מרשם רוקח סיכום.docx

פרקים: {#פרקים.TOCHeading} ====== [הרוקח המטפל -- מרשם רוקח -- רגולציה 1](#%D7%94%D7%A8%D7%95%D7%A7%D7%97-%D7%94%D7%9E%D7%98%D7%A4%D7%9C-%D7%9E%D7%A8%D7%A9%D7%9D-%D7%A8%D7%95%D7%A7%D7%97-%D7%A8%D7%92%D7%95%D7%9C%D7%A6%D7%99%D7%94) [בדיקות מעבדה -- The Good, The Bad and The Ugly 7](#%D7%91%D7%93%D7...

פרקים: {#פרקים.TOCHeading} ====== [הרוקח המטפל -- מרשם רוקח -- רגולציה 1](#%D7%94%D7%A8%D7%95%D7%A7%D7%97-%D7%94%D7%9E%D7%98%D7%A4%D7%9C-%D7%9E%D7%A8%D7%A9%D7%9D-%D7%A8%D7%95%D7%A7%D7%97-%D7%A8%D7%92%D7%95%D7%9C%D7%A6%D7%99%D7%94) [בדיקות מעבדה -- The Good, The Bad and The Ugly 7](#%D7%91%D7%93%D7%99%D7%A7%D7%95%D7%AA-%D7%9E%D7%A2%D7%91%D7%93%D7%94-the-good-the-bad-and-the-ugly) [מענה לסימפטומים (נוהל 112) 33](#%D7%9E%D7%A2%D7%A0%D7%94-%D7%9C%D7%A1%D7%99%D7%9E%D7%A4%D7%98%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D-%D7%A0%D7%95%D7%94%D7%9C-112) [תגובות בין תרופתיות 35](#%D7%AA%D7%92%D7%95%D7%91%D7%95%D7%AA-%D7%91%D7%99%D7%9F-%D7%AA%D7%A8%D7%95%D7%A4%D7%AA%D7%99%D7%95%D7%AA) [Benign Prostatic Hyperplasia 47](#benign-prostatic-hyperplasia) [Erectile dysfunction 50](#erectile-dysfunction) [מחלת פרקינסון 52](#%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA-%D7%A4%D7%A8%D7%A7%D7%99%D7%A0%D7%A1%D7%95%D7%9F) [אפילפסיה 58](#%D7%90%D7%A4%D7%99%D7%9C%D7%A4%D7%A1%D7%99%D7%94) [טיפול בכאב 63](#%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C-%D7%91%D7%9B%D7%90%D7%91) [ורטיגו 68](#%D7%95%D7%A8%D7%98%D7%99%D7%92%D7%95) [תרופות מרשם רוקח - CNS 69](#%D7%AA%D7%A8%D7%95%D7%A4%D7%95%D7%AA-%D7%9E%D7%A8%D7%A9%D7%9D-%D7%A8%D7%95%D7%A7%D7%97---cns) [COPD והטיפול התרופתי 70](#copd-%D7%95%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C-%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%95%D7%A4%D7%AA%D7%99) [הפסקת עישון 79](#%D7%94%D7%A4%D7%A1%D7%A7%D7%AA-%D7%A2%D7%99%D7%A9%D7%95%D7%9F) [אסטמה 83](#%D7%90%D7%A1%D7%98%D7%9E%D7%94) [Congestive Heart Failure 96](#congestive-heart-failure) [דלקות פרקים: Osteoarthritis and Gout 107](#%D7%93%D7%9C%D7%A7%D7%95%D7%AA-%D7%A4%D7%A8%D7%A7%D7%99%D7%9D-osteoarthritis-and-gout) [Osteoporosis 118](#osteoporosis) [סוכרת 126](#%D7%A1%D7%95%D7%9B%D7%A8%D7%AA) [נוגדי קרישה 144](#%D7%A0%D7%95%D7%92%D7%93%D7%99-%D7%A7%D7%A8%D7%99%D7%A9%D7%94) הרוקח המטפל -- מרשם רוקח -- רגולציה =================================== **(פרופ\' שוורצברג, 25/06/2024)** הנהלים הרלוונטיים: 112, 113, 154, 158, 160 סוגים של \"מרשם רוקח\" 1. לצורך מידי -- נוהל 154 2. מרשם המשך 3. מרשם רוקח נכון להיום הרוקח בישראל אינו רשאי לתת מרשם ראשוני לתרופה כרונית. [המרשם לצורך מידי ודחוף] מיועד לתת לרוקח אפשרות לתת מענה למטופל הן במצב של דחיפות רפואית כשנשקפת סכנה מידית לבריאות המטופל והן לבעיית היענות לטיפול המתמשך (לרוב במחלה כרונית). היענות תקינה (נכון להיום, אך ככל הנראה אנחנו עומדים לקראת שינוי): 80%. האחוז נמוך מדי בשביל TI צר. רוקח נמצא במגע קרוב ותדיר יותר עם המטופל ולכן בעל השפעה מרבית על היענות למרשם המשך. נוהל 154 בא לסייע לרוקח ולתת לו כלי לשמירה על הרצף הטיפולי. MPR (medication possession ratio) = מספר ימי טיפול שסופקו/ סך הימים באותה תקופה PDC (proportion of days covered) = מספר הימים בהם היה כיסוי (מלא)/ סך הימים באותה תקופה. MPR יכול להחזיר תשובה של מעל 100% (כי לא עושה תקנון להקדמות ניפוק), PDC -- לא, הוא מתאים יותר למטופלים עם ריבוי תרופות (HIV, סוכרת). שם הגורם המוסמך להוצאה פירוט ---------------- --------------------------- -------------------------------- חוק/פקודה הכנסת גובר על כל השאר, אסור לסתור תקנות (הוראות) הכנסת מפרשות את החוק הסכמה של המנהל מנהל משה\"ב או מי מסמכותו לדוגמא, תקנה 29 נהלים משרד הבריאות פירוט החוק הנחיות פנימיות קופת החולים/רשת הפעלת חוק ונהלים במסגרת הארגון המנהל זה מנכ\"ל משה\"ב. ראש אגף הרוקחות חייב לקבל הצלת סמכויות בכתב מהמנהל. - תקנות הרופאים: \"מרשם\" הגדרתו כתב חתום **בידי רופא**, לספק לאדם סם או תכשיר רפואי - פקודת הרוקחים, סעיף 26: \"לא ינופק תכשיר מרשם אלא לפי מרשם **חתום בידי רופא**\" יש סגירת מעגל בין תקנות הרופאים לבין פקודת הרוקחים. יתרה מכך, הנושא של המרשם מהוגן גם בהגדרה של עיסוק ברפואה של פקודת הרופאים, סעיף 3: \"בדיקת חולים ופצועים, אבחונם, ריפויים, [מתן מרשם], פיקוח על נשים בזיקה להריון וללידה, או שירותים אחרים הניתנים בדרך כלל מידי רופא\...\" במאה ה19 הייתה שותפות/חלוקה בין רופאים לרוקחים. הרופא בעיקר אבחן, והרוקח התאים (רקח) את הטיפול, אך יכלו גם לבצע את שני התפקידים. המהפכה התעשייתית הובילה לשינוי מהותי ועיקר תפקידו של הרוקח במשך שנים רבות היה dispensing. הדרישה להסבר טרם הניפוק הגיעה מאוחר יותר ולבסוף התפתחה למשגוח רוקחי pharmaceutical care שמאחד פעילות קהילתית, קלינית, ניפוק ומטרתו להגיע לתוצרים קליניים לצד שיפור באיכות החיים של המטופל. בתוספת (1998) לחוק זכויות החולה (1996) מוגדר הרוקח כמטפל. 2003 -- אגף הרוקחות, בראשיתה של מג\"ר בתיה הרן, יוצא עם יוזמה שרוקח יהיה מורשה לתת מרשם. - בעד: - חלוקה בנטל העבודה וכך הורדת עומס מהרופאים לצד נגישות גבוהה של הרוקח - בניית צוות \"רופא-רוקח-מטופל\" ובניית קשר עם האחיות (wellness care vs disease curing) - נמצא שיש פחות תביעות רשלנות נגד רוקחים ואחיות - נמצא כי רוקחים ואחיות פחות מורים על אשפוז -- סיבות כלכליות - ייעול הטיפול בחולה כרוני (מעקב והדרכה) - מענה לעליית מורכבות הטיפול הרפואי וצורך ברב צוותיות - נגד (מטעם הר\"י שגם מנעו את ההתקדמות בחקיקה): - אין תחליף להכשרה וניסיון של הרופאים - חשש מטעויות במינונים וזיהוי מצבים פתולוגיים - בעיית אחריות משפטית - בעיית רצף הטיפול והתיעוד - ריבוי מטפלים, נפילה בין הכיסאות - היעדר פיקוח על פרא רפואי - היעדר תשתית הכשרה ללא רופאים - כלכלי: הרופאים יימנעו יותר מהפניה לבדיקות מיותרות + עלייה בהוצאות על התרופות 6/06/2006 -- תיקון מס\' 14 לפקודת הרוקחים במסגרת חוק ההסדרים. להתנעת התהליך יש צורך בפרסום התקנות. 1. אף על פי הסעיף הקטן יהיה רוקח רשאי לנפק לפי מרשם שלא חתום ע\"י הרופא 2. ייקבע שר הבריאות, באישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, הוראות לעניין הניפוק לרבות: 1. סוגי התכשירים כולל כמות ופרק זמן שניתן לנפק מבלי לראות את הרופא 2. לאיזו אבחנה ניתן לנפק ומה הותק המינימלי של האבחנה 3. ההכשרה הנדרשת של הרוקח + השלטים הנדרשים 4. תיעוד ודיווח 5. העברת מידע לרופא כולל פרטי החולה, סוג התכשיר והכמות נוסח הפקודה המתוקנת, סעיף 26 1. רוקח לא ינפק תכשיר אלא לפי מרשם רופא, רופא שיניים, וטרינר או \"בידי אחד מאלה\": 1. רוקח מורשה, ניסיון 5 שנים/תורק שני ברוקחות קלינית (שנתיים)/דוקטור לרוקחות קלינית (שנתיים) **עם** הרשאה אישית מידי המנהל 2. אח או אחות עם ותק של 5 שנים או אח מוסמך (שנתיים) עם הרשאה אישית מהמנהל או מידי מנהל מוסד רפואי (לפי פקודת בריאות העם 1940) (א1) (1) המנהל רשאי לתת הרשאה אישית לאחר ההכשרה (שלא נדרשת לרוקח קליני) \(2) תוקף ההרשאה לפי החלטת המנהל, אשר יכול להתנות את חידושה בהשתלמות \(3) רוקח אשרי לנפק בהתקיים אחד מאלה: \(4) מתן מרשם רק אחרי בירור לגבי המצב הרפואי, לגבי תכשירים נוספים, עיון בתיק הרפואי (כפי שקבע השר). הבירור יהיה בחדר ייעוץ עם שמירה על פרטיות המטופל. \*\*נהלים 112, 113 \(5) שר הבריאות באישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות יקבע הוראות לעניין מתן המרשם בהן יפרט: התקנות הוגשו ב-2006 לספריה, אך לא הגיעו לכנסת. ב-2014 חתמה השרה גרמן על התקנות. **פרק א\'** -- הגדרות. לקרוא **פרק ב\'** - מתן מרשם לטיפול המשכי ומתן מרשם לתרופת רוקח מתן המרשם יהיה בהתקיים **כל** אלה: 1. רוקח בעל הרשאה אישית 2. התכשיר רשום בפנקס (\*\*לא 29ג) + סיווג ATC שלו תואם את אחד הפריטים בתור ב\' בתוספת הראשונה והוא נמנה עם אחת הקבוצות הטיפוליות שבטור א\' לתוספת הראשונה 3. הרוקח הסביר למטופל שמדובר מרשם לטיפול המשכי ומסר דף הסבר לפי תקנה 25 4. המרשם ניתן להתוויה המופיעה בתעודת הרישום של התכשיר (\*\*לא 29ג) 5. (תיקון 2024) התכשיר מיועד לטיפול המשכי בחולה במצב כרוני; לעניין זה, \"מצב כרוני\" -- מצב שמטופל נזקק לטיפול באותו תכשיר או באותם תכשירים במשך [תקופה רצופה של 3] [חודשים לפחות], לפני המועד שבו הוא מבקש מרשם לטיפול המשכי; \*\*3 חודשים מתייחסים למרשם של הרופא. התייחסות להיענות בפועל זאת החלטה קלינית ולא רגולטורית. 6. חובת עיון בתיק רפואי, תשאול המטופל (בתנאי יש הסכמת המטופל לעיין בתיק) -- בחדר ייעוץ תוך [שמירה על פרטיות המטופל] 7. חובה לבדוק בדיקות מעקב והאם תקינות, האם חל שינוי מהותי במצבו של המטופל, האם יש תופעות לוואי -- יתכן ויש להפנות לרופא 8. המטופל נבדק בידי הרופא הנותן את המרשם המקורי בתקופת 9 חודשים שבמהלכם היה צפוי המטופל לעשות שימוש בתכשיר 9. מתן המרשם יהיה לתקופה מוגבלת עד 6 חודשים מיום סיום המרשם האחרון של הרופא. אם אין תוקף למרשם האחרון -- תוקף של מרשם המשכי יהיה עד 6 חודשים. 10. המרשם יכלול את הפרטים המפורטים בתקנה 7 11. המרשם ייתנן למטופל בלבד ולא למיופה כוח (כי יש חובת בירור ותשאול מקיף) 12. המרשם ניתן לפני הנחיות שרופא נתן (אם נתן) ולא נשללה האפשרות למתן מרשם המשכי ע\"י הרוקח. \*\*מספיק שלא הגיע מידע על שלילת האפשרות לידי הרוקח. \*\*\*יש דגש של זרימת מידע, פרטיות. ושהכל יהיה ממוחשב. \*\*\*\*חובתו של הרוקח להימנע ממתן הטיפול אם יש ספק מתן המרשם יהיה בהתקיים **כל** אלה: 1. רוקח בעל הרשאה אישית 2. התכשיר רשום בפנקס (\*\*לא 29ג) ומכיל חומר פעיל (בודד/משולב) בריכוזים מסוימים כמפורט בטור א\' בתוספת השנייה ולמטרת הטיפול המתאימות למגבלות של טור ב 3. הרוקח הסביר למטופל שמדובר מרשם לטיפול המשכי ומסר דף הסבר לפי תקנה 25 4. המרשם יינתן אחרי עיון בתיק (תקנה 5א), תשאול וקבלת ההסכמה של המטופל (תקנה 3) -- כל זה בחדר ייעוץ 5. הרוקח מצא שיש צורך בטיפול ואין צורך בהפניית המטופל לרופא והרישום לטובתו של המטופל בלבד \*\*חובתו של הרוקח להימנע ממתן הטיפול אם יש ספק. כולל אם חושש שהופיעו תופעות לוואי חדשות 6. התכשיר ניתן להתוויה הרשומה 7. המרשם יכלול את הפרטים המפורטים בתקנה 7 8. חובה ליידע שהתשלום הוא מחיר מלא, גם אם בסל 9. התכשיר יינתן לתקופה שתיקבע על ידי הרוקח (תלוי מצב רפואי) ולא תעלה על 30 ימים 10. המרשם ייתנן למטופל בלבד ולא למיופה כוח (כי יש חובת בירור ותשאול מקיף) 3 (א) טרם עיון בתיק -- חובה לקבל הסכמה תוקף ההרשאה -- שנה. המטופל רשאי לחזור בן מההסכמה הרוקח זקוק למלוא המידע ואם חושש שאין לו מספיק מידע -- שלא ייתן את המרשם בתקנה יש פירוט חובות של המוסד התיק יכלול: - מרשמים - ניפוקים בפועל - 2 ביקורים אצל הרופא - בדיקות מעקב (כולל תרביות, ערכי ל\"ד) - אבחנות הרוקח יכול לבצע בדיקות שקיימות גם בבית (נוהל - 113 לדעת) קיימת חובת תיעוד (אי תיעוד זה עבירה פלילית) בדרך שהרופא יקבל עדכון באופן שוטף ומידי. מרשם רוקח יכלול פרטים אלה: 1. שם הרוקח, מקום עבודתו (ההרשאה היא פר מקום מסוים) ואלפון לבירור 2. מספר ההרשאה 3. תאריך מתן המרשם 4. פרטי המטופל: שם, ת.ז., מין, גיל (מתחת לגיל 18) 5. שם התרופה 6. הוראות שימוש ומינון 7. חתימה וחותמת (אפשר דיגיטלית) 8. המרשם יישמר בפנקס המרשמים **תקנה 8: טופס תיעוד** 1. הטופס יכלול כל הפרטים מהתקנה הקודמת 2. עיקר הממצאים של הביקור (בירור ותשאול) 3. האם המרשם הוא מרשם לטיפול המשכי או מרשם לתרופות רוקח 4. יישמר ל-3 שנים ויהיה לרשום הרוקח **פרק ג\'** -- מתן הרשאה אישית לרוקח ודרישת הכשרה 1. רוקח מורשה עם ותק 5 שנים עם הכשרה לפי תקנה 10 2. המנהל רשאי להאריך את התוקף ללא הכשרה נוספת 3. בהרשאה יפורטו שם, מספר רישיון, תוקף 4. לבקשה יש לצרף: העתק שך הרישיון, אסמכתא על הכשרה 5. בקשה לחידוש יחד הישנה 6. המנהל יפרסם רשימה של בעלי ההרשאה 7. המנהל רשאי לבטל את ההרשאה ועל כך יודיע לכל הקופות. ניתן להגיש ערעור סיבות: פעל בדרך שעלולה להזיק, התנהגות לא הולמת את המקצוע, רשלנות, עבירה פלילית או משמעת חמורה, עבירה על חוק הפרטיות. **תקנה 10: דרישות הכשרה** מקום: בית הספר לרוקחות או לרפואה מבחן: ציון עובר 65 משך: 60 שעות לפחות עם נושאים הבאים: 1. נוהלי רישום 2. אינטראקציות 3. מעבדה 4. פרמקולוגיה קלינית 5. טיפול תרופתי באוכלוסיות מיוחדות ובילדים **פרק ד\':** פרטיות, אבטחת מידע וחתימה אלקטרונית מאובטחת מושג רפואי ימנה אחראי על הבטחת מידע, אשר ידריך את הרוקחים, יהיה מעודכן בסיכונים החדשים. הוא יוודא כי תיק של הרוקח המטפל יישאר בידיי המוסד הרפואי. עליו יהיה לבטל את ההרשאה באופן מידי. לפי תקנה 16ד יבדוק אחד לרבעון שההרשאות עדיין תקפות. יוודא שאין התחברות בשעה לא סבירה. רוקח אחראי יוודא שאין גישה של הציבור לתיק הרפואי. יש פירוט של מה חייב לעשות המוסד הרפואי. בין היתר: כניסה עם כרטיס אישי או תוקן. על הרוקח להקפיד על שמירתן הנפרדת מהמחשב. כולל הסכם עם חברת תקשורת הגישה למידע המטופל תיעשה רק ע\"י רוקח מורשה כאשר התקיימו כל אלה: 1. המטופל ביקש לקבל מרשם רוקח 2. המטופל נתן את הסכמתו לעיון במידע כאמור בתקנה 3 3. המטופל זוהה על ידי המערכת באחת הדרכים שלהלן: 1. פס מגנטי או שבב של קופת חולים 2. קוד אישי 3. מנגבן אחר שאישר המנהל 4. המטופל זוהה על ידי הרוקח באמצעות **תעודה מזהה** **תקנה 19: תיעוד שימוש** קופ\"ח תדאג למערכת שבה יישמרו כל הפרטים של המטפל הנכנס כולל שעת כניסה ושלא תהיה אפשרות למחוק מהמערכת. נתוני הרישום של מנגנון התיעוד יישמרו למשך 2 חודשים לפחות. קופ\"ח תבטיח את קיומן של הוראות פרק זה בהסכם ההתקשרות לפי תקנה 21 וכן יכללו בהסכם ההתקשרות אמצעי בקרה ופיקוח (ע\"י משרד הבריאות) כל זה יהיה נתון לבקרה 1. סוג הפעולות שבעל הרשאת שימוש רשאי לבצע במערכת ואופן ביצוען 2. החובות בתחום אבטחת המידע החלות על בעלי הרשאות שימוש 3. חובתו של רוקח בעל הרשאה אישית להודיע לקופ\"ח על כל פריצה/שימוש לא מורשה במערכת 4. חובת שמירה של תוקן נפרד מהמחשב **פרק ה\'** שונות 25א הרוקח בה\"א ימסור לידי המטופל דף הסבר בדבר מרשם רוקח, בשפות עברית, ערבית, אנגלית, רוסית ואמהרית, [שאישר המנהל.] הדף יכלול: 1. הסבר מה זה הרשאה אישית 2. כתובת האתר עם רשימת המורשים 3. הסבר על עיון בתיק הרפואי לרבות נגישות התיק לשנה 4. הסבר על זכותו של המטופל לחזור בו בכל עת מהסכמתו לעיון במידע הרפואי לגביו 5. הסבר על זכותו של המטופל לפנות להתייעצות עם רופא בכל עת 6. הסבר על זכותו של המטופל לפי סעיף 27 (ב)(2) לפקודת הרוקחים. ??? לשם הבקרה המנהל יכול לדרוש: 1. דיווח על מרשמי המשך לפי סוגי המרשמים, לפי רופאים או כל סיווג אחר 2. מידע ומסמכים הודות המרשם 3. לעיין במרשמים ולמצלם 4. לעיין במסמכי התקשרות נוהל 154 -- צורך מידי המטרה של הנוהל לתת מענה למצבים מידיים. 1. הרופא יכול לבקש לתת תרופה כאשר הוא מתחייב לספק מרשם תוך 72 שעות 2. הרוקח מחליט שיש צורך יש פירוט בנוהל. להכיר בדיקות מעבדה -- The Good, The Bad and The Ugly ============================================== **(פרופ\' שוורצברג, 02/07/2024)** 5 ענפים עיקריים: 1. בדיקות אלקטרוליטים ואנזימתיות (SWA -- Serum Work Area). צנטריפוגה מפרידה סרום מהשאר 2. בדיקות המטולוגיות. 3. בדיקות סרולוגיות -- חלקי וירוסים וחיידקים 4. בדיקות שתן. 5. בדיקות מיקרוביולוגיות. הקשר בין בדיקות מעבדה ופרמקולוגיה 1. אינדיקציה -- - TSH+T4 -- גם לתחילת הטיפול וגם לעשות טיטרציה של הטיפול. 2. התוויה נגד - תוצאות של הבדיקות שימנעו מאיתנו מתן תרופות - גלוקוז נמוך -- X על אינסולין - הריון -- X על סטטינים, ACEinh 3. התאמת מינונים: כליה, כבד, רמות תרופה בדם (התחלתי וטיטרציה) 4. Laboratory monitoring -- זיהוי רעילות - היפרקלמיה (מסוכנת כי גורמת להפרעות קצב, שינוי דופק ובסוף לעצירת הלב) - רמות של Gentomicin (למנוע פגיעה בשמיעה) - ACEinh -- נדרש מעקב של תפקודי כליות, אשלגן ול\"ד (ייקח לתרופה כשבועיים לפעול ולכן בתחילת הטיפול אין טעם למדוד) - סטטינים -- CPK (חשיבות של נתוני בסיס האישיים (baseline) -- יש אנשים עם תפקודי כבד מוגברים מראש) 5. פירוש של תוצאות המעבדה Drug Related Problems - False negative or False positive - ביצוע תבחין נשימתי בלי הפסקת PPI לשבועיים לפני (H. Pylory מוריד מהפעילות שלו תחת PPI ומתקבלת תוצאה שגויה) - תבחין אלרגיה תחת השפעת אנטיהיסטמינים - FP -- תמיסת דיאליזה Icodextrin גורמת לסטיקים מסוימים של בדיקת סוכר להחזיר תשובה FP - הגדלת תאית דם אדומה - רמות של יונים וויטמינים (היפרקלמיה, היפונתרמיה, רמת חומצה פולית (תרופות שמורידות ח. פולית וגורמות לאנמיה) 6. \"אינטרקציות\" בין תרופות לבדיקות מעבדה -- DLI - שינוי רצוי (תגובה לתרופה): LDL, ערך היעד של INR, TDM (Therapeutic drug monitoring) עבור Digoxin, Cyclosporin, Tacrolimus -- TI צר + קינטיקה מורכבת - סינרגיזם ודיכוי עמידות -- משלבים של אנטיסוכרתיים, משלבי אנטיביוטיקה (Co-trimaxoazole), שיפור יעילות של נוגדי טסיות (Aspirin + Clopidogrel) (שהשילוב שלהם יינתן לתקופה שתלוית מקרה, אך לשנה לפחות). The Good INR (International normalized ratio) -- בפועל מדובר בערכי PT (Prothrombin Time), שתוצאותיו משתנות ממעבדה למעבדה ואשר בודק בעצם כמה זמן לוקח לקריש להיווצר (הפעלת מסלול אקסטרינזי). מהירות התגובה תלויה ברמה של פקטור קרישה VII (בעלת זמן מחצית החיים קצרה ונדרש עבור ויטמין K). בנוכחות אנטגוניסט לויטמין K יש הארכת PT מ-11-13.5 שניות ל-24 שניות לדוגמא -- ב-INR זה יתבטא בערך 2. - Warfarin -- מתחילים מ-5 מ\"ג )תרופה עם שונות גנטית גבוהה( ובהתחלה משלבים עם Clexane היות ובתחילת הטיפול Warfarin גורם לקרישיות יתר. הדבר מסתדר תוך כמה ימים. כבר לא עושים העמסה היום - DOAC -- לא עושים INR, אלא אפשר לעשות בדיקה של פקטור Xa -- בדיקה שלא מבוצעת בשגרה. התוויות ותוצאות של המעבדה שמחייבות התייחסות: **התוויות נגד** **תוצאה** **דוגמא לתרופה** **התוויות** **תוצאה** **דוגמא לתרופה** ----------------- ------------ ------------------ ------------- ------------------------ --------------------- הריון ACEinh TSH גבוה Levothroxine היפרקלמיה תוספי K LDL גבוה סטטינים נאוטרופניה כימותרפיה HbA1C או גלוקוז גבוהים תרופות אנטיסוכרתיות עליה ב-Cr חומר ניגודי נאוטרופניה GCSF - חומרי ניגוד עלולים לגרום לעליה בקריאטינין עד לאי ספיקת כליות חריפה - במקרה של פגיעה כלייתית -- השהיית טיפול ל-48 שעות עד שיסתדר - HbA1C -- גלוקוז נקשר להמוגלובין (חלבון שנמצא על RBC וזמן מחצית החיים שלו זהה לזו של RBC). היות ותאי דם אדומים חיים כ-2-3 חודשים, זוהי בדיקה שמבוצעת אחת ל-3 חודשים. ככל שהחשיפה לגלוקוז גבוהה יותר, כך % של HbA1C גבוה יותר. מכך -- גלוקוז זוהי אינדיקציה למה שקורה כרגע, HbA1C -- משקף היסטוריה. היעד של HbA1C הוא סביב 6.5-7.5 כדי להבטיח שלא יהיו אירועי היפוגליקמיה. תדירות הבדיקה בד\"כ -- 3-6 חודשים. Drug induced... +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **Comparative | **Hypoglycemia* | **Hyperglycemia | | | risks of weight | * | ** | | | gain associated | | | | | with | | | | | antipsychotics | | | | | over a period | | | | | of 10 weeks** | | | | +=================+=================+=================+=================+ | Chlorpromazine | High risks \> 4 | Salicylates | Thiazide & loop | | | kg | | diuretic | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Clozapine | | Beta-blockers | Beta-blockers | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Olanzapine | | Beta agonists | Beta-2 agonists | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Flupentixol | Medium risk \> | Disopyramide | Central alpha | | | 1 kg | | blockers | | | | טיפול בהפרעות | | | | | קצב | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Fluphenazine | | Quinine & | Minoxidil | | | | quinidine | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Quetiapine | | Ace inhibitors | Diazoxide | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Risperidone | | Sulfamethoxazol | Corticosteroids | | | | e | & ACTH | | | | & trimethoprim | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Zuclopenthixol | | Fibric acid | Oral | | | | derivates | contraceptive | | | | | ^17,\ 19,\ 43^ | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Amisulpride | Low risk \< 1 | Streptozotocin | Nicotinic acid | | | kg | X onco | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Haloperidol | | MAOi | Ca channel | | | | | blocker | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Pimozide | | Paracetamol | Cyclosporine | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Sulpride | | Tricyclics | Thyroid | | | | | hormones | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | Pentamidine X | Pentamidine X | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | Propoxyphene X | Isoniazid | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | Octreotide | Octreotide | | | | | Sandostatin  | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | Tetracycline | Phenothiazines | | | | | | | | | | (Exm, | | | | | Promethazine) | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | Mebendazole | Asparaginase | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | Stanozolol X | Morphine | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | Fluoxetine | Dapsone | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | Sertraline | Encainide X | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | Lithium | Lithium | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | Ethanol | Ethanol | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | Tromethamine X | Theophylline | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | Ganciclovir | Acetazolamide | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | Temafloxacillin | Rifampicin | | | | X | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | | Indomethacin | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | | Dopamine | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | | Chlordiazepoxid | | | | | e | | | | | benzo | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | | Amoxapine TCA X | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | | Droperidol X | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | | Doxapram IV X | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | | Phenytoin | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | | Quinethazone X | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | | Levodopa | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | | Amiodarone (?) | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | | Statins | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ [התאמת מינון לתפקוד כלייתי] תוך שימוש ברמות קריאטינין או GFR:, Digoxin, (32% מהמטופלים שהייתה להם הרעלת דיגוקסין היו עם תפקודי כליות ירודים ללא התאמת מינון), LMWH (low molecular weight heparin), Vancomycin [טיטרציה:] - Thyroxin -- TSH - Erythropoietin -- HCT - בדיקת Hematocrit מודדת יחס של RBC בדם (אם הוא גבוה זה יכול להעיד על polycythemia vera (ייצור מוגבר של RBC) ואז הסיכון ליל\"ד וקרישיות יתר עולה. הפתרון -- השהיית טיפול. - Insulin -- Glucose - Warfarin -- INR - Digoxin, carbamazepine -- serum drug levels. בדיקות מומלצות טרם תחילת טיפול במהלכו: תרופה Baseline Laboratory Test(s) --------------- ------------------------------------- ACEinh/ARB Serum Cr, Serum Potassium Allopurinol Serum Cr Carbamazepine Serum ALT or AST, CBC, Serum Sodium Diuretic Serum Cr, Serum Potassium Phenytoin Serum ALT or AST, CBC Pioglitazone Serum ALT or AST Potassium Serum Cr, Serum Potassium Statins Serum ALT or AST Metformin Serum Cr Terbinafine Serum Cr, Serum ALT or AST [Uric Acid --] 2,5-8 mg/dL (0.15-0.47 mmol/L) - התרופות שמורידות את הרמות שלה בסרום: 2,5-8 mg/dL (0.15-0.47 mmol/L) **Examples** **Mode of action** **Category** ----------------------------- --------------------------------------------------------- ------------------- Allopurinol Decrease Uric Acid synthesis (inhibit Xanthine oxidase) Uricostatic drugs Febuxostat (feburic) Probenecid Inhibit urate reabsorption in the proximal tubule Uricosuric drugs Sulphinpyrazone X anti gout Losartan Fenofibrate X Uricase Degrade uric acid Uricolytic drugs - התרופות שמעלות את חומצה אורית ועלולות לגרום לגאוט (שיגדון), כשהמנגנון -- הגברת ספיגה חוזרת בכליה: - Thiazide diuretic -- תרופת בחירה בטיפול ביל\"ד יכולה לגרום לגאוט שניוני - Low-dose Aspirin -- במטופלים מבוגרים מורידים את הפרשת urate ב-15% - Cyclosporine -- מעלה ספיגה חוזרת בtubule של urate. בעייתי במטופלים שעברו השתלה מוצלחת. The Bad תופעות לוואי של התרופות מתחלקות ל-4 סוגים: - סוג A -- ניתנות לניבוי, תלויות מנה - Warfarin מעלה INR - Insulin -- עלול לגרום להיפוגליקמיה - ACEinh -- עלול לגרום להיפרקלמיה - Gentamycin -- אפקט נפרוטוקסי - סוג B -- השפעה ביזארית -- לא ניתנת לניבוי ולא תלוית מנה - Amiodarone -- **היפו/היפרתירודיזם** (TSH, T3/T4) - Drug Induced Liver Injury (DILI) -- מנגנון הפעולה לא כולל את הכבד. דוגמאות: Paracetamol, NSAIDs, HIV drugs, MTX ועוד. **סימפטומים**: כאבי בטן, הקאה, שלשולים, ירידה במשקל, צואה בצבע אפור או לבן - אנטגוניזם - Triazole + Amphotericin B -- טיפול משולב ב- Cryptococcus neoformans -- שתי התרופות **מבטלות** זו את זו, הפטרייה לא תושמד - סיבה משמעותית לפגיעה ותמותה במטופלים עם פגיעה במערכת החיסון. - Vitamin K + Warfarin. אנטידוט של Warfarin **אינו** ויטמין K (מסיס שומן, ייקח שעות עד שיפעל + יש לבחור PO (לטיפול לטווח ארוך), כי בהזרקת IM, במצב של הרעלת ורפרין, עלול לגרום לדימום לתוך השריר), אלא frozen plasma שמכילה פקטורי קרישה. - Overlapping toxicities -- כאשר שתי התרופות גורמות לתופעת לוואי זהה וכך רמת הרעילות עולה בשילוב ביניהן: - Amphotericin B + תרופות נפרוטוקסיות נוספות מעלים רמת קריאטינין - כלל אנטיפטריאתיים + סטטין מגבירים סיכון לפגיעה בכבד - סטטינים + פיברטים גורמים להעלאת CPK עקב Rhabdomyolysis תרופות שמורידות את רמת אשלגן: [ ↓  ↓ ↓]{.math.inline} - בשימוש מוגזם: משלשלים, משתנים - במינון יתר - Amphotericin B, אינסולין, - Salbutamol, טרבולין, Kayexalate, טטראקצילין במידה ומזהים היפרקלמיה אצל המטופל -- חשוב לבדוק את התרופות החדשות שמקבל והאם כולן עדיין נחוצות. דוגמא: Hydrocortisone + Salbutamol ניתנים במיון למטופל בהתקף אסטמה ושעלולות לגרום להיפוקלמיה. שילוב עם Slow K מונע היפוקלמיה. בהמשך רמות K מתייצבות וכבר אין צורך ב-Slow K. יש לוודא שמבטלים את התרופה. היפרקלמיה -- מנגנונים: תרופות שמעלות רמת אשלגן [ **↑**  **↑** **↑**]{.math.inline} **Agents** **Mechanism and comments** --------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Amiloride (Kaluril) & triamterene Diminishes K secretion by reducing the electrical gradient between the intracellular space and the renal tubule, causing K to leave the cells Amino acids Lysine, arginine, or epsilon-aminocapionic acid enters cells in exchange for K, causing hyperkalemia Beta Blockers Decreases sodium-potassium adenosine triphosphatase (ATPase) activity; β~2~ agonists decrease K level Digoxin **in toxic level** Decrease ATPase activity Glucose infusions or insulin **deficiency** Hypertonicity caused by hyperglycemia from glucose infusions can drive K out of the intracellular space, leading hyperkalemia. Hyperkalemia may occur with continuous infusions or boluses of hypertonic glucose. May be present with hypertonicity caused by other agents such Mannitol as well **איזון עדין בין היפר להיפו** Herbal remedies with digitalis-like effect Specific agents include milkweed, lily of valid, Siberian ginseng, Hawthorn berries. All these agents act by decreasing sodium-potassium ATPase activity, leading to elevating extracellular potassium. Succinylcholine Increases nicotinic acetylcholine receptors in damaged skeletal muscles (e.g., **trauma or burn** patients) ARB & ACEinh Decreases aldosterone synthesis; hyperkalemia often can be reduced by concomitant diuretic use. **ARB less likely to cause HK than ACEinh** Azole antifungals Inhibits adrenal steroid synthesis, which can lead to aldosterone deficiency. Cyclosporine Suppresses Renin release, leading to decrease Aldosterone synthesis, decrease K secretion in collecting duct. Fluoride **toxicity** Decreases aldosterone synthesis; most common in patients on dialysis who drink water with high F levels Heparins Can cause hyperkalemia in patients with decreased renal function; inhibits adrenal aldosterone synthesis NSAIDs, COX 2 inh Decreased Prostaglandin production leads to decreased afferent arteriolar flow, suppressing Renin and Aldosterone secretion Tacrolimus Suppress renin release, leading to decreased aldosterone synthesis and decreased K secretion in collecting duct Spironolactone Inhibits binding of aldosterone to receptors of the renal tubule Eplerenone Blocks Aldosterone binding at mineralocorticoid receptors (Yasmin) Ethinyl estradiol/drospirenone Spironolactone analog (=aldosterone antagonist) Trimethoprim & pentamidine X Diminish K secretion by reducing the electrical gradient between the intracellular space and the renal tubule, causing K to leave the cell Packed RBC Stored cells can partially hemolyze and release K when infused Penicillin G potassium Can cause hyperkalemia in patients with impaired renal function by increased K load. PO or IV K supplements or salt substitutes Ingestion of K can lead to HK, particularly if renal function is impaired. Dietary sources: bananas, melon, orange juice Am Fam Physician 2006;73:283-90 הטיפול בהיפרקלמיה חייב להיות מהיר. Kayexalate פועל דרך מערכת עיכול ולכן לאט. הפתרונות: Fusid IV, אינסולין או Salbutamol או גלוקוז IV (דוחף K לתאים) לפי הצורך (main rhythm ECG disorders ) Ca Gluconate -- פועל בתור אנטגוניסט לפעילות של K על הממברנה. לא תמיד נבטל תרופות עקב היפרקלמיה. Spironolactone + Candesartan עלולים לגרום להיפרקלמיה, אך יש לבדוק ערכים היסטוריים של המטופל. אם הם יציבים והמטופל מאוזן קליני -- לא נוגעים. Spironolactone + Fusid גורמים למצב הפוך מבחינת רמות של K. החלטה על המשך שילובם תהיה לפי הבדיקות של המטופל הספציפי. [BUN -- Blood Urea Nitrogen] רמות בסרום: (8-20 mg/dL or 2.9-7.1 mmol/L) תוצר סופי בפירוק החלבונים. מיוצר בכבד ומופרש בשתן. ריכוזו משקף תפקוד כלייתי כיוון שהוא מסונן במלואו בגלומרולוס, נספג מחדש ומופרש טובולרית בנפרון. ריכוזו מושפע ממצב משק המים של החולה. - BUN גבוה נגרם בעיקר מכשל כלייתי אקוטי/כרוני (הפרשה [↓]{.math.inline}), גורמים נוספים יכולים להיות צריכה מוגברת של חלבונים, מצבים שמגבירים קטבוליזם של חלבונים, דימום במערכת עיכול או התייבשות - BUN נמוך נצפה בעיקר בשלבים סופניים של מחלות כבד בגלל חוסר יכולתו לייצר אוריאה. [Creatinine] רמות בסרום: (0.7-1.4 mg/dL or 61.9-115 µmol/L[) ] תוצר פירוק חלבונים מהמזון ומהשריר. קצב ייצורו באדם קבוע ותלוי במסת השריר בעיקר. ריכוזו עולה עם עליה במסת השריר. קריאטינין עובר סינון גלומרולרי ולכן עליה ברמתו עלולה להעיד על ירידה ב-GFR. GFR (CL~cr~) לא מתאים למטופלים, אשר לא יציבים המודינמי, כמו קשישים או מיובשים. אובדן נפרונים מתחיל בגיל 30. ולכן NSAID (במיוחד בשילוב עם ACEinh) מסוכנים אפילו במתן בודד. ערך יותר מדויק הוא איסוף שתן במשך 24 שעות. Cockcroft-Gault Equation: CL~cr~ (female)= 0.85\*CL~cr~ (male) -- הסיבה כי לרוב מסרת השריר של האישה נמוכה יותר. +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Prevention | **Risk factors** | **Medications** | | strategies** | | | +=======================+=======================+=======================+ | Drug altering | | | | intraglomerular | | | | hemodynamics | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Use** analgesics | **Underlying** renal | ACEinh, ARB, NSAIDs | | with **less** | insufficiency; | | | prostaglandin | | | | activity (acamol) | **Intravascular** | | | | volume depletion | | | **Correct** volume | (=diminished | | | depletion before | intravascular | | | initiation of drug | volume); | | | especially if used on | | | | chronic base | **Age** older than 60 | | | | years; | | | **Monitor** renal | | | | function and vital | **Concomitant** use | | | signs following | of ACEinh, ARB, | | | initiation or dose | NSAIDs, Cyclosporine | | | escalation, | or Tacrolimus | | | especially if used in | | | | at risk patients | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Monitor** serum | As above, plus: | Cyclosporine, | | drug concentrations | **excessive** dose, | Tacrolimus | | and renal function | **concomitant** use | | | | of other nephrotoxic | | | **Use** the lowest | drugs or drugs that | | | effective dose | **inhibit** | | | | Cyclosporine or | | | | Tacrolimus | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Drug associated with | | | | tubular cell toxicity | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Use** extended | **Underlying** renal | Aminoglycosides | | interval dosing | insufficiency | | | | | | | **Administer** during | **Duration** of | | | active period of day | therapy \> 10 days | | | (Monitoring) | | | | | **Trough** | | | **Limit** duration of | concentrations \> 2 | | | therapy | mcg/mL | | | | | | | **Monitor** serum | רמת שפל לפני מנה הבאה | | | drug levels and renal | | | | function 2-3 | **Concomitant** liver | | | times/week | disease (Altered Drug | | | | Metabolism) | | | **Maintain** trough | | | | levels **≤**1mcg/mL | **Hypoalbuminemia** | | | | (higher free (active) | | | | drug concentrations) | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Saline** hydration | **Underlying** renal | Amphotericin B | | before and after dose | insufficiency | | | administration | | | | | **Rapid** infusion | | | **Consider** | | | | administering as a | **Large** daily | | | continuous infusion | dosage | | | over **24** **hrs** | | | | | **Deoxycholate** | | | **Use** **liposomal** | formulations more so | | | formulation | than lipid | | | | formulations | | | **Limit** duration of | | | | therapy | **Prolonged** | | | | duration of therapy | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Use** low-osmolar | **Underlying** renal | Contrast dye | | contrast in the | insufficiency | | | lowest doses possible | | (Contrast-induced | | | **Age** older than 70 | nephropathy (CIN)) | | **Avoid** multiple | years | | | procedures in 24-48 | | | | hrs | **Diabetes**, **Heart | | | | failure** | | | **0.9%** saline or | | | | Sodium bicarbonate | **Volume** depletion | | | (154 mEq/L) infusion | | | | before and after | **Repeated** exposure | | | procedure | | | | | | | | **Withhold** NSAID & | | | | diuretic at least 24 | | | | hrs before and after | | | | | | | | **Monitor** renal | | | | function 24-48 hrs | | | | postprocedure | | | | | | | | **Consider** | | | | Acetylcysteine | | | | preprocedure (it | | | | helps increase | | | | glutathione levels, | | | | which can neutralize | | | | reactive oxygen | | | | species (ROS) | | | | generated by contrast | | | | media.) | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Drug associated with | | | | chronic interstitial | | | | nephropathy | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Avoid** long term | **History** of | Paracetamol, Aspirin, | | use, particularly or | chronic pain | NSAIDs | | more than one | | | | analgesic | **Age** older than 60 | | | | years; | | | **Use** alternate | | | | agents in patient | **Female** sex | | | with chronic pain | | | | | **Cumulative** | | | | consumption of | | | | analgesic \> 1 gr for | | | | more than 2 yrs | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Maintain** drug | **Elevated** drug | Lithium | | levels within the | levels | | | therapeutic range | | | | | | | | **Avoid** volume | | | | depletion | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Drug associated with | | | | crystal nephropathy | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Discontinue** or | **Volume** depletion | Acyclovir, MTX, Sulfa | | reduce dose | | antibiotics, | | | **Underlying** renal | Triamterene | | **Ensure** adequate | insufficiency | | | hydration | | | | | **Excessive** dose | | | **Establish** high | | | | urine flow | **IV** administration | | | | | | | **PO** | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ - תרופות שגורמות להיווצרות **קריסטלים** -- חייבים להקפיד על הידרציה טובה - Sick day rules -- בימים של המחלה (התייבשות, שלשולים), סביב ניתוחים, קולונוסקופיה מומלץ להפסיק תרופות שעלולות לגרום לפגיעה בכליות, כגון ACEinh, Metformin Sodium -- רמות בסרום: 136-145 mEq/L (136-145 mmol/L) [תרופות שגורמות להיפונתרמיה] [ ↓  ↓ ↓]{.math.inline} (עליה ברמת ADH): - Diuretics - Carbamazepine - Chlorpromazine (Largactil) - Vasopressin analogs: Desmopressin (diabetes insipidus), Vasopressin (hypotension), Terlipressin (Bleeding esophageal varices) - Indapamide - SSRI: Fluoxetine, Citalopram, Sertraline, Paroxetine - Theophylline - Amiodarone - Ecstasy (MDMA) - Barbiturates - opioids [Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)] באופן תקין ADH (Antidiuretic hormone) -- הורמון שמופרש מבלוטת יותרת המוח (היפופיזה, pituitary gland) כתגובה לירידה בנפח הפלזמה ולהגברת האוסמולריות בפלזמה. ההורמון נקשר לתאים של distal tubule ו- collecting ductומגביר חדירות המים לאתרים אלה. הספיגה המוגברת בכליה מובילה לירידה של הכמות המופרשת בשתן. ב-SIADH יש הפרשה מתמשכת של ADH ללא קשר לאוסמלריות. הכליות אוגרות את השתן עקב היפונתרמיה. הרמה של הנתרן במקרה הזה תהיה מתחת ל-**125** mmol/L. [סימפטומים של היפונתרמיה]: - בחילות והקאות - כאבי ראש - **בלבול** - חולשה, נמנום ועייפות - חוסר שקט ועצבנות - חולשת שרירים ועוויתות - פרכוסים - תרדמת - הזיות - קומה ומוות [התרופות שעלולות להוריד את רמת ADH:] - Lithium - Phenytoin Creatine Kinase (CK) -- רמות בסרום: 30-170 U/L (0.5-2.81 µkat/L) CK זהו אנזים שקיים בשריר הלב ובשרירי שלד, מעט במוח. בכמות קטנה נמצא בסרום ורמתו עולה כשיש פגיעה בשריר. ומטרת הבדיקה היא לזהות פגיעה או מחלה/דלקת בשריר. Rhabdomyolysis -- תהליך נדיר של פירוק השריר תוך הפרשת טוקסינים למחזור הדם ולכליות. רמת CK כפי 5 מהנורמה נחשבת לאבחנה של Rhabdomyolysis. תרופות ורעלנים שעלולים לגרום ל**- Rhabdomyolysis**: Indirect muscle damage Direct myotoxicity ------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Alcohol HMG-CoA reductase inh, especially in combination with Fibrate-derived lipid lowering agents (Niacin) CNS depressants Cyclosporine Cocaine Itraconazole Amphetamine Erythromycin Ecstasy (MDMA) Colchicine LSD Zidovudine Neuromuscular blocking agents Corticosteroids Thyroid +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | 0.5-5.0 mIU/mL | 0.5-5.0 µIU/mL | Serum | **Thyroid-stimu | | | | | lating | | | | | hormone (TSH)** | +=================+=================+=================+=================+ | **Thyroxine | | | | | (T~4~)** | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | 12-31 pmol/L | 0.9-2.4 ng/dL | Serum | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | 4-11 µg/dL | - | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | 64-155 nmol/L | 5-12 µg/dL | Serum | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ תרופות שמשנות תפקוד של בלוטת התריס במטופלים עם תפקוד רגיל של הבלוטה (euthyroid) +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | **Laborator | | | | | | y | | | | | | findings** | | | | | +=============+=============+=============+=============+=============+ | **Decreased | **Increased | **Increased | **Decreased | | | free T~4~ | free T~4~ | TSH | TSH (below | | | (FT)** | (FT)** | (usually \< | normal but | | | | | 10 U/L)** | detectable) | | | | | | ** | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | Phenytoin | IV | Metoclopram | Dopamine | | | | Furosemide | ide | | | | | \>80 mg/day | (\> 1 | | | | | | mg/kg) | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | Carbamazepi | Amiodarone | Amiodarone | Levodopa | | | ne | | | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | Iodinated | Iodinated | Bromocripti | | | | contrast | contrast | ne | | | | media | media | | | | | | | (הפרשת יתר | | | | | | של | | | | | | פרולקטין) | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | IV Heparin | | Glucocortic | | | | | | oids | | | | | | | | | | | | (\>0.5 | | | | | | mg/day | | | | | | Dexamethaso | | | | | | ne, | | | | | | 100 mg/day | | | | | | Hydrocortis | | | | | | one) | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | NSAIDs | | Octreotide | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Amphetamine | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ [גורמי סיכון להיפותירודיזם] שנגרמת ע\"י תרופות באנשים שלא לוקחים תוספים לתריס - מחלות אוטואימוניות (לדוגמא, Hashimoto disease) - מחלה/פגיעה קודמת בתריס - הסרה חלקית של התריס - היסטוריה של טיפול ביוד רדיואקטיבי - היסטוריה משפחתית - מין נקבה השפעות Amiodarone על תפקוד של בלוטת התריס **Hypothyroidism** **Hyperthyroidism** **Euthyroid** --------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------- [↓]{.math.inline}FT~4~ [↑]{.math.inline}FT~4~ [↑]{.math.inline}FT~4~ [↓]{.math.inline}Total T~3~ [↑]{.math.inline} Total T~3~ [↑]{.math.inline}TSH \< 10 mU/L (transient) [↑]{.math.inline}TSH \> 10 mU/L + Antithyroid antibody [↓]{.math.inline}TSH (undectable levels [±]{.math.inline} Antithyroid antibody) [↓]{.math.inline}Total T~3~ Pancreatitis Amylase רמות בסרום 0-130 U/L (0-2.17 µkat/L) Lipase רמות בסרום \ - WBC -- סממן של דלקת - RBC -- פגיעה בכליה מסוג כלשהו ואף סרטן בכיס המרה - חיידק או שמרים -- סממן של דלקת - Casts -- חלבונים בצורה גלילית -- יכולים להיות תוצר של פגיעה בכליה. [בדיקות לזיהוי וטיפול בזיהומים חיידקים] [בדיקות תרבית ורגישות] - תרבית -- באה למצוא חיידקים (בקטריה/שמרים), אשר יכלו לגרום לדלקת - רגישות -- איזה סוג של תכשיר יטפל בחיידק באופן מיטבי מוסיפים לדגימה חומר שמאיץ גדילת חיידקים. אם אין צמיחה = התרבית שלילית וההפך. בקטריות צומחות תוך יומיים, אורגניזמים אחרים (כמו פטריה) יכולה לקחת יותר זמן. בדיקות תרבית ורגישות אפשר לקחת מהרבה נוזלי גוף (שתן, ריר, דם, מוגלה, רוק, חלב אם, נוזל ספינלי, הפרשות וגינליות או מאיבר המין הגברי). **antibiotic susceptibility test** (בדיקת רגישות החיידק לאנטיביוטיקה): בבדיקה זו בודקים את הרגישות של חיידק, שבודד, לתכשיר אנטיביוטי. בזיהומים קשים, או בזיהומים שאינם מגיבים לטיפול אנטיביוטי מקובל, מבודדים את החיידק ובודקים את רגישותו לאנטיביוטיקה. במיקרוביולוגיה, ריכוז מעכב מזערי (Minimum inhibitory concentration, MIC) הוא הריכוז הנמוך ביותר של אנטיביוטיקה שיביא להכחדת 90% מהחיידקים, המעכב בצורה הניתנת לזיהוי בעין צמיחה של מיקרואורגניזמים, ובפרט חיידקים מחוללי זיהומים. קביעת הריכוז מסייעת להגדרת העמידות לאנטיביוטיקה של אותו חיידק. הריכוז המעכב המזערי נקבע על ידי הכנה של סדרת תמיסות המכילות את האנטיביוטיקה בריכוזים עולים, הדגרת כל אחת מהן עם תרבית חיידקים וצפייה במידת העיכוב, אשר במצע נוזלי תתבטא בירידה בעכירות ובמצע מוצק בהידללות המושבות. ריכוז זה תלוי הן במיקרואורגניזם מחולל המחלה, הן במאכסן והן בסוג האנטיביוטיקה, ולקביעתו תפקיד משמעותי בהחלטה על סוג הטיפול האנטיביוטי. על מנת שאנטיביוטיקה תוכל לשמש טיפול בזיהום מסוים, על הריכוז המעכב המזערי להיות מושג ברקמת הזיהום במידה שאינה רעילה למאכסן. בהתאם לספים מוגדרים מראש החיידק מוגדר כרגיש לאנטיביוטיקה מסוימת, עמיד לה או בעל עמידות ביניים. הספים הם ערכים מוסכמים המפורסמים בקווים המנחים מטעם ארגונים שונים כשלעיתים ההבדל בספים עשוי להשפיע על החלטה טיפולית. יש כמה שיטות לבצע בדיקה זו: 1. שיטת הדיסקה Kirby-Bauer disk diffusion susceptibility test - שיטת הדיסקה -- הפשוטה והזולה והמקובלת ביותר. זורעים את החיידק על קרקע מזון מיוחד שהוטמנו בו כמה דסקיות, כשבכל דסקית יש כמות ידועה של אנטיביוטיקה ספציפית. גודל ההילה שנוצרת סביב הדיסקה (עקב עיכוב צמיחת החיידק) קובע את הרגישות (עמידות) החיידק לתכשיר אנטיביוטי הספציפי. - מבחן E-test מניב תוצאות קצת יותר מדויקות משיטת הדסקיות. בתרבית לתוכה זורעים את החיידקים טומנים מקלון מקרטון שלאורכו יש ריכוז/מפל אנטיביוטיקה הולך ועולה. מתקבלת הילה בצורת אליפסה התלויה ברגישות החיידק לאנטיביוטיקה. על המקלון מצוין ריכוז האנטיביוטיקה בכל מקום, וכך ניתן לחשב MIC 2. Broth microdilution - בבדיקה זו זורעים את החיידקים למבחנות קרקע מזון שבתוכן יש ריכוז ידוע של אנטיביוטיקה. אחרי שרואים באילו מהמבחנות צמחו חיידקים ובאילו עוכבה צמיחתם ניתן לחשב במדויק את ה-MIC S/R בטבלה המסכמת את תוצאות של התרבית -- רגישות או עמידות אם יש S, בודקים את MIC שיכול להיות נמוך או גבוה וזה יהיה אחד השיקולים לבחירת התכשיר. השיקולים הנוספים יהיו אופן מתן התרופה (תמיד יש העדפה ל-PO), מצב של החולה מול מגבלות של אנטיביוטיקה. מענה לסימפטומים (נוהל 112) ========================== **(פרופ\' שוורצברג, 02/07/2024)** *יש להכיר את הנוהל* הרוקח רשאי שלא(!) לנפק תכשיר אם התרשם שאי שיתוף הפעולה של המטופל עלול להביא לשימוש לא מושכל בתכשיר. [השאלות]: מי המטופל, מה הם הסימפטומים, כמה זמן נמשכים (מעיד על רמת החומרה), האם יש כבר ניסיון עם משהו (עם או בלי מעורבות של הרופא), מהן התרופות הקבועות (התנגשויות בינתרופתיות). [בדיקות]: - גיל, רושם כללי -- חיוור, מזיע, סמוק או אפור, שקול הפנייה. בילדים המראה מאוד אינדוקטיבי (ילד שקט ואפתי -- הפניה). הגיל יקבע עד כמה הסימפטום חמורים (שלשול חריף בילד או זקן/שברירי [≠]{.math.inline} מבוגר בריא); האם ניתן לתת את התרופה (הגבלות גיל, כולל מתחת לגיל 12, למשל loperamide, hydrocortisone). התייחסות מיוחדת לאמצעי מניעה בחירום, תכשירים המכילים ניקוטין להפסקת עישון. - האם הגיע בעצמו - תרופות קבועות (מרשם, OTC), מה נלקח לטיפול המצב הנוכחי - רקע -- כמה זמן נמשכים הסימפטומים הנוכחיים + רקע רפואי של המטופל חשוב להבין מהו קצב התפתחות הסימפטומים, האם הופיעו בעבר והאם יש טיפול שהצליח או נכשל בעבר. מתי מופיעים הסימפטומים (צרבת בשכיבה = רפלוקס, כאב במאמץ = בעיית לב) דגש על בעיות עור - לאו דווקא מצב העור אלא פרק הזמן שלקח לבעיה, היות והרבה מחלות עור נותנות תמונה דומה. לדוגמא שימוש ב- hydrocortisoneלעור מודלק עלול לשנות את צורת העור, אלרגיה כתוצאה ממאלחשים מקומיים בנוסף לבעיה המקורית. יש לדעת אילו קרמים, משחות או תחליבים נוסו. - סימפטומים נוספים - מטופלים יתלוננו לרוב על הסימפטומים שמטרידים אותם ביותר או כאלה שאין לו בעיה לחשוף (דימום רקטלי לא יוזכר אלא טחורים או עצירות). יש תופעות שהמטופל לא מקשר (תופעות לוואי של התרופות -- כגון עצירות כתוצאה משימוש ב-TCA, אי אזכור של יובש בפה). - **סימפטומים מסוכנים** - דם בליחה, קיא, שתן או צואה. - ירידה במשקל שאינה מוסברת. - כאבים בחזה, צפצופים. Site or location **S** מיקום האיבר, במיוחד בכאב או בעיות עור -------------------------------- ------- ------------------------------------------------------ Intensity or severity **I** דמם, כאב, בעיות עור Type or nature **T** כאב עם התכווצות, או כאב עמום, שטח נרחב/מצומצם בפריחה Duration **D** כמה שעות (מיגרנה), שלשול Onset **O** שלשול, כאב ראש לאחר השתיה With (other symptoms) **W** עין אדומה עם אובדן ראיה, כאב (**בעין מחייב הפניה**) aNnoyed or aggravated by **N** מרה - כאב מארוחה כבדה בכיב קיבה, מזון שומני Spread or radiation **S** מקרין ליד או ללסת באנגינה, בין השכמות לגב בכיס מרה Incidence or frequency pattern **I** אלרגיה לעומת צינון בזמנים שונים, מיגרנות Relived by **R** סותרי חומצה לרפלוקס, ניטרטים באנגינה. [ENCORE] E: Explore - Nature of the symptoms - Obtain the identity of the patient - Concurrent medication - Exclude the possibility of a serious disease - Other associated symptoms N: No medication; consider non-pharmacological C: Care - Geriatric patient - Pediatric patient - Pregnant women - Lactating women O: Observe - Other tell-tale signs of the condition - Demeanor of the patient - Dramatization by the patient R: Refer - Potentially serious case of the disease - Persistent symptoms (or failure of previous therapy) - Patients at increased risk (e.g., diabetic patients with a wound on the underside of the foot) E: Explain your recommendation - קבלת החלטות - האם לטפל או להפנות. - ככלל אצבע, המצבים הבאים דורשים הפנייה לרופא: - תסמינים הנמשכים פרק זמן ארוך. - בעיה חוזרת או מחמירה. - כאב חמור - טיפול תרופתי כושל (אחד או יותר נוסה ללא הצלחה) - סימפטומים מתריעים/מסוכנים. - קשר טוב עם רופא המשפחה יכול לסייע בהחלטה - בחירת הטיפול צריכה להיות מבוססת על משולש הבא: - ניסיון מקצועי - איכות/טיפול מבוסס ראיות - העדפת המטופל וניסיון קודם [תסמינים מתריעים המחייבים הפנייה מיידית:] [אזור החזה:] כאב בחזה, כאב המקרין לגב או לידיים, קוצר נשימה, צפצופים, קרסוליים נפוחים, דם בכיח, דפיקות לב, שיעול מתמשך, שיעול נבחני, שעלת, כיח רירי, צבוע. [מערכת העיכול/מעיים:] קשיים בבליעה, דם בקיא, שלשול או צואה דמית, הקאה עם עצירות, איבוד משקל, שינוי מתמשך בהרגלי היציאות. [עיניים]: עין אדומה וכואבת, איבוד ראייה, ראייה כפולה. [אוזניים]: כאב, הפרשה, חירשות, גירוי, טיניטוס, ורטיגו. [מערכת השתן והמין:] קשיים במתן שתן, דם בשתן, כאב בטן, כליות או גב תחתון הקשור לדלקת בדרכי השתן, חום המלווה דלקת בדרכי השתן, הפרשה מאברי המין, הפרשה וגינלית, דימום מהנרתיק בזמן הריון. [אחר]: קשיון צווארי המלווה בחום, הקאה מתמשכת. תגובות בין תרופתיות =================== השכיחות של אינטראקציה בעלת משמעות קלינית היא נמוכה, לכן חשוב לזהות את המקרים שעלולים להיות באמת מסוכנים: - האם האינטראקציה היא ידועה או תיאורטית? - אגוניסט ואנטגוניסט לדופמין. בתיאוריה מצפים שתבטלנה אחת את השנייה. ב-Lexi זה קטגוריה X, אך בפועל אפשר לתת. חשוב לקרוא על האינטראקציה. - אם אכן יש אינטראקציה ידועה, עד כמה היא חמורה? (הכוונה בין היתר לדרגות במאגרי מידע) - האם האינטראקציה תוארה מספר פעמים או רק פעם אחת? - האם כל המטופלים יושפעו מהאינטראקציה או רק חלק? - אם הסיכון שבאינטראקציה הוא הארכת QT -- מה הרמה של K, האם יש אי ספיקת לב? - האם כדאי להימנע מהאינטראקציה או שאפשר \"להתגבר\" עליה? - שינוי מינון, החלפת תרופה, הפרדת זמנים, הוספת תרופה נוספת (שזה מקרה קיצון והכוונה היא ל-PPI במקרה של חשד מדימום בקיבה) - האם יש אלטרנטיבות בטוחות יותר? שונות בתגובה לאינטראקציות שתגרום לשוני בהתייחסות הרוקח לאינטראקציה: +-----------------------------------+-----------------------------------+ | גורמים הקשורים למטופל/ת: | גורמים הקשורים לתרופה: | +===================================+===================================+ | גנטיקה | צורת המתן | | | | | Poor/rapid/ultra-rapid | סיסטמי מול טופיקלי | | metabolizers | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | מגדר | מינון | | | | | RBN=RBC (בגברים גבוה יותר( | \*פתרון אפשרי -- הגבלת מינון | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | תפקוד כלייתי | פורמולציה | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | תפקוד כבדי | TI צר | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | מחלות רקע | השפעה על מערכת חשובה (דילול דם, | | | אריתמיה, סוכר) | | באי ספיקת לב פחות דם מגיע למע\' | | | עיכול ויש פגיעה בספיגה | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | תזונה | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | גיל | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | פוליפרמסי | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ [מקורות מידע על אינטרקציות:] עלון/מונוגרף של שתי התרופות, Micromedex, UpToDate, Stockley interaction checker. ישנה חשיבות גבוהה להצלבה בין כמה מאגרי מידע היות וגם רמת החומרה עשויה להשתנות ממאגר למאגר. ההתייחסות תהיה לרמות D, X תוך התחשבות בדרגת ראיות. ב- UpToDate יש גם המלצות לדרכי התמודדות. לדוגמא, באינטראקציה שבין Levothyroxine לבין ברזל ההמלצה היא להפריד בזמני מתן. סוגי אינטרקציות +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **Outcome** | **Mechanism of | **Example** | | | | action** | | | +=================+=================+=================+=================+ | Treatment | Decrease | Gatifloxacin X | **Drug-drug, | | failure | absorption of | + calcium and | PK** | | | Gatifloxacin | antacid | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Rigidity, falls | Ciprofloxacin | Ciprofloxacin + | | | | inhibits CYP1A2 | Olanzapine | | | | leading to an | | | | | increase in Cp | | | | | (plasma | | | | | concentration) | | | | | of Olanzapine | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Profound | Synergy | Ciprofloxacin + | **Drug-drug, | | hypoglycemia | (hypoglycemic | Glibenclamide | PD** | | | effect) | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Decreased | Antagonism | Anticholinergic | | | effect of | | drug + | | | donepezil | | Donepezil | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Confusion, | Increase in | Low albumin + | **Drug-nutritio | | somnolence, | free Phenytoin | Phenytoin | nal | | ataxia | concentration | | status** | | | | בקשישים אלבומין | | | | | נמוך | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Increased risk | Vitamin K | Warfarin + | | | of clot | reduces the | green | | | formation | effectiveness | vegetables | | | | of Warfarin | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Increased risk | Decrease in | Gingko - | **Drug-herbal | | of bleeding | platelet | Aspirin | product** | | | function and | | | | | adhesion | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Increased risk | Synergy | Alcohol + | **Drug-alcohol* | | of falls | | chronic use of | * | | | | Bromazepam | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Worsening | Increase in | Metoclopramide | **Drug-disease | | Parkinson's | dopamine | for gastric | or | | disease | receptor | dysmotility in | drug-patient** | | | blockade | a patient with | | | הפתרון הוא | | Parkinson's | | | לעבור | | disease | | | ל-Motilium | | | | | (Domperidone) | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ תגובות בין תרופתיות **השפעה אדטיבית** השפעה של שתי התרופות הניתנות בו זמנית שווה לסכום של השפעתן כשניתנות לבדן ------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------- **אנטגוניזם** השפעה של שתי התרופות הניתנות בו זמנית נמוכה מהשפעה המשוכללת של שתי התרופות כשניתנות לחוד **אינטראקציה פרמקודינמית PD** שינוי ב-PD של אחת התרופות עקב שימוש בתרופה נוספת (לדוגמא, השפעה אדטיבית ביניהן) **אינטראקציה פרמקוקינטית PK** שינוי ב-PK של אחת התרופות עקב שימוש בתרופה נוספת (לדוגמא, עיכוב של אנזימי כבד) **סינרגיזם** השפעה של שתי התרופות הניתנות בו זמנית גבוהה מההשפעה המשוכללת של שתי התרופות כשניתנות לחוד [אינטרקציה פרמקוקינטית ] בתגובה מסוג זה יש השפעה על אחד הפרמטרים ב-ADME (absorption, distribution, metabolism, and excretion). **יהיה שינוי ברמות התרופה בדם.** [מנגנונים]: - ספיגה וקצב הספיגה - קשירה של תרופות, כלציה סידן + Quinolones -- יצירת קומפלקס בלתי מסיס תכשירים נוספים: פחם פעיל, resins, נוגדי חומצה, מזונות שמכילים סידן - שינוי של pH תרופות שמורידות את הסביבה החומצית מורידות ספיגה של ketoconazole, digoxin, tetracyclines, quinolone - שינוי בתנועתיות של המעי Metoclopramide שהוא פרוקינטי/תרופות אנטימוסקריניות מעלים תנועתיות של המעי וכך מעלה קצב הספיגה אופיאטים מורידים קצב הספיגה; ל-GLP1 יש השפעה על תנועתיות) - השפעה על PGP או OAT (O-acetyltransferase) עיכוב של PGP ע\"י Verapamil מונע מ-Dabigatran (שהוא סובסטרט של PGP) להישאר במעי, רמתו בדם עולה וזה יכול להוביל לדימום מיץ אשכוליות מעכב גם CYP וגם PGP OAT -- עבור התרופות שדורשות acetylation למטבוליזם שלהן (הפעלתן או פירוקן). דוגמאות: Isoniazid, Sulphonamides אינטראקציה על רקע הספיגה כוללת לא רק מערכת עיכול: בטא בלוקרים מאיטים את קצב הלב ומורידים זרם הדם הפריפרי, אשר קריטי לספיגה של התרופות במקרה של **הזרקת SC. במקרה הזה התרופה תיספג לאט יותר. רלוונטי קלינית כאשר יש חשיבות לקבלת תגובה מהירה.** **לשים לב להפריד בין אינטראקציה שמשפיעה על קצב הספיגה לבין כמות הספיגה.** ברוב המקרים אין לכך השפעה משמעותית קלינית, אבל יש לזכור את זה. לדוגמא, השפעה של הכדור נגד כאב ראש תתחיל מאוחר יותר בנוכחות אנטיאפילפטיים. כנ\"ל אם נדרש טיפול באלרגיה. - פיזור - תחרות על הקישור לחלבונים -- פחות משמעותי, כי הגוף יודע להפעיל מנגנוני פיצוי בזמן קצר יחסית: פיזור הדם יותר ברקמות מאשר בפלסמה -- נוצר שיווי משקל מחדש. - שינויים בחדירות לרקמות שונות (למשל על רקע עיכוב PGP שינוי בחדירות למוח) **בד\"כ האינטראקציות מסוג זה לא משמעותיות קלינית גם בתרופות עם TI צר, היות והעליה לא באחוזים בעיתיים.** דוגמאות: Sulfonamides מוציאים MTX, Phenytoin, Warfarin מהקישור לאלבומין. משתנים + Lithium בהתחלה יש פחות נוזלים וליתיום עולה, אבל הגוף לוקח נוזלים מהאזור הבין-תאי ומשיג איזון. - מטבוליזם בעיקר בכבד ובמעי [עיכוב] -- מידי (Clarithromycin, Amiodarone, Cyclosporine, מיץ אשכוליות) [אינדוקציה]- הדרגתית. מתחילה לאחר 7-14 ימים. הסיבה היא שלוקח זמן לייצר CYP, אבל גם סיום ההשפעה יהיה הדרגתי ואיטי (carbamazepine, phenytoin, barbiturates, St. John's wort). Carbamazepine הוא **גם סובסטרט וגם האינדוסר** ולכן אף על פי שבהתחלה מקבלים רמה טיפולית או גבוהה הרמה תרד כעבור X זמן עד שתתייצב. *דוגמא* השילוב של Valproic acid + Lamotrigine יוביל להעלאת. Valproic acid מעכבת מטבוליזם של Lamotrigine דרך תחרות על אתרי גלוקורונידציה בכבד. יש הכפלה בריכוז ה- Lamotrigine. בחולה הנוטל Valproic acid יש להתחיל ממינון התחלתי של Lamotrigine נמוך פי 2. אין השפעה הפוכה. - הפרשה האינטראקציות יכולות להיות על רקע - שינוי ב-pH של השתן - עיכוב הפרשה אקטיבית PGP, OAT (digoxin, colchicine) [אינטראקציה פרמקודינמית] בתגובה מסוג זה יש שינוי בפעילות של התרופה. למשל מתן של אגוניסט עם אנטגוניסט, השפעות סינרגיסטיות, שתי תרופות לאותה התוויה, ACEinh יחד עם K, 2 תרופות שגורמות להארכת QT או לסרטונין סינדרום, יש לציין של-Pramin עם SSRI יש אינטראקציה גם PK וגם PD - אנטגוניזם: - בטא אגוניסטים באסתמה עם ביתא בלוקרים - ACEinh + NSAIDs ההשפעה היא על עורקים afferent & efferent. זוהי היא גם אינטראקציה PK ו-PD. - אדטיבית - Promethazine + TCA או Diphenhydramine שניהם (1) מרדימים (2) אנטיכולינרגיות תרופות אנטיכולינרגיות אטרופין, אנטיהיסטמיניים דור 1, אנטיפרקינסון, אנטימוסקריניות ועוד תופעות לוואי אנטיכולינרגיות: אצירת שתן, יובש בפה, טשטוש ראיה, עצירות, טכיקרדיה, פגיעה קוגניטיבית. - אלכוהול/היפנוטיים/אופיאטים ודיכוי CNS - שילוב אנטיטרומבוטיים (נוגד קרישה עם נוגד טסיות) ודימומים מבחינת הכמות -- יש תרופות שההשפעה שלהן תהיה גם בכמות קטנה, אבל הכל מאוד אינדיווידואלי. דוגמאות לאינטראקציות (חלק 1) Clinically documented Interaction Properties Promoting Drug Interaction Drug or drug Group ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ -------------------- Antivirals: \[P\] Decreased absorption of antivirals that require acid for dissolution including Atazanavir, Fosamprenavir, Indinavir, Nelfinavir, Rilpivirine Antacids may absorb drugs in GI tract, thus reducing absorption. Some antacids (e.g., magnesium hydroxide with aluminum hydroxide) alkalinize the urine somewhat, thus altering excretion of drugs sensitive to urinary pH.H~2~-antagonists and PPI inh can alter the absorption of drugs requiring gastric acidity for dissolution. Azole antifungals: \[P\] Reduced GI absorption of Itraconazole, Ketoconazole, Posaconazole due to increased gastric pH Digoxin: \[NP\] Decreased GI absorption of Digoxin Iron: \[P\] Decreased GI absorption of iron with Ca-containing antacids Kinase inh: Reduced GI absorption of Acalabrutinib, Belumosudil, Bosutinib, Ceritinib, Dasatinib, Erlotinib, Gefitinib, Neratinib, Nilotinib, Pazopanib, Pexidartinib and Sotorasib due to increased gastric pH Quinolones: \[P\] Decreased GI absorption of Ciprofloxacin, Norfloxacin (and probably other quinolones) Rosuvastatin: \[P\] Decreased absorption of Rosuvastatin Salicylates: \[P\] increased renal clearance of Salicylates due to increased urine pH; occurs only with large doses of Salicylates