Activité éléctrique du coeur suite et fin.docx.pdf

UE Cardio-vasculaire - Physiologie - Pr. SERONDE Binôme n°13 Jura-spirine 01/10/2024 - 9h/10h Activité électrique du cœur (suite et fin) IV. Enregistrement de l’activité électrique du cœur : l’ECG 1. L’électrophysiologie Él...

UE Cardio-vasculaire - Physiologie - Pr. SERONDE Binôme n°13 Jura-spirine 01/10/2024 - 9h/10h Activité électrique du cœur (suite et fin) IV. Enregistrement de l’activité électrique du cœur : l’ECG 1. L’électrophysiologie Électrocardiogramme = ECG = la projection graphique de l’activité électrique du cœur en fonction du temps. - Enregistrement au moyen d’électrodes placées à la surface du corps et d’un électrocardiographe qui va mesurer des variations temporelles de potentiel électrique. (On mesure les variations de potentiel entre des parties du corps). - L’activité électrique du cœur est la résultante de tous les PA monophasiques de toutes les cellules cardiaques (tissu nodal, tissu conducteur et cellules myocytaires), et en particulier les myocytes. - Willem Einthoven (1860-1927) est considéré comme le découvreur de l’électrocardiogramme. 2. La borne de Wilson et triangle d’Einthoven A l’aide d’électrodes placées au : - Poignet droit : point de dérivation R (R pour right) - Poignet gauche : point de dérivation L (L pour left) - Cheville gauche : point de dérivation F (F pour foot) (Cheville droite : c’est la terre) On mesure des différences de potentiel entre ces différents endroits. o Au centre du triangle équilatéral on retrouve la borne de Wilson au niveau duquel on peut faire l’ECG. 3. Trois hypothèses émises par Einthoven L’activité électrique du cœur est équivalente à celle d’un dipôle dont la direction varie en fonction de la systole (donc en fonction de la dépolarisation). Les membres sont de simples conducteurs linéaires. Les points R, L et F constituent les sommets d’un triangle équilatéral (triangle d’Einthoven). L’origine du dipôle est au centre de ce triangle équilatéral : c’est la borne de Wilson Le corps constitue un milieu de résistivité homogène (pas de variation dans la conduction), ce qui n’est pas forcément vrai. (pas que de l’eau dans le corps, également des os etc) ➔ A partir de ces hypothèses on définit l’activité électrique du cœur. Page 1 sur 10 UE Cardio-vasculaire - Physiologie - Pr. SERONDE Binôme n°13 Jura-spirine 01/10/2024 - 9h/10h 4. Les dérivations standards Les dérivations périphériques sont situées dans un plan frontal. Le (+) correspond au point relié à la borne d’entrée de l’appareil de mesure dite positive et le (-) correspond à la borne d’entrée dite négative. o 3 dérivations bipolaires qui permettent d’enregistrer la différence de potentiel DI entre le bras G (+) et le bras D (-) DII entre la jambe G (+) et le bras D (-) DIII entre la jambe G (+) et le bras G (-) o 3 dérivations unipolaires augmentées enregistrement du potentiel entre : aVR entre le bras D (+) et la borne de Wilson (-) aVL entre le bras G (+) et la borne de Wilson (-) aVF entre la jambe G (+) et la borne de Wilson (-) Le DI est toujours positif (si négatif : sûrement dû à une inversion d’électrodes), le aVL toujours positif. Le aVR toujours négatif. NB : Le triangle d’Einthoven est à apprendre par cœur. Il faut être capable de le reproduire ! 5. Dérivations unipolaires précordiales Elles sont situées dans un plan horizontal et sont perpendiculaires au plan frontal. Attention : Il faut toujours conserver le même emplacement des électrodes sinon l’ECG sera faussé. o V1 : bord sternal droit au 4° espace intercostal (EIC). o V2 : en miroir, bord sternal gauche au 4° EIC. o V3 : milieu de la ligne médio-claviculaire entre V2 et V4. o V4 : intersection ligne médio-claviculaire gauche et le 5° EIC. o V5 : intersection ligne axillaire antérieure gauche et l’horizontale passant par V4. o V6 : intersection ligne médio-axillaire gauche et l’horizontale par V4. (V4, V5, et V6 sont en fait sur une même ligne horizontale). IMPORTANT, la prof a beaucoup insisté sur ce point, et envisage de poser une question à l’examen pour que l’on sache tous placer correctement des électrodes (je cite ses mots). NB : Il existe d’autres dérivations (V7, V8, V9) qu’on ne fait pas sur un ECG de base, elles ne sont pas à apprendre pour l’examen. Page 2 sur 10 UE Cardio-vasculaire - Physiologie - Pr. SERONDE Binôme n°13 Jura-spirine 01/10/2024 - 9h/10h 6. Sens du courant et intensité du courant Un courant circulant vers l’extrémité positive de l’axe de la dérivation et est enregistré sous la forme d’une déflexion positive. Un courant circulant vers l’extrémité négative est enregistré sous la forme d’une déflexion négative. Un courant dirigé perpendiculairement à l’axe de la dérivation enregistre un potentiel nul, ceci se traduit par une ligne droite (isoélectrique), ou une déflexion à la fois positive et négative qui s'annule. Intensité du courant : Si faible intensité → petite déflexion, si intensité plus forte → grande inflexion (schéma non tiré du cours) On a une dépolarisation positive au QRS. Puis une repolarisation négative 7. Enregistrement de l'activité électrique du coeur Se fait toujours sur un papier millimétré, déroulant à vitesse constante. Le papier millimétré est composé de carreaux de 5mmx5mm. Ces carrés sont subdivisés en carreaux plus petits d’1mmx1mm. C’est utile pour mesurer des distances : il suffit de compter le nombre de carreaux. Dans les conditions standards et pour que l’ECG soit interprétable, le papier est déroulé à la vitesse de 25mm/sec, de sorte qu’1 mm correspond à 0,04 seconde (un petit carreau), et 5mm à 0,20 seconde (un grand carreau). Très important car lors de l’interprétation d’un ECG on devra mesurer des durées (de dépolarisation des atriums, des ventricules, de la conduction atrio-ventriculaire…). L’étalonnage standard de l’ECG enregistre en ordonnée une déflexion de 10mm (1cm) correspond à un voltage de 1 mV. Les durées et mm correspondants sont à connaître. Un étalonnage correct est indispensable à l’interprétation des tracés. Si l’ECG n’est pas enregistré dans de bonnes conditions, on peut penser qu’il est microvolté par exemple et penser à une tamponnade alors qu’il n’y a rien. Si ces données ne sont pas respectées, on aura un tracé faux. Toujours vérifier en bas de l’ECG ces différents paramètres. Page 3 sur 10 UE Cardio-vasculaire - Physiologie - Pr. SERONDE Binôme n°13 Jura-spirine 01/10/2024 - 9h/10h Les différentes déflexions au niveau de la cellule myocardique : - P : dépolarisation des oreillettes - P-Q : fin de dépolarisation des oreillettes et moment où l’influx nerveux arrive au niveau du nœud auriculo-ventriculaire - QRS correspond à une phase de dépolarisation rapide (correspond aux canaux sodiques) des ventricules (0.) - S-T : phase de repolarisation des oreillettes et des ventricules (1. rapide, 2. lente, 3. terminale). - U : dépolarisation positive non présente sur un ECG de base car représentant une hypokaliémie = pathologie Après la théorie on passe à la pratique, on va explorer les différentes ondes et l’intégrer à ce qu’on a déjà vu au niveau cellulaire : On a sur la photo le PA d’une cellulaire myocytaire et un ECG normal La dépolarisation des ventricules correspond à la phase 0 du PA et la phase 3 de repolarisation de la cellule myocytaire correspond à l’onde T sur l’ECG. 8. Terminologie de l’ECG (à connaître) On parle ici d'un ECG normal. La ligne isoélectrique : - Ligne de base (tracée en bleue) qui doit être horizontale, c’est-à-dire qu’elle ne doit aller ni en haut ni en bas, correspondant à l’absence de phénomène électrique. - Au-dessus de celle-ci, on parle d’onde positive, en dessous, d’onde négative. - Lorsqu’on enregistre un ECG il faudra faire attention de bien avoir cette ligne horizontale pour ne pas avoir de décalage car il y aura des difficultés pour voir les vrais décalages pathologiques. NB : Le patient doit être allongé, il n’a pas de montre, on lui demande de se décontracter, il ne touche pas les bord du lit et on débranche le lit électrique (empêcher les interférences). L’onde P : - Première onde de déflexion positive (P comme positif). - C’est l’onde de dépolarisation atriale qui se fait de proche en proche, qui naît au niveau du nœud sinusal. - C’est la résultante de tous les PA des myocytes de l’atrium. - Onde P est normalement < 0,12s = moins de 3 petits carreaux (car 1 carreau = 0,04 sec). NB : Peut être élargie en cas d’hypertrophie des atriums Page 4 sur 10 UE Cardio-vasculaire - Physiologie - Pr. SERONDE Binôme n°13 Jura-spirine 01/10/2024 - 9h/10h Lorsqu’on a une onde P avant chaque complexe QRS, on dit que le rythme est sinusal. Le segment PR : - Représente la conduction atrio-ventriculaire (progression de la dépolarisation atriale de proche en proche). - Il correspond à la pause de 0.1s entre l’activation atriale et l’activation ventriculaire, par le passage de l’influx du nœud atrio-ventriculaire au faisceau de His. - On parle ici du segment PR, et non pas de l’espace PR. Pathologie : allongement de l’intervalle PR, qui correspond à une conduction atrio-ventriculaire pathologique → on parle alors de bloc atrio-ventriculaire si l’intervalle PR > 0.2s Le complexe QRS : - Il correspond à la dépolarisation des ventricules. (phase 0) Il est constitué de 3 segments. En principe, on a QRS mais parfois, on a que Q, que RS ou que R, mais ce n’est pas pathologique. - L’onde Q : première déflexion négative = activation septale après avoir passé le nœud atrio-ventriculaire. - L’onde R : première déflexion positive = activation pariétale des ventricules (qui se dépolarisent en même temps) - L’onde S : deuxième déflexion négative qui suit l’onde R = activation basale du VG. - Pour rappel l’onde passe d’abord sur le septum, revient sur les parois et atteint ensuite la paroi basale. - Le tout dure entre 0,06s et 0,11s. Pathologie : Physiologiquement, la dépolarisation des ventricules se fait en même temps. Mais le QRS peut être élargi (supérieur à 0,11s, soit + de 3 petits carreaux) : c’est le signe d’une anomalie de la conduction → la dépolarisation des ventricules sera alors asynchrone. On parle de bloc de branche (touchant soit la branche droite ou la branche gauche du faisceau de His). L’onde T : - C'est la deuxième onde positive. - C’est la phase de repolarisation ventriculaire (rapide, phase 3), elle permet un retour au potentiel de repos. Le segment ST : - De la fin du QRS jusqu’au début de l’onde T. - Il correspond à la période d’excitation uniforme des ventricules jusqu’à la phase de repolarisation des ventricules. - Ce segment doit être isoélectrique. Pathologie : si il est sus-décalé ou sous-décalé, c’est le témoin d’une ischémie, causé par une atteinte des coronaires. Importance de faire un bon tracé horizontal. Page 5 sur 10 UE Cardio-vasculaire - Physiologie - Pr. SERONDE Binôme n°13 Jura-spirine 01/10/2024 - 9h/10h 9. Autre terminologie de l’ECG Intervalle ou espace PR : - Mesuré entre le début de l’onde P et le début du QRS, souvent mesuré. - Correspond à la conduction atrio-ventriculaire, donc dépolarisation de l’atrium et conduction jusqu’au Faisceau de His. - Durée PR : 0,12 à 0,2s. (entre 3 et 4 carreaux). NB : Au-delà de 0,2s (+ de 4 carreaux) c’est pathologique on parle de bloc atrio-ventriculaire, on a soit une hypertrophie de l’atrium, soit une anomalie de conduction entre l’atrium et le ventricule. Durée de l’intervalle QT : - Mesuré au début de QRS et à la fin de l’onde T. - Correspond au plateau du PA. - Durée : 0,33 à 0,43 s ⇒ il n’y a pas de durée fixe - Dépend de la fréquence cardiaque (FC) : Plus la fréquence cardiaque est lente, plus le QT va être long, et inversement. ⇒ On parle alors de QTc = QT corrigé par rapport à la FC = durée QT/durée intervalle RR (= l’intervalle entre 2 QRS). On parle de QTc pathologique quand il est supérieur à 500 ms, quelque soit la FC (QT allongé), c’est d’ailleurs dangereux car peut provoquer une extrasystole et une torsade de point. Certains médicaments et le manque de potassium allongent le QT. NB : Toujours interpréter le QT en fonction de la fréquence cardiaque ! Plus mon cœur est lent, plus mon QT est long. L’intervalle RR est le reflet de la fréquence cardiaque car c’est l’intervalle entre 2 QRS. Pour l’examen, le Pr.Seronde précise qu’elle ne demandera pas de chiffre, mais il faut savoir interpréter !!! Sur un électrocardiogramme, certaines des données sont affichées : - La fréquence cardiaque - L’intervalle PR - La durée du QRS - Le QT corrigé - L’axe des ondes Période vulnérable : - Sur l’ECG elle correspond au sommet de l’onde T. - La zone de période réfractaire se termine à cet endroit. - Période où si une nouvelle stimulation plus précoce (ex : extrasystole) survient, une fibrillation ventriculaire peut survenir (fin de la période réfractaire absolue donc possibilité d’excitation). Page 6 sur 10 UE Cardio-vasculaire - Physiologie - Pr. SERONDE Binôme n°13 Jura-spirine 01/10/2024 - 9h/10h Fibrillation ventriculaire : dépolarisation des ventricules qui mène à la mort. TTT : défibrillation. En pathologie : On a parfois des dépolarisations du cœur : les extra-systoles, qui ne sont pas très graves si elles sont peu fréquentes. Mais si l’extrasystole arrive en période vulnérable, ces extra-systoles sont dangereuses et peuvent entraîner l’arrêt cardiaque. 10. La notion de vecteur Cette notion est importante car elle permet de comprendre l’axe électrique du cœur. Un vecteur représente une force physique (tel un courant électrique) avec un sens et une grandeur. Le courant se propage d’un tissu dépolarisé vers un tissu polarisé (du négatif vers le positif). Au niveau cardiaque, toutes les zones ne subissent pas la dépolarisation ou la repolarisation au même instant (d’abord atrium puis ventricules). Cette zone de dépolarisation diffuse d’une région à l’autre au cours du cycle cardiaque. La somme de tous ces vecteurs instantanés a pour résultante un vecteur moyen, et sa direction correspond à l’axe électrique du cœur, dépendant de la position du cœur dans le thorax Quand le cœur gauche hypertrophié → déviation du cœur à gauche. De même, si l’hypertrophie se trouve à droite, alors on a une déviation à droite. 11. Comment calculer l’axe du cœur ? Le moyen le plus simple pour calculer l’axe de QRS est de rechercher dans les 6 dérivations périphériques standards (ou frontales) (et non précordiales) : D1, D2, D3, VR, VL, VF. ➔ Rechercher la dérivation dans laquelle le complexe QRS a une amplitude nulle ou un aspect iso-diphasique autant négatif que positif) : l’axe QRS a alors une direction perpendiculaire à cette dérivation. Si mon enregistrement en DI montre une grande amplitude du QRS, je dirais que mon axe est probablement proche de DI. Si au contraire il est autant positif que négatif, mon axe du cœur doit être perpendiculaire à D1. ➔ Rechercher la dérivation dans laquelle QRS possède l’amplitude la plus grande. On trouve ainsi le sens de l’axe QRS, le vecteur étant parallèle à cette dérivation, et dans le même sens si QRS est positif ou en sens inverse si QRS est négatif. NB : Lorsque l’axe est normal le QRS est positif en DI et VF. Attention aux inversions d’électrodes : si le D1 est négatif il y a un problème : il est toujours positif. ➔ L’image est un dérivé du triangle d'Einthoven, on retrouve DI, DII, DIII, l’aVR, l’aVF et l’aVL. Ici, c’est comme si le patient était face à vous. Page 7 sur 10 UE Cardio-vasculaire - Physiologie - Pr. SERONDE Binôme n°13 Jura-spirine 01/10/2024 - 9h/10h Attention : tombe souvent à l’examen sous forme de schéma à trous ou de dénominations à corriger. “C’est la bible pour trouver l’axe du coeur” selon la prof, alors apprenez le bien ☺ 12. L’axe électrique normal L’axe électrique moyen de QRS se situe normalement entre -30° et + 90°. - On parle d’axe gauche lorsque QRS se situe entre -30° et -90° (QRS est plus grand en DI qu’en aVF). - On parle d’axe droit lorsqu’il se situe entre + 90° et + 180° (QRS est plus grand en aVF qu’en DI) L’axe électrique du cœur suit la position du cœur. Remarque : la prof utilise indépendamment les termes aVF et VF L’axe peut varier un peu à droite ou un peu à gauche en fonction de la morphologie du sujet : - L’axe gauche s’observe essentiellement chez l’adulte, et plus souvent chez les personnes obèses. - L’axe droit s’observe souvent chez les sujets minces et longilignes, et le plus souvent chez l’enfant (toujours chez les enfants car le cœur est dévié à droite, il se dévie à gauche en grandissant). En dehors de ces cas (obésité ou maigreur), ce n’est pas normal d’avoir un axe gauche, cela veut dire que le VG est + gros et inversement avec l’axe D. On cherche donc une autre pathologie (ex : pathologie pulmonaire pour le VD). Par rapport au cercle : - Si en D1 : QRS positif et que VF positif ⇒ Axe normal - Si en D1 : QRS négatif, mais VF positif ⇒ Axe droit - Si en D1 : QRS très positif, mais VF négatif ⇒ Axe gauche Évolution sur un ECG normal : - En V1 négatif (car V1 correspond à la direction la plus éloignée de l’axe du cœur). - En V2, petit à petit on se rapproche, toujours négatif mais un peu moins que V1. - En V3, on se rapproche de l’axe du cœur, légèrement négatif (voire légèrement positive) - En V4, on est isoélectrique, autant positif que négatif (comportement iso-diphasique du QRS). - En V5 et en V6 on est clairement positif (quasiment plus d’onde Q). Au fur et à mesure que l’on se rapproche de l’axe du cœur (au niveau de V3 et V4) les ondes R poussent le long des dérivations précordiales et ça devient de plus en plus positif car on se rapproche de l’axe du cœur. Si les ondes R ne poussent pas vers les dérivations précordiales on dit qu’il y a un trou électrique, l’exemple typique est l’infarctus du myocarde (qui correspond à une nécrose cellulaire donc plus de contraction électrique et observation d’une onde Q unique), on n’arrive pas savoir si ce qu’on voit est une onde Q ou une onde S. Page 8 sur 10 UE Cardio-vasculaire - Physiologie - Pr. SERONDE Binôme n°13 Jura-spirine 01/10/2024 - 9h/10h Astuce : AVr, tout est toujours négatif pour un électrocardiogramme de référence, si on voit quelque chose positif c’est une bonne indication d’inversion des électrodes. Il faut toujours avoir un regard critique face à un enregistrement. Lorsqu’on réalise un ECG, on observe : - L’onde P, on la mesure - L’espace PQ (ou PR) - On vérifie que la conduction atrio-ventriculaire est normale - On mesure le QRS, on regarde comment il apparaît - La repolarisation - L’espace QT (long ?), que l’on peut corriger avec l’intervalle RR - On vérifie que l’onde T est dans la même direction que QRS Quand j’ai une onde P, la dépolarisation vient du nœud sinusal, on parle alors de rythme sinusal. Si l’onde P est absente, c’est que le nœud atrio-ventriculaire a certainement pris le relais. On observe alors de la fibrillation atriale, les atrium vont alors se dépolariser les unes et les autres sans tenir compte de la cellule d’à côté. Cela est souvent lié à des fibroses (vieillissement des cellules de l’atrium, elles ne se dépolarisent plus spontanément). Éléments devant figurer sur l’ECG : - Nom et prénom du patient - Date du jour - Étalonnage (10 mm = 1 mV) et vitesse de déroulé (25 mm/s) Au-delà de la qualité de l’enregistrement, si l’un de ces éléments ne figure pas, alors ECG est invalidé et considéré comme non-interprétable. Petite astuce n°1 : quand on a du mal à observer une onde biphasique pour déterminer l’axe du cœur, pensez à observer plutôt là où l’amplitude de l’onde est la plus élevée (positif ou négatif) ! Si le complexe QRS est positif en DI et en VF, alors l’axe du cœur est normal, cependant cette méthode ne permet que de faire une approximation, pas de valeur exacte pour l’axe du cœur) Ce qu’il faut absolument savoir sur le bout des doigts : l’onde P, le complexe QRS, l’espace PR, le QTc, la période vulnérable et l’espace QT. 13. Calcul de la fréquence cardiaque à partir de l’ECG On doit mesurer l’intervalle R-R, c’est-à-dire l’intervalle entre 2 QRS : on compte le nombre de carreaux. Dans l’exemple du cours, l’intervalle R-R mesure 5 carreaux, donc 1 s au total. Sachant qu’il y a une dépolarisation en 1 s, il y aura 60 dépolarisation en 1 min soit une FC de 60 bpm. Page 9 sur 10 UE Cardio-vasculaire - Physiologie - Pr. SERONDE Binôme n°13 Jura-spirine 01/10/2024 - 9h/10h Autre méthode : FC = 300/nb de gros carreaux de l'intervalle R-R, on a ici une fréquence de 60 bpm. Petite astuce n°2 : Ce n’est pas dans le cours, mais je vous mets cette image qui donne les valeurs usuelles fréquentes de la FC en fonction de la durée de l’intervalle R-R. Page 10 sur 10