Tratamiento de OCLUSIÓN Y AFECCIONES TEMPOROMANDIBULARES PDF

 Tratamiento de OCLUSIÓN Y AFECCIONES TEMPOROMANDIBULARES 7 JEFFREY P. OKESON, DMD Professor and Chair, Department of Oral Health Science Provost’s Distinguished Serv...

 Tratamiento de OCLUSIÓN Y AFECCIONES TEMPOROMANDIBULARES 7 JEFFREY P. OKESON, DMD Professor and Chair, Department of Oral Health Science Provost’s Distinguished Service Professor Director of the Orofacial Pain Center College of Dentistry University of Kentucky Lexington, Kentucky Edición en español de la 7.ª edición de la obra original en inglés Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion Copyright © 2013 by Mosby, an imprint of Elsevier Inc. Revisión científica: Ana Isabel Tello Rodríguez Licenciada en Odontología Universidad Complutense de Madrid © 2013 Elsevier España, S.L. Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona, España Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. ISBN edición original: 978-0-323-08220-4 ISBN edición española: 978-84-9022-119-8 Depósito legal: B. 8.731 - 2013 Traducción y producción editorial: DRK Edición Advertencia La odontología es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica ha- brá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen res- ponsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor  Este libro está dedicado desde el punto de vista personal a mi esposa, Bárbara, por su apoyo, comprensión y cariño incondicional a lo largo de toda mi carrera profesional. Este libro está dedicado desde el punto de vista profesional a todos nuestros pacientes. Confío en que pueda ayudar de alguna manera a mitigar su sufrimiento.  AC E RCA D E L AUTO R JEFFREY P. OKESON, DMD EL DR. OKESON SE GRADUÓ EN 1972 en idiomas. Aparte del presente volumen, el Dr. Okeson es también la Facultad de Odontología de la autor de la obra Bell's Orofacial Pains, texto muy utilizado también en Universidad de Kentucky. Tras su los programas de dolor orofacial de todo el mundo. graduación, completó dos años de El Dr. Okeson es miembro activo en muchas organizaciones rela- residencia rotatoria en el Servicio cionadas con las afecciones temporomandibulares y el dolor orofacial, de Salud Pública y dirigió una en las que desempeña diversos cargos y forma parte de numerosos clínica de pacientes ambulatorios. comités y juntas. Fue presidente y miembro fundador de la American En 1974 empezó su carrera docen- Academy of Orofacial Pain (AAOP). Es fundador y fue presidente te en la Universidad de Kentucky. del American Board of Orofacial Pain. Ha formado parte activa de Actualmente es profesor y director la AAOP, desarrollando tratamientos y programas de estudio para las del Departamento de Ciencias de afecciones temporomandibulares y el dolor orofacial. Fue editor de la la Salud Oral, así como director tercera edición de las guías de la AAOP, Orofacial Pain: Guidelines for del Centro del Dolor Orofacial de Classification, Assessment, and Management, utilizadas como estándares la facultad, creado por él mismo de tratamiento en todo el mundo. El Dr. Okeson ha impartido más en 1977. Este centro representa un de 1.000 conferencias sobre estos temas en los 50 estados de EE.UU. esfuerzo multidisciplinario para el tratamiento de los problemas y en 51 países. En simposios nacionales e internacionales suele ser relacionados con el dolor orofacial crónico. El Dr. Okeson ha desa- presentado como el «embajador mundial del dolor orofacial». El rrollado varios programas de formación de posgrado en este cen- Dr. Okeson ha recibido varios premios a su labor docente por parte tro, entre los que se incluye un Máster en Dolor Orofacial. Logró de sus estudiantes de Odontología, así como el galardón Great Teacher que el programa se convirtiera en uno de los primeros plenamente Award de la Universidad de Kentucky. Ha recibido el Provost’s Dis- acreditados sobre dolor orofacial por la Commission on Dental tinguished Service Professorship, el Service Award de la AAOP y fue el Accreditation de EE.UU. El Dr. Okeson cuenta con más de 200 primero en recibir el Distinguished Alumni Award de su Facultad de publicaciones profesionales en las áreas de la oclusión, las afecciones Odontología. El Dr. Okeson también ha sido galardonado con el In- temporomandibulares y el dolor orofacial en diferentes revistas nacio- ternational Dentist of the Year de la Academy of Dentistry International: nales e internacionales. El libro de texto del Dr. Okeson Tratamiento es el mayor reconocimiento de esta academia y se le otorgó por sus de oclusión y afecciones temporomandibulares se utiliza en la mayoría de esfuerzos docentes en el área de los trastornos temporomandibulares las facultades de odontología de EE.UU. y ha sido traducido a once y el dolor orofacial. iv  P R E FAC I O del sistema mas- LOS ESTUDIOS DE LA OCLUSIÓN Y SU RELACIÓN CON LA FUNCIÓN tros pacientes, es necesario disponer de conocimientos con un res- ticatorio han sido un tema de interés para la odontología durante paldo científico contrastado. muchos años. Esta relación ha resultado muy compleja. El enorme La finalidad de este libro es presentar un enfoque lógico y práctico interés por este tema, junto con la falta de un conocimiento completo del estudio de la oclusión y la función masticatoria. El texto está divi- del mismo, ha propiciado numerosos conceptos, teorías y métodos dido en cuatro partes. La primera parte consta de seis capítulos en los de tratamiento. Esto ha provocado, como es lógico, confusiones en que se exponen las características anatómicas y fisiológicas normales un campo de estudio ya de por sí complicado. Aunque el nivel de del sistema masticatorio. El conocimiento de las relaciones oclusales conocimientos existente hoy en día es mayor que nunca, queda aún y la función masticatoria normales es esencial para comprender mucho por averiguar. Algunos de los tratamientos actuales para las las disfunciones. La segunda parte, formada por cuatro capítulos, alteraciones funcionales del sistema masticatorio serán nuestros mé- presenta la etiología y la identificación de las alteraciones funcionales todos más eficaces en el futuro. Es posible que otros procedimientos más frecuentes del sistema masticatorio. La tercera parte incluye seis resulten ineficaces y queden rápidamente obsoletos. Un odontólogo capítulos en los que se describen los tratamientos lógicos de estos competente debe establecer sus métodos de tratamiento según los trastornos en función de los factores etiológicos que intervienen en conocimientos actuales y debe realizar una constante valoración de ellos. Se han añadido estudios recientes que apoyan los tratamientos la información proporcionada por la abundante y continua inves- ya existentes, así como otros relacionados con nuevos temas. La tigación. Ello supone una ingente tarea. Espero que este texto ayude última parte, de cuatro capítulos, presenta las consideraciones es- a los odontólogos y los estudiantes de Odontología a tomar estas pecíficas del tratamiento oclusal permanente. decisiones terapéuticas tan importantes para sus pacientes. La intención de este libro es desarrollar un conocimiento y un tra- Empecé mi carrera como profesor en la Universidad de Kentucky tamiento lógico del estudio de la función masticatoria y la oclusión. en 1974 en el área de la oclusión. En ese momento creía que era Para facilitarle esta tarea al lector se han presentado ciertas técnicas. necesario un libro de texto que incluyera temas sobre oclusión y Debe tenerse en cuenta que la finalidad de una técnica es alcanzar trastornos temporomandibulares de una manera organizada, lógica unos objetivos terapéuticos. El factor importante es el logro de estos y científica. En 1975 desarrollé este manual para que me ayudara a la objetivos y no la técnica en sí. Cualquier técnica que permita alcanzar hora de impartir mis clases. Pronto otras facultades de Odontología los objetivos terapéuticos es aceptable, siempre que lo haga de una solicitaron el uso de este manual para sus programas docentes. En forma razonablemente conservadora, de forma rentable y buscando 1983, la empresa de publicaciones CV Mosby me propuso convertir el mejor interés del paciente. este manual en un libro de texto completo. Tras dos años de escribir y corregir, la primera edición se publicó en 1985. Me complace y me honra saber que este libro de texto se está utilizando en la mayoría Agradecimientos de las facultades de Odontología de los Estados Unidos y que se Un proyecto como éste no puede llevarse a cabo con el trabajo ha traducido a once idiomas para ser utilizado más allá de nuestras de una sola persona, sino que necesita de la aportación previa de fronteras. Profesionalmente, esto resulta muy satisfactorio y espero muchas otras. Los esfuerzos de todos han llevado al estado actual que el verdadero beneficio de este libro sea la mejora en la calidad de los conocimientos en este campo. Las referencias bibliográficas de la atención que ofrecemos a nuestros pacientes. que se encuentran al final de cada capítulo confirman el auténtico Es un privilegio tener la oportunidad de actualizar este texto trabajo que se ha llevado a cabo para elaborar este libro. Pero hay por séptima vez. He intentado incluir los resultados científicos más algunas personas a las que me siento obligado y complacido de importantes que se han producido durante los últimos cuatro años. expresar mi agradecimiento. El primero y más destacado es el Creo que la utilidad de un libro no radica en las palabras de su Dr. Weldon E. Bell. Aunque perdimos a este gigante de la especialidad autor, sino en las referencias científicas que aporta para respaldar en 1990, ha seguido siendo mi mentor hasta la fecha. El Dr. Bell las ideas que presenta. Cualquier concepto sin ninguna referencia era una figura ejemplar como pensador, acicate para la búsqueda de debe ser considerado como una opinión que habrá que seguir inves- información y profesor. Los siete tratados que publicó sobre los tras- tigando para verificarlo o rechazarlo. Es muy difícil mantener una tornos temporomandibulares y el dolor orofacial aportan suficiente obra de este tipo actualizada, especialmente en un campo en el que información para que una persona normal tenga en qué pensar suceden tantas cosas y con tanta rapidez. Hace 27 años, en la primera durante mucho tiempo. El Dr. Bell fue un hombre muy especial y edición de esta obra, incluí aproximadamente 450 referencias de me dolió muchísimo su pérdida. trabajos para respaldar las afirmaciones y las ideas que comentaba. Quisiera dar las gracias al Dr. Terry Tanaka, de San Diego, Cali- En la presente edición, el número de referencias pasa de 2.300. fornia, por haber compartido conmigo generosamente su saber. A Este incremento refleja el importante desarrollo científico que ha lo largo de los años he llegado a valorar cada vez más mi relación experimentado esta rama de la odontología. Conviene tener presente profesional y mi amistad personal con Terry. Sus disecciones ana- que, conforme se van desvelando nuevas verdades, los profesionales tómicas han contribuido notablemente a nuestro conocimiento de tienen la obligación de responder adaptándose lo mejor posible a los la anatomía funcional del complejo sistema masticatorio humano. nuevos conocimientos. A veces estos cambios plantean problemas a Me gustaría agradecer a mi colega, el Dr. Charles Carlson, todo los facultativos, ya que pueden obligarles a cambiar algún protocolo lo que me ha enseñado acerca de la psicología del dolor. Charley clínico. No obstante, para prestar la mejor asistencia posible a nues- y yo hemos trabajado juntos durante más de 20 años en nuestro v vi Prefacio Centro del Dolor Orofacial, y he sido testigo de cómo desarrollaba y ilustradores por hacer realidad esta edición. Convertir el blanco y documentaba acertadamente sus conceptos sobre la autorregulación negro de la edición anterior al color de la actual implicó realizar física. Estas técnicas han sido de gran ayuda para muchos de nues- muchas ilustraciones y fotos nuevas. Jodie ha sido una colaboradora tros pacientes afectados por dolores crónicos. Charley nos expone fundamental en este proceso. Por supuesto, este proyecto no habría generosamente sus ideas y conceptos en el capítulo 11. podido completarse sin la ayuda de John Dolan, Executive Content También quiero expresar mi agradecimiento a las siguientes Strategist, Brian Loehr, Senior Content Development Specialist, y personas por permitirme usar parte de su material y sus conceptos de todo el personal de Elsevier. profesionales en este libro: al Dr. Per-Lennart Westesson, Universidad Quiero dar las gracias también a mis más de cincuenta residentes a de Rochester, Rochester, Nueva York; Dr. Jay Mackman, Milwaukee, lo largo de los años en la Universidad de Kentucky por mantenerme Wisconsin; Dr. Joseph Van Sickels, Universidad de Kentucky, Lexing- en guardia, concentrado y dedicado a buscar la verdad. ton, Kentucky; Dr. Larry Cunningham, Universidad de Kentucky, Por último, pero no por ello menos importante, quiero expresar Lexington, Kentucky; Dr. Gerhard Undt, Viena, Austria; Dr. Steve mi gratitud a mi familia por su constante cariño, apoyo, aliento y sa- Burke, Centerville, Ohio; Dr. Carol Bibb, UCLA, Los Ángeles, crificio durante la elaboración de mis trabajos. Mi madre y mi padre California; Dr. William Solberg, UCLA, Los Ángeles, California; me han inspirado y dado ánimos desde el primer momento. Mis hijos Dr. Douglas Damm, Universidad de Kentucky, Lexington, Kentucky. han sido comprensivos con el tiempo que dedicaba al trabajo y mi También quiero agradecerle al Dr. David Hoffman su ayuda en la esposa ha renunciado a muchas veladas por culpa de mi trabajo ante obtención de las imágenes de pacientes que aparecen en el libro. el ordenador. He sido bendecido con una esposa cariñosa y maravi- También deseo mostrar mi gratitud y reconocimiento a Jodie Ber- llosa durante 41 años, y sus sacrificios han fructificado en este libro. nard de Lightbox Visual Communications y a su equipo de geniales JEFFREY P. OKESON, DMD ÍNDICE DE CONTENIDOS PARTE I ANATOMÍA FUNCIONAL, 1 1 Anatomía funcional y biomecánica del sistema masticatorio, 2 2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio, 21 3 Alineación y oclusión de los dientes, 46 4 Mecánica del movimiento mandibular, 62 5 Criterios de oclusión funcional óptima, 73 6 Determinantes de la morfología oclusal, 86 PARTE II ETIOLOGÍA E IDENTIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA MASTICATORIO, 101 7 Etiología de los trastornos funcionales del sistema masticatorio, 102 8 Signos y síntomas de los trastornos temporomandibulares, 129 9 Historia clínica y exploración de los trastornos temporomandibulares, 170 10 Diagnóstico de los trastornos temporomandibulares, 222 PARTE III TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA MASTICATORIO, 257 11 Consideraciones generales en el tratamiento de los trastornos temporomandibulares, 258 12 Tratamiento de los trastornos de los músculos masticatorios, 291 13 Tratamiento de los trastornos de la articulación temporomandibular, 317 14 Tratamiento de la hipomovilidad mandibular crónica y los trastornos del crecimiento, 362 15 Tratamiento con férulas oclusales, 375 16 Secuencia de tratamiento, 399 PARTE IV TRATAMIENTO OCLUSAL, 421 17 Consideraciones generales en el tratamiento oclusal, 422 18 Uso de articuladores en el tratamiento oclusal, 430 19 Tallado selectivo (ajuste oclusal), 443 20 Consideraciones de restauración en el tratamiento oclusal, 457 Índice alfabético, 469 vii  NUEVO EN ESTA EDICIÓN Página web de Evolve (contenidos en inglés) Incluye: Preguntas de repaso. Ejercicios de identificación. Animaciones de los movimientos de la ATM. Biblioteca de imágenes para docentes. Las nuevas ilustraciones y gráficos a todo color ayudan a identificar la anatomía fundamental en la clínica viii  Nuevo en esta edición ix Completamente revisado Parte 2: Etiología e identificación de los trastornos funcionales del sistema masticatorio Actualizaciones de los algoritmos terapéuticos y de las hojas de consejos para los pacientes Página deliberadamente en blanco  P A R T E I A NATO M Í A F U N C I O N AL EL SISTEMA MASTICATORIO es extremadamente complejo. Está formado sobre todo por huesos, músculos, ligamentos y dientes. El movimiento se regula mediante un intrincado mecanismo de control neurológico. Cada movimiento se coordina para optimizar la función, al tiempo que se reduce al mínimo la lesión de cualquiera de las estructuras. Durante la masticación se necesita que la musculatura produzca un movimiento preciso de la mandíbula para desplazar los dientes, unos sobre otros, de manera eficiente. La mecánica y la fisiología de este movimiento son básicas para el estudio de la función masticatoria. Esta parte I consta de seis capítulos en los que se comentan la anatomía normal, la disfunción y la mecánica del sistema masticatorio. Debe conocerse la función para comprender la disfunción.  Anatomía funcional y biomecánica del sistema masticatorio 1 «NADA TIENE TANTA IMPORTANCIA EN EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES COMO EL CONOCIMIENTO DE LA ANATOMÍA.» —JPO EL SISTEMA MASTICATORIO,unidad funcional del organismo, se encarga que la de los dientes mandibulares anteriores, lo cual origina una fundamentalmente de la masticación, el habla y la deglución. Sus superposición horizontal y vertical. componentes también desempeñan un importante papel en el senti- Los dientes permanentes pueden agruparse en cuatro tipos según do del gusto y en la respiración. El sistema está formado por huesos, la morfología de las coronas. articulaciones, ligamentos, dientes y músculos. Además, existe un Los dientes situados en la parte más anterior de las arcadas se intrincado sistema de control neurológico que regula y coordina denominan incisivos. Tienen una forma de pala característica, con un todos estos componentes estructurales. borde incisal cortante. Hay cuatro incisivos maxilares y cuatro mandi- El sistema masticatorio es una unidad compleja y muy sofisticada. bulares. Los primeros suelen ser mucho mayores que los segundos y, Para estudiar la oclusión es esencial un sólido conocimiento de su como ya se ha mencionado, con frecuencia se superponen a ellos. La anatomía funcional y biomecánica. En este capítulo se describen las función de los incisivos es cortar el alimento durante la masticación. características anatómicas básicas para comprender la función mas- Por detrás (distales) de los incisivos se encuentran los caninos. Es- ticatoria. Puede encontrarse una descripción más detallada en los tán situados en los ángulos de las arcadas y suelen ser los dientes per- numerosos textos especializados en anatomía de la cabeza y el cuello. manentes más largos, con una sola cúspide y una sola raíz (fig. 1-4). Estos dientes son más prominentes en otros animales, como el perro; de ahí el nombre de «caninos». Hay dos caninos maxilares y otros dos Anatomía funcional mandibulares. En otros animales, su función principal es desgarrar En este capítulo se comentan los siguientes componentes anató- los alimentos; sin embargo, en el ser humano, los caninos actúan micos: la dentadura y sus estructuras de soporte, los componentes por regla general como incisivos y sólo en ocasiones se utilizan para esqueléticos, las articulaciones temporomandibulares (ATM), los desgarrar. ligamentos y los músculos. Una vez descritas las características ana- Un poco más atrás, en la arcada, se encuentran los premolares tómicas, se presenta la biomecánica de la ATM. En el capítulo 2 se (fig. 1-4). Hay cuatro premolares maxilares y otros cuatro mandibu- describe el complejo sistema de control neurológico responsable de lares. Los premolares también se denominan bicúspides, debido a llevar a cabo las intricadas funciones del sistema masticatorio. que generalmente tienen dos cúspides. Con ello se incrementa la superficie de mordida. Los premolares maxilares y mandibulares DENTADURA Y ESTRUCTURAS DE SOPORTE ocluyen de tal manera que el alimento puede ser capturado y aplas- La dentadura humana está formada por 32 dientes permanentes tado entre ellos. La principal función de los premolares es iniciar la (fig. 1-1, A,B). Cada uno de ellos puede dividirse en dos partes rotura eficaz de las sustancias alimentarias para producir partículas básicas: la corona, que es visible por encima del tejido gingival, y la de menor tamaño. raíz, que se encuentra sumergida en el hueso alveolar y rodeada por Los últimos dientes, que se encuentran a continuación de los el mismo. La raíz está unida al hueso alveolar mediante numerosas premolares, son los molares (fig. 1-4). Hay seis molares maxilares fibras de tejido conjuntivo que se extienden desde la superficie del y otros seis mandibulares. La corona de cada molar tiene cuatro o cemento de la raíz hasta el hueso. La mayoría de estas fibras sigue un cinco cúspides. Esto proporciona una superficie amplia y grande trayecto oblicuo a partir del cemento, con una dirección en sentido sobre la cual puede producirse la rotura y el desmenuzamiento de cervical hacia el hueso (fig. 1-2). El conjunto de estas fibras se conoce los alimentos. Los molares actúan, sobre todo, en las fases posteriores como ligamento periodontal; éste no sólo fija el diente a su alveolo de la masticación, en las que el alimento se rompe en partículas lo óseo, sino que también ayuda a disipar las fuerzas aplicadas al hueso suficientemente pequeñas como para deglutirlas con facilidad. durante el contacto funcional que mantienen los dientes. En este Como se ha comentado, cada diente está muy especializado en sentido, puede considerarse un absorbente natural de los impactos. su función. Las exactas relaciones interarcada e intraarcada de los Los 32 dientes permanentes están distribuidos por igual en el dientes son de enorme importancia y tienen una gran influencia en hueso alveolar de las arcadas maxilar y mandibular: los 16 dientes la salud y la función del sistema masticatorio. En el capítulo 3 se maxilares están alineados en la extensión alveolar del maxilar, que realiza una descripción detallada de estas relaciones. está fijado a la parte anteroinferior del cráneo; los otros 16 dientes están alineados en la extensión alveolar de la mandíbula, que es el COMPONENTES ESQUELÉTICOS hueso móvil. La arcada maxilar es algo más grande que la mandibular, Los componentes esqueléticos de la cabeza humana son el cráneo lo cual facilita que los dientes maxilares queden superpuestos a los y la mandíbula (fig. 1-5). El cráneo está formado por varios huesos mandibulares tanto vertical como horizontalmente en la oclusión conectados mediante fisuras. Los componentes principales son el (fig. 1-3). Esta diferencia de tamaño se debe, sobre todo, al hecho de hueso temporal, el hueso frontal, el hueso parietal, el hueso es- que: 1) los dientes maxilares anteriores son mucho más anchos que fenoides, el hueso occipital, el hueso cigomático, el hueso nasal y el los mandibulares, lo cual crea una mayor anchura de la arcada, y maxilar. La mandíbula es un hueso independiente suspendido bajo 2) los dientes maxilares anteriores tienen una angulación facial mayor el cráneo por una especie de cincha muscular. Los tres componentes 2 © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos  Capítulo 1 n Anatomía funcional y biomecánica del sistema masticatorio 3 FIGURA 1-1 Vistas anterior (A) y lateral (B) de la dentadura. FIGURA 1-2 El diente y su estructura de soporte periodontal. La anchura del ligamento periodontal se ha exagerado mucho con fines ilustrativos. FIGURA 1-4 Vista lateral de los dientes posteriores. crestas alveolares, que sostienen los dientes. Puesto que los huesos maxilares están fusionados de manera compleja con los componentes óseos que circundan el cráneo, se considera a los dientes maxilares una parte fija del cráneo, y constituyen, por tanto, el componente estacionario del sistema masticatorio. Mandíbula La mandíbula, hueso en forma de U, sostiene los dientes inferiores y constituye el esqueleto facial inferior. No dispone de fijaciones óseas al cráneo. Está suspendida y unida al maxilar mediante mús- culos, ligamentos y otros tejidos blandos, los cuales proporcionan a la mandíbula la movilidad necesaria para su función con el maxilar. La parte superior de la mandíbula consta del espacio alveolar y los dientes (fig. 1-8). El cuerpo de la mandíbula se extiende en dirección © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. FIGURA 1-3 Los dientes maxilares tienen una posición algo más facial que los posteroinferior para formar el ángulo mandibular y en dirección pos- dientes mandibulares en toda la arcada. terosuperior para formar la rama ascendente. Ésta está formada por una lámina vertical de hueso que se extiende hacia arriba en forma de esqueléticos principales que forman el sistema masticatorio son el dos apófisis. La anterior es la coronoides; la posterior es el cóndilo. maxilar y la mandíbula, que dan soporte a los dientes, (fig. 1-6) y el El cóndilo, la porción de la mandíbula que se articula con el crá- hueso temporal, que soporta la mandíbula a través de su articulación neo, es la estructura alrededor de la cual se produce el movimiento. con el cráneo. Visto desde la parte anterior, tiene una proyección medial y otra late- ral que se denominan polos (fig. 1-9). El polo medial es, en general, Maxilar más prominente que el lateral. Desde arriba, una línea que pase por Durante el desarrollo hay dos huesos maxilares que se fusionan en el centro de los polos del cóndilo se extenderá en sentido medial y la sutura palatina media (fig. 1-7) y constituyen la mayor parte del posterior hacia el borde anterior del agujero magno (fig. 1-10). La esqueleto facial superior. El borde del maxilar se extiende hacia arriba longitud mediolateral total del cóndilo es de 18-23 mm y la anchura para formar el suelo de la cavidad nasal, así como el de las órbitas. anteroposterior, de 8-10 mm. La superficie de la articulación real del En la parte inferior, los huesos maxilares forman el paladar y las cóndilo se extiende hacia delante y hacia atrás hasta la cara superior 4 Parte I n Anatomía funcional de éste (fig. 1-11). La superficie de la articulación posterior es más delante. El techo posterior de la fosa mandibular es muy delgado, grande que la de la anterior. La superficie de la articulación del lo que indica que esta área del hueso temporal no está diseñada para cóndilo es muy convexa en sentido anteroposterior y sólo presenta soportar fuerzas intensas. Sin embargo, la eminencia articular está una leve convexidad en sentido mediolateral. formada por un hueso denso y grueso, y es más probable que tolere fuerzas de este tipo. Hueso temporal El cóndilo mandibular se articula en la base del cráneo con la porción ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR escamosa del hueso temporal. Esta porción está formada por una El área en la que la mandíbula se articula con el hueso temporal fosa mandibular cóncava en la que se sitúa el cóndilo (fig. 1-12) y del cráneo se denomina articulación temporomandibular (ATM); que recibe el nombre de fosa glenoidea o articular. Por detrás de la es verdaderamente una de las articulaciones más complejas del or- fosa mandibular se encuentra la cisura escamotimpánica, que se ganismo. Permite el movimiento de bisagra en un plano y puede extiende en sentido mediolateral. En su extensión medial, esta cisu­ considerarse, por tanto, una articulación ginglimoide. Sin embargo, ra se divide en la cisura petroescamosa, en la parte anterior, y la cisura al mismo tiempo, también permite movimientos de deslizamiento, petrotimpánica, en la posterior. Justo delante de la fosa se encuentra lo cual la clasifica como una articulación artrodial. Técnicamente se una prominencia ósea convexa denominada eminencia articular. la ha considerado una articulación ginglimoartrodial. El grado de convexidad de la eminencia articular es muy variable La ATM está formada por el cóndilo mandibular y la fosa man- pero tiene importancia, puesto que la inclinación de esta superficie dibular del hueso temporal, con la que se articula. El disco articular dicta el camino del cóndilo cuando la mandíbula se coloca hacia separa estos dos huesos de su articulación directa. La ATM se clasifica FIGURA 1-5 Vista lateral del cráneo y la mandíbula. Están marcados los diferentes huesos que forman el cráneo. FIGURA 1-6 Componentes esqueléticos que forman el sistema de la masticación: maxilar, mandíbula y hueso temporal.  Capítulo 1 n Anatomía funcional y biomecánica del sistema masticatorio 5 como una articulación compuesta. Por definición, una articulación Visto desde la parte anterior, el disco es un poco más grueso en compuesta requiere la presencia de al menos tres huesos; la ATM, la parte medial que en la lateral; esto se corresponde con el mayor sin embargo, sólo está formada por dos. Funcionalmente, el disco espacio existente entre el cóndilo y la fosa glenoidea en la porción articular actúa como un hueso sin osificar que permite los movi- medial de la articulación. La forma exacta del disco se debe a la mientos complejos de la articulación. Dada la función del disco morfología del cóndilo y la fosa mandibular (fig. 1-14). Durante el articular como tercer hueso, a la articulación craneomandibular se la movimiento, el disco es flexible y puede adaptarse a las exigencias considera una articulación compuesta. La función del disco articular funcionales de las superficies articulares. Sin embargo, la flexibilidad como un hueso sin osificar se describe con detalle más adelante, en y la adaptabilidad no implican que la morfología del disco se altere este mismo capítulo, en el apartado «Biomecánica de la articulación de forma reversible durante la función. El disco conserva su mor- temporomandibular». fología a menos que se produzcan fuerzas destructoras o cambios El disco articular está formado por un tejido conjuntivo fibroso estructurales en la articulación. En este caso, la morfología del disco y denso desprovisto de vasos sanguíneos o fibras nerviosas. Sin puede alterarse de manera irreversible, lo que produce cambios embargo, la zona más periférica del disco articular está ligeramente biomecánicos durante su función. Estos cambios se comentan en inervada1,2. En el plano sagital puede dividirse en tres regiones según los capítulos siguientes. su grosor (fig. 1-13). El área central es la más delgada y se denomina El disco articular está unido por detrás a una región de tejido zona intermedia. El disco se vuelve considerablemente más grueso conjuntivo laxo muy vascularizado e inervado (fig. 1-15). Este tejido por delante y por detrás de la zona intermedia. El borde posterior es el que se conoce como tejido retrodiscal o inserción posterior. Por es, por lo general, algo más grueso que el anterior. En la articulación arriba está limitado por una lámina de tejido conjuntivo que contiene normal, la superficie articular del cóndilo está situada en la zona muchas fibras elásticas, la lámina retrodiscal superior. Esta lámina intermedia del disco, limitada por las regiones anterior y posterior, se une al disco articular detrás de la lámina timpánica. En el margen que son más gruesas. inferior de los tejidos retrodiscales se encuentra la lámina retrodiscal FIGURA 1-9 El cóndilo (vista anterior). El polo medial (PM) es más prominente FIGURA 1-7 La sutura palatina media (A) procede de la fusión de los dos huesos que el polo lateral (PL). maxilares en el transcurso del desarrollo. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. FIGURA 1-8 La rama ascendente (A) se extiende hacia arriba para formar la apófisis coronoides y el cóndilo; vista oclusal en (B). 6 Parte I n Anatomía funcional inferior, que une el borde posteroinferior del disco al límite pos- El disco articular está unido al ligamento capsular no sólo por terior de la superficie articular del cóndilo. La lámina retrodiscal delante y por detrás, sino también por dentro y por fuera. Esto divide inferior está formada fundamentalmente por fibras de colágeno, no la articulación en dos cavidades diferenciadas: superior e inferior. La fibras elásticas como las de la lámina retrodiscal superior. El resto del cavidad superior está limitada por la fosa mandibular y la superficie tejido retrodiscal se une por detrás a un gran plexo venoso, que se llena superior del disco. La cavidad inferior está limitada por el cóndilo de sangre cuando el cóndilo se desplaza o traslada hacia delante3,4. mandibular y la superficie inferior del disco. Las superficies internas Las inserciones superior e inferior de la región anterior del disco se de las cavidades están rodeadas por células endoteliales especializadas realizan en el ligamento capsular, que rodea la mayor parte de la que forman un revestimiento sinovial. Este revestimiento, junto con articulación. La inserción superior se lleva a cabo en el margen anterior una franja sinovial especializada situada en el borde anterior de los de la superficie articular del hueso temporal. La inserción inferior se tejidos retrodiscales, produce el líquido sinovial, que llena ambas encuentra en el margen anterior de la superficie articular del cóndilo. cavidades articulares. Es por esto que a la ATM se la considera una Estas dos inserciones están formadas por fibras de colágeno. Delante, articulación sinovial. Este líquido sinovial tiene dos finalidades. Pues- entre las inserciones del ligamento capsular, el disco también está to que las superficies de la articulación son avasculares, el líquido unido por fibras tendinosas al músculo pterigoideo lateral superior. sinovial actúa como medio para el aporte de las necesidades meta- bólicas de estos tejidos. Existe un intercambio libre y rápido entre los vasos de la cápsula, el líquido sinovial y los tejidos articulares. El líquido sinovial también sirve como lubricante entre las superficies articulares durante su función. Las superficies articulares del disco, el cóndilo y la fosa son muy suaves; esto hace que el roce durante el movimiento se reduzca al mínimo. El líquido sinovial ayuda a reducir este roce todavía más. El líquido sinovial lubrica las superficies articulares mediante dos mecanismos. El primero es la llamada lubricación límite, que se produce cuando la articulación se mueve y el líquido sinovial es impulsado de una zona de la cavidad a otra. El líquido sinovial, que se encuentra en los bordes o en los fondos de saco, es impulsado hacia la superficie articular y proporciona la lubricación. La lubrica- ción límite impide el roce en la articulación en movimiento y es el mecanismo fundamental de la lubricación articular. Un segundo mecanismo de lubricación es la llamada lubrica- ción exudativa. Ésta hace referencia a la capacidad de las superficies articulares de absorber una pequeña cantidad de líquido sinovial5. Durante el funcionamiento de una articulación se crean fuerzas entre las superficies articulares. Estas fuerzas hacen entrar y salir una pequeña cantidad de líquido sinovial de los tejidos articulares. FIGURA 1-10 Vista inferior de la superficie del cráneo y la mandíbula. Los cóndilos Éste es el mecanismo mediante el cual se produce el intercambio parecen estar algo girados, de manera que si se trazara una línea imaginaria por metabólico. Así pues, bajo la acción de fuerzas de compresión, los polos lateral y medial, ésta se extendería en dirección medial y posterior hacia se libera una pequeña cantidad de líquido sinovial. Este líquido el borde anterior del agujero magno. actúa como lubricante entre los tejidos articulares e impide que se FIGURA 1-11 Vistas anterior (A) y posterior (B) del cóndilo. Se ha marcado con una línea discontinua el borde de la superficie articular. La superficie articular de la cara posterior del cóndilo es mayor que la de la cara anterior.  Capítulo 1 n Anatomía funcional y biomecánica del sistema masticatorio 7 FIGURA 1-12 A, Estructuras óseas de la ATM (vista lateral). B, Fosa articular (vista inferior). EA, eminencia articular; FET, fisura escamotimpánica; FM, fosa mandibular. parte de las fibras de colágeno están dispuestas en haces casi paralelos a la superficie articular6,7. Las fibras están fuertemente unidas entre sí y son capaces de soportar las fuerzas del movimiento. Se cree que este tejido conjuntivo fibroso confiere a la articulación algunas ventajas sobre el cartílago hialino. Generalmente es menos sensible que el cartílago hialino a los efectos del envejecimiento y, por tanto, menos propenso a las roturas con el paso del tiempo. También posee una capacidad de autoreparación mucho mayor que la del cartílago hialino8. La importancia de estos dos factores es significativa tanto en la función como en la disfunción de la ATM y será analizada en profundidad en capítulos posteriores. La segunda zona se denomina zona proliferativa y es fundamen- talmente de tipo celular. Es en esta zona donde se puede encontrar tejido mesenquimatoso indiferenciado. Este tejido es el responsable de la proliferación del cartílago articular en respuesta a las deman- das funcionales que soportan las superficies articulares durante la función. FIGURA 1-13 Disco articular, fosa y cóndilo (vista lateral). En condiciones norma- La tercera zona es la zona fibrocartilaginosa. En esta zona las fibras les, el cóndilo está situado sobre la zona intermedia (ZI) más delgada del disco. de colágeno se disponen en haces cruzados, aunque una parte de El borde anterior del disco (BA) es bastante más grueso que la zona intermedia; ellas adopta una orientación radial. El fibrocartílago presenta una el borde posterior (BP) todavía lo es más. orientación aleatoria; forma una red tridimensional que confiere resistencia contra las fuerzas laterales y de compresión. peguen. La lubricación exudativa ayuda a eliminar el roce cuando La cuarta zona, y la más profunda, es la zona calcificada. Está se comprime la articulación, pero no cuando ésta se mueve. Con formada por condrocitos y condroblastos distribuidos por todo © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. la lubricación exudativa sólo se impide un pequeño roce, por lo el cartílago articular. En esta zona los condrocitos se hipertrofian, que las fuerzas de compresión prolongadas sobre las superficies mueren y pierden su citoplasma, dando lugar a células óseas desde el articulares agotan su producción. Las consecuencias de una carga interior de la cavidad medular. La superficie del andamiaje de matriz estática prolongada sobre las estructuras articulares se comentarán extracelular representa una zona de actividad remodeladora en la que en capítulos posteriores. el hueso endostal crece igual que lo hace en otras partes del cuerpo. El cartílago articular está compuesto por condrocitos y una matriz Histología de las superficies articulares intercelular9. Los condrocitos sintetizan el colágeno, los proteo- Las superficies articulares del cóndilo mandibular y la fosa glenoidea glucanos, las glucoproteínas y las enzimas que forman la matriz. están constituidas por cuatro capas o zonas distintas (fig. 1-16). La Los proteoglucanos son moléculas complejas formadas por un núcleo capa más superficial recibe el nombre de zona articular. Se encuentra proteico y cadenas de glucosaminoglucanos. Los proteoglucanos junto a la cavidad articular y forma la superficie funcional exterior. están unidos a una cadena de ácido hialurónico, y constituyen agre- A diferencia de las capas superficiales de la mayor parte de las ar- gados de proteoglucanos que forman una proteína de gran tamaño ticulaciones sinoviales, esta capa articular está formada por tejido en la matriz (fig. 1-17). Estos agregados son muy hidrófilos y están conjuntivo fibroso denso en lugar de cartílago hialino. La mayor entrelazados por toda la red de colágeno. Dado que estos agregados 8 Parte I n Anatomía funcional FIGURA 1-14 Disco articular, fosa y cóndilo (vista anterior). El disco se adapta a la morfología de la fosa y el cóndilo. PL, polo lateral; PM, polo medial. FIGURA 1-15 ATM. Vista lateral (A) y diagrama (B) en el que se indican los componentes anatómicos. CS y CI, cavidad articular superior e inferior; LCA, ligamento capsular anterior (colagenoso); LRI, lámina retrodiscal inferior (colagenosa); LRS, lámina retrodiscal superior (elástica); PLS y PLI, músculos pterigoideos laterales superior e inferior; SA, superficie articular; TR, tejidos retrodiscales; no se ha dibujado el ligamento discal (colateral). (A cortesía de Per-Lennart Westeson, M.D., Rochester, NY.)  Capítulo 1 n Anatomía funcional y biomecánica del sistema masticatorio 9 FIGURA 1-16 Corte histológico de un cóndilo sano que muestra las cuatro zonas: zona articular, zona proliferativa, zona fibrocartilaginosa y zona de cartílago calcificado. (De Kerr JB, Atlas of Functional Histology, St. Louis, 1999, Mosby, pág. 182.) de la inervación proviene del nervio auriculotemporal, que se separa del mandibular por detrás de la articulación y asciende lateral y superiormente envolviendo la región posterior de la articulación13. Los nervios masetero y temporal profundo aportan el resto de la inervación. Vascularización de la articulación temporomandibular La ATM está abundantemente irrigada por los diferentes vasos san- guíneos que la rodean. Los vasos predominantes son la arteria tem- poral superficial, por detrás, la arteria meníngea media, por delante, y la arteria maxilar interna, desde abajo. Otras arterias importantes son la auricular profunda, la timpánica anterior y la faríngea as- cendente. El cóndilo se nutre de la arteria alveolar inferior a través de los espacios medulares y también de los «vasos nutricios» que penetran directamente en la cabeza condílea, por delante y por detrás, procedentes de vasos de mayor calibre14. LIGAMENTOS Al igual que en cualquier otro sistema articular, los ligamentos de- sempeñan un papel importante en la protección de las estructuras. Los ligamentos están compuestos por fibras de tejido conjuntivo FIGURA 1-17 La red de colágeno interactúa con la red de proteoglucanos en la colágeno de longitudes concretas y no son distensibles. No obstante, matriz extracelular y juntas forman un compuesto de fibras reforzadas. el ligamento puede estirarse si se aplica una fuerza de extensión sobre él, ya sea bruscamente o a lo largo de un período de tiempo tienden a unirse al agua, la matriz se expande y la tensión de las prolongado. Cuando un ligamento se distiende, se altera su capa- fibrillas de colágeno contrarresta la presión que generan al hincharse cidad funcional y, por tanto, la función articular. Analizaremos los agregados de proteoglucanos10. De este modo, el líquido inters- esta alteración en capítulos posteriores dedicados a las anomalías ticial ayuda a soportar las cargas articulares. La presión externa que patológicas de la articulación. actúa sobre la articulación está en equilibrio con la presión interna Los ligamentos no intervienen activamente en la función de la del cartílago articular. Si aumenta la carga articular, el líquido tisular articulación, sino que constituyen dispositivos de limitación pasiva © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. fluye hacia el exterior hasta que se alcanza un nuevo equilibrio. para restringir el movimiento articular. La ATM tiene tres ligamentos Si disminuye la carga, se reabsorbe líquido y el tejido recupera su funcionales de soporte: 1) los ligamentos colaterales, 2) el ligamen- volumen original. El cartílago articular se nutre fundamentalmente to capsular y 3) el ligamento temporomandibular (LTM). Existen, mediante la difusión del líquido sinovial, que depende de este me- además, dos ligamentos accesorios: 4) el esfenomandibular y 5) el canismo de bombeo durante la actividad normal11. Este mecanismo estilomandibular. de bombeo es la base de la lubricación exudativa que hemos descrito previamente; se considera que este mecanismo es muy importante Ligamentos colaterales (discales) para el mantenimiento de un cartílago articular sano12. Los ligamentos colaterales fijan los bordes medial y lateral del dis- co articular a los polos del cóndilo. Se denominan habitualmente Inervación de la articulación temporomandibular ligamentos discales, y son dos. El ligamento discal medial fija el borde Como en cualquier otra articulación, la ATM está inervada por el medial del disco al polo medial del cóndilo. El ligamento discal late- mismo nervio responsable de la inervación motora y sensitiva de ral fija el borde lateral del disco al polo lateral del cóndilo (fig. 1-18). los músculos que la controlan (el nervio trigémino). La inervación Estos ligamentos dividen la articulación en sentido mediolateral en aferente depende de ramos del nervio mandibular. La mayor parte las cavidades articulares superior e inferior. Los ligamentos discales 10 Parte I n Anatomía funcional FIGURA 1-19 Ligamento capsular (vista lateral); se extiende anteriormente para incluir la eminencia articular y envuelve toda la superficie articular. FIGURA 1-18 ATM (vista anterior). CI, cavidad articular inferior; CS, cavidad arti- cular superior; DA, disco articular; LC, ligamento capsular; LDL, ligamento discal lateral; LDM, ligamento discal medial. son ligamentos verdaderos, formados por fibras de tejido conjuntivo colágeno, y, por tanto, no son distensibles. Actúan limitando el FIGURA 1-20 Ligamento TM (vista lateral). Se muestran dos partes distintas: la movimiento de alejamiento del disco respecto del cóndilo. En otras porción oblicua externa (POE) y la porción horizontal interna (PHI). La POE limita palabras, permiten que el disco se mueva pasivamente con el cóndilo el movimiento de apertura rotacional normal; la PHI limita el movimiento hacia atrás del cóndilo y el disco. cuando éste se desliza hacia delante y hacia atrás. Las inserciones de los ligamentos discales permiten una rotación del disco en sentido anterior y posterior sobre la superficie articular del cóndilo. En articular y la apófisis cigomática en dirección posteroinferior hasta consecuencia, estos ligamentos son responsables del movimiento la superficie externa del cuello del cóndilo. La porción horizontal de bisagra de la ATM, que se produce entre el cóndilo y el disco interna se extiende desde la superficie externa del tubérculo articular articular. y la apófisis cigomática en dirección posterior y horizontal hasta el Los ligamentos discales están vascularizados e inervados. Su polo lateral del cóndilo y la parte posterior del disco articular. inervación proporciona información relativa a la posición y al La porción oblicua del ligamento TM evita la excesiva caída del movimiento de la articulación. Una tensión en estos ligamentos cóndilo y limita, por tanto, la amplitud de apertura de la boca. Esta produce dolor. porción del ligamento también influye en el movimiento de apertura normal de la mandíbula. Durante la fase inicial de ésta, el cóndilo Ligamento capsular puede girar alrededor de un punto fijo hasta que, cuando su punto de Como se ha mencionado, toda la ATM está rodeada y envuelta por el inserción en el cuello del cóndilo rota posteriormente, el ligamento ligamento capsular (fig. 1-19). Las fibras de este ligamento se insertan, TM está en tensión. Cuando el ligamento está tenso, el cuello del por la parte superior, en el hueso temporal a lo largo de los bordes cóndilo no puede girar más. Para que la boca pudiera abrirse más, de las superficies articulares de la fosa mandibular y la eminencia el cóndilo tendría que desplazarse hacia abajo y hacia delante por articular. Por la parte inferior, las fibras del ligamento capsular se la eminencia articular (fig. 1-21). Este efecto puede demostrarse unen al cuello del cóndilo. El ligamento capsular actúa oponiendo clínicamente al cerrar la boca mientras se aplica una leve fuerza pos- resistencia ante cualquier fuerza medial, lateral o inferior que tienda terior sobre el mentón. Al aplicar esta fuerza, la mandíbula se abre a separar o luxar las superficies articulares. Una función importante con facilidad hasta que los dientes anteriores tienen una separación del ligamento capsular es envolver la articulación y retener el líquido de 20-25 mm. En este punto se aprecia una resistencia cuando se abre sinovial. El ligamento capsular está bien inervado y proporciona más la mandíbula. Si se aumenta aún más la apertura, se producirá una retroalimentación propioceptiva respecto de la posición y el un cambio claro en dicho movimiento, que se corresponde con el movimiento de la articulación. cambio de la rotación del cóndilo alrededor de un punto fijo al movimiento hacia delante y hacia abajo de la eminencia articular. Ligamento temporomandibular Este cambio en el movimiento de apertura es producido por la La parte lateral del ligamento capsular está reforzada por unas tensión del ligamento TM. fibras tensas y resistentes que forman el ligamento lateral o liga- Esta característica especial del ligamento TM, que limita la apertu- mento temporomandibular (TM). Este ligamento tiene dos partes: ra rotacional, sólo se encuentra en el ser humano. En posición erguida una porción oblicua externa y otra horizontal interna (fig. 1-20). y con la columna vertebral en vertical, el movimiento de apertura La porción externa se extiende desde la superficie externa del tubérculo rotacional continuado conseguiría que la mandíbula presionara  Capítulo 1 n Anatomía funcional y biomecánica del sistema masticatorio 11 FIGURA 1-21 Efecto de la porción oblicua externa del ligamento TM. Cuando se abre la boca, los dientes pueden separarse de 20 a 25 mm (de A a B) sin que los cóndilos se muevan de las fosas. En B, los ligamentos TM están completamente extendidos. Cuando se abre más la boca, obligan a los cóndilos a desplazarse hacia abajo y hacia delante y salen de las fosas. Esto crea un segundo arco de apertura (de B a C). en las estructuras submandibulares y retromandibulares vitales del cuello. La porción oblicua externa del ligamento TM actúa evitando esta presión. La porción horizontal interna del ligamento TM limita el movi- miento hacia atrás del cóndilo y el disco. Cuando una fuerza aplicada en la mandíbula desplaza el cóndilo hacia atrás, esta porción del liga- mento se tensa e impide su desplazamiento hacia la región posterior de la fosa mandibular. Así pues, el ligamento TM protege los tejidos retrodiscales de los traumatismos que produce el desplazamiento del cóndilo hacia atrás. La porción horizontal interna también protege el músculo pterigoideo lateral de una excesiva distensión. La eficacia de este ligamento se pone de manifiesto en casos de traumatismo extremo en la mandíbula. En estos casos, se observará que el cuello del cóndilo se fractura antes de que se seccionen los tejidos retrodis- cales o de que el cóndilo entre en la fosa craneal media. Ligamento esfenomandibular El ligamento esfenomandibular es uno de los dos ligamentos ac- FIGURA 1-22 Mandíbula, articulación temporomandibular y ligamentos acce- sorios. cesorios de la ATM (fig. 1-22). Tiene su origen en la espina del es- fenoides y se extiende hacia abajo hasta una pequeña prominencia ósea, situada en la superficie medial de la rama de la mandíbula, culos las fibras abarcan toda la longitud muscular, excepto un 2% denominada língula. No tiene efectos limitantes de importancia en de las mismas. Cada fibra está inervada por una única terminación el movimiento mandibular. nerviosa, que se encuentra cercana al punto medio de la misma. El área en la que se encuentran más conexiones de este tipo recibe el Ligamento estilomandibular nombre de placa motora terminal. El extremo de la fibra muscular se El segundo ligamento accesorio es el ligamento estilomandibular fusiona con una fibra tendinosa y, a su vez, las fibras tendinosas se © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. (v. fig. 1-22). Se origina en la apófisis estiloides y se extiende hacia juntan en haces para formar el tendón muscular que se inserta en el abajo y hacia delante hasta el ángulo y el borde posterior de la rama hueso. Cada fibra muscular contiene cientos o miles de miofibrillas, de la mandíbula. Se tensa cuando existe protrusión de la mandíbula, cada una de las cuales está formada por unos 1.500 filamentos de pero está relajado cuando la boca se encuentra abierta. Así pues, el miosina y 3.000 filamentos de actina, que son grandes moléculas ligamento estilomandibular limita los movimientos de protrusión proteicas polimerizadas responsables de la contracción muscular. En excesiva de la mandíbula. otros textos puede encontrarse una descripción más completa de la fisiología de la contracción muscular15. MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN Las fibras musculares pueden dividirse en varios tipos en función Los componentes esqueléticos del cuerpo se mantienen unidos y se de la cantidad de mioglobina (un pigmento parecido a la hemoglo- mueven gracias a los músculos esqueléticos, que son responsables bina) que contienen. Las fibras con mayor contenido de mioglobina de la locomoción necesaria para la supervivencia del individuo. Los son de un color rojo más oscuro y se contraen lentamente pero músculos están constituidos por numerosas fibras cuyo diámetro os- de forma más mantenida. Estas fibras reciben el nombre de fibras cila entre 10 y 80 mm. A su vez, cada una de esas fibras está formada musculares lentas o de tipo I. Las fibras lentas tienen un metabolismo por subunidades cada vez más pequeñas. En la mayoría de los mús- aerobio muy desarrollado y, por tanto, son resistentes a la fatiga. Las 12 Parte I n Anatomía funcional FIGURA 1-23 A, Músculo masetero. PP, porción profunda; PS, porción superficial. B, Función: elevación de la mandíbula. fibras con una concentración menor de mioglobina son más pálidas inserta en la apófisis coronoides y el borde anterior de la rama as- y reciben el nombre de fibras rápidas o de tipo II. Estas fibras poseen cendente. Puede dividirse en tres zonas distintas según la dirección menos mitocondrias y dependen más del metabolismo anaerobio de las fibras y su función final (fig. 1-24). La porción anterior está para funcionar. Las fibras musculares rápidas pueden contraerse formada por fibras con una dirección casi vertical. La porción media rápidamente, pero se fatigan pronto. contiene fibras con un trayecto oblicuo por la cara lateral del cráneo Todos los músculos esqueléticos contienen una mezcla de fibras (y algo hacia delante en su transcurso descendente). La porción pos- lentas y rápidas en proporciones variables, dependiendo de la función terior está formada por fibras con una alineación casi horizontal que de cada uno de ellos. Los músculos que tienen que responder con van hacia delante por encima del oído para unirse a otras fibras del rapidez incluyen fundamentalmente fibras blancas. Los músculos músculo temporal a su paso por debajo del arco cigomático. que intervienen sobre todo en actividades lentas y continuas tienen Cuando el músculo temporal se contrae, se eleva la mandíbula y mayores proporciones de fibras lentas. los dientes entran en contacto. Si sólo se contraen algunas porciones, Existen cuatro pares de músculos que forman el grupo de los la mandíbula se desplaza siguiendo la dirección de las fibras que se músculos de la masticación: el masetero, el temporal, el pterigoideo activan. Cuando se contrae la porción anterior, la mandíbula medial y el pterigoideo lateral. Aunque no se los considera mús- se eleva verticalmente. La contracción de la porción media produce culos masticatorios, los digástricos también desempeñan un papel la elevación y la retracción de la mandíbula. La función de la porción importante en la función mandibular y se comentan, por tanto, posterior es algo controvertida. Aunque parece que la contracción en este apartado. Cada uno de los músculos se describe según sus de esta porción puede causar una retracción mandibular, DuBrul16 inserciones, la dirección de las fibras y su función. sugiere que las únicas fibras importantes son las que están situadas debajo de la apófisis cigomática y que la contracción produce una Masetero elevación y tan sólo una ligera retracción. Dado que la angulación El masetero es un músculo rectangular que tiene su origen en el arco de sus fibras musculares es variable, el músculo temporal es capaz de cigomático y se extiende hacia abajo hasta la cara lateral del borde coordinar los movimientos de cierre. Así pues, se trata de un músculo inferior de la rama de la mandíbula (fig. 1-23). Su inserción en la de posicionamiento importante de la mandíbula. mandíbula va desde la región del segundo molar en el borde inferior en dirección posterior, incluyendo el ángulo. Está formado por dos Pterigoideo medial porciones o vientres: la porción superficial, formada por fibras con un El músculo pterigoideo medial (interno) tiene su origen en la fosa trayecto descendente y ligeramente hacia atrás, y la porción profunda, pterigoidea y se extiende hacia abajo, hacia atrás y hacia fuera para formada por fibras que transcurren en una dirección vertical, sobre insertarse a lo largo de la superficie medial del ángulo mandibular todo. (fig. 1-25). Junto con el masetero, forma el cabestrillo muscular que Cuando las fibras del masetero se contraen, la mandíbula se eleva soporta la mandíbula en el ángulo mandibular. Cuando sus fibras y los dientes entran en contacto. El masetero es un músculo potente se contraen, se eleva la mandíbula y los dientes entran en contacto. que proporciona la fuerza necesaria para una masticación eficiente. Este músculo también es activo en la protrusión de la mandíbula. Su porción superficial también puede facilitar la protrusión de la La contracción unilateral producirá un movimiento de mediotrusión mandíbula. Cuando ésta se halla protruida y se aplica una fuerza de mandibular. masticación, las fibras de la porción profunda estabilizan el cóndilo frente a la eminencia articular. Pterigoideo lateral Durante mucho tiempo se describió el músculo pterigoideo lateral Temporal (externo) con dos porciones o vientres diferenciados: uno inferior El temporal es un músculo grande, en forma de abanico, que se y otro superior. Dado que anatómicamente parecía que el músculo origina en la fosa temporal y en la superficie lateral del cráneo. Sus era todo uno en cuanto a su estructura y su función, esta descripción fibras se reúnen, en el trayecto hacia abajo, entre el arco cigomáti- resultó aceptable hasta que los estudios realizados demostraron co y la superficie lateral del cráneo para formar un tendón que se otra cosa17,18. En la actualidad se considera que los dos vientres  Capítulo 1 n Anatomía funcional y biomecánica del sistema masticatorio 13 FIGURA 1-24 A, Músculo temporal. PA, porción anterior; PM; porción media; PP, porción posterior. B, Función: elevación de la mandíbula. El movimiento exacto viene indicado por la localización de las fibras o la porción que se activa. FIGURA 1-25 A, Músculo pterigoideo medial. B, Función: elevación de la mandíbula. del músculo pterigoideo lateral actúan de forma muy distinta. Por mandibulares, la mandíbula desciende y los cóndilos se deslizan tanto, en este texto se considera el pterigoideo lateral dividido e hacia delante y hacia abajo sobre las eminencias articulares. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. identificado como dos músculos diferenciados y distintos, teniendo Pterigoideo lateral superior. El músculo pterigoideo lateral en cuenta que sus funciones son casi contrarias. Estos músculos se superior es considerablemente más pequeño que el inferior y tiene describirán como 1) el pterigoideo lateral inferior y 2) el pterigoideo su origen en la superficie infratemporal del ala mayor del esfenoides; lateral superior. se extiende casi horizontalmente, hacia atrás y hacia fuera, hasta su Pterigoideo lateral inferior. El músculo pterigoideo externo inserción en la cápsula articular, en el disco y en el cuello del cóndilo inferior tiene su origen en la superficie externa de la lámina pterigoi- (v. figs. 1-15 y 1-26). La inserción exacta del pterigoideo lateral su- dea lateral y se extiende hacia atrás, hacia arriba y hacia fuera hasta perior en el disco es motivo de discusión. Aunque algunos autores19 insertarse en el cuello del cóndilo (fig. 1-26). Cuando los pterigoideos sugieren que no hay inserción, la mayor parte de los estudios revelan laterales inferiores derecho e izquierdo se contraen simultáneamente, la presencia de una unión entre músculo y disco14,20-24. La mayoría los cóndilos son traccionados hacia delante desde las eminencias de las fibras del músculo pterigoideo lateral superior (un 60-70%) se articulares hacia abajo y se produce una protrusión de la mandíbula. insertan en el cuello del cóndilo, y sólo un 30-40% se unen al disco. La contracción unilateral crea un movimiento de mediotrusión de Es también importante señalar igualmente que las inserciones son ese cóndilo y origina un movimiento lateral de la mandíbula hacia más abundantes en la parte medial que en la lateral. Abordando las el lado contrario. Cuando este músculo actúa con los depresores estructuras articulares desde la cara lateral se observarían pocas o 14 Parte I n Anatomía funcional FIGURA 1-26 A, Músculos pterigoideos laterales inferior y superior. B, Función del músculo pterigoideo lateral inferior: protrusión de la mandíbula. FIGURA 1-27 A, Cuando el cóndilo mantiene una relación normal con la fosa, las inserciones de los músculos pterigoideos laterales superior e inferior ejercen una tracción hacia dentro y hacia delante sobre el cóndilo y el disco (flechas). B, Cuando el cóndilo se desplaza hacia delante desde su posición en la fosa, la tracción pasa a tener una dirección más medial (flechas). ninguna inserción del músculo. Esto puede explicar la divergencia tipo I)25,26. Esto parece indicar que estos músculos son relativamente en las observaciones de estos estudios. resistentes a la fatiga y pueden servir para sujetar el cóndilo durante Mientras que el pterigoideo lateral inferior actúa durante la aper- períodos prolongados sin dificultad. tura, el superior se mantiene inactivo y sólo entra en acción junto con los músculos elevadores. El pterigoideo lateral superior es muy activo Digástrico al morder con fuerza y al mantener los dientes juntos. El término Aunque el músculo digástrico no se considera, por lo general, un morder con fuerza hace referencia al movimiento que comporta el músculo de la masticación, tiene una importante influencia en la cierre de la mandíbula contra una resistencia; por ejemplo, al mas- función de la mandíbula. Se divide en dos porciones o vientres ticar o al apretar los dientes. La importancia funcional del músculo (fig. 1-28). El vientre posterior tiene su origen en la escotadura pterigoideo lateral superior se comenta con mayor detalle en el mastoidea, justo medial a la apófisis mastoides; sus fibras discurren apartado siguiente, dedicado a la biomecánica de la ATM. hacia delante, hacia abajo y hacia dentro hasta el tendón intermedio, Obsérvese que la tracción de ambos pterigoideos laterales sobre el en el hueso hioides. El vientre anterior se origina en la fosa sobre disco y el cóndilo va en una dirección predominantemente anterior, la superficie lingual de la mandíbula, encima del borde inferior y pero también tiene un componente notablemente medial (fig. 1-27). cerca de la línea media, y sus fibras discurren hacia abajo y hacia A medida que el cóndilo se desplaza hacia delante, la angulación atrás hasta insertarse en el mismo tendón al que va a parar el vientre medial de la tracción de estos músculos aumenta todavía más. Cuan- posterior. do la boca está muy abierta, la dirección de la tracción muscular es Cuando los músculos digástricos derecho e izquierdo se contraen más medial que anterior. y el hueso hioides está fijado por los músculos suprahioideo e in- Conviene señalar que aproximadamente un 80% de las fibras que frahioideo, la mandíbula desciende y es traccionada hacia atrás, y los forman ambos músculos pterigoideos laterales son fibras lentas (de dientes se separan. Cuando la mandíbula está estable, los músculos  Capítulo 1 n Anatomía funcional y biomecánica del sistema masticatorio 15 FIGURA 1-28 A, Músculo digástrico. B, Descenso de la mandíbula. Existe un equilibrio dinámico finamente regulado entre todos los músculos de la cabeza y el cuello, y esto debe tenerse en cuenta para comprender la fisiología de los movimientos mandibulares. Cuando una persona bosteza, la cabeza se desplaza hacia atrás por la contracción de los músculos posteriores del cuello, lo cual eleva los dientes del maxilar. Este sencillo ejemplo pone de relieve que incluso el funcionamiento normal del sistema masticatorio utiliza muchos más músculos que los estrictamente considerados masticadores. Al conocer esta relación, puede comprenderse que cualquier efecto en la función de los músculos de la masticación también produce un efecto sobre otros músculos de la cabeza y el cuello. En el capítulo 2 se presenta una revisión más detallada de la fisiología de todo el sistema masticatorio. En la tabla 1-1 se muestra un resumen de las características anatómicas de los mús- culos de la masticación. Biomecánica de la articulación temporomandibular La ATM es una articulación muy compleja. El hecho de que exis- FIGURA 1-29 El movimiento de la cabeza y el cuello es el