Lokal Anestetik Maddeler (PDF)

LOKAL ANESTETİK MADDELER Dr. MEHMET KILIÇ YYU. Dursun Odabaş Tıp Merkezi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.  Giriş Lokal anestetik ajanlar genel diş hekimliği pratiğinde en sık kullanılan maddelerdir. Bu kadar sık kullanım karşısında bu ilaçlara bağlı...

LOKAL ANESTETİK MADDELER Dr. MEHMET KILIÇ YYU. Dursun Odabaş Tıp Merkezi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.  Giriş Lokal anestetik ajanlar genel diş hekimliği pratiğinde en sık kullanılan maddelerdir. Bu kadar sık kullanım karşısında bu ilaçlara bağlı komplikasyonların çok az ortaya çıkması bu maddelerin güvenilirliğini kanıtlamaktadır.  Giriş Lokal anestetikler tıpta kullanılan çoğu ilaçtan önemli bir farklılık gösterirler. Hemen hemen tüm maddeler etkin olabilmek için kullanım yollarına bakılmaksızın sonunda kanda yüksek bir seviyede bulunmalı ve dolaşımdan atılmadan önce klinik etkilerini göstermelidirler. Lokal anestetik maddeler ise uygulandıkları alandan absorbe edildiklerinde bölgeden uzaklaşıp etkilerini kaybederler. Bu nedenle klinik etkileri uygulandıkları alanda kalmalarına bağlıdır. Enjektabl lokal anestetiklerin bu ortak özellikleri; - Hepsi sentetik olarak elde edilirler. - Kuvvetli asitlerin tuzlarıdır ve suda çözünürler. - Anestetik tuzlar asit reaksiyon gösterirler ve bu şekilde stabildirler. - Etkileri reversibldir. - Adrenalin ve benzeri damar daraltıcı maddelerle kolaylıkla bileşim sağlarlar. - Sinir iletimini ayni şekilde bloke ederler. - Yüksek plazma konsantrasyonunda sistemik toksik etki yaratırlar.  Giriş (Ortak noktalar) İyi bir seçim yapabilmek için ideal bir maddede aşağıdaki niteliklerin var olmasına dikkat etmeliyiz: 1- Kimyasal yapı bakımından dayanıklı olmalı yani uzun süre etkisini kaybetmeden korunabilmelidir. 2- Yumuşak dokuya olduğu kadar sert kemik dokusuna da diffüze olabilmeli ve yoğun etki göstermelidir.  Giriş (Ortak noktalar) 3-Latent periyodu kısa, etki süresi uzun olmalıdır. Ayni zamanda topikal etki de gösterebilmelidir. 4- Enjekte edildikleri dokular tarafından iyi bir şekilde tolere edilmeli yani doku dostu olmalıdırlar. 5-Aşırı duyarlılık yaratmamalı 6-Gerektiğinde özelliklerini kaybetmeden sterilize edilebilmelidir.  FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER Zayıf bazlardır. Suda az çözünür. Lokal anestetik maddeler üç ana kısımdan oluşurlar: 1- Lipofilik aromatik (Anestetik özelliği sağlayan kısımdır. Maddenin lipid'den zengin sinir dokusuna penetrasyonunu sağlar) 2- Hidrofilik amin doku içine diffüze olup sinire ulaşmasını sağlar 3- Arazincir her iki parçayı birbirine bağlar. Ester ya da amid yapıdadır.  FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER 1-Ester tip LA 2- Amid tip LA 3- Hidroksi grubu Cocaiane Lidocaine Benzocaine (topikal) Procaine Mepivacaine Topikal etkilidirler. Kloroprocaine Prilocaine Enjeksiyon Tetracaine Articaine anestezisine uygun Bupivacaine değildirler. Etidocaine  AMiNOESTER LOKAL ANESTETiKLER KOKAİN Çabuk etkili ancak kısa etki süreli bir maddedir. Çok toksik olması nedeniyle enjektabl olarak diş hekimliğinde kullanımı uygun değildir. Santral sinir sistemi üzerinde toksik etki göstererek hipertansiyon, taşikardi, aritmi ve diğer ciddi kardiyak etkilere neden olur.  AMiNOESTER LOKAL ANESTETiKLER PROKAİN Kısa etkili bir lokal anestetiktir (1 saat). Etkisi yavaş ortaya çıkar. Ancak plazma koliesterazları tarafından süratle hidrolize edilmesi nedeni ile yarılanma ömrü çok kısadır ve buna bağlı olarak düşük toksisite gösterir. Topikal etkisi yoktur.  AMiNOESTER LOKAL ANESTETiKLER TETRAKAİN Çabuk (15 sn.) ve uzun etkili ancak çok toksik bir maddedir. Toksik dozu 120 mg‟dır. Klinik olarak çok düşük konsantrasyonda (% 0.15) enjektabl uygulamalara uygun olsa bile daha çok spinal anestezi ve topikal anestezi amacı ile kullanılmaktadır.  AMiNOAMİD LOKAL ANESTETiKLER LİDOKAİN En sık kullanılan lokal anestetik maddedir. Dental (% 2), topikal (% 4-5), spinal ve epidural anestezilerde kullanılabilir. % 1-2‟lik konsantrasyonda hızlı başlama zamanına ve orta derecede etki süresine (75 –150 dk.) sahiptir. Bu süre periferik sinir bloğunda ortalama 1 –3 saat arasındadır ve damar daraltıcı kullanılmasına bağlı olarak değişiklik gösterir. Klinik toksik dozu saf olarak ortalama 300-400 mg., adrenalinle birlikte kullanıldığında ise 500 mg.‟dır. Kardiak depresan (antiaritmik) etkiye de sahiptir.  AMiNOAMİD LOKAL ANESTETiKLER MEPİVAKAİN Farmakolojik ve kimyasal olarak lidocaine‟e benzer. Hızlı etkili olup orta derecede etki süresi (2-2.5 saat) ve toksisiteye sahip aminoamid yapıda bir maddedir. Procaine‟den fazla toksik değere sahip olmasına karşın klinik olarak iyi bir ajandır. Toksik dozu saf olarak 400, adrenalinli olarak ise 500 -600 mg.‟dır. Topikal etki göstermez. Sadece enjeksiyon anestezisine uygundur.  AMiNOAMİD LOKAL ANESTETiKLER PRİLOKAİN Farmakolojik olarak lidocaine ve mepivacaine‟e benzer. Hızlı etkili, orta etki süresine (1.5-3 saat) sahip, düşük toksik değerde bir maddedir. Çünkü hızlı bir şekilde metabolize edilip vücuttan atılır. Bu nedenle maksimum toksik doz değeri 600 mg. kadardır. Sadece enjeksiyon anestezisine uygundur. Topikal etki göstermez.  AMiNOAMİD LOKAL ANESTETiKLER ARTİKAİN Orta etki süresine sahip, Procaine‟e göre daha düşük toksisitede bir maddedir. Bir defalık maksimum toksik dozu 500 mg. dır. Topikal etkiye sahip değildir.  AMiNOAMİD LOKAL ANESTETiKLER BUPİVAKAİN Farmakolojik olarak lidocaine‟e benzer. Etkisi yavaş ortaya çıkar fakat uzun (2-4 saat) sürer. Maksimum toksik doz değeri 135 mg.dır. Toksik değeri oldukça yüksektir.  AMiNOAMİD LOKAL ANESTETiKLER ETİDOKAİN Klinik profil olarak bupivacaine benzer. Ancak toksik doz değeri 400 mg, periferik sinir blokunda etki süresi ise 3-12 saat uzunluğundadır Bupivacaine ve Etidocaine henüz dental anestezik olarak Türkiye‟de kullanılmamaktadır Lokal anestetiklerin etkinlik ve toksisite karşılaştırmalarında temel madde olarak procaine alınmaktadır. Procaine‟nin anestetik ve toksisitesi 1 olarak kabul edilmekte ve diğer maddelerin değerleri buna göreceli olarak verilmektedir. MADDE ANEST. TOKS. MAKS. DOZ MAKS. DOZ % DEĞER DEĞER mg/kg total mg ETKİSÜRESİ PROCAİNE 2 1 1 6 500-1000 kısa-orta TETRACAİNE 0.15 10 10 2 120 Uzun LİDOCAİNE 2 2 2 4.4 300-500 Orta PRİLOCAİNE 2-3 2 2 6 600 Orta MEPİVACAİNE 2-3 2 1.5-2 4.4 400-600 Orta ARTİCAİNE 2 2 0.8 7 500 Orta BUPİVACAİNE 0.5 8 8 2-3 90-135 Uzun ETİDOCAİNE 1 6 4 8 400 Uzun  TOPİKAL ANESTETİKLER Sınırlı bir kullanım alanına sahip olan topikal anestetikler intakt -devamlılığı bozulmamış- deriye penetre olamaz. Ancak mukozaya ya da abrase deriye uygulandıklarında doku içine absorbe olabilirler.  LOKAL ANESTETİKLERİN SİSTEMİK ETKİLERİ Bu maddeler bir sinir membranında sinir impuls'ının - uyarımının- ortaya çıkmasını ve iletilmesini engelleyen kimyasal maddelerdir Lokal anestetiklerin sistemik etkileri, kan ve plasmadaki seviyelerine bağlıdır. Kandaki seviye yükseldikçe sistemik klinik etki de artar. Lokal anestetik maddeler uygulandıkları yerden azar azar absorbe edilip dolaşıma geçerler ve tüm vücut hücrelerine taşınırlar. Bu ilaçların bir kısmı özellikle akciğer tarafından da atılırlar Enjekte edilen bir doz maddenin en yüksek konsantrasyonu iskelet kasında bulunur.  LOKAL ANESTETİKLERİN SİSTEMİK ETKİLERİ: KVS-Damarlar Buradaki başlıca etki değişik derecelerde vasodilatasyondur. Amid yapılı maddelerin bu etkileri göreceli olarak aşağıdaki sırayı izler: LA Vasodilatasyon gücü LA Vasodilatasyon gücü Prilocaine 0.5 Articaine 1 Ester yapıdaki maddeler de bu etkiye sahiptir. Mepivacaine 0.8 Bupivacaine 2.5 Procaine en fazla etkili olanıdır. Diğerleri de değişik Lidocaine 1 Etidocaine 2.5 derecelerde bu etkiye sahiptirler. Sadece Cocaine vasokonstriktör etki gösterir.  LOKAL ANESTETİKLERİN SİSTEMİK ETKİLERİ: KVS-Kalp Lokal anestetik maddeler kalp kası -myokard- üzerine direkt etki gösterirler. Myokard'daki elektro fizyolojik olayları, periferik sinirler üzerine olan etkilerine benzer bir şekilde değiştirirler. Kan seviyeleri yükseldikçe myokardial depolarizasyonu depresse ederler. Kasın elekriksel uyarılmasını, kondüksiyonunu ve kasılma gücünü azaltırlar. Bu özellik, çeşitli kardiak aritmilerde kendini gösteren, aşırı bir şekilde uyarılmış myokard'ın düzenlenmesinde terapötik bir avantaj sağlar. Yalnızca procaine ve lidocaine, klinik olarak insanlarda güvenilir bir etkiye sahiptir.  LOKAL ANESTETİKLERİN SİSTEMİK ETKİLERİ: KVS-Kalp Lidocaine'nin kan seviyesi 1 ya da 2 ampulün intra oral enjeksiyonu ile (0.5 - 2 mikrogram/ml. ) normale ulaşır ki bu doz CVS üzerinde depresan bir etki oluşturmaz. Kan seviyesinin daha yükselmesi ile henüz bir toksik belirti ortaya çıkmazken antiaritmik etki görülmeye başlar. Klinik olarak lidocaine'nin antiaritmik etkisinin görülebilmesi için 1.8 – 5 mikro gram/ml. doza ulaşması gerekir. Ancak kan seviyesi 5 mikrogram/ml. üzerine çıkarsa aşırı doz belirtileri ve semptomları görülmeye başlar.  LOKAL ANESTETİKLERİN SİSTEMİK ETKİLERİ :KVS-Tansiyon İlk etkileri hipotansiyondur. Procaine, lidocaine'den daha sık ve yoğun derecede hipotansiyon yapar. Bu etki lokal anestetik madde tarafından myokard'ın direkt olarak depresse edilmesi ve damar duvarlarındaki düz kasların gevşetilmesi ile oluşur.  LOKAL ANESTETİKLERİN SİSTEMİK ETKİLERİ :KVS Özet olarak lokal anestetiklerin CVS üzerine olan etkileri şu sırayı izler: Aşırı doz olmaksızın kan basıncı değişmez ya da çok az artar. Çünkü sempatik aktivitenin artması sonucu kalp atım gücü ve nabız artmıştır. Orta dozda vasküler düz kasların gevşemesi sonucu hipotansiyon. Aşırı dozda myokard kasılmasının, kalp atım gücünün ve periferik direncin azalması sonucu derin hipotansiyon. Letal dozda ise CVS kollaps ortaya çıkar.  LOKAL ANESTETİKLERİN SİSTEMİK ETKİLERİ :Solunum Sistemi Lokal anestetiklerin solunum sistemine çift etkileri vardır. Aşırı doz olmaksızın bronş düz kaslarında direkt relaks. Aşırı dozda generalize santral sinir sistemi depresyonu sonucu solunum durması. Genelde aşırı doza ulaşılıncaya kadar solunum sistemi fonksiyonları lokal anestetik ilaçlardan etkilenmez.  LOKAL ANESTETİKLERİN SİSTEMİK ETKİLERİ :Santral Sinir Sistemi Lokal anestetik ilaçlar kan-beyin bariyerini kolaylıkla geçip bu sisteme ulaşırlar. Bu maddelerin S.S.S hücreleri üzerindeki farmakolojik ilk etkisi depresyondur. Düşük (non-toksik) seviyede S.S.S üzerinde belirgin bir etki ortaya çıkmaz. Aşırı -toksik- dozda primer klinik belirtiler görülmeye başlar ki bunlar tonik-klonik konvulsif dönemler olarak karşımıza çıkar.  SEDATİF ETKİ Lidocaine ve procaine diğer maddelerden farklı olarak orta şiddette sedasyon oluştururlar. Bu, genellikle lidocaine‟in intra oral kullanımı ile oluşur. Sedasyon, eksitatuar semptomlar yerine gelişebilir. İntraoral kullanımdan sonraki 5-10 dakika içinde eksitasyon ya da sedasyon gözlenir ki bu belirti, klinisyene, şayet doz yükseltilmeye devam edilirse daha ciddi komplikasyonların ve generalize konvulzyonların başlayabileceğini gösteren bir uyarıdır. Yani, yükselen dozlarda lokal anestetik kullanımında ortaya çıkan sedasyon, generalize konvulziyonun bir uyarısıdır. Dikkatli olunması gerekir  ANALJEZİK ETKİ Lokal anestetiklerin S.S.S üzerindeki ikinci etkisidir. I.V olarak kullanıldığında ağrı eşiğini yükseltirler ve bir dereceye kadar analjezi yaratırlar. Bu amaçla özellikle procaine‟in etkili olduğu 1940-50 yıllarından beri bilinmektedir. 4 mg/kg verilirse 20 dk üzerinde analjezi sağlamaktadır. Akut ağrılarda etkili bir yöntem değildir. Çünkü emniyet sınırı göreceli olarak dardır.  METABOLİZMA (Ester) Bunlar plasmada pseudocolinesteraz enzimi tarafından hidrolize edilirler. Procaine'nin büyük bir kısmı para amino benzoik asid'e (PABA) dönüşerek hidrolize olur ki bu, idrarda değişikliğe uğramadan atılır. Küçük bir kısmı ise dietilaminoalkol'e dönüşerek daha ileri derecede biyotransforme olur. Ester yapıdaki maddelere karşı oluşan allerjik reaksiyonlar, esas madde olan Procaine'e değil, daha çok major metabolik ürün olan PABA'ya bağlı olarak ortaya çıkar.  METABOLİZMA (Amid) Metabolizmaları biraz daha komplikedir. Biyotransformasyonun çoğu karaciğerde olur. Sadece prilocaine, karaciğerin yanında akciğerde de metabolize edilir  ATILIM Atılım organı böbreklerdir. Lokal anestetik maddelerin belirli bir yüzdesi değişmeden idrara geçer. Bu yüzde anestetik ajana göre değişir. Ester'ler idrarda çok küçük bir konsantrasyonda görülür. Çünkü hemen hemen tamamen plasmada hidrolize olurlar. Procaine'nin % 2'si değişmeden idrara geçerken % 90'nı PABA'ya dönüşür. Amid'ler ise daha yüksek oranda idrarda değişmeden bulunurlar. Lidocaine'nin % 10'dan biraz azı değişmeden atılır.  HAMİLELİKTE Hamilelik sırasında renal fonksiyonlar bozulabilir ve kandaki ilacın atılımı azalır ve kanda birikim olur. Bu durumda aşırı doz reaksiyon riski artar. Bununla beraber L.A nöbet eşiği yeni doğanda, fetusta ve annede bariz olarak farklıdır. Bu eşik: Yetişkin kadında 5.8 mg/kg Yeni doğanda 18.4 mg/kg Fetusta 41.9 mg/kg dır. Bu, lidocaine‟in anne plazmasında etkili plasental temizlik sonucu iledir.