סיכום סיעוד הילד א - PDF

‫נובמבר ‪2019‬‬ ‫טל נגר‪ ,‬דניאל דהן ורינת מרציאנו‬ ‫סיעוד הילד א‬ ‫ריטה נחמני ודנה קרביץ‬...

‫נובמבר ‪2019‬‬ ‫טל נגר‪ ,‬דניאל דהן ורינת מרציאנו‬ ‫סיעוד הילד א‬ ‫ריטה נחמני ודנה קרביץ‬ ‫שנה ב' סמסטר א‬ ‫יחידות הוראה ‪1+2‬‬ ‫מושגים חשובים למבחן‪:‬‬ ‫‪ -Pediatric nursing‬סיעוד הילד‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪ -Childhood Mortality, Childhood Morbidity, New Morbidity‬תמותה בילדים‪,‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫תחלואה בילדים‪.‬‬ ‫‪ -Infant Mortality Rate‬שיעור תמותת תינוקות (שונה משיעור תמותת ילדים)‪.‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪ -Family-Centered Care‬טיפול אשר ממוקד במשפחה – "המטופל ומשפחתו במרכז"‬ ‫‪.4‬‬ ‫– זה המוטו של מנהל הסיעוד‪.‬‬ ‫‪ -A-traumatic care‬טיפול ללא גרימת נזק או סבל‪.‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪ -Primary health care‬מניעה ראשונית‪.‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪ -Disease prevention and Health Promotion‬קידום בריאות ומניעת מחלות‬ ‫‪.7‬‬ ‫‪ -Primary and Secondary Prevention‬מניעה ראשונית ושניונית‪.‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫ראשוני – חיסונים‪ ,‬שניוני – בדיקות סקר‪ :‬במדינת ישראל בדיקות הסקרינינג הראשונות‬ ‫נעשות עם יציאת הילד לאוויר העולם‪.‬‬ ‫‪ -Injury prevention‬מניעת היפגעות‪ ,‬יש פגיעות מכוונות (אלימות כלפי הילד‪ ,‬רצח) ויש‬ ‫‪.9‬‬ ‫פגיעות בלתי מכוונות (חנק‪ ,‬טביעה‪ ,‬השארת תינוק ברכב‪.)..‬‬ ‫תקופות גיל בילדות – לכל תקופה יש קריטריונים ומאפיינים משלה‬ ‫מההפריה ועד הלידה – ‪ -Prenatal period‬אנחנו כצוות רפואי מתערבים כדי שההיריון‬ ‫ ‬ ‫יהיה תקין‪.‬ב"טיפת חלב" אנחנו פוגשים את האישה ואת הילד שנולד‪.‬שם נעשית‬ ‫ההדרכה‪ ,‬ההכוונה‪ ,‬הייעוץ והמעקב על האישה ועל הילד עד שהילד ייכנס לכיתה א'‪.‬‬ ‫איך אנחנו כצוות רפואי יכולים להתערב?‬ ‫א‪.‬בדיקות אולטרסאונד – אם יש בעיה נוכל לגלות אותה בזמן‪.‬‬ ‫ב‪.‬יעוץ גנטי לפני ההיריון‪ -‬כדי לנסות למנוע או למזער מומים מולדים‪.‬‬ ‫ג‪.‬המלצה על ברזל וחומצה פולית לפני ההיריון‪.‬‬ ‫מהלידה ועד ‪ 28‬יום ‪ -Neonatal period -‬תינוקות בתקופה זו יותר פגיעים!‬ ‫ ‬ ‫**נאונטל ספסיס‪ -‬זיהום של היילוד‪.‬‬ ‫‪ 29‬יום ועד ‪ 11‬חודשים– ‪( Infancy‬ינקות)‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪ 1‬עד ‪ 6‬שנים ‪( Early Childhood -‬ילדות מוקדמת)‪.‬‬ ‫ ‬ ‫* ‪ 1‬עד ‪ 3‬שנים – ‪( Toddlerhood‬פעוט)‬ ‫* ‪ 3‬עד שנים ‪( Preschool - 6‬תקופת הגן)‪.‬‬ ‫‪ 6‬עד ‪ 12‬שנים – ‪Middle Childhood‬‬ ‫ ‬ ‫‪ 11‬עד ‪ 18‬שנים ‪( Later Childhood -‬ילדות מאוחרת)‬ ‫ ‬ ‫* ‪ 11‬עד ‪ 14‬שנים ‪Early Adolescence -‬‬ ‫* ‪ 15‬עד ‪ 17‬שנים ‪Middle Adolescence -‬‬ ‫* ‪ 18‬עד ‪ 20‬שנה – ‪Late Adolescence‬‬ ‫אבני דרך בסיעוד הפדיאטרי‬ ‫בעבר התייחסו לילד כאל מבוגר קטן‪ ,‬לא היו מודעים למחלות ילדים כל כך‪.‬במאה ה‪19‬‬ ‫ ‬ ‫תחילת החשיבה על פדיאטריה כתחום נפרד ברפואה (תחילה אירופה‪ ,‬אחר כך‬ ‫ארה"ב)‪.‬כיום רפואת ילדים זה ענף מאוד מפותח והוא כולל בתוכו הרבה תת ענפים‪.‬‬ ‫התפתחות תת‪-‬התמחויות פדיאטריות נוספות‬ ‫ ‬ ‫הגישה בטיפול הפדיאטרי‪ -‬מתן טיפול ע"י צוות רב מקצועי‬ ‫ ‬ ‫‪1‬‬ ‫נובמבר ‪2019‬‬ ‫טל נגר‪ ,‬דניאל דהן ורינת מרציאנו‬ ‫אחות פדיאטרית – חברה בצוות רב מקצועי וצריך להיות לה בסיס מספיק רחב על מנת‬ ‫ ‬ ‫שהיא תוכל לטפל בילדים בכל תתי הענפים‪.‬‬ ‫אחות מקשרת בין המומחים השונים לבין הילד ומשפחתו‪ -‬האחות לא מתפתחת בתחום‬ ‫ ‬ ‫מסוים אלא היא צריכה להיות "חברה בין כל התחומים החדשים" (למשל לדעת מה‬ ‫קורה בנפרו' ילדים \ אונקולוגית ילדים ועוד)‪.‬נוסף לכך האחות צריכה לנהל את הטיפול‬ ‫בצוות הרב מקצועי מקשרת בין הרופא‪ ,‬לפיזיותרפיסט‪ ,‬פסיכיאטר ועוד‪.‬‬ ‫אחות פוגשת את הילד הבריא בקהילה‪ ,‬ואת הילד החולה בקהילה ובאשפוז‬ ‫ ‬ ‫בעבר‪ – Provider of care-‬רק מספקת את הטיפול‪.‬‬ ‫ ‬ ‫כיום‪ – Manager of care-‬האחות יכולה ליזום טיפול או לזמן אנשי מקצוע מתחומים‬ ‫ ‬ ‫אחרים ולגייסם לטיפול‪.‬‬ ‫מטרת קורס על בסיסי \ התמקצעות – להקנות לאחות יותר ידע במחלקה מסוימת‪.‬‬ ‫נרס פרקטישינר \ מומחית קלינית – יש לה סמכויות שמשותפות לאחות ולרופא‪.‬‬ ‫סיעוד פדיאטרי‬ ‫מעגל החיים מתחיל בשלבי הינקות והילדות‪.‬‬ ‫ ‬ ‫מצבם הבריאותי של הילדים ומשפחותיהם מושפע משינויים בחברה המודרנית‪ ,‬ריבוי‬ ‫ ‬ ‫מקורות מידע‪ ,‬מצב כלכלי ועוד – פיתוחים טכנולוגיים בהקשר של ילדים‪ ,‬איך לצמצם‬ ‫את זמן החשיפה למסכים אצל ילדים קטנים‪ ,‬מקומות בעולם שיש שם מלחמות‪ ,‬מקומות‬ ‫בעולם בהם מגייסים ילדים להילחם‪ ,‬מדינות ללא ביטוח רפואי שם ילדים הם לא תחת‬ ‫מעקב ולא מקבלים טיפולים מספקים‪.‬‬ ‫הסיעוד הפדיאטרי עוסק בשלבי הגדילה וההתפתחות של הילד תוך ראיית הילד‬ ‫ ‬ ‫ומשפחתו כמכלול – בעבר אם היה ילד חולה אז היו מפרידים אותו מן ההורים שלו ומן‬ ‫המשפחה שלו וזה גרם לבעיות נפשיות והתפתחותיות‪.‬‬ ‫המטרה העיקרית של הסיעוד הפדיאטרי הינה לשפר את איכות הטיפול בילדים‬ ‫ ‬ ‫ומשפחותיהם – איכות הטיפול היא כמובן גם בילד הבריא‪.‬‬ ‫מטרות טיפול סיעודי פדיאטרי‪ -‬הגנה‪ ,‬קידום ושיפור מצב הבריאות ויכולותיו של הילד‪,‬‬ ‫ ‬ ‫מניעת מחלות והיפגעויות‪ ,‬אבחון וטיפול סיעודיים ‪,‬הפחתת הסבל‪ ,‬סנגור על הפרט‬ ‫(כאחיות זה תפקיד מאוד נרחב לסנגר על הילדים ועל המשפחות בזמן האשפוז כי‬ ‫כאמור בזמן זה ההורים לא תמיד מפוקסים או מתביישים לשאול שאלות)‪ ,‬המשפחות‬ ‫והאוכלוסיות‪.‬‬ ‫‪Family-Centered Care‬‬ ‫פילוסופיה של טיפול הממוקד בצרכי המשפחה בהקשר לטיפול בילד‪ ,‬היות והמשפחה‬ ‫ ‬ ‫נוכחת באופן קבוע בחיי הילד – האחות צריכה להכיר את המשפחה‪ ,‬הילד וההורים שלו‬ ‫צריכים לתת אמון באחות‪ ,‬היא צריכה להכיר את החוזקות והחולשות בתור משפחה‪.‬‬ ‫חשוב גם לזכור את מושג השותפות – מגיעים לפתרון אופטימלי ביחד עם ההורים ועם‬ ‫המשפחה ולא לכפות את מה שאנחנו חושבים לנכון‪.‬‬ ‫המטופל ומשפחתו במרכז‪.‬‬ ‫ ‬ ‫גישה הכוללת תכנון ‪,‬ביצוע והערכת הטיפול תוך שיתוף הפעולה בין נותני הטיפול‬ ‫ ‬ ‫למטופלים ומשפחותיהם‪.‬‬ ‫חיזוק והעצמה של המשפחה ברגע שזיהינו נקודות תורפה‪ ,‬לשדר שאנחנו כמובן ניתן‬ ‫ ‬ ‫את כל התמיכה הנדרשת על מנת לשמר את בריאותו של הילד‪.‬‬ ‫‪A-Traumatic Care‬‬ ‫טיפול המבוסס על הורדת לחץ נפשי ופיזי של הילדים ומשפחותיהם המטופלים במערכת‬ ‫ ‬ ‫הבריאות – כל נותני הטיפול אחראים לכך בכל מקום בו יינתן הטיפול‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫נובמבר ‪2019‬‬ ‫טל נגר‪ ,‬דניאל דהן ורינת מרציאנו‬ ‫הטיפול מתייחס למניעה‪ ,‬אבחון‪ ,‬טיפול (כולל טיפול פליאטיבי) במצבים אקוטיים או‬ ‫ ‬ ‫כרוניים‪.‬‬ ‫מקום ‪ -‬בו ניתן הטיפול‪.‬‬ ‫ ‬ ‫נותני הטיפול ‪ -‬כל מי שמעורב ישירות במתן הטיפול‪.‬‬ ‫ ‬ ‫טווח ההתערבות הסיעודית נע בין ההכנה לפרוצדורות ‪ -‬לבין יצירת תנאי נוחות עבור‬ ‫ ‬ ‫ההורים והילד בעת האשפוז – מה הולך להיות הטיפול‪ ,‬הסכמה של ההורים‪ ,‬האם ישנה‬ ‫ליד הילד (לא מפרידים את הילד החולה כמו בעבר)‪.‬‬ ‫התמודדות המשפחה עם לחץ נפשי אשר כולל ‪ :‬חרדה‪ ,‬פחד‪ ,‬כעס‪ ,‬אכזבה‪ ,‬עצבות‪,‬‬ ‫ ‬ ‫בושה‪ ,‬אשמה‪ -‬לזהות ולמנוע רגשות אלו!‬ ‫מצוקה פיזית ‪ :‬הגבלה בתנועה‪ ,‬הפרעות בשינה‪ ,‬כאב‪ ,‬חום‪ ,‬קולות רמים‪ ,‬אור חזק או‬ ‫ ‬ ‫חושך – ילדים תמיד רגילים להיות בתנועה ולזוז ועכשיו כאשר הם מאושפזים הם‬ ‫צריכים להיות במיטה‪.‬חלק מן התפקיד שלנו הוא גם לשמור שהם לא נופלים או נפגעים‪.‬‬ ‫ילד אשר אי אפשר להשתלט עליו או צריך לקבל תרופה בזמן מסוים נשקול להגביל אותו‬ ‫למיטה (כמו שלמדנו בקשירת מטופל מבוגר למיטה)‪.‬‬ ‫המטרה המרכזית של הטיפול ‪ :‬לא לגרום נזק‪.‬‬ ‫ ‬ ‫עקרונות‪ :‬מניעה או הפחתה של פירוד הילד מהוריו‪.‬‬ ‫ ‬ ‫אשפוז סוציאלי – מקרים נדירים בהם מאשרים אשפוז של האם הבריאה עם הילדים‬ ‫הבריאים שלה עם ילד חולה‪.‬‬ ‫קידום תחושת השליטה – לתת למאושפזים תחושת בחירה (כמובן בדברים אשר ניתן‬ ‫ ‬ ‫לעשות זאת)‪.‬למשל במתבגרים "מתי אתה רוצה להתקלח?"‪.‬‬ ‫מניעה או הפחתה של פגיעה גופנית וכאב – אבחון וטיפול כמו שצריך‪.‬‬ ‫ ‬ ‫תפקיד האחות בטיפול בילד ובמשפחתו‬ ‫אחות פדיאטרית אחראית לקידום הבריאות ושלומות (‪ )well being‬של הילד‬ ‫ ‬ ‫ומשפחתו‬ ‫אחות מבססת מתן טיפול על קשר טיפולי – לתת אמון‪ ,‬צריך שהיה רצף לטיפול‪,‬‬ ‫ ‬ ‫להכיר את התרבות של המטופל על מנת לדעת מהן האמונות הבריאותיות של המטופל‬ ‫(לדעת מה אומרת כל תרבות‪ ,‬מהן האמונות של כל תרבות‪.‬למשל אצל אתיופים‪ -‬כאב‬ ‫בטן מעיד על חרדה)‪.‬‬ ‫אחריות עיקרית של האחות הינה כלפי המטופל ומשפחתו – האחות היא הסנגור של‬ ‫ ‬ ‫המטופל‪ ,‬היא הפה של המטופל‪ ,‬להסביר למטופל או למשפחה שלו את המצב‪ ,‬להנגיש‬ ‫למטופל או למשפחה שלו מידע על מנת להוריד חרדה‪.‬‬ ‫מניעת מחלות וקידום בריאות – כל מדינה מחליטה כנגד איזה מחלות לחסן וכנגד איזה‬ ‫ ‬ ‫מחלות לא‪.‬‬ ‫חינוך לבריאות – לדוגמא איך ניתן להילחם בתופעה של חשיפה למסכים?‬ ‫ ‬ ‫מניעת היפגעויות‪.‬‬ ‫ ‬ ‫תמיכה ויעוץ‪.‬‬ ‫ ‬ ‫שיתוף פעולה ותיאום – לא עושים שום דבר בלי לשתף את המטופלים‪.‬‬ ‫ ‬ ‫קבלת החלטות מבוססת על אתיקה מקצועית – חשוב להכיר את הקוד האתי של‬ ‫ ‬ ‫האחים והאחיות‪.‬‬ ‫מחקר ופרקטיקה מבוססת ראיות – כך מגיעים למסקנה אם טיפול הוא עובד או לא‪.‬‬ ‫ ‬ ‫חשיבה קלינית ביקורתית‬ ‫ ‬ ‫תהליך סיעודי – לא מטפלים באף מטופל בלי תהליך סיעודי שלם ותכנית טיפול‪.‬‬ ‫ ‬ ‫שמירה על מדדי איכות הטיפול – לדוגמא כמה אחיות יהיו על ‪ X‬מטופלים על מנת‬ ‫ ‬ ‫שהטיפול יתבצע באופן אופטימלי‪ ,‬איזה הכשרה צריכה להיות לאחיות‪ ,‬איזה מיומנויות‬ ‫צריכות להיות לאחיות‪.‬‬ ‫מודעות לרב תרבותיות‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪3‬‬ ‫נובמבר ‪2019‬‬ ‫טל נגר‪ ,‬דניאל דהן ורינת מרציאנו‬ ‫‪Childhood Mortality‬‬ ‫אינדיקטור רגיש לרמת החיים במדינה ולמערכת הבריאות במדינה – ניתן כך להשוות בין‬ ‫מדינות שונות בעולם (נזכור כי שיעור תמותה של אנשים מבוגרים הוא שונה משיעור תמותה‬ ‫של ילדים גם בכמות וגם בסיבות)‪.‬‬ ‫במדינת ישראל – ניתן לראות כי הדברים מהם הילדים היו מתים בעבר‪ :‬למשל זיהום‪ ,‬פחות‬ ‫מתים מזה כיום כי הרפואה התקדמה‪.‬‬ ‫שיעור תמותה ‪Mortality Rate-‬‬ ‫מדד של מספר מקרי המוות (באופן כללי‪ ,‬או מגורם מסוים) המתרחשים באוכלוסייה מוגדרת‪,‬‬ ‫ביחס לגודל אותה אוכלוסייה וביחידת זמן קבועה (תקופה מוגדרת)‪.‬‬ ‫בדרך כלל מבטאים שיעורי תמותה במספר מקרי המוות לכל ‪ 1000‬איש‪ ,‬בשנה אחת‪.‬‬ ‫שיעור תמותת תינוקות ‪Infant Mortality Rate -‬‬ ‫מדד המתייחס למספר התינוקות שנולדו חיים בשנה קלנדרית אחת לכל ‪ 1000‬לידות חי‬ ‫ונפטרו לפני גיל שנה מתוך כלל לידות החי באותה שנה‪.‬‬ ‫האחריות של הצוות הרפואי כולו הוא שהתינוק ייוולד בריא‪.‬‬ ‫שיעור תמותת ילדים ‪Child Mortality Rate -‬‬ ‫מדד המתייחס לתמותת ילדים מתחת לגיל ‪ 5‬שנים‪ ,‬לכל ‪ 1000‬לידות חי‬ ‫‪Infant Mortality Rate‬‬ ‫‪-Perinatal Mortality‬תמותה בתקופה סביב הלידה‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪-Neonatal Mortality‬תמותה מהלידה ועד ‪ 28‬יום‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪-Post Neonatal Mortality‬תמותה מ ‪ 29‬יום אחרי הלידה ועד גיל שנה‪.‬‬ ‫ ‬ ‫סיבות לתמותת תינוקות‬ ‫מקום ‪ :1‬מומים מולדים – מקום ראשון שגורם לתמותת תינוקות‪.‬‬ ‫ ‬ ‫מקום ‪ :2‬פגות ומשקל לידה נמוך (בישראל במקום ה‪ 1-‬בשנת ‪ – )2014‬פחות מ‪2.5‬‬ ‫ ‬ ‫ק"ג‪.‬‬ ‫מקום ‪ – SIDS :3‬מוות בעריסה – ‪ – Sudden infant death syndrome‬תינוק תקין‬ ‫ ‬ ‫לגמרי הלך לישון ולא קם – זה משהו פתאומי ולא צפוי‪.‬חוקרים את התסמונת הזאת‬ ‫הרבה מאוד שנים אבל עדיין לא הצליחו לגלות מדוע זה קורה‪.‬עושים כמובן נתיחה‬ ‫שלאחר המוות אבל עדיין לא מצאו סיבה גורפת אלא שלל של סיבות מה שכן לוקחים‬ ‫היום בחשבון גם התעללות ב ילדים אשר מוצגת כמוות בעריסה‪.‬השיא הוא סביב גיל חצי‬ ‫שנה‪.‬‬ ‫מקום ‪ :4‬סיבות סב לידתיות (בישראל במקום ה‪ 1-‬בין השנים ‪ – )2010-2013‬טוקסמיה‬ ‫ ‬ ‫של האם (רעלת היריון)‪ ,‬סיבוך של האם אשר יכול להשפיע על התינוק‪ ,‬למשל תאומה‬ ‫בה האמא נפגעת ולא ניתן ליילד את התינוק‪.‬‬ ‫מקום ‪ :5‬מחלות זיהומיות – הן הולכות ונעלמות כיום הודות לאבחון מוקדם‪ ,‬מודעות‪,‬‬ ‫ ‬ ‫חיסונים‪ ,‬שיפור תנאי סניטציה‪.‬‬ ‫נתונים‬ ‫שיעור תמותת תינוקות בישראל בשנת ‪3.1 - 2017‬‬ ‫ ‬ ‫יהודים ‪ ,2.4 -‬ערבים ‪5.2 -‬‬ ‫ ‬ ‫בין השנים ‪3.4 : 2010-2014‬‬ ‫ ‬ ‫בין השנים ‪4.0 : 2005-2009‬‬ ‫ ‬ ‫בין השנים ‪5.1 : 2000-2004‬‬ ‫ ‬ ‫בין השנים ‪23.5 : 1970-1974‬‬ ‫ ‬ ‫‪4‬‬ ‫נובמבר ‪2019‬‬ ‫טל נגר‪ ,‬דניאל דהן ורינת מרציאנו‬ ‫בשנת ‪ : 2014‬בסוריה ‪ ,14.6 -‬בירדן ‪ ,15.08 -‬בתורכיה ‪ ,22.2 -‬במצרים ‪,23.3 -‬‬ ‫ ‬ ‫באירן ‪40 -‬‬ ‫בשנת ‪ 2016‬בארה"ב – ‪.5.82‬‬ ‫ ‬ ‫סיבות לתמותת ילדים‬ ‫גיל ‪1-4‬שנים‬ ‫היפגעויות‬ ‫מומים מולדים‪ -‬יש לבצע אבחון גנטי מקדים‪.‬‬ ‫סרטן‬ ‫מחלות לב‬ ‫פלילים – רצח‪ ,‬הרג מכל סיבה‪.‬‬ ‫גיל ‪ 5-9‬שנים‬ ‫היפגעויות‬ ‫סרטן‬ ‫מומים מולדים‬ ‫מחלות לב‬ ‫פלילים‪ -‬רצח‪ ,‬ירי‪..‬‬ ‫גיל ‪ 10-14‬שנים‬ ‫היפגעויות‬ ‫סרטן‬ ‫התאבדויות‬ ‫מומים מולדים‬ ‫פלילים‬ ‫גיל ‪ 15-19‬שנים‬ ‫היפגעויות‬ ‫התאבדויות‪ -‬הסיבה ה‪ 2‬למוות ילדים!‬ ‫פליליים‬ ‫סרטן‬ ‫מחלות לב‬ ‫היפגעות מקום ראשון!!! וזה מצער כי זה ניתן למניעה‪.‬‬ ‫מאפייני מחלות ילדים‬ ‫להגדיר מחלה זה יותר קשה מלהגדיר תמותה‪.‬כי בתמותה אפשר להסתכל על תעודת‬ ‫פטירה וזהו‪.‬יש מחלות בארץ שיש עליהן חובת דיווח – אם מגיע לבית החולים ילד חולה‬ ‫באחת המחלות‪ ,‬עלינו לדווח‪.‬ככה עושים מעקב על תחלואת ילדים‪.‬‬ ‫עושים זאת כי אנחנו רוצים לדעת האם יש צורך בחיסונים חדשים‪ ,‬האם יש מחלה שנעלמה‪,‬‬ ‫זיהוי קבוצות סיכון‪.‬‬ ‫התחלואה תלויה בגיל – מחלות מסוימות אשר מאפיינות ינקות או גיל בגרות‪.‬בעבר‬ ‫ ‬ ‫סיבות המוות היו מסיבות של מחלות זיהומיות‪.‬היום אנחנו רואים יותר תחלואה‬ ‫במחלות כרוניות במערכת הנשימה והעיכול‪.‬המחלות שעלו כיום‪ -‬אסטמה‪ ,‬סכרת‪,‬‬ ‫השמנת יתר‪...‬‬ ‫** בגיל בית ספר אנחנו נראה יותר מחלות פסיכוסומטיות – כאבי ראש‪ ,‬כאבי בטן ‪,‬‬ ‫תלונות חוזרות‪.‬‬ ‫‪5‬‬ ‫נובמבר ‪2019‬‬ ‫טל נגר‪ ,‬דניאל דהן ורינת מרציאנו‬ ‫** בגיל ההתבגרות – אקנה (חצ'קונים ) – משפיע על הדימוי העצמי ועל הביטחון‬ ‫העצמי של הנער\ה‪.‬‬ ‫מחלות אקוטיות וכרוניות –‬ ‫ ‬ ‫מחלה אקוטית – מחלה שבה הפעילות הרגילה של הילד מופרת‪.‬והילד צריך לפנות‬ ‫לטיפול רפואי‪.‬‬ ‫מחלה כרונית – דורשת טיפול ומעקב ממושכים‪.‬‬ ‫מחלות בתקופת הילוד‪ ,‬פגות ‪ , NEC -‬נאונטל ספסיס ‪ ,‬מחלות שלא היה ניתן לאבחן‬ ‫ ‬ ‫אותם‪.‬מחלות שאפשר לזהות ‪ 3‬ימים לאחר הלידה‪ :‬היפותירודיזם‪ ,‬פנילקטנאוריה‪.‬‬ ‫הפרעות תזונתיות ‪ -‬בעיות במטבוליזם‪ ,‬התינוק זקוק לקלוריות כדי לגדול‪.‬מחלת ‪FTT‬‬ ‫ ‬ ‫– יש סימנים שלא מזהים אותם מיד‪.‬‬ ‫מחלות זיהומיות ‪ -‬מנינגיטיס‪ ,‬סלמונלה‪ ,‬שיגלה‪ ,‬פנאומוניה‪.‬בורצלוזיס – שכיח אצל‬ ‫ ‬ ‫הבדווים – חיידק אשר עובר במוצרי חלב לא מפוסטרים‪.‬הסימנים הם חום ממושך‪,‬‬ ‫הזעות ליליות‪ ,‬חולשה‪ ,‬כאבי ראש וגפיים‪ ,‬הגדל בלוטות לימפה‪ ,‬הגדלת טחול וכבד‪.‬‬ ‫נפוץ בעיקר במגזר הבדואי‪.‬הטיפול הוא טיפול אנטיביוטי‪.‬‬ ‫סרטן ‪ -‬בילדים קשה מאוד לאבחן בשלבים הראשונים‪.‬‬ ‫ ‬ ‫התערבות כירורגית – בגילאים קטנים‪ -‬יש מומים מולדים שמצריכים ניתוח דחוף‪.‬‬ ‫ ‬ ‫התערבויות כירורגיות נוספות נראה גם במקרים של השתלת עור כתוצאה מכוויות‪.‬‬ ‫הפרעות נפשיות ‪ -‬גם בתינוקות יכול להופיע דיכאון‪.‬‬ ‫ ‬ ‫היפגעויות ‪.‬‬ ‫ ‬ ‫גורמים משפחתיים ‪ -‬מצב סוציואקונומי‪ ,‬תרבות‪ ,‬חוסר ידע וחוסר מודעות‪ ,‬גירושים‬ ‫ ‬ ‫במשפחה‪..‬גם הגורמים הללו משפיעים על תחלואת ילדים‪.‬‬ ‫גורמים סוציואקונומיים – עוני‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪ New Morbidity‬או ‪Pediatric Social Illness‬‬ ‫המצב הזה לא מופיע כמחלה בספר המחלות אבל זו תופעה שיש לשים לב אליה‪.‬המושג‬ ‫מתייחס לעיכוב התפתחותי בעקבות גורמים חברתיים או כלכליים שיש לזה השפעה על‬ ‫גדילה והתפתחות של הילד‪.‬‬ ‫כולל‪ :‬עוני‪ ,‬אלימות‪ ,‬תוקפנות‪ ,‬חוסר היענות‪ ,‬כישלון בלימודים‪ ,‬בעיות בהסתגלות לפרידת‬ ‫ההורים‬ ‫אחות צריכה לשים לב ל‪:‬‬ ‫ רמה סוציואקונומית נמוכה‬ ‫ גילאי ‪7-14‬‬ ‫ בנים‬ ‫ משפחות חד הוריות‬ ‫ מגבלה‪/‬הפרעה פיזית כרונית‬ ‫ מיומנויות קריאה מתחת לרמה הנדרשת‬ ‫ שיעור גבוה של היעדרויות מבית הספר‪.‬‬ ‫הילדים הללו יכולים להתחבר ל"ילדים רעים" – שאין להם פיקוח‪.‬יכול לקרות לילדים עם‬ ‫מגבלות והפרעות פיזיות כרוניות‪.‬יהיה להם קושי בלמידה‪.‬הם יהיו אלימים כלפי בעלי חיים‬ ‫או כלפי ילדים יותר צעירים בבית הספר‪.‬‬ ‫‪6‬‬ ‫נובמבר ‪2019‬‬ ‫טל נגר‪ ,‬דניאל דהן ורינת מרציאנו‬ ‫מניעת מחלות וקידום בריאות (לעתיד בריא ‪, 2020‬משרד הבריאות)‬ ‫התנהגויות בריאות‬ ‫מניעה וטיפול בהשמנה‪ ,‬עידוד לפעילות גופנית‪ ,‬תזונה נבונה‪ ,‬מניעת שתייה מופרזת של‬ ‫אלכוהול‪ ,‬הגנה על העור מפני קרינה על‪-‬סגולית‪ ,‬מניעת ישנוניות‪/‬עידוד הערנות‪ ,‬מניעת‬ ‫הפרעות אכילה‪ ,‬מניעת השימוש במוצרי טבק וחשיפה לעישון סביל‪.‬‬ ‫מניעת מחלות זיהומיות‬ ‫ עידוד חיסונים‪ ,‬עידוד לרחצת ידיים‪ ,‬מניעת שחפת ואיידס‪ ,‬מניעת מחלות‬ ‫ מין‪ ,‬מניעת מחלות זואונוטיות (מחלות שעוברות דרך בעלי חיים חולים לבני אדם)‪.‬‬ ‫מעבר דרך – צואה‪ ,‬שתן ‪ ,‬רוק ‪ ,‬דם חלק‪ ,‬מגע בבעל חיים‪ ,‬חלקיקי אוויר‪.‬בורצלוציס‪.‬‬ ‫מניעת מחלות כרוניות‬ ‫ מניעת מחלות כרוניות‪-‬כללי‪.‬‬ ‫ מניעת מחלות כרוניות באנשים עם מוגבלויות‪ ,‬בריאות הנפש‪.‬‬ ‫בריאות אם וילד‪ -‬מניעת אנמיה בנשים הרות וביילוד‪ ,‬עידוד הנקה‪.‬‬ ‫בריאות הזקן‪ -‬מניעת דלדול העצם ונפילות‪ ,‬שימוש מושכל בתרופות‪ ,‬מניעה וטיפול באי‬ ‫נקיטת שתן (אי שליטה בסוגר)‪ ,‬שימור הראייה והשמיעה‪ ,‬מניעת תאונות דרכים בקרב‬ ‫קשישים‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬חיסונים)‪.‬‬ ‫מניעת היפגעות ואלימות‪ -‬מניעת היפגעות בילדים‪ ,‬מניעת היפגעות בבתי הספר‪ ,‬בניית בתים‬ ‫בטוחים‪ ,‬מניעת אלימות‪.‬‬ ‫נושאים נוספים‪ -‬בריאות הפה והשיניים‪ ,‬בריאות העובד – אחיות נדרשות להתחסן למשל‪.‬‬ ‫למעשה‪ ,‬קידום בריאות מתבצע בכל השלבים ובכל המצבים בהם קיים מפגש בין אחות‬ ‫פדיאטרית לבין הילד ומשפחתו (מהלידה ועד סיום גיל ההתבגרות)‪.‬דוגמא לקידום בריאות‬ ‫היא – טיפת חלב – נועדו לשמור על הבריאות של האימהות והילדים‪.‬‬ ‫חשוב שייווצר קשר בין אחות לאמא \ אבא – כי במקומות אלו האימהות מרגישות בנוח לספר‬ ‫לאחות כל מיני דברים כמו התעללות\ קושי בלהיקשר אל התינוק למשל‪.‬ולכן הקשר שנוצר‬ ‫הוא מאוד חשוב‪.‬‬ ‫ קידום בריאות של יחידים‪ ,‬משפחות‪ ,‬קהילות‪.‬‬ ‫ ליעילות הטיפול יש צורך בהמשכיות הקשר‪.‬‬ ‫ פיתוח שרותי בריאות הציבור(טיפות חלב) ‪ -‬כיום יש חוסר באחיות של בריאות הציבור‬ ‫ולכן משרד הבריאות מגייס יותר‪.‬‬ ‫ אמצעים ספציפיים לקידום בריאות ומניעת חולי‪.‬למשל חקיקה – חוק גיל הנישואים (גיל‬ ‫הנישואים החוקי כיום הוא ‪ ) 18‬וכידוע היריון בגיל צעיר הוא גורם לסיכון להמון סיבוכים‬ ‫שמסוכנים לאם ולתינוק‪.‬עוד חוק – חוק הגנת הילד – אסור להרביץ לילדים‪.‬‬ ‫ גורמים המשפיעים על קידום הבריאות של הילד‪ :‬תורשתיים‪ ,‬תרבותיים‪ ,‬חברתיים‪,‬‬ ‫סוציו‪-‬אקונומיים‪ ,‬משפחתיים‪ ,‬דתיים ‪/‬אמונות בריאותיות‪.‬בדיקות סקר גנטי‪ ,‬תרבותיים –‬ ‫אמונות שמשפיעות על הבריאות (לא לחסן‪ ,‬לעשות דיאטה לתינוק)‪.‬‬ ‫ המלצות משתנות בהתאם לשינויים בחברה (לדוגמא צפייה במסכים‪ ,‬אי השוויון‪,‬‬ ‫השמנת יתר ועוד)‪.‬‬ ‫ קידום בריאות בגיל הילדות אמור לספק הזדמנויות ומשאבים לכל הילדים כדי להגשים‬ ‫את פוטנציאל הבריאות שלהם‪.‬‬ ‫‪7‬‬ ‫נובמבר ‪2019‬‬ ‫טל נגר‪ ,‬דניאל דהן ורינת מרציאנו‬ ‫רבים מגורמי תחלואה‪ ,‬נכות ותמותה בילדים ‪ -‬פגות‪ ,‬הפרעות תזונתיות‪ ,‬השמנת יתר‪,‬‬ ‫ ‬ ‫אורח חיים ישיבני‪ ,‬היפגעות‪ ,‬מחלות ריאה כרוניות‪ ,‬מחלות במערכת הלב וכלי הדם‪,‬‬ ‫דיכאון‪ ,‬אלימות‪ ,‬התמכרויות‪ ,‬בעיות רגשיות ונפשיות ‪ -‬ניתנים למניעה או להפחתה !‪.‬‬ ‫מושגים בבריאות הקהילה ‪Public Health Concepts‬‬ ‫קהילה ‪ :‬קבוצת אנשים בעלי מאפיינים או אינטרסים משותפים אשר קשורים יחדיו‪.‬קהילה‬ ‫כוללת ילדים ומשפחות ‪,‬סביבה פיזית‪ ,‬מוסדות חינוך‪ ,‬תחבורה‪ ,‬מוסדות בריאות ‪ ,‬מוסדות‬ ‫רווחה ועוד‪.‬‬ ‫דמוגרפיה ‪-‬חקר מאפייני האוכלוסייה‪.‬‬ ‫רמות מנע ‪:‬מניעה ראשונית ‪ Primary Prevention‬מתמקדת בקידום בריאות ומניעת‬ ‫מחלות – (למשל חיסונים)‪ ,‬מניעת עישון ליד הילד‪.‬‬ ‫מניעה שניונית ‪ Secondary Prevention‬מתמקדת באבחון מוקדם של מחלות בשיטות‪.‬‬ ‫סיקור שונות ‪ – )Screening( -‬אנחנו רוצים להבדיל בין הבריאים לבין החולים כאשר אין‬ ‫סימנים ברורים אשר מבדילים בין האוכלוסיות‪.‬למשל בעיות שמיעה‪ ,‬בעיות של תקשורת‪.‬‬ ‫מניעה שלישונית ‪Tertiary Prevention‬מתמקדת במניעת סיבוכים במחלות הקיימות‪.‬‬ ‫מניעת היפגעויות בילדים‬ ‫שכיחות מאוד בפעוטים וילדים – כל שנה יש ילדים אשר מתים עקב תאונות‪.‬בגנים הילד יכול‬ ‫להכניס אל הראש בדופנות המיטה‪ ,‬ליפול ממגלשה ועוד‪.‬‬ ‫ באופן מסורתי התייחסו לנושא כ"תאונה בלתי נמנעת" או "בעיית התנהגות"‬ ‫ יש להתייחס להיפגעויות כאל מחלה שצריך לדעת למנוע אותה ולפעול על מנת למנוע‬ ‫אותה‪.‬‬ ‫ מהווה סיבה עיקרית למוות בגיל הילדות‪.‬‬ ‫ רב ההיפגעויות מתרחשות בבית וניתנות למניעה – ושם צריך לתת המון הדרכה‬ ‫להורים‪.‬‬ ‫ גורמי סיכון‪:‬‬ ‫‪.1‬מין‪ -‬בנים יותר מבנות‪.‬‬ ‫‪.2‬מזג (‪ (Temperament‬טבעי איתו אנו נולדים – עצבניים‪ ,‬אדישים‪ ,‬אקטיביים‪.‬‬ ‫‪.3‬מצבי סטרס (עלייה בלקיחת סיכונים‪ ,‬היעדר מודעות להשלכות של מעשים)‪.‬‬ ‫‪.4‬שימוש באלכוהול ובסמים‪.‬‬ ‫‪.5‬היסטוריה של היפגעות קודמת – ידוע שאם הילד כבר אושפז \ טופל עקב תאונה‬ ‫כזאת אז יש לו סיכוי רב יותר להיפגעות נוספת‪.‬‬ ‫ מאפיינים הכרתיים‪:‬‬ ‫‪ -‬ינקות – כל דבר הם מכניסים אל הפה ולכן הם יכולים לבלוע תרופות‪.‬‬ ‫‪ -‬פעוט וגיל הגן – חשיבה מאגית – הם מאמינים שיש למחשבות שלהם כוח והם‬ ‫חושבים שהם חסינים מהמוות כמו סופרמן‪.‬חושבים שהם יכולים לעוף‪.‬‬ ‫‪ -‬ביה"ס – קשה להם לעצור את עצמם כשהם בלהט המשחק‪.‬הם עולים על גגות למשל‪.‬‬ ‫מבחני אומץ‪.‬‬ ‫‪ -‬גיל ההתבגרות – אין כל כך מודעות להשלכות ועושים מה שרוצים בלהט הרגע בגלל‬ ‫שיקול דעת מוטעה‪.‬‬ ‫ מאפיינים התפתחותיים‪ :‬סקרנות טבעית‪ ,‬רצון לאתגר חוקים‪ ,‬רצון לקבלה חברתית‪.‬‬ ‫ מאפיינים אנטומיים‪ :‬לתינוקות יש ראש גדול – אין להם שיווי משקל והם מאוד בקלות‬ ‫נופלים‪ ,‬טחול וכבד גדולים ביחס לגוף‪ ,‬גוף קטן וקל‪.‬‬ ‫ גורמים נוספים‪ :‬עוני‪ ,‬משברים משפחתיים‪ ,‬מחלת האם‪ ,‬שינויים גיאוגרפיים תכופים‪,‬‬ ‫גני ילדים מתחת לסטנדרט הנדרש‪ ,‬גיל צעיר של האם‪ ,‬רמת השכלה נמוכה של האם‪,‬‬ ‫אחאים רבים‪ ,‬חוסר שימוש באמצעי מיגון בעת נסיעה ונהיגה ועוד‪.‬‬ ‫‪8‬‬ ‫נובמבר ‪2019‬‬ ‫טל נגר‪ ,‬דניאל דהן ורינת מרציאנו‬ ‫כיום מודעים יותר לנושא של ‪ – Child Abuse‬התעללות בילדים‪.‬צריך לשאול‪ :‬מתי‪,‬‬ ‫ ‬ ‫היכן‪ ,‬כיצד – האם לקח זמן עד שהביאו את הילד לטיפול בבית החולים או שמיד הביאו‬ ‫את הילד‪ ,‬האם סיפור המקרה שההורים מציגים באמת מתאים לאופי הפגיעה שרואים‬ ‫על הילד‪.‬‬ ‫מנתוני ארגון "בטרם" לבטיחות ילדים‪ 25 :‬ילדים מתו בקיץ ‪ 2016‬מהפיגעויות (‪- 11‬‬ ‫ ‬ ‫מתאונות הדרכים‪-10 ,‬מטביעות‪ -4 ,‬משכחת ילדים ברכב בחום)‪".‬בטרם" – עושה‬ ‫מאמצים למנוע את ההיפגעות‪.‬‬ ‫מדי שנה נהרגים בישראל כ‪ 115 -‬ילדים בממוצע‪ ,‬כ‪ 182 -‬אלף ילדים מפונים למחלקות‬ ‫ ‬ ‫לרפואה דחופה בגלל היפגעויות‪.‬‬ ‫אנחנו צריכים לשאול ‪ 3‬שאלות‪ :‬מתי‪ ,‬היכן‪ ,‬כיצד‪.‬‬ ‫מניעה‪ :‬כל המטפלים בילדים חייבים להכיר את מאפייני ההתנהגות התקינה בכל גיל אשר‬ ‫מעלים סיכון להיפגעויות וגורמים סביבתיים המהווים סכנה‪.‬‬ ‫מלידה עד ‪ 12‬חודשים‬ ‫אספירציה‪.‬‬ ‫ ‬ ‫חנק וטביעה – זה יכול להתרחש אפילו בתוך האמבטיה בבית‪ ,‬בתוך דלי של שטיפה‪.‬‬ ‫ ‬ ‫נפילות – אפילו משטח שלנו לא נראה מסוכן (בגלל גם שהראש שלהם גדול ומושך‬ ‫ ‬ ‫אותם מטה אז הנפילה היא לעיתים קשה יותר)‪.‬‬ ‫הרעלה – אוכלים תרופות‪ ,‬נוזלי ניקוי שהם שותים‪.‬‬ ‫ ‬ ‫כוויות – שופך על עצמו קפה‪ ,‬אצל הבדווים – ילדים נפלו לתוך סיר מרק‪ ,‬התגלגלו לתוך‬ ‫ ‬ ‫האש‪ ,‬עקיצות עקב‪.‬‬ ‫תאונות דרכים – כאשר התינוק לא קשור טוב באוטו‪.‬‬ ‫ ‬ ‫חבלה גופנית‬ ‫ ‬ ‫מניעה‪ :‬כל המטפלים בילדים חייבים להכיר את מאפייני ההתנהגות התקינה בכל גיל אשר‬ ‫מעלים סיכון להיפגעויות וגורמים סביבתיים המהווים סכנה‪ -‬מניעה וטיפול מערכתיים!‪.‬‬ ‫זכויות הילד‪ -‬שינויים בגישה אל הילדים‬ ‫בעבר – בעיקר במאה ה‪19‬‬ ‫ ראיית הילד כרכוש של הוריו‬ ‫ הילד אינו אובייקט הזקוק להגנה‬ ‫ גישה פטרנליסטית – האב הוא השולט העליון והוא שולט על אשתו ועל הילד שלו‪.‬‬ ‫היום‬ ‫ הילד כאישיות ייחודית‬ ‫ הילד בעל זכויות‬ ‫ גישה שיויונית‬ ‫זכויות הילד נקבעו בהצהרת האו"ם בנובמבר ‪1959‬‬ ‫הזכות ליהנות מחיבה‪ ,‬אהבה והבנה‬ ‫ ‬ ‫הזכות להזנה נאותה‪ ,‬לדיור נאות ולטיפול רפואי נאות‬ ‫ ‬ ‫הזכות ללמוד חינם וליהנות ממשחק ומבילוי‬ ‫ ‬ ‫הזכות לקבל שם ולהשתייך לעם‬ ‫ ‬ ‫הזכות לטיפול מיוחד לילדים מוגבלים‬ ‫ ‬ ‫הזכות להיות בין הראשונים בקבלת עזרה בעת אסון‬ ‫ ‬ ‫‪9‬‬ ‫נובמבר ‪2019‬‬ ‫טל נגר‪ ,‬דניאל דהן ורינת מרציאנו‬ ‫הזכות להיות חבר פעיל בחברה‬ ‫ ‬ ‫הזכות לפתח את הכישרונות האישיים‬ ‫ ‬ ‫הזכות לגדול בעולם של שלום ואחווה בין העמים‬ ‫ ‬ ‫הזכות להיות מוגן מפני כל צורה של הזנחה‪ ,‬אכזריות וניצול‬ ‫ ‬ ‫הזכות להינות מהזכויות האלה ללא הבדל גזע‪ ,‬צבע‪ ,‬מין‪ ,‬דת‪ ,‬מוצא לאומי או חברתי‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪-UNICEF‬ארגון של האו"ם הנותן שירותים לילדים בארצות מתפתחות ומסייע לילדים‬ ‫במצוקה (ישראל מיוצגת בארגון)‪.‬‬ ‫בשנת ‪ 1990‬אומצה האמנה לזכויות הילד ע"י העצרת הכללית של האו"ם וחובת המדינה‬ ‫לכבד זכויות אלו‪.‬מדינת ישראל אשררה את האמנה בשנת ‪.1991‬‬ ‫עקרונות האמנה – להגן ולשמוע על הילדים ולתת להם אמצעי בטיחות תקינים‪:‬‬ ‫‪ -‬ילדים זקוקים להגנות מיוחדות מעבר לאלו הניתנות למבוגרים‬ ‫‪ -‬הסביבה המתאימה ביותר להתפתחותם של הילדים היא בקרב משפחתם‬ ‫‪ -‬מבוגרים ורשויות המופקדים על ילדים צריכים לפעול בהתאם לעקרון של טובת הילד‬ ‫האמנה כוללת ‪ 54‬סעיפים‪.‬‬ ‫למבחן –‬ ‫הסכמה לצאת לטיול‪ ,‬לקבל חיסון – צריכה לבוא מההורים של האפוטרופוס של הילד עד גיל‬ ‫‪.18‬יש שטחים אפורים‪ -‬ביקור במרפאה‪.‬ילד יכול לבקר במרפאה לבדו מגיל ‪. 14‬אך בנוהל‬ ‫יש לעשות היכרות מוקדמת עם המשפחה‪.‬‬ ‫עיקרון טובת הילד‬ ‫כאשר קיימת התנגשות בין טובת ההורים לטובת הילד‪ ,‬טובת הילד היא הקובעת ‪ ,‬טובת‬ ‫הקטין מחייבת קבלת טיפול רפואי גם ללא אישור ההורים בשלושת העניינים הבאים‬ ‫המוסדרים בחוק‪:‬‬ ‫‪.1‬הפסקת הריון ‪ -‬הסודיות הרפואית נחלת הקטינה(חוק העונשין‪,‬התשל"ז‪],1977-‬תיקון‬ ‫התשנ"ד(מס' ‪.[)3‬כאן אין ציון גיל – כי גיל הכניסה להיריון משתנה מאוד בין ילדה‬ ‫לילדה‪.‬הילדה יכולה לעבור הפסקת היריון ללא ידיעת \ הסכמת הוריה‪.‬‬ ‫‪.2‬הסכמה לאשפוז פסיכיאטרי – ההורים לא יכולים לאשפז ילד \ ילדה מעל גיל ‪ 15‬ללא‬ ‫הסכמתם‪.‬וגם – אם הילד \ ילדה רוצים להתאשפז לבד וההורים לא מסכימים‪ ,‬הילדים‬ ‫יכולים להחליט על עצמם אבל עם התערבות של מערכת המשפט‪.‬‬ ‫‪.3‬חוק לגילוי נגיפי איידס בקטינים‪ ,‬התשנ"ו ‪ -1996‬זכות קטין מגיל ‪ 14‬לפנות לבדיקת‬ ‫גילוי נגיפי איידס‪.‬תוצאה חיובית תימסר לקטין בידי צוות ובנוכחות פקיד סעד (לא‬ ‫חייבים למסור את התוצאה להורים)‪.‬ידונו עם הקטין בדבר האפשרות למסור את‬ ‫תוצאות הבדיקה לנציגו‪.‬‬ ‫יש חוק שמגן על הילדים \ חסרי ישע – החוק מסמן את האנשים שחל עליהם חובת הדיווח‬ ‫שמקרה שהם רואים התעללות בילדים‪ –.‬חל חווית דיווח על צוות רפואי ועל כל אזרח רגיל‪.‬‬ ‫מדווחים למשטרה או לפקיד סעד (הם יוצרים קשר זה עם זה)‪.‬‬ ‫‪10‬‬ ‫נובמבר ‪2019‬‬ ‫טל נגר‪ ,‬דניאל דהן ורינת מרציאנו‬ ‫יחידה ‪ -3‬כאב בילדים‬ ‫רקע‬ ‫ב‪ 20‬השנים האחרונות התפתח מחקר בתחום הכאב בילדים ועלתה המודעות לנושא‪.‬‬ ‫ ‬ ‫בעבר נטו לחשוב שילדים ותינוקות חשים פחות כאב בהשוואה למבוגרים – בעבר ילדים‬ ‫ ‬ ‫ותינוקות טופלו ללא התחשבות בכאב כלל כי חשבו שהם לא מרגישים כאב‪.‬‬ ‫מיתוסים רבים בנושא הכאב בילדים גרמו לתת הערכה ותת טיפול בכאב בילדים –‬ ‫ ‬ ‫חשבו שתינוקות קטנים לא מרגישים כאב כלל כי מערכת העצבים שלהם עדיין לא בשלה‬ ‫ולא מעבירה פולסים של כאב למוח‪ ,‬חשבו שאין להם בכלל זיכרון ולכן זה פשוט עובר‬ ‫להם‪ ,‬חשבו שלאופיאטים יש תופעות חזקות של דיכוי נשימתי על תינוקות ולכן אמרו"‬ ‫לא נורא נכאיב להם מספר דקות אבל העיקר שלא יהיה להם דום נשימה"‪.‬‬ ‫הסתבר שתינוקות וילדים חווים כאב בעוצמה דומה לזו של מבוגרים וכל המיתוסים‬ ‫ ‬ ‫שחשבו בעבר הופרכו‪.‬גם הפגים – מרגישים כאב !!‬ ‫לתופעה הזו קראו "טרגדיית הכאב הבלתי נחוץ"‪ -‬בשל הסבל בהווה‪ ,‬בשל הנזקים‬ ‫ ‬ ‫הגופניים והנפשיים לטווח ארוך‪.‬‬ ‫ילדים \ פגים באשפוז חווים בערך ‪ 10‬פעולות ביום שהן כואבות!!!‬ ‫ ‬ ‫בשנת ‪ 1975‬היו רק ‪ 33‬מאמרים בכל העולם אשר עסקו בכאב בילדים‪.‬‬ ‫ ‬ ‫כלים לאומדן כאב בתינוקות וילדים התפתחו וממשיכים לעבור עדכון‪.‬‬ ‫ ‬ ‫שיטות הטיפול הוכנסו לשגרה והשתכללו‪ ,‬אך למרות ההתקדמות בטיפול בכאב אקוטי‬ ‫ ‬ ‫וכרוני בילדים‪ ,‬נושא זה עדיין דורש שיפור‪.‬‬ ‫סיבות אפשריות לחוסר טיפול מותאם כוללות‪ :‬הנחות לא מותאמות לגבי הכאב והטיפול‬ ‫ ‬ ‫בו‪ ,‬תפיסות אישיות וחברתיות‪ ,‬מורכבות הערכת הכאב‪ ,‬חינוך ומחקר בלתי מספיקים‪,‬‬ ‫גישות לא עקביות באומדן הכאב‪ ,‬מתן מינונים לא מספיקים של תרופות‪ ,‬חוסר שיטתית‬ ‫בניטור והערכת התגובה לטיפול‬ ‫בקרב רופאים קיימת תפיסה מוטעית לגבי "כמות נכונה" של שיכוך כאב כתוצאה‬ ‫ ‬ ‫מהנחה שקיימת תגובה אחידה לטיפול‬ ‫כאב הינו תחושה סובייקטיבית‪ ,‬שונה מאדם לאדם ותלויה במרכיבים רגשיים‪ ,‬תרבותיים‬ ‫ ‬ ‫וחברתיים – מצאו אפילו שיש שינויים גנטיים בין בני אדם בתגובה לטיפול תרופתי‪.‬‬ ‫המחקרים מראים שלכל ילד תגובה אינדיבידואלית לחוות את הכאב‪ ,‬אך מטפלים רבים‬ ‫ ‬ ‫נוטים להתעלם מעובדה זו ונותנים טיפול כללי מדי‬ ‫בנוסף‪ ,‬קיימת נטייה להפחתה מחומרת הסבל של הילדים והתייחסות לתגובתם‬ ‫ ‬ ‫כמוגזמת‬ ‫היה וקיים עדיין קושי לקבל מידע מהימן מתינוקות וילדים על עוצמת הכאב שהם חווים‬ ‫ ‬ ‫אפילו בגיל ההתבגרות יש ילדים שחווים כאב והרופאים לא מקבלים את זה ואומרים‬ ‫ ‬ ‫שזה לא בהכרח קיים‪.‬‬ ‫רופאים לעיתים גם מטילים ספק בכאבי גדילה שילדים מעידים עליהם – הם אומרים‬ ‫ ‬ ‫שכל עוד אי אפשר להוכיח את זה מדעית (יכול להיות שזה בגלל שעדיין לא בדקו את זה‬ ‫לעומק) אז זה מוטל בספק‪.‬‬ ‫כיום יש מומחיות מיוחדת בכאב – יש רופאים שמומחים בזה ויש מרפאות שעוסקות רק‬ ‫ ‬ ‫בכאב‪.‬‬ ‫הכאב של ברית מילה נמצא ככאב הכי חזק שילדים קטנים חווים – ילדים אשר עשו‬ ‫ ‬ ‫ברית מילה בכו בצורה משמעותית יותר כמספר חודשים לאחר מכן בזמן מתן חיסונים‬ ‫לדוגמא‪.‬‬ ‫נושא אומדן והערכת כאב בילדים הינו בעל חשיבות עליונה בטיפול הכוללני בילדים‬ ‫ ‬ ‫לכאב בילדים השלכות ארוכות טווח – התנהגותיות‪ ,‬מוטוריות‪ ,‬פסיכוסוציאליות‪ ,‬אצל‬ ‫ ‬ ‫ילדים תמיד נלווה לכאב חרדה ופחד ולעיתים אפילו דיכאון לאחר כאב כרוני‪.‬‬ ‫כאבו של הילד משפיע על כל תחומי חייו וחיי משפחתו‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪11‬‬ ‫נובמבר ‪2019‬‬ ‫טל נגר‪ ,‬דניאל דהן ורינת מרציאנו‬ ‫לחוסר טיפול בכאב ובחרדה בגיל הילדות תוצאות שליליות התפתחותיות והתנהגותיות‬ ‫ ‬ ‫– גורם להפרעות גדילה ולהפרעות בתזונה‪.‬‬ ‫הורי ם רבים חושבים שהילדים מקבלים טיפול רוטיני נגד כאב ולעתים מופתעים לגלות‬ ‫ ‬ ‫שצריך לבקש טיפול זה באופן מיוחד – אנחנו רואים לצערנו שזה ממש לא ככה והצוות‬ ‫הרפואי לא תמיד מודע לכאב ואיך לטפל בכאב‪.‬‬ ‫סוגי כאב‬ ‫הכאב מהווה בעיה משמעותית לילדים בכל הגילאים ‪.‬‬ ‫ ‬ ‫בילדים שאינם מגיעים לאשפוז קליני ניתן לראות תסמונות כאב האופייניות לגילאים‬ ‫ ‬ ‫השונים‪.‬‬ ‫‪ -‬בינקות‪ :‬כאבי בטן ‪ ,Colics -‬כאבים בעת בקיעת שיניים‪ ,‬כאבי אוזניים – כאבי‬ ‫תופת‪.‬בילדות‪ :‬כאבי בטן‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬כאבים פסיכוסומאטים – כך הילדים מבטאים‬ ‫את החששות שלהם‪" ,‬כאבי גדילה"‪.‬‬ ‫‪ -‬בהתבגרות‪ :‬כאבי ראש‪ ,‬כאבי מחזור בבנות (גב‪ ,‬בטן)‪ ,‬כאבים עקב סטרס \ מתח‪.‬‬ ‫‪ -‬בזיכרונות מהילדות מבוגרים רבים מתארים כאב שחשו בילדותם ולא האמינו להם \‬ ‫לא התייחסו לתלונה שלהם‪.‬‬ ‫מחלת סרטן אצל ילדים יכולה להיות מאובחנת מאוחר כיוון שתמיד חושבים שזה משהו‬ ‫ ‬ ‫אחר כי זה ילד – כל תלונה אצל ילד מחייבת בדיקה!!!‪.‬‬ ‫לכאב וריאציות רבות‪ :‬כאב אקוטי‪ ,‬כאב כרוני מתמשך‪ ,‬כאב הנגרם מפציעה‪ ,‬כאב הנגרם‬ ‫ ‬ ‫ממחלה – תהליך דלקתי שלוחץ על הרקמות‪ ,‬מפרוצדורות‪ ,‬מבדיקות‪ ,‬מהתערבויות‬ ‫רפואיות‪.‬על פי רמת הכאב ניתן לטיפול תרופתי‪.‬‬ ‫דקירות‪-‬הכואבות ביותר והמפחידות ביותר עבור הילדים – דקירה לשאיבת דמים‪,‬‬ ‫ ‬ ‫החדרת זונדה \ קטטר‪.‬פה מגיע התפקיד שלנו כסנגור של המטופל – ברגע שהרופא‬ ‫דוקר הרבה דקירות אז התפקיד שלנו זה להגיד אולי נעשה הפסקה \ ניתן לילד מנוחה‬ ‫קטנה לפני שנמשיך לדקור אותו \ נשים חומר משכך ‪ -‬אמלה‪.‬‬ ‫כאב כרוני מופיע במגוון מצבים ייחודיים לילדים‪ :‬סרטן‪ – JRA ,HIV ,‬מחלה דלקתית ולא‬ ‫ ‬ ‫זיהומית של גיל הילדות‪ – Celiac ,C.F. ,‬צליאק – אי סבילות לגלוטן ושם יש המון‬ ‫שלשולים‪ ,‬פיברומיאלגיה – עד היום הדעות חלוקות ועד לפני ‪ 20‬שנה לא קיבלו את זה‬ ‫בכלל (היום זה מוגדר כתסמונת ולא כמחלה) – כאבים מפושטים בכל הגוף ללא כל‬ ‫סיבה פיזיולוגית הנראית לעין – קיימת גם אצל ילדים!!!‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬בטן‪ ,‬גב‪ ,‬כאבי‬ ‫שרירים‪ ,‬כאב כתוצאה מכוויה ועוד – כאב כרוני זה לא כאב בלתי שכיח אצל ילדים‪.‬זה‬ ‫כאב שנמשך תקופה מסוימת ומפריע לתפקוד‪.‬‬ ‫לעתים קשה למצוא את מקור הכאב משום שבעיית הכאב (כמו כאבי ראש) נגרמת על‪-‬‬ ‫ ‬ ‫ידי גורמים שונים אבל גם אם לא מוצאים את גורם הכאב חייבים כמובן לטפל בכאב‪.‬‬ ‫הילד החולה צריך להישאל על כל כאב שהוא חש ויש לזהות את כל מקורות הכאב‬ ‫ ‬ ‫ועוצמתו‪ ,‬לתעד אותו ואת יעילות הטיפול – חשוב לתעד בכתב האם הטיפול השפיע או‬ ‫לא כי לכל אדם יש תגובה אינדיבידואלית וסף כאב שונה‪.‬‬ ‫ניקור מותני ובדיקת מוח עצם – ‪ 2‬פעולות שהנוהל לגביהן שונה – פעם היו עושים את‬ ‫ ‬ ‫זה עם אלחוש מינימלי אך היום זה שונה ועושים את זה עם סדציה (טשטוש) עם רופא‬ ‫מרדים‪.‬‬ ‫יש להעריך את הכאב בצורה שיטתית‪ ,‬משום שהכאב יכול לפחות או להופיע בצורה‬ ‫ ‬ ‫פתאומית‪.‬‬ ‫כאב חד מעלה את רמת החרדה של הילד‪ ,‬כאב כרוני גורם לדיכאון‪.‬‬ ‫ ‬ ‫כאב כרוני‪ :‬מעל ‪ 3‬חודשים ויותר (השכיחים ביותר בילדות‪ -‬כאבי ראש וכאב מפושט)‬ ‫ ‬ ‫כאב אפיזודי וחוזר נקרא ‪( Recurrent Pain‬כאבי ראש‪ ,‬בטן‪ ,‬גפיים ועוד)‪.‬לפחות פעם‬ ‫ ‬ ‫בחודש במשך ‪ 3‬חודשים אחרונים ומפר את תפקודו של הילד‪ (.‬ב‪Recurrent -‬‬ ‫‪ Abdominal Pain‬רק ב‪ 10%-‬הסיבה הינה אורגנית) – ב‪ 90%‬מייחסים את זה לסיבה‬ ‫רגשית‪.‬‬ ‫כאב כרוני בילדים מאובחן מאוחר יותר מאשר במבוגרים‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪12‬‬ ‫נובמבר ‪2019‬‬ ‫טל נגר‪ ,‬דניאל דהן ורינת מרציאנו‬ ‫לכאב הכרוני וכאב חוזר השפעה של מצבו הפסיכוסוציאלי ואיכות חייו של הילד – זה‬ ‫ ‬ ‫משפיע על ההליכה לבית הספר \ גן‪ ,‬תיאבון‪ ,‬חברים‪ ,‬הליכה לחוגים‪.‬‬ ‫היות וסוג כאב זה שונה מכאב אקוטי‪ ,‬משתמשים במדדים לאורך זמן כמו יומני מעקב –‬ ‫ ‬ ‫חייבים להדריך את ההורים כיצד לעשות את זה‪.‬יש אפשרות גם לצלם את התקף הכאב‬ ‫ולהראות לרופאים‪.‬‬ ‫בעבר נהגו להפריד בין גורם אורגני ללא אורגני‪.‬כיום ידוע על קשר גוף‪-‬נפש‪.‬‬ ‫ ‬ ‫בטיפול בכאב כרוני‪ ,‬שלא תמיד מביא לפתרון הבעיה‪ ,‬המטרה הינה להקל על הסבל‬ ‫ ‬ ‫ולאפשר חזרה לפעילות הרגילה לגיל‪.‬‬ ‫האחות היא זאת אשר מדווחת על הכאב לרופא והיא צריכה לדאוג שהכאב יהיה מטופל‬ ‫ ‬ ‫וכמובן היא צריכה תמיד להאמין למטופל‪.‬‬ ‫אומדן והערכת כאב‬ ‫לאחות פדיאטרית‪ -‬תפקיד מרכזי במניעה ובטיפול בכאב‪.‬מדווחת לרופא על כאבים‬ ‫ ‬ ‫והאם הטיפול שהוא נתן עוזר \ לא עוזר‪.‬‬ ‫נעשו ניסיונות רבים למדוד כאב על פי דיווח סובייקטיבי ("מה אני מרגיש?")‪ ,‬על פי‬ ‫ ‬ ‫עוצמת תגובה התנהגותית ( עד כמה נרתעים‪ ,‬צועקים‪ ,‬בוכים)‪ ,‬על פי מדדים פיזיולוגיים‬ ‫(דופק‪ ,‬לחץ דם‪ ,‬נשימות ועוד) ועדיין לא הגיעו לכלי שיהווה "‪"Gold Standard‬‬ ‫אוניברסלי‪.‬‬ ‫המפגש של כל ילד עם הכאב הינו אישי וייחודי וקשה להעביר לאחרים את מלוא החוויה‬ ‫ ‬ ‫ולשתפם בה – זה לא רק עוצמת הכאב אלא זה תלוי איך אותו ילד מקבל את הכאב \‬ ‫מתמודד עם הכאב שהוא חווה‪.‬‬ ‫חווית הכאב כוללת ‪ -‬את תחושת הכאב‪ ,‬את התגובה לכאב‪ ,‬את ההרגשה של הילד‪,‬‬ ‫ ‬ ‫המחשבות של הילד‪ ,‬ההתנהגות שלו‪ -‬וזהו מכלול מורכב של גורמים גופניים ונפשיים‬ ‫המעצבים את החוויה‪.‬‬ ‫זיהוי הכאב קשה במיוחד בשל חסר במדדים אובייקטיביים המהווים בסיס להחלטות‬ ‫ ‬ ‫קליניות‪.‬‬ ‫בגילאים השונים ניתן לצפות בביטויים שונים של תחושת‬ ‫ ‬ ‫הכאב‪.‬‬ ‫בינקות‪ :‬תגובה כוללת של נוקשות‪ ,‬בעיטות בגפיים‪ ,‬בכי בקול‬ ‫ ‬ ‫רם‪ ,‬הבעת פנים אופיינית (פה פתוח)‪ ,‬לשון בחוץ‪ ,‬עיניים‬ ‫עצומות‪ ,‬הוא רועד‪.‬‬ ‫בפעוטים‪ :‬תגובה מקומית של רתיעה מכאב באיזור הספציפי –‬ ‫ ‬ ‫לדחוף אותנו \ לסמן לא לא ‪ ,‬בכי בקול רם‪ ,‬הבעת פנים של‬ ‫כאב או כעס‪ ,‬התנגדות פיזית והרחקת גורם הכאב‪.‬שמירה או‬ ‫החזקה של האזור הכואב‪.‬‬ ‫בילדים צעירים‪ :‬בכי בקול רם‪ ,‬צרחות‪ ,‬הבעות מילוליות של "אוי"‪" ,‬זה כואב"‪ ,‬ניסיון‬ ‫ ‬ ‫לדחוף ולהרחיק את גורם הכאב‪ ,‬חוסר שיתוף פעולה‪ ,‬בקשה להפסיק את הפעולה‪ ,‬אי‬ ‫שקט ועוד‪.‬‬ ‫ילדים בגיל בית הספר‪ :‬רוב התגובות כמו בילדים צעירים‪ ,‬התנהגויות מעכבות כמו‬ ‫ ‬ ‫"עוד רגע"‪" ,‬עוד מעט"‪" ,‬אני עדיין לא מוכן"‪ ,‬נוקשות שרירים‪ ,‬אגרופים מכווצים‪ ,‬שיניים‬ ‫חורקות‪ ,‬עיניים עצומות ועוד – שפה לא מילולית‪.‬‬ ‫מתבגרים‪ :‬פחות בוכים בקול רם‪ ,‬מסוגלים להתאפק (זה מאוד תלוי תרבות)‪ ,‬פחות‬ ‫ ‬ ‫תנועתיות מוטורית‪ ,‬יותר ביטויים מילוליים כמו "זה כואב"‪" ,‬את מכאיבה לי"‪ ,‬עלייה‬ ‫במתח הגופני‪.‬‬ ‫יש לשים לב להבעות הפנים שמסמנות על כאב בכל גיל‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪13‬‬ ‫נובמבר ‪2019‬‬ ‫טל נגר‪ ,‬דניאל דהן ורינת מרציאנו‬ ‫הכאב גורם להפרעות בשינה‪ ,‬חוסר תיאבון‪ ,‬חולשה‪ ,‬שינויים בהתנהגות‪ ,‬לימודים‪ ,‬מצב‬ ‫ ‬ ‫רוח‪ ,‬רצון כללי לעשות דברים‪.‬‬ ‫ילדים מעל גיל ‪ 2‬שנים יכולים לספק מידע על כאבם – זיהוי צבעים‪ ,‬תמונות‪ ,‬פרצופים‪.‬‬ ‫ ‬ ‫מחקרים הוכיחו שילדים דוברי אמת כאשר מתלוננים על הכאב‪.‬‬ ‫ ‬ ‫דיווח עצמי של הילד לרוב מהימן‪ ,‬אך מושפע מנסיבות בהן מצוי הילד (פחד מזריקה‪,‬‬ ‫ ‬ ‫רצון להשתחרר הביתה)‪.‬‬ ‫יש לעשות מירב המאמצים לזהות כאב בילדים ולתת ביטחון על ידי אמירות שהרגשת‬ ‫ ‬ ‫הכאב הינה לגיטימית‪ ,‬ילדים נוספים במצב זהה מרגישים כאב וישנן פעולות רבות‬ ‫שיכולות לעזור בהפחתת הכאב – בילדים יש חדר פרוצדורות בו עושים את הפעולות‪.‬‬ ‫אם ההורה גורם לילד לא לבכות בזמן זריקה למשל ע"י מתן "פליק" ‪ ,‬יש להרגיע את‬ ‫ ‬ ‫ההורה ולומר לו שזה טבעי שהילד בוכה כי כואב לו‪.‬ולהבין ההורה הוא גם לחוץ ומפחד‪.‬‬ ‫(זה לא אומר שהוא הורה מתעלל)‪.‬‬ ‫תגובות לגירוי כאב מבוטאות בצורות שונות הקשורות לרקע חברתי‪ ,‬תרבותי וגורמי דחק‬ ‫ ‬ ‫אחרים בחייו של הילד (חלק מהתגובות קשורות בחינוך כמו "להיות גיבור"‪" ,‬חזק"‪,‬‬ ‫"להתאפק" – לעיתים גם אצל נשים בחדר לידה אנחנו רואים את זה – יש נשים שפחות‬ ‫צועקות והן מחונכות להיות מאופקות יותר למרות הכאב) – אנחנו אומרים להורים‬ ‫שמותר לילד לבכות כי זה אכן כואב לו‪.‬‬ ‫ניסיון העבר משפיע על התגובה לכאב של הילד‪.‬‬ ‫ ‬ ‫ילדים החווים כאב מפוחדים והתנהגותם מבטאת גם כאב וגם פחד (הפחד מכאב יכול‬ ‫ ‬ ‫להיות יותר קשה מהכאב עצמו‪.‬ילד מפוחד יסבול מכאב בעוצמה גדולה יותר מילד רגוע‬ ‫ומשתף פעולה)‪.‬‬ ‫רוב אנשי המקצוע מסכימים שיש להתייחס אל תלונות הילד על הכאב כמו אל כל‬ ‫ ‬ ‫סימפטום אחר ולראותו כסימן חיוני חשוב – ממתי הכאב הוכנס לסימן חיוני חמישי?‬ ‫בישראל בשנת ‪ 2001‬יצא נוהל של מנהל שסיעוד שזה חובה למדוד כאב כסימן חיוני‬ ‫(יש נוהל מורחב במודל לכאב משנת ‪ 2018‬שהוא עדכון של שנת ‪.)2001‬‬ ‫ביחידות לטיפול נמרץ קשה להשתמש בכלי אומדן המבוססים על צילומים‪ ,‬ציורים‬ ‫ ‬ ‫ומספרים‪.‬בילדים מונשמים או חסרי יכולת תקשורתית יש לבצע הערכת התנהגות‪,‬‬ ‫הבעות פנים‪ ,‬תגובה למגע‪ ,‬תנוחת הגוף והגפיים – גם לילדים עם מוגבלות שכלית \ על‬ ‫הספקטרום האוטיסטי קשה יותר לעיתים לדווח על התחושות שלהם וגם פה אנחנו‬ ‫זקוקים לעוד כלים על מנת להבין מה הם מרגישים‪.‬‬ ‫לבני המשפחה תפקיד חשוב באומדן והערכת הכאב – אנחנו מפצירים בהורים לדובב‬ ‫ ‬ ‫את הילד ותמיד לדווח לצוות הרפואי‪.‬יש הורים שאולי לא ירצו לשתף בכאב של הילד‬ ‫שלהם בגלל כל מיני אמונות (לדוגמא חושבים שמשככי כאבים גורמים לאוטיזם)‪.‬אם‬ ‫ההורה מסרב למתן תרופה לכאב לילד צריך לתעד את זה וצריך לשאול את ההורה למה‬ ‫הוא מתנגד‪ ,‬אולי זה משהו שאפשר לעקוף אותו ולהגיע לעמק השווה על מנת שהילד‬ ‫יקבל טיפול ולא יסבול‪.‬‬ ‫אפשר לבקש מבני המשפחה לחוות דעה לגבי הטיפול בכאבו של הילד‪.‬תגובות ההורים‬ ‫ ‬ ‫יהיו שונות ויתבססו על חוויתם בנושא זה‪.‬חלק יתייחסו להקלה מהכאב וחלק יתמקדו‬ ‫בתופעות הלוואי של הטיפול‪.‬‬ ‫יש להעריך את יעילות מתן הטיפול התרופתי‪/‬אחר והשפעתם על הילד‪.‬‬ ‫ ‬ ‫כלי אומדן והערכת כאב בילדים‬ ‫סולמות כמותיים וראיון איכותני צריכים לספק מידע משולב על איכות הכאב‪ ,‬מיקום‬ ‫ ‬ ‫הכאב‪ ,‬עוצמת הכאב‪ ,‬משך הכאב‪ ,‬מרכיב רגשי של הכאב וכל גורם אחר כגון התנהגותי‪,‬‬ ‫‪14‬‬ ‫נובמבר ‪2019‬‬ ‫טל נגר‪ ,‬דניאל דהן ורינת מרציאנו‬ ‫סביבתי‪ ,‬חברתי‪ ,‬רגשי המשפיעים על חווית הכאב‪.‬אחות צריכה לתעד קודם כל את‬ ‫הימצאות הכאב והאם הוא נעלם \ לא נעלם \ מחמיר \ נחלש‪.‬‬ ‫קיימות מספר שיטות לאומדן הכאב בילדים בנפרד או בשילוב‪:‬‬ ‫ ‬ ‫*דיווח עצמי (יעיל רק בילדים שמסוגלים לדבר ולתקשר) ‪.‬‬ ‫*מדדי התנהגות (ילדים שאינם מתקשרים‪ ,‬יילודים ותינוקות‪ ,‬ילדים מונשמים‪ ,‬ילדים‬ ‫במצבים קריטיים‪ ,‬תחת הרדמה)‪.‬‬ ‫*מדדים פיזיולוגיים (דופק‪ ,‬נשימה‪ ,‬ל"ד‪ ,‬סטורציה ועוד)‪.‬בכאב הדופק עולה‪ ,‬שיעור‬ ‫הנשימות עולה‪ ,‬סטורציה יורדת‪ ,‬גלוקוז עולה בדם‪.‬‬ ‫אומדן כאב בתינוקות וילדים‬ ‫אומדן כאב בתינוקות מבוסס על שינויים פיזיולוגיים ותצפית על התנהגות‪.‬‬ ‫ ‬ ‫תיאורו של הילד עצמו בעל חשיבות מרבית באומדן הכאב‪.‬‬ ‫ ‬ ‫לביצוע אומדן הכאב משתמשים בכלי כתוב ומפורט – פרצופים‪ ,‬צבעים‪ ,‬מילים‪.‬‬ ‫ ‬ ‫דוגמאות לסולמות כאב בילדים‪:‬‬ ‫ ‬ ‫‪FACES Pain Rating Scales -‬‬ ‫‪Oucher -‬‬ ‫‪ – Numeric Scale -‬מספרים‬ ‫רוב הכילים כיום הם משולבים‪.‬‬ ‫ ‬ ‫לפני השימוש יש להסביר לילד מהו הכאב הכי חזק ‪.‬לעיתים הילד יגיד ‪ 10‬כי הוא‬ ‫ ‬ ‫חושב שמדובר במשחק‪.‬ולכן יש לשאול את הילד בכמה אמצעים‪.‬‬ ‫)‪ – Visual Analog Scale (VAS‬בילדים פחות משתמשים בו כי הוא לא כל כך מפורט‬ ‫כלי אומדן והערכת כאב בילדים (סוגים)‬ ‫למדדי התנהגות ומדדים פיזיולוגיים חיסרון של חוסר ספציפיות לכאב – ילדים יכולים‬ ‫ ‬ ‫להגיד "כל הגוף כואב לי" ולא למקם את הכאב במקום ספציפי‪.‬‬ ‫כלים רב ממדיים הדורשים מיומנות תקשורתית וחשיבה מופשטת מתאימים לילדים‬ ‫ ‬ ‫מגיל ‪ 6‬שנים ומעלה‪.‬‬ ‫עקרונות לבחירת כלי מתאים הינם‪ :‬קבוצת גיל‪ ,‬מצב קליני‪ ,‬תקפות ויעילות הכלי‪ ,‬זמינות‬ ‫ ‬ ‫וקלות השימוש‪.‬‬ ‫פעוטים וילדים צעירים‪:‬‬ ‫ ‬ ‫)‪FACES Pain Rating Scale (Wong and Baker, 1988, 1995‬‬ ‫על כל כלי חייבים להופיע שמות הממציאים שלו והשנה בה הם המציאו את הכלי‪.‬‬ ‫יש כלים שבהם מופיעים ממש פרצופים של ילדים בדרגות כאב שונות‪.‬יש ילדים שצריך‬ ‫ ‬ ‫להסביר להם ממש את הסולם ומה כל פרצוף אומר כדי שהם לא סתם יצביעו על פרצוף‬ ‫מסוים כי הם לא מבינים‪.‬‬ ‫‪15‬‬ ‫נובמבר ‪2019‬‬ ‫טל נגר‪ ,‬דניאל דהן ורינת מרציאנו‬ ‫‪CHEOPS- The Children’s Hospital of Eastern‬‬ ‫‪Ontario Pain Scale (McGrath, Johnson et al,‬‬ ‫)‪1985‬‬ ‫)‪OUCHER (Beyer and others, 1992‬‬ ‫צילמו ילדים במצבים שונים‪.‬‬ ‫כיום אנו משתמשים‬ ‫בפל"ק באומדן כאב‬ ‫לתינוקות קטנים‪.‬‬ ‫‪.1‬פנים‬ ‫‪.2‬רגליים‬ ‫‪.3‬אקטיבי‬ ‫‪.4‬בכי‪.‬‬ ‫‪.5‬היכולת להתנחם‬ ‫(עם חיבוק חיוך ועוד)‪.‬‬ ‫בילדים‬ ‫‪.(Eland and Banner, 1999) Color Tool.1‬‬ ‫‪VAS.2‬‬ ‫‪Adolescent Pediatric Pain Tool APPT.3‬‬ ‫)‪ – (Saavedra, Tesler , Holzemer , Ward, 1989, 1992‬נותנים להם לצייר – לבחור‬ ‫צבע‪ ,‬ובודקים באיזה עוצמה הם מציירים‪.‬משתמשים בילדים בוגרים יותר‪.‬‬ ‫קשה להפריד את חווית הכאב של הילד ממצבו הרגשי‪ ,‬לכן ימצאו הבדלים בדיווח עצמי על‬ ‫ידי הילדים בכלים שונים בהתאם לגיל וסוג הכאב‪.‬‬ ‫אומדן כאב בתינוקות‬ ‫ ידע שהצטבר ממחקרים רבים מוכיח שתינוקות ופגים מרגישים כאב‪.‬‬ ‫ סימני כאב אקוטי כוללים‪ :‬תגובות פיזיולוגיות ‪ -‬עלייה בדופק‪ ,‬עלייה בלחץ דם‪ ,‬עלייה‬ ‫בשיעור הנשימות‪ ,‬ירידה בסטורציה ‪ ,‬צבע עור (חיוור או סמוק)‪ ,‬הזעה כללית והזעה‬ ‫בכפות הידיים‪ ,‬עלייה בטונוס השרירים‪ ,‬שינויים אנדוקריניים ומטבוליים כמו‬ ‫‪16‬‬ ‫נובמבר ‪2019‬‬ ‫טל נגר‪ ,‬דניאל דהן ורינת מרציאנו‬ ‫היפרגליקמיה‪ ,‬ירידה ב‪.PH-‬תגובות התנהגותיות‪ -‬בכי‪ ,‬יבבות‪ ,‬גניחות‪ ,‬אנחות‪ ,‬שינויים‬ ‫בהבעת הפנים‪.‬‬ ‫תנועות גפיים ותנוחה‪ -‬בעיטות בגפיים‪ ,‬נוקשות‪ ,‬אגרופים‬ ‫ ‬ ‫מכווצים‪ ,‬רפיון והיעדר תנועתיות‪ ,‬שינויים בתיאבון‪ ,‬בשינה‪,‬‬ ‫וברמות הפעילות‬ ‫תינוקות זקוקים לשחרור מכאב כדי לגדול ולהתפתח בצורה‬ ‫ ‬ ‫תקינה‬ ‫תינוקות חשופים לעתים קרובות לפרוצדורות ובדיקות‬ ‫ ‬ ‫כואבות‬ ‫אומדן כאב בתינוקות בעייתי בגלל אופיו הסובייקטיבי של‬ ‫ ‬ ‫הכאב‪ ,‬היעדר סימנים מדויקים‪ ,‬חוסר תקשורת של התינוק‬ ‫קיימים מגוון כלים לאומדן כאב בתינוקות ובפגים‬ ‫ ‬ ‫‪NIPS- Neonatal Infant Pain Scale (Lawrence,‬‬ ‫ ‬ ‫)‪ – Alcock, McGrath et al, 1993‬לתינוקות קטנים \ פגים‪.‬‬ ‫)‪.CRIES (Krechel and Blinder, 1995‬‬ ‫ ‬ ‫אומדן כאב בילדים עם ליקוי תקשורתי וליקוי קוגניטיבי‬ ‫ מצבים בהם ילדים אינם יכולים לדווח על הכאב הינם‪ :‬שיתוק מוחין‪ ,‬מוגבלות שכלית‬ ‫התפתחותית‪ ,‬הפרעות מטבוליות‪ ,‬ספקטרום אוטיסטי‪ ,‬פגיעה מוחית קשה‪ ,‬מחסומים‬ ‫תקשורתיים כגון הנשמה מלאכותית‪ ,‬הרדמה‪ ,‬מחלות נוירומוסקולריות ‪ ,‬אובדן שמיעה‬ ‫ו‪/‬או ראייה – המצבים הללו בעצמם בלי קשר גורמים לעיתים להרבה מאוד כאב ואז יש‬ ‫פה אפילו בעיה כפולה כי הם חשים כאב אבל לא יכולים לדווח עליו‪.‬לעיתים הם פשוט‬ ‫נאנחים‪ ,‬משנים את הבעות הפנים שלהם (לאו דווקא בדיוק כמו ילדים בריאים שחשים‬ ‫כאב)‪.‬מצבים אלו דורשים מאתנו התייחסות יותר מדוקדקת ורגישה‪.‬‬ ‫ מצבים אלו חושפים אותם לסיכון גבוה יותר של תת טיפול בכאב‪.‬‬ ‫ ילדים עם חסרים תקשורתיים וקוגניטיביים סובלים מספסטיות (טונוס שרירים חזק)‪,‬‬ ‫קונטרקטורות (עיוותים בכל מיני מקומות בגוף)‪ ,‬זיהומים‪ ,‬פגיעות‪ ,‬התערבויות כירורגיות‬ ‫שעלולים להכאיב‪.‬והם לא יכולים להגיד ולקרוא לנו כי כואב להם‪.‬‬ ‫ התנהגויות נצפות כוללות‪ :‬בכי‪ ,‬אי שקט‪ ,‬חוסר שיתוף פעולה‪ ,‬מתח‪ ,‬אנחות – צליל‬ ‫שמעיד על סבל‪ ,‬דפוסים לקויים של משחק ושינה‪ ,‬שינויים בהבעות הפנים‪.‬ייתכנו‬ ‫דפוסים אחרים שעלולים להסוות את הכאב ויהיו קשים לפירוש‬ ‫ אימהות הן מקור מידע חשוב ביותר בקרב ילדים אלו‬ ‫ יש לשאול על קיום הכאב‪ ,‬עוצמתו‪ ,‬משך הכאב‪ -‬במשך תקופה של כשבועיים‪.‬‬ ‫ כלי לאומדן כאב אצל ילדים אשר לא יכולים לתקשר אתנו ולדווח לנו על הכאב שלהם –‬ ‫‪NCCPS- Non-communicating Children’s Pain checklist (Breau, McGrath et‬‬ ‫)‪ - al, 2002‬לילדים שלא ניתן ליצור איתם תקשורת מילולית‪.‬‬ ‫אומדן כאב בילדים הסובלים מסרטן‬ ‫כאב הינו אחד התסמינים השכיחים ביותר ואחד הסימפטומים העיקריים ומעוררי הדאגה‬ ‫ ‬ ‫ממנו חוששים ילדים והורים בשלבים שונים של מחלת הסרטן‪.‬‬ ‫הכאב יכול להופיע עקב סיבות מגוונות‪ :‬מחלה עצמה‪ ,‬פעולות חודרניות לאבחון והטיפול‬ ‫ ‬ ‫במחלה‪ ,‬פחד וחרדה (לדוגמא לאחר שהמחלה חוזרת)‪.‬‬ ‫למחלה יכולה להיות רמיסיה ואז הכאב יכול לחזור‪.‬‬ ‫ ‬ ‫הערכת הכאב צריכה להיות דינמית ומותאמת לכל מצב ולכל גורם הכאב‪.‬‬ ‫ ‬ ‫הגורמים המשפיעים על תגובת הילד לכאב רבים וכוללים רמות חרדה‪ ,‬חוויות העבר‪,‬‬ ‫ ‬ ‫שלב התפתחותי‪ ,‬מין‪ ,‬גיל‪ ,‬התנהגות ההורים ובני משפחה משמעותיים‬ ‫ילדים חולי סרטן החווים סימפטומים רבים מתקשים לבודד תחושת כאב מבין כולם‬ ‫ ‬ ‫‪17‬‬ ‫נובמבר ‪2019‬‬ ‫טל נגר‪ ,‬דניאל דהן ורינת מרציאנו‬ ‫טיפול מיטבי בכאב ממחלות הסרטן כולל אומדן כאב‪ ,‬מעקב ותיעוד מתמשכים ורציפים‬ ‫ ‬ ‫– יש ילדים אשר יכולים לסבול מכאבים אפילו חודשים לאחר ניתוח שהם עברו ולכן‬ ‫המעקב אחרי הכאב צריך להיות רציף‪.‬מתכוננים למצבים הללו על ידי נתינת תרופות‬ ‫לפני הופעת הכאבים כיוון שאנחנו יודעים שהכאב עומד להגיע‪.‬‬ ‫אמונות ותפיסות של ההורים לגבי הכאב עלולים להשפיע על ההיענות לטיפול‪.‬‬ ‫ ‬ ‫יש להיות זהירים בהערכת הכאב ודייקנים ביותר משום שתוצאות ההערכה יקבעו‬ ‫ ‬ ‫למעשה את הטיפול בכ