L'asphyxie (Partie 1) PDF

L’asphyxie (Partie 1) Médecine Légale Dr Bensefia ֎ GENERALITES & DEFINITION : − Le terme asphyxie vient du grec qui signifierait absence du pouls. − L’asphyxie es...

L’asphyxie (Partie 1) Médecine Légale Dr Bensefia ֎ GENERALITES & DEFINITION : − Le terme asphyxie vient du grec qui signifierait absence du pouls. − L’asphyxie est un trouble occasionné par l’arrêt de la respiration dont la mort est secondaire à la suspension des phénomènes respiratoires et par voie de conséquence les échanges gazeux. − L’asphyxie est dite mécanique quand elle provient de l’empêchement mécanique de la pénétration de l’air dans les poumons. ֎ PHYSIOPATHOLOGIE DES ANOXIES : − Lorsque les besoins en oxygène des cellules de l’organisme ne sont pas satisfaits, il se produit un état d’anoxie. − L’apport de l’oxygène aux tissus est assuré par quatre mécanismes : la ventilation, le véhicule hémoglobine, la circulation, les échanges gazeux. − Toute gêne, toute perturbation agissant sur un ou plusieurs de ce mécanisme engendre l’anoxie Anoxie de ventilation : − Quand la pression d’O₂ baisse dans l’air ambiant, la saturation de l’hémoglobine dans le sang artériel diminue proportionnellement (anoxémie). − Induite par l’obstruction ou la compression mécanique des voies respiratoires : asphyxies mécaniques, atélectasie pulmonaire, bronchite, asthme bronchique. − Quand il existe un trouble de la dynamique respiratoire : compression thoracique, pneumothorax, pleurésies, emphysème. − Par entrave aux échanges gazeux pulmonaires : broncho-pneumonie, œdème aigu du poumon, sclérose pulmonaire, silicose, infiltrations, etc. Anoxie circulatoire et anoxie de stase : − Elles sont dues à un trouble de la grande ou de la petite circulation : Congestion ou apoplexie pulmonaire, embolie ou thromboses des artères pulmonaires, insuffisance cardiaque, affections congénitales du cœur, insuffisances circulatoires périphériques, hypotension, etc. Anoxie anémique : − Par diminution qualitative ou quantitative de l’hémoglobine : Intoxication par CO, anémie Anoxie tissulaire : − Elle résulte soit de la chute de la tension différentielle artérioveineuse de l’O₂, soit de l’inhibition des ferments oxydants intracellulaires qui empêchent l’utilisation de l’oxygène du sang artériel par les tissus (intoxication cyanhydrique). 1  Réactions physiopathologiques : − La privation brusque d’oxygène provoque la syncope anoxique suivie de mort en quelques minutes (« coup de plomb » des vidangeurs, descente imprudente dans une fosse de fermentation) − La privation progressive d’oxygène (anoxémie) fait apparaître des troubles divers : ✓ Sensoriels : affaiblissement des acuités visuelles et auditives avec parfois phosphène, bourdonnement et sifflement. ✓ Moteurs : asthénie musculaire intense, incapacité d’accomplir un effort et même pour fuir le danger, démarche ébrieuse. ✓ Psychiques : ivresse anoxique, perte de connaissance subite ✓ Nerveuses : retard des réactions psychomotrices, paresthésies, fourmillement, l’anoxie entraîne toujours une paralysie du vague, celle-ci étant la cause des lésions congestives des poumons, constantes dans les asphyxies ✓ Cardio-vasculaires : l’asphyxie provoque parallèlement la vasoconstriction des vaisseaux abdominaux, la constriction de la rate, et la vasodilatation du système artério-capillaire du cerveau. Autres effets cardio-vasculaires : hypertension artérielle, tachycardie. ✓ Sanguins : polyglobulie réactionnelle précoce par contraction de la rate, ou tardive (Vers la 3ème ou 4ème semaine) et persistante (à long terme), variation de l’équilibre acido-base, hyperglycémie. ✓ Hormonaux : hyperactivité médullo-surrénale (adrénalino-sécretion) ✓ Rénaux : hyperglycémie et glycosurie anoxique ֎ EVOLUTION DES REACTIONS ANOXIQUES : − Polypnée, − Troubles sensoriels, psychiques, moteurs (démarche ébrieuse) Phase I − L’élévation de la tension artérielle et de la fréquence du pouls, − Polyglobulie. − Excitation des centres nerveux − Spasmes musculaires − Convulsions et exagération des réflexes Phase II − Stimulation des secrétions (sueurs, salive, larmes) Anoxie avec − Mydriase acapnie − Ralentissement de la respiration et du pouls − Perte de connaissance. − Dépression des centres nerveux, − Paralysie de la respiration (apnée) Phase III − Collapsus vasculaire (chute de TA et du pouls, vasodilatation profonde) − Accélération puis défaillance et dilatation du cœur, − Relâchement musculaire et aréflexie, myosis, mort progressive − Dans les Asphyxie mécanique, pneumopathie, cardiopathie Anoxie avec − L’action de l’hypercapnie sur les centres amplifie les réactions de l’anoxie surtout hypercapnie en ce qui concerne la tachycardie, la tension artérielle et la polypnée qui devient une sensation de « faim d’air ». 2 ֎ MANIFESTATIONS CLINIQUES : − Il est classique de distinguer trois phases de l’asphyxie. 1ère phase : − Dite cérébrale, le sujet éprouve des troubles subjectives : Vertiges, Eblouissement, Bourdonnement d’oreilles, angoisse affreuse ; puis après une minute et demi environ la perte de la conscience survient brusquement, la respiration est ralentie, le pouls accéléré. 2ème phase : − C’est la phase d’excitation corticale et médullaire qui dure une à deux minutes − On observe : ✓ Apparaissent des convulsions généralisées, à la face, aux membres, aux muscles respiratoires ✓ Les mouvements péristaltiques déterminent l’émission des urines et l’issue des matières fécales ✓ Les sécrétions sudorale et salivaire sont activées 3ème phase : − La durée est d’une à deux minutes, est marquée par la mort de la respiration, il en résulte une insuffisance ventriculaire ֎ LESIONS ASPHYXIQUES : − A la partie supérieure du corps, on remarque d’abord la cyanose du visage, des lèvres, des oreilles, qui s’atténue après la mort, les ecchymoses sous-conjonctivales. − A l’examen interne, on trouve de la spume aéro-sanglante dans le larynx, la trachée et les bronches, dont la muqueuse est rouge et congestionnée. − Les poumons : sombres, violacés, volumineux, très congestionnés et œdématiés, sont remplis de sang fluide et noir, ou spumeux, ils sont parsemés de foyers d’hémorragies diffuses (noyaux apoplectiques saillants et claires, d’emphysème aigu sous-pleural, ainsi que des taches de Tardieu surtout localisées aux surfaces inter lobaires, et sur les faces antérieures des lobes inférieurs ; l’emphysème aigue se forme par rupture d’un certain nombre d’alvéoles superficiels, à l’occasion d’efforts respiratoires violents. − Le foie : volumineux, se trouve gorgé de sang − Les reins sont congestionnés et les glomérules hyperhémies − Les cavités droites dilatées du cœur contiennent du sang noir, , pauvre en caillots , tandis que le cœur gauche est vide de sang ; − Sur la muqueuse stomacale : il existe parfois des ecchymoses ponctuées, plus rarement, des suffusions sanguines sont disséminées le long du tube digestif ; − Les méninges, le cerveau et les parois du crane sont tantôt hyperhémies, tantôt anémiés. − Le sang est fluide et noir. Phénomènes cadavériques : − Les lividités cadavériques sont précoces, intenses, et sombres. − Le refroidissement est lent. − La putréfaction à marche rapide. − La rigidité est d’autant plus précoce et intense que les convulsions ont été importantes. 3  Les taches de Tardieu ou ecchymoses viscérales − Un signe fréquent mais inconstant de l’asphyxie − Elles apparaissent au cours de « la lutte contre l’asphyxie ». − Petites taches arrondies formées de sang coagulé, elles apparaissent sous la plèvre, sous le péricarde ou le long du tube digestif ; Elles résistent à la putréfaction. ֎ FORMES ETIOLOGIQUES : − L’asphyxie mécanique peut être provoquée : ✓ Par l’occlusion des orifices respiratoires : suffocation faciale. ✓ Par l’obstruction des voies respiratoires : suffocation, submersion, enfouissement. ✓ Par la compression des conduits aériens : pendaison, strangulation. ✓ Par la compression ou la perforation des parois thoraciques. ✓ Par confinement en espace clos. ֎ INTRODUCTION : − Le mode de suicide le plus fréquent, (près de la moitié des cas) − Se voir surtout chez les hommes. − « C’est un acte de violence par lequel le corps, pris par le cou dans un lien attaché à un point fixe est abandonné à son propre poids, exerce sur le lien supérieur une traction assez forte pour amener la mort » (Tardieu). ֎ MODES DE PENDAISON : Pendaison complète : (70%) Pendaison incomplète : (30%) − La suspension du corps est totale. − La suspension du corps n’est pas totale. − Il n’y a aucun point d’appui. − Une partie du corps repose sur un obstacle. − Les forces de traction sont verticales et − Force de traction ne sont pas verticales et non passives (pesanteur). passives. − Surtout lésions osseuses et médullaires − Surtout lésions vasculaires. ֎ PHYSIOPATHOLOGIE : − 3 Phénomènes sont observés : L’asphyxie, l’inhibition, et l’anémie cérébrale ✓ L’asphyxie est produite par la compression de la trachée et surtout, par le refoulement de la base de la langue contre la paroi postérieure du pharynx, 15 kg suffisent pour obtenir ce résultat. 4  ✓ L’inhibition est due au réflexe provoqué par l’irradiation traumatique des nerfs du cou et du sympathique péri carotidien. ✓ L’interruption rapide de la circulation cérébrale qui explique la perte de connaissance brusque observée d’une façon constante, dès le début de la pendaison. La mort survient au bout de cinq à dix minutes, dans quelques cas, les battements cardiaques persistent pendant plusieurs heures. ֎ TROUBLES CLINIQUES : − Les troubles cliniques de la pendaison ont été décrites par Tardieu en trois périodes : − Cette phase commence au moment où le corps abandonné à son propre poids serre le lien autour du cou : ✓ Rougeur de la face allant à la cyanose ✓ Sensation de chaleur au visage Période initiale ✓ Sifflement dans les oreilles ✓ Eblouissement, scintillement ✓ Les jambes s’alourdissent. − Dès que la perte de conscience est complète, on y entre ; elle est marquée par des convulsions qui siègent à la face membre supérieur et inférieur, ces Période convulsive convulsions peuvent être à l’origine d’ecchymoses traumatiques. − C’est la mort apparente, elle commence avec la cessation des mouvements respiratoires. − Les manifestations cliniques au cours de cette période : ✓ Aspect : faciès cyanosée, suivi d’un syndrome vasomoteur avec un Période terminale visage rouge et vultueux. ✓ Signes respiratoires : ils comprennent o Les accidents de suffocation dus à l’œdème laryngé ; o Les apnées dues aux désordres du système nerveux central. o L’œdème pulmonaire. o Signes neurologiques. ֎ EXPERTISE MEDICO-LEGALE : La levée de corps : − Le lien : peut varier, corde, sangle, cordelière, ceinture… − Les nœuds : sont très instructifs, chaque profession à sa manière à elle de faire les nœuds. − L’attache : on en mesurera la hauteur, on appréciera la solidité. − La position du corps : des mensurations sont nécessaires ; mensuration de la taille, la distance des pieds au sol, si la pendaison est complète, mensurations des angles d’inclinaison des différentes parties du corps, si la pendaison est incomplète. − Les attitudes du corps : Inclinaison de la tête par rapport à l’anse du lien, bras collé au corps, mains crispées, membres inférieurs fléchis. Tête en général inclinée du côté opposé au nœud 5  Examen externe : − Projection de la langue hors de la bouche − Exophtalmie : assez fréquente − Turgescence de la verge et l’éjaculation − Lésions agoniques : érosions, et ecchymoses diverses s’observent au niveau des mains et des membres inférieurs, elles proviennent de heurtes contre un plan résistant pendant la période de convulsion − Présence de spume au niveau de la bouche et du nez − La rigidité : est plus tardive et plus durable chez les pendus, mais elle peut avoir été rompue par des manouvres de dé pendaisons ou de transport 2 Signes très importants : un sillon cervical et des lividités distales. − Le sillon cervical : ✓ Haut situé, au-dessus du larynx, le plus souvent en situation sous mandibulaire et oblique vers le haut, se dirige vers la zone du nœud. ✓ Surtout marqué en pleine anse. ✓ Plus ou moins profond ✓ Au niveau du sillon, la peau est exsangue, blanchâtre, et molle ses berges sont généralement violacées. ✓ Rapidement le fond du sillon prend une coloration jaunâtre ou brunâtre et une consistance dure et sèche parcheminée. − Les lividités sont distales : Sur les avants bras, les mains, les jambes et les pieds, elles sont d’autant plus marquées que la pendaison a été prolongée Autopsie : La dissection du cou plan par plan, montre : − Au niveau de la zone de striction des lésions multiples prédominantes au niveau de l’anse, − Ecchymoses au niveau des muscles antérolatéraux du cou, − La rupture du chef antérieur du sterno-cléido-mastoïdien n’est pas rare. − Lésions ostéo-cartilagineuses du larynx sont moins importantes que dans la strangulation au lien, le nœud étant – dans la pendaison – plus habituellement très haut situé, il s’agit de fractures osseuses (cornes de l’os hyoïde) ou cartilagineuses (cartilage thyroïde). − Une ecchymose pharyngée et rétro pharyngée. − Au niveau des vaisseaux, on observe un manchon ecchymotique péri-carotidien et parfois une lésion particulière de la carotide dite « lésion d’AMUSSAT » correspondant à une rupture linéaire de l’intima, perpendiculaire à l’axe carotidien (lésion d’étirement). − Des lésions diverses du rachis cervical par luxation, décollement, fractures surtout fréquentes dans les pendaisons violentes. − Lésions d’asphyxie 6  Examens complémentaires : − Radiographique − Toxicologique ֎ PROBLEMES MEDICO-LEGAUX : − Il faut répondre à un certain nombre de questions : 1. La mort est-elle due à la pendaison ? − Éléments peuvent être en faveur de la suspension d’un cadavre : ✓ L’absence d’ecchymose au niveau cervical. ✓ La présence de lésions de violences susceptibles d’avoir entrainé la mort : type lésions crâniennes. ✓ L’absence de lividité distale sauf si le corps a été dépendu toute de suite après la mort, ou si le cadavre a été suspendu juste après la mort. 2. A quand remonte la mort ? − On peut s’en rapporter à la température du corps, à l’aide de rigidité au contenue gastrique et vésical, à la putréfaction. − Si le corps est resté longtemps pendu, le sillon est plus profond et la lèvre supérieure est plus violacée 3. La mort est due à un suicide, à un accident ou à un homicide ? − L’hypothèse du crime résulte avant tout des constatations matérielles qui rendent invraisemblable que l’individu ait pu lui-même faire ce nœud, qu’il ait pu s’accrocher à une telle hauteur sans le secours d’un tabouret non-retrouvé − En réalité, ces faits résultent plutôt de l’enquête policière et non de l’expertise. ✓ Pendaison accidentelle : existera un faisceau d’argument tirés du nœud de suspension, de l’état des lieux, et des commémoratifs. ✓ Pendaison suicide : o Intention exprimé ou écrite de se donner la mort. o ATCD neuropsychiatrique. o Existence d’un dispositif à proximité. o La distance séparant les pieds du sol. o Absence de désordres. o L’existence sur les mains du cadavre de particules du lien. o Le type du nœud : certains nœuds sont le signe d’une profession manuelle. ✓ Pendaison homicide : Toute incohérence relevée des cas précédents ֎ CONCLUSION : − Devant tout une pendaison vous devez penser à une pendaison simulée. − Devant tout levée de corps vous devez être Minutieux, descriptif et précis 7