8 Fisiologia del embarazo.pdf

ERRNVPHGLFRVRUJ 49 CAPÍTULO 4 Fisiología materna APARATO REPRODUCTIVO...................... 49...................................... 53......................................... 53 MAMAS. PIEL. CAMBIOS METABÓLICOS........................ 54 CAMBIOS HEMATOLÓGICOS..................... 57 SISTEMA CARDI...

ERRNVPHGLFRVRUJ 49 CAPÍTULO 4 Fisiología materna APARATO REPRODUCTIVO...................... 49...................................... 53......................................... 53 MAMAS. PIEL. CAMBIOS METABÓLICOS........................ 54 CAMBIOS HEMATOLÓGICOS..................... 57 SISTEMA CARDIOVASCULAR..................... 60........................ 64............................ 65 TRACTO RESPIRATORIO. SISTEMA URINARIO. TRACTO GASTROINTESTINAL SISTEMA ENDOCRINO..................... 68.......................... 68 SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL................ 72................... 72 El organismo materno reacciona en mayor o menor medida bajo la influencia del embarazo, pero, naturalmente, los cambios más característicos se observan en el tracto genital, y especialmente en el útero, que experimenta un aumento muy marcado en el tamaño. —J. Whitridge Williams (1903) En la primera edición de este libro, Williams dedicó sólo 10 páginas a la fisiología del embarazo, y la otra mitad se centró en el crecimiento uterino. Muchos cambios gestacionales comienzan poco después de la fertilización y continúan durante el embarazo. Igual- mente increíble es que la mujer regresa casi por completo a su estado previo al embarazo después del parto y la lactancia. La mayoría de los cambios relacionados con el embarazo son provocados por estímulos proporcionados por el feto y la placenta. Prácticamente todos los sistemas de órganos sufren alteraciones, y éstos pueden modificar de manera apreciable los criterios para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Por tanto, la comprensión de las adaptaciones del embarazo es esencial para evitar interpretaciones erróneas. Además, algunos cambios fisiológicos logran desenmascarar o empeorar la enfermedad preexistente. APARATO REPRODUCTIVO ⬛ Útero En la mujer no embarazada, el útero pesa aproximadamente 70 g y es casi sólido, excepto por una cavidad de 10 mL o menos. Durante el embarazo, el útero se transforma en un órgano muscular de paredes delgadas con capacidad suficiente para acomodar el feto, la placenta y el líquido amniótico. ¡El volumen total de los contenidos al término tiene un promedio de 5 L pero puede ser de 20 L o más. Por tanto, al final del embarazo, el útero ha alcanzado una capacidad de 500 a 1 000 veces mayor que en el estado normal. El aumento correspondiente en el peso uterino es tal que, al término, el órgano pesa casi 1 100 g. Durante el embarazo, el agrandamiento uterino implica elongación e hipertrofia marcada de las células musculares, mientras que la producción de nuevos miocitos es limitada. También se acumula tejido fibroso, particularmente en la capa muscular externa, junto con un aumento considerable en el contenido de tejido elástico. El grosor de la pared uterina sufre un adelgazamiento de manera paulatina a lo largo del embarazo. A término, el miometrio tiene sólo 1 a 2 cm de grosor, y el feto por lo general se puede palpar con gran facilidad a través de las blandas paredes uterinas. La hipertrofia uterina al principio del embarazo probablemente se ve estimulada por la acción del estrógeno y tal vez de la progesterona. Por tanto, cambios uterinos similares se observan en el embarazo ectópico. Pero después de aproximadamente 12 semanas de gestación, el crecimiento uterino se relaciona predominan- ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ 50 SECCIÓN 2 Anatomía y fisiología maternas SECCIÓN 2 temente con la presión ejercida por los productos de la concepción en crecimiento. Dentro del útero, la ampliación es más marcada en el fondo. El grado de hipertrofia uterina también se ve influenciado por la posición de la placenta. Con facilidad, el miometrio que rodea el sitio placentario crece más rápido que el resto. Disposición de los miocitos La musculatura uterina durante el embarazo se dispone en tres estratos. El primero es una capa exterior en forma de capucha, que se arquea sobre el fondo y se extiende hacia los diversos ligamentos. La capa intermedia es una densa red de fibras musculares perforadas en todas las direcciones por los vasos sanguíneos. La última es una capa interna, con fibras parecidas a esfínteres alrededor de los orificios de las trompas de Falopio y el orificio cervical interno. La mayor parte de la pared uterina está formada por la capa media. Aquí, cada miocito tiene una curva doble de modo que el entrelazado de dos celdas forma una figura ocho. Esta disposición es crucial y permite que los miocitos se contraigan después del parto y constriñen los vasos sanguíneos penetrantes y así detener el sangramiento. Forma y posición uterina Durante las primeras semanas, el útero mantiene su forma piriforme o pera original. Pero, a medida que el embarazo avanza, el cuerpo y el fondo se vuelven globulares y casi esféricos a las 12 semanas de gestación. Posteriormente, el órgano crece más rápido en longitud que en ancho y se convierte en ovoide. Al final de las 12 semanas, el útero agrandado se extiende fuera de la pelvis. Con esto, entra en contacto con la pared abdominal anterior, desplaza los intestinos hacia los lados y arriba, continúa su ascenso, y finalmente llega casi al hígado. Con el ascenso uterino, generalmente gira hacia la derecha, y esta dextrorrotación es probable sea causada por el rectosigmoide en el lado izquierdo de la pelvis. A medida que el útero se eleva, se ejerce tensión sobre los ligamentos anchos y redondos. Con la mujer embarazada de pie, el eje longitudinal del útero corresponde a una extensión del eje de entrada de la pelvis. La pared abdominal sostiene el útero y mantiene este eje, a menos que la pared esté relajada. Cuando la mujer embarazada se acuesta en decúbito supino, el útero retrocede para descansar sobre la columna vertebral y los grandes vasos adyacentes. ⬛ Contractilidad uterina A principios del embarazo, el útero se contrae irregularmente, y esto logra percibirse como calambres leves. Durante el segundo trimestre, estas contracciones pueden detectarse mediante examen bimanual. En 1872, J. Braxton Hicks fue el primero que llamó la atención sobre estas contracciones, que ahora llevan su nombre. Éstas aparecen de forma impredecible y esporádica y generalmente no son rítmicas. Su intensidad varía entre 5 y 25 mm Hg (Alvarez, 1950). Hasta cerca del término, estas contracciones de Braxton Hicks son infrecuentes, pero su número aumenta durante la última semana o dos. En este momento, el útero puede contraerse cada 10 a 20 minutos y con cierto grado de ritmicidad. En consecuencia, la actividad eléctrica uterina es baja y descoordinada al principio de la gestación, pero se vuelve progresivamente más intensa y se sincroniza al término (Garfield, 2005; Rabotti, 2015). Esta sincronía se desarrolla dos veces más rápido en multíparas en comparación con las nulíparas (Govindan, 2015). Al término del embarazo, estas contracciones logran causar cierta incomodidad y representan el llamado falso trabajo de parto. ⬛ Flujo sanguíneo uteroplacentario El suministro de la mayoría de las sustancias esenciales para el crecimiento fetal y placentario, el metabolismo y la eliminación de desechos requiere que el espacio intervelloso placentario se perfunda adecuadamente (capítulo 5, p. 94). La perfusión placentaria depende del flujo sanguíneo uterino total, pero aún no es posible la mensuración simultánea de los vasos uterinos, ováricos y colaterales, incluso utilizando la angiografía por resonancia magnética (MR, magnetic resonance) (Pates, 2010). Al usar ultrasonido para estudiar las arterias uterinas, se ha calculado que el flujo uteroplacentario aumenta progresivamente durante el embarazo, desde aproximadamente 450 mL/min en el segundo trimestre hasta casi 500 a 750 mL/min a las 36 semanas (Flo, 2014; Wilson, 2007). Estas mensuraciones son similares a las estimaciones del flujo sanguíneo de la arteria uterina comprobadas indirectamente utilizando las tasas de eliminación de la androstenediona y xenón-133 (Edman, 1981; Kauppila, 1980). Estos valores también reflejan los más antiguos, de 500 a 750 mL/min, obtenidos con métodos invasivos (Assali, 1953; Browne, 1953; Metcalfe, 1955). Lógicamente, dicho flujo sanguíneo uteroplacentario de manera masiva aumentado también requiere la adaptación de las venas uterinas. El aumento del calibre venoso resultante y la distensibilidad pueden dar lugar a várices en las venas uterinas que, en raras ocasiones, logran romperse (Lim, 2014). Como se observó en primer lugar en los estudios en animales, las contracciones uterinas, ya sean espontáneas o inducidas, reducen el flujo sanguíneo uterino proporcionalmente a la intensidad de la contracción (Assali, 1968). Una contracción tetánica produce una disminución precipitada en el flujo sanguíneo uterino. En los humanos, la angiografía por ultrasonido Doppler, de potencia tridimensional también ha demostrado un flujo sanguíneo uterino reducido durante las contracciones (Jones, 2009). Usando una técnica similar, se encontró que la resistencia al flujo sanguíneo en los vasos maternos y fetales era mayor durante la segunda etapa del parto en comparación con la primera (Baron, 2015). Dado que el flujo sanguíneo uterino basal está disminuido en embarazos complicados por la restricción del crecimiento fetal, estos fetos logran tolerar el parto espontáneo con menos eficacia (Ferrazzi, 2011; Simeone, 2017). Regulación del flujo sanguíneo uteroplacentario Los vasos que suministran el cuerpo uterino se alargan y se ensanchan, pero conservan su función contráctil (Mandala, 2012). Por el contrario, las arterias espirales, que suministran de manera directa a la placenta, se vasodilatan pero pierden por completo la contractilidad. Esto presumiblemente es el resultado de la invasión endovascular del trofoblasto que destruye los elementos musculares intramurales (capítulo 5, p. 91). Es esta vasodilatación la que permite que el flujo sanguíneo materno-placentario aumente progresivamente durante la gestación. Dado que el flujo sanguíneo aumenta proporcionalmente a la cuarta potencia del radio del vaso, pequeños aumentos en el diámetro del vaso resultan en un tremendo aumento del flujo sanguíneo de la arteria uterina. Por ejemplo, en un estudio, el diámetro de la arteria uterina creció de sólo 3.3 a 3.7 mm entre las semanas 22 y 29 de gestación, pero la velocidad media aumentó 50%, de 29 a 43 cm/s (Flo, 2010). La caída hacia abajo en la resistencia vascular es otro factor clave que acelera la velocidad de flujo y el estrés de corte en los vasos hacia arriba. A su vez, el estrés por corte conduce al crecimiento circunferencial de vasos. El óxido nítrico, un potente vasodilatador, parece desempeñar un papel central en la regulación ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 4 Fisiología materna ⬛ Cuello uterino Tan pronto como 1 mes después de la concepción, el cuello uterino comienza a ablandarse y a obtener tonos azulados. Estos son el resultado del aumento de la vascularización y el edema de todo el cuello uterino, de los cambios en la red de colágeno y de la hipertrofia e hiperplasia de las glándulas cervicales (Peralta, 2015; Straach, 2005). Aunque el cuello uterino contiene una pequeña cantidad de músculo liso, su componente principal es el tejido conectivo. El reordenamiento de este tejido rico en colágeno ayuda al cuello uterino en la retención del embarazo hasta el término, en la dilatación para facilitar el parto y en la reparación y reconstitución posparto para permitir un posterior embarazo exitoso (Myers, 2015). Como se detalla en el capítulo 21 (p. 409), la maduración cervical implica la remodelación del tejido conectivo que reduce las concentraciones de colágeno y de proteoglucanos y aumenta el contenido de agua en comparación con el cuello uterino no grávido. Las glándulas cervicales sufren una marcada proliferación y, al final del embarazo, ocupan hasta la mitad de toda la masa cervical. Este cambio normal inducido por el embarazo provoca una extensión, o eversión, de la proliferación de las glándulas endocervicales columnares encima de la porción ectocervical (figura 4-1). Este tejido parece rojo y aterciopelado y sangra incluso con traumatismos menores, como con la prueba de Papanicolaou. CAPÍTULO 4 de este proceso y se analiza más adelante (p. 63). De hecho, el estrés por corte endotelial y varias hormonas y factores de crecimiento aumentan el óxido nítrico sintetasa endotelial (eNOS, endothelial nitric oxide synthase) y la producción de óxido nítrico (Grummer, 2009; Lim, 2015; Mandala, 2012; Pang, 2015). Los factores incluyen el estrógeno, la progesterona, la activina, el factor de crecimiento placentario (PlGF, placental growth factor) y factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, vascular endothelial growth factor), que es un promotor de la angiogénesis. Como un aspecto importante, la señalización de VEGF y PIGF se atenúa en respuesta a la secreción placentaria en exceso de su tirosina cinasa tipo 1 similar a FMS soluble en el receptor (sFlt-1, soluble FMS-like tyrosine kinase 1). Un nivel elevado de sFlt-1 materna inactiva y disminuye las concentraciones circulantes de PIGF y VEGF y es importante en la patogénesis de la preeclampsia (capítulo 40, p. 716). El embarazo normal también se caracteriza por resistencia vascular a los efectos presores de la angiotensina II infundida, y esto au-menta el flujo sanguíneo uteroplacentario (Rosenfeld, 1981, 2012). Otros factores que incrementan el flujo sanguíneo uteroplacentario incluyen la relaxina y ciertas adipocitocinas (Vodstrcil, 2012). Cemerina es una adipocitoquina secretada por varios tejidos, incluida la placenta (Garces, 2013; Kasher-Meron, 2014). Su concentración aumenta a medida que avanza la gestación y sirve para acrecentar la actividad de la eNOS umbilical humana, que media un mayor flujo sanguíneo (Wang, 2015). Otra adipocitoquina, visfatina aumenta la secreción de VEGF y la expresión del receptor 2 de VEGF en células epiteliales humanas derivadas del amnios placentario (Astern, 2013). Otras adipocitoquinas incluyen la leptina, la resistina y la adiponectina, que mejoran la proliferación de células endoteliales de la vena umbilical humana (Połeć, 2014). Por último, ciertas especies de microRNA intervienen en la remodelación vascular y el flujo sanguíneo uterino temprano en la placentación (Santa, 2015). En particular, los miembros del grupo miR-17-92 y miR-34 son importantes en la remodelación e invasión de la arteria espiral. Se han notificado anomalías en la función del microRNA en la preeclampsia, la restricción del crecimiento fetal y la diabetes gestacional. 51 FIGURA 4-1 Vista a través de un colposcopio, eversión cervical del embarazo. La eversión representa el epitelio columnar en la pared del cuello uterino. (Utilizada con permiso de la Dra. Claudia Werner.) Las células endocervicales de la mucosa producen grandes cantidades de moco tenaz que obstruyen el canal cervical poco después de la concepción (Bastholm, 2017). Este moco es rico en inmunoglobulinas y citocinas y puede actuar como una barrera inmunológica para proteger el contenido uterino contra la infección (Hansen, 2014; Wang, 2014). En el inicio del trabajo de parto, si no antes, este tapón de moco es expulsado, lo que resulta en un espectáculo sangriento. Además, la consistencia del moco cervical cambia durante el embarazo. Específicamente, en la mayoría de las mujeres embarazadas, como resultado de la progesterona, cuando el moco cervical se disemina y se seca en un portaobjetos de vidrio, muestra una cristalización deficiente, llamada abalorios. En algunas grávidas, como resultado de la fuga de líquido amniótico, se observa microscópicamente una arborización de cristales parecidos al hielo, llamada fermentación. Histológicamente, las células basales cercanas a la unión escamocolumnar pueden ser prominentes en tamaño, forma y calidad de tinción en el embarazo. Estos cambios se consideran inducidos por estrógenos. Además, el embarazo se asocia con hiperplasia de la glándula endocervical y apariencia hipersecretora, la reacción de Arias-Stella, que puede dificultar la diferenciación de las células glandulares específicamente atípicas durante la evaluación de la prueba de Papanicolaou (Rosai, 2015). ⬛ Ovarios La ovulación cesa durante el embarazo y se suspende la maduración de los nuevos folículos. El único cuerpo lúteo encontrado en las funciones grávidas es máximo durante las primeras 6 a 7 semanas de embarazo, 4 a 5 semanas después de la ovulación. A partir de entonces, éste contribuye relativamente poco a la producción de la progesterona. La extirpación quirúrgica del cuerpo lúteo antes de las 7 semanas provoca una disminución rápida en los niveles de progesterona sérica materna y el aborto espontáneo (Csapo, 1973). Después de este tiempo, sin embargo, la escisión del cuerpo lúteo normalmente no causa aborto. Una reacción decidual extrauterina justo debajo de la superficie ovárica es común en el embarazo y por lo general se observa en el parto por cesárea. Estas manchas claras o rojas ligeramente eleva- ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ 52 SECCIÓN 2 Anatomía y fisiología maternas SECCIÓN 2 das sangran fácilmente y, a primera vista, pueden parecer adherencias recién rotas. Se observan reacciones deciduales similares en la serosa uterina y otros órganos abdominales pélvicos o incluso extrapélvicos (Bloom, 2010). Estas áreas surgen de mesénquima subcelómico o lesiones endometriósicas que han sido estimuladas por la progesterona. Histológicamente, parecen similares al estroma endometrial intrauterino estimulado por la progestina (Kim, 2015). El enorme calibre de las venas ováricas vistas en la cesárea es sorprendente. Hodgkinson (1953) encontró que el diámetro del pedículo vascular ovárico aumentó durante el embarazo de 0.9 cm a aproximadamente 2.6 cm al término. Nuevamente, recuerde que el flujo en una estructura tubular incrementa exponencialmente a medida que el diámetro aumenta. Relaxina Esta hormona proteica es secretada por el cuerpo lúteo, la decidua y la placenta en un patrón similar al de la gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin) (capítulo 5, p. 102). La relaxina también se expresa en el cerebro, corazón y riñón. Se menciona aquí porque su secreción por el cuerpo lúteo parece ayudar a muchas adaptaciones fisiológicas de la madre, como la remodelación del tejido conectivo del tracto reproductivo para adaptarse al parto (Conrad, 2013; Vrachnis, 2015). La relaxina también parece ser importante para iniciar la hemodinámica renal aumentada, disminuir la osmolaridad sérica e incrementar la resistencia arterial, los cuales están asociados con el embarazo normal (Conrad, 2014a). A pesar de su nombre, los niveles de la relaxina sérica no contribuyen a una mayor laxitud de la articulación periférica o dolor de la cintura pélvica durante el embarazo (Aldabe, 2012; Marnach, 2003; Vøllestad, 2012). Quistes tecaluteínicos Estas lesiones ováricas benignas reflejan una estimulación folicular fisiológica exagerada, que se denomina hiperreacción luteínica. Estos ovarios quísticos generalmente bilaterales se agrandan moderada o enormemente. La reacción por lo general está ligada a niveles marcadamente elevados de hCG en el suero. Lógicamente, los quistes de teca-luteína se encuentran con frecuencia con la enfermedad trofoblástica gestacional (figura 20-3, p. 391). También pueden desarrollarse con la placentomegalia que consigue acompañar a la diabetes, la aloinmunización anti-D y el embarazo múltiple (Malinowski, 2015). La hiperreacción luteínica se asocia con preeclampsia e hipertiroidismo, que logran contribuir a riesgos elevados de restricción del crecimiento fetal y parto prematuro (Cavoretto, 2014; Lynn, 2013; Malinowski, 2015). Estos quistes también se encuentran en mujeres con embarazos sin complicaciones. En estos casos, se sospecha una respuesta exagerada de los ovarios a niveles normales de hCG circulante (Sarmento Gonçalves, 2015). Aunque por lo regular es asintomático, la hemorragia en los quistes puede causar dolor abdominal agudo (Amoah, 2011). La virilización materna se alcanza ver en hasta 30% de las mujeres, sin embargo, la virilización del feto se ha notificado sólo en muy pocas ocasiones (Malinowski, 2015). Los hallazgos maternos que incluyen calvicie temporal, hirsutismo y clitoromegalia se asocian con niveles masivamente elevados de la androstenediona y la testosterona. El diagnóstico por lo general se basa en los hallazgos ecográficos de los ovarios bilaterales agrandados que contienen quistes múltiples en los entornos clínicos apropiados. La condición es autolimitada y se resuelve después del parto. El manejo fue revisado por Malinowski (2015) y lo discutiremos más detalladamente en el capítulo 63 (p. 1199). ⬛ Trompas de Falopio La musculatura de la trompa de Falopio, es decir, el miosálpinx, sufre poca hipertrofia durante el embarazo. El epitelio del endosálpinx se aplana un poco. Consiguen desarrollarse células deciduales en el estroma del endosálpinx, pero no se forma una membrana decidual continua. En raras ocasiones, una trompa de Falopio puede torcerse durante el agrandamiento uterino (Macedo, 2017). Esta torsión es más común con la comorbilidad paratubaria y en los quistes de ovarios (Lee, 2015). ⬛ Vagina y periné Durante el embarazo, se desarrolla una mayor vascularización e hiperemia en la piel y los músculos del periné y la vulva, y el tejido conectivo abundante subyacente se ablanda. Esta vascularización incrementada afecta de manera prominente a la vagina y el cuello uterino y da como resultado el color violeta característico del signo de Chadwick. Dentro de la vagina, el volumen considerablemente elevado de secreciones cervicales durante el embarazo forma una secreción blanca algo espesa. El pH es ácido, variando de 3.5 a 6. Este pH resulta del incremento de la producción de ácido láctico por Lactobacillus acidophilus durante el metabolismo de las reservas de energía de glucógeno en el epitelio vaginal. El embarazo se asocia con un riesgo elevado de candidiasis vulvovaginal, en particular durante el segundo y tercer trimestres. Las tasas de infección más altas pueden deberse a cambios inmunológicos y hormonales y a mayores reservas de glucógeno vaginal (Aguin, 2015). Las paredes vaginales sufren cambios sorprendentes en preparación para la distensión que acompaña el trabajo de parto y al parto. Estas alteraciones incluyen engrosamiento epitelial considerable, relajamiento del tejido conectivo e hipertrofia de las células musculares lisas. Prolapso de órganos pélvicos La cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q, Pelvic Organ Prolapse Quantification) y los estudios de ecografía tridimensional muestran que el soporte vaginal cambia a lo largo del embarazo. En particular, el alargamiento vaginal, la pared vaginal posterior y la relajación hiatal, el aumento de la elevación del área hiatal y una mayor actividad de la elastasa vaginal en el primer trimestre se asocian con el parto vaginal espontáneo sin complicaciones (Oliphant, 2014). El área hiatal más grande persiste en las mujeres que dan a luz por vía vaginal en comparación con las mujeres que dan a luz antes del parto o en parto por cesárea precoz. Sin embargo, todas las mujeres muestran una mayor distensibilidad hiatal después del parto, lo que es potencialmente un factor en la disfunción del suelo pélvico posterior (Van Veelen, 2015). En mujeres con prolapso vaginal apical; el cuello uterino, y en ocasiones una parte del cuerpo uterino, logran sobresalir de forma variable de la vulva durante edades tempranas del embarazo. Con un mayor crecimiento, el útero generalmente se eleva por encima de la pelvis y puede atraer el cuello uterino hacia arriba. Si el útero persiste en su posición prolapsada, los síntomas de encarcelamiento alcanzan a desarrollarse entre las 10 y 14 semanas de gestación (capítulo 3, p. 46). Como medida preventiva, el útero puede reemplazarse temprano en el embarazo y mantenerse en posición con un pesario adecuado. La atenuación del soporte de la pared vaginal anterior logra provocar un prolapso de la vejiga, es decir, un cistocele. La estasis urinaria con un cistocele predispone a la infección. El embarazo también puede empeorar la incontinencia urinaria de estrés (SUI, ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 4 Fisiología materna MAMAS Al principio del embarazo, las mujeres a menudo experimentan sensibilidad y parestesias en las mamas. Después del segundo mes, las mamas crecen de tamaño, y venas delicadas son visibles justo debajo de la piel. Los pezones se vuelven considerablemente más grandes, más profundamente pigmentados y más eréctiles. Después de los primeros meses, un líquido grueso y amarillento —calostro— a menudo se puede sacar desde los pezones mediante un masaje suave. Durante los mismos meses, las areolas se vuelven más profundas y pigmentadas. Dispersas a través de cada areola hay varias elevaciones pequeñas, las glándulas de Montgomery, que son glándulas sebáceas hipertróficas. Si las mamas adquieren un tamaño extenso, pueden desarrollarse estrías en la piel similares a las observadas en el abdomen. En raras ocasiones, las mamas consiguen agrandarse patológicamente, lo que se conoce como —gigantomastia— que puede requerir una reducción quirúrgica posparto (figura 4-2) (Eler Dos Reis, 2014; Rezai, 2015). Para la mayoría de los embarazos normales, el tamaño de las mamas antes del embarazo y el volumen final de leche materna no se correlacionan, ya que múltiples factores influyen en la producción de leche (Hartmann, 2007). Estos factores más los cambios de las mamas en la gestación se discuten en el capítulo 36 (p. 656). PIEL Los cambios en la piel son comunes, y Fernandes y Amaral (2015) describieron los cambios dermatológicos en más de 900 mujeres embarazadas. Encontraron al menos un cambio cutáneo fisiológico en 89% de las mujeres examinadas. Las patologías dermatológicas durante el embarazo se encuentran en el capítulo 62. ⬛ A partir de la mitad del embarazo, en la piel abdominal y, en ocasiones, en la piel, sobre los senos y los muslos, se desarrollan vetas rojizas y ligeramente deprimidas. Éstas se llaman estrías gravídicas o estrías. En las multíparas, las líneas brillantes y plateadas que representan las cicatrices de las estrías previas coexisten frecuentemente. En un estudio de 800 primíparas, 70% desarrolló estrías del embarazo en el abdomen; 33% en las mamas y 41% en sus caderas y muslos (Picard, 2015). Los factores de riesgo asociados más fuertes incluyeron edad materna más joven, antecedentes familiares, peso pregestacional y ganancia de peso durante el embarazo. La etiología de las estrías gravídicas es desconocida, y no existen pasos preventivos o tratamientos definitivos (Korgavkar, 2015). En ocasiones, los músculos de las paredes abdominales no resisten la tensión del embarazo en expansión. Como resultado, los músculos rectos se separan en la línea media, creando diástasis de los rectos de diversa extensión. Si es severa, una porción considerable de la pared uterina anterior es cubierta por solo una capa de piel, fascia atenuada y peritoneo para formar una hernia ventral. ⬛ Hiperpigmentación Ésta se desarrolla en más de 90% de las mujeres y por lo usual es más acentuada en las personas con tez más oscura (Ikino, 2015). De los sitios específicos, la línea pigmentada de la piel en la línea media de la pared abdominal anterior —a línea alba— adquiere una pigmentación marrón negra oscura para formar la línea negra. Ocasionalmente, manchas pardas irregulares de diferentes tamaños aparecen en la cara y el cuello, dando lugar al cloasma o al melasma gravídico de la máscara del embarazo. La pigmentación de la areola y la piel genital también se puede acentuar. Después del parto, estos cambios pigmentarios generalmente desaparecen o al menos retroceden de manera considerable. Los anticonceptivos orales logran causar alteraciones similares (Handel, 2014). La etiología de estos cambios pigmentarios no se comprende por completo, sin embargo, los factores hormonales y genéticos juegan un papel. Por ejemplo, los niveles de hormona estimulante de melanocitos, un polipéptido similar a la corticotropina, se elevan notablemente durante todo el embarazo, y también se informa que los estrógenos y la progesterona tienen efectos estimulantes de los melanocitos. ⬛ FIGURA 4-2 Gigantomastia en una mujer a corto plazo. (Utilizada con permiso de la Dra. Patricia Santiago-Munoz.) Pared abdominal Cambios vasculares Los angiomas, llamados arañas vasculares, son en particular comunes en la cara, el cuello, la parte superior del pecho y los brazos. Éstas son diminutas pápulas rojas de la piel con radículas que se ramifican desde una lesión central. La condición a menudo se designa como nevus, angioma o telangiectasia. El eritema palmar se encuentra durante el embarazo. Ambas afecciones carecen de significación clínica y desaparecen en la mayoría de los casos poco ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 4 stress urinary incontinence), tal vez porque las presiones uretrales de cierre no aumentan lo suficiente como para compensar el soporte alterado del cuello de la vejiga. La incontinencia urinaria afecta a casi 20% de las mujeres durante el primer trimestre y cerca de 40% durante el tercer trimestre. La mayoría de los casos se derivan de SUI en lugar de incontinencia urinaria de urgencia (Abdullah, 2016a, Franco, 2014; Iosif, 1980). Las primigrávidas, edad materna mayor de 30 años, la obesidad, el tabaquismo, el estreñimiento y la diabetes mellitus gestacional son todos factores de riesgo asociados con el desarrollo de SUI durante el embarazo (Sangsawang, 2014). La atenuación del soporte de la pared vaginal posterior consigue provocar un rectocele. Un defecto grande puede llenarse con heces que en ocasiones pueden ser evacuadas sólo digitalmente. Durante el trabajo de parto, un cistocele o un rectocele logran bloquear el descenso fetal a menos que se vacíen y se retiren del camino. En raras ocasiones, un enterocele de tamaño considerable alcanza sobresalir en la vagina. Si la masa interfiere con el parto, el saco herniario y su contenido abdominal se reducen suavemente para permitir el descenso fetal. 53 ERRNVPHGLFRVRUJ 54 SECCIÓN 2 Anatomía y fisiología maternas CUADRO 4-1 Demandas de energía adicionales durante el embarazo normala SECCIÓN 2 1er trimestre g/d Ganancia de peso Depósito de proteínas Depósito de grasa Tasas de depósito tisular 2o trimestre 3er trimestre g/d g/d 17 0 5.2 60 1.3 18.9 54 5.1 16.9 Depósito total g/280 d 12 000 597 3 741 Demanda energética del embarazo estimada a partir de la tasa metabólica basal y el depósito de energía Demanda total de energia 1er trimestre 2o trimestre 3er trimestre kJ/d kJ/d kJ/d MJ Kcal Depósito de proteínas 0 30 121 14.1 3 370 202 732 654 144.8 34 600 Eficiencia de la utilización de la energíab 20 76 77 15.9 3 800 Tasa metabólica basal 199 397 993 147.8 35 130 Demanda total de energía del embarazo 421 1 235 1 845 322.6 77 100 Depósito de grasa a Asume una ganancia de peso gestacional promedio de 12 kg. b Eficiencia de la utilización de energía alimentaria para el depósito de proteínas y grasa estimada en 0.90. Adaptado de la Organización Mundial de la Salud, 2004. después del embarazo. Es probable que sean la consecuencia de la hiperestrogenemia. Además de estas lesiones discretas, el incremento del flujo sanguíneo cutáneo en el embarazo sirve para disipar el exceso de calor generado por el aumento del metabolismo. ⬛ Cambios de cabello A lo largo de la vida, el folículo capilar humano sufre un patrón de actividad cíclica que incluye periodos de crecimiento del cabello (fase anágena), involución impulsada por la apoptosis (fase catagénica) y un periodo de reposo (fase telógena). Según un estudio de 116 mujeres embarazadas sanas, la fase anágena se alarga durante el embarazo y la tasa de telógenos aumenta después del parto (Gizlenti, 2014). Ninguno de los dos se exagera en la mayoría de las grávidas pero la pérdida excesiva de cabello en el puerperio se denomina efluvio telógeno. da y los volúmenes de fluido extracelular extravascular. Una fracción más pequeña es el resultado de alteraciones metabólicas que promueven la acumulación de agua, grasa y proteínas celulares, que son las llamadas reservas maternas. El incremento de peso promedio durante el embarazo se aproxima a 12.5 kg o 27.5 lb, y este valor se ha mantenido constante en todos los estudios y en el tiempo (Hytten, 1991; Jebeile, 2016). El aumento de peso se considera con más detalle en el cuadro 4-2 y en el capítulo 9 (p. 165). ⬛ Metabolismo del agua En el embarazo, una mayor retención de agua es normal y mediada en parte por una disminución de la osmolaridad plasmática de 10 mOsm/kg. Esta disminución se desarrolla al principio del emCUADRO 4-2 Aumento de peso basado en los componentes relacionados con el embarazo CAMBIOS METABÓLICOS En respuesta a las mayores demandas del crecimiento rápido del feto y la placenta, la mujer embarazada sufre cambios metabólicos numerosos e intensos. En el tercer trimestre, la tasa metabólica basal materna aumenta 20% en comparación con la del estado no gestante (Berggren, 2015). Esta tasa aumenta en 10% adicional en mujeres con gestación gemelar (Shinagawa, 2005). Visto de otra manera, la demanda total adicional de energía durante el embarazo asociada con el embarazo normal se aproxima a las 77 000 kcal (Organización Mundial de la Salud, 2004). Esto se estratifica como 85.285 y 475 kcal/d durante el primer, segundo y tercer trimestres, respectivamente (cuadro 4-1). De nota, Abeysekera y compañeros de trabajo (2016) informaron que las mujeres acumulan masa grasa durante el embarazo a pesar del incremento del gasto total de energía y sin un cambio significativo en el consumo de energía. Esto sugiere un almacenamiento de energía más eficiente. ⬛ Ganancia de peso La mayor parte del aumento de peso normal en el embarazo es atribuible al útero y su contenido, las mamas y la sangre expandi- Tejidos y fluidos Feto Placenta Líquido amniótico Útero Mamas Sangre Fluido extravascular Reservas maternales (grasas) Total Aumento acumulado de peso (g) 10 20 30 40 semanas semanas semanas semanas 5 20 30 300 170 350 1 500 430 750 3 400 650 800 140 45 100 0 320 180 600 30 600 360 1 300 80 970 405 1 450 1 480 310 2 050 3 480 3 345 650 4 000 8 500 12 500 Modificado de Hytten, 1991. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 4 Fisiología materna Posm (mOsmol/kg) 288 284 280 276 272 MP MP LMP 4 8 12 16 Semanas de embarazo FIGURA 4-3 Valores medios (línea negra) ± desviaciones estándar (líneas azules) para la osmolaridad plasmática (Posm) mensuraciones a intervalos semanales en nueve mujeres desde la preconcepción hasta las 16 semanas. LMP (last menstrual period): último periodo menstrual; MP (menstrual period): periodo menstrual. (Redibujada con permiso de Davison JM, Dunlop W. Renal hemodynamics and tubular function in normal human pregnancy. Kidney Int 1980;18:152.) barazo y se induce por un restablecimiento de los umbrales osmóticos para la sed y la secreción de vasopresina (figura 4-3) (Davison, 1981; Lindheimer, 2001). Se cree que la relaxina y otras hormonas desempeñan su rol (Conrad, 2013). A término, el contenido de agua del feto, la placenta y el fluido amniótico se aproxima a los 3.5 L. Otros 3.0 L se acumulan a partir del volumen de sangre materna expandido y del crecimiento del útero y de las mamas. Por tanto, la cantidad mínima de agua extra que la mujer promedio acumula durante el embarazo normal se aproxima a 6.5 L. Esto corresponde a 14.3 Lb En la mayoría de las mujeres embarazadas, en especial al final del día, se observa un edema marcado claramente demostrable en los tobillos y las piernas. Esta acumulación de líquido, que puede ascender a un litro aproximadamente, se produce por una mayor presión venosa por debajo del nivel del útero como consecuencia de la oclusión parcial de la vena cava. Una disminución en la presión osmótica coloide intersticial inducida por el embarazo normal también favorece el edema al final del embarazo (Øian, 1985). Los estudios longitudinales de la composición corporal muestran una acumulación progresiva de agua corporal total y masa grasa durante el embarazo. Estos dos componentes, así como el peso materno inicial y peso ganado durante el embarazo, están altamente asociados con el peso al nacer (Lederman, 1999; Mardones-Santander, 1998). Las mujeres “sobrenutridas” son más propensas a tener neonatos sobredimensionados, incluso cuando toleran la glucosa (Di Benedetto, 2012). ⬛ Metabolismo de los carbohidratos El embarazo normal se caracteriza por hipoglucemia leve en ayunas, hiperglucemia posprandial e hiperinsulinemia (figura 4-4). Este nivel basal elevado de la insulina plasmática en el embarazo 140 No embarazada (n = 8) Embarazo normal (n = 8) Glucosa 120 100 80 60 250 Insulina No embarazada (n = 8) Embarazo normal (n = 8) 200 150 100 50 0 ⬛ Metabolismo proteico Los productos de la concepción, el útero y la sangre materna son relativamente ricos en proteínas en lugar de grasas o carbohidratos. Al término, el feto y la placenta que crecen normalmente pesan unos 4 kg y contienen aproximadamente 500 g de proteína, o 8 AM COMIDAS: 1 PM 6 PM 12 M 8 AM FIGURA 4-4 Cambios diurnos en la glucosa y la insulina en el plasma en un embarazo tardío normal. (Redibujada de Phelps; 1981.) ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 4 292 mg/dL 296 más o menos la mitad del aumento total del embarazo. Los 500 g restantes se agregan al útero como proteína contráctil, a las mamas principalmente en las glándulas y a la sangre materna como hemoglobina y proteínas plasmáticas. Las concentraciones de aminoácidos son más altas en el compartimiento fetal que en el materno y, en general, resultan del transporte facilitado a través de la placenta (Cleal, 2011; Panitchob, 2015). Esta mayor concentración está regulada en gran medida por la placenta a través de un proceso incompletamente entendido. En particular, el transporte placentario es variable para individuos y para diferentes aminoácidos. Por ejemplo, la tirosina es un aminoácido condicionalmente esencial en el neonato prematuro, pero no en el feto (Van den Akker, 2010, 2011). La placenta concentra los aminoácidos en la circulación fetal y también participa en la síntesis de proteínas, la oxidación y la transaminación de algunos aminoácidos no esenciales (Galan, 2009). El consumo proteínico maternal no parece ser un determinante crítico del peso al nacer entre las mujeres bien alimentadas (Chong, 2015). Aun así, los datos recientes sugieren que las recomendaciones actuales para el consumo de proteínas alcanzan ser demasiado bajas. Estas pautas se extrapolan de adultos no gestantes y pueden subestimar las necesidades reales. Stephens y colegas (2015) analizaron prospectivamente el consumo y el metabolismo de proteína materna. Se estimaron requerimientos promedio de 1.22 g/kg/d de proteína para el embarazo temprano y 1.52 g/kg/d para el embarazo tardío. Estos niveles son más altos que la recomendación actual de 0.88 g/kg/d. Los requisitos diarios para la ingesta de proteínas en la dieta durante el embarazo se tratan en el capítulo 9 (p. 167). µU/mL 300 55 ERRNVPHGLFRVRUJ 56 SECCIÓN 2 Anatomía y fisiología maternas SECCIÓN 2 normal se asocia con varias respuestas únicas a la ingestión de glucosa. Específicamente, después de una comida oral con glucosa, las grávidas demuestran una hiperglucemia e hiperinsulinemia prolongadas y una mayor supresión del glucagón (Phelps, 1981). Esto no puede explicarse por un aumento en el metabolismo de la insulina porque su vida media durante el embarazo no se modifica de manera apreciable (Lind, 1977). En cambio, esta respuesta refleja un estado de resistencia a la insulina periférica inducida por el embarazo, que asegura un suministro posprandial sostenido de glucosa al feto. De hecho, la sensibilidad a la insulina en el embarazo normal tardío es de 30 a 70% más baja que la de las mujeres no embarazadas (Lowe, 2014). Los mecanismos responsables de esta sensibilidad reducida a la insulina incluyen numerosos factores endocrinos e inflamatorios (Angueira, 2015). En particular, las hormonas relacionadas con el embarazo, como la progesterona, la hormona del crecimiento derivada de la placenta, la prolactina y el cortisol; las citocinas tales como factor de necrosis tumoral, y las hormonas derivadas de la adiposidad central, particularmente la leptina y su interacción con la prolactina, todas tienen un papel en la resistencia a la insulina del embarazo. Aun así, la resistencia a la insulina no es el único factor para elevar los valores de glucosa posprandial. La gluconeogénesis hepática se aumenta durante embarazos diabéticos y no diabéticos, en particular en el tercer trimestre (Angueira, 2015). Durante la noche, la mujer embarazada cambia de un estado posprandial caracterizado por niveles elevados y sostenidos de glucosa a un estado de ayuno caracterizado por una disminución de la glucosa plasmática y algunos aminoácidos. Las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos libres, triglicéridos y colesterol también son más altas en el estado de ayuno. Este cambio inducido por el embarazo en la combustión de la glucosa a los lípidos se ha denominado inanición acelerada. Ciertamente, cuando el ayuno se prolonga en la mujer embarazada, estas alteraciones son exageradas y aparece de manera rápida la cetonemia. ⬛ Metabolismo de la grasa Las concentraciones de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas en el plasma incrementan de forma considerable durante el embarazo (Apéndice, p. 1259). El aumento de la resistencia a la insulina y la estimulación de estrógenos durante el embarazo son responsables de la hiperlipidemia materna. La síntesis aumentada de lípidos y la ingesta de alimentos contribuyen a la acumulación de grasa materna durante los primeros dos trimestres (Herrera, 2014). En el tercer trimestre, sin embargo, el almacenamiento de grasa disminuye o cesa. Esto es una consecuencia de la actividad lipolítica potenciada, y la actividad disminuida de la lipoproteína lipasa reduce la captación circulante de triglicéridos en el tejido adiposo. Esta transición a un estado catabólico favorece el uso materno de lípidos como fuente de energía y ahorra glucosa y aminoácidos para el feto. La hiperlipidemia materna es uno de los cambios más consistentes y llamativos del metabolismo de los lípidos durante el final del embarazo. Los niveles de triacilglicerol y colesterol en las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL, very-low-density lipoproteins), las lipoproteínas de baja densidad (LDL, low-density lipoproteins) y las lipoproteínas de alta densidad (HDL, high density lipoproteins) aumentan durante el tercer trimestre en comparación con las mujeres no embarazadas. Durante el tercer trimestre, el nivel promedio de colesterol sérico total es de 267 ± 30 mg/dL, de LDL-C es de 136 ± 33 mg/dL, de HDL-C es de 81 ± 17 mg/dL y de triglicéridos es de 245 ± 73 mg/dL (Lippi, 2007). Después del parto, disminuyen las concentraciones de estos lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas. La lactancia reduce los niveles de triglicéridos en la madre, pero aumenta los niveles de HDL-C. Los efectos de la lactancia materna sobre el colesterol total y los niveles de LDL-C no están claros (Gunderson, 2014). La hiperlipidemia es teóricamente una preocupación porque está asociada con la disfunción endotelial. Sin embargo, a partir de los estudios, las respuestas de vasodilatación dependientes del endotelio en realidad mejoran durante el embarazo (Saarelainen, 2006). Esto se debe, en parte, a que el aumento de las concentraciones de HDL-C inhibe la oxidación de LDL y, por tanto, protege el endotelio. Estos hallazgos sugieren que el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en multíparas puede estar relacionado con factores distintos de la hipercolesterolemia materna. Leptina Esta hormona peptídica es secretada principalmente por el tejido adiposo en los humanos no gestantes. Desempeña un papel clave en la regulación del gasto de energía y grasa corporal y en la reproducción. Por ejemplo, la leptina es importante para la implantación, la proliferación celular y la angiogénesis (Vazquez, 2015). La deficiencia de la leptina está asociada con anovulación e infertilidad, mientras que ciertas mutaciones de la leptina causan obesidad extrema (Tsai, 2015). Entre las mujeres embarazadas de peso normal, los niveles séricos de leptina aumentan y alcanzan su punto máximo durante el segundo trimestre y la meseta hasta el término en concentraciones de dos a cuatro veces más altas que en las mujeres no embarazadas. Entre las mujeres obesas, los niveles de la leptina se correlacionan con la adiposidad (Ozias, 2015; Tsai, 2015). En todos los casos, los niveles de la leptina disminuyen después del parto, lo que refleja las cantidades significativas producidas por la placenta (Vazquez, 2015). La leptina participa en la regulación del metabolismo energético durante el embarazo. Curiosamente, a pesar del aumento en las concentraciones de la leptina durante el embarazo, se ha descrito una reducción de la sensibilidad de la leptina al consumo de alimentos durante el embarazo (Chehab, 2014; Vazquez, 2015). Esta “resistencia a la leptina” puede servir para promover el almacenamiento de energía durante el embarazo y para la lactancia posterior. Los niveles más altos de la leptina durante el embarazo pueden ser desventajosos en ciertas situaciones, como en la obesidad materna. La leptina funciona como una citocina proinflamatoria en el tejido adiposo blanco, que puede desregular la cascada inflamatoria y provocar una disfunción placentaria en las mujeres obesas (Vazquez, 2015). Además, niveles de la leptina anormalmente elevados se han asociado con preeclampsia y diabetes gestacional (Bao, 2015; Taylor, 2015). La leptina fetal es importante para el desarrollo de varios órganos que incluyen el páncreas, el riñón, el corazón y el cerebro. Los niveles fetales se correlacionan con el índice de masa corporal (BMI, body mass index) de la madre y el peso al nacer. Los niveles más bajos están relacionados con la restricción del crecimiento fetal (Briffa, 2015; Tsai, 2015). Otras adipocitoquinas Decenas de hormonas con funciones metabólicas y/o inflamatorias son producidas por el tejido adiposo. La adiponectina es un péptido producido principalmente en la grasa materna pero no en la placenta (Haghiac, 2014). Los niveles de adiponectina se correlacionan inversamente con la adiposidad, y actúa como un potente sensibilizador a la insulina. A pesar de los niveles reducidos de adiponectina en mujeres con diabetes gestacional, los análisis dirigidos no son útiles para predecir el desarrollo de la diabetes (Hauguel-de Mouzon, 2013). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 4 Fisiología materna ⬛ Electrólito y metabolismo mineral Durante el embarazo normal, se retienen casi 1 000 mEq de sodio y 300 mEq de potasio (Lindheimer, 1987). Aunque la tasa de filtración glomerular de sodio y potasio aumenta, la excreción de estos electrólitos no cambia durante el embarazo como resultado de la resorción tubular mejorada (Brown, 1986, 1988). Aunque las acumulaciones totales de sodio y potasio son elevadas, sus concentraciones séricas disminuyen levemente (Apéndice, p. 1257). Varios mecanismos pueden explicar estos niveles más bajos (Odutayo, 2012). En el caso del potasio, posiblemente involucre el volumen de plasma expandido del embarazo. Con respecto al sodio, se modifica la osmorregulación y se reduce el umbral para la liberación de arginina-vasopresina. Esto promueve la retención de agua libre y la disminución de los niveles de sodio. Los niveles séricos totales de calcio, que incluyen calcio ionizado y no ionizado, disminuyen durante el embarazo. Esta reducción sigue a las concentraciones reducidas de albúmina en plasma y, a su vez, a la consiguiente disminución en la cantidad de calcio no ionizado unido a la proteína circulante. Los niveles séricos de calcio ionizado, sin embargo, permanecen sin cambios (Olausson, 2012). El feto en desarrollo impone una demanda significativa sobre la homeostasis del calcio materno. Por ejemplo, el esqueleto fetal acumula aproximadamente 30 g de calcio al término, 80% del cual se deposita durante el tercer trimestre. Esta demanda se satisface en gran medida duplicando la absorción de calcio intestinal materna mediada en parte por la 1,25-dihidroxivitamina D3. Estos niveles más altos de vitamina D posiblemente se estimulen por un aumento doble en los niveles de péptidos relacionados con la PTH producidos por varios tejidos, incluida la placenta (Kovacs, 2006; Olausson, 2012). Para ayudar a compensar, la ingesta dietética de calcio suficiente es necesaria para evitar el agotamiento excesivo de la madre. Se encuentra una lista de todas las asignaciones diarias recomendadas en el cuadro 9-5 (p. 167). Esto es esencialmente importante para las adolescentes embarazadas, en quienes los huesos aún se están desarrollando. Desafortunadamente, la falta de datos sólidos impide extraer conclusiones firmes sobre la utilidad de los suplementos de calcio y vitamina D durante el embarazo (De-Regil, 2016). Los niveles séricos de magnesio también disminuyen durante el embarazo. Bardicef y colegas (1995) concluyeron que el embarazo es en realidad un estado de depleción de magnesio extracelular. En comparación con las mujeres no embarazadas, las concentraciones de magnesio total e ionizado son significativamente más bajas durante el embarazo normal (Rylander, 2014). Los niveles séricos de fosfato se encuentran dentro del rango no embarazado (Larsson, 2008). Aunque la calcitonina es un importante regulador del calcio y el fosfato en el suero, la importan- cia de la calcitonina en relación con el embarazo no se conoce bien (Olausson, 2012). Los requerimientos de yodo aumentan durante el embarazo normal por varias razones (Moleti, 2014; Zimmermann, 2012). En primer lugar, la producción materna de la tiroxina se eleva para mantener el eutiroidismo materno y para transferir la hormona tiroidea al feto antes del funcionamiento tiroideo del feto. En segundo lugar, la producción de hormona tiroidea fetal aumenta durante la segunda mitad del embarazo. Esto contribuye a mayores requerimientos de yodo materno porque el yoduro cruza con facilidad la placenta. En tercer lugar, la ruta principal de la excreción de yodo es a través del riñón. A partir del comienzo del embarazo, la tasa de filtración glomerular del yoduro incrementa de 30 a 50%. En resumen, debido a la mayor producción de hormona tiroidea, los requerimientos de yodo fetal y la depuración renal aumentada, las necesidades de yodo en la dieta son mayores durante la gestación normal. Aunque la placenta tiene la capacidad de almacenar yodo, en la actualidad se desconoce si este órgano funciona para proteger al feto del inadecuado yodo dietético materno (Burns, 2011). “La deficiencia de yodo” se analiza más adelante en este capítulo (p. 71) y en el capítulo 58 (p. 1126). En el otro extremo, los suplementos maternos que contienen un exceso de yodo se han asociado con hipotiroidismo congénito. Esto se deriva de la autorregulación en la glándula tiroides, conocida como el efecto Wolff-Chaikoff, para frenar la producción de la tiroxina en respuesta al consumo excesivo de yoduro (Connelly, 2012). Con respecto a la mayoría de los otros minerales, el embarazo induce pocos cambios en su metabolismo además de su retención en cantidades equivalentes a las necesarias para el crecimiento. Una excepción importante es el requisito considerablemente mayor para el hierro, que se analiza a continuación. CAMBIOS HEMATOLÓGICOS ⬛ Volumen de sangre La conocida hipervolemia asociada con un embarazo normal promedia de 40 a 45% por encima del volumen de sangre en las no gestantes después de las 32 a 34 semanas de gestación (Pritchard, 1965; Zeeman, 2009). En las mujeres individuales, la expansión varía de manera considerable. En algunas, el volumen acumulado aumenta solo modestamente, mientras que en otras el volumen de sangre casi se duplica. Un feto no es esencial, ya que el volumen de sangre aumenta en algunas con mola hidatidiforme. La hipervolemia inducida por el embarazo cumple varias funciones. Primero, cumple con las demandas metabólicas del útero agrandado y su sistema vascular altamente hipertrofiado. En segundo lugar, proporciona abundantes nutrientes y elementos para apoyar el crecimiento rápido de la placenta y el feto. En tercer lugar, el volumen intravascular expandido protege a la madre y, a su vez, al feto, contra los efectos nocivos del deterioro del retorno venoso en las posiciones supina y erecta. Por último, protege a la madre contra los efectos adversos de la pérdida de sangre asociada al parto. El volumen de sangre materna comienza a acumularse durante el primer trimestre. Para las 12 semanas menstruales, el volumen plasmático se expande aproximadamente 15% en comparación con el que tenía antes del embarazo (Bernstein, 2001). El volumen de sangre materna crece más rápido durante el segundo trimestre, aumenta a un ritmo mucho más lento durante el tercer trimestre y alcanza una meseta durante las últimas semanas de embarazo (figura 4-5). El volumen de sangre se acumula aún más dramáticamente en las gestaciones gemelas. Durante la expansión del volumen de sangre, aumenta el volumen de plasma y el número de eritrocitos. Aunque por lo general se agrega más plasma que eri- ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 4 La grelina es un péptido secretado principalmente por el estómago en respuesta al hambre. Coopera con otros factores neuroendocrinos, como la leptina, en la modulación de la homeostasis energética. La grelina también se expresa en la placenta y probablemente tenga un papel en el crecimiento fetal y la proliferación celular (González-Domínguez, 2016). Angelidis y asociados (2012) han revisado las muchas funciones de la grelina en la regulación de la función reproductiva. La visfatina es un péptido que se identificó por primera vez como un factor de crecimiento para los linfocitos B, pero se produce principalmente en el tejido adiposo. Mumtaz y colegas (2015) proponen que los niveles elevados de la visfatina y la leptina alteran la contractilidad uterina. Tales hallazgos pueden proporcionar una base fisiológica para la observación de que la obesidad materna aumenta el riesgo de parto disfuncional. 57 ERRNVPHGLFRVRUJ SECCIÓN 2 Anatomía y fisiología maternas 58 7 Requisito de hierro (mg/d) SECCIÓN 2 Volumen de sangre (litros) 6.5 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 Embarazo gemelar Embarazo único 3.5 Feto y placenta 6 5 4 3 2 Menstruación Las células rojas de la sangre 1 Pérdida de hierro corporal 3.0 Primero 20 24 28 32 Edad gestacional (semanas) Menstruación Lactancia 36 12 semanas después del parto Segundo Tercero Posparto Trimestre FIGURA 4-5 Expansión del volumen de sangre durante el embarazo en mellizos (n = 10) e hijos únicos (n = 40). Los datos se muestran como medianas. (Datos de Thomsen, 1994.) FIGURA 4-6 Necesidades diarias estimadas de hierro durante el embarazo en una mujer de 55 kg. (Modificada de Koenig, 2014.) trocitos a la circulación materna, el incremento en el volumen de eritrocitos es considerable y tiene un promedio de 450 mL (Pritchard, 1960). La hiperplasia eritroide moderada se desarrolla en la médula ósea y el recuento de reticulocitos se eleva ligeramente durante el embarazo normal. Estos cambios están casi seguro relacionados con un elevado nivel de eritropoyetina en el plasma materno. rutas de excreción normales, principalmente el tracto gastrointestinal. Éstas son pérdidas obligatorias y se acumulan incluso cuando la madre tiene deficiencia de hierro. El aumento promedio en el volumen total de eritrocitos en la circulación, alrededor de 450 mL, requiere otros 500 mg. Recuerde que cada 1 mL de eritrocitos contiene 1.1 mg de hierro. Como se muestra en la figura 4-6, debido a que la mayor parte del hierro se usa durante la última mitad del embarazo, el requerimiento de hierro aumenta después de la mitad del embarazo y promedia de 6 a 7 mg/d (Pritchard, 1970). En la mayoría de las mujeres, esta cantidad por lo general no está disponible en los almacenes de hierro ni en la dieta. Por tanto, sin suplemento de hierro, no se desarrollará el incremento óptimo en el volumen de eritrocitos maternos, y la concentración de hemoglobina y el hematócrito disminuirán apreciablemente a medida que aumente el volumen plasmático. Al mismo tiempo, la producción de glóbulos rojos fetales no se ve afectada porque la placenta transfiere hierro, incluso si la madre tiene una anemia ferropénica grave. En casos severos, hemos documentado valores de hemoglobina materna de 3 g/dL y, al mismo tiempo, los fetos tenían concentraciones de hemoglobina de 16 g/ dL. Los mecanismos del transporte y la regulación del hierro placentario son complejos (Koenig, 2014; McArdle, 2014). Si a la mujer embarazada no anémica no se le administra hierro suplementario, las concentraciones séricas de hierro y ferritina disminuirán después de la mitad del embarazo. Es importante destacar que los niveles de la hepcidina caen temprano en el embarazo (Hedengran, 2016; Koenig, 2014). Como se indicó, los niveles más bajos de la hepcidina ayudan a la transferencia de hierro a la circulación materna a través de la ferroportina en los enterocitos. Los niveles más bajos de la hepcidina también aumentan el transporte de hierro al feto a través de la ferroportina en el sincitiotrofoblasto. Con el parto vaginal normal, se pierden de 500 a 600 mL de sangre, y por tanto no se gasta todo el hierro materno agregado en forma de hemoglobina (Pritchard, 1965). El exceso de hierro de hemoglobina se convierte en hierro almacenado. Concentración de hemoglobina y hematócrito Debido al gran aumento de plasma, tanto la concentración de hemoglobina como el hematócrito disminuyen ligeramente durante el embarazo (Apéndice, p. 1255). Como resultado, la viscosidad de la sangre total disminuye (Huisman, 1987). La concentración de hemoglobina a término alcanza un promedio de 12.5 g/dL, y en aproximadamente 5% de las mujeres está por debajo de los 11.0 g/dL. Por tanto, una concentración de hemoglobina inferior a 11.0 g/dL, en especial al final del embarazo, se considera anormal y usualmente se debe a anemia por deficiencia de hierro en lugar de hipervolemia durante el embarazo. ⬛ Metabolismo de hierro El contenido total de hierro de las mujeres adultas normales varía de 2.0 a 2.5 g, o aproximadamente la mitad que se encuentra normalmente en los hombres. La mayoría de esto se incorpora en la hemoglobina o mioglobina, y, por tanto, las reservas de hierro de las mujeres jóvenes normales sólo se aproximan a 300 mg (Pritchard, 1964). Aunque los niveles más bajos de hierro en las mujeres pueden deberse en parte a la pérdida de sangre menstrual, otros factores tienen un papel, en particular la hepcidina, una hormona peptídica que funciona como un regulador homeostático del metabolismo sistémico del hierro. Los niveles de la hepcidina aumentan con la inflamación, pero disminuyen con la deficiencia de hierro y varias hormonas, incluida la testosterona, el estrógeno, la vitamina D y posiblemente la prolactina (Liu, 2016; Wang, 2015). Los niveles más bajos de la hepcidina están asociados con una mayor absorción de hierro a través de la ferroportina en los enterocitos (Camaschella, 2015). Requisitos de hierro De los aproximadamente 1 000 mg de hierro necesarios para el embarazo normal, cerca de 300 mg se transfieren activamente al feto y a la placenta, y otros 200 mg se pierden a través de varias ⬛ Funciones inmunológicas El embarazo se asocia con la supresión de diversas funciones inmunológicas humorales y mediadas por células (capítulo 5, p. 95). Esto permite el alojamiento del “extraño” injerto fetal semialogénico que contiene antígenos de origen tanto materno como paterno (Redman, 2014). La tolerancia que existe en la interfaz materno-fetal sigue siendo un gran misterio médico sin resolver. Esta tolerancia es compleja e implica ciertas adaptaciones del sistema ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 4 Fisiología materna box protein-3) y confieren actividad tolerizante. Hay un cambio hacia las células Treg CD4 en el primer trimestre, que alcanza su punto máximo durante el segundo trimestre y cae hacia el parto (Figueiredo, 2016). Este cambio puede promover la tolerancia en la interfaz materno-fetal (La Rocca, 2014). En particular, la falla de estas alteraciones de la subpoblación de linfocitos T CD4 puede estar relacionada con el desarrollo de preeclampsia (Vargas-Rojas, 2016). ⬛ Leucocitos y linfocitos Los conteos normales de leucocitos durante el embarazo logran ser más altos que los valores no gestacionales, y los valores superiores se aproximan a 15 000/μL (Apéndice, p. 1255). Durante el trabajo de parto y el puerperio temprano, los valores pueden llegar a ser marcadamente elevados, alcanzando niveles de 25 000/ μL o más. La causa es desconocida, pero la misma respuesta ocurre durante y después del ejercicio extenuante. La leucocitosis posiblemente represente la reaparición de leucocitos previamente desviados de la circulación activa. La distribución de los tipos de células de linfocitos también se altera durante el embarazo. Específicamente, los números de linfocitos B no cambian, pero los números absolutos de linfocitos T aumentan y crean un incremento relativo. Al mismo tiempo, la relación de linfocitos T CD4 a CD8 no cambia (Kühnert, 1998). Marcadores inflamatorios Muchas pruebas realizadas para diagnosticar la inflamación no se pueden usar de manera confiable durante el embarazo. Por ejemplo, los niveles de fosfatasa alcalina de los leucocitos, utilizados para evaluar los trastornos mieloproliferativos, se elevan a principios del embarazo. La concentración de proteína C reactiva, un reactivo sérico de fase aguda, aumenta rápidamente en respuesta a un trauma o inflamación del tejido. Los niveles medios de proteína C reactiva en el embarazo y el parto son más altos que en las mujeres no embarazadas (Anderson, 2013; Watts, 1991). De las grávidas no parturientas, 95% tenían niveles de 1.5 mg/dL o menos, y la edad gestacional no afectó los niveles séricos. Otro marcador de la inflamación, niveles de eritosedimentación globular (ESR, erythrocyte sedimentation rate), aumenta en el embarazo normal debido a niveles elevados de globulinas plasmáticas y fibrinógeno. Los factores de complemento C3 y C4 también aumentan significativamente durante el segundo y tercer trimestres (Gallery, 1981; Richani, 2005). Por último, las concentraciones de procalcitonina, un precursor normal de la calcitonina, se incrementan al final del tercer trimestre y durante los primeros días posparto. Los niveles de procalcitonina aumentan con las infecciones bacterianas severas, pero siguen siendo bajos en infecciones virales y enfermedad inflamatoria no específica. Sin embargo, los niveles medidos predicen mal el desarrollo de corioamnionitis manifiesta o subclínica después de la ruptura prematura de membranas (Thornburg, 2016). ⬛ Coagulación y fibrinólisis Durante el embarazo normal, se incrementan la coagulación y la fibrinólisis, pero se mantienen equilibradas para mantener la hemostasia (Kenny, 2014). La evidencia de activación incluye concentraciones aumentadas de todos los factores de coagulación excepto los factores XI y XIII (cuadro 4-3). De los procoagulantes, el nivel y la tasa de generación de trombina a lo largo de la gestación aumentan de manera progresiva (McLean, 2012). En mujeres normales no embarazadas, el fibrinógeno plasmático (factor I) promedia 300 mg/dL y varía de 200 a 400 mg/dL. Durante el embarazo normal, la concentración de fibrinógeno se incrementa alrededor de 50%. Al final del embarazo, ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 4 inmune y diafonía entre el microbioma materno, la decidua uterina y el trofoblasto. En particular, las áreas del útero que anteriormente se consideraban estériles se colonizan con bacterias. En la mayoría de los casos, se cree que estos microbios son comensales y juegan un papel tolerizante y protector. De hecho, los organismos comensales logran inhibir la proliferación de ciertos patógenos. Varios revisores han descrito estas relaciones (Mor, 2015; Racicot, 2014; Sisti, 2016). Una adaptación inmune que promueve la tolerancia y la protección en la interfaz materno-fetal implica la expresión de moléculas especiales del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC, major histocompatibility complex) en el trofoblasto. Recuerde que todas las células del cuerpo expresan una “insignia” que identifica al “yo” y, por tanto, privilegia el ataque de las respuestas inmunes. Para la mayoría de las células del cuerpo, esta “insignia” se conoce como MHC clase Ia. Sin embargo, es poco común que dos individuos no relacionados compartan MHC Ia compatible. Esto crea un problema potencial para la reproducción porque la mitad del feto está compuesto de antígenos derivados del padre. Para eludir este problema, las células de trofoblasto expresan una forma de MHC que no varía entre individuos. Este MHC “no clásico” se conoce como antígeno leucocitario humano clase Ib e incluye HLA-E, HLA-F y HLA-G. El reconocimiento de estas proteínas HLA clase Ib por las células asesinas naturales que residen dentro de la decidua inhibe su actividad y promueve la inactividad inmune (Djurisic, 2014). Otra adaptación inmune que promueve tolerancias proviene de cambios importantes en las subpoblaciones de linfocitos T CD4 en el embarazo. En primer lugar, la inmunidad mediada por Th1 se desplaza a la inmunidad mediada por Th2. De hecho, un importante componente antiinflamatorio del embarazo implica la supresión de células T-auxiliadoras (Th, T-helper) 1 y T-citotóxicas (Tc, T-cytotoxic) 1, que reducen la secreción de interleuquina-2 (IL-2, interleukin-2), interferón-α y el factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor). Además, se cree que la respuesta suprimida Th1 es un requisito para la continuación del embarazo. También puede explicar la remisión relacionada con el embarazo de algunos trastornos autoinmunes como la artritis reumatoide, la esclerosis múltiple y la tiroiditis de Hashimoto, que son enfermedades inmunitarias mediadas por células estimuladas por las citocinas Th1 (Kumru, 2005). Con la supresión de las células Th1, hay una regulación positiva de las células Th2 para aumentar la secreción de IL-4, IL-10 e IL-13 (Michimata, 2003). Estas citocinas Th2 promueven la inmunidad humoral o basada en anticuerpos. Por tanto, las enfermedades autoinmunes mediadas principalmente por autoanticuerpos, como el lupus eritematoso sistémico, pueden aparecer si la enfermedad ya está activa al inicio del embarazo. Pero la transición a una inmunidad mediada por anticuerpos es una defensa importante durante el embarazo y el puerperio temprano. En el moco cervical, los niveles máximos de inmunoglobulinas A y G (IgA e IgG, immunoglobulins A and G) son significativamente más altos durante el embarazo y el tapón de moco cervical rico en inmunoglobulinas crea una barrera para la infección ascendente (Hansen, 2014; Wang, 2014). De manera similar, la IgG se transfiere al feto en desarrollo en el tercer trimestre como una forma de inmunidad pasiva, aparentemente anticipándose al nacimiento. Además, las inmunoglobulinas secretadas en la leche materna durante la lactancia aumentan las defensas neonatales contra la infección. Otras subpoblaciones de linfocitos T CD4 sirven a la inmunidad mucosal y de barrera. Estas células específicas CD4-positivas se conocen como células Th17 y células Treg. Las células Th17 son proinflamatorias y expresan la citocina IL-17 y los receptores huérfanos (ROR, receptor-related orphan receptors) relacionados con el receptor de ácido retinoico. Las células Treg expresan el factor de transcripción forkhead box de proteína-3 (FOXP3, factor forkhead 59 ERRNVPHGLFRVRUJ 60 SECCIÓN 2 Anatomía y fisiología maternas base hasta 12 horas después del parto. A las 72 horas después del parto, hay un retorno a la línea base (James, 2014). CUADRO 4-3 Cambios en las medidas de hemostasia durante el embarazo normal SECCIÓN 2 Parámetro No embarazada Término del embarazo Fibrinógeno (mg/dL) 31.6 ± 4.9 256 ± 58 31.9 ± 2.9 473 ± 72a Factor VII (%) 99.3 ± 19.4 181.4 ± 48.0a Factor X (%) 97.7 ± 15.4 144.5 ± 20.1a 105.5 ± 14.1 136.2 ± 19.5a PTT ACTIVADO (s) Plasminógeno (%) tPA (ng/mL) 5.7 ± 3.6 5.0 ± 1.5 Antitrombina III (%) 98.9 ± 13.2 97.5 ± 33.3 Proteína C (%) Proteína total S (%) 77.2 ± 12.0 62.9 ± 20.5a 75.6 ± 14.0 49.9 ± 10.2a a p 72 µmol/L) de creatinina ya en la línea del límite; aumento de excreción de proteínas, aminoácidos y glucosa El bicarbonato sérico disminuyó en 4-5 mEq/L; Pco2 disminuyó 10 mm Hg; una Pco2 de 40 mm Hg ya representa la retención de CO2 La osmolaridad sérica disminuye 10 mOsm/L (suero Na ~5 mEq/L) durante la gestación normal; el metabolismo placentario elevado de AVP puede causar diabetes insípida transitoria durante el embarazo AVP (vasopressin): vasopresina; IVP (intravenous pyelography): pielografía intravenosa; Pco2 (partial pressure carbon dioxide): presión parcial de dióxido de carbono. Modificado de Lindheimer, 2000. trimestre experimentan una frecuencia urinaria aumentada y 80% experimenta nicturia (Frederice, 2013). Durante el puerperio, el filtrado glomerular elevado marcado persiste durante el primer día posparto, principalmente por la reducción de la presión oncótica capilar glomerular. Una reversión de la hipervolemia gestacional y la hemodilución, aún evidente en el primer día posparto, se produce en la segunda semana posparto (Odutayo, 2012). Los estudios sugieren que la relaxina, discutida con anterioridad (p. 52), puede mediar tanto el aumento del GFR como el flujo sanguíneo renal durante el embarazo (Conrad, 2014a; Helal, 2012). La relaxina incrementa la producción de óxido nítrico renal, que conduce a la vasodilatación renal y disminuye la resistencia arteriolar aferente y eferente renal. Esto aumenta el flujo sanguíneo renal y el GFR (Bramham, 2016). La relaxina también puede aumentar la actividad de gelatinasa vascular durante el embarazo, lo que conduce a vasodilatación renal, hiperfiltración glomerular y reactividad miogénica reducida de las arterias renales pequeñas (Odutayo, 2012). Al igual que con la presión arterial, la postura materna puede influir considerablemente en varios aspectos de la función renal. Al final del embarazo, la tasa de excreción de sodio en posición supina es, en promedio, menos de la mitad que en la posición decúbito lateral. Los efectos de la postura sobre el GFR y el flujo de plasma renal varían. Una característica inusual de los cambios inducidos por el embarazo es el incremento de la excreción renal en cantidad marcada de algunos nutrientes perdidos en la orina. Los aminoácidos y las vitaminas solubles en agua se excretan en cantidades mucho mayores (Shibata, 2013). Pruebas de la función renal De las pruebas de función renal, los niveles de creatinina sérica disminuyen durante el embarazo normal de una media de 0.7 a 0.5 mg/dL. Los valores de 0.9 mg/dL o más sugieren una enfermedad renal subyacente y requieren una mayor evaluación. La eliminación de creatinina en el embarazo promedia 30% más que los 100 a 115 mL/min en mujeres no embarazadas. Ésta es una prueba útil para estimar la función renal, siempre que la recolección completa de orina se realice durante un periodo exacto. Si esto no se hace con precisión, los resultados son engañosos (Lindheimer, 2000, 2010). Durante el día, las mujeres embarazadas tienden a acumular agua como edema dependiente, y durante la noche, mientras están recostadas, movilizan este líquido con la diuresis. Esta reversión del patrón diurno habitual de flujo urinario no habitual causa nicturia y la orina es más diluida que en las mujeres no embarazadas. La falla de una mujer embarazada para excretar orina concentrada después de retener líquidos alrededor de 18 horas no necesariamente significa daño renal. De hecho, los riñones en estas circunstancias tienen una función total y normal al excretar fluido extracelular movilizado de osmolaridad relativamente baja. Análisis de orina La glucosuria durante el embarazo puede no ser anormal. El GFR apreciablemente incrementado, junto con la capacidad de reabsorción tubular alterada para la glucosa filtrada, representa la mayoría de los casos de glucosuria. Chesley (1963) calculó que alrededor de una sexta parte de las mujeres embarazadas derramará glucosa en la orina. Dicho esto, aunque es común durante el embarazo, cuando se identifica la glucosuria, se realiza una búsqueda de diabetes mellitus. La hematuria con frecuencia resulta de contaminación durante la recolección. Si no fuera esa la causa de la hematuria, a menudo la mayoría sugiere una infección o enfermedad del tracto urinario. La hematuria es común después de un trabajo de parto difícil debido a un trauma en la vejiga y la uretra. La proteinuria se define típicamente en sujetos no embarazadas como una tasa de excreción de proteína de más de 150 mg/d. Debido a la hiperfiltración antes mencionada y la posible reducción de la reabsorción tubular, la proteinuria durante el embarazo por lo general se considera significativa una vez que se alcanza un umbral de excreción de proteínas de al menos 300 mg/d (Oduta- ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 4 Fisiología materna 1er. trimestre 2do. trimestre 3er. trimestre 95% 200 de proteína por unidad de creatinina excretada durante un periodo de 24 horas no es constante, y los umbrales para definir anormal varían. Se han desarrollado nomogramas para microalbúmina urinaria y proporciones de creatinina durante embarazos no complicados (Waugh, 2003). ⬛ Promedio 100 0 0 10 20 30 Edad gestacional (semanas) 40 FIGURA 4-14 Diagrama de dispersión de las mujeres que muestran la excreción total de proteínas urinarias en 24 horas por edad gestacional. Se describen los límites de confianza promedio y de 95%. (Reformulada de Higby K, Suiter CR, Phelps JY, et al. Normal values of urinary albumin and total protein excretion during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1994;171: 984.) yo, 2012). Higby y colaboradores (1994) midieron la excreción de proteínas en 270 mujeres normales durante el embarazo (figura 4-14). La media de excreción de 24 horas para los tres trimestres fue de 115 mg, y el límite superior de confianza de 95% fue de 260 mg/d sin diferencias significativas por trimestre. Mostraron que la excreción de albúmina es mínima y oscila entre 5 y 30 mg/d. La proteinuria aumenta con la edad gestacional, que se corresponde con el pico en el filtrado glomerular (véase figura 4-13) (Odutayo, 2012). Medición de proteínas de la orina. Los tres enfoques más comúnmente empleados para evaluar la proteinuria son la tira reactiva clásica cualitativa, la recolección cuantitativa de 24 horas y la relación albúmina/creatinina o proteína/creatinina de una sola muestra de orina evacuada. Las dificultades de cada enfoque han sido revisadas por Conrad (2014b) y Bramham (2016) y sus colegas. El problema principal con la evaluación de la tira reactiva es que no tiene en cuenta la concentración renal o la dilución de la orina. Por ejemplo, con poliuria y orina extremadamente diluida, una tira reactiva negativa o en trazas podría en realidad asociarse con una excreción excesiva de proteínas. La recolección de orina durante las 24 horas se ve afectada por la dilatación del tracto urinario, que se analiza en la próxima sección. El tracto dilatado logra conducir a errores relacionados con la retención (cientos de mililitros de orina que permanecen en el tracto dilatado) y con el tiempo (la orina remanente puede haberse formado horas antes de la recolección). Para minimizar estos inconvenientes, el paciente primero se hidrata y se coloca en decúbito lateral, la postura no obstructiva definitiva, durante 45 a 60 minutos. Después de esto, se le pide que vacíe y este espécimen se descarta. Inmediatamente después de este vacío, comienza su recolección de 24 horas. Durante la hora final de recolección, el paciente se vuelve a colocar en la posición de decúbito lateral. Pero, al final de esta hora, la orina final recolectada se incorpora al volumen total recopilado (Lindheimer, 2010). Por último, la relación proteína/creatinina es un enfoque prometedor porque los datos se logran obtener de manera rápida y se evitan los errores de recolección. Desventajosamente, la cantidad Uréteres Después de que el útero se eleva completamente de la pelvis, descansa sobre los uréteres. Esto los desplaza lateralmente y los comprime en el borde pélvico. Por encima de este nivel, los resultados del tono intraureteral elevado y la dilatación ureteral son impresionantes (Rubi, 1968). Sucede en el lado derecho en 86% de las mujeres (figura 4-15) (Schulman, 1975). Esta dilatación desigual puede deberse a la amortiguación del uréter izquierdo por el colon sigmoideo y quizás a una mayor compresión ureteral derecha ejercida por el útero dextrorrotado. El complejo de la vena ovárica de recha, que está notablemente dilatada durante el embarazo, se extiende oblicuamente sobre el uréter derecho y también logra contribuir a la dilatación ureteral derecha. La progesterona tal vez tenga algún efecto adicional. Van Wagenen y Jenkins (1939) describieron la dilatación ureteral continua después de la extracción del feto del mono pero con la placenta dejada in situ. Sin embargo, el inicio relativamente abrupto de la dilatación en mujeres a mitad del embarazo parece más consistente con la compresión ureteral. El alargamiento ureteral acompaña a la distensión, y el uréter se arroja con frecuencia en curvas de tamaño variable, la más pequeña de las cuales logra tener una gran angulación. Estos llamados problemas son mal nombrados, porque el término connota FIGURA 4-15 Hidronefrosis. Película simple de la imagen de 15 minutos de un pielograma intravenoso (IVP). La hidronefrosis moderada a la derecha (flechas) y la hidronefrosis leve a la izquierda (puntas de flecha) son normales para esta gestación de 35 semanas. ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 4 Proteína (mg/24 h) 300 67 ERRNVPHGLFRVRUJ 68 SECCIÓN 2 Anatomía y fisiología maternas SECCIÓN 2 obstrucción. Por lo general, son curvas simples o dobles que, cuando se observan en una radiografía tomada en el mismo plano que la curva, pueden aparecer como angulaciones agudas. Otra exposición en ángulos rectos casi siempre los identifica como curvas suaves. A pesar de estos cambios anatómicos, las tasas de complicaciones asociadas con la ureteroscopia en pacientes embarazadas y no embarazadas no difieren significativamente (Semins, 2014). ⬛ Vejiga La vejiga muestra pocos cambios anatómicos significativos antes de las 12 semanas de gestación. Sin embargo, posteriormente, el aumento del tamaño del útero, la hiperemia que afecta a todos los órganos pélvicos y la hiperplasia del músculo de la vejiga y los tejidos conectivos elevan el trígono y engrosan su margen intrauretérico. La continuación de este proceso al término produce una marcada profundización y ensanchamiento del trígono. La mucosa de la vejiga no cambia más que un aumento en el tamaño y la tortuosidad de sus vasos sanguíneos. La presión de la vejiga en las primigestas aumenta de 8 cm H2O al principio del embarazo a 20 cm H2O a término (Iosif, 1980). Para compensar la capacidad reducida de la vejiga, las longitudes uretrales absolutas y funcionales aumentaron en 6.7 y 4.8 mm, respectivamente. Al mismo tiempo, la presión intrauretral máxima aumenta de 70 a 93 cm H2O y, por tanto, se mantiene la continencia. Aun así, al menos la mitad de las mujeres experimentan algún grado de incontinencia urinaria en el tercer trimestre (Abdullah, 2016a). De hecho, esto siempre se considera en el diagnóstico diferencial de las roturas de membranas. A corto plazo —en particular en las nulíparas, en quienes la vejiga a menudo se compromete antes del parto— la base completa de la misma se empuja ventral y cefálicamente. Esto convierte la superficie normalmente convexa en una concavidad. Como resultado, las dificultades en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos se acentúan enormemente. Además, la presión de la parte que presenta al útero afecta la sangre y el drenaje linfático de la base de la vejiga, con lo que el área se vuelve edematosa, fácilmente traumatizada y posiblemente más susceptible a la infección. TRACTO GASTROINTESTINAL A medida que progresa el embarazo, el estómago y los intestinos se desplazan en dirección cefálica por el crecimiento del útero. En consecuencia, los hallazgos físicos en ciertas enfermedades se alteran. El apéndice, por ejemplo, generalmente se desplaza hacia arriba y algo más tarde, a veces, puede llegar al flanco derecho. La pirosis (acidez estomacal) es común durante el embarazo y muy probable sea causada por el reflujo de secreciones ácidas hacia el esófago inferior. Aunque la posición alterada del estómago tal vez contribuye a su frecuencia, también disminuye el tono del esfínter esofágico inferior. Además, las presiones intraesofágicas son más bajas y las presiones intragástricas más altas en las mujeres embarazadas. Al mismo tiempo, el peristaltismo esofágico tiene una velocidad de onda y una amplitud baja (Ulmsten, 1978). El tiempo de vaciamiento gástrico no se modifica durante cada trimestre y se compara con las mujeres no embarazadas (Macfie, 1991; Wong, 2002, 2007). Sin embargo, durante el trabajo de parto, y en especial después de la administración de analgésicos, el tiempo de vaciamiento gástrico logra prolongarse considerablemente. Como resultado, un peligro de la anestesia general para el parto es la regurgitación y la aspiración de contenidos gástricos muy ácidos o cargados de alimentos. Las hemorroides son comunes durante el embarazo (Shin, 2015). Son causadas en gran medida por el estreñimiento y la presión elevada en las venas rectales por debajo del nivel del útero agrandado. ⬛ Hígado El tamaño del hígado no aumenta durante el embarazo humano. Sin embargo, el flujo sanguíneo venoso portal y arterial hepático incrementa sustancialmente (Clapp, 2000). Algunos resultados de pruebas de laboratorio de la función hepática se alteran en el embarazo normal (Apéndice, p. 1257). La actividad de la fosfatasa alcalina total casi se duplica, pero gran parte del aumento se debe a isoenzimas alcalinas de la fosfatasa placentaria estables al calor. Las concentraciones séricas de aspartato transaminasa (ASAT, serum aspartate transaminase), alanina transaminasa (ALAT, alanine transaminase), γ-glutamil transpeptidasa (GGT, γ-glutamyl transpeptidase) y los niveles de bilirrubina son ligeramente menores en comparación con los valores de las no gestantes (Cattozzo, 2013; Ruiz-Extremera, 2005). La concentración de albúmina sérica disminuye durante el embarazo. Al final del mismo, los niveles de albúmina pueden estar cerca de 3.0 g/dL en comparación con aproximadamente 4.3 g/dL en mujeres no embarazadas (Mendenhall, 1970). Sin embargo, los niveles totales de albúmina corporal aumentan debido al incremento del volumen plasmático asociado al embarazo. Los niveles de globulina sérica también son un poco más altos. La leucina aminopeptidasa es una enzima hepática proteolítica cuyos niveles séricos pueden aumentar con la enfermedad hepática. Su actividad es de forma notoria elevada en las mujeres embarazadas. El incremento, sin embargo, resulta de enzimas específica(s) del embarazo con distintas especificidades de sustrato (Song, 1968). La aminopeptidasa inducida por el embarazo tiene actividad de oxitocinasa y vasopresinasa que en ocasiones causa diabetes insípida transitoria. ⬛ Vesícula biliar Durante el embarazo normal, la contractilidad de la vesícula biliar se reduce y conduce a un mayor volumen residual (Braverman, 1980). La progesterona afecta potencialmente la contracción de la vesícula biliar al inhibir la estimulación del músculo liso mediada por la colecistoquinina, que es el principal regulador de la contracción de la vesícula biliar. El deterioro del vaciado, la estasis posterior y el aumento de la saturación de colesterol de la bilis en el embarazo contribuyen a la mayor prevalencia de cálculos biliares de colesterol en multíparas. En un estudio, alrededor de 8% de las mujeres tenían sedimentos o cálculos en la vesícula biliar cuando se obtuvieron imágenes a las 18 y/o 36 semanas de gestación (Ko, 2014). Los efectos del embarazo sobre las concentraciones séricas de ácidos biliares en la madre aún no se caracterizan de manera completa. Esto a pesar de la larga propensión reconocida en el embarazo de causar colestasis intrahepática y prurito gravídico por retención de sales biliares. La colestasis del embarazo se describe en el capítulo 55 (p. 1059). SISTEMA ENDOCRINO ⬛ Glándula hipofisaria Durante el embarazo normal, la glándula hipofisaria aumenta cerca de 135% (Gonzalez, 1988). Este incremento puede comprimir lo suficiente el quiasma óptico para reducir los campos visuales. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 4 Fisiología materna Hormona del crecimiento Durante el primer trimestre, la hormona del crecimiento se secreta predominantemente desde la glándula hipofisaria materna, y las concentraciones en suero y en líquido amniótico se encuentran dentro del rango no grávido de 0.5 a 7.5 ng/mL (Kletzky, 1985). Ya a las 6 semanas de gestación, la hormona del crecimiento secretada por la placenta se vuelve detectable, y alrededor de la semana 20 la placenta es la principal fuente de secreción de la hormona del crecimiento (Pérez-Ibave, 2014). Los valores séricos maternos aumentan lentamente cerca de 3.5 ng/mL a las 10 semanas hasta una meseta aproximadamente de 14 ng/mL, después de 28 semanas. La hormona del crecimiento en el líquido amniótico alcanza su máximo a las 14 a 15 semanas y luego disminuye de forma lenta para alcanzar los valores iniciales después de las 36 semanas. La hormona del crecimiento placentario, que difiere de la hormona de crecimiento hipofisaria en 13 residuos de aminoácidos, es secretada por el sincitiotrofoblasto de manera no pulsátil (Newbern, 2011). Su regulación y efectos fisiológicos se entienden de forma incompleta, pero influye en el crecimiento fetal a través de la regulación positiva del factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF1, insulin-like growth factor 1). Los niveles más altos se han relacionado con el desarrollo de preeclampsia (Mittal, 2007; Pérez-Ibave, 2014). Además, la expresión placentaria positiva se correlaciona con el peso al nacer, pero negativamente con la restricción del crecimiento fetal (Koutsaki, 2011). Los niveles séricos en la madre están asociados con cambios en la resistencia de la arteria uterina (Schiessl, 2007). Dicho esto, el crecimiento fetal aún progresa en la ausencia completa de esta hormona. Aunque no es absolutamente esencial, la hormona consigue actuar en concierto con el lactógeno placentario para regular el crecimiento fetal (Newbern, 2011). Prolactina Los niveles de prolactina plasmática materna aumentan notablemente durante el embarazo normal. Las concentraciones suelen ser diez veces mayores al término —alrededor de 150 ng/mL— en comparación con las de las mujeres no embarazadas. Paradójicamente, las concentraciones plasmáticas descienden después del parto incluso en mujeres que están amamantando. Durante la lactancia temprana, las ráfagas pulsátiles de secreción de prolactina son una respuesta a la estimulación del lactante. La función principal de la prolactina materna es asegurar la lactancia. Al principio del embarazo, la prolactina actúa para iniciar la síntesis de DNA y la mitosis de las células epiteliales glandulares y las células alveolares presecretoras de la mama. La prolactina también incrementa la cantidad de receptores de estrógeno y prolactina en estas células. Finalmente, la prolactina promueve la síntesis de RNA de las células alveolares mamarias, la galactopoyesis y la producción de caseína, lactoalbúmina, lactosa y lípidos (Andersen, 1982). Una mujer con deficiencia aislada de prolactina no podrá lactar después de dos embarazos (Kauppila, 1987). Esto establece que la prolactina es un requisito para la lactancia pero no para el embarazo. Grattan (2015) ha revisado los numerosos roles fisiológicos de la prolactina para facilitar las adaptaciones de la madre al embarazo. Se propone un posible papel para un fragmento de prolactina en la génesis de la miocardiopatía del periparto (capítulo 49, p. 963) (Cunningham, 2012). La prolactina está presente en el líquido amniótico en altas concentraciones. Se encuentran niveles de hasta 10 000 ng/mL de las 20 a 26 semanas de gestación. A partir de entonces, los niveles disminuyen y alcanzan un punto después de 34 semanas. La decidua uterina es el sitio de síntesis de la prolactina que se encuentra en el líquido amniótico. Aunque se desconoce la función exacta de la prolactina del líquido amniótico, una sugerencia es la transferencia deficiente del agua desde el feto al compartimiento materno para evitar así la deshidratación fetal. Oxitocina y hormona antidiurética Estas dos hormonas se secretan desde la glándula hipofisaria posterior. Los roles de la oxitocina en el parto y la lactancia se discuten en los capítulos 21 (p. 416) y 36 (p. 657), respectivamente. Brown y colegas (2013) han revisado los complejos mecanismos que promueven la inactividad de los sistemas de oxitocina durante el embarazo. Los niveles de hormona antidiurética, también llamada vasopresina, no cambian durante el embarazo. ⬛ Glándula tiroides La hormona liberadora de tirotropina (TRH, thyrotropin-releasing hormone) es secretada por el hipotálamo y estimula las células tirotropas de la hipófisis anterior para liberar la hormona estimulante de la tiroides (TSH, thyroid-stimulating hormone), también llamada tirotropina. Los niveles de TRH no aumentan durante el embarazo normal. Sin embargo, la TRH atraviesa la placenta y puede servir para estimular la hipófisis fetal para secretar TSH (Thorpe-Beeston, 1991). Los niveles séricos de TSH y hCG varían con la edad gestacional (figura 4-16). Como se discute en el capítulo 5 (p. 98), las subunidades α de las dos glucoproteínas son idénticas, mientras que las subunidades β, aunque similares, difieren en su secuencia de aminoácidos. Como resultado de esta similitud estructural, la hCG tiene actividad tirotrópica intrínseca, y por tanto, los niveles elevados de hCG en suero causan estimulación tiroidea. De hecho, los niveles de TSH en el primer trimestre disminuyen en más de 80% de las mujeres embarazadas, sin embargo, todavía permanecen en el rango normal para las mujeres no embarazadas La glándula tiroides aumenta la producción de hormonas tiroideas en 40 a 100% para satisfacer las necesidades maternales y fetales (Moleti, 2014). Para lograr esto, la glándula tiroides sufre un agrandamiento moderado durante el embarazo causado por hiperplasia glandular y una mayor vascularización. El volumen medio de tiroides incrementa de 12 mL en el primer trimestre a 15 mL al término (Glinoer, 1990). Dicho esto, el embarazo normal no suele causar tiromegalia significativa y, por tanto, cualquier bocio merece una evaluación. Al principio del primer trimestre, los niveles de la proteína transportadora principal, la globulina fijadora de tiroides (TBG, ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 4 La visión alterada por esto es rara y por lo general se debe a macroadenomas (Lee, 2014). La hipertrofia hipofisaria es causada principalmente por hipertrofia e hiperplasia estimulada por estrógenos de los lactotropos (Feldt-Rasmussen, 2011). Y, como se analizó posteriormente, los niveles de prolactina sérica materna son paralelos al aumento de tamaño. Los gonadotrofos disminuyen en número, y los corticotropos y tirotropos permanecen constantes. Los somatotrofos generalmente se suprimen debido a la retroalimentación negativa por la producción placentaria de la hormona del crecimiento. El tamaño máximo de la hipófisis puede llegar a 12 mm en las imágenes de MR en los primeros días posparto. La glándula luego involuciona de manera rápida y alcanza el tamaño normal a los 6 meses después del parto (Feldt-Rasmussen, 2011). La incidencia de prolactinomas hipofisarios no aumenta durante el embarazo (Scheithauer, 1990). Cuando estos tumores son grandes antes del embarazo —un macroadenoma que sea ≥10 mm— es más probable que crezca durante el embarazo (capítulo 58, p. 1132). La glándula hipofisaria materna no es esencial para el mantenimiento del embarazo. Muchas mujeres se han sometido a hipofisectomía, completado el embarazo con éxito y sometido a trabajo de parto espontáneo mientras recibían glucocorticoides compensadores, hormona tiroidea y vasopresina. 69 ERRNVPHGLFRVRUJ 70 SECCIÓN 2 Anatomía y fisiología maternas yodotironina (T3, triiodothyronine), pero no afectan a los niveles fisiológicamente importantes de T4 y T3 libres. Específicamente, los niveles séricos totales de T4 aumentan bruscamente a partir de las 6 a las 9 semanas de gestación y alcanzan un nivel estable a las 18 semanas. Los niveles de T4 libre en suero aumentan solo ligeramente y alcanzan su punto máximo junto con los niveles de hCG, y luego vuelven a la normalidad. De manera interesante, la secreción de T4 y T3 no son similares para todas las mujeres embarazadas (Glinoer, 1990). Aproximadamente un tercio de las mujeres experimentan hipotiroxinemia relativa, secreción preferencial de T3 y niveles séricos de TSH más altos, aunque normales. Por tanto, los ajustes tiroideos durante el embarazo normal logran variar considerablemente. El feto depende de la T4 materna, que atraviesa la placenta en pequeñas cantidades para mantener la función tiroidea fetal normal (capítulo 58, p. 1118). Recuerde que la tiroides fetal no comienza a concentrar yodo hasta las 10 a 12 semanas de gestación. La síntesis y secreción de la hormona tiroidea por la TSH de la hipófisis fetal se produce cerca de las 20 semanas. Al nacer, alrededor de 30% de la T4 en la sangre del cordón umbilical es de origen materno (Leung, 2012). Madre SECCIÓN 2 TBG T4 total hCG T4 libre Tirotropina Feto Pruebas de la función tiroidea TBG T4 total Tirotropina T4 libre T3 total T3 libre 10 20 30 40 La supresión normal de TSH durante el embarazo puede conducir a un diagnóstico erróneo de hipertiroidismo subclínico. De mayor preocupación es el posible fracaso para identificar a las mujeres con hipotiroidismo temprano debido a la supresión de las concentraciones de TSH. Para mitigar la probabilidad de tales diagnósticos erróneos, Dashe y colaboradores (2005) realizaron un estudio poblacional en el Parkland Hospital para desarrollar curvas normales de TSH de edad gestacional para embarazos simples y gemelares (figura 4-17). De manera similar, Ashoor y asociados (2010) establecieron rangos normales para TSH materna, T4 libre y T3 libre en 11 a 13 semanas de gestación. Estas alteraciones complejas de la regulación de la tiroides no parecen alterar el estado tiroideo de la madre según lo medido por estudios metabólicos. Aunque la tasa metabólica basal incrementa progresivamente hasta un 25% durante el embarazo normal, la 6 Semana de embarazo thyroid-binding globulin), alcanzan su auge cerca a las 20 semanas y se estabilizan aproximadamente al doble de los valores iniciales durante el resto del embarazo (véase figura 4-16). Las mayores concentraciones de TBG son el resultado tanto de tasas de síntesis hepática más alta —debido a la estimulación de estrógenos— como de menores tasas de metabolismo debido a una mayor sialilación de TBG y glucosilación. Estos niveles elevados de TBG aumentan las concentraciones séricas totales de tiroxina (T4, thyroxine) y tri- 97.5 5 TSH (mU/L) FIGURA 4-16 Cambios relativos en la función tiroidea materna y fetal durante el embarazo. Los cambios maternos incluyen un marcado y temprano aumento en la producción hepática de globulina fijadora de tiroxina (TBG) y la producción placentaria de gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin). El aumento de TBG aumenta las concentraciones séricas de tiroxina (T4). La hCG tiene actividad similar a la tirotropina y estimula la secreción de T4 libre de la madre. Este aumento transitorio inducido por hCG en los niveles séricos de T4 inhibe la secreción materna de tirotropina. Excepto por el incremento mínimo de los niveles de T4 libres durante los picos de hCG, estos niveles esencialmente no cambian. Los niveles séricos fetales de todos los analitos tiroideos séricos aumentan de forma gradual durante el embarazo. La triyodotironina fetal (T3) no aumenta hasta el final del embarazo. (Modificada de Burrow, 1994.) 4.0 4 3 2 50 1 2.5 0.4 0 0 10 20 30 Edad gestacional (semanas) 40 FIGURA 4-17 Nomograma de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) específica de la edad gestacional derivada de 13 599 embarazos de feto único. Los valores de referencia no embarazadas de 4.0 y 0.4 mU/L se representan como líneas negras continuas. El área sombreada superior representa 28% de los embarazos únicos con valores de TSH por encima del umbral del percentil 97.5 que no se hubieran identificado como anormales en función del valor de referencia del ensayo de 4.0 mU/L. El área sombreada inferior representa embarazos únicos que se habrían identificado (falsamente) con supresión de TSH con base al valor de referencia del ensayo de 0.4 mU/L. (Datos de Dashe, 2005.) ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 4 Fisiología materna Estado del yodo Los requerimientos de yodo aumentan durante el embarazo normal (capítulo 58, p. 1127). En mujeres con ingesta baja o marginal, la deficiencia puede manifestarse como niveles bajos de T4 y niveles de TSH más altos. Es importante destacar que más de un tercio de la población mundial vive en áreas donde la ingesta de yodo es marginal. Para el feto, la exposición temprana a la hormona tiroidea es esencial para el sistema nervioso y, a pesar de los programas de salud pública para suplementar con yodo, la deficiencia grave de yodo que provoca el cretinismo afecta a más de dos millones de personas en todo el mundo (Syed, 2015)