef of palliaef. Een curaeve behandeling is gericht op genezing en hee volledige eliminae van de tumor tot doel. Indien de remissie niet volledig of langdurig haalbaar is, is de behandeling palliaef. Bij een palliaeve behandeling zijn verlenging van de overleving en/of verbeteren van kwaliteit van leven de belangrijkste doelen. Ziektegerichte palliaeve antumorbehandelingen zijn gericht op levensverlenging. Een symptomasch klachtenbehandeling is gericht op verbetering van de kwaliteit van leven. LOKAAL Lokale behandelingen zijn chirurgie, radiotherapie en hyperthermie. De lokale behandeling blij beperkt tot de locae van de tumor en/of metastasen. CHIRUGIE Het chirurgisch verwijderen van tumorweefsel vindt plaats bij zowel primaire tumoren als metastasen, zo nodig met bijbehorende lymfeklieren. De omvang van de chirurgische ingreep, de plaats van de tumor en eventuele postoperaeve complicaes bepalen de negaeve consequenes voor de postoperaeve voedingstoestand. Chirurgie past zowel in een curaef als palliaef behandelbeleid. RADIOTHERAPIE Met ioniserende stralen worden tumorcellen gedood of beschadigd waardoor verdere celdeling stopt of vermindert. Dit kan zowel een primaire tumor als metastase betreen. De toediening van de noodzakelijk dosis straling wordt verdeeld over meerdere fraces. Een frace is een dosis straling, die per dag kortdurend wordt toegediend. De totale dosis is aankelijk van de tumorsoort, de tumorgrooe, tumorlocae en behandeldoel (curaef of palliaef). De straling kan zowel uitwendig als inwendig (brachytherapie) worden toegediend. De voedingstoestand wordt met name beïnvloed door het stralingsveld. Bijvoorbeeld als (een deel) van het maag- darmkanaal of hoofd-halsgebied in het stralingsveld ligt, kunnen mucosis en slik- en passagestoornissen ontstaan. Ook kan de voedingstoestand negaef worden beïnvloed door mogelijk optredende vermoeidheidsklachten. Dit kan acute schade betreen jdens en direct na de behandeling. Klachten kunnen ook nog na zes maanden tot jaren na de behandeling optreden (late stralingsschade). HYPERTHERMIE Bij hyperthermie wordt het tumorweefsel lokaal gecontroleerd verwarmd tot 40 – 45 graden. Deze temperatuur kan dodelijk zijn voor tumorcellen. Hyperthermie wordt alleen in combinae met chemotherapie of radiotherapie toegepast bij tumoren in baarmoederhals, borst, hoofd en hals, blaas en huid (melanoom), levertumoren (primaire tumoren of metastasen) en longmetastasen. Gedownload door Derien Salim ([email protected])  lOMoARcPSD|37133920 SYSTEMISCH Systemische behandelingen zijn chemotherapie, hormoontherapie, immunotherapie en targeted therapy. Bij deze antumorbehandelingen wordt medicae toegediend die zich door het hele lichaam verspreidt. CHEMOTHERAPIE Bij chemotherapie worden cytostaca via infuus of oraal toegediend. Cytostaca zijn medicijnen die cellen doden of de celdeling remmen. Combinaes van diverse soorten cytostaca komen vaker voor dan enkelvoudige toediening omdat combinaes eecever zijn. De frequene waarin de cytostaca worden toegediend is zeer uiteenlopend. Orale toediening is vaak dagelijks. Toediening via infuus verloopt meestal in kuren, met een interval van één of meerdere weken. In de weken tussen de kuren kan het lichaam herstellen van de toxiciteit van de kuur. Het soort cytostacum, eventuele combinaes, hoeveelheid, frequene van toedienen en individuele gevoeligheid bepalen de mate van toxiciteit en de bijwerkingen die ontstaan. Voor de diëssche behandeling zijn advisering bij gewichtsveranderingen, anorexie, smaak- en reukveranderingen, misselijkheid, braken en mucosis in het maag- darmkanaal het meest voorkomend. Chemotherapie past zowel in een curaef als palliaef behandelbeleid en kan in combinae met één of meerdere andere behandelingen plaatsvinden. HORMOONTHERPIE Bij hormoontherapie wordt door chirurgie of medicae de groeismulerende werking van hormonen geremd. Dit kan bij hormoongevoelige tumoren in borst, prostaat en baarmoeder. Hormoontherapie kan onbedoeld gewichtstoename veroorzaken en gevolgen hebben voor seksualiteit. Bij vrouwen kan het klachten veroorzaken die samenhangen met de menopauze. Op lange termijn is het risico op osteoporose vergroot. IMUNOTHERAPIE Bij immunotherapie wordt het afweersysteem dusdanig gemanipuleerd en geprikkeld dat het afweersysteem de tumorcellen als lichaamsvreemd gaat ervaren. Hierdoor worden de tumorcellen opgeruimd door het afweersysteem. TARGETED THERAPIE Bij targeted therapy worden de receptoren op tumorcellen geblokkeerd door specieke medicae waardoor tumorgroei wordt geremd. Iedere tumorsoort hee specieke tumorcelreceptoren. Iedere tumorcelreceptor vraagt daarom een tumorcelspecieke medicae. Bijwerkingen bestaan vooral uit beschadigingen van epitheelweefsel. Hierdoor kunnen naast hardnekkige huidklachten ook de spijsvertering en resorpe in maag-darmkanaal verstoord zijn. WEEK 7: MENUPLAN EN -CYCLUS  Je kunt de eisen en voorkeuren van de verschillende doelgroepen herkennen en toepassen in een menuplan en -cyclus  Je kunt energie- en of eiwit verrijkte maaljden samenstellen met behulp van technologie  Je kunt een recept voor een doelgroep met ondervoeding volgens de richtlijnen opstellen  Je kunt een maaljd opstellen met een vastgesteld budget Gedownload door Derien Salim ([email protected])  lOMoARcPSD|37133920  Je kunt de bereidingswijze van een menu afstemmen op de doelgroep en mogelijkheden van de grootkeuken  Je kunt een menucyclus en menuplan analyseren en ontwerpen EIWITRIJKE VOEDING Wat kunt u doen om meer energie en eiwit in uw voeding te krijgen? De volgende ps kunnen u op weg helpen. ALGEMENE TIPS  Gebruik vaak kleine maaljden verspreid over de dag.  Varieer zo veel mogelijk: wissel zoete, zure of harge gerechten, warme en koude gerechten regelmag af.  Neem een broodmaaljd als de warme maaljd u tegenstaat.  Vermijd voedingsmiddelen die u tegenstaan.  Kies zo veel mogelijk voor voedingsmiddelen en dranken die veel energie en eiwien bevaen.  Drink niet te veel water, thee of bouillon. Neem liever melkproducten, zoals (chocolade)melk of drinkyoghurt. Deze producten bevaen eiwit, energie en vitamines. De meeste medicijnen kunnen met melkproducten of vruchtensappen worden ingenomen, tenzij anders vermeld op het medicijndoosje.  Maak eventueel gebruik van maaljden van 'Tafeltje Dekje' als het bereiden van de warme maaljd u te veel energie kost. Gedownload door Derien Salim ([email protected])  lOMoARcPSD|37133920 BROODMAALTIJDEN  Als brood eten niet lukt, kunt u ook gebruik maken van bijvoorbeeld pap van volle melk, een schaaltje volle yoghurt met muesli.  Besmeer uw brood ruim met (dieet)margarine of roomboter.  Gebruik ruimharg beleg op brood, bijvoorbeeld twee plakken kaas of vleeswaren.  Neem eens iets anders op brood, bijvoorbeeld een kant-en-klare salade, een roerei, gebakken vis, knakworstjes of een kroket.  Maak eens een tos. MELK, MELKPRODUCTEN EN KAAS  Maak vooral gebruik van volle ofwel volvee producten, zoals volle (chocolade)melk, koeroom, volle yoghurt of vla, roomkwark, volvee kaas.  Voeg een klontje boter of een scheutje ongeklopte room toe aan pap, vla of yoghurt.  Maak eens een milkshake, een vlaip of neem volle chocolademelk met slagroom. VLEES EN VLEESVERVANGINGEN  Bereid vlees in ruim margarine, olie of boter en maak er een smakelijke jus of saus van. Voeg eventueel nog wat room of crème fraîche toe.  Tartaar of jngemaakt gehakt zijn makkelijk te eten en te verwerken in gerechten, bijvoorbeeld door de stamppot.  Verwerk koud vlees of vleeswaren in een salade.  Gebruik ei, kaas, vis, tahoe, tempé, sojabonen, peulvruchten of kant-en-klare vegetarische vervangingen in plaats van vlees. GROENTE EN FRUIT  Roer een klontje margarine of boter door de groenten, óf voeg een scheutje room, een lepel crème fraîche of saus toe.  Voeg aan rauwkost een saus toe op basis van mayonaise of olie.  Neem wat appelmoes, compote, rabarber of stoofperen bij de warme maaljd.  Maak een vruchtensalade op smaak met suiker en/of (slag)room of crème fraîche. Voeg er eens een bolletje ijs aan toe.  In plaats van fruit kunt u ook gerust een glas vruchtensap nemen. AARDAPPELEN, RIJST EN PASTA  Kies vaker voor gebakken in plaats van gekookte aardappelen en gebruik er mayonaise bij.  Kies ook eens voor gefrituurde aardappelballetjes, frites, aardappelkroketjes.  Voeg aan aardappelpuree of stamppot extra boter of (dieet) margarine, room of kaas toe.  Wissel aardappelgerechten af met rijst of pasta. Voeg ook dan extra (dieet)margarine, olie, room of kaas toe. TUSSENDOORTJES Kies voor kleine, makkelijke hapjes en wissel af tussen zoet en harg. VOORBEELDEN VAN EIWITRIJKE TUSSENDOORTJES ZIJN:  Melkproducten, zoals een schaaltje pap, vla (vruchten)yoghurt of (vruchten)kwark;  Een handje pinda's, nootjes, borrelnootjes, studentenhave; Gedownload door Derien Salim ([email protected])  lOMoARcPSD|37133920  Een lekkerbekje, een haring, gerookte zalm;  Een saucijzen- of worstenbroodje, stukjes kaas of worst of gevuld ei. VOORBEELDEN VAN ENERGIERIJKE TUSSENDOORTJES ZIJN:  Een candybar (bijvoorbeeld Mars, Milky Way, Snickers);  Een gevulde koek, plakje cake, stroopwafel, ontbijtkoek met margarine;  Een handje chips of enkele kaaskoekjes. WEEK 8: DIEETVOEDING EN WETGEVING  Je kunt het assorment dieetproducten, supplementen en klinische voeding praksch toepassen  Je kunt de consequenes van de wet en regelgeving op dieetproducten, voedingssupplementen en klinische voeding in de prakjk inschaen Voedingssupplementen zijn waren weelijk vastgelegd. In de warenwet staat dat voedingssupplementen bestaan uit vitamines, mineralen (microvoedingsstoen) en/ of andere stoen met een voedingskundig of fysiologisch eect en bedoeld zijn als aanvulling op de normale voeding. Vitaminesupplementen wordt als term ook gebruikt voor dezelfde producten, maar is niet beschermd. In voedingssupplementen zien meestal niet alleen vitamines. De samenstelling kan erg verschillen per product, aankelijk van de doelgroep en van wat er geclaimd wordt. Laag of hoog gedoseerd, herkomst en vorm van vitamines etc. Veel extreem hoog gedoseerde supplementen zijn niet in Nederland verkrijgbaar, echter er zijn enkel weelijk vastgelegde doseringen voor vitamine D, A, B6 (en jodium). Hoger dan ADH is volgens de gezondheidsraad niet noodzakelijk en geen extra gezondheidswinst bij gezonde mensen, mits men zich houdt aan de richtlijnen goede voeding. Op het eket dienen de hoeveelheid en referenewaarden voor vitamines en mineralen te worden vermeld. Let op: de referenewaarden zijn weelijk en op Europees niveau bepaald en niet aljd gelijk aan de ADH. Aanvullende maatregelen als suppleeadviezen en verrijking zijn alleen gewenst wanneer ze gezondheidswinst opleveren; om die reden hebben alleen bepaalde risicogroepen extra microvoedingsstoen nodig in aanvulling op een gevarieerde voeding. Het gaat hierbij om: vitamine K voor pasgeborenen; foliumzuur voor vrouwen met een zwangerschapswens; vitamine D voor kinderen tot 4 jaar, personen die een donkere huidskleur hebben of die onvoldoende buitenkomen, vrouwen die een sluier dragen, vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven, vrouwen vanaf 50 jaar, en mannen vanaf 70 jaar; en tensloe vitamine B12 voor veganisten. Bij voedingssupplementen wordt soms onderscheid gemaakt tussen natuurlijke, natuur ideneke en synthesche voedingsstoen. - Natuurlijke voedingsstoen zijn stoen die in de natuur zijn ontstaan en als zodanig voorkomen. Deze stoen kunnen van plantaardige of van dierlijke oorsprong zijn. - Natuur ideneke voedingstoen hebben dezelfde chemische structuur en opbouw als natuurlijke voedingstoen, maar zijn in een laboratorium geproduceerd. - Synthesche voedingsstoen zijn ook stoen die in een laboratorium worden gemaakt, maar deze stoen zijn in hun chemische structuur anders dan stoen die in de natuur voorkomen. De werking van dergelijke stoen hoe in dat geval dus niet gelijk te zijn aan de werking die natuurlijke voedingstoen hebben. Of de werkzaamheid (eect en mate van opname door het lichaam) het meest eecef is in de natuurlijke, natuur ideneke of synthesche vorm, varieert per stof. Volledige klinische voeding bevat alle vitamines en mineralen. Bijvoeding niet aljd. Hier kan het dus ook nog zinvol zijn om vitaminesupplementen te slikken. Mensen met ondervoeding eten te weinig. Als je met gewone voeding bij-voed en niet met klinische voeding zal je de ADH moeten kunnen halen. Gedownload door Derien Salim ([email protected])