Wound Healing - Part 4 - Chapter 9 PDF

Antibióticos Cuadro 9-9 Características convenientes de los apósitos para heridas Promover la cicatrización de la herida (mantener un ambiente húmedo) Comodidad Control del dolor Control del olor No alergénico y no irritante Permeabilidad a gases Seguro Remoción no traumática Rentabilidad Convenien...

Antibióticos Cuadro 9-9 Características convenientes de los apósitos para heridas Promover la cicatrización de la herida (mantener un ambiente húmedo) Comodidad Control del dolor Control del olor No alergénico y no irritante Permeabilidad a gases Seguro Remoción no traumática Rentabilidad Conveniencia deben facilitar los principales cambios que ocurren durante la cicatrización a fin de producir una herida cicatrizada de manera óptima. Aunque el apósito ideal aún no es una realidad clínica, los adelantos tecnológicos son prometedores (cuadro 9-9). El recubrimiento de una herida con un apósito simula la función de barrera del epitelio y evita mayor daño. Además, la aplicación de compresión proporciona hemostasia y limita el edema. La oclusión de una herida con material de apósito ayuda a la cicatrización al controlar el grado de hidratación y la tensión de oxígeno en la herida. Asimismo permite la transferencia de gases y vapor de agua de la superficie de la herida a la atmósfera. La oclusión afecta tanto la dermis como la epidermis y se sabe que las heridas expuestas presentan mayor inflamación y desarrollan más necrosis que las cubiertas. La oclusión también ayuda a la síntesis de colágeno dérmico y la migración de células epiteliales, y limita la desecación del tejido. La oclusión de heridas infectadas y muy exudativas está contraindicada porque puede estimular el crecimiento bacteriano. Los apósitos se clasifican en primarios y secundarios. Un apósito primario se coloca directamente en la herida y puede absorber líquidos, y evitar la desecación, la infección y la adherencia de un apósito secundario. Este último es el que se coloca sobre el apósito primario para mayor protección, absorción, compresión y oclusión. Se cuenta con muchos tipos de apósitos diseñados para lograr ciertos puntos clínicos finales convenientes. Estos medicamentos sólo deben administrarse cuando se observa una infección obvia de la herida. Casi todas las heridas están contaminadas o colonizadas con bacterias. La presencia de una respuesta del hospedador constituye una infección y justifica el uso de antibióticos. Los signos de infección que deben buscarse incluyen eritema, celulitis, tumefacción y exudado purulento. El uso indiscriminado de antibióticos debe evitarse para evitar el surgimiento de bacterias resistentes a múltiples fármacos. La terapéutica con antibióticos en heridas agudas ha de basarse en los microorganismos que se sospecha encontrar en la herida infectada y en el estado inmunitario total del paciente. El tratamiento puede iniciarse con un solo antibiótico cuando se sospecha un microorganismo específico aislado. Por el contrario, el tratamiento debe comenzar con un antibiótico de amplio espectro o varios fármacos combinados si se sospecha la presencia de múltiples microorganismos, por ejemplo, en la contaminación entérica o cuando la función inmunitaria del paciente está deteriorada por diabetes, enfermedad crónica o medicamentos. Por último, tanto la localización de la herida como la calidad de la perfusión hística de esa región influyen de manera significativa en el resultado final de la herida después de la lesión. Aunque los antibióticos también pueden administrarse por la vía tópica como parte de irrigaciones o apósitos, su eficacia es dudosa. Apósitos no adherentes. Los apósitos no adherentes están impregnados con parafina, vaselina o jalea hidrosoluble para emplearse como recubrimiento no adherente. Es necesario cubrirlos con un apósito secundario con objeto de sellar los bordes y evitar la desecación e infección. Apósitos Apósitos de hidrocoloides y de hidrogel. Los apósitos de El principal propósito de los apósitos para heridas es proporcionar el ambiente ideal para la cicatrización de la herida. Los apósitos 265 Apósitos absorbentes. La acumulación de líquido en la herida puede ocasionar maceración y crecimiento bacteriano excesivo. Como ideal, el apósito debe absorber sin empaparse por completo, ya que ello permitiría la penetración de bacterias del exterior. El apósito ha de diseñarse para equiparar las propiedades exudativas de la herida y puede incluir algodón, lana y esponja. Apósitos oclusivos y semioclusivos. Los apósitos oclusivos y semioclusivos proporcionan un buen ambiente para heridas limpias, con exudación mínima. Estos apósitos en película son a prueba de agua e impermeables a microbios, pero permeables al vapor de agua y el oxígeno. Apósitos hidrófilos e hidrófobos. Son componentes de un apósito compuesto. El apósito hidrófilo contribuye a la absorción, en tanto que un apósito hidrófobo es a prueba de agua e impide la absorción. hidrocoloides y de hidrogel intentan combinar los beneficios de la oclusión y la absorción. Los hidrocoloides e hidrogeles forman booksmedicos.org CAPÍTULO 9 CICATRIZACIÓN DE HERIDAS antes de colocar injertos cutáneos de espesor parcial, porque la presencia de un hematoma bajo el injerto evita que este último se fije y hace que se esfacele. En heridas agudas contaminadas, con pérdida de piel, es prudente usar xenoinjertos porcinos o aloinjertos de cadáver en tanto el peligro de infección pasa. Luego de cerrar los tejidos profundos y reemplazar los déficit de tejido importantes, los bordes de la piel se reaproximan con fines estéticos y para ayudar a la cicatrización rápida de la herida. Los bordes de piel pueden aproximarse rápidamente con grapas de acero inoxidable o material de sutura monofilamento no absorbible. Es imperativo tener cuidado para quitarlos de la herida antes de la epitelización de los trayectos de la piel donde las suturas o grapas penetraron en la capa dérmica. Se obtiene una herida deficiente desde el punto vista estético cuando las suturas o grapas no se retiran antes de siete a 10 días de la reparación. En sitios en los que el aspecto estético de la herida es importante, los problemas anteriores pueden evitarse mediante la colocación de suturas dérmicas enterradas con materiales de sutura trenzados absorbibles. Este método de cierre de la herida permite una aproximación precisa de los bordes de la misma y puede mejorarse si se aplican cintas adhesivas para cierre de la herida a la superficie de esta última. Las suturas intradérmicas absorbibles no necesitan quitarse. El empleo de cintas adhesivas para la piel sólo se recomienda para cerrar las heridas superficiales más pequeñas. Las heridas más grandes generan suficiente tensión lateral que separa los bordes epiteliales o se rizan hacia arriba bajo las cintas, lo que produce una aposición epitelial inadecuada y una apariencia estética deficiente. En fecha reciente el desarrollo y las pruebas de gomas para tejido a base de octilcianoacrilato demostraron que son prometedoras para el tratamiento de heridas lineales, simples, con bordes de piel viables. Estas nuevas gomas son menos propensas a la fragilidad y tienen mejores características de resistencia contra las roturas. Los estudios mostraron que son adecuadas para usarse en heridas contaminadas sin riesgo importante de infección. Cuando estas gomas se emplean en estos tipos de heridas, al parecer proporcionan resultados estéticos superiores y ocasionan un traumatismo mucho menor que la reparación con suturas, en particular en pacientes pediátricos. 266 PARTE I estructuras complejas con agua y la absorción de líquidos ocurre con tumefacción de las partículas, lo que es útil en la eliminación atraumática del apósito. La absorción de exudados por un apósito hidrocoloide deja una masa gelatinosa, parda amarillenta, luego de quitar el apósito, que puede eliminarse con agua. El hidrogel es un polímero de enlace cruzado con un contenido alto de agua. Estas sustancias permiten un índice alto de evaporación sin alterar la hidratación de la herida, lo que determina que sean útiles en el tratamiento de quemaduras. CONSIDERACIONES BÁSICAS Alginatos. Los alginatos se derivan de algas pardas y contienen cadenas largas de polisacáridos que incluyen ácidos manurónico y glucurónico. Las proporciones de estos azúcares varían con la especie de algas que se usa y también con la estación en que se recolectan. Procesados en la forma cálcica, los alginatos se transforman en alginatos de sodio solubles mediante el intercambio de iones en presencia de exudados en la herida. El gel de polímeros se hincha y absorbe una gran cantidad de líquido. Los alginatos se emplean cuando hay pérdida de tejido, en heridas quirúrgicas abiertas con exudación mediana y en heridas crónicas de espesor total. Materiales absorbibles. Se utilizan sobre todo dentro de heridas para hemostasia y comprenden colágeno, gelatina, celulosa oxidada y celulosa oxidada regenerada. Apósitos con medicamentos. Los apósitos con medicamentos se emplean desde hace mucho tiempo como un sistema liberador de fármacos. Éstos se suministran en los apósitos e incluyen peróxido de benzoílo, óxido de cinc, neomicina y bacitracina-cinc. Estos fármacos incrementan 28% la epitelización. El tipo de apósito a utilizar depende de la cantidad que drena la herida. Una herida sin drenaje puede recubrirse con un apósito semioclusivo. Un drenaje menor de 1 a 2 ml/día tal vez requiera un apósito semioclusivo o absorbente no adherente. Las heridas con drenaje moderado (3 a 5 ml/día) pueden cubrirse con una capa primaria no adherente aunada a una capa secundaria absorbente y un apósito oclusivo para proteger el tejido normal. Las heridas con drenaje intenso (> 5 ml/día) necesitan un apósito similar al de las heridas con drenaje moderado, pero con adición de una capa secundaria muy absorbente. Dispositivos mecánicos. La terapéutica mecánica aumenta y mejora ciertas funciones de los apósitos, en particular la absorción de exudados y el control del olor. El sistema de cierre ayudado por vacío (VAC, vacuum-assisted closure) contribuye al cierre de heridas mediante la aplicación de presión negativa localizada a la superficie y los márgenes de la herida. Este tratamiento con presión negativa se aplica a un apósito de esponja especial cortado a las dimensiones de la herida y colocado en la cavidad de esta última o sobre un colgajo o injerto. La presión negativa continua es muy eficaz para eliminar exudados de la herida. Se sabe que esta forma de tratamiento es eficaz para heridas abiertas crónicas (úlceras diabéticas y úlceras por presión en etapas III y IV), heridas agudas y traumáticas,125 colgajos e injertos, y heridas subagudas (es decir, incisiones con dehiscencia), aunque se requieren más estudios con asignación al azar para confirmar la eficacia. Sustitutos de la piel Todas las heridas deben cubrirse para evitar pérdidas por evaporación e infección, y obtener un ambiente que promueva la cicatrización. Tanto las heridas agudas como crónicas pueden requerir el uso de sustitutos de la piel, y se dispone de varias opciones. Injertos de piel convencionales. Los injertos de piel se usan desde hace mucho tiempo en el tratamiento de heridas tanto agudas como crónicas. Los injertos de espesor parcial o divididos consisten en epidermis aunada a una parte de la dermis, en tanto que los injertos de espesor total conservan la totalidad de la epidermis y la dermis. Los injertos autólogos (autoinjertos) son trasplantes de un sitio del cuerpo a otro y los alógenos (aloinjertos, homoinjertos) son trasplantes de donante vivo no idéntico o de cadáver al hospedador; los injertos xenógenos (heteroinjertos) se obtienen de otra especie (p. ej., porcina). Los injertos de espesor parcial requieren menos irrigación sanguínea para restablecer la función de la piel. El componente dérmico de los injertos de espesor total provee fuerza mecánica y resiste mejor la contracción de la herida, lo que produce una mejoría del aspecto estético. Los injertos alógenos y xenógenos requieren la disponibilidad de tejido, están sujetos a rechazo y pueden contener patógenos. Los injertos de piel o sustitutos de la piel de bioingeniería y otros tratamientos innovadores (p. ej., factores de crecimiento de aplicación tópica, fármacos sistémicos y genoterapia) no son eficaces a menos que el lecho de la herida se prepare de manera adecuada. Esto puede incluir desbridamiento para eliminar tejido necrótico o fibrinoso, control del edema, revascularización del lecho de la herida, disminución de la carga bacteriana y minimización o eliminación de exudado. Puede recurrirse a la colocación temporal de aloinjertos o xenoinjertos para preparar el lecho de la herida. Sustitutos de la piel. Los sustitutos de la piel, que se diseñaron originalmente para recubrir heridas extensas con disponibilidad de autoinjertos limitada, también se aceptan como apósitos naturales en la actualidad. Se elaboran mediante ingeniería tisular y combinan materiales novedosos con células vivas para proporcionar sustitutos de piel funcionales, y permitir el enlace entre los apósitos y los injertos de piel. Los sustitutos de la piel tienen las ventajas teóricas de disponibilidad fácil, no requerir una obtención dolorosa y aplicación libre o con suturas quirúrgicas. Además promueven la cicatrización al estimular la generación de citocinas por el hospedador o mediante la provisión de células que también pueden producir factores de crecimiento en el sitio. Sus desventajas incluyen supervivencia limitada, costo alto y necesidad de múltiples aplicaciones (cuadro 9-10). En ocasiones se requieren aloinjertos, aunque con un injerto muy delgado, para lograr el recubrimiento completo. Se dispone de diversos sustitutos de la piel, cada uno con su grupo de ventajas y desventajas; sin embargo, el sustituto de la piel ideal aún no se ha encontrado (cuadro 9-11). El desarrollo de los sustitutos compuestos más recientes, que proporcionan tanto componentes dérmicos como epidérmicos esenciales para la restitución permanente de la piel, tal vez sea un paso adelante hacia el objetivo. El componente acelular (p. ej., colágeno natural o material sintético) actúa como un andamio, promueve la migración y el crecimiento celulares, y activa la regeneración y la remodelación del tejido. Los elementos celulares restablecen el tejido perdido y la función relacionada, sintetizan componentes de matriz extracelular, producen mediadores esenciales como citocinas y factores de crecimiento, y promueven la proliferación y la migración. Los autoinjertos epiteliales cultivados (CEA, cultured epithelial autografts) representan queratinocitos autólogos u homólogos expandidos. Los CEA se expanden a partir de una biopsia de piel del paciente, no experimentan rechazo y pueden estimular Cuadro 9-10 Características convenientes de la piel de tejido obtenido por genotecnología Restablecimiento rápido de piel funcional (epidermis/dermis) Receptiva para las células del cuerpo (p. ej., “captación” e integración rápidas) Injertable mediante un procedimiento simple y aislado Injertable en heridas crónicas o agudas Injerto sin intervención clínica extraordinaria (es decir, inmunodepresión) booksmedicos.org 267 Cuadro 9-11 Ventajas y desventajas de varios sustitutos de piel obtenidos por genotecnología VENTAJAS DESVENTAJAS Injertos de queratinocitos alógenos cultivados No se requiere biopsia Disponibilidad “en anaquel” Proporciona recubrimientos de heridas Promueve la cicatrización Inestable No evita contracturas de la herida Aspecto estético inadecuado Posibilidad de transmisión de enfermedades Frágil Sustitutos de la dermis de genotecnología Evita contracturas Buena preparación para aplicar injertos Capacidad limitada para estimular la reepitelización Sirven en gran parte como apósitos temporales Equivalentes de la piel en dos capas cultivados Imitan más la anatomía normal No requieren procedimiento secundario Manejo fácil Pueden suturarse, hacerse en malla, etcétera Costosos Vida corta en anaquel Injerto verdadero dudoso tanto la nueva epitelización como el crecimiento de tejido conjuntivo subyacente. Los queratinocitos obtenidos de una biopsia, casi siempre del tamaño de una estampilla postal, se cultivan con fibroblastos y factores de crecimiento, y se desarrollan en hojas que pueden cubrir áreas grandes y conferir el aspecto de la piel normal. La herida debe recubrirse con un apósito oclusivo o un aloinjerto o xenoinjerto temporales en tanto las hojas epiteliales se expanden lo suficiente. La dermis se regenera con mucha lentitud, si acaso, en heridas de espesor total, porque las hojas son muy frágiles, difíciles de manejar, susceptibles a infectarse y no resisten bien la contractura, lo que origina resultados estéticos deficientes. Los CEA se obtienen de cadáveres, donantes adultos no relacionados o de prepucios neonatales. Los queratinocitos alógenos cultivados frescos o criopreservados pueden dejarse colocados el tiempo suficiente para que sean reemplazados por la multiplicación de células de la piel endógena porque, a diferencia de los aloinjertos que contienen células de Langerhans epidérmicas, no expresan antígenos de histocompatibilidad mayor. Los CEA criopreservados se obtienen con facilidad “de anaqueles” y proveen factores de crecimiento que pueden ayudar a la cicatrización. Sin embargo, como las hojas de queratinocitos autólogos, los injertos carecen de la fuerza que un componente dérmico brinda y conllevan el riesgo de transmitir enfermedades. Los fibroblastos viables pueden desarrollarse en mallas bioabsorbibles o no bioabsorbibles para proveer tejido dérmico vivo que puede actuar como un andamio para el crecimiento epidérmico. Los fibroblastos estimulados por factores de crecimiento pueden producir colágeno tipo I y glucosaminoglucanos (p. ej., sulfatos de condroitina), que se adhieren tanto a la superficie de la piel a fin de permitir la migración de células epiteliales como en ligandos adherentes (p. ej., la proteína de matriz fibronectina), que promueven la adherencia celular. Este método tiene la virtud de requerir menos tiempo y ser menos costoso que las hojas de queratinocitos cultivados. A nivel comercial, se dispone de varios sustitutos de la dermis creados por bioingeniería aprobados para el tratamiento de quemaduras y otras indicaciones. Los sustitutos de la piel por bioingeniería evolucionaron de monocapas de queratinocitos a equivalentes de la dermis a productos de espesor parcial con una seudodermis y en fecha más reciente hasta productos que incluyen tanto componentes epidérmicos como dérmicos que semejan la estructura tridimensional y la función de la piel normal (cuadro 9-11). Indicados para utilizarse con el tratamiento de compresión corriente en el tratamiento de úlceras por insuficiencia venosa y úlceras neuropáticas de pie diabético, estos equivalentes de la piel en dos capas también se emplean en una diversidad de cuidados de heridas. Tratamiento con factor de crecimiento. Como ya se comentó, se cree que las heridas que no cicatrizan son resultado de una deficiencia de factores de crecimiento o de la presencia de factores inadecuados en el ambiente de la herida. Una solución simple sería inundar la herida con factores de crecimiento únicos o múltiples para “brincar e iniciar” la cicatrización y la nueva epitelización. Aunque múltiples trabajos demuestran los efectos de los factores de crecimiento en animales, la traducción de estos datos a la práctica clínica tiene un éxito limitado. Los factores de crecimiento para uso clínico pueden ser recombinantes u homólogos/autólogos. Los factores de crecimiento autólogos se obtienen de las plaquetas del paciente y proporcionan una combinación y una concentración impredecibles de factores que luego se aplican en la herida. Este método posibilita el tratamiento con factores específicos del paciente en una proporción aparentemente fisiológica de concentraciones de factores de crecimiento. Como un hecho desalentador, un metaanálisis reciente no demostró utilidad alguna del plasma autólogo con abundantes plaquetas para el tratamiento de heridas crónicas.126 Los medios biológicos moleculares recombinantes permiten purificar concentraciones altas de factores de crecimiento individuales. Las formulaciones aprobadas por la FDA y las que se utilizan en experimentos proporcionan concentraciones cerca de 103 veces mayores de las fisiológicas. En la actualidad, la FDA sólo aprueba el factor de crecimiento derivado de plaquetas BB (PDGF-BB) para el tratamiento de úlceras de pie diabético. La aplicación de PDGF-BB humano recombinante en una suspensión en gel a estas heridas aumenta la incidencia de cicatrización total y disminuye el tiempo de cicatrización. Varios otros factores de crecimiento se encuentran en estudio clínico y al parecer muestran ciertas posibilidades, pero todavía no se aprueba el uso de ninguno de ellos. Aún es necesario conocer mucho más respecto a la concentración, la liberación temporal y la población de células receptoras antes que el tratamiento con factores de crecimiento tenga un efecto consistente en la cicatrización de heridas. Geneterapia o citoterapia. Ante los resultados desalentadores obtenidos con la aplicación de factores de crecimiento purificados en las heridas, se ha reconocido y estudiado la posible capacidad terapéutica de la geneterapia. Esta modalidad ha sido facilitada por el acceso directo al lecho abierto de la herida que caracteriza a casi todas las heridas crónicas. El aporte de genes a las heridas incluye las estrategias tradicionales como vectores virales e introducción de plásmidos, y en fechas más recientes electroporación y microsiembra. A pesar de que se han liberado diversos genes que expresan interleucina-8, PDGF, IGF-1, factor de crecimiento de queratino- booksmedicos.org CAPÍTULO 9 CICATRIZACIÓN DE HERIDAS SUSTITUTO DE LA PIEL 268 PARTE I CONSIDERACIONES BÁSICAS citos y laminina-5 en heridas de modelos animales y humanos los efectos han sido modestos y específicos para situaciones peculiares de algunas heridas. La liberación de genes adicionales en el lecho de la herida presenta la gran dificultad de expresión de las señales necesarias para activar y desactivar genes en un momento apropiado, de tal forma que no se produzca la cicatrización disregulada, hipertrófica y anormal. Se han creado sistemas elaborados para uso tópico como activadores/interruptores de genes. La duda más importante se refiere a los genes que deben ser expresados, la sucesión temporal y las regiones del lecho de la herida, porque es poco probable que la codificación de un solo gen de una proteína modifique en grado significativo la cicatrización global. Hay un consenso cada vez mayor acerca de que la introducción de genes de manera directa no representa la solución universal. La geneterapia sustituye genes faltantes o defectuosos, pero muchas heridas agudas cuentan ya (y expresan) con los genes necesarios para la cicatrización satisfactoria y el entorno de la herida genera señales adecuadas para su activación. Se desconoce cuáles son las deficiencias (si las hay) en la expresión o en la actividad de genes en heridas tórpidas. Otra estrategia es la liberación de múltiples genes que codifiquen proteínas con participación sinérgica e incluso en una secuencia temporalizada, como ocurriría durante la cicatrización normal. Lo anterior requeriría el uso de células activadas que participen en la “secuencia” cicatrizal, y ser introducidas en estado activado en el entorno de la herida. El último de los métodos de ese tipo es el empleo de células madre del mesénquima de médula ósea como factor de liberación de muchos genes simultáneamente. También se ha corroborado la factibilidad de aplicar células madre obtenidas de médula ósea, de cordón umbilical, de adipocitos y células epidérmicas que se diferencien en diversas células y que participen en la respuesta cicatrizal de la herida. Dichas células, como parte de su diferenciación y activación en la herida, según se ha demostrado, producen diversos factores de crecimiento que incluyen VEGF, PDGF, bFGF y MMP-9. Subsisten desafíos por resolver la forma de conservar la viabilidad y actividad de las células trasplantadas, la manera de documentar que los efectos observados provienen de las células trasplantadas y cuáles son los mecanismos necesarios para regular o terminar su actividad. BIBLIOGRAFÍA Las referencias resaltadas en color azul claro son publicaciones importantes. 1. Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelialisation of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature. 1962;193:293. 2. Gulliver G, ed. The Works of John Hunter. London: Longman; 1837. 3. Feiken E, Romer J, Eriksen J, et al. Neutrophils express tumor necrosis factor-alpha during mouse skin wound healing. J Invest Dermatol. 1995;105:120. 4. Dovi JV, He L-K, DiPietro LA. Accelerated wound closure in neutrophil-depleted mice. J Leukoc Biol. 2003;73:448. 5. Leibovich SJ, Ross R. The role of the macrophage in wound repair. A study with hydrocortisone and antimacrophage serum. 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