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booksmedicos.org 46 CAPÍTULO Abdomen agudo Alessandra Landmann, Morgan Bonds, Russell Postier ÍNDICE DEL CAPÍTULO Anatomía y fisiología Pediatría Anamnesis Enfermedad crítica Exploración física Inmunodeprimidos Pruebas analíticas Cardiópatas Pruebas de diagnóstico por imagen Obesos mórbidos Laparoscopia diagnóstica Ancianos Monitorización de la presión intraabdominal Enfermedad avanzada Diagnóstico diferencial Resumen Preparación para la operación de urgencia Poblaciones especiales de pacientes Embarazo El término abdomen agudo se refiere a los signos y síntomas de dolor La necesidad de un tratamiento quirúrgico inmediato de aquellas y sensibilidad dolorosa (tensión) a la palpación abdominal. A menu- causas de abdomen agudo que requieren una operación obliga a una do, esta situación representa un problema quirúrgico subyacente que evaluación rápida para que se pueda llevar a cabo el tratamiento ade- requiere un diagnóstico y tratamiento quirúrgico inmediatos. Si bien cuado (cuadro 46.2). Una anamnesis y una exploración física dirigidas la rápida disponibilidad de estudios diagnósticos, como la tomografía y las pruebas analíticas y de imagen indicadas permitirán entonces el computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM), ha contribuido diagnóstico correcto y guiarán el tratamiento adecuado. Si bien las enormemente a nuestra capacidad para diagnosticar con precisión pruebas de imagen han contribuido en gran medida a la precisión del la mayoría de las enfermedades responsables del abdomen agudo, el diagnóstico de las causas del abdomen agudo, una anamnesis exhaus- pilar del diagnóstico sigue siendo una buena anamnesis y una explo- tiva y una exploración física cuidadosa siguen siendo los pilares de la ración física complementadas con pruebas analíticas y radiológicas, evaluación. según corresponda. Además, muchas afecciones que no son quirúr- gicas o incluso centradas en el abdomen también pueden provocar ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA esta presentación.1 Es necesario un diagnóstico rápido y preciso para seleccionar el tratamiento adecuado, que puede ser una laparoscopia El dolor abdominal es visceral, parietal o referido. La presentación o una laparotomía. de cada uno ayuda a determinar la fuente del dolor. El dolor visceral La edad, el sexo y los antecedentes de intervenciones quirúrgicas es impreciso y se localiza en el epigastrio, la región periumbilical o la abdominales previas se asocian con diferentes problemas que ocasionan parte inferior del abdomen, según se origine en el intestino primitivo el abdomen agudo. Ciertas enfermedades como la apendicitis y la proximal, medio o distal. El dolor visceral suele deberse a la distensión adenitis mesentérica son más frecuentes en los jóvenes, mientras que la de una víscera hueca. El dolor parietal es más agudo y mejor localizado enfermedad de las vías biliares, la diverticulitis y la isquemia intestinal que el dolor visceral y corresponde a las raíces nerviosas que inervan el son más frecuentes en las poblaciones de mayor edad.2 El capítulo 67 peritoneo. El dolor referido se percibe en un sitio distante del origen del trata sobre el dolor abdominal en los niños. dolor. Los sitios frecuentes de dolor referido y sus orígenes se enumeran Numerosos problemas que no son quirúrgicos también pueden en el cuadro 46.3. La determinación de si el dolor es visceral, parietal o manifestarse como un abdomen agudo. Se trata de problemas endo- referido habitualmente se puede lograr con una anamnesis cuidadosa. crinos y metabólicos, problemas hematológicos y trastornos producidos Siempre que se introducen bacterias o contenido visceral de una por toxinas o fármacos (cuadro 46.1).3,4 Los diagnósticos endocrinos y perforación en la cavidad peritoneal, se produce un derrame de líquido metabólicos son, entre otros, hiperazoemia, crisis diabética o addisonia- de la superficie peritoneal. El peritoneo responde a tales agresiones na, porfiria aguda intermitente, hiperlipoproteinemia y fiebre medite- aumentando el flujo sanguíneo, incrementando la permeabilidad y rránea hereditaria. Los trastornos hematológicos consisten en crisis formando un exudado fibrinoso en su superficie. Suele producirse una drepanocítica y leucemia aguda. Las toxinas y los fármacos que pueden pérdida generalizada o localizada de la motilidad intestinal. Entonces producir dolor abdominal agudo son saturnismo o intoxicaciones por se forman adherencias entre asas intestinales, o intestino y epiplón, otros metales pesados, abstinencia de opioides y picaduras de la araña o intestino y pared abdominal, lo que ayuda a localizar la agresión viuda negra. Todos ellos deben ser tenidos en cuenta al evaluar a un inflamatoria. Como consecuencia, un absceso puede provocar un dolor paciente con dolor abdominal de aparición repentina. agudo y localizado, pero con peristaltismo normal, mientras que un 1134 © 2022. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos Descargado para Sergio Fernando Cruz ([email protected]) en University Cesar Vallejo Piura de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 30, 2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  booksmedicos.org 46 Abdomen agudo 1135 CUADRO 46.1 Causas no quirúrgicas CUADRO 46.2 Enfermedades de abdomen agudo abdominales agudas quirúrgicas Causas endocrinas y metabólicas Hemorragia Porfiria aguda intermitente. Fístula aortoduodenal tras injerto vascular aórtico. Crisis addisoniana. Malformación arteriovenosa del tubo gastrointestinal. Crisis diabética. Divertículo gastrointestinal hemorrágico. Fiebre mediterránea hereditaria. Pancreatitis hemorrágica. Hiperazoemia. Úlcera intestinal. Aneurisma arterial con fugas o roto. Causas hematológicas Síndrome de Mallory-Weiss. Leucemia aguda. Embarazo ectópico roto. Crisis drepanocítica. Traumatismo de víscera maciza. Rotura esplénica espontánea. Toxinas y fármacos Aracnidismo por la viuda negra. Infección Saturnismo. Apendicitis. Otra intoxicación por metales pesados. Colecistitis. Retirada de opioides. Diverticulitis. Absceso hepático. Diverticulitis de Meckel. proceso difuso como una perforación duodenal normalmente produce Absceso del psoas. un dolor abdominal generalizado con ausencia de ruidos intestinales. Isquemia La peritonitis se reconoce en la exploración física por dolor intenso Enfermedad de Buerger. a la palpación, con o sin signo de Blumberg y vientre en tabla. Se debe Colitis isquémica. a una inflamación peritoneal por cualquier causa. Suele deberse a una Trombosis o embolia mesentérica. agresión inflamatoria, habitualmente una infección por gramnegativos Torsión ovárica. ya sea con un microorganismo intestinal o anaerobio.5 También puede Hernia estrangulada. ser producida por una inflamación que no se debe a una infección, Torsión testicular. como la pancreatitis. Otra forma de peritonitis que ocurre en niños y es producida por especies de Pneumococcus o Streptococcal hemolíticos Obstrucción y aparece en adultos en diálisis peritoneal se denomina peritonitis Vólvulo cecal. primaria. Los microorganismos que se observan más a menudo en la Tumor gastrointestinal maligno. población adulta en diálisis peritoneal son Escherichia coli y Klebsiella. Hernias incarceradas. Enfermedad inflamatoria intestinal. ANAMNESIS Invaginación intestinal. Vólvulo sigmoideo. A pesar de los avances en las pruebas analíticas y de imagen, una anam- Obstrucción del intestino delgado. nesis detallada y dirigida resulta esencial para formular un diagnóstico diferencial preciso en el paciente con un abdomen agudo. La anamnesis Perforación debería centrarse en el inicio y la naturaleza del dolor, cualquier síntoma Síndrome de Boerhaave. asociado, como náuseas o anorexia, si comenzaron antes o después del Divertículo perforado. dolor, y la evolución del dolor. Un antecedente de enfermedad infla- Cáncer gastrointestinal perforado. matoria intestinal, intervenciones abdominales previas, ya sean abiertas Úlcera gastrointestinal perforada. o laparoscópicas, es importante a la hora de elaborar un diagnóstico diferencial. A menudo, se puede obtener más información observando cómo describe el paciente el dolor que sufre. El dolor señalado con un dedo es más localizado y típico de inervación parietal o inflamación dolor visceral y somático. El dolor visceral de vísceras macizas en el peritoneal en comparación con señalar el área de malestar con la palma abdomen es generalizado en el cuadrante del órgano afectado, como de la mano, que es más típico del malestar visceral de enfermedad el dolor hepático en el hipocondrio derecho. El dolor del intestino intestinal o de vísceras macizas. La intensidad y la gravedad del dolor delgado es percibido como un dolor periumbilical mal localizado, © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. se relacionan con el daño tisular subyacente. La aparición repentina de mientras que el dolor de origen en el colon se centra entre el ombligo un dolor insoportable indica afecciones como una perforación intes- y la sínfisis púbica. A medida que la inflamación se expande para tinal o una embolización arterial con isquemia, aunque otras dolencias, afectar la superficie peritoneal, las fibras nerviosas parietales de la como el cólico biliar, también pueden manifestarse de repente. El dolor columna permiten una sensibilidad focal e intensa. Esta combinación que aparece y empeora durante varias horas es típico de afecciones con de inervación es responsable del clásico dolor periumbilical difuso de la inflamación progresiva o infección, como colecistitis, colitis u obs- apendicitis inicial que luego cambia para convertirse en un dolor focal trucción intestinal. La anamnesis de empeoramiento progresivo frente intenso en la fosa ilíaca derecha en el punto de McBurney. Además, el a dolor intermitente puede ayudar a diferenciar un proceso infeccioso dolor también puede extenderse mucho más allá del sitio afectado. Por del dolor cólico espasmódico asociado con una obstrucción intestinal, ejemplo, el hígado comparte parte de su inervación con el diafragma. un cólico biliar por obstrucción del conducto cístico o una obstrucción Por tanto, la inflamación hepática puede generar un dolor referido al genitourinaria (fig. 46.1). hombro derecho desde las raíces nerviosas C3-C5. También, el dolor Es importante determinar la localización, la naturaleza y la irra- genitourinario suele tener una distribución de irradiación. Los síntomas diación del dolor. La lesión o inflamación del tejido puede provocar se localizan principalmente en el vacío, originándose en los nervios Descargado para Sergio Fernando Cruz ([email protected]) en University Cesar Vallejo Piura de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 30, 2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  booksmedicos.org 1136 X Abdomen esplácnicos de D11-L1, pero a menudo el dolor se irradia al escroto o CUADRO 46.3 Localizaciones y causas los labios a través del plexo hipogástrico de S2-S4. del dolor referido Es importante determinar qué factores, si los hay, empeoran o Hombro izquierdo disminuyen el dolor. Comer a menudo empeorará el dolor de la Corazón. obstrucción intestinal, el cólico biliar, la pancreatitis, la diverticulitis Hemidiafragma izquierdo. o la perforación intestinal. Los alimentos pueden aliviar el dolor de Bazo. la úlcera péptica o la gastritis. Los pacientes con peritonitis evitarán Cola del páncreas. cualquier actividad que estire o mueva el abdomen. Esos pacientes describirán un empeoramiento del dolor con cualquier movimiento Hombro derecho corporal repentino y se darán cuenta de que existe menos dolor si las Vesícula biliar. rodillas se encuentran flexionadas. Cualquier cosa que provoque el Hígado. movimiento del abdomen, como el viaje en automóvil al hospital, Hemidiafragma derecho. puede resultar dolorosa. Los síntomas asociados y su momento son pistas diagnósticas Escroto y testículos importantes. Las náuseas, los vómitos, el estreñimiento, la diarrea, Uréter. el prurito, la melena, la hematoquecia y la hematuria son todos ellos síntomas útiles si están presentes. Los vómitos pueden aparecer debido a un dolor abdominal intenso de cualquier etiología o como conse- cuencia ya sea de una obstrucción intestinal mecánica o un íleo. Es más probable que los vómitos precedan al inicio de un dolor abdominal FIGURA 46.1 Inervación sensitiva de las vísceras. Descargado para Sergio Fernando Cruz ([email protected]) en University Cesar Vallejo Piura de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 30, 2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  booksmedicos.org 46 Abdomen agudo 1137 importante en muchas afecciones distintas de las quirúrgicas, mien- EXPLORACIÓN FÍSICA tras que, en el dolor de un abdomen agudo con una causa quirúrgica subyacente, el dolor precederá a los vómitos. El estreñimiento o el La exploración física sigue siendo un componente esencial en la eva- estreñimiento resistente al tratamiento pueden ser consecuencia de una luación del abdomen agudo. Podrá obtener información valiosa de obstrucción mecánica o una disminución del peristaltismo. Puede ser esta acción para fundamentar mejor los siguientes pasos en la ruta o bien el problema principal y ser tratado con laxantes o procinéticos diagnóstica. La exploración física generará un diagnóstico diferencial o puede ser simplemente un síntoma de una afección subyacente más más preciso, y esto permitirá iniciar el tratamiento necesario de manera grave. Por tanto, es importante saber si el paciente continúa expulsando oportuna. A pesar de la mayor disponibilidad de pruebas diagnós- gases o presenta deposiciones. Una obstrucción completa, con ausencia ticas avanzadas de imagen, no pueden sustituir una exploración física de gases o deposiciones, es más probable que se asocie con una posterior organizada y exhaustiva. isquemia o perforación intestinal producida por la importante disten- La evaluación inicial de todos los pacientes debería comenzar con sión que puede aparecer. La diarrea se asocia con varias afecciones que una inspección general. La información sobre la gravedad de la enfer- no se tratan con operaciones. Son, entre otras, la enteritis infecciosa, medad puede ser evaluada rápidamente al entrar en la habitación. Los la enfermedad inflamatoria intestinal o las infecciones parasitarias. síntomas como sudación, palidez, disnea y disminución del estado de En estas enfermedades, así como en la isquemia del colon, se puede alerta pueden ser evaluados rápidamente y advertirán al examinador observar una diarrea hemorrágica. de que se avecina un problema grave. Para un abdomen agudo, la Unos antecedentes personales cuidadosos pueden resultar de gran inspección general proporcionará los primeros signos de si el paciente ayuda para establecer el diagnóstico correcto del paciente con dolor presenta una inflamación peritoneal. Estos pacientes tienden a estar abdominal agudo. Las enfermedades o los diagnósticos previos pue- muy quietos ya que el movimiento agrava su dolor abdominal. Por el den aumentar o disminuir en gran medida la probabilidad de ciertas contrario, los pacientes con dolor abdominal sin inflamación peritoneal afecciones en las que de otra manera no se pensaría. Por ejemplo, se mostrarán inquietos tratando de encontrar una posición cómoda. los pacientes pueden referir que el dolor actual es similar al dolor El siguiente paso consiste en la inspección del abdomen. La atención sufrido durante la expulsión de un cálculo renal varios años antes. Los se centra en el contorno del abdomen y las anomalías cutáneas. La dis- antecedentes de apendicectomía, enfermedad inflamatoria pélvica o tensión de la pared abdominal aparece en varios procesos abdominales colecistectomía pueden limitar notablemente el diagnóstico diferencial. como la obstrucción intestinal, la formación de ascitis o la presencia Cualquier cicatriz abdominal presente en el abdomen durante la explo- de un tumor en crecimiento. Las cicatrices quirúrgicas deberían ser ración física debe ser tenida en cuenta en la anamnesis que se obtiene. localizadas y correlacionadas con la anamnesis obtenida antes de la Ciertos medicamentos pueden generar y enmascarar los síntomas exploración física. Otros signos cutáneos, como eritema o ampollas, de una afección abdominal aguda. Las dosis altas de opioides pueden pueden alertar al examinador sobre la posibilidad de infecciones de interferir en la motilidad intestinal y provocar estreñimiento crónico partes blandas que pueden requerir un desbridamiento inmediato. La y obstrucción. Los opioides también pueden contribuir al espasmo equimosis también puede ser un signo de una infección aponeurótica del esfínter de Oddi y agravar el dolor biliar o pancreático. También necrosante; además, puede alertar al examinador de traumatismos for- pueden inhibir las sensaciones dolorosas y alterar el estado mental. tuitos o provocados y puede justificar una mayor investigación social. Ambas afectan a la capacidad del cirujano para diagnosticar la afección Históricamente, el siguiente paso en la evaluación es la auscultación. con precisión. Los antiinflamatorios no esteroideos se asocian con Esta maniobra debería realizarse antes de la percusión o palpación, ya inflamación y perforación de la porción alta del tubo digestivo. Los que la manipulación puede afectar a la actividad intestinal. Pueden esteroides pueden inhibir la producción de moco gástrico protector detectarse anomalías vasculares, como estenosis arterial o fístulas arte- por las células principales y reducir la reacción inflamatoria frente a riovenosas, auscultando soplos dentro del abdomen. La auscultación la infección, incluida una peritonitis importante. El grupo de inmu- en busca de actividad intestinal es controvertida. Se ha enseñado que nodepresores aumenta el riesgo de que el paciente contraiga diversas la cantidad y la calidad de los ruidos intestinales que se escuchan se enfermedades bacterianas o víricas y también debilita la respuesta infla- correlacionan con la motilidad del intestino. El íleo se asocia con matoria, disminuyendo el dolor que debería estar presente y limitando escuchar menos de un ruido intestinal cada 15 s por cuadrante. Por el la respuesta fisiológica general. El uso de fármacos anticoagulantes contrario, los tintineos agudos se asocian con la obstrucción intestinal es frecuente en nuestra población anciana y puede ser la causa de mecánica. Muchos autores argumentan que los antecedentes de gases hemorragia gastrointestinal, hemorragia retroperitoneal o hematomas y deposiciones son más precisos para determinar si el paciente tiene de las vainas de los rectos. También pueden complicar la preparación un problema de motilidad intestinal que la auscultación. Un reciente preoperatoria del paciente y ser la causa de una notable morbilidad si artículo de revisión citó una baja sensibilidad y valores predictivos no se reconoce su uso. Por último, el consumo social de drogas también positivos para auscultar ruidos intestinales en voluntarios normales, puede ser la causa del dolor abdominal agudo. El consumo de cocaína pacientes con obstrucción intestinal y pacientes con íleo postoperatorio. y metanfetamina puede generar un vasoespasmo intenso que puede También observaron una baja fiabilidad interobservador para la aus- provocar una isquemia cardíaca o intestinal potencialmente mortal, cultación intestinal, registrándola en el 54%.6 La auscultación puede © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. así como hipertensión grave. resultar útil, pero debe ser correlacionada con la anamnesis y otros El diagnóstico diferencial del abdomen agudo en mujeres incluye datos de la exploración. muchas más afecciones que las que se encuentran en la población mas- La percusión es capaz de obtener una gran cantidad de información. culina. En el pasado, la tasa de laparotomía o laparoscopia negativa en La resonancia mate en el hipocondrio derecho detecta el hígado; la mujeres con dolor abdominal agudo era considerable y notablemente medición del intervalo superior-inferior de esta matidez le dará al más alta que la observada en hombres. Las mejoras en las pruebas examinador una estimación aproximada del tamaño hepático. La per- avanzadas de imagen como la RM y la TC y su amplia disponibilidad cusión resulta útil para determinar si la distensión abdominal se debe a han aumentado la precisión diagnóstica de la evaluación del dolor un exceso de aire o líquido. La presencia de matidez localizada en otras abdominal agudo en esta población. Una anamnesis ginecológica cui- partes del abdomen debería suscitar preocupación por un posible tumor dadosa sigue siendo importante en la evaluación del dolor abdominal intraabdominal. El timpanismo, o hiperresonancia, es compatible con en mujeres jóvenes. La probabilidad de embarazo ectópico, enfermedad una estructura llena de aire en la profundidad de la pared abdominal. Si pélvica inflamatoria, dolor pélvico intermenstrual y endometriosis grave se escucha timpanismo en el hipocondrio derecho, donde se encuentra depende de los detalles que se obtengan en la anamnesis ginecológica. el hígado, indica que existe aire entre la pared abdominal y el hígado, Descargado para Sergio Fernando Cruz ([email protected]) en University Cesar Vallejo Piura de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 30, 2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  booksmedicos.org 1138 X Abdomen FIGURA 46.2 Estructuras abdominales por cuadrantes de palpación. y debería sospecharse aire libre intraperitoneal. La matidez difusa a la máximo dolor a la palpación proporcionará al examinador la probable percusión suscita la sospecha de un abdomen lleno de líquido. Se puede fuente de dolor abdominal. Al localizar el cuadrante causante del dolor, generar una onda de líquido mediante una rápida compresión firme de se puede establecer un diagnóstico diferencial según las estructuras la parte externa de la pared abdominal; luego, una onda debería viajar existentes dentro de ese cuadrante (fig. 46.2). hacia dentro a través de la pared abdominal. Al realizar la palpación abdominal se puede encontrar una defensa. La percusión también puede resultar útil a la hora de detectar la Es necesario diferenciar entre defensa voluntaria e involuntaria. La existencia de una peritonitis. Un paciente con peritonitis presentará defensa voluntaria aparece cuando el paciente prevé estímulos dolorosos un dolor intenso a la exploración durante la percusión del abdomen y tensa sus músculos de la pared abdominal. Para evitar esto, haga que y es posible que no pueda soportar la maniobra. Empujar las vísceras el paciente se acueste en decúbito supino sobre la mesa de exploración abdominales percutiendo el vacío, la cresta ilíaca o el talón de una y doble las piernas para colocar las plantas de los pies sobre la cama. extremidad inferior extendida provocará los signos característicos de Indíqueles que respiren profundamente mientras usted palpa. Estas la peritonitis. Estas maniobras son más fiables para detectar la inflama- maniobras producen una relajación de la pared abdominal, además ción del revestimiento peritoneal que la técnica histórica de palpación de distraer la atención del paciente, evitando la defensa voluntaria. profunda seguida de una rápida retirada de la presión y preguntarse Si la pared abdominal se tensa a pesar de las técnicas anteriores, el si la presión o la liberación resultaron más dolorosas. Esta maniobra paciente presenta una defensa involuntaria, lo que constituye un signo puede resultar muy dolorosa, con independencia de la existencia de de peritonitis. peritonitis, y deja espacio para una interpretación subjetiva por parte Existen varias maniobras de exploración con nombres asociadas con del paciente. diferentes procesos patológicos. Se pueden ver en la tabla 46.1. El signo La última parte de la exploración abdominal es la palpación. Por de Murphy para colecistitis aguda que implica palpar en profundidad la regla general, esta es la parte más informativa de la exploración. Propor- región subcostal derecha mientras el paciente inspira profundamente. Si ciona detalles que le ayudarán a localizar la fuente del dolor, así como existe colecistitis, la inspiración se interrumpirá debido al dolor cuando anomalías dentro del abdomen. El examinador debería comenzar con la vesícula biliar encuentre la parte anterior de la pared abdominal. Los una palpación superficial lejos del área con el dolor más importante; signos del obturador y del psoas pueden resultar útiles para localizar la la palpación superficial permite evaluar tumoraciones o colecciones posición relativa de un apéndice inflamado. El signo de Rovsing hace líquidas anteriores a la pared abdominal y si el dolor se asocia con pensar en una peritonitis en la fosa ilíaca derecha. estas anomalías. Luego se debería aplicar más presión para realizar Otras exploraciones suelen proporcionar información útil. El una palpación profunda. La palpación profunda permite al examina- tacto rectal proporciona información sobre la hemorragia de una dor evaluar el dolor de origen intraabdominal, así como la existencia víscera hueca y las fuentes de obstrucción distal que provocan estre- de tumores intraabdominales u organomegalia. El dolor difuso a la ñimiento y estreñimiento resistente al tratamiento. En las mujeres, los palpación indica una inflamación extensa o una presentación tardía resultados de la exploración ginecológica ayudarán a incluir o excluir de un proceso patológico en curso. La determinación de la región de fuentes ginecológicas de dolor de la parte inferior del abdomen. Un Descargado para Sergio Fernando Cruz ([email protected]) en University Cesar Vallejo Piura de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 30, 2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  booksmedicos.org 46 Abdomen agudo 1139 TABLA 46.1 Signos de la exploración abdominal Anamnesis Signo de Danforth Dolor en el hombro al inspirar Hemoperitoneo Inspección Signo de Cruveilhier Venas varicosas en el ombligo Hipertensión portal Signo de Cullen Hematoma periumbilical Hemoperitoneo Signo de Grey Turner Áreas locales de decoloración cerca del ombligo y los flancos Pancreatitis aguda Signo de Ransohoff Decoloración amarilla de la región umbilical Rotura del colédoco Palpación Signo de Aaron Dolor o presión en el epigastrio o en la parte anterior del tórax con presión firme y persistente aplicada Apendicitis aguda al punto de McBurney Signo de Bassler Dolor agudo generado al comprimir el apéndice entre la pared abdominal y el ilíaco Apendicitis crónica Signo de Blumberg Dolor pasajero con la descompresión de la pared abdominal Inflamación peritoneal Signo de Carnett Pérdida del dolor abdominal a la palpación cuando los músculos de la pared abdominal se contraen Fuente intraabdominal de dolor abdominal Signo de Chandelier Dolor pélvico muy intenso con el movimiento del cuello uterino Enfermedad pélvica inflamatoria Signo de Courvoisier Vesícula biliar palpable cuando existe ictericia Tumor periampular Signo de Fothergill Tumor de la pared abdominal que no cruza la línea media y es palpable cuando el recto está contraído Hematoma del músculo recto Signo del psoas ilíaco La elevación de la pierna extendida contra resistencia resulta dolorosa Apendicitis aguda retrocecal Signo de Murphy Dolor producido por la inspiración al aplicar presión en la parte superior derecha del abdomen Colecistitis aguda Signo del obturador La flexión y rotación externa del muslo derecho genera un dolor hipogástrico Absceso pélvico o tumor inflamatorio (apendicitis) Signo de Rovsing Dolor en el punto de McBurney al palpar la fosa ilíaca izquierda Apendicitis aguda Signo de Ten Horn Dolor producido por la tracción suave del testículo derecho Apendicitis aguda estudio de 2014 encontró que de 290 mujeres en edad de procrear con CUADRO 46.4 Pruebas analíticas dolor en la fosa ilíaca derecha que se pensaba que presentaban una apen- dicitis aguda, 37 (12,8%) sufrían una enfermedad ginecológica con para el dolor abdominal un apéndice normal.7 La exploración ginecológica puede detectar esta Leucocitos y fórmula leucocítica. enfermedad antes y permitir el asesoramiento adecuado antes de la cirugía. Hemoglobina. Plaquetas. Electrólitos. PRUEBAS ANALÍTICAS Creatinina y urea. Los análisis pueden reducir el diagnóstico diferencial del dolor abdomi- Amilasa y lipasa. nal. El cuadro 46.4 contiene una lista completa de las pruebas analíticas Bilirrubina sérica total y fraccionada. que pueden ayudar a la evaluación diagnóstica de un abdomen agudo. Concentraciones séricas de lactato. Un hemograma completo proporciona varias características de datos Perfil de hepatitis vírica. importantes. La cifra de leucocitos puede encontrarse aumentada Análisis de orina. o disminuida en el contexto de un abdomen agudo. El mejor dato Gonadotropina coriónica humana urinaria. de una infección aguda es un número absoluto o porcentaje elevado Cultivo y determinación de la toxina de Clostridium difficile. de cayados, por lo que es ideal solicitar un hemograma completo con fórmula leucocítica. Una concentración baja de hemoglobina y hematocrito alertan al equipo asistencial sobre una fuente de hemo- Cuando se evalúa a un paciente gravemente enfermo, la gasometría rragia que puede estar asociada con la fuente del dolor abdominal. Si arterial con mediciones de lactato sérico resulta ser una prueba valiosa. la hemoglobina y el hematocrito son más altos de lo normal, se debería En el contexto del abdomen agudo, la acidosis láctica es un signo de © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. evaluar al paciente en busca de signos de deshidratación. hipoperfusión y, según las circunstancias, suscita la preocupación por A los pacientes con dolor abdominal también se les debería solicitar una posible isquemia mesentérica. Se trata de una afección grave un perfil metabólico completo. Se evalúan los electrólitos como sodio, con una considerable mortalidad a pesar de las mejoras en los cuidados potasio y calcio, así como pruebas de función renal como urea y creati- intensivos y puede resultar difícil de diagnosticar en algunos pacien- nina. Las alteraciones en estos valores alertarán al médico sobre pérdidas tes. Se están realizando intentos para descubrir nuevos marcadores de líquidos por diarrea o vómitos, así como sobre posibles fuentes específicos de isquemia mesentérica, pero aún no están disponibles endocrinas de dolor abdominal (p. ej., hiperparatiroidismo). El perfil para su uso clínico.8 metabólico completo contiene «pruebas funcionales hepáticas» que, Los análisis de orina deberían ser una prueba habitual de labora- cuando están elevadas, deberían conducir a una mayor evaluación de torio solicitada a un paciente con dolor abdominal. Un análisis de los sistemas hepático y biliar. Se deberían solicitar pruebas de hepatitis orina puede proporcionar varios puntos de información. La presencia vírica cuando no se pueda descubrir una fuente de elevación de las de bacterias, leucocitos y esterasa leucocítica en la muestra suscita enzimas hepáticas. La amilasa y la lipasa están indicadas cuando se preocupación por una posible infección urinaria y, posiblemente, sospecha que la pancreatitis es una fuente de dolor abdominal. pielonefritis; esto explicaría el dolor suprapúbico o el dolor en el vacío, Descargado para Sergio Fernando Cruz ([email protected]) en University Cesar Vallejo Piura de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 30, 2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  booksmedicos.org 1140 X Abdomen respectivamente. La nefrolitiasis y los síndromes nefríticos pueden ser detectados al observar eritrocitos en la orina. Los cilindros urinarios también deberían suscitar preocupación por una posible fuente renal de dolor abdominal. Por último, en mujeres en edad fértil, se debe- ría solicitar una concentración de gonadotropina coriónica humana en orina ya que sus síntomas pueden deberse a complicaciones del embarazo. En casos seleccionados se deberían solicitar más pruebas. A los pacientes con diarrea se les debería solicitar muestras de heces para cultivo y evaluación de huevos (de parásitos). Es importante destacar que se deberían realizar cultivos de Clostridium difficile y mediciones de toxinas ya que la incidencia de esta infección está aumentando a nivel comunitario.9 Las mujeres en el tercer trimestre del embarazo con dolor en el hipocondrio derecho, elevación de enzimas hepáticas y plaquetas bajas deberían ser evaluadas en busca del síndrome HELLP; es necesario un diagnóstico rápido para que la paciente reciba una plasmaféresis que salve su vida.10 PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN Las pruebas de diagnóstico por imagen deberían ser el paso final en la evaluación diagnóstica de un paciente con abdomen agudo. Es imprescindible que, antes de solicitar cualquier prueba de diagnóstico por imagen, se haya formulado un diagnóstico diferencial de sospecha para que se elija la modalidad adecuada. Existe una amplia gama de opciones. Muchas son costosas y pueden exponer a los pacientes a la FIGURA 46.3 Radiografía simple de abdomen en bipedestación que radiación ionizante, por lo que es importante elegir la modalidad más muestra un neumoperitoneo, un signo compatible con una víscera hueca útil para el paciente que está siendo evaluado. perforada. La ecografía es una modalidad de imagen relativamente barata y rápida que puede resultar muy útil para evaluar el abdomen agudo. Sigue siendo la mejor modalidad para evaluar el dolor en el hipocon- drio derecho, especialmente el dolor que se sospecha que proviene de la vesícula biliar. La sensibilidad y especificidad de la ecografía son altas para detectar líquido pericolecístico, engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y cálculos biliares.11 También es una modalidad útil para diagnosticar apendicitis en pacientes en los que se desea evitar la radiación ionizante, como la población pediátrica y el embarazo inicial.12,13 Para descartar fuentes ginecológicas de dolor abdominal agudo, se debería utilizar la ecografía transvaginal, ya que es más precisa que la ecografía transabdominal. La ecografía puede tener limitaciones de visualización debido al grosor de la pared abdominal, el contenido de gases intestinales y la experiencia del ecografista. Las radiografías simples del abdomen pueden proporcionar infor- mación útil en ciertos pacientes. Cuando se trata de una perforación de víscera hueca, una radiografía simple en bipedestación tomada a nivel del diafragma mostrará aire libre debajo del diafragma, lo cual es diag- nóstico y debería impulsar una exploración quirúrgica (fig. 46.3). Se ha demostrado que el tiempo hasta la consulta quirúrgica y el tiempo hasta el quirófano es más corto si el diagnóstico se puede realizar con una radiografía simple en lugar de con una TC. Sin embargo, la TC puede proporcionar más información sobre la situación de la perforación y la FIGURA 46.4 Radiografía de abdomen de un paciente con una obs- causa específica.14 Históricamente, para diagnosticar las obstrucciones trucción del intestino grueso. El asa dilatada del intestino puede ser identificada como colon transverso por las marcas haustrales. intestinales se han utilizado las radiografías del abdomen en bipedes- tación y decúbito supino. En la radiografía simple se sospecha una obs- trucción del intestino delgado cuando se observan niveles hidroaéreos abajo y a la derecha. El vólvulo sigmoideo se presenta como el signo de en bipedestación y escasez de aire en la porción distal del colon con la «cámara doblada» o del «grano de café», en el que el vértice del colon distensión de asas intestinales en decúbito supino. Las marcas haus- dilatado apunta hacia el hipocondrio derecho (fig. 46.5). trales de las tenias del colon ayudarán a diferenciar el aire del intestino Durante las últimas décadas, la TC se ha convertido en la prin- delgado del aire del colon (fig. 46.4). Sin embargo, la precisión diagnós- cipal herramienta diagnóstica en pacientes con dolor abdominal. Se tica de las radiografías simples para diagnosticar la obstrucción intes- encuentra fácilmente disponible, proporciona información detallada tinal mecánica o el íleo paralítico en un paciente con dolor abdominal sobre todo el abdomen y la pelvis y se puede realizar con relativa rapi- es baja.15 El vólvulo del colon también se puede diagnosticar en las dez. La calidad de las imágenes de la TC depende menos de la habilidad radiografías simples. El vólvulo cecal aparece normalmente como un del técnico que la ecografía y proporciona más detalles que las radio- asa del intestino en forma de coma con la concavidad mirando hacia grafías simples. Un diagnóstico diferencial orientará la técnica de TC Descargado para Sergio Fernando Cruz ([email protected]) en University Cesar Vallejo Piura de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 30, 2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  booksmedicos.org 46 Abdomen agudo 1141 especificidad de 93,7 y 88,2%, respectivamente, mientras que la TC de dosis alta presentó una sensibilidad y especificidad de 95,8 y 94,1%, respectivamente.19 La TC de dosis baja debería ser tenida en cuenta en niños y pacientes que son sometidos a pruebas de imagen frecuentes. Laparoscopia diagnóstica Se puede utilizar la laparoscopia diagnóstica como un complemento diagnóstico final si otras pruebas resultan dudosas; la ventaja es que también puede ser terapéutica. Un estudio de pacientes mayores de 70 años comparó la exploración e intervención laparoscópica frente a la abierta para el abdomen agudo. El grupo de laparoscopia no mostró diferencias en la morbilidad o mortalidad.20 La laparoscopia se puede utilizar de forma segura en pacientes con septicemia si se emplean medidas para reducir los efectos hemodinámicos negativos del neumo- peritoneo; estas consisten en mantener la presión intraabdominal por debajo de 12 mmHg y asegurarse de que se hayan administrado los antibióticos adecuados antes de la insuflación. La laparoscopia diagnós- tica no debería utilizarse cuando existe una septicemia irreversible o si el cirujano no se siente cómodo con la laparoscopia. Una situación de urgencia no es el momento adecuado para aprender nuevas habilidades. Una contraindicación relativa para la laparoscopia diagnóstica es el intestino sumamente dilatado, ya que la visualización puede limitar la exploración completa, pero esto dependería de la comodidad del cirujano con la laparoscopia.21 Si bien no debería usarse de manera sistemática, la laparoscopia diagnóstica puede ayudar a determinar la causa del abdomen agudo en casos seleccionados. FIGURA 46.5 Radiografía simple de abdomen que muestra un vólvulo sigmoideo. Obsérvese el colon sigmoide distendido en el hipocondrio derecho; este es el signo clásico de «grano de café» o «cámara doblada». MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL necesaria. Por ejemplo, si se sospecha una nefrolitiasis, las pruebas de El abdomen agudo puede producir un aumento de la presión intraab- imagen se realizarán sin contraste, pero si se sospecha una obstrucción dominal o deberse a él. Si la presión intraabdominal se mantiene por del intestino delgado, se debería solicitar la TC con contraste oral e encima de 20 mmHg, se define como síndrome compartimental intravenoso. Estas consideraciones son fundamentales para proporcio- abdominal (SCA). Se trata de una afección potencialmente mortal, ya nar la mayor cantidad de imágenes diagnósticas. que la elevación de la presión da lugar a una disminución del retorno Muchos estudios han demostrado la mejor precisión diagnóstica venoso y de los volúmenes corrientes de las presiones inspiratorias de la TC sobre otras modalidades de imagen. Se ha demostrado que elevadas. También puede provocar una isquemia visceral debido a una el uso de la TC como parte de una vía de pruebas de imagen dará mala perfusión. como resultado un diagnóstico más temprano, aunque no reducirá la La presión intraabdominal normal debería estar entre 5 y 7 mmHg. estancia hospitalaria ni la morbilidad.16 Esto es especialmente cierto La obesidad abdominal, la respiración de los músculos accesorios y la en el caso de la apendicitis (fig. 46.6). Una reciente revisión basada posición erguida aumentarán de forma artificial la presión intraab- en la evidencia comunicó que la sensibilidad y especificidad de la TC dominal. Para medir las presiones intraabdominales se utiliza la para detectar la apendicitis fueron del 98,5 y el 98%, respectivamente. monitorización de la presión con la sonda vesical. La World Society Varios estudios incluidos en esta revisión mostraron una disminución of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) recomienda en la tasa de apendicectomía negativa con el uso de la TC.17 Un estudio medir las presiones vesicales después de instilar 25 ml de solución retrospectivo buscó determinar el efecto de la TC sobre el diagnóstico y salina a temperatura ambiente en la vejiga. El paciente debería estar en el destino final de los pacientes mayores de 80 años. Encontraron que decúbito supino con el transductor a cero en la línea axilar media. Las su diagnóstico cambió en el 43% de los pacientes tras la obtención de mediciones de las presiones deberían tomarse al final de la espiración una TC; esta dificultad con el diagnóstico fue especialmente notable o con el paciente paralizado con el respirador en pausa si es incapaz de en presencia de obstrucción del intestino delgado, obstrucción del participar en la exploración.22 En la tabla 46.2 se pueden ver los grados © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. colon y diverticulitis. Desde el punto de vista clínico, los hallazgos de de hipertensión intraabdominal. la TC dieron lugar a un cambio estadísticamente significativo en el El tratamiento de la hipertensión intraabdominal y el SCA depende destino final de los pacientes.18 Estos resultados demuestran la utilidad de la causa y la gravedad. El SCA primario se debe a un proceso pato- de la TC. lógico dentro del abdomen que se trata mejor con una laparotomía Dada la exposición a la radiación asociada con la TC, los estudios descompresiva y corrección del proceso patológico que lo provoca. han buscado si las pruebas de imagen de dosis bajas conservan la pre- El cierre abdominal puede no ser posible sin ocasionar un SCA recu- cisión diagnóstica. En un reciente estudio, dos radiólogos compara- rrente, lo que debería impulsar el uso de maniobras de cierre abdominal ron imágenes de TC de dosis alta y dosis baja en pacientes con dolor temporal. El SCA secundario es una afección que surge a partir de abdominal distinto del traumático. Comunicaron una gran confianza un problema de salud que no se encuentra en el abdomen o la pelvis. en su interpretación para ambas dosis de radiación a pesar de que El abordaje inicial del SCA secundario sin signos de daño orgánico había un poco más de ruido de imagen en las imágenes de dosis baja. específico debería constar de un tratamiento médico. Este consiste en La precisión diagnóstica no fue estadísticamente significativa entre corregir un balance hídrico positivo, evacuar el contenido intraluminal las dosis de radiación; la TC de dosis baja presentó una sensibilidad y por medio de una sonda nasogástrica, sonda de Foley y enemas, relajar Descargado para Sergio Fernando Cruz ([email protected]) en University Cesar Vallejo Piura de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 30, 2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  booksmedicos.org 1142 X Abdomen FIGURA 46.6 (A) Tomografía computarizada que muestra un apéndice retrocecal dilatado (flecha) con formación de hebras periapendiculares. (B) Esta imagen representa un absceso pélvico (A) producido por una apendicitis perforada. La flecha muestra el proceso inflamatorio que se extiende a los tejidos subcutáneos. TABLA 46.2 Hipertensión abdominal y tratamiento por grado PRESIÓN INTRAABDOMINAL TRATAMIENTO Presión normal 5-7 mmHg Ninguno Hipertensión de grado 1 12-15 mmHg Mantenga la normovolemia Hipertensión de grado 2 16-20 mmHg Descomprensión conservadora (diuresis, etc.) Hipertensión de grado 3 21-25 mmHg Descompresión quirúrgica mediante laparotomía Hipertensión de grado 4 > 25 mmHg Descompresión quirúrgica; examine en busca de una causa la pared abdominal con suficiente sedación y alivio del dolor y drenaje CUADRO 46.5 Datos que sugieren del líquido peritoneal.22 A fin de limitar la morbimortalidad por esta afección debería mantenerse un umbral bajo para la laparotomía des- la necesidad de una intervención quirúrgica compresiva. Observaciones de la exploración física Presión del compartimento abdominal > 25 mmHg. Vientre en tabla involuntario. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Signo de Blumberg. La formulación del diagnóstico diferencial para un abdomen agudo Dolor desproporcionado con la exploración. debería ser un proceso continuo durante cada paso de la evaluación. Septicemia inexplicada. La lista elaborada después de la anamnesis y la exploración física debe Traumatismo penetrante transabdominal. servir de guía para las pruebas analíticas y de imagen que solicite. Al final de la evaluación, la lista de posibles diagnósticos debería redu- Datos analíticos cirse a uno o dos procesos. El arte de perfeccionar los diagnósticos Anemia por hemorragia gastrointestinal que precisa > 4 unidades de trans- diferenciales requiere un amplio conocimiento de las causas médicas y fusión de sangre. quirúrgicas del dolor abdominal agudo. Este conocimiento debe luego Signos de hipoperfusión (acidosis, elevación de la creatinina, elevación de las ser integrado con las características sociodemográficas del paciente que pruebas funcionales hepáticas). se está evaluando. Resulta imprescindible determinar pronto si el proceso patológi- Signos en las pruebas de imagen co que provoca el dolor abdominal agudo precisa una intervención Neumoperitoneo. quirúrgica urgente. Muchos de estos procesos se manifiestan con una Dilatación progresiva del asa intestinal estacionaria (asa centinela). septicemia que debe ser tratada de manera apropiada, incluso sin un Signos de perforación intestinal (aire o contraste cerca del asa de intestino). diagnóstico específico. El cuadro 46.5 presenta los datos de la explora- Formación de hebras de grasa o engrosamiento de la pared intestinal con ción, de las pruebas analíticas y de imagen asociados con la enfermedad septicemia. quirúrgica. Sin embargo, en situaciones del mundo real, es posible que Neumatosis de la pared intestinal. el paciente no se encuentre lo suficientemente estable como para ser Hallazgos diagnósticos del lavado peritoneal trasladado a otro servicio para algunas de estas pruebas. Una opción es Presencia de materia fecal o en partículas. considerar una prueba que se pueda realizar junto a la cama, como una > 250 leucocitos por mililitro. ecografía o radiografías simples de abdomen. Otra opción es el lavado > 300.000 eritrocitos por mililitro. peritoneal diagnóstico. Con anestesia local, se practica una pequeña Bilirrubina peritoneal > bilirrubina sérica (fuga de bilis). incisión en la línea media cerca del ombligo. Se coloca un catéter en Creatinina peritoneal > creatinina sérica (fuga de orina). la cavidad peritoneal para infundir 1 l de solución salina normal que, luego, es extraída del abdomen con un sifón. El líquido extraído con sifón se envía para análisis celular y bioquímico. Se puede utilizar el Descargado para Sergio Fernando Cruz ([email protected]) en University Cesar Vallejo Piura de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 30, 2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  booksmedicos.org 46 Abdomen agudo 1143 lavado peritoneal diagnóstico para detectar un hemoperitoneo y/o una alterar la presentación de algunos procesos patológicos y dificultar la perforación de una víscera hueca. exploración física debido al aumento de tamaño del útero y al miedo Deberían evitarse los retrasos en la intervención quirúrgica. Una vez a la exposición del feto a la radiación o a intervenciones innecesarias.26 que haya diagnosticado a un paciente con un abdomen quirúrgico, no Las pruebas analíticas, como las cifras de leucocitos y otras variables ofrece ninguna ventaja esperar a que se realicen más pruebas diagnós- bioquímicas, también se encuentran alteradas durante el embarazo, ticas. La morbimortalidad aumenta con los retrasos injustificados. lo que dificulta el reconocimiento de los procesos patológicos. Estas La rehidratación y la estabilización de las constantes vitales pueden diferencias hacen que se ponga un mayor énfasis en otras modalidades, continuar en el quirófano mediante un abordaje interdisciplinario como las constantes vitales y las pruebas analíticas, que pueden con- con anestesia y enfermería. La laparoscopia puede ayudar a guiar la fundir o subestimar el alcance de la enfermedad intraabdominal. Por colocación de la incisión de laparotomía si se está obligado a proseguir último, de forma natural los médicos tienden a ser más conservadores al quirófano sin un diagnóstico definitivo. en el tratamiento de pacientes embarazadas, especialmente en lo que Algunos pacientes son diagnosticados de una causa médica de dolor respecta a las pruebas de imagen y a la intervención quirúrgica. abdominal agudo. Esto no significa que no aparecerá un proceso qui- La ecografía es la prueba de imagen inicial de elección en la paciente rúrgico. Estos pacientes necesitan una observación estrecha y cuidadosa embarazada.26,27 Además de diagnosticar las enfermedades abdominales en un entorno vigilado. Se deberían programar exploraciones y análisis más frecuentes, apendicitis y colelitiasis, esta modalidad también añade seriados para garantizar que el paciente esté mejorando con el trata- el beneficio de la valoración del feto y la evaluación de enfermedades miento médico. Lo ideal sería que las exploraciones fueran realizadas obstétricas.27 La exposición a la radiación debería evitarse siempre por el mismo examinador para evitar perder cambios importantes en que sea posible, especialmente durante el primer trimestre durante la el estado del paciente o la aparición de complicaciones. organogenia, y el siguiente estudio de elección debería ser la RM.26,27 Si la TC es la única prueba de imagen disponible, deberían sopesarse PREPARACIÓN PARA LA OPERACIÓN DE URGENCIA los riesgos y beneficios ya que el retraso en el diagnóstico suele ser más patológico que una sola prueba de imagen. Los estudios han demos- Los pacientes con abdomen agudo varían mucho en su estado general trado que hasta 50 mGy de radiación ionizante, el equivalente a cinco de salud en el momento en que se toma la decisión de operar. Con radiografías simples de abdomen o una TC abdominal, no produce independencia de la gravedad de la enfermedad del paciente, todos los un aumento considerable de los efectos teratógenos de la radiación.27 pacientes precisan algún grado de preparación preoperatoria. Se debería Siempre que sea posible, como durante la obtención de imágenes del tomar una vía intravenosa y corregir cualquier anomalía hidroelectrolí- cerebro, la columna cervical o una radiografía de tórax, se debería tica. Casi todos los pacientes necesitarán infusiones de antibióticos. En proteger al feto con plomo. las urgencias abdominales agudas las bacterias habituales son microor- Es importante recordar que el embarazo es un proceso muy con- ganismos intestinales gramnegativos y anaerobios. Las infusiones de trolado que afecta a casi todos los aparatos y sistemas en un ambiente antibióticos para cubrir estos microorganismos deberían iniciarse una autorregulado que es ultrasensible a la pérdida de volumen materno y vez que se realiza un diagnóstico de sospecha. Los pacientes con íleo a la respuesta de las catecolaminas.26 A menudo, la hemorragia materna paralítico generalizado o vómitos se benefician de la colocación de una es compensada con una disminución del flujo uterino, y un importante sonda nasogástrica para disminuir la probabilidad de vómitos y aspi- sufrimiento fetal es a menudo la primera manifestación de una enfer- ración. En la mayoría de los pacientes está indicado el drenaje vesical medad quirúrgica aguda, incluso antes de que se detecte la hipotensión con sonda de Foley para evaluar la diuresis, una medida de idoneidad o taquicardia materna.26 La presencia de signos peritoneales no es un de la rehidratación. La acidosis debida a isquemia o infarto intestinal hallazgo normal en el embarazo, y la aparición de peritonitis a menudo puede ser resistente al tratamiento preoperatorio. La anemia importante puede retrasarse por laxitud abdominal y aumento del tamaño del es poco frecuente y las transfusiones preoperatorias de sangre suelen útero. Su presencia debería impulsar una búsqueda inmediata de su ser innecesarias; sin embargo, en la operación se debería disponer de causa para evitar una mayor morbimortalidad.28 sangre compatible. La necesidad de estabilización preoperatoria de El diagnóstico diferencial del abdomen agudo en el embarazo puede los pacientes debe sopesarse frente al aumento de la morbimortalidad ser amplio; sin embargo, la presentación no difiere mucho de la del asociada con un retraso en el tratamiento. La naturaleza subyacente paciente adulto si se presta especial atención a la sintomatología y la del proceso patológico, como el infarto intestinal, puede requerir una anamnesis del paciente. Las enfermedades más frecuentes y las pruebas corrección quirúrgica antes de que pueda producirse la estabilización de imagen de cribado recomendadas se enumeran en la tabla 46.3. de las constantes vitales del paciente y el restablecimiento del equilibrio Además de la patología gastrointestinal, en la evaluación diagnóstica de ácido-base. La reanimación debería verse como un proceso continuo la paciente es importante incluir las causas ginecológicas y obstétricas y seguido después de que se completa la cirugía. Decidir cuándo se ha del abdomen agudo, como la rotura uterina, el embarazo ectópico, logrado el máximo beneficio del tratamiento preoperatorio en estos la rotura de un quiste del cuerpo lúteo, la torsión anexial, la placenta pacientes requiere un buen juicio quirúrgico. percreta, entre otras.27 A menudo la torsión ovárica se puede distinguir de otras enfermedades abdominales con su presentación característica © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. POBLACIONES ESPECIALES DE PACIENTES de dolor abdominal de tipo cólico.28 La apendicitis aguda es la urgencia abdominal distinta de la obstétri- Embarazo ca más frecuente que requiere cirugía con una incidencia global de 101 La evaluación y el tratamiento del dolor abdominal agudo en la pacien- casos por 100.000 embarazos.23 Los signos diagnósticos en la ecografía te embarazada genera varias dificultades diagnósticas extraordinarias. A son una estructura dilatada, ciega, engrosada, tubular e incompresible menudo, los profesionales sanitarios confían en las pruebas de imagen de 6 mm o más de tamaño.29 La ecografía puede tener sus limitaciones para diferenciar entre un problema quirúrgico urgente y una causa dis- y debería ir seguida de pruebas avanzadas de imagen si el diagnóstico tinta de la quirúrgica u obstétrica.23 Sin embargo, la mayor amenaza está en duda. Los datos de la RM y la TC son similares a los de la que afronta la paciente embarazada con dolor abdominal agudo es la ecografía y también incluyen inflamación periapendicular, presencia posibilidad de un diagnóstico tardío y que ha demostrado ser mucho de un apendicolito o la presencia de un absceso establecido.29 El 20% más patológico que las propias operaciones.24,25 Los retrasos se producen de los pacientes tendrá una peritonitis o un absceso intraabdominal por varias razones: los síntomas de dolor abdominal, náuseas y vómitos establecido en el momento de la presentación, con un mayor riesgo a menudo son atribuidos al embarazo subyacente, el embarazo puede asociado de complicaciones que incluyen una tasa de muerte fetal del Descargado para Sergio Fernando Cruz ([email protected]) en University Cesar Vallejo Piura de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 30, 2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  booksmedicos.org 1144 X Abdomen TABLA 46.3 Diagnóstico diferencial del dolor abdominal en el embarazo y pruebas de imagen recomendadas SITIO MODALIDAD DE IMAGEN PREFERIDA PARA EL DIAGNÓSTICO Enfermedad de la vesícula biliar ECO > RM Hepatitis ECO > RM Pancreatitis ECO > RM > TC Obstrucción intestinal ECO > RM > TC Úlcera perforada Radiografías simples > TC Apendicitis ECO > RM > TC Nefrolitiasis ECO > RM > TC Enfermedad inflamatoria intestinal RM > TC Causas ginecológicas ECO > RM Diverticulitis RM > TC Traumatismo ECO > TC> RM ECO, ecografía; RM, resonancia magnética; TC, tomografía computarizada. Adaptada de Baheti AD, Nicola R, Bennett GL, et al. Magnetic resonance imaging of abdominal and pelvic pain in the pregnant patient. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2016;24:403–417. 20 al 35% por perforación de la apendicitis.23 Las dificultades añadidas nueva evaluación diagnóstica.28 La distensión abdominal con cólicos a la hora de evaluar a la paciente embarazada con dolor abdominal debería ser clave para el médico para llegar al diagnóstico. en la fosa ilíaca derecha han dado lugar a una tasa de apendicectomía negativa considerablemente mayor en comparación con las pacientes no Pediatría embarazadas en el pasado. Aunque esta tasa de error diagnóstico sería La evaluación de un niño con abdomen agudo puede resultar difícil inaceptable en una mujer normalmente joven y sana, está ampliamente para el médico que no está acostumbrado a realizar una exploración aceptada debido al riesgo de mortalidad fetal cuando la apendicitis abdominal en niños. A diferencia de realizar un examen en un adulto evoluciona a una perforación antes de la cirugía. que es capaz de comunicarse con el médico y ofrecer retroinformación La anestesia general se considera segura en todas las etapas del cuando se explora un dolor abdominal, gran parte del examen de embarazo y las pacientes