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Alteraciones del comportamiento alimentario: anorexia, bulimia, atracones Camila García-Volpe(1), Mercedes Murray Hurtado(2) (1) Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona (2) Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. La Laguna, Santa Cruz de Tenerife García-Volpe C, Murray Hurtado M. Alteraciones del comportamiento alimentario: anorexia, bulimia, atracones. Protoc diagn ter pediatr. 2023;1:519-534 RESUMEN Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son trastornos mentales caracterizados por un comportamiento patológico frente a la ingesta alimentaria y una obsesión por el control de peso. Son trastornos de origen multifactorial (factores genéticos, psicológicos, biológicos, sociales, familiares y culturales). Su prevalencia real es difícil de estimar, pero está en aumento, especialmente desde el cambio de criterios diagnósticos en el DSM-5. Su importancia funda- mental radica en sus consecuencias negativas tanto para la salud física como mental de la persona que la padece. Si bien se describe un total de ocho tipos de TCA y varios subtipos, los más graves, y en los que se centrará este capítulo, son la anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y TCA por atracones. Dada la complejidad de estos trastornos, se requiere un equipo multidis- ciplinar con experiencia para su diagnóstico y tratamiento. Este se basa en la rehabilitación nutricional unida a un abordaje psicológico específico, a ser posible en régimen ambulatorio. 1. INTRODUCCIÓN ran enfermedades psiquiátricas, con gran varia- bilidad en su presentación y gravedad. Producen Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) repercusión a varios niveles, siendo el aspecto constituyen un grupo de desórdenes mentales nutricional el que nos ocupará en este capítulo. que se caracterizan por una alteración persisten- No obstante, estos trastornos precisan un ma- te de la conducta relacionada con el hecho de ali- nejo multidisciplinar, con importante papel de mentarse que impacta negativamente sobre la la familia, para una recuperación adecuada tras salud y las capacidades psicosociales. Se conside- un tratamiento que suele ser largo y complejo. 519 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Alteraciones del comportamiento alimentario: anorexia, bulimia, atracones Los TCA son trastornos emergentes, en expan- dad (10-40%), trastorno desafiante-oposicio- sión, siendo la tercera enfermedad crónica en nista, trastorno obsesivo-compulsivo (40%), adolescentes (tras asma y obesidad). Los más co- trastorno por déficit de atención e hiperactivi- nocidos son la anorexia nerviosa, la bulimia ner- dad, así como depresión, abuso de sustancias viosa y el trastorno por atracón, pero también o trastornos de personalidad. existen otros que abordaremos brevemente. Aunque la etiopatogenia de los TCA no se co- Presentan un pico incidencia entre los 14-19 noce bien a día de hoy, se asume de carácter años, con predomino en el sexo femenino; sin multifactorial, con participación de factores ge- embargo, se observa un aumento en la frecuen- néticos, psicológicos, biológicos, sociales, fami- cia a edades más tempranas (escolar), en varo- liares y culturales entre los más importantes. nes, grupos étnicos minoritarios e incluso en la edad adulta. Los estudios más recientes con- firman que los TCA son altamente prevalen- 2. CLASIFICACIÓN DE LOS TCA SEGÚN EL tes en todo el mundo, en especial en mujeres. DSM-5 Las conductas de riesgo para padecer un TCA en adolescentes se sitúan entre el 11 y el 18%. La anorexia nerviosa (AN), la bulimia nervio- La prevalencia real de los TCA es desconocida. sa (BN) y el trastorno por atracón (TA) cons- Dada la mayor flexibilidad de los nuevos crite- tituyen entidades nosológicas diagnósticas rios del DSM-5 respecto a los previos, desde su diferenciadas en la última edición del Manual aplicación, la prevalencia de los TCA se ha modi- Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes ficado. Ha aumentado la prevalencia y la hete- Mentales del año 2013 (DSM-5). El DSM-5 de- rogeneidad del grupo clasificado como anorexia fine la AN en base a tres criterios, siendo el nerviosa (AN). Se calcula un aumento del 60% primero de estos la restricción excesiva de la en el caso de la AN, que equivaldría a pasar de ingesta en relación a los requerimientos nu- una prevalencia del 0,7% a una del 2,2-3,6%; y tricionales, lo que determina un peso corporal del 30% en la bulimia nerviosa (BN), que pasa- significativamente bajo para la edad, sexo y ría de un 1% a un total del 1,3-2%. Esto supo- estado de salud. El segundo criterio es el mie- ne un verdadero desafío para la salud pública do intenso a ganar peso o a convertirse en y atención médica. obeso, incluso estando por debajo del peso normal. La última premisa es la alteración de La importancia de los TCA radica en que se tra- la percepción del peso o la imagen corporal, ta de un grupo de patologías con una alta co- exageración de la importancia en la autoeva- morbilidad física y psiquiátrica y un alto riesgo luación o negación del peligro que comporta de cronicidad. La AN representa la primera cau- el bajo peso corporal (en esta última edición sa de mortalidad debida a problemas de salud se elimina la amenorrea como criterio diag- mental, siendo la enfermedad psiquiátrica más nóstico). Se distinguen dos tipos: restrictivo y frecuente en mujeres jóvenes. compulsivo/purgativo. A nivel psicológico, se encuentran rasgos de perso nalidad caracte- En cuanto a la comorbilidad (51-93%), destacan rizados por elevado perfeccionismo, autoexi- otras enfermedades psiquiátricas como ansie- gencia y baja autoestima. Destaca la baja 520 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Alteraciones del comportamiento alimentario: anorexia, bulimia, atracones conciencia de enfermedad y el riesgo físico han de reunir uno y otro estado. Sin embargo, derivado del bajo peso. no contempla ninguna indicación con respecto a lo que ha de ser considerado un periodo de En la BN existen tres características fun- tiempo relevante (Tablas 1 a 3). damentales según el DSM-5: episodios re- currentes de atracones, comportamientos Se revisan también otros cuadros clínicos emer- compensatorios inapropiados y recurrentes gentes como pica, trastorno de rumiación, otro (vómitos autoinducidos, laxantes, diuréticos, TCA especificado y el trastorno de evitación/ etc.) para evitar un aumento de peso y la au- restricción de la ingesta de alimentos (ARFID, toevaluación influenciada indebidamente por acrónimo del inglés: Avoidant/Restrictive Food el peso y la constitución corporal. Los episodios Intake Disorder), que merece la pena comentar de atracones y conductas compensatorias tie- por su frecuencia. nen lugar, como promedio, al menos una vez por semana, mantenidos durante un periodo ARFID es un trastorno que se puede presentar de al menos tres meses. Lo que la diferencia a cualquier edad a lo largo de la vida. Se carac- de la anorexia nerviosa es la falta de control teriza por falta de interés aparente por comer o de la ingesta. Es más difícil de detectar porque alimentarse, evitación a causa de las caracterís- la persona puede presentar normopeso, bajo ticas organolépticas de los alimentos, preocu- peso e incluso sobrepeso. El atracón y la com- pación acerca de las consecuencias repulsivas pensación posterior se viven con sentimientos de la acción de comer, y que se pone de ma- de vergüenza y culpa. nifiesto por el fracaso persistente para cum- plir las adecuadas necesidades nutritivas y/o La definición de atracón se caracteriza por una energéticas asociadas a uno (o más) de los he- ingesta excesiva de alimentos durante un cor- chos siguientes: 1) pérdida de peso significati- to periodo de tiempo (menos de dos horas), en va (o fracaso en alcanzar el aumento de peso cantidad superior a la que la mayoría de las per- esperado o crecimiento escaso en los niños), sonas ingerirían en un tiempo similar y en las 2) deficiencia nutritiva significativa, 3) depen- mismas circunstancias, existiendo una sensa- dencia de la alimentación enteral o de suple- ción de pérdida de control sobre la ingesta de mentos nutritivos por vía oral. Se describen tres alimentos. El TA, por el contrario, se caracteri- subtipos, el de falta de interés, el sensorial y za por episodios recurrentes de atracones sin el ansioso. La presentación típica de este tras- comportamientos compensatorios inapropia- torno implica una ingesta rígida e inflexible, dos asociados. Estas personas suelen tener di- con elección de marcas, sabores y alimentos ficultades para manejar la ansiedad y al comer muy específicos. El niño suele mostrar ansie- encuentran calma y confort. dad, náuseas o vómitos si se le ofrece un ali- mento que le disguste. Es más prevalente en Cabe destacar que, en la última edición del varones, generalmente asociado a trastornos DSM, se debe especificar el tipo de trastorno y del espectro autista; los niños afectos presen- su severidad, así como si la enfermedad se en- tan también mucha hipersensiblidad y pobre cuentra en situación de remisión total o parcial. introspección (no reconocen el hambre, no co- Para ello, el propio manual explica qué criterios men bajo estrés). 521 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Alteraciones del comportamiento alimentario: anorexia, bulimia, atracones Tabla 1. Criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa en el DSM-5 A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conducen a un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física Peso significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo normal o, en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado B. Miedo intenso a ganar peso o engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del bajo peso corporal actual Especificar si: Tipo restrictivo: durante los últimos tres meses, el individuo no ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). Este subtipo describe presentaciones en las que la pérdida de peso es debida, sobre todo, a la dieta, el ayuno y/o el ejercicio excesivo Tipo con atracones/purgas: durante los últimos tres meses, el individuo ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas) Especificar si: En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la anorexia nerviosa, el criterio A (peso corporal bajo) no se ha cumplido durante un periodo continuado, pero todavía se cumple el criterio B (miedo intenso a aumentar de peso o a engordar, o comportamiento que interfiere en el aumento de peso) o el criterio C (alteración de la autopercepción del peso y la constitución) En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la anorexia nerviosa, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un periodo continuado Especificar la gravedad actual: La gravedad mínima se basa, en los adultos, en el índice de masa corporal (IMC) actual o, en niños y adolescentes, en el percentil del IMC. Los límites siguientes derivan de las categorías de la Organización Mundial de la Salud para la delgadez en adultos; para niños y adolescentes, se utilizarán los percentiles de IMC correspondientes. La gravedad puede aumentar para reflejar los síntomas clínicos, el grado de discapacidad funcional y la necesidad de supervisión Leve: IMC ≥ 17 kg/m2. Moderado: IMC 16-16,99 kg/m2. Grave: IMC 15-15,99 kg/m2. Extremo: IMC < 15 kg/m2 3. ANAMNESIS el intentar interferir en la comida de los demás con rituales al comer, evitar comer en familia, 3.1. Signos de alarma que podrían indicar un con amigos o en público, hiperactividad obsesi- TCA va, pacientes que no se sientan, suben y bajan escaleras, pasan horas en el gimnasio, pacien- Pérdida de peso o no ganancia para lo espera- te obeso que baja inesperadamente demasia- do, repentino interés por “comida sana” y “cui- do peso, o excesiva ganancia ponderal en poco darse” (p. ej., volverse vegetariano), rituales de tiempo, desaparición de grandes cantidades de comprobación (pesarse, medirse, espejo), ten- comida, detectar restos o envoltorios escondi- dencia a ocultar ciertas zonas del cuerpo con dos, el ir al baño tras las comidas, fluctuacio- la ropa, síntomas inespecíficos (dolor abdomi- nes importantes de peso, amenorrea o retraso nal, plenitud posprandial) que impiden comer, puberal, síntomas psicológicos con cambios de control sobre las comidas, interés por cocinar, carácter, baja autoestima, ansiedad, aislamien- 522 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Alteraciones del comportamiento alimentario: anorexia, bulimia, atracones Tabla 2. Criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa en el DSM-5 A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes: 1. Ingestión, en un periodo determinado, de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo similar en circunstancias parecidas 2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere) B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como el vómito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo C. Los atracones y los comportamientos compensatorio inapropiadas se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa Especificar si: En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la bulimia nerviosa, algunos, pero no todos los criterios no se han cumplido durante un periodo continuado En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la bulimia nerviosa, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un periodo continuado Especificar la gravedad actual: La gravedad mínima se basa en la frecuencia de comportamientos compensatorios inapropiados La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional Leve: un promedio de 1-3 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana. Moderado: un promedio de 4-7 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana. Grave: un promedio de 8-13 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana. Extremo: un promedio de 14 episodios o más de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana to, depresión, insomnio, irritabilidad, impulsivi- 3.2. Antecedentes personales dad, disminución del rendimiento académico, entre otros. Antecedentes orgánicos y psiquiátricos, rasgos de personalidad. Es común detectar el ante- Ante signos sugestivos o de alarma de TCA, una cedente de preocupación excesiva por el peso, correcta anamnesis y recogida de datos es fun- la obsesión por un cuerpo delgado, el ante- damental para iniciar el abordaje. Una anam- cedente de realización de una dieta, el haber nesis dirigida sobre puntos clave será de gran recibido críticas respecto al físico o haber pa- ayuda (peso, imagen corporal, comida, ejercicio, decido abuso sexual en la infan cia. Registrar conductas purgativas, síntomas asociados). Hay si el paciente ha precisado soporte psicológi- que prestar atención a los antecedentes orgá- co o ingreso en Unidad TCA previamente y si nicos y síntomas que pudieran sugerir patolo- practica deporte de alto rendimiento o realiza gía somática que precise ser descartada. Por actividades de mayor riesgo para TCA (mode- tanto, este punto implicará la recogida de los lo, danza). Indagar sobre el consumo de alco- siguientes datos: hol y sustancias. 523 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Alteraciones del comportamiento alimentario: anorexia, bulimia, atracones Tabla 3. Criterios diagnósticos del trastorno por atracones en el DSM-5 A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes: 1. I ngestión, en periodo determinado, de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían un periodo similar en circunstancias parecidas 2. S ensación de pérdida de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o no se puede controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere) B. Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes: 1. Comer mucho más rápidamente de lo normal 2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno 3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente 4. Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere 5. Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado C. Malestar intenso respecto a los atracones D. Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento compensatorio inapropiado, como en la bulimia nerviosa, y no se produce exclusivamente en el curso de la bulimia nerviosa o la anorexia nerviosa Especificar si: En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno de atracones, los atracones se producen con una frecuencia media inferior a un episodio semanal durante un periodo continuado En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno de atracones, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un periodo continuado Especificar la gravedad actual: La gravedad mínima se basa en la frecuencia de los episodios de atracones La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional Leve: 1-3 atracones a la semana. Moderado: 4-7 atracones a la semana. Grave: 8-13 atracones a la semana. Extremo: 14 o más atracones a la semana 3.3. Antecedentes familiares gar si existe distorsión de la imagen corporal (si bien es un dato que puede no declarar el pacien- Antecedentes orgánicos y psiquiátricos. Se ha te abiertamente, o no ser consciente de ello). demostrado un componente genético, por lo que interesa conocer antecedentes de TCA en 3.5. Aspecto conductual la familia y el modelo familiar. Debemos conocer datos sobre la ingesta ha- 3.4. Inicio de la sintomatología bitual, conocer si hay restricción alimentaria o atracones. En cuanto a la primera, saber grado Es fundamental conocer el tiempo de evolución de restricción en cantidad de alimentos en cada del cuadro, si hay cronificación, si recibió algún comida, número de comidas, si hay selección de tratamiento previo, indagar sobre síntomas ini- alimentos por tipo de macronutrientes (es muy ciales y posibles causas desencadenantes. Inda- frecuente la restricción de hidratos de carbono 524 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Alteraciones del comportamiento alimentario: anorexia, bulimia, atracones o alimentos fritos entre otros), saber si come 72 horas o incluso más será mucho más orien- acompañado o solo y qué grado de supervisión tativo. Con esto podremos estimar las calorías de las ingestas es realizada por sus tutores. Es consumidas y el posible riesgo de síndrome de frecuente el tardar en comer, desmenuzar y tro- realimentación durante la rehabilitación nu- cear las raciones, separar la grasa visible, retirar tricional. restos de aceite del plato... 3.8. Menarquia y amenorrea En el caso de atracones, conocer la frecuencia y desencadenantes. Preguntar sobre menarquia y el tiempo de ame- norrea si existe. También puede existir retraso Otro aspecto a tener en cuenta es el aumen- puberal en niños prepúberes. to de ejercicio o actividad compensatoria que realizan algunos pacientes; muchas veces es 3.9. Antropometría referido por la familia que los pacientes han solicitado apuntarse a un gimnasio, o que ha- Es mandatorio obtener información sobre el cen ejercicio en su habitación o que prefieren peso máximo y mínimo alcanzado y las fe- estar de pie. Es mandatorio conocer si existen chas correspondientes y hacer el cálculo de conductas purgativas y su frecuencia. porcentaje de pérdida de peso. Se ha de soli- citar registro de pesos y tallas previas del pa- Hay que preguntar sobre el consumo de laxan- ciente (habitualmente apuntadas en la cartilla tes, enemas, diuréticos, anorexígenos o estimu- pediátrica) para hacer las curvas antropomé- lantes como la cafeína. tricas correspondientes, ver su desarrollo pre- vio a la enfermedad y establecer un rango de 3.6. Síntomas físicos peso saludable que marque un peso mínimo saludable de trabajo. Calcular el porcentaje de La astenia y los síntomas digestivos como el es- peso perdido y el periodo en el que ha ocurrido treñimiento o el dolor abdominal son frecuentes. (pérdidas mayores al 5% en un mes o 10-20% El dolor epigástrico merece especial atención si en tres meses conllevan un riesgo nutricional existen conductas purgativas. También, plenitud elevado). posprandial, hemorroides y prolapso rectal (por el abuso de laxantes). En cuanto a los síntomas físicos se encuentran además las variaciones de 4. EXPLORACIÓN FÍSICA peso (con más frecuencia pérdida), amenorrea (primaria o secundaria), fatiga de esfuerzo, sen- Una exploración física metódica nos dará mu- sación de mareo, síncope, intolerancia al frío, pal- cha información, especialmente si prestamos pitaciones, caída de cabello, etc. atención a particularidades de los TCA. 3.7. Registro dietético mínimo de 24 horas La evaluación de la antropometría con peso, talla, índice de masa corporal (IMC) y curvas Se debe hacer un registro de todas las ingestas percentiladas adecuada a la edad y sexo es del día como mínimo de 24 horas, pero uno de básica. Además, medir los pliegues cutáneos y 525 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Alteraciones del comportamiento alimentario: anorexia, bulimia, atracones circunferencias (véase capítulo de Valoración Endocrinopatías: hiper o hipotiroidismo, dia- nutricional). Posteriormente, ha de realizarse betes mellitus, hipercortisolismo, insuficien- el cálculo de índices nutricionales y necesida- cia adrenal, insuficiencia ovárica, síndrome des calóricas, para lo cual disponemos de una de ovario poliquístico, prolactinoma. herramienta informática muy útil: la aplicación nutricional de la SEGHNP (https://www.seghnp. Gastrointestinales: enfermedad inflamato- org/nutricional/). ria intestinal crónica, enfermedad celíaca, acalasia, síndrome de arteria mesentérica La antropometría se presenta en percentiles in- superior, diarrea crónica. feriores en la mayoría de los casos de AN, aun- que también puede haber normo o sobrepeso. Infecciones crónicas: tuberculosis, virus de inmunodeficiencia humana. Se medirán constantes como frecuencia cardia- ca, tensión arterial y temperatura corporal; es Psiquiátricas: depresión, trastorno ob- frecuente la presencia de bradicardia, hipoten- sesivo-compulsivo, ansiedad, abuso de sión, hipotermia y cambios con el ortostatismo sustancias, psicosis, esquizofrenia, fobia en caso de malnutrición. social, dismorfofobia, Münchhausen por poderes. Se pueden apreciar palidez cutánea, piel seca, hipercarotinemia, frialdad y cianosis acra. El la- Embarazo: hiperémesis gravídica. nugo (vello corporal muy fino, que crece como aislante de la piel a consecuencia de la ausen- Cáncer. cia de grasa) y el pelo fino, opaco y quebradi- zo son característicos. Apreciaremos escasez Enfermedades reumatológicas. de panículo adiposo, pudiéndose ver resaltes óseos. También abdomen excavado, retraso pu- beral, atrofia mamaria, retraso del crecimiento, 6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS edema de miembros inferiores, hipertrofia de glándulas salivares, deshidratación, erosiones Tras el diagnóstico es preciso solicitar una dentales (debido al contacto repetido con jugos analítica en la que se descarten otros diag- gástricos por los vómitos) y signo de Russell (ca- nósticos a la vez que se diagnostican com- llosidades en los nudillos de las manos por los plicaciones y déficits nutricionales. Pacientes vómitos autoprovocados). con clínica de TCA grave pueden presentar una analítica sin alteraciones. La analítica inicial debe incluir: 5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hemograma. Hay una serie de patologías que pueden dar una presentación clínica similar a los TCA, por Bioquímica (urea, glucosa, creatinina, sodio, lo que deben ser descartadas. Las más impor- potasio, cloro, calcio, fósforo, magnesio, GOT, tantes son las siguientes: GPT, osmolaridad, CK). 526 ©Asociación Española de Pediatría. 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Realizar una valoración médica inicial y es- timar la gravedad: si se trata de un cuadro Perfil del hierro. dudoso o incipiente, el pediatra deberá ga- rantizar un seguimiento estrecho en Aten- Perfil lipídico. ción Primaria (AP) y valorará remitir a Psiquiatría si no hay mejoría; si el diagnósti- Vitaminas (B12, ácido fólico, liposolubles, co es seguro y/o la clínica manifiesta, deberá zinc, entre otras). remitir de forma preferente a Psiquiatría y a Nutrición Pediátrica, garantizando mientras LH, FSH y estradiol si amenorrea; LH, FSH y tanto el seguimiento en AP; y si se trata de testosterona si datos de hipogonadismo en un cuadro grave o el paciente muestra datos varones. de alarma o criterios de ingreso, tendrá que derivar a Urgencias hospitalarias. También deben solicitarse al diagnóstico: Iniciar abordaje en AP, dando pautas dieté- Sedimento urinario, test de embarazo siem- ticas generales (alimentación equilibrada y pre que exista amenorrea. suficiente para la edad) y pautas a la familia para un manejo adecuado. Electrocardiograma (ecocardiograma tam- bién si malnutrición grave o datos de dis- Tras la valoración por el equipo especializa- función cardiovascular). do en TCA, el pediatra puede colaborar en el seguimiento y detectar de forma precoz Densitometría ósea (si amenorrea mayor a recaídas. seis meses en mujeres, y considerar en niñas premenarquia y varones tras un año de es- tado de malnutrición, o antes si existe dolor 8. TRATAMIENTO óseo o fracturas). Debe ser individualizado, y combinar la reha- Otros. Según sospecha clínica, pueden ser ne- bilitación nutricional y monitorización médi- cesarias otras pruebas complementarias para ca con el tratamiento psicológico del paciente descartar patología orgánica: anticuerpos de y su familia. Debe realizarse por un equipo celiaquía, calprotectina fecal, etc. También en multidisciplinar con experiencia en TCA (psi- caso de disponibilidad, impedancia bioeléctrica. quiatra, psicólogo, pediatra especializado en 527 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Alteraciones del comportamiento alimentario: anorexia, bulimia, atracones nutrición/endocrinología, pediatra de Aten- Tratar las complicaciones médicas intercu- ción Primaria, dietista, etc.), garantizando rrentes. la comunicación y colaboración de todos los miembros. El tratamiento ambulatorio es Tratar las alteraciones conductuales y la co- siempre de primera elección en pacientes es- morbilidad psiquiátrica, favoreciendo la au- tables que no presenten criterios de ingreso. El toestima y el autocuidado. abordaje inicial y seguimiento puede realizar- se mediante consultas periódicas si el estado Prevenir las recaídas. clínico lo permite, o bien en régimen de hospi- tal o comedor de día, en caso de disponer de 8.2. Plan de rehabilitación nutricional este recurso, para así mantener en la medida de lo posible la vida familiar, académica y so- El plan de rehabilitación debe ser individualizado cial del paciente. El régimen de hospital de y adaptado a cada tipo de TCA. La malnutrición día suele ofrecer diferentes intensidades de dificulta e incluso imposibilita el tratamiento psi- soporte que varían en las horas de estancia y cológico, por lo que la rehabilitación nutricional en la cantidad de ingestas o comidas del día es prioritaria en casos de desnutrición franca. realizadas en el centro (por ejemplo, régimen Hay que dar pautas de dieta saludable adecua- de 11 horas, de tardes, de un día a la semana, das a la edad (realizar 5-6 comidas equilibradas etc.). Allí se recibe un manejo multidisciplinar al día evitando el ayuno, consumir todos los gru- en el que participan varios profesionales con pos de alimentos reflejados en las pirámides de diferentes actividades dirigidas orientadas a alimentación, asegurar unas cantidades adecua- la recuperación de la enfermedad. El régimen das y fomentar la variedad, así como aclarar mi- indicado dependerá de la evolución del pa- tos y errores sobre alimentación), controlando ciente y suele ir de mayor a menor intensidad, tanto la restricción alimentaria como los atra- siendo un punto intermedio entre aquellos cones o purgas, mediante cambios positivos pacientes que precisan ingresos hospitalarios graduales, consensuados con el paciente y sus y para los que es suficiente un seguimiento cuidadores (en la Guía SENPE 2018 se dispone ambulatorio. de tablas con recomendaciones para la familia y para el paciente). Entregar un menú estructu- 8.1. Objetivos del tratamiento rado puede ser de utilidad en las fases iniciales. (individualizados y realistas) Las necesidades calóricas se pueden medir a Restaurar o normalizar el peso, teniendo en través de calorimetría indirecta o bien estimar cuenta la constitución previa, garantizando en base a las recomendaciones para población así un crecimiento y desarrollo adecuados. sana según edad y sexo, si bien es habitual que haya que hacer ajustes (inicialmente a la baja y Reducir o eliminar la restricción alimentaria, posteriormente al alza) según la gravedad, res- atracones y/o conductas purgativas. puesta y evolución. Proporcionar educación sobre alimentación La vía de elección para iniciar la renutrición será y ejercicio físico saludables. la oral, por ser más fisiológica y enfrentar al pa- 528 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Alteraciones del comportamiento alimentario: anorexia, bulimia, atracones ciente con su patología y permitirle así superarla. ramente no debe ser el único aspecto a te- La ruta enteral se reservará para casos concretos. ner en cuenta. Algunas guías han propuesto el ingreso si IMC < p13, o bien peso < 70% En la fase inicial de la rehabilitación nutricional del peso ideal. en pacientes malnutridos, en especial los pri- meros 10-14 días, se debe ser muy cuidadoso Alteraciones biológicas: con el aporte calórico e hídrico, como medida de prevención del síndrome de realimentación (SR) – Trastornos hidroelectrolíticos (hipopota- (véase más abajo). Así, si bien no existe acuerdo semia, hipocloremia...). al respecto, se recomienda iniciar con un apor- – Bradicardia (FC < 40), arritmia, síncopes. te de 30-40 kcal/kg de peso actual/día (unas – Hipotermia (< 35,5°C), hipotensión (TAS 1.000-1.600 kcal/día), aunque puede ser nece- < 90). sario un menor aporte en casos de restricción – Cambios ortostáticos en pulso (aumento alimentaria previa muy severa. Posteriormente, mayor a 20 lpm) o tensión arterial (> 10 y si no existen signos clínicos y/o analíticos de mmHg). SR, ascender el aporte a razón de unas 100-200 – Afectación orgánica (renal, hepática...). kcal/día, hasta conseguir una adecuada ganan- cia ponderal (los aportes necesarios en caso de Rechazo manifiesto a la ingesta. AN suelen superar las 3.000 kcal/día y llegar in- cluso a las 6.000 kcal/día). Vómitos intratables. La ganancia ponderal recomendada en caso de Fracaso de tratamiento ambulatorio. malnutrición es de 0,2-0,5 kg por semana en el paciente ambulatorio, y de 0,5-1 kg por sema- Conflictividad familiar manifiesta. na en el paciente hospitalizado, con el objeti- vo de recuperar o normalizar el peso y, en caso Crisis y descompensaciones. de malnutrición, alcanzar un objetivo razona- ble de IMC, siendo más adecuado sugerir una Depresión mayor, riesgo de suicidio o psi- franja de peso saludable (no bien definido en cosis agudas. la edad pediátrica y que, por tanto, deberá in- dividualizarse para cada paciente teniendo en El ingreso hospitalario debe hacerse en un ser- cuenta su curva de crecimiento previa, entre vicio adecuado a la edad del paciente (ámbito otros factores). pediátrico) y con capacidad para ofrecer progra- mas educacionales. No se debería ingresar a ni- 8.3. Criterios de ingreso hospitalario ños con TCA en plantas de Psiquiatría general. Pérdida de peso persistente o rápida (inde- 8.4. Prevención del síndrome de pendientemente del IMC). realimentación (SR) No existe un acuerdo unánime en cuanto a Se trata de una complicación potencialmen- un dintel de IMC para indicar ingreso, y cla- te grave de la restitución hidroelectrolítica en 529 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Alteraciones del comportamiento alimentario: anorexia, bulimia, atracones los pacientes malnutridos o sometidos a ayu- – Historia de abuso de alcohol o de drogas, no prolongado, se realice esta por vía oral, en- o medicaciones como insulina, quimiote- teral o parenteral. Se desencadena al reiniciar rapia, antiácidos o diuréticos. la alimentación, tanto por la llegada de gluco- sa como de líquidos a un organismo en estado 8.4.1. Consejos para prevenirlo catabólico con mecanismos de compensación ya establecidos ante la restricción alimentaria. Tener en mente siempre la posibilidad de En las primeras fases de la renutrición, especial- un síndrome de realimentación. Identificar mente si se realiza de forma agresiva, se pue- a pacientes de riesgo. den desencadenar alteraciones electrolíticas (sobre todo hipofosfatemia) y reten ción hídri- Realizar analítica antes del inicio de la re- ca que podrían conllevar complicaciones a ni- nutrición y corregir déficits si los hubiera. vel cardiaco, neuromuscular, renal, digestivo y hematológico, entre otros, e incluso provocar En caso de pacientes ingresados, monitorizar la muerte del paciente. a diario peso, frecuencia cardiaca y balance hídrico. La presencia de edema o de taqui- Los pacientes con AN son un grupo de riesgo cardia relativa pueden ser signos de alarma, para desarrollar un SR, y entre ellos se conside- y esta última se considera un signo precoz. ran de especial riesgo aquellos que cumplan: Durante las fases iniciales en pacientes de Uno o más de estos criterios: riesgo valorar iones a diario. – IMC < 16 kg/m2 (malnutrición grave, con Iniciar el aporte de nutrientes al 50% de los dintel de IMC no establecido para pedia- requerimientos teóricos (30-40 kcal/kg), e in- tría). cluso menos (hasta 10 kcal/kg/día) en los ca- – Pérdida de peso mayor al 15% en los 3-6 sos de más riesgo; en estos casos puede ser meses previos. necesario iniciar el aporte mediante una nu- – Escasa o nula ingesta durante más de 10 trición enteral a débito continuo por sonda días. nasogástrica (SNG). Valorar individualmente. – Niveles bajos de potasio, fósforo o magne- Ascensos progresivos del aporte calórico, si sio previo al inicio de la renutrición. no hay signos de alarma, a un ritmo de 100- 200 kcal cada 24-48 horas aproximadamente. Dos o más de estos criterios: Los primeros días realizar restricción de so- – IMC < 18,5 kg/m (malnutrición modera- 2 dio y de líquidos, ajustando para balance hí- da, con dintel no establecido para pedia- drico neutro. Un aumento de peso de más tría). de 1 kg por semana se debe habitualmente – Pérdida de peso mayor al 10% en los 3-6 a retención hídrica. meses previos. – Escasa o nula ingesta durante más de cin- Administración de suplementos de forma co días. profiláctica; si bien no hay un consenso uná- 530 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Alteraciones del comportamiento alimentario: anorexia, bulimia, atracones nime, se recomienda suplementar al iniciar Constantes cada ocho horas (FC, TA, Tª). Al la realimentación con: principio hay que medir FC y TA en decúbi- to y luego en bipedestación, para detectar – Fósforo vía oral: dosis 0,3-0,6 mmol/kg/ inestabilidad hemodinámica. día (unos 10-20 mg/kg/día) dividido en dos dosis, y mantener la primera semana Balance hídrico estricto. aún con niveles séricos de fósforo norma- les (no administrar si estos fueran eleva- Registro estricto de ingestas. dos). – Tiamina 150-300 mg en dosis única antes Monitorización de parámetros bioquímicos del inicio del soporte nutricional, y mante- según grado de malnutrición, evolución y re- ner una dosis diaria igual durante 10 días, sultados previos (puede ser desde diaria has- preferentemente por vía oral. ta 2-3 veces por semana). – Complejo polivitamínico y mineral desde el primer día y hasta que la dieta sea su- Exploración física diaria, buscando signos ficiente y equilibrada. de síndrome de realimentación (en espe- cial edemas y taquicardia). Si se detecta la presencia de signos de síndrome de realimentación, se debe disminuir el apor- Reposo en cama en pacientes inestables o te calórico (en especial de glucosa), y tratar las muy malnutridos. Paseos o ejercicio suave alteraciones hidroelectrolíticas o de otro tipo en el paciente estable. detectadas con monitorización y vigilancia es- trecha, y ascenso progresivo y lento de los apor- 8.6. Indicaciones de suplementación oral y tes una vez recuperado. enteral Dicho esto, es importante aclarar que no se ha 8.6.1. Suplementación de micronutrientes demostrado que pueda prevenirse la aparición del SR aun tomando todas las medidas acon- En aquellos pacientes con riesgo de síndrome de sejadas, ni siquiera que se puedan evitar los realimentación, por dieta previa muy restrictiva casos graves, por lo que actualmente no se re- o disminución de peso importante, se recomien- comienda la restricción franca de aportes y el da administrar sistemáticamente suplemento avance excesivamente cauto, con el fin de no de fósforo y de tiamina al iniciar la rehabilita- prolongar la desnutrición y el ingreso hospita- ción nutricional, como ya se ha comentado, así lario más de lo necesario. como un complejo multivitamínico-mineral; otros suplementos se indicarán siempre que 8.5. Monitorización en pacientes que se detecte la existencia de una carencia. requieren ingreso hospitalario, en especial durante las fases iniciales de realimentación 8.6.2. Suplementos nutricionales orales Peso diario en ayunas (posteriormente pue- Se intentarán cubrir los requerimientos y al- de espaciarse). canzar la ganancia ponderal adecuada con ali- 531 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Alteraciones del comportamiento alimentario: anorexia, bulimia, atracones mentos naturales, pero si esto no es posible, 8.7. Terapia psicológica, fármacos y ejercicio se recurrirá a suplementos nutricionales, ha- físico bitualmente hipercalóricos y a ser posible de volumen reducido para mejorar la aceptación. Resulta esencial abordar desde el principio la La indicación y retirada se harán siempre bajo psicopatología a la vez que se realiza la reha- supervisión médica. Estos suplementos se ofre- bilitación nutricional. La terapia centrada en la cerán fuera de su envase original, sin comunicar familia es el tratamiento de primera elección en al paciente el nombre comercial ni la cantidad pacientes pediátricos y adolescentes con AN, y de calorías que aportan. Se pueden dividir en se debe llevar a cabo idealmente por un psicó- varias tomas, y acordar con el paciente si se to- logo o psiquiatra especializado en TCA. Otras marán con las comidas (sin desplazar a estas) modalidades terapéuticas para el tratamiento o entre horas. de TCA son la psicoterapia individual y el trata- miento cognitivo-conductual. 8.6.3. Nutrición enteral por SNG Es importante fomentar la autoestima y el au- Se suele reservar para pacientes ingresados con tocuidado, trabajar la distorsión de la imagen malnutrición grave con riesgo físico y negativa corporal, así como abordar la dinámica fami- manifiesta a la alimentación vía oral. No debe liar y social, siempre evitando culpabilizar al utilizarse como “castigo” ni de forma sistemá- paciente y su familia. Resulta también esen- tica. cial motivar al paciente para iniciar el cambio, estableciendo pactos (mediante contrato te- La pauta se valorará individualmente, tras rapéutico), con refuerzo positivo a cada logro. acuerdo entre el paciente, Psiquiatría y Nu- Como medidas no farmacológicas, se pueden trición. Puede ofrecerse alimentación natural explicar técnicas de relajación y control de an- vía oral, y suplementar con fórmula de nutri- siedad. ción enteral la cantidad necesaria en caso de no ingerir en cada comida la cantidad pacta- El uso de fármacos no siempre es necesario, y da, o bien realizar alimentación oral diurna y hay que saber que no existen fármacos que ac- enteral nocturna por SNG, o administrar nu- túen sobre la base del trastorno alimentario; trición enteral a débito continuo de 24 horas su indicación debe ser individualizada, y cen- en pacientes con malnutrición grave y alto trada principalmente en el tratamiento de las riesgo de síndrome de realimentación. Solo comorbilidades físicas (procinéticos, antiácidos, en caso de negativa absoluta a la alimenta- uso muy controlado de laxantes, tratamiento ción oral se deberá recurrir a la nutrición ex- hormonal sustitutivo, etc.) o psiquiátricas. El clusiva por sonda. psiquiatra podrá pautar antidepresivos, ansio- líticos u otros fármacos si se consideran indica- La SNG deberá retirarse en cuanto se cubra la dos. Antipsicóticos como la olanzapina pueden mayor parte de los requerimientos por vía oral. ser de utilidad. También puede estar indicado el uso de fluoxetina en pacientes con bulimia En casos graves se puede requerir el uso de nu- nerviosa. Para el trastorno por atracón se ha trición parenteral. aprobado el uso de lisdexamfetamina, y se han 532 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Alteraciones del comportamiento alimentario: anorexia, bulimia, atracones utilizado otros como topiramato o fluoxetina, En caso de conductas purgativas pueden aña- así como fármacos orientados al tratamiento dirse erosión dental, hipertrofia de las glándu- de la obesidad y sus complicaciones. las salivares, esofagitis por reflujo, perforación esofágica o gástrica, alteraciones hidroelectro- La práctica de un ejercicio físico saludable de líticas o fallo renal. intensidad leve-moderada es recomendable, siempre que se pueda supervisar para evitar Si existe hiperactividad física marcada pueden la hiperactividad compensadora y mientras el provocarse lesiones osteoarticulares o cuadros estado clínico del paciente lo permita y no su- de rabdomiolisis. La obesidad, con sus poten- ponga un gasto energético no asumible. ciales consecuencias, es la complicación más frecuente en el TCA por atracones. A nivel psi- quiátrico existe una alta tasa de comorbilida- 9. COMPLICACIONES des (ansiedad, depresión, ideación autolítica, abuso de drogas o fármacos, comportamientos Los TCA presentan frecuentemente complica- compulsivos, etc.). ciones agudas o crónicas que condicionan una elevada morbilidad, disminución de la calidad de vida y aumento en las tasas de mortalidad. 10. PRONÓSTICO Pueden presentarse complicaciones en cual- Los trastornos de conducta alimentaria tienen quier órgano y sistema corporal y, si bien mejor pronóstico en edad pediátrica que en el muchas de ellas son reversibles con la recu- adulto, y éste mejora cuanto más precoz sea el peración nutricional, pueden existir secuelas diagnóstico y el inicio del tratamiento. permanentes. De cara a una toma de concien- cia del problema, podría ser de utilidad expli- Las tasas de curación en adolescentes alcan- car al paciente las consecuencias que tienen zan hasta el 70-75%, si bien algunos pacientes sobre su salud ciertos aspectos de la enfer- tendrán tendencia a la cronificación, con per- medad, como la malnutrición, purgas o hipe- sistencia en la edad adulta. ractividad física. La anorexia nerviosa es la enfermedad mental La AN puede presentar complicaciones orgá- con mayor tasa de mortalidad, tanto por com- nicas diversas en función del grado de mal- plicaciones médicas como por suicidio. Las re- nutrición y la cronicidad del cuadro (déficits caídas en los TCA son frecuentes, por lo que se vitamínicos y minerales, complicaciones car- debe garantizar un seguimiento a largo plazo. diovasculares estructurales o funcionales, os- teopenia, retraso del crecimiento, gastroparesia y estreñimiento, alteraciones hepáticas o pan- BIBLIOGRAFÍA creatitis, disfunción renal, citopenias, disminu- ción de la capacidad pulmonar, atrofia cerebral, – American Psychiatric Association. Diagnostic and manifestaciones dermatológicas, amenorrea, Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Ar- etc.). lington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013. 533 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. 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